INSUFICIENCIA RENAL Y PREDIÁLISIS

P r o f. C a r l a G u z m á n

JUNIO 2017
INTRODUCCIÓN

Los riñones son esenciales para la vida.

Habitualmente se ingiere una cantidad de agua e

iones superiores a las necesidades corporales.

Funciones endocrinas y exocrinas

Filtración glomerular
Reabsorción tubular
Secreción tubular
RECORDATORIO ANATÓMICO

•Son dos órganos con forma de haba o

poroto.

•Color rojo oscuro

•Peso cercano a los 150 gramos.

•Están situados en la parte posterior del

abdomen, a ambos lados de las vértebras
lumbares.
RECORDATORIO ANATÓMICO

El sistema renal está formado por los

siguientes órganos: dos riñones, dos
uréteres, una vejiga y una uretra.

Los riñones son los órganos donde se

forma la orina.

Los uréteres, la vejiga y la uretra son los

encargados de eliminarla del organismo.
 RECORDATORIO ANATÓMICO

Sobre cada riñón se sitúan las

glándulas suprarrenales, encargadas
de la secreción de hormonas
ANATOMÍA DE LA NEFRONA

El nefrón o nefrona es la unidad estructural y funcional de

los riñones.

Cada riñón posee alrededor de un millón de nefrones

distribuidos en la corteza y la médula.

El nefrón está compuesto por dos partes, el corpúsculo

renal o de Malpighi y los túbulos renales.
 ANATOMÍA DE LA NEFRONA

CORPÚSCULO RENAL

Se ubica en la corteza renal. Está constituido por el glomérulo y la

cápsula de Bowman.

El glomérulo, contenido dentro de la cápsula de Bowman, se forma de la

siguiente manera: la arteria renal, que lleva sangre oxigenada a los riñones,
se ramifica hasta formar la arteriola aferente y penetra por el polo vascular del
corpúsculo hacia la cápsula de Bowman.

En su interior se forman miles de capilares que se disponen en forma de

ovillo.
ANATOMÍA DE LA NEFRONA

CORPÚSCULO RENAL
 ANATOMÍA DE LA NEFRONA

TÚBULOS RENALES

La cavidad de la cápsula de Bowman se continúa con un túbulo largo y de

trayecto sinuoso, el túbulo contorneado proximal.

Luego sigue el asa de Henle, el túbulo contorneado distal y túbulo colector.

La función que tienen los túbulos renales es transportar la orina y

transformar su composición química hasta los túbulos colectores.

Este conducto colector es común a varios nefrones y es donde se produce la

concentración final de la orina por acción.
ANATOMÍA DE LA NEFRONA

TÚBULOS RENALES
ANATOMÍA DE LA NEFRONA

TÚBULOS RENALES
 APARATO YUXTAGLOMERULAR

En algunas áreas de su recorrido,

la arteriola aferente se adosa al
túbulo contorneado distal.

Esto produce una modificación en las

células de ambas estructuras que da
lugar al aparato yuxtaglomerular.

Con el nombre de “mácula densa” se

conoce a la modificación celular
existente en el túbulo distal.
 FUNCIONES DE LOS RIÑONES

Contribuyen a la homeostasis
Controlan el balance de agua y electrolitos
Regulan el volumen plasmático
Mantiene el balance ácido básico
Regula la presión arterial
Secreta eritropoyetina: controla el número de glóbulos rojos.
Detoxifica el organismo de radicales libres y drogas
Participa en la formación de hueso: Activa y sintetiza Vitamina D
 FLUJO SANGUÍNEO RENAL

Los riñones reciben casi el 25% del gasto cardíaco, uno de los más
altos de todos los órganos sistémicos.

Por tanto en una persona cuyo gasto cardíaco es de 5 L/min, el

flujo sanguíneo renal es de 1,25 L/min
 FILTRACIÓN GLOMERULAR

El glomérulo es más eficiente que otros lechos capilares debido a que:

Su membrana de filtración es significativamente más permeable.

La presión sanguínea glomerular es mayor.

Presenta una mayor presión de filtración neta

Las proteínas plasmáticas no filtran y son utilizadas para mantener la

presión oncótica de la sangre.
IFG = 125 ml/min
TÉCNICAS DE MEDICIÓN TFG ó VFG

FÓRMULA COCKCROFT-GAULT

La fórmula Cockcroft - Gault puede emplearse para estimar el aclaramiento de

creatinina, que a su vez estima la TFG
Varón 60 años, con peso corporal de 60 kg y creatinina
plasmática de 1.8 mg/dl ¿Cuál es si TFG?

(140 – 60) x 60 Kg = 37 ml/min

72 x 1,8
 NITRÓGENO UREICO EN SANGRE (BUN)

BUN es un subproducto del metabolismo proteico y es producido en el

hígado. Se usa para estimar la función renal.

Rango 7-18 mg/dl. A bajos flujos, el túbulo proximal aumenta la

reabsorción de urea, elevando su concentración en mayor grado que
creatinina.
 NO CONFUNDIR
NITRÓGENO UREICO EN
SANGRE Y NTRÓGENO
UREICO URINARIO.
ENFERMEDADES DEL RIÑON
Las enfermedades del riñón pueden comprometer sus
diferentes estructuras y se clasifican en:

ENFERMEDADES GLOMERULARES
ENFERMEDADES TUBULO-INTERSTICIALES
ENFERMEDADES VASCULARES
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
SÍNDROMES GLOMERULARES

SINDROME NEFRITICO
PROTEINURIA AISLADA
HEMATURIA AISLADA
INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal es una alteración de la función de los
riñones, en la cual éstos son incapaces de eliminar las
sustancias tóxicas del organismo, provocando retención de
productos nitrogenados, alteración del metabolismo
hidroelectrolítico y ácido base.

Se puede dividir en dos grandes grupos:

- Insuficiencia renal aguda (I.R.A.)
- Insuficiencia renal crónica ( I.R.C.)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICIÓN

Deterioro brusco de la filtración glomerular, en

horas o días, (hasta 30 días), potencialmente
reversible, con la consiguiente acumulación de
productos nitrogenados (urea, creatinina) y
alteraciones del equilibrio ácido base e
hidroelectrolítico.
GENERALIDADES
Incidencia en países desarrollados:
200 casos/ millón habitantes/ año

Frecuencia variable:
1% urgencias de un hospital
5% de los pacientes hospitalizados
30% de los pacientes hospitalizados en UCI

Mortalidad Global: 40 – 70 %
CLASIFICACIÓN SEGÚN VOLUMEN DE ORINA

OLIGURICA:
< 400 cc de orina / 24 hrs
< 20 cc de orina/ hora

NO OLIGURICA:
> a 400 cc orina/ 24 hrs
Mayor sobrevida, menor requerimiento diálisis

Anuria < 100 ml/24 horas

COMPLICACIONES

HIPERVOLEMIA
HIPERPOTASEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
SINDROME UREMICO
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN
Deterioro lento, progresivo e irreversible de la filtración
glomerular con la consiguiente acumulación de productos
nitrogenados, junto con alteraciones del equilibrio ácido
base, hidroelectrolítico y compromiso variable de todos los
sistemas corporales

Situación clínica grave derivada de la pérdida de función

renal permanente y con carácter progresivo a la que se
puede llegar por múltiples etiologías, tanto de carácter
congénito y/o hereditario como adquiridas. En su etapa
terminal requiere tratamiento de sustitución por diálisis o
trasplante renal.
ERC

Incremento Problema Salud Pública

Enfermedad Renal

ERC en Chile  10% (1.750.000 personas aprox.)

55.000 progresarán a ERC terminal.

Éstas cifras hacen que cualquier mejoría en el

tratamiento de la ER sea altamente deseable.
ERC
ERC se define como anormalidades de la estructura o de la
función renal, presente durante >3 meses, con
consecuencias para la salud.

Ann Intern Med. 2013; 158 (11) :825-830.

ETIOLOGÍA ERC

Sociedad Chilena Nefrología. 2011

CAUSAS
 PROGRESIÓN

Tasa de progresión va a depender de diversos factores

Etnia Indios Pima 20 v más ER

terminal

Enfermedad
Genética
base

Tratamientos Comorbilidades
PROGRESIÓN
 SÍNTOMAS
• ETAPA I: Asintomáticos

• ETAPA II: Leve astenia, anorexia, nicturia, edema, HTA.

• ETAPA III: Astenia, anorexia, adinamia, náuseas matinales, vómitos

• ETAPA lV: HTA acentuada y síndrome urémico

 DIAGNÓSTICO
1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2, y/o

2. Daño renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:

a. Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
b. Anormalidades estructurales (imágenes)
c. Enfermedad renal probada histológicamente (biopsia renal positiva)
ETAPAS IRC
 ETAPAS IRC

Causa se ​destaca por su importancia fundamental en la predicción de resultados y

orientar la elección de los tratamientos por causas específicas. La gravedad se expresa por
nivel de FG y la albuminuria

Ann Intern Med. 2013; 158 (11) :825-830.

SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE LA MEDICIÓN
DE VFG MEDIANTE EL USO DE ECUACIONES NO
SERÍA CONFIABLE
ERC

Se sugiere medir la cistatina C en adultos con GFR

45-59 ml/min/1.73 m 2 que no tienen otros
marcadores de daño renal si se requiere la
confirmación de la ERC.

Controversia

Ann Intern Med. 2013; 158 (11) :825-830.

 ERC
La cistatina C es una proteína de 13kDa de peso molecular no
glicosilada producida por todas las células nucleadas.

El bajo peso molecular permiten a la cistatina C ser filtrada

libremente y reabsorbida en el túbulo renal, además su
producción es estable.

Los niveles séricos de cistatina C se correlacionan

significativamente más a las medidas exactas de la
TFG y son significativamente más sensible para
detectar el deterioro temprano TFG que las
mediciones enzimáticas de creatinina en suero.

Nephron Physiol 2003; 94 (2): p19-27.

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Identificar y corregir factores reversibles.

• Medidas para enlentecer la progresión de la IRC
- Uso de IECA
- Manejo óptimo de la HTA
-En diabéticos control estricto de la glicemia
-Ingesta proteica en 0,6 – 0,79 gr/kg/día
• Mantención del estado nutricional
• Tratamiento de las complicaciones
• Preparación para terapias de sustitución de la función renal
PARÁMETROS DE CONTROL Y METAS
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

• ALTERACION DEL METABOLISMO DEL CA – P: Sales de

calcio, quelantes del fósforo, vitamina D activada

• ANEMIA: fierro oral, ácido fólico, Eritropoyetina

• ACIDOSIS METABOLICA: Bicarbonato de sodio

NUTRICIÓN Y ERC

ERC INTERDEPENDIENTES DESNUTRICIÓN

MORTALIDAD
 NUTRICIÓN Y DESNUTRICIÓN

La nutrición es, en esencia, un estado que permite la síntesis normal de las
proteínas corporales.

Equilibrio anabolismo-catabolismo, participan diariamente 50 g de nitrógeno.

Desnutrición será, por el contrario, un estado de predominio de la proteólisis

sobre la síntesis.

Su repercusión orgánica oscila desde la disminución del cociente intracelular

proteína/DNA hasta la pérdida de masa muscular
 MALNUTRICIÓN COMO FACTOR PRONÓSTICO

 La prevalencia de malnutrición en ERC está estimada entre el 50-70%.

El EN en el inicio de terapia renal sustitutiva es un factor de riesgo
significativo de morbilidad y mortalidad en diálisis. La ingesta de nutrientes
empieza a declinar con un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/minuto.

Nefrología (2008) Supl. 3, 79-86

 MALNUTRICIÓN COMO FACTOR PRONÓSTICO

No existe un método que valore el estado nutricional con una sensibilidad y

especificidad aceptables.

Cada 6-12 meses en pacientes con FG 30-59 mL/min/1,73 m2

Cada 1-3 meses en pacientes con FG < 30 mL/min/1,73 m2

Monitorización del EN

Nefrología (2008) Supl. 3, 79-86

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Herramienta específica de evaluación nutricional, en

relación a la dieta, muestra mejor el estado nutritivo del
paciente:

1. Encuesta de Recordatorio.
2. Tendencia de consumo cuantificado.
3. Consumo escrito

Sociedad Chilena Nefrología 2009

Sociedad Chilena Nefrología 2009
VALORACIÓN NUTRICIONAL

MÉTODOS
SUBJETVOS

MIS VGS

Sociedad Chilena Nefrología 2009

MIS (ESCALA DE MALNUTRICIÓN E INFLAMACIÓN)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

MIS (ESCALA DE MALNUTRICIÓN E INFLAMACIÓN)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

MIS (ESCALA DE MALNUTRICIÓN E INFLAMACIÓN)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

MIS (ESCALA DE MALNUTRICIÓN E INFLAMACIÓN)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

VGS (VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

VGS (VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA)

Sociedad Chilena Nefrología 2009

 VALORACIÓN NUTRICIONAL

Estos pacientes presentan variabilidad de síndrome de desgaste

muscular, desnutrición e inflamación. Por ello se propuso una nueva
terminología:

DESGASTE
CALÓRICO PROTEÍCO

Nutr. clín. diet. hosp. 2012; 32(1):35-40

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Nutr. clín. diet. hosp. 2012; 32(1):35-40

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN

Ingesta
Inadecuada

Factores
Diálisis
Catabólico
PREDIÁLISIS
Población en hemodiálisis y transplante renal y estimación de población en riesgo. Datos del Registro de Diálisis de
la Sociedad Chilena de Nefrología, 2003
PREDIÁLISIS: OBJETIVOS

• Retardar la velocidad de progresión del daño renal

• Mantener un buen estado nutricional

• Prevenir o minimizar la acumulación de toxinas urémicas

• Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño

renal (Osteodistrofia)
PREDIÁLISIS

Carbohidratos: VCT. Escoger de preferencia carbohidratos complejos a

fin de reducir las síntesis de triglicéridos, y de mejorar la tolerancia a la
glucosa.

Grasas: 30% del aporte calórico total (saturadas < 10%).

Fibra: 20-25 gramos, una dieta alta en fibra disminuye el nitrógeno

ureico en sangre por disminución de la generación de flora bacteriana
colónica productora de amonio y aumento de la excreción de
nitrógeno fecal.
PREDIÁLISIS

• Calcio: 1.000-1.500 mg/día

• Magnesio: 200-300 mg/día
• Hierro: si existe déficit, inicio de tratamiento con eritropoyetina
• Zinc: 15 mg/día (puede mejorar disgeusia)
PREDIÁLISIS

• Tiamina (B1): 1,5 mg/día

• Piridoxina (B6): 5 mg/día
• Ácido fólico: 1 mg/día
• Cianocobalamina (B12): 3 μg/día (déficit raro)
• Vitamina E: 15 U/día
• 1,25 dihidroxivitamina D: individualizar
ALBÚMINA

• La albúmina prediálisis es una medición válida del pool de proteínas

visceral.
• La albúmina al inicio de la terapia de Diálisis Crónica o durante la
Diálisis mantenida es un indicador para futuro riesgo de mortalidad
• Ideal 4,0 g/dl
• La presencia de inflamaciones agudas o crónicas, limita la especificidad
de la albúmina sérica como marcador nutricional.
• Así también su validez es limitada en cuadros de edema generalizado.
PREDIÁLISIS

Objetivo: preservación de la función renal y del estado nutricional con

el fin de demorar la necesidad de diálisis lo más posible.

Nefropatía crónica Síndrome nefrótico

Proteína (g/kg) 0.6 – 0.75 0.8 – 1.0
Energía (Kcal/kg) <60 años: 35 <60 años: 35
>60 años: 30-35 >60 años: 30-35
Potasio (g) 2–3 2–3
Fósforo (mg) 800 - 1000 800 - 1000