Asuhan Keperawatan Meningitis

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Meningitis tergolong penyakit serius dan bisa mengakibatkan kematian. Penderita
meningitis yang bertahan hidup akan menderita kerusakan otak sehingga lumpuh, tuli, epilepsi,
retardasi mental.
Penyakit meningitis dan pneumonia telah membunuh jutaan balita di seluruh dunia.
Data WHO menunjukkan bahwa dari sekitar 1,8 juta kematian anak balita di seluruh dunia
setiap tahun, lebih dari 700.000 kematian anak terjadi di negara kawasan Asia Tenggara dan
Pasifik Barat.
Ada tiga bakteri penyebab meningitis, yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipe b, dan Niesseria meningitides. Dari ketiga bakteri itu, Streptococcus pneumoniae
(pneumokokus) adalah bakteri yang paling sering menyerang bayi di bawah usia 2 tahun. Masa
inkubasi (waktu yang diperlukan untuk menimbulkan gejala penyakit) kuman tersebut sangat
pendek yakni sekitar 24 jam. Bakteri pneumokokus adalah salah satu penyebab meningitis
terparah. Penelitian yang diungkapkan konsultan penyakit menular dari Leicester Royal
Infirmary, Inggris, Dr Martin Wiselka, menunjukkan bahwa 20-30 persen pasien meninggal
dunia akibat penyakit tersebut, hanya dalam waktu 48 jam. Angka kematian terbanyak pada bayi
dan orang lanjut usia. Pasien yang terlanjur koma ketika dibawa ke rumah sakit, sulit untuk bisa
bertahan hidup. Infeksi pneumokokus lebih sering terjadi pada anak dibanding orang dewasa
karena tubuh anak belum bisa memproduksi antibodi yang dapat melawan bakteri tersebut.
Sebanyak 50 persen pasien meningitis yang berhasil sembuh biasanya menderita
kerusakan otak permanen yang berdampak pada kehilangan pendengaran, kelumpuhan, atau
keterbelakangan mental. Komplikasi penyakit tersebut akan timbul secara perlahan dan semakin
parah setelah beberapa bulan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari meningitis.
2. Bagaimana penyebab terjadinya meningitis.
3. Apa saja tanda dan gejala dari meningitis.
4. Bagaimana patofisiologi meningitis.
5. Apa saja Pemeriksaan diagnostik penyakit meningitis?
6. Bagaimana Komplikasi penyakit meningitis?
7. Bagaimana penatalaksanaan medis untuk klien meningitis.
8. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami meningitis.

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan umum penulis dalam menyusun makalah ini adalah untuk mendukung kegiatan
belajar-mengajar jurusan keperawatan khususnya pada mata kuliah keperawatan Neurobehavior
II tentang asuhan keperawatan klien dengan infeksi dan inflamasi system saraf pusat.

2. Tujuan Khusus
a) Dapat mengetahui pengertian dari meningitis.
b) Mengetahiu penyebab terjadinya meningitis.
c) Dapat memahami tanda dan gejala dari meningitis.
d) Dapat mengatahui dan menjelaskan patofisiologi meningitis.
e) Mengatahui Pemeriksaan diagnostik penyakit meningitis.
f) Untuk memahami Komplikasi dari penyakit meningitis.
g) Dapat mengetahui bagaimana penatalaksanaan medis untuk klien meningitis.
h) Dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien yang mengalami meningitis.
D. Manfaat
 Bagi penulis yaitu untuk meningkatkan pengetahuan dan penampilan penyusunan dan
menerapkan askep terhadap pasien yang mengalami penyakit meningitis
 Sebagai bahan masukkan dan pengembangan pengetahuan bagi institusi pendidikan.

BAB II
PEMBAHASAN
Meningitis

A. PENGERTIAN
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal
column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi dan Rita Yuliani,
2007).
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus
merupakan penyebab utama dari meningitis (Brnner & Suddarth, 1984).
 Gambar 1.1 (meningen)
Meningitis adalah inflamasi yang terajdi pada meningen otak dan medulla
spinalis,gangguan ini biasanya merupkan komplikasi bakteri ( infeksi sekunder ) seperti sinutisis,
otitis media,pneumonia,endokarditis atau osteomielitis.
Secara anatomi meningen menyelimuti otak dan medulla spinalis. Selaput otak terdiri
atas tiga lapisan dari luar kedalam yaitu duramater, arakhnoid, dan piamater. Duramater terdiri
dari lapisan yang berfungsi kecuali di dalam tulang tengkorak, dimana lapisan terluarnya melekat
pada tulang dan terdapat sinus venosus.
Falks serebri adalah lapisan vertikel dura meter yang memisahkan kedua hemisfer
serebri pada garis tengah. Tentorium serebri adalah ruang horizontal dari dura meter yang
memisahkan lobus oksipitalis dari serebellum. Arakhnoid merupakan membrane lembut yang
bersatu di tempatnya dengan pia meter, diantaranya terdapat ruang subarachnoid dimana terdapat
arteri dan vena serebri dan dipenuhi oleh cairan serebrospinal. Sisterna magna adalah bagian
terbesar dari ruang subarachnoid di sebelah belakang otak belakang, memenuhi celah di antara
serebellum dan medulla oblongata.
Pia meter merupakan membrane halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang
menyuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Pia meter adalah lapisan yang langsung
melekat dengan permukaan otak dan seluruh medulla spinalis.
Secara singkat pengertian dari meningitis adalah radang pada meningen/membrane
(selaput) yang mengelilingi otak dan medulla spinalis.

B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebab dari meningitis meliputi:
1. Bakteri piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama meningokokus,
pneumokokus, dan hasil influenza.
2. Virus yang disebabkan oleh agen-agen virus yang sangat bervariasi.
3. Organisme jamur.
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, antara lain :
1. Bakteri : Haemofilus influenza tipe B, streptococcus pneumoniae, nisseria meningitides, β-
hemolytic streptococcus, staphylococcus aureus, eschericia coli.
2. Faktor predidposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dari wanita.
3. Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan.
4. Faktor imunlogi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobuin, anak yang mendapat
obat imunosupresi.
5. Anak dengan kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan
sistem persarafan.
kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur
tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)
2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.
3. Iritasi meningen mengakibatkan:
- Rigiditas nukal (kaku leher). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya
spasme otot-otot leher.
- Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah
abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.
- Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila
dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama
terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.
4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.
5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan
edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya
tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan
tingkat kesadaran.
6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura
yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata.

D. PATOFISIOLOGI
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan
otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid
dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui
villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan
otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau
sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis
karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme
yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya
 mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid,
cairan otak dan ventrikel.
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan
septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.
Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia
sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh
imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran
mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang
menyokong perkembangan bakteri.
Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam
meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah
serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen,
vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula
spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri
dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan
permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan
TIK.

E. Pathway
Faktor prediposisi mencakup: infeksi jalan nafas bagian atas,
Otitis media, mastoiditis,anemia sel sabit,bedah saraf
Trauma kepala

Invasi kuman ke jaringan serebral via saluran vena

Nasofaring postterior,telingah bagian tengah,
Dan saluran mastoid

Reaksi peradangan jaringan serebral

Eksudet
meningen Gangguan metabolisme serebral Hipoperfusi

Trombus daerah korteks dan

 Aliran darah serebral

Kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi, kerusakan

Endotel, dan nekrosis pembuluh darah

Infeksi /septikemia jaringan otak

Iritasi meningen

Sakit kepala dan demam Perubahan fisiologi intrakranisl

Edema
serebral dan peningkatan TIK peningkatan pemebilitas

darah otak

Penek
ana Adhesi perubahan perubahan penurunan Bradikardia

Area fokal kumpulan tingkat gastrointesnal

tingkat

kartikal saraf kesadaran. kesadaran

Perubahan mual muntah
 Kaku koma Perilaku intake nutrisi penurunan

kuduk Disorientasi
kemampuan batuk

tanda kematian Foto fobiape peningkatan produksi

kerning(+) Sekresi ADH mukus

tanda Brudzinski

Kejang

Prosedur
invasit,
kelemahan

permebilitas kapiler
 Lumbal pungsi fisik dan
retensi cairan

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap dengan perbedaanya: Memperlihatkan adanya peningkatan sel darah putih
dan neutrofil
2. Kultur darah : Mengindikasikan adanya organisme
3. Lumbal fungsi dengan kultur CSS: Peningkatan hitung sel , mengindikasikan adanya organisme,
pada pemeriksaan CSS untuk mengetahui adanya peningkatan glukosa, protein dalam cairan
serebro spinal..
4. MRI atau CT-Scan dengan / tanpa kontras : Untuk mengetahui adanya kelainan/ adanya
kecacatan.

G. KOMPLIKASI
a. Hidrosefalus obstruktif
b. MeningococcL Septicemia (mengingocemia)
c. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral)
d. SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone)
e. Efusi subdural
f. Kejang
g. Edema dan herniasi serebral
h. Cerebral palsy
i. Gangguan mental
j. Gangguan belajar

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan perawat perlu
menyesuaikan dengan standar pengobatan sesuai tempat bekerja yang berguna sebagai bahan
kolaborasi dengan tim medis. Secara ringkas penatalaksanaan pengobatan meningitis meliputi:
Pemberian antibiotic yang mampu melewati barier darah otak ke ruang subarachnoid dalam
 konsentrasi yang cukup untuk menghentikan perkembangbiakan bakteri. Baisanya
menggunakan sefaloposforin generasi keempat atau sesuai dengan hasil uji resistensi antibiotic
agar pemberian antimikroba lebih efektif digunakan. Obat anti-infeksi (meningitis tuberkulosa):
 Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500 mg selama 1 setengah tahun.
 Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, 1 x sehari selama 1 tahun.
 Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24 jam, IM, 1-2 x sehari selama 3 bulan.
Obat anti-infeksi (meningitis bakterial):
 Sefalosporin generasi ketiga
 Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam IV, 4-6 x sehari
 Klorafenikol 50 mg/kgBB/24 jam IV 4 x sehari.

Pengobatan simtomatis:
 Antikonvulsi, Diazepam IV; 0,2-0,5 mgkgBB/dosis, atau rectal: 0,4-0,6 mg/kgBB, atau fenitoin
5 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari atau Fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari.
 Antipiretik: parasetamol/asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis.
 Antiedema serebri: Diuretikosmotik (seperti manitol) dapat digunakan untuk mengobati edema
serebri.
 Pemenuhan oksigenasi dengan O2.
 Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik: pemberian tambahan volume cairan
intravena.

I. ASUHAN KEPERAWATAN

contoh kasus:

ANAKKU KEJANG

Ny “N” ibu dari An “N”(5thn) datang kerumah UGD ,mengeluhkan anaknya

mengalami demam, dan kejang selama di rumah. Setelah dilakukan pemeriksaan,suhu anak – 38
c, kaki kuduk, tampak tidak sadar. Pemeriksaan darah lemgkap serta dilakukan pemeriksaan
lumbal punksi, dokter menyatakan An “N” mengalami infeksi pada meninges. An “N”saat
ditempatkan di ruang isolasi, untuk mengatasi demam perawat melakukan tepid sponge, dokter
memberikan resep antibiotik, dan antipiretik.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas diri klien
Nama : An .”N”
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sask
Pendidikan :-
Alamat :-
 2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. “N”
Alamat :-
Suku : Sasak
Pendidikan :-
Agama :-
Hubungan dengan klien : Orang tua klien
3. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Ibu klien mengatakan anakanya demam dan kejang, dan klien tidak sadarkan diri
(koma)
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RS, karena diberikan rujukan dari puskesmas dengan keluhan demam, kejang-
kejang, dan tidak sadarkan diri
c. Keluhan saat dikaji
Badan klien terasa panas dan klien tidak sadarkan diri.
d. Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan sekitar jam 8 pagi anaknya mengalami demam dan kejang-kejang,
kemudian ibu klien langsung membawa anaknya kerumah sakit
e. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini yang diderita
anaknya sekarang, apalagi sampai dirawat inap. Klien hanya sakit biasa seperti batuk, pilek
biasa.

IV. Pengkajian Saat Ini

psi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga klien menagatakan belum mengetahui penyakit meningitis dan penyebabnya.
Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di
sekitar rumahnya.
Nutrisi / metabolik
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan anaknya biasa makan 3-4 kali sehar, denagn nasi putih dan lauk pauk dan
biasanya klien minum air ih 3-5 gelas /hari
Saat sakit :
Ibu klien mengatakan anaknya susah makan dan tidak ada nafsu makan.
Eliminasi
Sebelum sakit:
Ibu klien mengatakananaknya biasa BAB 3 X sehari, kadang –kadang 3-4 kali sehari, biasanya
klien BAB pada pagi hari konsistensi lembek, warna kekuningan dengan bau khas feses,
sedangkan BAK 3-6 X sehari dengan warna kuning bau khas urine dan tidak ada kelainan
Saat sakit
Ibu klien mengatakan anaknya selama sakit ini tidak pernah BAB dan BAK dari 3X sehari
Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Ibu kliem mengatakan anaknya biasa tidur malam di jam 8 dan untuk tidur siang kadang-kadang,
dan biasanya kalau tidur siang paling lama 1-2 jam
Saat sakit :
Ibu klien mengatakan susah untuk tidur baik itu siang maupun malam
Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan,pendengaran, pengecap dan
sensasi .
Persepsi Diri
Klien dan kelurga klien mengatakan semua penyakit pasti ada obatnya. Dan klien yakin akan
bisa sembuh
Seksualitas dan Reproduksi
Tidak terkaji

Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan ibunya. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa sasak.
Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya, dan memecahkan
masalah dengan cara mufakat.
m Nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga klien mengatakan semua penyakit pasti ada obatnya,dan orang tua klien
percaya dan yakin bahwa anaknya bisa sembuh.

V. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamneesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara per system B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan-keluha dari klien.
 Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa TTV. Pada klien meningitis biasanya
didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih daru normal, yaitu 38-410 C, dimulai dari fase sistemik.
Kemerahan, panas, kulit kering, berkeringat. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses
inflamasi dan iritasi meningen yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan
denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai
peningkatan frekuensi pernafasan sering berrhubungan dengan peningkatan laju metabolism
umum dan adanya infeksi pada system pernafasan sebelum mengalami meningitis. Tekanan
darah biasanya normal atau meningkat karena tanda-tanda peningkatan TIK.

 B1 (BREATHING)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas,
dan peningkatan prekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien meningitis yang
disertai adanya gangguan pada system pernapasan. Palpasi thoraks hanya dilakukan apabila
terdapat deformitas pada tulang dada pada klien dengan efusi fpeura massif (jarang terjadi pada
klien dengan meningitis). Auskultasi bunyi nafas tambahan sepetti ronkhi pada kien dengan
meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari paru.

 B2 (BLOOD)

Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien meningitis pada
tahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami renjatan (syok). Infeksi fulminating terjadi
pada sekitar 10% klien dengan meningitis meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia:
demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar wajah dan
ekstremitas), syok, dan tanda-tanda koagulasi intravascular desiminata (disseminated
intravascular coagulation-DIC). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam setelah serangan
infeksi.

 B3 (BRAIN)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada system lainnya.
a. Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran kliien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang
paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap
lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system
digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewasspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien meningitis biasanya berkisar pada tingkat
latergi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalimi koma maka penilaian GCS
sangat penting untuk menilai tingkat kasadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau
pembarian asuhan keparawatan.
b. Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan
observasi ekspesi wajah dan aktifitas motorik yang pada klien meningitis tahap lanjut biasanya
status mental klien mengalami perubahan.
c. Pemeriksaan saraf cranial
 Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak
ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papiledema
mungkin didapatkan terutama pada meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi ssubdural
yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK berlangsung lama.
Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien meningitis yang
tidak disertai penurunan kesadaran biasanya yanpa kelainan. Pada tahap lanjut meningitis yang
telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reksi pupil akan didapatkan.
Dengan alas an yang tidak diketahui, klien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau
sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis pada otot wajah dan
refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usuha dari
klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk (rigiditas nukal).
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra
pengecapan normal.

d. System motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada meningitis tahap
lanjut mengalami perubahan.

e. Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, lagamentum atau periosteum derajat
refleks pada respons normal. Refleks patologis akan didapatkan pada klien meningitis dengan
tingkat kesadaran koma. Adanya refleks Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.

f. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kedutan saraf, dan distonia. Pada keadaan tertentu klien
biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan meningitis disertai peningkatan
suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis.
Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.

g. System sensorik
Pemeriksaan sensorik pada meningitis biasanya didapatkan sensasi raba, nyeri, dan suhu
normal, tidak ada perasaan abnormal dipermukaan tubuh. Sensasi proprioseptif dan diskriminatif
normal.
Pemeriksaan fisik lainnya terutama yang berhubungan dengan peningkatan TIK. Tanda-
tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat purulen dan edema serebri terdiri atas perubahan
karakteristik tanda-tanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernapasan tidak
teratur, sakit kepala, muntah, dan penurunan tingkat kesadaran
Adanya ruang merupakan salah satu cirri yang menyolok pada meningitis meningokokal
(neisseria meningitis). Sekitar setengah dari semua kloien dengan tipe meningitis, mengalami
 lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam ptekia dengan lesi purpura sampai ekimosis pada daerah
yang luas.
Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang umumnya
terlihat pada semua tipe meningitis. Tanda tersebut adalah rigiditas nukal, tanda kering (positif)
dan adanya tanda brudzinski. Kaku kuduk adalah tanda awal adanya upaya untuk fleksi kepala
mengalami kesukaran karena adanya spasme otot leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri
berat. Tanda pernig (positif) ketika klien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kearah
abdomen, kaki tidak dapat diekstgensikan sempurna.
Tanda brutzinski: tanda ini didapatkan bila leher klien difleksikan, maka dihasilnya fleksi
lutut dan pinggul; bila didapatkan fleksi pasif, maka ekstremitas bawah pada salah satu sisi,
maka gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas yang berlawanan.

 B4 (BLADDER)

Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan volume haluaran urine, hal ini
berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

 B5 (BOWEL)
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrrisi pada klien
meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
 B6 (BONE)

Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan pergelangan kaki).
Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada penyakit yang berat dapat ditemukan
ekimosis yang besar pada wajah. Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan
kelemahan fisik secara umum sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Perubahan perfusi jaringan otak yag berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan
selaput otak.
b. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intracranial, penekanan
jaringan otak, dan edema serebri.
c. Ketidak epektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, penurunan
kemampuan batuk, dan perubahan timgkat kesadaran.
d. Nyeri kepala berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan.
e. Risiko tinggi cedra yang berhubngan dengan adanya kejang berulang, fiksasi kurang optimal.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX 1 : Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema
 pada otak dan selaput otak.
NO NOC NIC RASIONAL
1 Tujuan:  Anjurkan klien berbaring Mencegah nyeri kepala
Setelah diberikan minimal 4-6 jam setelah yang menyertai perubahan
tindakan keperawatan lumbal pungsi. tekanan intracranial.
selama 3X24 jam Monitor tanda-tanda Mendeteksi tanda-tanda
intervensi perfusi peningkatan tekanan syok.
jaringa otak intracranial selama
meningkat. perjalanan penyakit (nadi
Criteria hasil: lambat, TD meningkat,
Tingkat kesadaran kesadaran menurun, nafas
meningkat menjadi ireguler, refleks pupil
sadar, disorientasi menurun, kelemahan).
negative, konsentrasi Monitor TTV dan Perubahan-perubahan ini
baik, perfusi jaringan neurologis tiap 5-30 menit. manandakan ada perubahan
dan oksigenassi baik, Catat dan laporkan segera tekanan intracranial dan
TTV dalam batas perubahan-perubahan penting untuk intervensi
normal, dan syok tekanan intra-cranial ke awal.
dapat dihindari. dokter.
 Hindari posisi tungkai  Mencegah peningkatan
ditekuk atau gerakan- tekanan intracranial.
gerakan klien, anjurkan
untuk tirah baring.
 Tinggikan sedikit kepala
klien dengan hati-hati,  Mengurangi tekanan
cegah gerakan yang tiba- intracranial.
tiba dan tidak perlu dari
kepala dan leher, hindari
fleksi leher.

 Bantu seluruh aktivitas dan

gerakan-gerakan klien.
Anjurkan klien untuk
menghembuskan nafas
dalam bila miring dan  Mencegah keregangan otot
bergerak ditempat tidur. yang dapat menimbulkan
Cegah posisi fleksi pada peningkatan tekanan
lutut. intracranial.
 Sesuaikan dan atur waktu
prosedur perawatan dengan
periode reelaxsasi; hidari
rangsangan lingkungan
yang tidak perlu.

 Beri penjelasan kepada

klien tentang keadaa n Mencegah eksitasi yang
 lingkungan. merangsang otak yang
sudah iritasi dan dapat
 Evaluasi selama masa menimbulkan kejang.
penyembuhan terhadap
gangguan motorik, sensorik
dan intelektual.
 Mengurangi disorientasi
 Kolaborasi pemberian dan untuk klarifikasi
steroid osmotic. persefsi sensorik yang
terganggu
 Untuk merujuk ke
rehabilitasi.

 Menurunkan tekanan
intracranial

DX 2 : Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
NO NOC NIC RASIONAL
2 Tujuan:  Kaji factor penyebab dari Panas merupakan reflex dari
Setelah dilkukan situasi/keadaan hipotalamus.
tindkan keperawatan individu/penyebab Peningkatan kebutuhan
selama 3X 24 jam koma/penurunan perfusi metabolism dan oksigen akan
tidak terjadi jaringan dan kemungkinan menunjang peningkatan TIK.
peningkatan TIK penyebab peningkatan TIK.
pada klien  Pertahankan kepala/leher  Perubahan kepala pada satu
Kriterria hasil: pada posisi yang netral, sisi dapat menimbulkan
Klien tidak gelisah, usahakan dengan sedikit penekanan pada vena
klien tidak mengeluh bantal. jugularis, dan menghambat
nyeri kepala, mual- Hindari penggunaan bantal aliran darah ke otak sehingga
mual dan muntah, yang tinggi pada kepala. TIK meningkat.
GCS: 4,5,6, tidak
terdapat papil Berikan periode istirahat Memberikan suasana yang
edema, TTV dalam antara perawatan dan batasi tenang dapat mengurangi
batas normal. lamanya prosedur. respon psikologis dan
memberikan istirahat untuk
mempertahankan TIK yang
rendah.
 Berikan cairan intravena Mengurangi edema serebral,
sesuai indikasi. peningkatan minimum pada
 minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah, dan
TIK.
 Berikan obat osmosis Duretik digunakan pada fase
diuretic: manitol, furoscide. akutuntuk mengalirkan air
dari sel otak dan mengurangi
edema serebral dan TIK.
 Berikan 
steroid: Untuk menurunkan
dexamethason, methyl inflamasi dan mengurangi
prednisone edema jaringan.
 Mengurangi nyeri
 Berikan analgesic narkotik:
kodein

DX 3 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,

penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.
NO NOC NIC RASIONAL
3 Tujuan:  Kaji fungsi paru, Memantau dan mengatasi
Setelah dilakukan adanya bunyi nafas komplikasi potensial.
keperawatan selama 3 X 24 tambahan, perubahan Pengkajian fungsi
jam diharapkan jalan nafas irama dan kedalaman, pernafasan dengan
kembali efektif. penggunaan otot-otot interval yang teratur
Criteria hasil: pernafasan, warna, dan adalah penting karena
secara subjektif sesak nafas kekentalan sputum. pernafasan yang tidak
(-), frekuensi nafas 16- efektif dan adanya
20x/menit, tidak kegagalan, akibat adanya
menggunakan otot bantu kelemahan atau paralisis
nafas, retraksi ICS (-), mengi pada otot-otot interkostal
(-/-), dapat dan difragma berkembang
mendemonstrasikan cara dengan cepat.
batuk efektif.  Atur pasisi fowler dan Peninggian kepala tempat
semifowler. tidur memudahkan
pernafasan, meningkatkan
ekspansi dada, dan
meningkatkan batuk lebih
efektif.
 Klien berada pada risiko
 Ajarkan cara batuk tinggi bila tidak dapat
efektif. batuk dengan efektif
untuk membersihkan
jalan nafas dan
mengalami kesulitan
dalam menelan, sehingga
menyebabkan aspirasi
saliva dan mencetuskan
 gagal nafas akut.

 Terapi fisik dada

membantu meningkatkan
 Lakukan fisioterapi batuk lebih efektif.
dada; vibrilasi dada.  Pemenuhan cairan dapat
mengencerkan mucus
yang kental dan dapat
 Penuhi hidrasi cairan membantu pemenuhan
via oral seperti minum cairan yang banyak keluar
air putih dan dari tubuh.
pertahankan asupan Pengisapan mungkin
cairan 2500 ml/hari. diperlukan untuk
mempertahankan
 Lakukan pengisapan kepatenan jalan nafas
lender dijalan nafas. m,enjadi bersih.

DX 4 : Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak.
NO NOC NIC RASIONAL
4 Tujuan:  Usahakan membuat  Menurunkan reaksi
Setelah dilakukan lingkungan yang aman dan terhadap ransangan
keperawatan selama tenang. eksternal atau kesensitifan
3x24 jam keluhan nyeri terhadap cahaya dan
berkurang/rasa sakit menganjurkan klien untuk
terkendali. beristirahat.
Criteria hasil:  Dapat menyebabkan
klien dapat tidur Compress dingin (es) pada vasokonstriksi pembuluh
dengan tenang, wajah kepala. darah otak.
rileks, dank lien  Membantu menurunkan
memverbalisasikan  Lakukan penatalaksanaan (memutuskan) stimulassi
penurunan rasa sakit. nyeri dengan metode rasa nyeri.
distraksi dan relaksasi nafas
dalam.  Dapat membantu ralaksasi
 Lakukan latihan gerak aktif otot-otot yang tegang dan
atau pasif sesuai kondisi dapat menurunkan nyeri
dengan lembut dan hati-hati. atau rasa tidak nyaman.

 Pemberian analgesic dapat

 Kolaborasi pemberian menurunkan rasa nyeri.
analgesic.
 DX 5 : Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan adanya kejang berulang, fiksasi
kurang optimal.
NO NOC NIC RASIONAL
5 Tujuan:  Monitor kejang pada  Gambaran iritabilitas
Setelah dilakukan tangan, kaki, mulut, dan system saraf pusat
tindakan keperawatan otot-otot muka lainnya. memerlukan evaluasi yang
selama 3x24 jam , sesuai dengan intervensi
klien bebas dari cedera yang dapat untuk
yang disebabkan oleh mencegah terjadinya
kejang dan penurunan komplikasi.
kesadaran.  Persiapkan lingkungan yang  Melindungi klien bila
Criteria hasil: aman seperti batasan kejang terjadi.
klien tidak mengalami ranjang, papan pengaman,
cedera apabila ada dan alat suction selalu
kejang berulang berada dekat klien.

 Pertahankan bedrest total  Mengurangi risiko

selama fase akut. jatuh/cidera jika terjadi
vertigo dan ataksia.
 Kolaborasi pemberian  Untuk mencegah atau
terapi; diazepam, mengurangi kejang.
fenobarbital.

D. Evaluasi
 Kesadaran pasien dan fungsi sensoris meningkat
 Sakit yang dirasakan pasien dapat berkurang
 Tidak ada injuri lebih lanjut pada pasien

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal
column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi dan Rita Yuliani,
2007).
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus
merupakan penyebab utama dari meningitis (Brnner & Suddarth, 1984).
B. Saran
 Demikian makalah ini kami susun sebagaimana mestinya semoga bermanfaat bagi kita
semua khususnya bagi tim penyusun dan semua mahasiswa dan mahasiswi kesehatan pada
umumnya. Saran kami, lebih banyak membaca untuk meningkatkan pengetahuan.
Kami sebagai penyusun menyadari akan keterbatasan kemampuan yang menyebabkan
kekurangsempurnaan dalam makalah ini, baik dari segi isi maupun materi, bahasa dan lain
sebagainya. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
untuk perbaikan-perbaikan selanjutnya agar makalah selanjutnya dapat lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Martha Craft-Rosernberg. Ph.D.,RN,FFN & Kelly, MSN, RN. 2010. Nanada Diagnosa
Keperawatan. Digna Pustaka.

Marilynn E. Doenges Mary Frances C. Geissler 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta: EGC.

Asuhan Keperawatan Meningitis Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
 6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping

2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d disfungsi
neuromuskuler.  Respiratory status : Ventilation Airway suction

 Respiratory status : Airway  Pastikan kebutuhan oral / tracheal

patency suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan
obstruksi dari saluran pernafasan sesudah suctioning.
untuk mempertahankan
 Informasikan pada klien dan keluarga
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : tentang suctioning
 Mendemonstrasikan batuk efektif Minta klien nafas dalam sebelum suction
dan suara nafas yang bersih, dilakukan.
Batasan Karakteristik :
tidak ada sianosis dan dyspneu
- Dispneu, Penurunan suara nafas (mampu mengeluarkan  Berikan O2 dengan menggunakan nasal
sputum, mampu bernafas untuk memfasilitasi suksion
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada nasotrakeal
pursed lips)
- Cyanosis  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
 Menunjukkan jalan nafas yang tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, paten (klien tidak merasa
wheezing)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang dalam setelah kateter dikeluarkan dari
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas nasotrakeal
abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak  Monitor status oksigen pasien
ada  Mampu mengidentifikasikan dan
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
mencegah factor yang dapat
melakukan suksion
- Mata melebar menghambat jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan
- Produksi sputum bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama

nafas Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Posisikan pasien untuk
- Lingkungan : merokok, menghirup memaksimalkan ventilasi
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi  Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia  Pasang mayo bila perlu
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Obstruksi jalan nafas : spasme  Keluarkan sekret dengan batuk atau

jalan nafas, sekresi tertahan, suction
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,  Auskultasi suara nafas, catat adanya
adanya eksudat di alveolus, suara tambahan
adanya benda asing di jalan
nafas.  Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

disfungsi neuromuskuler
 Respiratory status : Ventilation

 Respiratory status : Airway

Airway Management
patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status
 Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi


 Mendemonstrasikan batuk efektif Identifikasi pasien perlunya
 dan suara nafas yang bersih, pemasangan alat jalan nafas buatan
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Menunjukkan jalan nafas yang suction
paten (klien tidak merasa
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang suara tambahan
normal, tidak ada suara nafas
 Lakukan suction pada mayo
abnormal)
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, bila perlu
pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

 Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakea

 Pertahankan jalan nafas yang paten

 Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi NOC : Peripheral Sensation Management

jaringan b/d penurunan aliran
darah vena arteri
(Manajemen sensasi perifer)
Circulation status
 Monitor adanya daerah tertentu yang
Tissue Prefusion : cerebral hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul

 Monitor adanya paretese

Kriteria Hasil :
 Instruksikan keluarga untuk
mendemonstrasikan status
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
sirkulasi yang ditandai dengan
laserasi
:
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
diharapkan punggung
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor kemampuan BAB

 Tidk ada tanda tanda  Kolaborasi pemberian analgetik

peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 Monitor adanya tromboplebitis
mmHg)
 Diskusikan menganai penyebab
mendemonstrasikan perubahan sensasi
kemampuan kognitif yang
 ditandai dengan:

 berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan

 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi

 memproses informasi

 membuat keputusan dengan

benar

menunjukkan fungsi sensori

motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter

4 Hipertermi b/d proses NOC : Thermoregulation NIC :

penyakit
Kriteria Hasil : Fever treatment

 Suhu tubuh dalam rentang  Monitor suhu sesering mungkin

Definisi : suhu tubuh naik diatas normal
rentang normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam rentang
normal  Monitor warna dan suhu kulit

Batasan Karakteristik:  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

 Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kenaikan suhu tubuh diatas
merasa nyaman
rentang normal
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor intake dan output
 kulit kemerahan  Berikan anti piretik
 pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
 takikardi
 Selimuti pasien
 saat disentuh tangan terasa
hangat  Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

Faktor faktor yang berhubungan :  Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
- penyakit/ trauma
 Tingkatkan sirkulasi udara
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
- aktivitas yang berlebih

- pengaruh medikasi/anastesi
Temperature regulation
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

- terpapar dilingkungan panas  Rencanakan monitoring suhu secara

kontinyu
- dehidrasi
 Monitor TD, nadi, dan RR
- pakaian yang tidak tepat
 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


5 Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan secara aktif,
kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium 
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Hydration
 Pertahankan catatan intake dan output
 Nutritional Status : Food and yang akurat
Fluid Intake
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
Kriteria Hasil :
membran mukosa, nadi adekuat,
Mempertahankan urine output tekanan darah ortostatik ), jika
sesuai dengan usia dan BB, BJ diperlukan
urine normal, HT normal
 Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas turgor Lakukan terapi IV
kulit baik, membran mukosa
 Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan  Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 penurunan volume/tekanan nadi  Dorong masukan oral

- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output
- Perubahan status mental
 Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine meningkat pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
- Hematokrit meninggi
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Kehilangan berat badan seketika berlebih muncul meburuk
(kecuali pada third spacing)
 Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara
aktif

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

6 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

b/d sekresi ADH yang tidak
proporsional  Electrolit and acid base balance Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika

diperlukan
 Hydration
 Pertahankan catatan intake dan output
Kriteria Hasil: yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi,
 Pasang urin kateter jika diperlukan
anaskara
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu
urin )
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular  Monitor status hemodinamik termasuk
(+) CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Memelihara tekanan vena  Monitor vital sign

sentral, tekanan kapiler paru,
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
output jantung dan vital sign
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
dalam batas normal
vena leher, asites)
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan Kaji lokasi dan luas edema

 Menjelaskanindikator kelebihan Monitor masukan makanan / cairan
cairan dan hitung intake kalori harian

 Monitor status nutrisi

 Berikan diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
tonik klonik, disorientasi (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Klien terbebas dari cedera pasien
 Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
cara/metode untukmencegah sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
injury/cedera kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
 Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan/perilaku personal berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur

 Menggunakan fasilitas
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
kesehatan yang ada dan bersih
 Mampu mengenali perubahan
 Menempatkan saklar lampu ditempat
status kesehatan yang mudah dijangkau pasien.

 Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup

 Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh
b/d mual, muntah, anoreksia Nutritional Status : food and  Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat
untuk keperluan metabolisme
badan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tubuh.
  Berat badan ideal sesuai intake Fe
dengan tinggi badan
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Mampu mengidentifikasi protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di kebutuhan nutrisi
bawah ideal  Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Dilaporkan adanya intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
makanan yang kurang dari RDA  Tidak terjadi penurunan berat tinggi serat untuk mencegah konstipasi
(Recomended Daily Allowance) badan yang berarti
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Membran mukosa dan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
konjungtiva pucat
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Kelemahan otot yang digunakan catatan makanan harian.
untuk menelan/mengunyah
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Luka, inflamasi pada rongga kalori
mulut  Berikan informasi tentang kebutuhan
- Mudah merasa kenyang, sesaat nutrisi
setelah mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan Nutrition Monitoring

sensasi rasa
 BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan berat badan

- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Keengganan untuk makan
 Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Tonus otot jelek tidak selama jam makan

- Nyeri abdominal dengan atau  Monitor kulit kering dan perubahan

tanpa patologi pigmentasi

- Kurang berminat terhadap  Monitor turgor kulit

makanan
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
- Pembuluh darah kapiler mulai mudah patah
rapuh
 Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
 - Kehilangan rambut yang cukup dan kadar Ht
banyak (rontok)
 Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi,
misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva

 Monitor kalori dan intake nuntrisi

Faktor-faktor yang berhubungan :
 Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan pemasukan hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
atau mencerna makanan atau
 Catat jika lidah berwarna magenta,
mengabsorpsi zat-zat gizi
scarlet
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

9 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

proses penyakit, prosedur
perawatan, pengobatan  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process

 Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses
Definisi : Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik

Tidak adanya atau kurangnya  Pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi kognitif sehubungan menyatakan pemahaman bagaimana hal ini berhubungan
dengan topic spesifik. tentang penyakit, kondisi, dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program cara yang tepat.
pengobatan
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Batasan karakteristik :  Pasien dan keluarga mampu muncul pada penyakit, dengan cara
memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang yang tepat
masalah, ketidakakuratan dijelaskan secara benar
mengikuti instruksi, perilaku tidak  Gambarkan proses penyakit, dengan
sesuai.  Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim  identifikasi kemungkinan penyebab,
kesehatan lainnya dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi  Sediakan informasi pada pasien tentang
terhadap informasi yang salah, kondisi, dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak  Hindari harapan yang kosong
 mengetahui sumber-sumber  Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi. informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat

 Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit

 Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

 Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat

 Instruksikan pasien mengenai tanda dan

gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat.

10 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
b/d immobilitas fisik, status and Mucous Membranes
nutrisi  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar

 Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada dipertahankan (sensasi,
epidermis dan dermis  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi) dan kering

 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Batasan karakteristik : setiap dua jam sekali
 Perfusi jaringan baik
- Gangguan pada bagian tubuh  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) dalam proses perbaikan kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
dan mencegah terjadinya derah yang tertekan
- Gangguan permukaan kulit sedera berulang
(epidermis)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Mampu melindungi kulit dan
Faktor yang berhubungan : mempertahankan kelembaban  Monitor status nutrisi pasien
kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan
Eksternal :
air hangat
- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia
- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas

kulit)

11 Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :

kesehatan
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
 Coping
Definisi :  Gunakan pendekatan yang
 Impulse control menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon terhadap pelaku pasien
 Klien mampu mengidentifikasi
autonom (sumner tidak spesifik
 atau tidak diketahui oleh individu); dan mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur dan apa
perasaan keprihatinan cemas yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini  Mengidentifikasi,  Pahami prespektif pasien terhdap
merupakan peringatan adanya mengungkapkan dan situasi stres
ancaman yang akan datang dan menunjukkan tehnik untuk
memungkinkan individu untuk mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan
mengambil langkah untuk keamanan dan mengurangi takut
menyetujui terhadap tindakan  Vital sign dalam batas normal
 Berikan informasi faktual mengenai
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
bahasa tubuh dan tingkat
 Gelisah aktivitas menunjukkan  Dorong keluarga untuk menemani
berkurangnya kecemasan anak
 Insomnia
 Lakukan back / neck rub
 Resah
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ketakutan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 Fokus pada diri menimbulkan kecemasan

 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi
 Cemas
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi

 Barikan obat untuk mengurangi

kecemasan