cardiologie | pratique

© GARO/PHANIE
Hypertension artérielle, et si elle avait une cause ?
La France compte 14 à 16 millions d’hypertendus, soit 30 % de la population adulte, et ce nombre est en augmentation.
L’hypertension artérielle (HTA) est à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), d’infarctus du myocarde et
d’insuffisance cardiaque. Une diminution de 10 mm Hg de la pression artérielle (PA) systolique et de 5 mm Hg de la PA
diastolique réduit le risque de mortalité de 20 %, d’AVC de 35 %, de cardiopathie ischémique de 20 %, et d’insuffisance
cardiaque de 40 %. D’où l’importance du dépistage de l’HTA et de l’identification de son étiologie, permettant une prise en
charge efficace.

Les HTA secondaires représentent environ 10 % cause endocrine (figure 1). Les HTA endocrines Diagnostic étiologique d’une HTA
des HTA. Les étiologies sont endocriniennes (6 à peuvent être secondaires à une acromégalie endocrine d’origine surrénalienne
7 % des cas), une sténose de l’artère rénale (2 à (très rare et relativement aisée à évoquer sur les Syndrome de Cushing
3 % des cas), iatrogènes (œstrogènes de synthèse, signes cliniques associés) ou à un trouble des Il résulte d’une hypersécrétion de cortisol d’origine
corticoïdes, AINS…) ou toxiques (alcool, cocaïne). surrénales : syndrome de Cushing, phéochromo- surrénalienne ou hypophysaire. Sa recherche est
En cas d’HTA secondaire sans point d’appel, cytome/paragangliome, hyperaldostéronisme indiquée chez des patients présentant un ou plu-
il convient, en premier lieu de rechercher une primaire (HAP). sieurs des signes cliniques suivants : une obésité
ou une prise de poids (80 % des cas), une fragi-
| Figure 1
lité cutanée (80 %), un visage lunaire (75 %), une
HTA (75 %), des vergetures pourpres (65 %), un
Recherche d’une HTA secondaire sans point d’appel
hirsutisme (65 %).
Le diagnostic du syndrome de Cushing repose
sur trois tests :
Cause endocrine ? Acromégalie • l’abolition du cycle nycthéméral du cortisol
avec élévation du cortisol plasmatique (> 150
nmol/L) ou salivaire à minuit (> 6 - 9 nmol/L) ;
Syndrome • l’absence de freination au test de freinage
Phéochromocytome/ minute à la dexaméthasone (Dectancyl®) : après
de Cushing Hyperaldostéronisme primaire
paragangliome
(hypercortisolisme) administration de 1 mg de dexaméthasone à
minuit (2 cps de 0,5 mg), la cortisolémie est
dosée le lendemain matin à 8 h. Ce test permet
Devant une anomalie hormonale, réaliser un angioscanner des surrénales
de conclure à l’absence d’hypercortisolisme si
sans et avec injection de produit de contraste
© L. AMAR

le cortisol plasmatique après freinage minute

est inférieur à 50 nmol/L (2 μg/dL) ;

OptionBio | janvier-février 2019 | n° 591-592 23

Téléchargé pour brahim benziane (drbrabenz@gmail.com) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 12, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 pratique |cardiologie

• l’élévation de la cortisolurie des 24 heures plasma (dérivés libres, mais non remboursés) ou
(indexée à la créatininurie pour estimer le recueil dans les urines des 24 heures (métabolites libres
complet), dosée à distance d’un test de freinage. ou totaux après hydrolyse acide).
En pratique, le diagnostic de syndrome de Les dosages de catécholamines (adrénaline et
Cushing peut être éliminé si les deux derniers noradrénaline) et d’acide vanylmandélique (VMA)
tests sont normaux, car les dosages de cortisol doivent être proscrits.
plasmatique ne peuvent être aisément effectués Les dosages urinaires s’effectuent sur urines
à minuit (et les dosages salivaires ne sont pas de 24 h, associés à la créatininurie. Il n’est plus
remboursés en ville). En cas d’anomalie, les utile d’effectuer ces dosages 3 jours de suite, ni
explorations doivent être poursuivies. Attention, d’imposer un régime spécifique au préalable (car
la prise de contraceptifs oestroprogestatifs, en ce sont des variations importantes des valeurs
augmentant la Cortisol Binding Globulin (CBG), qui sont recherchées), ni de préparer des flacons
fausse le cortisol plasmatique (les cortisols libres avec de l’acide chlorhydrique avant le recueil
urinaire et salivaire ne sont pas modifiés). (il sera ajouté une fois l’échantillon rapporté au
NB : le dosage du cortisol plasmatique à 8 h laboratoire). Il n’est pas non plus nécessaire
n’a d’intérêt que pour la recherche d’un hypo- d’allonger les patients ½ h avant le prélèvement ;
corticisme. s’il existe une anomalie sur les premiers dosages
réalisés en position assise, un nouveau prélè-
Phéochromocytomes, paragangliomes vement sera réalisé chez le patient en position
Ces tumeurs d’environ 5 cm de diamètre, qui se allongée, pour contrôle (afin d’éliminer un éven-
développent aux dépens des ganglions sympa- tuel « faux positif »).
thiques et parasympathiques et dont 10 à 15 % Les techniques utilisées pour les dosages des
sont cancéreuses, sécrètent des catécholamines métanéphrines sont l’HPLC avec détection par
(essentiellement adrénaline et noradrénaline) coulométrie ou ampérométrie (sensibles aux
générant une HTA et un risque cardiaque. Leur interférences médicamenteuses, en première
diagnostic repose sur des dosages hormonaux, ligne desquelles se place le paracétamol) ou de
avec lesquels de nombreux médicaments inter- plus en plus aujourd’hui, une chromatographie
fèrent (attention au paracétamol notamment : à liquide associée à la spectrométrie de masse en
arrêter 10 jours avant), (tableau 1). tandem (LC-MS/MS), qui permet de s’affranchir
de ces interférences analytiques. La variation des
Diagnostic d’un phéochromocytome/paragangliome valeurs attendue chez un patient ayant un phéo-
Il repose sur le dosage des métanéphrines ou chromocytome/paragangliome étant importante
dérivés méthoxylés (des catécholamines) : méta- (x 10), il n’y a pas de différence inter-techniques
néphrine, normétanéphrine, idéalement dans le pour ce diagnostic.
Tableau 1 : médicaments interférents avec les dosages de métanéphrines
Plasma Urines
Normétanéphrines Métanéphrines Normétanéphrines Métanéphrines
Paracétamol ++ - ++ - entraîne une diminution de la concentration en
Labétalol - - ++ ++
Sotalol - - ++ ++
␣-méthyldopa ++ - ++ - ou depuis 6 semaines pour les antagonistes
Antidépresseurs tricycliques ++ - ++ - des récepteurs des minéralocorticoïdes et les
Buspirone* - ++ - ++
IMAO* ++ ++ ++ ++
Sympathomimétiques* + + + +
Cocaïne* ++ + ++ + • les oestrogènes arrêtés depuis 6 semaines.
Sulfasalazine* ++ - ++ -
Lévodopa + + ++ + Démarche diagnostique dans l’HAP
* Interférences liées soit à une augmentation de la concentration en catécholamines, soit à une inhibition de leur recapture.
Surlignées en jaune : interférences liées à la technique de dosage en HPLC (pas d’interférence en spectrométrie de masse).
Daprès [1].)
Hyperaldostéronisme primaire (HAP)
Cette pathologie, à l’origine d’environ 6 % des
HTA, est potentiellement curable, mais de dia-
gnostic difficile, en plusieurs étapes (test de
dépistage puis test de confirmation).
Un HAP doit être recherché :
• devant une HTA sévère : grade 3, PA sys-
tolique ≥ 180 mmHg et/ou PA diastolique
≥ 110 mmHg ;
• en présence d’une HTA résistante,
• d’une hypokaliémie ≤ 3,5 mmol/L, permanente
ou intermittente, spontanée ou induite par un
diurétique ;
• chez un patient normokaliémique, si celui-ci
présente une autre raison de rechercher un
HAP ;
• chez un patient atteint d’HTA avant l’âge de
30 ans ;
• en présence d’une HTA ou d’une hypokaliémie
et d’une lésion surrénalienne de plus de 10 mm
de diamètre, de découverte fortuite (incidenta-
lome surrénalien) ;
• devant une HTA ayant un retentissement sur les
organes cibles ou une morbidité cardiovascu-
laire disproportionnés avec le niveau et la durée
d’évolution de l’HTA.
Dépistage de l’HAP
Chez un patient suspect d’HAP, il est recommandé,
au stade de dépistage, de doser l’aldostérone et
la rénine pour mesurer le Rapport Aldostérone/
Rénine (RAR), de préférence dans des conditions
standardisées :
• le matin, plus de 2 heures après le lever,
• en position assise depuis 15 minutes (ne plus
faire de dosages « couché debout »),
• en régime normosodé (natriurèse : 100 à
200 mmol/24 h),
• en normokaliémie (NB : une kaliémie basse
aldostérone),
• les antihypertenseurs arrêtés depuis 2 semaines,
inhibiteurs de la rénine, à l’exception des inhibi-
teurs calciques de longue durée d’action et des
alpha-bloquants qui peuvent être maintenus,
(tableau 2),
et prise en charge
Le diagnostic d’un HAP [3] repose sur le calcul
du rapport aldostérone/rénine (RAR) dont

24 OptionBio | janvier-février 2019 | n° 591-592

Téléchargé pour brahim benziane (drbrabenz@gmail.com) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 12, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 cardiologie | pratique

Tableau 2 : interférences avec les dosages d’aldostérone le laboratoire : un test complémentaire doit
et d’activité rénine plasmatique être réalisé : par exemple, un test de charge en
sodium (administrer 2 L de sérum physiologique
Aldostérone Act Rénine plasmatique RAR Diagnostic
sur 4 h : si les patients parviennent à effondrer
␤-bloquants, clonidine, ␣-méthyl Dopa FP
➞

➞
➞

➞
␣-bloquants, hydralazine N N
Thiazidiques et diurétiques de l’anse
➞ ➞
leur concentration plasmatique en aldostérone,
N N ils ont gardé une régulation physiologique et ont
FN une HTA à rénine basse ; le cas contraire est en

➞
➞ ➞

➞ ➞ ➞ ➞
ARM : spironolactone, éplérénone FN faveur d’un HAP).

➞ ➞ ➞
IEC FN Une fois le diagnostic posé, une imagerie des
➞ ➞

surrénales est réalisée (scanner ou IRM) pour

Antagonistes des récepteurs à FN
l’angiotensine II savoir si une seule surrénale est pathologique
Inhibiteurs de la rénine (aliskirène) FN/FP (traitement chirurgical proposé) ou les deux (plutôt
➞

➞
➞ ➞

➞
➞
Inhibiteurs calciques N/FN traitement médical).
➞ ➞ ➞
➞

➞
AINS FP
➞

➞
Conclusion : prescrire les bons
Hypokaliémie N FN
➞

➞
dosages, dans les bonnes conditions
Hyperkaliémie FN
➞

➞
➞

➞
Le diagnostic d’un hypercortisolisme, souvent
Hyponatrémie FP
➞

➞
➞

associé à d’autres signes cliniques repose, en

IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARM : antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes ;
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
FP : faux positifs/FN : faux négatifs
D'après [2]
les dosages doivent être effectués dans des
conditions optimales (même conditions que pour
la rénine) : le matin, 2 heures après le lever, chez
un patient en position assise depuis 15 minutes.
La concentration de rénine (active) peut être
mesurée par trois techniques :
• dosage immunologique de la molécule de
rénine,
• technique manuelle avec détection RIA I125 (Kit
CisBio®),
• méthodes automatisées : Liaison XL® DiaSorin,
IRMA® CisBio, Isys® IDS. Il existe peu de diffé-
rences inter-techniques car les dosages sont
standardisés selon le MRC II 68/356 (1 mUI/L
égale environ 1,58 pg/mL) ; pour le calcul du
ratio, il convient d’utiliser, par défaut, la valeur
de 5 mUI/L si la concentration en rénine est
< 5 mUI/L.
Le dosage de l’activité rénine plasmatique (PRA)
est beaucoup moins répandu que celui de la
concentration de rénine plasmatique (PRC) ; la
corrélation entre ces deux types de dosage est
bonne, sauf dans les valeurs très basses, mais la
différence est minorée en adoptant la valeur de 5
par défaut pour le calcul du ratio.
Les dosages d’aldostérone plasmatique posent
plus de problèmes car les concentrations à doser
sont très faibles, nécessitant des techniques sen-
sibles et spécifiques.
En 2015, environ 50 laboratoires dosaient l’aldos-
térone en France, par une dizaine de méthodes
différentes en immunoanalyse avec détection RIA
ou en immunoanalyse automatisée avec détection
par immunochimiluminescence (Diasorin, IDS),
avec des différences de concentrations allant
du simple au triple ! Depuis, les dosages se sont
améliorés avec le développement de techniques
en LC-MS/MS, mais il existe encore des discor-
dances importantes selon la méthode utilisée
(valeurs plus basses en LC-MS/MS comparée à la
RIA probablement sujette à des réactions croisées.
De fait, il importe d’établir un seuil diagnostique
en fonction de la technique utilisée.
Concernant le cut-off à utiliser, des recommanda-
tions internationales ont été publiées en 2016 [2] :
valeur seuil du RAR à 91 avec la rénine en mU/L
et l’aldostérone en pmol/L (attention aux unités
utilisées). Mais depuis, plusieurs équipes ont
publié des seuils différents, en fonction de la
technique utilisée, par exemple pour des dosages
effectués sur le Liaison® DiaSorin® [4,5] ou par
LC-MS/MS [6].
En pratique, le diagnostic repose sur les valeurs
d’aldostéronémie et le RAR :
• si aldostérone > 550 pmol/L (200 pg/mL) et
RAR > seuil défini par le laboratoire : un HAP
est confirmé ;
• si aldostérone < 240 pmol/L (90 pg/mL) et
RAR < seuil défini par le laboratoire : un HAP
est éliminé ;
• si 240 pmol/L (90 pg/mL) < aldostérone < 550
pmol/L (200 pg/mL) et RAR > seuil défini par
première intention, sur la cortisolurie des 24 h
et un test de freinage minute. Le diagnostic des
phéochromocytomes/paragangliomes repose sur
le dosage des dérivés méthoxylés. En cas d’élé-
vation du RAR, il convient d’adresser le patient
pour confirmation diagnostique d’un HAP dans un
centre spécialisé. |
Liens d’intérêts : l’auteure déclare ne pas avoir de liens
d’intérêts.
CAROLE ÉMILE
biologiste, rédactrice scientifique
Carole.emile@biomnis.com
source
D’après les communications de Stéphanie Baron et Laurence
Amar (CRMR maladies rares de la surrénale, HEGP, Paris) lors
des 2 e JFBM, Paris, 17 octobre 2018.
références
[1] Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochro-
mocytoma and paraganglioma: an endocrine society cli-
nical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014
Jun;99(6):1915-42.
[2] Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management
of primary Aldosteronism: case detection, diagnosis and treat-
ment: an endocrine society clinical practice guidelines. J Clin
Endoc Metab 2016 ; 101(5):1889:916.
[3] Amar L, Baguet JP, Bardet S, et al. SFE/SFHTA/AFCE
primary aldosteronism consensus: Introduction and hand-
book.Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):179-86. doi:
10.1016/j.ando.2016.05.001. Epub 2016 Jun 15.
SFE/SFHTA/AFCE primary aldosteronism consensus: Intro-
duction and handbook.
[4] Rossi GP, Bisogni V; Working Group on Endocrine Hyper-
tension of the European Society of Hypertension.
An App for the Diagnosis of Primary Aldosteronism. Am J
Hypertens. 2016 May;29(5):660-1.
[5] Burello J, Montincone S, Buffolo F, et al. Diagnostic accu-
racy of aldosterone and renin measurement by chemilumi-
nescent immunoassay and radioimmunoassay in primary
aldosteronism. J Hypertens 2016;34(5):920-7. doi: 10.1097/
HJH.0000000000000880.
[6] Guo Z, Poglitsch M, McWhinney BC, et al. Aldosterone
LC-MS/MS Assay-Specific Threshold Values in Screening and
Confirmatory Testing for Primary Aldosteronism. The Jour-
nal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103,
Issue 11, 1 November 2018, Pages 3965–3973, https://doi.
org/10.1210/jc.2018-01041

OptionBio | janvier-février 2019 | n° 591-592 25

Téléchargé pour brahim benziane (drbrabenz@gmail.com) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 12, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.