MIEDOS Y PREOCUPACIONES Señaló que, en su opinión, su esposa había sido
demasiado blanda y sobreprotectora.
Logan es un chico de 12 años de edad al que
derivan a una consulta de salud mental por
presentar ansiedad de larga evolución ante la
idea de perder a sus padres y, desde hace
relativamente poco tiempo, por la posibilidad de
contraer una enfermedad grave.
Aunque los padres describieron un largo historial
de ansiedad, el problema agudo de Logan habla
comenzado 5 semanas antes de la consulta,
cuando vio un programa de televisión sobre
enfermedades raras y mortales.
Después, le entró miedo de que quizá tuviera una
enfermedad oculta. Los padres refirieron tres
"crisis de pánico” en el mes anterior,
caracterizadas por ansiedad, mareos, sudores y
sensación de falta de aire. Más o menos al
mismo tiempo, Logan empezó a quejarse de
dolores frecuentes de cabeza y de estómago.
La teoría del mismo Logan era que los dolores se
debían a su propio miedo a estar enfermo y a que
sus padres lo abandonaran, aunque aun así eran
desagradables. Insistió en que no le daba miedo
tener más crisis de pánico, pero la idea de que lo
dejaran solo y enfermo lo petrificaba. Estos
miedos a estar enfermo aparecían varias veces
por semana, normalmente estando ya en la
cama, cuando notaba «algo» en el cuerpo u oía
hablar de enfermedades.
Logan había comenzado a padecer ansiedad de
pequeño. En el parvulario ya hubo marcados
problemas de separación. Sufrió acoso
brevemente en tercer grado, Jo que ocasionó sus
primeras crisis de pánico y el empeoramiento de
la ansiedad. Según sus padres, «siempre parecía
tener alguna ansiedad nueva>>, Entre ellas
estaban los miedos a ir al baño, a la oscuridad, a
dormir solo, a estar solo y a que le molestaran.
El temor más persistente se refería a la seguridad
de sus padres. Se encontraba normalmente bien
cuando ambos estaban en el trabajo o encasa,
pero cuando estaban de camino o en cualquier
otra parte, temía casi siempre que murieran en
un accidente. Cuando volvían tarde del trabajo o
trataban de salir juntos o de hacer algún recado
sin él, Logan se ponía frenético, llamando y
enviando mensajes de texto constantemente. A
Logan le preocupaba sobre todo la seguridad de
su madre, que había reducido al mínimo, poco a
poco, sus actividades a solas. Según dijo, era
''como si quisiera seguirme incluso al baño».
Logan era menos exigente con el padre, quien
explicó:
“Si le consolamos o nos quedamos en casa a
todas horas, ntm.ca se hará independiente”.
Logan y su familia acudieron varios meses a una
psicoterapia cuando el chico tenía 10 años.
El padre dijo que la terapia había ayudado a que
la esposa fuera menos sobreprotectora y “Si le
consolamos o nos quedamos en casa a todas
horas, ntm.ca se hará independiente”.
Señaló que, en su opinión, su esposa había sido
demasiado blanda y sobreprotectora.
Logan y su familia acudieron varios meses a una
psicoterapia cuando el chico tenía 10 años.
El padre dijo que la terapia había ayudado a que
la esposa fuera menos sobreprotectora y que
parecía que la ansiedad de Logan había
mejorado.
Ella estuvo de acuerdo con esta valoración,
aunque dijo quena sabía bien qué se suponía
que debía hacer cuando al hijo le entraba el
pánico cada vez que ella intentaba salir de casa
o le preocupaba contraer alguna enfermedad. El
desarrollo de Logan no presentaba rasgos
reseñables. Las notas eran normalmente
buenas. Los profesores coincidan en que era un
chico tranquilo que tenía varios amigos y
cooperaba bien con los demás niños. Sin
embargo, era dado a malinterpretar enseguida
las intenciones de los demás. Por ejemplo, tendía
a ser muy sensible ante cualquier hedido de que
se estuvieran metiendo con él.
En los antecedentes familiares de Logan
destacaba la presencia de trastorno de pánico,
agorafobia y trastorno de ansiedad social (fobia
social) en la madre. De la abuela materna dijeron
que era «al menos» tan ansiosa como la madre
de Logan. El padre dijo que no había
enfermedades psiquiátricas en su familia.
Durante la exploración, Logan se comportó como
un chico amigable, elocuente y pragmático.
Se mostró normalmente de «buen humor», pero
lloró al hablar de su miedo a la muerte y a la
enfermedad. Negó tener ideas de suicidio y
desesperación, pero señaló que le corría mucha
prisa superar sus problemas antes de empezar el
bachillerato. La cognición era correcta. La
introspección y el juicio parecían intactos,
excepto en lo relativo a sus problemas de
ansiedad.
 TRISTE Y SOLA
Irene Upton es una maestra de educación
especial de 29 atlas de edad que acude al
psiquiatra diciendo: «Estoy cansada de estar
siempre triste y sola».
La paciente describió una depresión crónica e
intensa que no había respondido a varios
ensayos de antidepresivos ni a la potenciación
con un estabilizador del ánimo. Dijo que le habían
ido mejor las psicoterapias de tipo cognitivo-
conductual y la terapia dialéctica conductual. Le
habían sugerido la terapia electroconvulsiva,
pero la había rechazado. Había estado ingresada
dos veces por presentar ideación suicida y
haberse infligido cortes graves que precisaron
puntos de sutura.
La Sra. Upton refirió que los terapeutas
anteriores habían incidido en la probabilidad de
que hubiera padecido algún trauma, aunque ella
desestimó, como de pasada, la posibilidad de
haber sido alguna vez víctima de malos tratos.
Había sido la hermana pequeña la que sí había
denunciado «tocamientos sexuales extraños»
por parte del padre cuando la Sra. Upton tenía 13
años. La policía nunca lo investigó, pero el padre
se había disculpado ante la paciente y la
hermana a raíz de una intervención de la iglesia
y de un ingreso para tratar su alcoholismo y
«adicción al sexo».
Ella negó sentir nada al respecto y dijo: “Él ya
resolvió el problema. Yo no tengo motivos para
estar cabreada con él”.
La Sra. Upton dijo que recordaba muy mal la
época entre los 7 y los 13 años de edad. Sus
hermanos le hacían bromas por su incapacidad
de acordarse de las fiestas familiares, los
eventos escolares y los viajes de vacaciones.
Ella explicaba su amnesia diciendo: «Quizá es
que no pasó nada importante y por eso no me
acuerdo».
Dijo que su relación con ambos padres había
sido “buena”. El padre seguía siendo
''controlador” con la madre y aún tenía «mal
genim1, pero llevaba 16 años sin beber alcohol.
Al interrogarla más a fondo, la Sra. Upton refirió
que sus conductas autolesivas y suicidas habían
tenido lugar después de haber ido a ver a la
familia o de que sus padres la hubieran
sorprendido con una visita.
La Sra. Upton explicó que había sido una
persona “socialmente retraída” hasta el
bachillerato, periodo en el que cosechó éxitos
académicos y formó parte de varios equipos y
clubs. Le fue bien en la universidad. Era muy
buena en el trabajo y la consideraban una gran
maestra de niños autistas. Habló de varias
amistades de muchos años. Dijo que le costaba
intimar con los hombres y que sentía intenso
miedo y desagrado ante las insinuaciones
sexuales. Siempre que acababa estando con un
hombre se sentía avergonzada y "mala”, aunque
también se sentía despreciable en otras
ocasiones. Tendía a dormir mal y estaba a
menudo cansada.
Negó haber consumido alcohol o drogas, y
describió que, solo con olerlo, el alcohol le
producía náuseas y dolor de estómago.
En el examen cognitivo se observó una mujer
bien arreglada y colaboradora. Las respuestas
eran coherentes y pragmáticas, aunque a
menudo carentes de contenido emocional.
Parecía triste y contrita. Dijo de sí misma que era
“Insensible”. Negó tener alucinaciones, confusión
o intención de matarse. Sin embargo, los
pensamientos de suicidio «siempre están ahí>>.
Al concretar más las preguntas, la Sra. Upton
negó que tuviera amnesia en la vida diaria y, muy
especialmente, que la hubieran mencionado
conductas suyas que no recordara, o que tuviera
pertenencias de origen desconocido, sensación
subjetiva de vados temporales, episodios de fuga
o fluctuaciones inexplicables de sus aptitudes,
hábitos y conocimientos. Negó tener sensación
subjetiva de división del yo, alucinaciones, voces
interiores y síntomas de influencia pasiva. Dijo
que no tenía reviviscencias ni recuerdos intrusos,
pero sí mencionó pesadillas recurrentes en las
que la perseguía <<un hombre peligroso» del
que no podía escapar.
Mencionó problemas de concentración, aunque
estaba «hipercentrada>> en el trabajo.
Refirió también que tenía reacciones marcadas
de sobresalto, que solía contarrepetidame11te y
cantar para sus adentros, que comprobaba
varias veces que las puertas estuvieran cerradas
y que se organizaba compulsivamente para
“evitar sufrir ningún daño”.
PROBLEMA PARA DORMIR DE UN TIRON sueño es ahora más importante», explicó. “Estoy
estresado por el trabajo y mi novia y yo
Aidan Jones, un estudiante de posgrado de discutimos. Pero todo es por lo cansado que
filología inglesa de 30 años de edad, acude a un estoy”.
psiquiatra porque no puede dormir de un tirón. El Aunque era su primera visita a un psiquiatra, el
problema comenzó 4 meses antes, cuando Sr. Jorres mencionó una gratificante psicoterapia
empezó a despertarse a las 3:00 de la mañana psicodinámica de 3 años que había realizado con
todos los días, sin importar a qué hora se un trabajador social estando en la universidad.
acostaba, y luego no podía volver a dormirse. A «Tan solo quería conocerme mejor a mí mismo»
causa de esto se sentía «ido» durante el día. explicó, añadiendo con una risita que, al ser hijo
Esto le llevó a estar cada vez más preocupado de un psiquiatra infantil, estaba acostumbrado a
pensando en cómo iba a acabar su tesis doctoral, que la gente asumiera que estaba <<loco».
pues no podía concentrarse debido al Recordó que siempre había dormido «a pierna
agotamiento. Al principio, que él recordara, no se suelta>> antes del actual problema; de niño, era
despertaba con nada concreto en la mente. Al el primero en dormirse en las fiestas de pijamas,
persistir el problema, se despertaba temiendo y de adulto era la envidia de su novia por su
que llegara el día siguiente y preguntándose si facilidad para dormir en el avión.
podría dar sus clases o centrarse en la redacción
de la tesis después de haber dormido tan solo
unas pocas horas. Algunas mañanas
permanecía despierto en la cama, a oscuras
junto a su novia, que dormía profundamente.
Otras, decidía sacar provecho de la situación,
salía de la cama y se iba muy temprano a su
despacho del campus.
Al cabo de 1 mes de sueño interrumpido, el Sr.
Jones visitó al auxiliar médico del servicio de
salud para estudiantes de la universidad, adonde
iba normalmente a por sus tratamientos.
(Padecía asma, por lo que a veces inhalaba
agonistas adrenérgicos ß2, y 1 año antes había
tenido mononucleosis.) El auxiliar médico le
recetó un sedante hipnótico que no le sirvió.
“Nunca he tenido problemas para dormirme”,
explicó el Sr. Jones. Mientras tanto, hacía caso
de los consejos que leía en la Red.
Aunque se notaba supeditado al café durante el
día, nunca lo bebía después de las 2:00 de la
tarde. Ávido jugador de tenis, solo iba a la pista
por la mañana temprano. Sin embargo, sí se
tomaba uno o dos vasos de vino todas las
noches, al cenar con su prometida. «A la hora de
cenar empieza a preocuparme la idea de si
podría dormir o no», dijo, ''Y, para ser francos, el
vino ayuda».
El paciente, un varón delgado y atlético con el
típico aspecto de joven académico, con chaqueta
de tweed y gafas con montura de carey, se
mostró agradable y abierto al relatar los hechos.
El Sr. Jones no parecía cansado, pero le dijo al
psiquiatra: «Me propuse venir a verle por la
mañana, antes de estar hecho trizas». No
parecía triste ni tenso, y no recordaba haber
estado deprimido nunca. Pero no tenía dudas de
la molesta ansiedad de nivel bajo que
actualmente lo oprimía. <<Este problema de
 ANSIEDAD Y SUEÑO
Bernadette Kleber es una mujer blanca de 34
años, divorciada, en paro y madre de tres hijos
en edad escolar. Vive con una nueva pareja. La
Sra. Kleber acude al psiquiatra porque tiene
ansiedad y mucho sueño.
La Sra. Kleber había padecido ansiedad durante
gran parte de su vida, pero la preocupación y el
estrés se habían acrecentado mucho desde el
nacimiento de su primer hijo 10 años atrás. Dijo
que estaba “bien en casa”, pero nerviosa en las
situaciones sociales. Evitaba tener que
relacionarse con gente nueva, temiendo sentirse
cohibida y que la juzgaran.
Por ejemplo, quería perder el peso que había
ganado desde que había dado a luz a sus hijos
(índice de masa corporal actual de 27,7), pero le
daba miedo el ridículo que pudiera hacer en el
gimnasio. Poco a poco se había retirado de las
situaciones en que pudiera verse obligada a
conocer gente nueva, lo que prácticamente la
impedía acudir a entrevistas de trabajo y,
naturalmente, tener un nuevo empleo.
Le habían tratado con éxito su fobia social 5 años
antes con psicoterapia, un inhibidor selectivo de
la recaptación de serotonina y clonazepam en
dosis de 0,25 mg dos veces al día, pero los
síntomas habían reaparecido hacía 1 año. Dijo
que no se había subido la dosis de ninguno de
estos medicamentos y que tampoco tomaba
nada nuevo (con -o sin recela) para la ansiedad.
Aunque estaba realmente ilusionada con su
nueva pareja, le preocupaba que la novia la
dejara si no se “ponía las pilas”.
Negó tener periodos de depresión importante,
aunque refirió que en varias ocasiones se había
sentido frustrada por su poca eficacia.
También negó todos los síntomas maniacos.
El psiquiatra preguntó a la Sra. Kleber por su
“mucho sueño”. Ella explicó que dormía más que
cualquier otra persona conocida.
Dijo que solía dormir al menos 9 horas cada
noche y que después, durante el día, se echaba
dos siestas en las que dormía, en total, 5 horas
más. No recordaba haber tenido problemas hasta
el final del bachillerato, momento en que empezó
a quedarse dormida a las 8:00 o 9:00 de la tarde
y después del medio día. Cuando intentó ir a la
universidad, se dio cuenta de que necesitaba
dormir mucho más que sus amigos y finalmente
dejó los estudios por no poder mantenerse
despierta en clase. A pesar de las siestas,
normalmente se dormía al visitar a amigos o
familiares y al leer o ver la televisión. Había
dejado de conducir a solas por miedo a dormirse
al volante. Las siestas de la tarde no le aportaban
descanso y parecían no afectar al sueño
nocturno.
Atender a la familia era difícil, sobre todo porque
durante las mañanas era cuando la Sra. Kleber
se encontraba peor. Como mínimo durante
media hora, al despertarse se hallaba
desorientada y confusa, lo que le dificultaba
llevar a sus hijos al colegio. Durante el resto del
día, dijo, se notaba "dispersa y despistada».
Había empezado a roncar 5 años antes. La
pareja no sabía si la respiración de la Sra. Kleber
se detenía a veces durante el sueño. La Sra.
Kleber negó haber tenido nunca parálisis del
sueño o haberse dormido a mitad de una frase.
Aunque se dormía en contextos sociales,
normalmente ocurría durante alguna pausa de la
conversación cuando se hallaba en un lugar
tranquilo en el extremo de un sofá. Dijo que
nunca se había caído al quedarse dormida. Sí
refirió alucinaciones hipnopómpicas varias veces
al año desde que era adolescente.
Al hacer la exploración, el aspecto de la Sra.
Kleber era el de una mujer con sobrepeso,
colaboradora y coherente. Le preocupaba la
ansiedad, pero mucho más el problema del
sueño. Negó tener depresión, ideas de suicidio,
psicosis y problemas de memoria.
La introspección y el juicio parecían intactos. La
exploración física no descubrió nada importante.
En los antecedentes personales destacaban
solamente una hipercolesterolemia y migrañas
ocasionales. La Sra. Kleber tenía algunos
síntomas musculares, como debilidad en las
piernas y dolor en el brazo izquierdo, que
estaban relacionados con el ejercicio físico.
Había fumado marihuana para el dolor, pero
negó que esta sustancia influyera en su
somnolencia. Dijo que no había sufrido
traumatismos craneales ni enfermedades raras.
Dijo también que en la familia no había
problemas anímicos ni de sueño, aunque varios
parientes tenían «ansiedad)).
Se le pidió a la Sra. Kleber un estudio del sueño.
La polisomnografía reveló un índice de apneas e
hipopneas de tres episodios a la hora. Al día
siguiente la sometieron a la prueba de latencias
múltiples del sueño o de somnolencia diurna
(MSLT, por sus siglas en inglés), que mostró una
latencia media de 7 minutos con un solo periodo
REM inicial. Se efectuó una punción lumbar para
evaluar la concentración de hipocretina 1 en el
líquido cefalorraquídeo (LCR); el resultado fue
normal.