Disfunción cognitiva postoperatoria

La disfunción cognitiva es una complicación común en los tumores cerebrales primarios o

metastásicos y puede correlacionarse con la enfermedad misma o con varias modalidades de
tratamiento. Los síntomas de los déficits cognitivos pueden incluir problemas con la memoria,
la atención y el procesamiento de la información. Los tumores cerebrales primarios están
altamente asociados con déficit neurocognitivo y mala calidad de vida. Esta revisión analiza la
fisiopatología, los factores de riesgo y la evaluación de la disfunción cognitiva. También ofrece
una visión general del efecto de los anestésicos sobre la disfunción cognitiva postoperatoria y
su manejo.

INTRODUCCIÓN

La disfunción cognitiva es una complicación común en los tumores cerebrales primarios o

metastásicos y puede correlacionarse con la enfermedad misma o con varias modalidades de
tratamiento. Los síntomas de los déficits cognitivos pueden incluir problemas con la memoria,
la atención y el procesamiento de la información. Los tumores cerebrales primarios están
altamente asociados con déficit neurocognitivo y mala calidad de vida. Existen varios estudios
que indican la asociación de los tumores cerebrales y sus modalidades de tratamiento con la
disfunción cognitiva1,2. La función cognitiva también puede estar relacionada con la
lateralidad del tumor. Los pacientes con tumores en el hemisferio izquierdo tendrán puntajes
más bajos en las pruebas verbales, mientras que los tumores en el hemisferio derecho tendrán
puntajes más bajos en las pruebas de reconocimiento facial.3 Los pacientes con tumores en el
hemisferio izquierdo informan más dificultad para concentrarse y aquellos con lesiones en el
hemisferio derecho, informan más tensión.4 Dado que la mayoría de los pacientes con tumor
cerebral no pueden curarse con cirugía sola, la mejora de los cuidados paliativos de los
síntomas y la función cognitiva son parte importante del tratamiento. Ahora, la función
cognitiva también se ha considerado como un factor pronóstico independiente en la
supervivencia de los pacientes con tumor cerebral.5 En comparación con los pacientes con
tumores del sistema nervioso no central, los pacientes con tumor cerebral informan más
fatiga, disfunción cognitiva y estados de ánimo alterados.6 Por el contrario, la disfunción
cognitiva en pacientes sometidos a cirugías de columna no se ha estudiado ampliamente.
Menos estudios han demostrado deterioro cognitivo en pacientes sometidos a cirugía electiva
de columna cervical y lumbar.7 Los pacientes con lesión cerebral traumática pueden
experimentar disfunción cognitiva en las primeras horas después del trauma.8,9 Se ha
observado que los pacientes con lesión cerebral traumática experimentan peor. resultado
cognitivo en comparación con pacientes con lesiones ortopédicas y otras lesiones10,11. La
disfunción cognitiva postoperatoria también se encuentra después de la cirugía cardíaca,
cirugía no cardíaca e incluso con procedimientos bajo sedación.

INCIDENCIA

Savageau describió por primera vez una asociación entre la disfunción cognitiva, la cirugía y la
exposición a la anestesia en 1982.13 Según el Estudio Internacional de Disfunción Cognitiva
Postoperatoria (ISPOCD), la prevalencia y los factores de riesgo asociados con POCD en la
población de edad avanzada (edad media 68 años, rango 60-81 años) es del 26% en la primera
semana después de la cirugía con el 10% de los pacientes que presentan POCD 3 meses
después de la cirugía. La edad junto con la duración de la anestesia y la mala educación fueron
factores de riesgo significativos en el desarrollo de POCD.14 La mayor incidencia de POCD se
encuentra en pacientes de edad avanzada, 8 pero puede desarrollarse en todos los grupos de
edad.

PATOGENESIS

Numerosos neurotransmisores como la noradrenalina, las linfoquinas y la melatonina han sido

implicados en la patogénesis del POCD15,16. La exploración de quimiocinas causa la ruptura
de la barrera hematoencefálica in vitro, y se sugiere que está asociada con la patogénesis del
delirio. Se ha encontrado que su nivel es elevado en el postoperatorio temprano en pacientes
que desarrollan delirio después de la cirugía.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que conducen a POCD se pueden dividir en factores preoperatorios,
intraoperatorios y postoperatorios (tabla 1). Varios factores precipitantes que pueden agravar
los síntomas de POCD incluyen: falta de sueño, cateterismo de Foley, múltiples medicamentos,
inserción de la línea venosa central, infección y dolor. La buena comunicación del personal del
paciente, la atención adecuada del paciente y la desinfección pueden evitar la inclinación de
los síntomas de POCD en dichos pacientes

Table 1

Risk Factors for POCD

Preoperative factors Intraoperative factors Postoperative factors

 Severe bleeding
 Age >70 years (>1000 mL)  Severe pain

 Orthopedic, abdominal aortic

aneurysm, and cardiac  Intraoperative tight  Benzodiazepine and
thoracic surgery glucose control anticholinergic drugs

 History of alcohol or illicit  Bispectral index (too

drug abuse low and too high)  Delayed ambulation

 Intraoperative
hypotension and
 Electrolyte abnormalities hypocapnia  Malnutrition

 Alzheimer's disease (AD) 

EVALUACIÓN COGNITIVA

La evaluación de la función cognitiva siempre ha sido un área gris para muchos médicos, ya
que la evaluación cognitiva no se incluye en el examen de rutina en los pacientes. Sería
beneficioso para los pacientes prevenir el desarrollo de trastornos cognitivos comunes como la
demencia, el delirio y la disfunción cognitiva postoperatoria. La evaluación cognitiva es difícil
en pacientes específicamente pacientes neuroquirúrgicos con estado mental deteriorado. El
estado cognitivo debe evaluarse en dos etapas: primero durante el período preoperatorio,
particularmente en pacientes de edad avanzada, para identificar la disfunción cognitiva
postoperatoria y las siguientes pruebas deben realizarse durante el período postoperatorio
para detectar cualquier cambio inmediato y tardío. También se debe hacer un seguimiento de
los pacientes con alto riesgo de desarrollar disfunción cognitiva incluso después de 6 meses o
más.

Se debe contactar a los neuropsicólogos para una evaluación completa y detallada de los
pacientes con sospecha de deterioro cognitivo. Existen varias pruebas que podrían realizarse
en el postoperatorio para evaluar el deterioro cognitivo. En el postoperatorio inmediato, la
evaluación de la conciencia se realiza utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS) y la escala
de sedación de agitación de Riker (RASS). Si RASS es> 3, la presencia de delirio se evaluará con
la versión corta del método de evaluación de confusión (CAM-ICU) y la escala de cribado del
delirio de enfermería (NU-DESE). La función cognitiva se evaluará con una batería de pruebas
como el examen de estado Mini-mental (MMSE), la prueba de sustitución de símbolos
digitales, la prueba de creación de senderos (TMT), la prueba de interferencia de palabras
stroopcolor, la prueba de dibujo del reloj y la pantalla de deterioro de la memoria (MIS). La
memoria postoperatoria se puede evaluar mediante la orientación de Galveston y la prueba de
amnesia (GOAT) y la prueba de amplitud de dígitos (DST).

No existen pruebas estándar de oro para medir la función cognitiva, pero la combinación de
pruebas ayudaría en el diagnóstico del deterioro cognitivo y para elaborar estrategias para la
prevención de un deterioro adicional que se beneficiaría en el resultado general del paciente.

EFECTO ANESTESICOS

Además de las lesiones cerebrales primarias, otros factores que podrían conducir a un déficit
cognitivo postoperatorio son cirugía, 1 radioterapia, quimioterapia, antiepilépticos,
corticosteroides y varios agentes anestésicos18,19. La literatura es escasa sobre la gravedad,
incidencia y efecto de los anestésicos sobre la función cognitiva. Fridrikson et al realizaron un
estudio en animales en el cerebro del ratón neonatal y observaron una reducción en la función
cognitiva, después de una combinación de tiopental o propofol y ketamina en el día postnatal
10 y a las 8–10 semanas de edad.20 Se ha deteriorado la memoria postoperatoria. observado
en pacientes que han recibido 1 a 2 horas de anestesia basada en propofol y remifentanilo y
una función psicomotora reducida asociada hasta el primer día postoperatorio.21 En
comparación, se ha encontrado que el propofol proporciona mejores puntajes cognitivos en
comparación con el sevoflurano que el isoflurano en pacientes sometidos a transesfenoidal
resección de tumores hipofisarios.19 Sin embargo, otro estudio no encontró diferencias en
función cognitiva temprana entre pacientes con sevoflurano y propofolina sometidos a
craneotomía para cirugía intracraneal supratentorial.22 No se han demostrado diferencias en
la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria en pacientes anestesiados con xenón,
propofol, desflurano o sevoflurano.23-25 Opioides y trastornos asociados de homeostasis de
calcio, sodio y glucosa ha demostrado causar disfunción cognitiva postoperatoria26. Ha habido
resultados contradictorios en la búsqueda de literatura sobre el impacto de los agentes
anestésicos por inhalación en POCD. Una revisión sistémica de este tipo realizada por Zou YQ
et al. Para evaluar el efecto de diferentes anestésicos por inhalación sobre la función cognitiva
postoperatoria se encuentra en etapa de protocolo y se espera que nos guíe sobre el efecto de
varios agentes anestésicos en las funciones cognitivas.27 Aunque la patogenia exacta de POCD
no es simple y es multifactorial, se ha demostrado que está asociado con el depósito de beta
amiloide y la gliosis astrocítica como en la enfermedad de Alzheimer.28 Los estudios en
animales han demostrado que los agentes anestésicos inhalantes esparticulares pueden
aumentar el desarrollo de estos marcadores patológicos en el cerebro.29, 30 El xenón, un gas
de inserción con una propiedad anestésica ideal para ser utilizado en pacientes
neuroquirúrgicos, no ha demostrado causar delirio o disfunción cognitiva en pacientes de edad
avanzada.

MANEJO

En la actualidad no existe un tratamiento específico para la disfunción cognitiva

postoperatoria. Aunque los pacientes reciben tratamiento sintomático, el resultado general
podría variar desde una disfunción cognitiva a corto plazo hasta un deterioro cognitivo a largo
plazo. La patogénesis de POCD es poco conocida y eso ha requerido grandes ensayos clínicos y
nuevas intervenciones para prevenir esta complicación catastrófica, particularmente en
pacientes de edad avanzada que tienen un mayor riesgo en comparación con otros pacientes.

LITERATURA RECIENTE

Según una base de datos Cochrane reciente de revisiones sistemáticas, no está claro si el
mantenimiento con anestesia intravenosa total basada en propofol (TIVA) o con agentes
inhalantes afecta la incidencia del delirio postoperatorio, la mortalidad o la duración de la
estadía en el hospital. La evidencia de baja certeza encontró que el mantenimiento con TIVA a
base de propofol puede reducir el POCD.32 Se han observado numerosos estudios en curso en
las búsquedas de registros de ensayos clínicos. Los resultados de estos estudios en el futuro
pueden proporcionar más certeza para los resultados clínicos. La evidencia de calidad
moderada sugiere que la anestesia optimizada guiada por índices electroencefalográficos
procesados (EEG) podría reducir el riesgo de delirio postoperatorio en pacientes de 60 años o
más sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardíacos y no quirúrgicos. No hay datos
disponibles para pacientes menores de 60 años.

CONCLUSIONES

Con el advenimiento de nuevas técnicas neuroquirúrgicas y fármacos farmacológicos, la

esperanza de vida está en tendencia creciente. Eso seguramente ha llevado a un aumento en
el número de pacientes de edad avanzada expuestos a cirugía y medicamentos anestésicos.
Por lo tanto, es de suma importancia comprender su efecto sobre la función cognitiva. Por lo
tanto, para optimizar la atención y prevenir la aparición y agravamiento de los síntomas de
POCD, los médicos deben estar familiarizados con la afección llamada disfunción cognitiva
postoperatoria, su evaluación, prevención y tratamiento.
¿QUÉ ES?