Sunteți pe pagina 1din 337

TRATAT DE CHIRURGIE

VoI. 1
UROLOGIE
TEXTBOOK OF SURGERY
VoI. 1
UROLOGY
TRATAT DE CHIRURGIE
Sub redacţia: Irinel Popescu

Voi. I

UROLOGIE
Coordonator: Mihai Lucan

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE


Bucureşti,2007
Copyright © 2007, Editura Academiei Române.
Toate drepturile asupra acestei cărţi sunt rezervate editurii.

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE


Calea 13 Septembrie nr. 13, Sector 5
050711, Bucureşti, România,
Tel: 4021-3188146,4021-3188106
Fax: 4021-318 2444
E-mail: edacad@ear.ro
Adresă web: www.ear.ro

Referent ştiinţific: Acad. Laurenţiu M. Popescu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Tratat de chirurgie / sub red. Irinel Popescu; coord.: Mihai


Lucan. - Bucureşti: Editura Academiei Române, 2007-
voI.
ISBN 978-973-27-1580-2
VoI. 1 : Urologie. - 2007. - ISBN 978-973-27-1579-6

1. Popescu, Irinel (coord.)


II. Lucan, Mihai (coord.)

616-089-083.98 J

Redactor: Doina ARGEŞANU


Tehnoredactor: Mariana IONICĂ
Coperta: Nicoleta NEGRUŢ
Grafica: Dan COJOCARU

Bun de tipar: 17.10.2007. Format: 8/61 x 86.


Coli de tipar: 42,25.
616-089
C.Z. pentru biblioteci mari:
{ 616.6-089
C.Z. pentru biblioteci mici: 61
TRATAT DE CHIRURGIE
Sub redacţia: Irinel Popescu

Volumul 1 Urologie Mihai Lucan


(coordonator)
Volumul 2 Neurochirurgie Alexandru Vlad Ciurea
(coordonator)
Volumul 3 Chirurgie oro-maxilo-faciaIă Alexandru Bucur
(coordonator)
Volumul 4 Chirurgie toracică Teodor Horvat
(coordonator)
Volumul 5 Ginecologie Gheorghe Peltecu
(coordonator)
Chirurgie pediatrică Corneliu Sabetay
(coordonator)
Volumul 6 Chirurgie plastică şi microchirurgie Ioan Lascăr
reconstructivă (coordonator)
Volumul 7 Chirurgie cardio-vasculară Radu Deac
(coordonator)
Volumul 8 Chirurgie generală (partea 1) Irinel Popescu
(coordonator)
Volumul 9 Chirurgie generală (partea a II-a) Irinel Popescu
(coordonator)
Volumul 10 Ortopedie-traumatologie Dinu Antonescu
(coordonator)

5
')j~ltnifbonim ii ln,iprJq
{lil'n 11NW)')!
AUTORI

Abbou Claude Lucan Mihai


Profesor doctor Service d·Urologie. Centre Universitaire Profesor doctor, medic primar urolog, şef Catedră de
•.Henry Mondor". Paris. Franţa Urologie, UMF ,,Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Institutul
Clinic de Urologie şi Transplant Renal, Cluj-Napoca,
Bărbos Adrian România
Medic specialist ATI, şef secţie ATI, Institutul Clinic
de Urologie şi Transplant Renal. Cluj-Napoca, România Lucan Valerian
Medic specialist urolog, asistent universitar. Catedra de
BojaRadu Urologie. UMF ,,Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Departa-
Profesor doctor Catedra de Urologie. UMF Târgu- ment crioterapie, Institutul Clinic de Urologie şi
Mureş. Clinica de Urologie. Spitalul Judeţean. Târgu- Transplant Renal, Cluj-Napoca, România
Mureş. România
Luscalov Dan
Elec Florin Coordonator regional de transplant, medic rezident
Medic specialist urolog. asistent universitar. Catedra de medicină de laborator. Agenţia Naţională de Transplant,
Urologie UMF •.Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca, Laborator imunologie, Institutul Clinic de Urologie şi
Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal, Transplant Renal, Cluj-Napoca, România
Cluj-Napoca. România
Neculoiu Marius
Ghervan Liviu Medic primar urolog, Spitalul Clinic Judeţean. Braşov,
Medic primar urolog, şef lucrări, Catedra de Urologie România
- UMF ,,Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca. şef secţie
Endourologie, Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Nicita Giulio
Renal, Cluj-Napoca, România Profesor doctor, Universitatea de Studii, Florenţa, Italia

Iacob Gheorghifă Partiu Alina


Medic specialist anatomie patologică. Serviciul de Medic specialist nefrolog, Departament de Nefrologie.
Anatomie patologică, Institutul Clinic de Urologie şi Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal, Cluj-
Transplant Renal, Cluj-Napoca. România Napoca. România

Jordan Michael Delle Rose Augusto


Profesor doctor, Departamentul de patologie prostatică. Medic primar urolog, Universitatea de Studii, Florenţa.
Rifler Klinik. MUnchen, Germania Italia

Lobel Bernard Witzsch Ullrich


Profesor doctor, CHU Rennes, Service d'Urologie. Profesor doctor, Departamentul de Urologie şi Urologie
L'Hopital Pointchaillou. Rennes, Franţa pediatrică. Spitalul Nord, West Frankfurt

7
iuli fi: mnuJ 9busl:) uoddA
~jb ll'I05IJ;) '!:J? .gOjUiU '[Cfn!l0; :;.ib:ml ,101:Jo!, ·!'.,dl'YI'! ,·rr,.ti~l~"!!llJ ~l~!I~/) ,'5igolO1U'b 1OJ:)ob 10l510l(!
';');V1:)?'
lulUJÎ1U!I ,r,::XJqIY:'lUI:) "unq:;II;;H uiluL, :nkJ ,jl:';'jlt, rll ntf1/n9 ,7.i1t;q ,"lObooM '(1fl~)H.,
,&:JoqGX-llJL) ,[f.:n:;x :ru;[q?rmT Î? :m!oirn'J :,b ')ir~d .'
FH:Î',dH )~! nshbA ~Odl&H
"ir;iU IU1uJÎIr.nI ,fTA 5iJ~5t. b? .11'1-. lt.i!t;j'.)f.li'jG ');bslA
HnÎ1:>!li" m;:ilIJ ';;I'GmoH ,1,:)fJ'jlM-i.uO .lS055I JrwlqullnT i? 5igoirnT1 ';!O
:Jb Inb:w:() ,IIi!Îl7.'JvirHi !:l:,.!~i/r;
,:gnloUJ pd!;!.:nq? :;ib!}M
-Etmq~ ,.c:.lOqfJ'l'lU!'J "uri;g·",jeH IJi[ul,.Ht U .+Wh}1 T ' uhsH cioH
i? ~igOJ01U ~b ')iiliD fU.lUJilmi ,'Jiqf;,r:'!on:) 'il:;J!,' lI!.ilî;T 'IMU ,5igolO1U 5b mb5lt::) 101:)ob 1/)dI0l(!
t;Înlimo5l ,t;:)oqJ:Vt 'LuD ,l,;n:,.<;{ j(1d(l~m;'I'1 '1'21r;T ,flI;')15bul lulr.liq2 ,~igo[mU 5b r.~inlD ,?511J~l
niosmo51 ,?~.uM
rwO 'rQhn;m,J
'n:Jbis~n oiborn ,lflf;lq?'fl,.;r! -;l) !/i(tt ,r~::Jf ';nmno/noo') ohol"! :>913
.tolllqaomT :;h l;!JliioilGV'j l;qr;'J:ll .W)I;!();"t:! '"L->1i:;ib~rn ,-,b 1;'(b~'Ji;') .1f:lin!ivinu Jn512ÎW ,~OIOlU 12jlnb~q? :lib'iM
i? ~igO!OlU "Jb Jmi!') !uru lil~tlJ .:H:~r,k <1,- '1: !,"!;(ul!;J .j;:lof!cH·tul) "urwg5jlllH uillJl,. ':UI:U ~ignlO1U
$:fnf(rt~}Ji. ,t;~)!''''J;''~' ,(ur::~ ,1;" ......-\q "H'~'T)tyr;lT .I"q::L~l !fldq;m<;lT i? :;igolmU 'ib ')inii:J luJJJliJ?nJ
Gi/lÎ\rrJl )}! .j;:;oqd"1-lui.l
~t!~~~~!t ~ţiHhj .. ,}i,':

,vo?lnH ,m;:>!:;bl't ,),(111) hrln!!r;i: ,::~r,f"'l' 1'. "'1 ·"'",i.! ui'rU Oll'f1'jrf;)
I ;ru~.:;·l. q )!gtJ!P1U 5b lnb51r.') ,h61~/Jll!)? ,gOI01IJ 'mmi1q :;ib5M
:)11:';51: b? ,&:loqr.vHuD "unr.g'iilnH lJiluI.. -:.nv1U
oH::i;) l:lbi~ !rlr,I'120G1T i? !)ÎgOI01U 5b ~ioiD lullJlilUlI ,5lgol01/Jobn3
ei/tilI ,cln~!{)Fi ,(ibUJ?' ~Jh U1t:'L:1:1 J 'o: I 'e 'l y ,i, '/Il"')!' ,,1 r.inilmo5I ,G'Joqr.V'!-tIJD ,Inn'551

! ,:!! r lIilf(;<1 i'itirl:rJO~fl~ dO:lcl


,~igol(Jlt·)ţ,! :'Ib !fi~rrH;r!!;lr;)G ..!,!/"lb:1 J,.\Î',:<,!" )i[-'11/ ',n !ubi'1152 ,lbigololnq :;imolsnG li!il&i:l5'1l :lib!JM
·tun .11;tl~5! Indq,.>nc1f f? 'j!~lC'l(n~j 'lt> '.>!'l>!', Ili!',/I!t<'lil !~ ,rgolcn1J 5b '.)inil') IUJulilwI .~:Jigololfiq 5imO!l>n/,
.l:inf; ;-,~ : "'{ .r' lll(P;t-1 r.inilmo51.fi:Joq&M-llJ D Jcn551 JnfilqlrIJ;lT

{l~m~m J. ';:".\1 ',lhO 19srbiM ocb'lOt


,s10:i10Fl ,iibu12 '.Jb 1;':;1I;ji".1~vin'J ,)~:llf)lLl ;I;"i' 1'1 :.1.. :,;/ .; )1'r;l~olq 5igr)l()tf~'1 5b IU1W>fTlfillf,q5(J ,101:Job 1o;>"lo,q
:;i!ell ciocm15U ,o~rbniiM ,;.linii)! l'ini5T

rhi1lU ,h;.:'lJiH b'Jcn'J9H l,do.1


~i~olmU ;? 5.i golO1U 'Jb Iwn:>fnL1r!5(p(J ;((11';1.", !<J,;,!in'! ,')igokrtU'b 5:JÎV152 ,l500551 UH:) ,101:)ob 102~tOlq
l1Ub~lIJ;l;I 1;';0'11 ,LlOV1luIJ,Jifj':' ,L ,)/ 'jl;ifx,q mom9 ,2500551 .uollinrbJnioq ImÎqoH'.1
CUPRINS

Cuvânt înainte.... .......... ... ........ ....... ................. ............................... .............. .................. ...... ...... ... ............ .... ..... 13
Prefaţă ................................................................................................................................................................ 15
Capitolul!
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR (Mihai Luca/!) ........................................................................... 17
Simptomul dominant şi boala actuală .......... ........ ..... .... ............ ..... .......... .... ..... ..... .............. ..... ..... .......... 17
Antecedentele patologice ... ......... .... .................. ........ ..... ....... ............ ... .................... ......... .............. ......... 25
Istoricul familial ........ ....... ..... ........ ... ............ .......... ......... .... ......... ... .... .... .......... ....... ....... ... ............ ......... 25
Examenul fizic...... ..... ... ....... ..... ....... ... .................. ............ ... ... ... .... ......... ................. ............ ..... ............... 26
Analiza urinei ........... ... ....... .... ........... ........ .......... ............................... ............ ......... ......... .... ... ..... ..... ...... 31
Bibliografie .............................................................................................................................................. 34

Capitolul 2
URGENŢE UROLOGICE (Mihai Lucan, Liviu Ghervall, Valerian Lucall, Adrian Bărbos) ....................... 36
Retenţia acută de urină .. .... .................... ....... ........... .......... ........... ......... .......... ........ ........... ... ...... ............ 36
Hematuria de cauză urologică ................................................................................................................. 38
Colica renală ............................................................................................. ,..... ....... .... ......... ...... ..... ... ....... 41
Anuria sau oliguria ...... ...... ... ..... ..... ... ........ .............. ........... ..... ..... .... .......... ........ .............. ....... ..... ..... ...... 48
Epididimita şi orhiepididimita acută ........................................................................................................ 52
Torsiunea testiculară ..... ....... ....... ..... ..... ........... ... .... .... .... ........ ......... ....... ..... ... ........ ....... ..... .... ... .... .......... 54
Priapismul .............................................................................................................................. .................. 58
Ruptura de corpi cavernoşi ...................................................................................................................... 62
Gangrena Fournier ........ ....... ........ ..... .................... ...... ....................... .... .......... .... ..... ..... ........ ......... ......... 64
Bibliografie .............................................................................................................................................. 67

Capitolul 3
BOLILE RETROPERITONEULUI (Mihai Lucan, Gheorghiţă Iacob, Florill Elec, Valerian Luca/!) .......... 71
Tumorile retroperitoneale .... ....... ...... ... ......... ...... ......... .... .......... ..... ..... ................. ...... ......... .... ..... ..... ... ... 71
Boli inflamatorii retroperitoneale ............................................................................................................ 73
Lipomatoza pelvină ............................................................................................ ..................................... 75
Bibliografie ................. ....................................................................................... ..................................... 76

Capitolul 4
PATOLOGIA PROSTATICĂ (Mihai Lucan, Ullrich Witzsch, Marius Neculoiu, Florin Elec, Valerian Lucan,
Augusto Delle Rose, Michael iordan, Glzeorghiţă Iacob) ................................................................. 78
Adenomul de prostată (Hipertrofia benignă de prostată: HBP) ...... ............. ... ........ ............ .... ........ ......... 78
Cancerul de prostată .............................................................................................................................. .. 96
Bibliografie .............................................................................................................................................. 116

Capitolul 5
LITIAZA URINARĂ (Radu Boja, Giulio Nicita, Mihai Lucan) .................................................................. 120
Introducere ..................................................... :............... .......... ..... .... ......................... .... .... .......... ........... 120
Etiologie. Patogeneză .............................................................................................................................. 120
Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc ........... .......... ................. .................. ........ .......... ............ .... .... 130
Calculii vezicali şi uretraJi ..... ....... .... ........ ................... ............. ................... ............... .... ..... ............ ........ 135
Bibliografie .............................................................................................................................................. 137

9
Capitolul 6
INSPECŢIILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR (Mihai Lucan, Valerian LUcall, Florin Elec,
Bernard Lobel) .................................................................................................................................. 140
Definiţie ................................................................................................................................................... 140
Incidenţă şi epidemiologie ....................................................................................................................... 140
Etiopatogenia infecţiilor de tract urinar ................................................................................................... 141
Diagnosticul infecţiei urinare ......................................................................................... ......................... 144
Principii ale terapiei antimicrobiene ........................................................................................................ 146
Infecţiile de tract urinar necomplicate la adult ........................................................................................ 147
Infecţiile de tract urinar complicate, consecinţa unor afecţiuni urologice ............................................... 152
Infecţiile complicate de tract urinar asociate cu litiaza ............................................................................ 154
Infecţiile complicate de tract urinar asociate cu prezenţa cateterelor ...................................................... 155
Infecţiile complicate de tract urinar la bolnavii cu leziuni medulare ....................................................... 156
Infecţiile de tract urinar în insuficienţa renală. Pacienţii cu transplant, pacienţii cu diabet şi pacienţii
cu imunosupresie de etiologie diferită ............................................................................................... 156
Infecţiile de tract urinar în transplantul renal .......................................................................................... 159
Leziuni infecţioase renale cronice .............................. .......................... ................ ............ ....................... 160
Sindromul pelvin dureros cronic ............................................................................................................. 163
Abcesul renal....................................................................................... ................... ........ ......................... 171
Abcesul perirenal ....................................................................... ............. ............................ ..................... 172
Pionefroza ................................................................................................................................................ 173
Sindromul septic de origine urinară ......................................................................................................... 175
Bibliografie .............................................................................................................................................. 177
Capitolul 7
ANOMALII CONGENITALE ALE APARATULUI URTNAR (Florin Elec, Valeriall Lucan, Gheorghiţă
Iacob, Mihai Lucan) .......................................................................................................................... 179
Clasificare ................................................................................................................................................ 179
Anomalii renale ...................................................................................... ........................ ................... ...... 180
Anomalii de număr....................................................................... .......... .......................... ........ ....... ........ 182
Anomalii ale parenchimului renal ................................................ ............... ......... .......... ................. ........ 182
Anomalii vasculare renale .... ........... .................................... ........... ........................... ...... ........................ 184
Anomalii ale sistemului colector renal .................................................................................................... 185
Bibliografie .............................................................................................................................................. 201
Capitolul 8
TUMORI UROTEUALE (Mihai Luca/!, Liviu Ghervan, Valeriwl Luca/!, Augusto Delle Rose) ................ 203
Tumora urotelială înaltă ..................................................................................... ............ ......................... 203
Tumorile vezicale .................................................................................................................................... 207
Bibliografie ... "......................................................................................................................................... 218
Capitolul 9
TUMORILE P ARENCHIMULUI RENAL (Valerian LUcall, Mihai LUcall, Claude C. Abbou, Giulio Nicita,
Gheorghiţă Iacob, Florin Elec, Augusto Delle Rose) ....................................................................... 222
Clasificare.................................................................................................................... ............................ 222
Carcinomul cu celule renale (CCR) ......................................................................................................... 222
Tumorile epiteliale benigne .................................................................................................. ,............. ..... 234
Tumorile mezechimale benigne ............................................................................................................... 234
Tumorile pediatrice ................................................................................................................................. 236
Bibliografie ............................................................................................................................................. 243
Capitolul 10
TUMORILE GLANDEI SUPRARENALE (Mihai Lucall, etaude c. Abbou, Giulio Nicita) ...................... 246
Anatomie ........................ ....... ... ........ ................... ..................... ... .... ...... ............... ............ ..... .... ......... ..... 246
Fiziologie. ...... ................. ....... ..... .............. ......... ............ .............. .......... ......... ............. .... ......... ... ............ 246
Medulosuprarenala .................................................................................................................................. 247
Sindromul şi boala Cushing . ....................................................................... ............................................. 248
Tumorile suprarenale ............................................................................................................................... 250
Hiperaldosteronismul primar................................................................................................................... 250

10
Feocromocitomul ........... ........................... ....... ....... .............. ..... ...................................... ............ ............ 251
Masele suprarenale descoperite întâmplător........ .......... .......................... .............. ........ .............. ............ 251
Carcinomul adrenocortical ........................... .......... .................... ................ ....... ...................................... 252
Abordul chirurgical al glandei suprarenale ...... .......... ........ ........................ ...... .................. ...... .......... ..... 252
Bibliografie .... ....... ... ......... ..... ......... .... ............ .......... ........... ......... ...... .... ....... ..... .... .......... ...... ...... ........... 254
Capitolul 11
CANCERUL DE TESTICUL (Mihai Lucan, Glzeorghiţă Iacob, Fforin Efec, Valerial! Lucal!, Giu/io Nicita,
Michael iordan) ........................................................................................................................................ 256
Etiopatogenie .......................................................................................................................................... , 256
Histologie ................................................................................................................................................ 256
Tumori germinale .................................................................................................................................... 256
Tumori nonseminomatoase (teratoame, disembrioane) ........................................................................... 257
Tumori nongerminale .............................................................................................................................. 258
Căi de diseminare în cancerul testicular .................................................................................................. 258
Markerii biologici .................................................................................................................................... 258
Stadializarea cancerului testicular ... ........ ....... ....... .................. ......... ............. .............. ..... ........... ............ 259
Anamneză. Examen clinic ....................................................................................................................... 259
Examinări paraclinice .............................................................................................................................. 260
Diagnostic ............................................................................................................................... ................. 260
Evoluţie. Complicaţii ............................................................................................................................... 261
Profilaxie ................................................................................................................................................. 261
Tratament ................................................................................................................................................ 261
Supraveghere ........................................................................................................................................... 264
Bibliografie .............................................................................................................................................. 264
Capitolul 12
CANCERUL PENIAN (Valerian Lucan, Ullrich Witzsch, FloriI! Efec, Mihai Lucan, Gheorghiţă Iacob,
Augusto Delle Rose) .......................................................................................................................... 265
Etiopatogenie. Histologie ........................................................................................................................ 265
Histopatologie ... .................. ......... ..... .... ..... ... ....... ....... ....... .............. ....... ............ ....... .... ... .... .... ....... ....... 266
Anamneză. Examen clinic ....................................................................................................................... 266
Stadializarea cancerului penian ............................................................................................................... 267
Diagnostic ........... .... ... ........... .... ..... ............ ..... ......................... ............. ..... ........ ............. ............ ... ...... .... 268
Evoluţie. Complicaţii ....... ..... .... .......... .... ............ ........ ..... .......... ... ........ ............. ...... ..... ........... ... ....... ...... 268
Profilaxie ... ... ............ ....... ......... .... ... ......... ................................... ........ ........ ......... ....... .................. ..... ..... 268
Tratament .... ... ... .... ... ....... ................ ...... ..... .............. .... ... .............. ...... .... .... ........... ..... ..... ... ... ... ... .... ... .... 268
Urmărirea post-operatorie ....................................................................................................................... 270
Bibliografie .............................................................................................................................................. 270

Capitolul 13
TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL (Mihai Lllcan, Liviu Ghervan, Adrian Bărbos) .... 272
Traumatismele renale .............................................................................................................................. 272
Traumatismele ureterale ......... ......... .............. ............. .......................... ............................ ............. .......... 277
Traumatismele vezicale ....................................................................................................................... .... 280
Traumatismele uretrale ............................................................................................................................ 283
Traumatismele organelor genitale externe ............................................................................................... 287
Bibliografie .............................................................................................................................................. 291

Capitolul 14
ALTERNATIVE TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU INSUFICIENTĂ RENALĂ CRONICĂ
(Mihai Lllcan, Alina Partiu, Gheorghiţă
Iacob, Adrian Bărbos, Dan Luscalov) .............................. 293
Insuficienţa renală cronică. Definiţie, etiologie.. .................................. ...... ........ ............. ............. ........... 293
Opţiuni terapeutice pentru insuficienţă renală cronică terminală ............................................................ 293
Transplantul renal .................................................................................................................................... 295
Bibliografie .............................................................................................................................................. 309

11
Capitolul 15
LAPAROSCOPIA ÎN UROLOGIE (Mihai Lucan, elaude c. Abbou, Valerian LlIcan, Florin Elec) .......... 311
Introducere ......... ............................................................................ ................... ............ .......................... 311
Selectarea pacienţilor pentru chirurgi a laparoscopică ....... ... ..................... ................ .......... ......... ........... 311
Instrumentarul laparoscopie şi tehnicile de bază utilizate ... .................................................................... 314
Abordul transperitoneal .................................................................................................................. ......... 316
Abordul extraperitoneal ......................................... .................................................................................. 317
Proceduri laparoscopice specifice ........................................................................................................ ... 317
Proceduri urologice ablative pentru entităţi benigne .... .... .................. ..................................................... 318
Proceduri urologice ablative pentru entităţi maligne .................................................................. ............. 322
Recoltarea laparoscopică a rinichiului pentru transplant .... ..................................................................... 327
Tratamentul laparoscopie al obstacolelor congenitale ale joncţiunii pieloureterale ................................ 328
Prostatectomia radicală laparoscopică ...... ..... ........... .......... .............. ....................................................... 329
Cistectomia totală laparoscopică ............................................................................................................. 331
Impactul tehnologiei asupra dezvoltării chirurgiei urologice .................................................................. 332
Bibliografie .............................................................................................................................................. 334

12
CUVÂNT ÎNAINTE

Elaborarea unui tratat a fost considerată întotdeauna o datorie de onoare pentru reprezentanţii şcolii
de chirurgie din România. Sarcină dificilă, fără îndoială, dar pe care, începând din a doua jumătate a
secolului trecut chirurgii români şi-au asumat-o, rezultatul fiind ediţiile apărute sub redacţia lui Nicolae
Hortolomei şi Ion Ţurai, Theodor Burghele, Eugen Proca, Nicolae Angelescu.
Un tratat de chirurgie este în primul rând o oglindă a chirurgiei româneşti la momentul respectiv.
Deşi participarea autorilor străini nu este a priori exclusă (în această ediţie aceştia se vor regăsi), tratatul
de chirurgie a fost şi rămâne în primul rând o operă naţională.
Evident, un astfel de tratat abordează şi ultimele noutăţi-tocmai de aceea este mereu nevoie de ediţii noi.
Totuşi, înainte de orice, lucrarea reflectă experienţa autorilor, remarcabilă în majoritatea cazurilor şi
cu nimic mai prejos de standardele internaţionale.
Am fost onorat să beneficiez în alcătuirea acestei ediţii de colaborarea unora din cei mai prestigioşi
specialişti din ţară, în toate domeniile chirurgiei.
Consider că, în ansamblu, repartiţia pe centre universitare a celor 10 volume şi a capitolelor pe care
le conţin, este echilibrată şi reflectă, în acelaşi timp, preocupările speciale ale autOIilor pentru anumite probleme.
Cele zece volume ale seriei reprezintă 10 discipline chirurgicale; chirurgia generală are însă două
volume, în timp ce ginecologia şi pediatria au fost cuprinse împreună, într-un singur volum. Un mare
merit în apariţia acestui tratat revine, desigur, coordonatorilor de volum care şi-au asumat sarcina dificilă
a uniformizării textului şi ilustraţiei, a bibliografiei etc.
Doresc să le mulţumesc pe această cale pentru marele ef0l1 pe care l-au depus.
Menirea principală a unui astfel de tratat este una didactică. Cartea se adresează rezidenţilor,
medicilor specialişti, precum şi tuturor care vor să-şi completeze cunoştinţele În domeniul chirurgiei.
A fost acoperită, în linii mari, tematica de admitere în rezidenţiat, curricula de pregătire a
rezidenţilor şi tematica examenelor de specialitate din respectivele domenii ale chirurgiei.
Autorii au căutat să abordeze subiectele cât mai complet, iar redactorul seriei nu a impus restricţii
legate de întinderea capitolelor. De aceea, informaţia va fi în multe cazuri aproape exhaustivă, dar
cititorul şi mai ales cel care urmează să utilizeze materialul pentru un apropiat examen poate avea un
sentiment de frustrare. O ediţie viitoare poate reconsidera acest aspect, în favoarea unei mai mari concizii
a materialului.
Semnalele venite din partea cititorilor vor fi de un real folos în acest sens, deoarece, ca de obicei, ei
sunt supremii judecători.
Câteva subiecte se vor regăsi tratate în mai multe locuri; dat fiind caracterul din ce în ce mai
interdisciplinar al medicinei actuale, acest lucru era inevitabil. Pe de altă parte, ni s-a părut absolut firesc
să existe unele diferenţe de abordare între autori. Pentru cei care înţeleg caracterul complex al medicinei
contemporane, acesta este un lucru normal. Mai dificil poate fi pentru cei care se pregătesc pentru
examene şi care ar fi dorit probabil o abordare mai uniformă. Apelăm la înţelegerea lor cât şi a celor care
vor alcătui bibliografia şi testele pentru viitoarele examene, rugându-i să înţeleagă că în medicină
continuă să existe controverse şi puncte de vedere diferite asupra aceluiaşi subiect.
Atât pentru redactor, cât şi pentru autori, a fost o şansă să poată colabora cu Editura Academiei
Române, al cărei prestigiu binecunoscut a însemnat, în acelaşi timp, un imbold la o muncă serioasă şi de
calitate. Un cuvânt de recunoştinţă din partea tuturor celor care au contribuit la aceasta lucrare d-Iui acad.
Dumitru Radu Popescu, directorul editurii şi d-lui acad. Laurenţiu Mircea Popescu, fără sprijinul cărora
acest tratat nu ar fi putut să apară.
Prof. dr. Irinel Popescu

13
PREFATĂ
,

Medicina, în general, iar urologia, în special, ali devenit entităţi pe care graniţele, fie ele
geografice sau conceptuale, nu le mai pot constrânge într-un spaţiu real sau virtual definit.
Acesta este unul din motivele pentru care în toate tratatele care se vor şi sunt respectate IlU mai
participă autori de la o singură instituţie sau dintr-o singură ţară. De alifel, viziunea aceasta
internaţională asupra unei specialităţi chirurgicale în plină expansiune este esenţială şi chiar obligatorie
în contextul nostru evolutiv european şi nu numai ...
Deşi această lucrare este primar adresată viitorilor rezidenţi, a căror perspectivă are toate şansele
să fie una europeană, totuşi, nu în ultimul rând, ea poate fi utilă datorită modului concis şi didactic în
care a fost realizată să fie de folos unui spectru mai larg de cadre medicale care nu au timpul fizic
necesar să apeleze la tratatele clasice.
Dacă în contextul actual rezidenţii noştri au perspectiva şi posibilitatea să lucreze aproape oriunde
în Europa, dacă protocoalele noastre terapeutice sunt şi trebuie să fie similare cu cele ale altor ţări
membre ale Comunităţii Europene, atunci şi pregătirea propriu-zisă trebuie să urmeze aceeaşi
traiectorie. Acest deziderat încercăm să-I realizăm cu această lucrare. Desigur, aşa cum spuneam cu alte
ocazii, numai dumneavoastră cititorii noştri o să puteţi să plasaţi munca noastră pe locul pe care îl
merită. Ceea ce trebuie să ne credeţi este că atât autorii autohtoni, cât şi cei din alte zări s-au străduit să
realizeze un material clar, sistematic şi original. Vorbind despre original nu ne referim numai la textul
propriu-zis, dar mai ales la iconografie. Această iconografie, credem noi, ilustrează varietatea
extraordinară a cazurilor cu care ne întâlnim şi pe care le rezolvăm.
În Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal Cluj este abordată nu numai toată gama
patologiei urologice, dar şi întreg spectrul de vârstă (de la nou-născuţi până la nonagenari).
Prin aceasta prismă vreau să mulţumesc colectivului de autori şi colegilor din alte zări pentru
disponibilitatea şi calitatea muncii.
Nu în ultimul rând, vreau să-i mulţumesc distinsului Profesor dr. Irinel Popescu, redactorul acestui
tratat de patologie chirurgicală, pentru onoarea care ne-a făcut-o de a participa la edificarea unei
construcţii intelectuale atât de pretenţioase.
Ca întotdeauna, dedic această carte soţiei şi copiilor mei, inclusiv nepoatei mele Georgi, fără a
căror sprijin şi înţelegere mi-ar fi mult mai greu.

Praf. dr. Mihai Lucan

15
Capitolul 1
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

MIHAI LUCAN

Puţine specialităţi în medicină se pot mândri cu ŞI 111 acelaşi timp competente şi capabile să
un spectru atât de larg de patologie cum este realizeze o comunicare cu acesta.
urologia. Un urolog competent abordează nu Multe dintre deficienţele de comunicare pot fi
numai multiple entităţi patologice care afectează depăşite, dacă anamneza se desfăşoară în prezenţa
tractul urinar, dar în acelaşi timp consultă pacienţi unui membru al familiei sau, în cazul barierelor de
care presupun toate grupele de vârstă, începând limbă, a unui interpret.
din perioada prenatală şi până la cea geriartrică. Anamneza urologică presupune următoarele
Anamneza atentă, examenul fizic şi analiza etape de abord:
urinei sunt componente de bază în evaluarea - Simptomul dominant şi boala actuală,
urologică a fiecărui pacient şi vor precede orice
- Antecedentele patologice personale şi familiale.
altă procedură diagnostică.
De multe ori, în această eră a tehnicităţii şi
SIMPTOMUL DOMINANT ŞI BOALA
tehnicizării, un urolog ocupat este tentat să sară
ACTUALĂ
etapele diagnostice, recurgând la mijloace de
investigaţie paraclinice extrem de performante
(ult:rasonografie, tomografie computerizată, rezonanţă Simptomul dominant este motivul pentru care
magnetică, endoscopie etc.). pacientul se prezintă la medic, identificarea
Cu toate acestea, nimic şi când spunem nimic. acestuia fiind foarte importantă în structura
diagnostică pe care şi-a propus-o medicul,
chiar nimic este, nimic nu poate să surpaseze
deoarece va orienta celelalte eforturi diagnostice
anamneza luată cu răbdare şi, de ce nu, cu o
clinice şi paraclinice în scopul obţinerii un
îndemânare conversaţională absolut necesară unui
rezultat.
medic bun, care va apropia foarte mult În ceea ce priveşte boala actuală, trebuie
diagnosticul dorit şi va reduce considerabil evaluate durata, severitatea, perioada de timp de la
numărul investigaţii lor necesare, unele dintre ele apariţie, posibila conexiune dintre momentul
nelipsite de riscuri pentru pacient. Astfel, gestul apariţiei şi un alt element cauzativ, intensitatea
diagnostic al medicului urolog devine eficient şi suferinţei clinice.
din punct de vedere economic, nu numai medical.
Desigur, există situaţii pmticulare în care, fie
DUREREA
din cauza pacientului, fie din cauza medicului, nu
poate fi obţinut un istoric adecvat. Anxietatea, Cauza principală a durerii la nivelul tractului
barierele de limbaj, deficitul educaţional ale genitourinar este distensia căilor urinare sau a
pacientului pot constitui impedimente în realizarea parenchimelor aparatului urinar, prin creşterea
unei bune comunicări cu medicul. Din acest presiunii intraluminale sau intraparenchimatoase.
motiv, imaginea pe care trebuie să o proiecteze Severitatea durerii este dată nu atât de gradul
medicul trebuie să fie aceea a unei persoane distensiei, cât mai ales de rapiditatea instalării
calme, pe care o interesează suferinţa pacientului acesteia.

17
Durerea din distensiile lent progresive ale Durerea ureterală
ureterului, pelvisului, calicelor are intensitate
Durerea ureterală
este extrem de intensă şi este
redusă sau poate lipsi. În obstrucţiile cronice, chiar
secundară obstrucţieiureterale prin calcul, cheag
în cazuri cu distensie remarcabilă, presiunea
bazinetală este normală sau uşor crescută, astfel
de sânge, fragment tumoral sau tumoră urotelială
ureterală.
încât ~urerea este de mică intensitate sau poate
lipsi. In practică este întâlnită relativ frecvent Sediul obstrucţiei poate fi precizat uneori chiar
situaţia paradoxală în care durerea provocată de
de către pacient. Dacă obstrucţia se instalează lent,
calculi de mici dimensiuni, obstructivi, în zone cu durerea este de mică intensitate sau poate lipsi,
diametru mai mic ale tractului urinar este mult mai chiar în cazul calculilor sau tumorilor de dimen-
intensă decât aceea provocată, spre exemplu, de
siuni importante.
calculii coraliformi.
Durerea vezicală

Durerea renală Durerea suprapubiană de origine vezi cală apare


Durerea de origine renală este localizată la în retenţia acută de urină sau în inflamaţii ale
nivelul unghiului costovertebral, muşchilor peretelui vezical (exemplu, cistita acută, cistita
sacrospinali şi al coastei a XII-a de aceeaşi parte şi interstiţială). În mod specific, durerea de origine
vezicală este însoţită de simptomatologie urinară.
iradiază anterior spre abdomenul inferior, scrot
sau labia mare homolaterală (fig. 1.1).
Durerea prostatică
Este provocată prin distensia acută,
inflamatorie sau obstructivă, a capsulei renale. În Durerea prostatică apare în inflamaţii sau
inflamaţii intensitatea durerii este în mod obişnuit tumori intraprostatice însoţite de distensia capsulei
constantă, pe când în obstrucţii este variabilă, prostatice. De cele mai multe ori pacientul acuză
depinzând de gradul obstrucţiei. Simptomele dureri abdominale inferioare, perineale, testiculare
gastrointestinale asociate sunt consecinta sau rectale. Similar durerii vezicale, simpto-
stimulării reflexe a ganglionilor celiaci şi iritaţi~i matologia urinară (disurie, polachiurie şi uneori
organelor adiacente (ficat, pancreas, duoden, retenţie acută de urină) este intotdeauna prezentă.
vezică biliară, colon). Acesta este unul dintre
motivele pentru care durerea renală trebuie Durerea peniană
diagnosticată precoce, excluzând astfel o afecţiune
acută intraabdominală. În mod tipic, pacienţii cu Durerea penisului în repaus (flaccid) este
colică nefretică sunt extrem de agitaţi şi nu îşi întâlnită cel mai frecvent în inflamaţiile vezicii
găsesc poziţia, în timp ce pacienţii cu abdomen urinare şi ale uretrei, dar poate apărea şi în
acut stau cât se poate de liniştiţi, deoarece orice parafimoza suprainfectată, parafimoza strânsă sau
mişcare le exarcebează durerea abdominală. fimoza suprainfectată. Durerea penisului în timpul
erecţiei apare în faza iniţială de evoluţie a
induraţiei plastice de corpi cavernoşi.

Durerea testiculară

Durerea testiculară poate să fie primară la


nivelul testiculului sau iradiată. Durerea primară
apare în epidimite, epididimoorhite acute, torsiuni
de testicul sau apendice testicular. Edemul şi
durerea extrem de intense fac dificil diagnosticul
diferenţial dintre epididimita acută şi torsiunea
testiculară.
Durerea cronică scrotală este întâlnită în
hidrocel, varicocel sau tumori testiculare şi este
Figura 1.1. Diagnosticul diferenţial al colicii renale provocată prin tracţiunea exercitată de leziunea
cu herpes zoster. intrascrotală asupra fibrelor nervoase subscrotale

18
şi funiculare. Durerea din distensiile capsulei Prezenţa cheagurilor indică
o sîngerare relativ
renale sau ale tractului urinar iradiază în testiculul abundentă şi sugerează existenţa concomitentă a
homolateral. Sindromul dureros cronic impune unei patologii relativ importante.
diagnosticul diferenţial cu hernia inghinală sau cu Forma cheaguri lor constituie un alt element
alte Iezi uni ale canalului inghinal. sugestiv pentru localizarea clinică a hematuriei.
Cheagurile vermiforme însoţite de colică nefretică
HEMATURIA sunt cele provenite din tractul urinar superior, care
au facut pasajul uretera!. Cheaguri le amorfe sunt
Hematuria (prezenţa sângelui în urină) poate fi "produsul" aparatului urinar inferior.
primul semn al unei boli foarte grave a tractului
urinar şi necesită evaluare urologică completă. Semnificaţia hematuriei

Clasificarea hematuriei Semnificaţia hematuriei este dependentă de


vârsta şi de sexul pacientului (tabelul 1.1).
Din punct de vedere cantitativ, hematuria poate
fi: Tabelul J.J
- hematurie microscopică, diagnosticată prin
Distribuţia cauzelor de hematurie în funcţie
examen microscopic,
de vârstă şi sex
- hematuria macroscopică, evidenţiată în timp
ce bolnavul urinează. 0-12 ani
Hematuria microscopică apare îndeosebi în - Glollleruionefrita acută
-Infecţii acltle ale tractului urinar
afecţiuni de natură medicală ale parenchimului
- Anomalii congenitale obSl/"IIctive ale traetului lIrillar
renal, iar hematuria macroscopică în afecţiuni
urologice. 20-40 ani
-Infecţii acute ale tractlliui urinar
În funcţie de momentului apariţiei hematuriei,
- Litia:ă
aceasta poate fi clasificată în:
- TUl/lori ve::.ieale
- hematurie iniţială - sângerare la începutul
40-60 ani (pacienţi de sex masculin)
urinării; indică afecţiuni ale uretrei,
-Infecţii aellTe ale trae/lliui lIrinar
- sângera re în afara urmam - sângerare
- Litiază
evidenţiată între două urinări normale sau pătarea
- TUl/lori vezieale
lenjeria în afara actului micţional; sugerează
afecţiuni ale uretrei sau ale meatului uretral, 60 ani (pacienţi de sex masculin)
- hematurie terl1linală - sângerare apărută la - Hiperplazia benignă de prostată
-Tul/lori I'ezieale
sfârşitul urinării; sugerează afecţiuni ale colului
-Infecţii ale tracllllui llrinar
vezical sau uretrei prostatice,
- hematurie totală - întreaga cantitate de urină 60 ani (pacienţi de sex feminin)
eliminată este cu sânge; indică afecţiuni ale vezicii -Tul/lori vezica le
urinare, ureterelor sau rinichilor. - Infecţii ale tractllllli urinar
Notă: Sângerarea abundentă a tractului urinar,
începând de la papilara renală şi terminând cu Hematuria totală nedureroasă reprezintă, de
uretra, se poate manifesta clinic ca hematurie totală. cele mai multe ori, manifestarea unei tumori a
tractului urinar. Hematuria episodică, în absenţa
Asocierea hematuriei cu durere
altor simptome, este un semn la fel de grav ca
Cu toate că este un simptom dramatic, hematuria totală şi nu trebuie să inducă pacientului
hematuria este însoţită de durere numai în sau medicului falsa senzaţie de securitate.
procesele inflamatorii sau obstructive. Pacienţii cu Hematuria microscopică poate la rândul ei sugera
cistită şi hematurie prezintă simptome iritati ve -şi
prezenţa unei formaţiuni tumorale. Tumorile pot fi
dureroase suprapubiene. Durerea colicativă renală
identificate cu uşurinţă prin utilizarea mijloacelor
sau ureterală care însoţeşte hematuria este
provocată de pasajul unui cheag de sînge provenit
complexe de diagnostic disponibile la ora actuală.
din cavităţile renale, care obstruează intermitent Hematuria este întâlnită, de asemenea, în
ureteru!. infecţii urinare, litiaza urinară şi, mai puţin

19
frecvent, în adenomul de prostată, traumatismele Etiologie şi mecanism
tractului urinar, tuberculoză renală, infarctul renal,
tromboza venei renale, coaguloaptii. Nu de puţine Etiopatogenic, polachiuria se produce fie
datorită unei cantităţi mai mari de urină care
ori şi în aceste situaţii sângerările se dovedesc a fi
trebuie eliminată (poliurie), fie prin scăderea
datorate leziunilor intrinseci ale tractului urinar.
capacităţii vezicii urinare, care este nevoită să
Notă: Trebuie subliniat că hematuria, în mod
evacueze în mai multe etape aceeaşi cantitate de
particular la adultul cu vârsta de peste 50 de ani,
urină. Un test screellillg foarte bun constă în
trebuie să fie privită ca un simptom de leziune
determinarea cantităţii de urină eliminate la
malignă şi trebuie evaluată urologic complet
fiecare urinare. Aceasta este scazută când
imediat. În cazul pacienţilor cu hematurie totală,
capacitatea vezicală este diminuată şi normală sau
cistoscopia efectuată în plină hematurie poate
crescută în poliurie. Înscrierea tabelară a
stabili sursa sângerării, reducând mult suferinţa
cantităţilor de lichide ingerate şi a celor de urină
bolnavului şi numărul investigaţiilor ulterioare.
eliminate în decurs de 24 de ore oferă informaţia
adecvată (fig. 1.2).
Abordul diagnostic
Reducerea capacităţii funcţionale a vezicii
Anamneza şi examenul fizic atent efectuate apare în inflamaţii, compresiuni extrinseci,
sunt fundamentale pentru diagnostic, odată ce obstrucţii subvezicale, boli neurologice, după
examenul microscopic al urinei a confirmat radioterapie. Mucoasa vezicală normală este
prezenţa hematuriei. Urografia şi cistoscopia sensibilă la presiune şi durere. În inflamaţii, pragul
reuşesc să precizeze etiologia la 75% dintre de presiune şi durere se reduce semnificativ, astfel
pacienţi, în celelelate cazuri fiind necesare încât necesitatea de urinare va fi iniţiată de stimuli
investigaţii complexe (pielografie retrogradă, mult mai slabi. Inflamaţia peretelui vezical este
ureteroscopie, tomografie computerizată). În întâlnitfl cel mai frecvent în cistita bactcriană
5-10% dintre cazuri etiologia hematuriei rămâne acută, dar apare şi în cancer, litiaza vezicală, corpi

necunoscută. străini, clstlta nonbacteriană, chimioterapie


(Ciclofosfamida), infecţii intestinale sau gine-
cologice.
SIMPTOMATOLOGIA TRACTULUI URINAR Compresiunea extrinsecă a vezicii poate fi
INFERIOR produsă prin uterul gravid sau fibromatos, mase
ovariene sau tumori maligne pelvine.
Polachiuria
Obstrucţiile subvezicale acţionează prin mai

Polachiuria este cel mai frecvent simptom multe mecanisme. Obstrucţiile, în special cele
urologic, mai ales dacă se produce in cursul nopţii. cronice, afectează reglarea neuronală a funcţiei
Polachiuria nocturnă (nocturia, în terminologia vezicale, micţiunea imperioasă (necesitatea de
internaţională) este simptomul care determină
urinare imediată) apărând la volume mai mici
pacienţii să apeleze la consultul medical. Urinările
decât cel normal. Ca o consecinţă se produce
nocturne frecvente împiedică pacientul să se polachiuria. În mod specific, la aceşti pacienţi se
constată scăderea volumului şi a forţei jetului
odihnească şi devin o simptomatologie presantă.
urinar.
Frecvenţa normală a micţiunilor la sexul
Persistenţa obstrucţiei determină decompensarea
masculin este de 4-5 ori pe zi, iar la sexul feminin
detrusorului vezica!. Golirea incompletă şi
de până la 6 ori pe zi, în cursul unei micţiuni fiind
creşterea progresivă a reziduului urinar vor duce la
eliminaţi aproximativ 300 mI de urină [6].
diminuarea capacităţii funcţionale a VeZlCll.
Nocturia poate apărea în condiţii normale, de 1 Hipertrofia prostatică benignă este cea mai
sau maxim de 2 ori pe noapte, după un aport obişnuită cauză de obstrucţie subvezicală, alte
lichidian crescut. Polachiuria este acceptată când cauze fiind cancerul de prostată, leziunile col ului
pacientul este nevoit să urineze la fiecare 2 ore şi vezical, stricturile uretrale şi, la copii. valvele
de mai mult de 2 ori în cursul nopţii. uretrale posterioare.

20
Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3
Ora Aport Diureză Activitate Aport Diureză Activitate Aj>ort Diureză Activitate
7AM
8AM
9AM
lOAM
IIAM
12N
IPM
2PM
3PM
4PM
5PM
6PM
7PM
8PM
9PM
IOPM
IIPM
12M
lAM
2AM
3AM
4AM
5AM
Notă: Aport: Toate fluidele din compoziţia alimentelor (exemplu, supă, jeleu, îngheţată etc.).
Diureza: Cantitatea de urină eliminată la fiecare micţiune.
Activitate: Efort fizic la serviciu, acasă; activităţi recreaţionale; somn etc.

Figura 1.2. Formular de înregistrare a diurezei pe 24 de ore.

În bolile neurologice polachiuria apare prin (diabetul insipid de origine centrală) sau a scăderii
contracţii neinhibate ale detrusorului în timpul reabsorbţiei renale a apei, secreţi a de hormon
umplerii vezicale. Acest fenomen se poate antidiuretic fiind normală (diabet insipid
produce atât în afecţiuni ale sistemului nervos nefrogenic) [36].
central (exemplu, după un accident cerebral) sau - În stresul emoţional episoadele de polachiurie
medulare. cât şi în boli care afectează difuz din perioada de stres alternează cu perioade de
sistemul nervos (scleroza multiplă). Manifestările urinare normală [35].
urinare pot constitui primele simptome ale unui
proces neurologic ocult, etiologia neurogenă fiind Micţiunile imperioase
întotdeauna luată în considerare în cadrul
Micţiunea imperioasă reprezintă necesitatea de
diagnosticului diferenţial al polachiuriei.
urinare bruscă şi se produce prin contracţia
Orice creştere a producţiei de urină (ingestie involuntară a muşchi ului detrusor, prin scăderea
excesivă de lichide, diabet zaharat, insuficienţă
complianţei acestuia la umplerea vezicii. Poate să
renală cronică, diabet insipid) este însoţită de
fie asociată cu polachiuria. Dacă este de natură
creşterea frecvenţei micţiunilor, fără alte simptome
neurologică, avem de-a face cu o vezica
urinare. hiperreflexă. Micţiunea imperioasă instabilă se
- În diabetul zaharat, glucoza neabsorbită în produce prin inflamaţia peretelui vezical sau prin
tubii contorţi devine un diuretic osmotic puternic, obstrucţie subvezicală.
determinând creşterea semnificativă a diurezei şi Pacienţii pot să amâne temporar actul micţional
poliurie. sau pierderea de urină prin contracţia voluntară a
- În insujicienţa renală cronică, incapacitatea sfincterului extern vezica\.
de concentrare a unităţii nefronice determină Micţiunea imperioasă e urmată de cele mai
creşterea cantităţii de urină eliminate. multe ori de incontinenţă. În infecţii, sumarul de
- Diabetul insipid este consecinţa scăderii urină va evidenţia piurie şi bacteriurie, respectiv
secreţiei hipofizare de hormon antidiuretic hematurie în tumori maligne sau litiaza vezicală.

21
Jet urinar diminuat Retenţia de urină
Jetul urinar este consecinţa,pe de o parte a Retenţia acută de urină
este o entitate uşor de
intensităţii contracţiei detrusorului vezical şi a diagnosticat şi demonstrat chiar de către pacient,
presiunii abdominale, iar de cealaltă parte a care nu poate elimina complet urina dintr-o vezică
rezistenţei subvezicale. Simptomatologia constă extrem de destinsă şi de dureroasă. Anamneza,
din jet urinar iniţial ezitant, jet întrerupt sau examenul clinic şi cateterismul vezi cal stabilesc
diminuat ca intensitate, necesitatea de a efectua un cu uşurinţă diagnosticul şi duc la dispariţia
efort pentru a avea un jet urinar continuu, picurare simptomatologiei acute.
terminală. senzaţia de golire vezicală incompletă Retenţia cronică de urină se manifestă de
şi este determinată fie de un obstacol subvezical obicei frust, fără ca pacientul să sesizeze iniţial
(cel mai frecvent adenomul de prostată), fie prin modificările de calibru şi de forţă ale jetului
afectarea contractilităţii detrusorului. Scăderea urinar, simptomele pe care le acuză fiind
capacităţii vezicale este idiopatică sau secundară,
polachiurie, jet urinar mai scăzut, senzaţia de
fiind întâlnită în afecţiuni ale sistemului nervos golire incompletă a vezicii. Când cantitatea de
central (exemplu, boala Parkinson), neuropatii urină acumulată cronic depăşeşte capacitatea
periferice metabolice (diabet zaharat), distensia anatomică vezicală, se produce incontinenţa prin
cronică a vezicii urinare cu reziduu vezical
prea plin. Pacienţii pot prezenta probe renale
important, cu sau fără obstacol subvezical [3, 8,
alterate ca urmare a nefropatiei obstructive
29,37].
secundare.
Obstrucţia subvezicală apare mai frecvent la
blrhaţi, în hipertrofia benignă de prostată, iar la
Incontinenţa urinară
fClnei, în cistocelul de dimensiuni mari sau în
stricturile uretrale. Incontinenţa de urină reprezintă pierderea
Cuantificarea simptomelor obstructive şi involuntară de urină.
iritative la sexul masculin se realizează prin
calcularea scorului prostatic (fig. l.3). Incontinenţa adevărată
- Jet urinar ezitant: semnifică o amânare în
Incontinenţa adevărată reprezintă pierderea
debutul micţiunii. În mod normal, urinarea începe
involuntară permanentă de urină şi este cel mai
simultan cu relaxarea sfincterului urinar extern,
frecvent întâlnită în fistulele genitourinare (în
dar în obstrucţia tractului urinar inferior apariţia
special vezico-vaginală şi uretero-vaginaIă)
jetului urinar poate să fie amânată cu câteva
secunde sau chiar minute faţă de relaxarea apărute în chirurgia ginecologică, traumatisme
sfincterului extern. obstetricale sau după radioterapie. O altă cauză
- Jet urinar intermitent: înseamnă incapacitatea majoră la femei este ureterul ectopie, care

de a opri şi de a reporni în mod voluntar jetul drenează de obicei un rinichi cu duplicitate

urinar. Este un semn obişnuit în hipeltrofia de pieloureterală complexă (unul dintre uretere se

prostată. deschide în vezică, iar cel ectopie în uretra


- Picurarea terminală: semnifică pierderea de subsfincteriană sau la nivelul organelor genitale
picături de urină după terminarea micţiunii. În externe, în spaţiul interlabial). Semnul specific
mod normal, la finalul micţiunii urina reziduală pentru ureterul ectopic este prezenţa micţiunilor
din uretra bul bară sau prostatică este împinsă în controlate normal, complementate de incontinenţa
vezică. La bărbaţii cu obstrucţie la nivelul col ului urinară intermicţională continuă. Ureterul ectopie
vezical, aceasta scapă în uretra posterioară şi este poate fi în mod eronat diagnosticat ca enurezis,
eliminată după terminarea micţiunii. datorită pierderilor de urină în cantitate mică. La
- Micţiunea cu efort abdominal: În mod sexul masculin ureterele ectopice nu produc
normal actul micţional se desfăşoară fără ajutorul incontinenţă urinară, deoarece se deschid
presei abdominale. Utilizarea presei abdominale întodeauna în tractul urinar, într-un spaţiu
pentru realizarea micţiunii semnifică prezenţa unui controlat sfincterian (colul vezical, uretra
obstacol subvezical. prostatică).

22
r~~·u-n-te~I.-pa-c~ie-nt~ul~ui~:-------------------------------------------------------------------------.

,.,.
Data naşterii: Data completării:
.:;. .:
:;- " .~
Q. .~
o .~~ E =
~
: :; .:' :ei :a=
'"
1. Golire incompletă
Cât de des a~i avut senzatia ca nu vi s~a golit compkt
vezica dupa urinare in ultima lună?
~2~.~Fr=ec~·v~.n~!a~~~~~~----------~--~--+---~---t--~~--+---~--t---~---r---;----------
Cât de des ali urinat la mai puţin de 2 on: după ultima
miqiune in ultima lună?
3. lntcfmiten,a
Cât de des VI s-a întrerupt jetul urinaT În ultima lun<l'!
4. Urgenţa
Cât de des v-a fost dificil să amânaţi urinarea în ultima
lunre
5. Jet urinar slab
Cât de des ali avut jet Urin<l.f slab in cursul urinării În
ultima lună?
r 67.-::Fo""r-'ta"-re"'-a------------------------t----;;---+-----,-----+-----:2;--- ----~ --4-'-'5-" - -
Cât de des a trebuit
lună?
să vă forţaţi ca să urinaţi În ultima

.~.
'p
=
~;-'--'-J-~----
~
~
V",
AI
.----
" Q "
1-=-.,.,-~:__-----------------------+----:___+--__;:__--+_--"'7"---t--O-- -----1--.--7...-. -0--------
1-
7~.~N~oc~tu=ri~a~~~~~~~~~~--~------L-------~--------~---4---~----)-
Cât de des aţi urinat in cursul noptii în ultima lună? __ ...L- _ __~.____~
I ___._t_)
'--__________..::S.:..:co::...r.:..I-~PS""'S'____________.J........_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ...______, . _ . _ . _ ._ _ _ _ _ _ _ _- '

Figura 1.3. Scorul internaţional al simptomelor prostatice (l-PSS).

Enurezisul primar este unui deficit consecinţa DISFUNCrIILE SEXUALE


de maturare a sistemului nervos central, acest fapt
fiind justificat prin două elemente: Funcţia sexuală normală este dificil de încadrat
- rata înaltă a vindecări lor spontane odata cu din cauza variaţiilor individuale semnificative.
creşterea; Aceste variaţii sunt fie personale, fie în relaţie cu
- capacitatea vezi cală mai mică decât în mod vârsta, contextul social, moral, educaţional etc.
normal determină creşterea frecvenţei micţiunilor.
Evaluarea unui copil cu enurezis primar Pierderea libidoului
necomplicat cuprinde examen fizic şi neurologic, Androgenii au o import.anţă majoră în dorinţa
sumar de urină şi urocultură. Dacă rezultatele sexuală, orice deficit al acestora, de ongme
obţinute sunt normale, se recomandă tratament de hipofizară sau testiculară, fiind însoţit de scăderea
aşteptare şi reevaluare ulterioară. Dacă pacientul dOlinţei sexuale. Testele de laborator includ dozarea
prezintă episoade repetate de infecţie urinară, este testosteronului seric şi, în cazul în care nivelul
necesară investigarea complexă a tractului urinar acestuia este scăzut, dozarea gonado-trofinelor serice
prin ultrasonografie, urografie, cistografie antero- şi a prolactinei. Întrucât cantitatea de testoseron
şi retrogradă. necesară unui libido adecvat este inferioară celei
Enurezisul secundar este asociat frecvent unui necesare stimulării prostatei şi veziculelor seminale,
stres emoţional în evoluţia precoce a copilului. pacienţii cu hipogonadism pot prezenta reducerea
Factorii emoţionali respectivi (divorţul părinţilor, sau chiar absenţa ejaculatului. O cantitate normală de
naşterea unui frate etc.) trebuie investigaţi printr-un ejaculat exclude tulburările endocrine.
sistem coordonat neuropsihiatric. Enurezisul secun- Scăderea libidoului poate apărea în stări
dar apare şi în leziunile neurologice şi obstrucţiile depresive sau în alte entităţi patologice care
tractului urinar. afectează starea generală şi starea de bine a

Evaluarea unui copil cu enurezis secun.dar pacientului.


cuprinde examen fizic şi neurologic, sumar de
Disfuncţia erectilă
urma şi urocultură, radiografii ale coloanei
vertebrale în special lombosacrate pentru a detecta Disfuncţia erectilă reprezintă incapacitatea de a
anomalii vertebrale de tipul menigomielocelului obţine şi de a menţine o erecţie satisfăcătoare
frust, examen ecografic al aparatului urinar. pentru un act sexual.

23
Incidenţa creşte cu vârsta, atingând valoarea de Totuşi, există bărbaţi cu ejaculare prematură
25% la pacienţii cu vârsta de peste 65 de ani. adevarată, care ajung la orgasm în mai puţin de un
Există multe cauze potenţiale pentru această minut după începerea actului sexual. Aceasta este
entitate şi o anamneză atentă furnizează de obicei aproape întotdeauna o problemă psihogenă şi este
elementele esenţiale pentru diagnostic. Disfuncţia cel mai bine abordată de către psiholog şi
erectilă de natură organică se caracterizează prin psihiatru, care sunt specializaţi în tratamentul
debut insidios, disfuncţie progresivă în timp, acestor afecţiuni. În mod obişnuit, pacienţii sunt
dificultate în obţinerea erecţiei în timpul sfătuiţi să-şi modifice tehnica contact ului sexual.
masturbării sau în timpul actului sexual şi absenţa În mod alternativ se pot administra, cu rezultate
erecţiilor nocturne. În impotenţa psihogenă bune, inhibitori de serotonină (sertralină -
debutul este acut sau ondulant, evoluţia nu are ZOLOFT; fluoxetină - PROZAC) sau antidepresive
caracter progresiv, fiind determinată de context, triciclice (c1omipramină - ANAFRANIL).
iar erecţiile nocturne sunt prezente.
Disfuncţia erectilă este întâlnită în diabetul Hematospermia
zaharat, boli neurologice, hipel1ensiune,
Hematospermia Înseamnă prezenţa sângelui în
hipercolesteromie, boli vasculare periferice, la
lichidul seminal. Este aproape întotdeauna
marii fumătorii şi după administrarea anumitor
consecinţa inflamaţiei nespecifice a prostatei şi a
medicamente (antihipertensive).
veziculelor seminale şi dispare de obicei spontan
Factorii psihologici care pot determina disfuncţie în câteva săptămâni. Uneori hemospermia apare
erectilă sunt stările emoţionale speciale, an xi etatea cu ocazia primului contact sexual după o perioadă
performanţională, conflicte interne nerezolvate îndelungată de abstinenţă. A fost observată destul
care se asociază cu comportamentul sexual. de des la barbaţii ale căror soţii sunt în ultimele
Ocazional, pacienţii pot acuza absenţa săptămâni de sarcină. Persistenţa hematospermiei
ejaculatului. Aceasta se poate produce în peste această perioadă, necesită evaluare urologică
următoarele situaţii: diabet zaharat cu evoluţie atentă: examen rectal şi genital (identifică tubercu-
indelungată; după intervenţiile chirurgicale ample, loza), dozarea antigen ului specific prostatic şi
intra- sau retroperitoneale, prin denervarea ecografia (evidenţiază carcinomul prostatic),
simpatică a organelor sexuale; incompetenţa de citologia urinară şi cistoscopia (detectează carci-
închidere a col ului vezical după intervenţii nomul urotelial localizat în uretra prostatică sau
chirugicale la acest nivel; hipogonadism central vezica urinară).
sau periferic.
Secreţia uretrală

Anorgasmia Prezenţa unei secreţii uretrale este cel mai


frecvent semn de infecţie venerică. Secreţi a purulentă
Este o afecţiune de natură psihogenă sau poate groasă, intensă, cu o culoare tipică, galben-verzuie,
fi cauzată de anumite medicaţii utilizate în semnifică o uretrită gonococică. Secreţi a uretrală
tratamentul afecţiunilor psihiatrice. Este întâlnită hemoragică sugerează un carcinom uretral.
cel mai frecvent la diabeticii cu neuropatie
periferică. Uneori anorgasmia se poate datora
FEBRA
scăderii sensibilităţii peniene, prin afectarea
transmisiei nervoase pudentale. Cea mai comună cauză de febră este infecţia
acută a tractului urinar. Febra foarte înaltă traduce
Ejacularea prematură o infecţie a tractului urinar superior.
Dacă pacientul prezintă elemente caracteristice
Bărbaţii care se plâng de ejaculare prematură
stării septice (pusee mari de temperatură, frisoane,
trebuie chestionaţi atent, pentru că acesta este un stare generală alterată), examenul clinic va fi
simptom subiectiv. completat cu investigare radiologică completă,
Se întâmplă frecvent ca bărbaţii să ejaculeze la tomografie computerizată şi ecografie, pentru a
aproximativ 2 minute după începerea actului exclude etiologia obstructivă a febrei. Infecţia
sexual, mulţi dintre ei acuzând ejaculare datorată unei obstrucţii a tractului urinar este o
prematură deşi au activitate sexuală normală, dar urgenţă urologică, drenajul precoce şi prompt fiind
care este în contradicţie cu aşteptările acestora. esenţial pentru prevenirea agravării stării septice.

24
Ocazional, pacientul poate să prezinte un ANTECEDENTE PATOLOGICE CU
calcul obstructiv şi febră de nivel scăzut. Bărbaţii CONSECINŢE UROLOGICE
care nu prezintă bacteriurie, dar au febră înaltă, în
pusee şi semne generale de infecţie, vor fi trataţi Multe boli pot afecta tractul genitourinar, fiind
cu antibiotice şi vor fi reexaminaţi clinic în mod deosebit de importante cunoaşterea, evaluarea şi
repetat. La femei, bacteriuria asimptomatică şi înregistrarea acestora în foaia de observaţie a
infecţia prin obstacol obstructiv sunt mult mai pacientului.
frevente decât la bărbaţi. Pacienţii cu diabet zaharat dezvoltă o disfuncţie
Prostatita acută bacteriană. Este întâlnită cel autonomă, fiind afectate atât capacitatea de urinare
mai frecvent la pacienţii activi sexual cu vârsta cât şi funcţia sexuală.
cuprinsă între 20 şi 40 de ani. Se manifestă ca Un proces tuberculos în antecedente poate să
stare febrilă acută cu disconfort perineal şi rectal, fie important pentru un pacient CLi insuficienţă
polachiurie, micţiuni întrerupte, ezitante, cu jet renală, obstrucţie ureterală, infecţii cronice de

urinar scăzut şi disurie. Prostatita acută sau tract urinar neexplicate.


abcesul prostatic pot apărea şi la pacienţii Hipe11ensiunea, prin afectarea vascularizaţiei
spitalizaţi, prin menţinerea îndelungată a cateterelor
periferice, poate determina disfuncţii sexuale, iar
medicaţia hipotensoare provoacă în mod frecvent
uretrale. Examenul fizic este de obicei suficient
impotenţă.
pentru diagnostic, dar în toate aceste cazuri
Afecţiunile neurologice pot fi însoţite de
ecografia abdominală şi transrectală şi uneori
disfuncţii urinare şi sexuale. Astfel, 5% dintre
tomografia computerizată pot evidenţia cu
pacienţii cu scleroză multiplă prezintă retenţie de
uşurinţă abcesul prostatic. Antigenul prostatic
urină sau alte simptome urinare ca primă
specific este crescut semnificativ în aceste situaţii
manifestare a acestei boli (Blaivas şi Kaplan,
[26].
1988). În cazul bărbaţilor cu obstrucţie de col
Epididimita. Durerea scrotală cu tumefierea vezical trebuie căutate eventualele afecţiuni
conţinutului scrotal poate să fie însoţită de febră.
neurologice preexistente.
La pacienţii mai tineri de 35 de ani epididimita Intervenţiile chirurgicale asupra col ului vezical
este întâlnită în boli cu transmisie venerică pot determina incontinenţă urinară.
(Chlamydia, gonoree). La pacienţii mai în vârstă, Anemia falciformă este însoţită frecvent de
care au avut instrumentări uretrale recente, afecţiuni urologice (necroză papilară, disfuncţii
orhiepididimita se poate datora unui agent patogen erectile).
cunoscut, cel mai frecvent Gram negativ.
TRATAMENTE MEDICAMENTOASE
PREALABILE
ANTECEDENTELE PATOLOGICE
Lista completă a medicamentelor folosite de
Antecedentele patologice sunt extrem de pacient trebuie cunoscută şi consemnată în foaia
importante, pentru că, de cele mai multe on, de observaţie a pacientului, Întrucât multe dintre
furnizează diagnosticul actual al pacientului. acestea pot interfera cu activitatea urinară şi
sexuală. Astfel, medic aţi a antihipertensivă poate
interfera cu funcţia erectilă, care se poate ameliora
ISTORICUL FAMILIAL prin simpla înlocuire a preparatului. În mod
similar, psihotropele interferează cu ejacularea şi
Cunoaşterea istoricului familial permite orgasmul.
definirea stării
actuale a pacientului, multe dintre
afecţiuni având determinism genetic (rinichlul ANTECEDENTE CHIRURGICALE
polichistic, scleroza tuberoasă, boala Von Hippel-
Lindau, acidoza tubulară renală, cistinuria) şi/sau Cunoaşterea intervenţiilor chirurgicale
familial (litiază urinară; 8-10% dintre pacienţi au anterioare ale pacientului care necesită o
în antecedentele familiale cancer de prostată). intervenţie urologică este deosebit de importantă.
Operaţiile precedente pot modifica atitudinea EXAMENUL FIZIC
actuală a chirurgului, calea de abord şi tipul
operaţiei care trebuie efectuată. Dacă intervenţiile
Examenul fizic reprezintă cea de-a doua etapă
chirurgicale precedente s-au efectuat în regiuni esenţială în evaluarea unui pacient cu boală
anatomice similare celei care urmează să fie urologică. Componentele examenului fizic sunt
abordată, este recomandată obţinerea protocoalelor
inspecţia, palparea şi percuţia. Deşi majoritatea
operatorii ale acelor intervenţii, pentru a evita tratatelor de urologie menţionează trasiluminarea
surprizele, nu întotdeauna plăcute, din sala de ca mijloc de evaluare a entităţilor renale, există un
operaţie. În experienţa proprie a autorului, acest consens general privind lipsa utilităţii acestei
mic efort suplimentar a condus în multe situaţii la metode în stabilirea diagnosticului.
simplificarea intervenţiei chirugicale sau la
alegerea unei tehnici chirurgicale adecvate.
RINICHII

FUMATUL ŞI CONSUMUL DE ALCOOL Rinichii sunt organe având dimensiunea unui


pumn şi sunt localizaţi fomte profund retroperitoneal,
Fumatul şi consumul de alcool sunt asociate cu subdiafragmatic.
multe afecţiuni urologice. Fumatul este factor de Inspecţia nu este utilă pentru diagnostic,

risc pentru carcinomul urotelial, în special vezical, întrucât decelează doar modificările importante de
boli vasculare periferice şi disfuncţia erectilă. volum ale rinichilor.
Palparea, foarte utilizată în trecut în cazul
Alcoolismul cromc poate să determine
rinichilor de dimensiune şi poziţie normală, la ora
neuropatie autonomă şi periferică şi, în consecinţă, actuală şi-a pierdut din importanţă, ecografia
disfuncţii de tract urinar şi sexuale, iar prin
substituind cu uşurinţă acest gest diagnostic clasic.
afectarea metabolismului hepatic al estrogenilor, Localizarea subdiafragmatică. prezenţa coastelor
determină scăderea testosteronului seric, atrofie posterior, a musculaturii abdominale puternice
testiculară şi scăderea libidoului. anterior şi a ficatului în partea dreaptă fac din
Pe lângă efectele urologice directe, fumatul şi palparea rinichilor normali un gest mai mult ritual.
consumul de alcool determină creşterea riscului La persoanele slabe, la copii şi la persoanele de
complicaţii lor perioperatorii. Fumătorii au un risc sex feminin, la care musculatura peretelui
mai mare de complicaţii pulmonare şi cardiace. abdominal este mai slab reprezentată, polul
Fumatul trebuie întrerupt cu cel puţin 8 săptămâni inferior al rinichiului pe partea dreaptă poate fi
palpat în inspir profund. În cazul rinichilor măriţi
înainte de operaţie, pentru optimizarea funcţiei
de volum trebuie făcut diagnosticul diferenţial
pulmonare, sau cu cel puţin 48 de ore înaintea clinic între tumora renală, hidronefroză sau rinichi
intervenţiei, pentru ameliorarea funcţiei cardiovas- chistic. Unul dintre semnele clasice este balotarea
culare. maselor tumorale: mâna posterioară împinge masa
Alcoolicii cronici prezintă risc crescut de tumorală anterior, mişcarea fiind percepută de
toxicitate hepatică şi tulburări de coagulare. mâna examinatoare anterioară. Dacă masa
Alcoolicii care continuă să bea până în ziua respectivă este inflamatorie sau supurativă,
intervenţiei pot avea în perioada postoperatorie această manevră este extrem de dureroasă.

imediată o criză, uneori extrem de gravă, de Percuţia rinichilor se realizează prin manevra

abstinenţă la alcool, care poate fi prevenită prin Giordano, care constă în lovirea cu marginea
cubitală a palmei a unghiului costovertebral stâng
administrarea profilactică de Lorazepam (Atrival).
sau drept şi care, în caz de distensie a aparatul ui
pielocaliceal, determină o durere bruscă cu
ALERG II iradiere tipică de colică nefretică. Manevra
Giordano, interpretată în această situaţie ca fiind
Pacienţii alergici vor fi investigaţi complet în pozitivă, este sugestivă pentru obstrucţia tractului
vederea decelării eventualelor alergii medicamen- urinar. Percuţia trebuie efectuată cu blândeţe.
toase, acestea fiind apoi consemnate cât mai pentru a nu accentua suferinţa pacientului cu
vizibil în foaia de observaţie. colica nefretică.

26
Auscultaţia este utilă numai în stenozele de Examenul complet ale vezicii urinare
arteră renală, când în inspir profund se poate auzi presupune tuşeul bimanual, rectal la bărbaţi şi
sunetul produs de o stenoză renală sau de un vaginal la femei, efectuat înainte şi după urinare,
anevrism în zona renală. cu eventuală anestezie relaxantă. Această
Examenul clinic poate diferenţia o durere manoperă permite identificarea continutului
radiculară sau osoasă de o afecţiune renală. Din vezi cal şi aprecierea elasticităţii peretelui vezical
acest motiv, inspecţia, palparea şi percuţia posterior în suspiciunea de tumoră vezicală.
rădăcinilor nervoase Tll-TI2 şi chiar L -urilor
sunt utile în faza iniţială a diagnosticului
PROSTATA ŞI VEZICULELE SEMINALE
diferenţial al durerii.

Examenul rectal trebuie efectuat la orice


URETERUL pacient care a depăşit vârsta de 50 de ani, mai ales
dacă acesta prezintă acuze urologice. Această
La sexul masculin ureterul nu poate fi manoperă permite identificarea precoce atât a
examinat prin niciuna dintre metodele descrise cancerului prostatic, cât şi a unor afecţiuni rectale
anterior. La sexul feminin, prin tuşeu vaginal pot (cancer, polipi, hemoroizi etc.).
fi simţite ureterul juxtavezical, dacă prezintă Examenul rectal este o manevră mai complexă
modificări sau un calcul aflat la nivelul ureterului şi se efectuează la sfârşitul examenului fizic
terminal. urologic, fie cu pacientul aplecat peste masa de
examinare, cu picioarele uşor flectate şi relaxat,
VEZICA URINARĂ fie cu pacientul în poziţie ginecologică, dar având
grijă ca suporturile membrelor inferioare să fie
Vezica urinară goală este un organ pelvin, flectate posterior la 45 de grade. Frecvent, acesta
nefiind palpabilă sau percutabilă la examenul este momentul în care urologul câştigă încrederea
abdominal. Când cantitatea de urină acumulată pacientului care i se adresează. Un urolog
depăşeşte 150 mi, vezica devine palpabilă prin intempestiv, dornic să domine pacientul care este
examen digital abdomino-rectal, mai ales dacă şi aşa speriat, va proceda Într-o modalitate brutală,
peretele abdominal inferior este relaxat. Când care îl va face pe pacient ca la examenul urologic
cantitatea de urină acumulată depăşeşte 400 mi următor să caute alt doctor. Din acest motiv, după
vezica poate fi observată prin inspecţia ce urologul îi explică ce gest urmează să
abdomenului inferior, dacă examinatorul stă întreprindă şi colaborează cu pacientul în
lateral faţă de pacient, la acelaşi nivel cu poziţionarea cât mai bună a acestuia, mâna
abdomenul inferior. examinatoare va fi I ubricată abundent peste o
Percuţia oferă mai multe informaţii decât mănuşă de examinare de unică folosinţă, iar mâna
palparea. Abdomenul subombilical trebuie întot- neactivă va lua o poziţie prealabilă de contact cu
deauna percutat de la ombilic până la simfiza tegumentul pacientului, ceea ce îl va face să
pubiană. În condiţii normale, când vezica este colaboreze mai bine înainte ca medicul să
goală, percutarea abdomenului infraombilical introducă degetul prin orificiul anal.
evidenţiază timpanism. Examenul digital rectal începe cu inspecţia
Sunetul obţinut la percuţie în cazul unei vezici zonei anale pentru a decela patologia
pline este caracteristic şi va fi ţinut minte. Percuţia concomitentă posibilă (Iezi uni tegumentare,
unei vezici destinse la un pacient cu retenţie de cicatncI, hemoroizi). Degetul lubricat este
urină va declanşa senzaţia de urinare, prin introdus progresiv în anus, estimându-se cu
creşterea bruscă a presiunii intravezicale. această ocazie tonusul sfincterului anal. Hipotonia
Dacă prin percuţia veZlCll se constată sfincterului anal traduce o leziune neurologică, iar
hipersensibilitatea zonei suprapubiene, trebuie asocierea cu hipotonia sfincterului striat vezical
făcut diagnosticul diferenţial între o infec'ţie este sugestivă pentru o leziune neurologică
vezicală (cistită) şi prezenţa concomitentă a unei 10mbară inferioară. Dacă medicul nu este grăbit,
colecţii perivezicale (pericistită), situaţie în care câteva zeci de secunde de aşteptare în acest
pe lângă sensibilitatea locală se observă şi moment pot să permită introducerea în totalitate a
hiperemia tegumentului din regiunea suprapubiană. degetului examinator şi examinarea prostatei pe

27
toată suprafaţa, apreciindu-se forma, dimensiunile Cancerul de prostată
şi mai ales consistenţa acesteia. Prostata are 4 cm
Cancerul de prostată apare frecvent în zonele
lăţime, 4,5 cm lungime şi un volum de
posterioare şi periferice ale prostatei, ceea ce
aproximativ 20 mI.
permite identificarea clinică precoce.
În prezent, cea mai rapidă, simplă şi sigură
Examenul rectal evidenţiază o zonă nodulară
metodă de estimare a volumului prostatei este
indurată, fermă care nu depăşeşte conturul
ecografia transrectală. Prostata normală este
prostatei. Consistenţa zonelor nodulare poate să
netedă, uşor mohilă. nu este sensibilă şi are
fie variabilă, dar întotdeauna diferă de consistenţa
consistenţă de cauciuc. Cei doi lobi sunt separaţi
ţesutului din jur. Uneori zonele nodulare devin
printr-un şanţ median şi, de asemenea, pot fi
confluente, transformând întreaga prostată într-o
identificate foarte clar şi şanţurile laterale. Zonele
structură dură, aderentă de ţesuturile din jur, care
indurate şi nodulii vor fi identificaţi şi biopsiaţi,
se extinde către structurile adiacente (rect,
dacă este cazul.
vezicule seminale, perete osos).
Dacă degetul examinatorului este suficient de
Cancerul de prostată localizat este frecvent
lung, poate să simtă structura tubulară moale a
asimptomatic, iar PSA poate fi normal în faza
veziculelor seminale deasupra bazei prostatei.
iniţială. Modificarile decelate la examenul rectal şi
Acesta este momentul în care se poate realiza
cele ale PSA impun biopsia prostatică multiplă.
masajul prostatic, care se efectuează dinspre
periferie înspre centru, începând de la nivelul
veziculelor seminale. Secreţia prostatică exprimată EXAMENUL APARATULUI GENITAL
va fi recoltată şi examinată bacteriologic pentru a LA SEXUL FEMININ
diagnostica infecţiile prostatei.
La încheierea examenului endorectal, degetul Examenul aparatului genital feminin este parte
examinatorului trebuie retras fOaIte lent. Urmele componentă a examenului fizic urologic.
de fecale rămase pe mănuşa de examinare pot fi Dacă urologul este de sex masculin şi aşa se
folosite pentru un test de detectare a prezenţei întâmplă de cele mai multe ori, examenul va fi
sângelui. efectuat în prezenţa unei asistente.
După examenul rectal pacientul trebuie lăsat Pacienta va îmbrăca un halat de examinare
singur în cameră, pentru a-şi face toaleta locală în înainte ca medicul urolog să intre In camera de
condiţii adecvate. examinare.
Poziţia de examinare este poziţia ginecologică
Ce informaţii poate oferi tuşeul rectal? clasică.
Examenul complet presupune inspecţia
Prostatita acută
vestibulului şi a introitusului vaginal, fiind
În suspiciunile de prostatită acută trebuie luate evidenţiate modificările mucoasei (atrofie, iritaţie,
anumite măsuri de siguranţă. Examenul rectal inflamaţie, secreţii specifice), precum şi prezenţa
efectuat cu multă blândeţe va evidenţia o prostată Iezi uni lor sau a sensibilităţii deosebite ale
extrem de sensibilă, caldă, mucoasa rectală care o meatului uretral. Carunculul ureteral, prolabare a
acoperă fiind catifelată. Uneori, în interiorul mucoasei uretrale specifică vârstei înaintate şi
prostatei se simt zone fluctuante sau proeminente. multiparelor, este relativ frecvent întâlnit. Uretrala
Examenul rectal nu va fi intempestiv şi nu se va senilă poate fi decelată prin măsurarea diametrelor
încerca masajul prostatic. meatului uretral şi al uretrei.
Examenul vaginal palpator şi apoi inspecţia cu
Hipertrofia benignă de prostată
valve vor evidenţia leziuni de tipul cistocelului,
Prostata este mărită de volum, cu consistenţă enterocelului, rectocelului.
de cauciuc şi dimensiuni variind de la mărimea Examenul aparatului genital feminin se încheie
unei lămâi, până la cea a unei portocale. Nu există cu examenul bimanual al uterului şi anexelor (se
corelaţie directă Între dimensiunea prostatei, apreciază forma, dimensiunile, localizarea,
simptomele urinare ale pacientului şi tipul de sensibilitatea). Acest examen se efectuează cu
tratament. Simptomatologia bolnavului este cea două degete intravaginal şi mâna nonactivă, de
care impune etapele de diagnostic şi de tratament. obicei mâna stângă, pe abdomenul inferior.

28
PENISUL Examinarea meatului uretral va fi urmată de
palparea tecii penisului, pentru depista eventuale
Dacă pacientul nu a fost circumcis, retracţia Iezi uni fibrotice sau plăci caracteristice bolii La
prepuţului permite se evidenţierea glandului şi a Peyronie (induraţia plastică de corpi cavernoşi)
eventualelor Iezi uni inflamatorii (balano-postita) (fig. 1.5).
sau tumorale. Dacă pacientul a prezentat anterior o Hipersensibilitatea feţei ventrale a penisului
scurgere sanguinolentă şi urât mirositoare, iar este întâlnită în infecţiile uretrale cu eventuala
prepuţul nu poate fi retractat, se incizează faţa extensie periuretrală (uretrită, peri uretrită).
dorsală a prepuţului pentru a observa Iezi unile
glandului (manevră denumită de urologii francezi
"a trage cortina pentru a vedea actorii"). Se
examinează poziţia meatului uretral: în hipospadias
acesta este localizat ventral faţă de vârful glandului,
iar în epispadias pe faţa dorsală a glandului.
Pielea penisului poate prezenta următoarele
tipuri de Iezi uni: vezicule superficiale semnificând
infecţia herpetică, Iezi uni ulcerative de origine
veneriană sau tumorală, Iezi uni conopidiforme
sugerând diagnosticul de Condilomata aCllluinata
(infecţie cu transmisie sexuală produsă de virusul
papiloma, care poate apărea atât pe organul genital
masculin cât şi la nivelul uretrei şi al vulvei)
Figura 1.6. Fimoza.
(fig. IA).
Leziunile penisului
Fimoza
Este o stare patologică în care prepuţul nu
poate fi retractat în spatele glandului (fig. 1.6). La
copiii cu vârsta mai mică de 4 ani această condiţie
este normală, Însă la copii mai mari şi la adulţi
constItUIe un element patologic şi necesită
tratament. În unele situaţii, mai ales la vârstele
precoce, fimoza foarte strânsă poate determina
retenţie de urină şi dilataţia aparatului urinar
superior. La adult, nu de puţine ori, în spatele unei
fimoze foarte strânse se poate ascunde o leziune
Figura 1.4. Condilom acuminat intrameatal la bărbat. neoplazică peniană.

Figura 1.5. Stenoză de meat uretral extern. Figura 1.7. Parafimoza.

29
Priapismul
Priapismul este definit ca erecţia prelungită. în
absenţa dorinţei sexuale. Este întâlnit frecvent în
boli sistemice de tipul anemiei falciforme, dar
poate apărea şi în cancerul prostatic avansat,
coagulopatii, boli pulmonare. Într-un procent
foarte mare de cazuri etiologia rămâne neprecizată.
Pacientul prezintă erecţie spontană, dureroasă,
cu durata de mai multe ore după ce, iniţial, a trecut
printr-o fază de exaltare.
Examenul fizic evidenţiază un penis rigid,
sensibil, cu un element clinic deosebit de
Figura 1.8. Maladia La Peyronie. important: spre deosebire de erecţia normală.
glandul este întotdeauna flaccid.
Parafimoza
Hipospadias
Parafimoza este condiţia patologică în care
prepuţul nu mai poate reveni în poziţia normală ce
Hipospadias este o afecţiune congenitală
acoperă glandul şi rămâne în şanţul balano-
relativ frecventă (1 caz la 300 de nou-născuţi vii)
carcaterizată prin localizarea meatului uretral pe
prepuţial, determinând o leziune constrictivă la
faţa ventrală a penisului, scrotului sau perineului.
nivelul glandului. În situaţii acute şi intense pot
apărea tulburări de vascularizaţie ale glandului şi
În majoritatea cazurilor meatul uretral este
chiar necroza acestuia (fig. l. 7). localizat în apropierea şanţului balano-prepuţial
Parafimoza este de obicei iatrogenă, fiind sau chiar pe faţa ventrală a glandului. În formele
produsă de către medicul examinator care
severe, meatul poate fi localizat pe faţa ventrală a
realizează decalotarea intempestivă.
tecii peniene sau chiar la nivelul perineului.
Tratamentul constă în incizia de urgenţă a
Scrotul şi conţinutul scrotal
tegumentului, pentru a permite recalotarea
glandului şi a preveni leziunile ischemice. Scrotul este sacul tegumentar situat la nivelul
perineului anterior, care conţine testiculele,
Boala La Peyronie structurile anexe şi funiculul spermatic. Peretele
Induraţia plastică de corpi cavernoşi, mai bine scrotal este constituit din tegument şi un strat
zis de albuginee de corpi cavernoşi, este o entitate muscular subţire (muschiul dartos). Pilozitatea
cu etiologie încă neclarificată, constând în abundentă favorizează apariţia infecţiilor locale

prezenţa unei plăci fibroase între tunica albuginee (foliculite) sau a chistelor sebacee.
şi corpii cavernoşi. Placa poate fi pal pată la Examinarea testiculelor se va face cu blândeţe,
nivelul curbaturii şi, în fazele initiale de evolutie prin palparea între indexul şi policele ambelor
este dureroasă. Localizarea cei mai frecv~n~ mâini. Testiculele au în mod normal suprafaţa
dorsală determină modificări de formă şi de foarte netedă şi consistenţă fermă, de cauciuc,
direcţie ale tecii penisului în erecţie (fig. l.8). dimensiunea la adult fiind de 6/4 cm. Testiculele
De cele mai multe ori diagnosticul este pus de de dimensiuni mai mici sunt sugestive pentru
pacientul care solicită consultul medical pentru afecţiuni endocrine (exemplu, hipogonadism).
?eviaţiile uneori groteşti ale penisului în erecţie. Palparea unei zone nodulare dure în interiorul
In majoritatea cazurilor, pacienţii sunt speriaţi de testiculului ridică suspiciunea uneI tumori
posibilitatea ca anomalia pe care o prezintă să fie (fig. 1.9a-d).
de natură malignă. Sigur că medicul urolog trebuie Epididimul şi şanţul inter-epididimo-testicular
să-i convingă că nu este vorba despre o leziune pot fi palpate pe faţa posterioară a testiculului.
malignă, deşi, similar altor afecţiuni inflamatorii Masele epididimare sunt în mod obişnuit
ale tractului urinar cu etiologie neprecizată benigne (spermatocel, chist epididimar) sau
alternativele terapeutice nu sunt deloc satisfăcătoare. inllamatorii (epididimită).

30
Examenul organelor genitale externe se
efectuează cu pacientul în ortostatism,
examinatorul stând pe un scaun în faţa acestuia.
Cu această ocazie, se poate palpa conţinutul
funiculului spermatic. Dilataţiile venoase
prelungite în sacul scrotal de aceeaşi parte sunt
caracteristice pentru varicocel. Dimensiunile
conductelor venoase se măresc când presiunea
intraabdominală creşte (manevra Valsalva).

Figura 1.9d. Masă scrotală: aspect sugestiv pentru hidrocel


drept.

ANALIZA URINEI

Analiza urinei reprezintă a treia etapă a


evaluării pacientului urologic şi constă în analiza

Figura 1.9a. Masă scrotală: aspect sugestiv pentru hernie


caracteristicilor fizice, teste chimice rapide,
inghino-scrotaIă. examenul sedimentului urinar.
În multe centre de specialitate din lume
examenul urinei este executat chiar de către
urologul examinator. În spitalele cu volum mare
de activitate, examenul urinei este efectuat de
către medicul de laborator. Rezultatele de
încredere necesită prelevarea corecta şi examinarea
adecvată a urinei.

PRELEV AREA PROBELOR DE URINĂ

Examenul primei urini de dimineaţă permite cu


mare probabilitate detectarea elementelor patologice
din urină (hematii, leucocite, mulaje de tubi renali,
Figura 1.9b. Masă scrotală: aspect sugestiv pentru tumoră
testieulară dreaptă.
bacterii).
La femei, recoltarea va fi precedată de spălarea
cu apă şi săpun a vulvei şi a introitusului vaginal.
În timpul colectării urinei, labiile vor fi menţinute
îndepăl1ate una faţă de cealaltă. În recipientul
steril va fi colectată proba de la mijlocul jetului
urmar.
Dacă pacientul nu poate urina, recoltarea urinei
se va face prin cateterism uretral, cu riscul
producerii infecţiei urinare iatrogene (2% dintre
cazuri). Pentru nou-născuţi şi copii există diverse
sisteme de colectare a urinei.
Analiza urinei la bărbaţi se prin testul celor
4 pahare al lui Meares şi Stamey, care aduce foarte
Figura 1.9c. Edem limfatic peno-scrotal şi de membre
multe informaţii referitoare la infecţiile aparatului
inferioare.

31
urogenital masculin [25, 27, 33]. Bărbaţii circumcişi cancerul colonie, boala Crohn. Gazele se ridică în
vor urina în recipiente sterile, având grijă să nu partea superioară a vezicii, fiind eliminate la
atingă marginile acestor reclplente. Bărbaţii sfârşitul micţiunii (pneumaturie terminaIă).
necircum-cişi îşi vor retracta pielea prepuţului şi Pneu maturi a poate apărea şi în infecţiile
îşi vor spăla glandul cu apă şi săpun înainte de a urinare, în special cele cu bacterii colifOlme,
urina [27]. precum şi la pacienţii care au avut în urmă cu ore
Proba vezicală 1 (VB 1) include primii 10 mI sau zile o evaluare instrumentală a uretrei sau
de urină, conţinând celule uretrale şi bacteriile cateter uretral.
spălate de pe uretră. Prin această probă sunt În diabet, pneumaturia este consecinţa
identificate uretritele [27]. fermentaţiei glucozei urinare cu eliberare de
Proba ve zicală 2 (VB 2) reprezintă urina dioxid de carbon.
vezicală. Se colectează în recipient steril, la
mijlocul jetului urinar, după eliminarea primilor Chiluria
aproximativ 100 mI de urină [27].
Secreţia prostatică exprimată după masaj. Chiluria semnifică prezenţa limfei în urină şi
Se colectează în recipient steril [27]. este consecinţa unei fistule limfatico-urinare la
Proba vezicală (VB 3) este reprezentată de nivel renal [11]. Cauza obişnuită a fistulei este
primii 10 mi de urină eliminaţi după masajul obstrucţia limfaticelor superior faţă de rinichi, de
prostatic. Recoltarea se va face la cel mult 30 de obicei la nivelul duetului toracic, care antrenează
minute de la masaj [27]. creşterea retrogradă a presiunii în limfaticele
retroperitoneale şi renale şi ruperea acestora
CARACTERISTICILE FIZICE ALE URINEI acestea la nivelul fornixului caliceal.
Cauza cea mai comună de chilurie este
Culoarea filariaza, boală parazitară provocată de un
nematod (Wuchereria bancrofti). Paraziţii adulţi
Culoarea urinei este determinată de urocromi,
invadează limfaticele suprarenale şi produc
pigmenţi de culoare galben-maronie. Cantitatea de
obstrucţia acestora.
pigmenţi excretată orar este constantă, variaţia
Cauze mai puţin frecvente sunt tumori le
culorii urinei fiind în funcţie de cantitatea de urină
mediastinale posterioare şi retroperitoneale,
produsă. Urina este pală, aproape incoloră, când
tuberculoza şi traumatismele. Pasajul urinei cu
diureza este crescută sau galben închis, dacă
aspect lăptos se produce intermitent, în funcţie de
diureza este scăzută.
canitatea de grăsimi ingerată şi uneori de postura
Culoarea urinei poate fi modificată în anumite
pacientului. Urina chiloasă conţine cantităţi mari
situaţii. Unii pigmenţi (antocianinele din sfecla
de fibrinogen şi cheaguri de fibrină, care pot
roşie şi din mure, fenoftaleina din compoziţia unor
genera colica renală sau chiar retenţie de urină.
laxative, coloranţii vegetali) pot colora urina în
Diagnosticul este sugerat prin aspectullăptos al
roz, conferind falsul aspect de hematurie. În
urinei. dar pentru confirmare este necesară
acelaşi mod, uraţii în concentraţie crescută,
determinarea grăsimilor în urină, prin teste rapide.
fenalzopirina şi Serratia marcescens colorează
urina în roşu. În mioglobinurie, urina are culoare
Claritatea
neagră. În mod caractenstIc, examenul
sedimentului urinar nu decelează hematiile, dar Urina proaspăt eliminată este în mod obişnuit
testul rapid este pozitiv. clară. Tulburarea urinei este un fenomen obişnuit
şi se datorează excesului de cristale şi fosfat
Pneumaturia amorf, în special când pH-ul urinar este alcalin.
Pneumaturia semnifică prezenţa gazelor în Cristal uri a de acest tip nu are semnificaţie clinică.
urină şi apare cel mai frecvent în fistulele dintre Urina poate redeveni clară, prin adăugare de acid
tractul intestinal şi cel urinar (în special între acetic (dizolvă fosfatul amorf) sau prin încălzire
colonul sigmoid sau ileonul terminal şi vezica (dizolvă uraţii amorfi). Piuria determină rar
urinară), care complică diverticulita sigmoidiană, tulburarea urinei.

32
Densitatea acidoza tubulară renală de tip II (proximaIă), în
care capacitatea de acidifiere a urinei este păstrată.
Densitatea este o măsură clară a concentraţiei În infecţiile cu germeni ureazosecretori (exemplu,
substanţelor dizolvate în urină. Densitatea apei Protells), alcalinizarea urinei prin scindarea ureei
este 1000, a plasmei este 10 10, iar a urinei variază (pH mai mare de 8) provoacă liza leucocitelor.
în limite largi (1003-1040), datorită rinichilor, care devin astfel dificil de detectat.
care conservă sau excretă cantitatea de apă - Depistarea glucozuriei cu testul rapid indică
necesară. Rinichii cu funcţie deficitară pierd depăşirea pragului de absorbţie a glucozei în tubii
această capacitate, densitatea urinei rămânând renali (normal 180 mg/dl). Glucozuria se produce
fixă, la nivelul celei plasmatice. ocazional la persoanele sănătoase, dar cel mai
Determinarea densităţii urinei permite frecvent este întâlnită în diabetul zaharat. Deşi
aprecierea stării de hidratare şi facilitează testul semicantitativ determină concentraţia
interpretarea testelor rapide şi a sedimentului glucozei urinare, clinicianul trebuie să ştie că
urinar. Mulajele de leucocite, hematii şi proteine nivelul glicozuriei nu este în mod necesar un bun
sunt excretate în urină cu o rată constantă. Când indicator al glicemiei.
densitatea urinei este mai mică de 1007, ca urmare - Corpii cetonici pot fi prezenţi în urină după
a creşterii producţiei de urină, concentraţia acestor post prelungit.
elemente se reduce semnificativ. Liza mulajelor de - Testul pentru bilirubină este pozitiv în
hematii în acest mediu hipoton împiedică afecţiuni renale sau obstrucţie biliară, când în
evidenţierea microhematuriei. urină sunt exretate cantităţi importante de
bilirubină conjugată.
- Urobilinogenul este reabsorbit prin circulaţia
TESTE CHIMICE enterohepatică, concentraţia acestuia în urină fiind
în mod normal redusă. Niveluri crescute apar în
Testele rapide (dipstick) reprezintă o metodă hemoliză, hemoragii digestive, leziuni hepato-
eficientă şi necostlSltoare pentru detectarea celulare. Antibioterapia prelungită, prin distrugerea
substanţelor anormale din urină. Sunt utilizate florei intestinale determină scăderea urobilinoge-
beţişoare sau benzi din plastic cu nivele marcate, nului urinar.
impregnate cu diverse substanţe chimice. Acestea - Limita inferioară de detecţie a proteinelor
reacţionează specific cu substanţele anormale din urinare prin testul dipstick este de 10 mg%.
urină (sânge, proteine, glucoză, corpi cetonici, Proteinuria este definită ca excreţia a mai mult de
bilirubină, urobilinogen, celule albe) şi produc o 150 mg de proteine în 24 de ore (fiziologic, 50 mg
modificare colori metrică. în 24 de ore). Testele moderne îşi pot schimba
- Testul cu nitriţi este folosit pentru detectarea culoarea în funcţie de concentraţia proteinelor din
infecţiilor. Nitriţii sunt produşi de metabolism ai urină.

germenilor Gram negativi, prezenţa lor în urină Proteinuria funcţională (fiziologică) se produce
fiind un bun indicator de bacteriurie. În ciuda în absenţa oricărei entităţi patologice, mecanismul
rezultatelor fals pozitive, testul dipstick pozitiv responsabil fiind necunoscut. Are caracter
susţine diagnosticul de infecţie urinară. Un test
intermitent şi este lipsită de agresivitate, cantitatea
eliminată depăşind rareori 1 gram în 24 de ore.
dipstick negativ (infecţii cu germeni care nu
produc nitriţi, urină foarte diluată) impune Este întâlnită în stări febrile, efort fizic intens,
efectuarea uroculturii. stres emoţional, insuficienţă cardiacă congestivă
- Testul pentru determinarea hematuriei (prin hipertensiune venoasă renală). Proteinuria
ortostatică este întâlnită la adulţii tineri sănătoşi,
trebuie completat cu sumarul de urină.
fiind dependentă de postura acestora: apare în
- pH-ul urinar fiziologic variază între 5 şi 8,
ortostatism şi se reduce sau poate chiar sa dispară
urina fiind acidă dimineaţa, prin excreţia acizilor
în decubit sau în poziţia şezând.
într-un volum mai mic de urină şi a1calină după
mese (valul alcalin). Unele afecţiuni pot determina
modificarea pH-ului urinar. În litiaza urică urina SEDIMENTUL URINAR
este acidă (pH sub 5,5). În acidoza tubulară renală
de tip 1 (distală) urina nu poate fi acidifiată sub Examenul urinei trebuie efectuat în cel mult
5,5, chiar după încărcare acidă, spre deosebire de 30 de minute de la recoltare, pentru a evita liza

33
mulajelor de hematii şi leucocite în urina alcalină. Mulajele
pH-ul şi densitatea trebuie notate, deoarece sunt
factori care influenţează stabilitatea elementelor Elementul de bază din structura mulajelor
celulare. hematice este proteina Tamm-Horsfall, secretată
Urina este centrifugată timp de 3-5 minute, de celule epiteliale tubulare. În mod obişnuit.
apoi supernatantul este îndepărtat, iar sedimentul mulajele tubulare sunt excretate în cantitate
este resuspendat în lichid şi examinat la microscop. redusă, prezenţa acestora în sedimentul urinar
nefiind deosebit de spectaculoasă şi particulară.
Celulele albe (leucocituria) Când mulajele sunt impregnate cu celule, hematii
Piuria poate fi detectată prin testul rapid (testul sau leucocite şi sunt detectate în sedimentul
esterazei leucocitare) sau prin numărarea urinar, se poate suspiciona cu mare probabilitate o
leucocitelor din sedimentul urinar. Excreţia afecţiune localizată la nivel renal. Atenţie, urina

fiziologică este de maximum 400 000 de alcalină dizolvă proteina Tamm-Horsfall. astfel

leucocite/oră sau 4-5 leucocite/câmp microscopic. încât mulajele dispar când pH-ul este mai mare de 7.
Piuria reprezintă răspunsul tractului urinar la
inflamaţie, dar are sensibilitate şi specificitate Bacteriile
reduse în diagnosticul infecţiei.
Infecţia urinară activă este definită ca prezenţa
Deşi este prezentă în majoritatea infecţiilor
a mai mult de 10 bacterii/câmpul microscopic sau
bacteriane acute, piuria poate lipsi în bacteriuria
peste 105 colonii/mi de urină. Piuria sterilă, cu sau
~emnificativă, confirmarea infecţiei fiind făcută
fără hematurie macroscoplca, constituie un
prin urocultură. Dacă piuria coexistă cu o cultură
element sugestiv pentru tuberculoza urinară.
negativă, sunt necesare investigaţii complementare
pentru a descoperi cauza acestei situaţii.
Mulţi medici echivalează piuria cu infecţia
BIBLIOGRAFIE
urinară, concept periculos, care poate iniţia
tratamentul inadecvat cu antibiotice al piuriei, 1. Abrams P., Blavais J, Griffiths D., el al. The objective
pentru perioade lungi de timp. evaluation of bladder outlet obstruction (urodynamics).
In: Cockett A., Houry S., Aso Y .. el al., eus. The seconu
international consultation on benign prostatic
Hematiile
hyperplasia (BPH). CHANNEL Islands: Scicntific
Hematuria este definită ca prezenţa a 100000 Communications International, 1993.
2. Alexanuer R.B., Ponniah S., Hasday J., ci al. Elevateu
de hematii/ml de urină şi a 30 de hematii în levels of prointlammatory cytokines in the semen of
sedimentul urinar. Hematuria microscopică este patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain
definită ca prezenţa a mai mult de 1 hematie/ syndrome. Urology 1998; 52: 744.
câmp, limita acceptată fiind însă de 3 hematii/ 3. Ameda K., Koyanagi T., Nnatani M., el al. The
relevance of preoperative cystometrography in patients
câmp [23]. wlth benign prostatic hyperplasia: correlating the
Ruptura osmotică a hematiilor În urina findings with clinical features and outcome aftcr
hipotonă. Hematiile sunt mai rezistente decât prostatectomy. J Urol 1994; 152:43.
4. Blandy 1. Operative urology. Oxford, England:
leucocitele în mediu alcalin, dar sunt lizate foarte
Blackwell Scientific Publications, 1978.
repede în urina hipotonă. Astfel, când densitatea 5. B1aivis J.G., Olsson CA. Stress incontinence: classitication
urinei scade sub 1007, testul dipstick este pozitiv and surgical approach. J Urol 1988; 139: 727.
deşi în sediment nu sunt detectate hematii. 6. Burgio K.L., Engel B.T., Locher J.L. Normative patterns
of diurnal variation across 6 age uecade~. J Urol 1991:
Stabilirea originii hematiilor prezintă
145: 728.
importanţă clinică. Astfel, hematiile provenite din 7. Carson CC /II, Segura J.W., Greenhe L.F. Clinical
glomeruli au valoare diagnostică pentru importance ofmicrohematuria. lAMA 1979; 241:149.
glomerulonefrite [13, 14, 34]. Originea hematiilor 8. Chancellor M.B.. Rivas D.A. American Urological
Association symptom index for women with voiding
poate fi apreciată prin două elemente: anomaliile
symptoms: lack of index specificity for benign prostatic
morfologice şi mulaj ele hematice. Hematiile hyperplasia. 1 Uro11993; 150:1706.
glomerulare prezintă modificari de formă, în urma 9. Clcmens J.Q., Nadler R.B., Schaeffer A.J., ci al.
pasaj ului prin nefroni. Biofeedback, pel\'ic tloor re- education anu blauuer

34
training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology 25. Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriologic localization
2000; 56:951. patterns in bacterial prostatis and urethritis. Invest Urol
10. Copler J.B., Hasbargen J.A. Idiopathic hematuria: a 1968;5:492.
prospective evaluation. Arch Intern Med 1987;147:434. 26. Nadlcr R.B., Koch A.E .. Calhoun E.A. el al. IL- beta
Il. Diamond E., Schapira H.E. Chyluria- review of the and TNF- alpha in prostate secretions are key indicators
literature. Urology 1985;26:427. in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol
12. Esperanca M .. Gerrard J.W. Noctumal enuresis: studies 2000; 164:214.
in bladder function in normal children and enuretics. 27. Nadler R.B., Schaeffer A.J. Lower urinary tract cultures.
CanMedAssocJ 1969;101:324. In: Nickel Je. ed. Textbook of prostatitis. Oxford.
13. Fairley K.F., Birch DF. Hematuria: a simple method of England: Isis Medical Media Ltd, 1999:205.
identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982;21: 105. 28. National Institutes of Health. Summary statement.
14. Fasset R.G., Horgan B.A., Mathew T.H. Detection of National Institutes of Health/ National Institute of
glomerular bleeding by phase- contrast microscopy. Diabetes and Digestive and Kidney Disease's Workshop
Lancet 1982;1:1432. on Chronic Prostatitis. Bethesda, Md. 1995.
15. Greene L.F., O' Shaughnessy E.J. Jr., Hendricks E.D. 29. Nitti V.W., Kim Y., Combs A.J. Correlation to the AUA
Study of five hundred patients with asymptomatic symptom index with urodynamics in patients with
microhematuria. JAMA 1956;161:610. suspected benign prostatic hyperplasia. Neurol Urol
16. Hochreiter W.W., Nadler R.B., Koch A.E., el al. 1994;13:521.
Evaluation of the cytokines interleukin 8 and epithelial 30. Presti J.c., Schmidt R.A.. Narayan P.A. el al.
neutrophil activating peptide 78 as indicators of Pathophysiology of urinary incontinence after radical
inflammation in prostatic secretions. Urology prostatectomy. J Urol 1990;143;975.
2000;56: 1025. 31. Rothstein M., Obialo c.. Hruska K.A. Renal tubular
17. Kaplan W.E. Oftice Management of nocturn al enuresis. acidosis. Endocrinol Meyah Clin North Am
AUA Update Series 1989;19:146. 1990;19:869.
18. Kunin C.M. The quantitative significance of bacteria 32. Shahed A, Shoskes DA. Oxidative stress in prostatic
visualized in the unstained urinary sediment. N Engl J fluid of men with chronic pelvic pain syndrome:
Med 1961;265:589. correlation with bacterial growth and treatment response
19. Lee L.W., Davis E. Jr. Gross urinary hemorrhage: a [Abstract] J UroI2000;163(4 Suppl):24.
symptom, not a disease. JAMA 1953; 153:782. 33. Stamey T.A., Govan D.E., Plamer J.M. The localization
20. Little PJ. Urinary white- cell excretion. Lancet 1962; and treatment of urinary tract infection: the role of
1: 1149. bactericidal urine levels as opposed to serum levels.
21. Litwin M., McNaughton Collins M., Fowler F. Jr. el al. Medicine 1965 ;44: 1.
The National Institutes of Health Chronic Prostatitis 34. Stamey T.A., Kindrachuk R.W. Urinary sediment and
Symptom Index (NIH- CPSI): development and urinalysis: a practical guide for the health science
validation of a new outcome measure. J Urol professional. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
35. Straub L.R., Ripley H.S., Wolf S. Disturbances of
1999;162:369.
bladder function associated with emotional status.
22. Mabeck c.E. Studies in urinary tract infections: IV.
JAMA 1949;141:1139.
Urinary leucocyte excrction in bacteriuria. Acta Med
36. Vemey E.B. The amidiuretic hormone and the factors
Scand 1969; 186:193.
which determine its release. Proc R Soc Lond (Biol)
23. Mariani AJ. The evaluation of adult hematuria. AUA
1947;135:25.
Update Series 1989;23: 178. 37. Yalla S.V., Sullivan M.P., Lecamwasam H.S. el al.
24. McLellan A.M., Goodell H. Pain from the bladder, COITelation of the American Urological Association
ureter and kidney pelvis. Res Publ Assoc Nerv Ment Dis symptom index \\ith obstructive and obstructive
1942;23:252. prostatism. J Urol 1995; 153:674.

35
Capitolul 2
URGENTE , UROLOGICE

MIHAI LUCAN, LIVIU GHERVAN, VALERIAN LUCAN, ADRIAN BĂRBOS

RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ Obstrucţie la nivel uretral. La băieţi Ia vârste


mici [30] cel mai frecvent întâlnim malformaţii ale
Imposibilitatea instalată abrupt a golirii vezicii uretrei posterioare (val ve uretrale de diferite tipuri
urinare se numeşte retenţie acută de urină (RAU). sau stenoze congenitale uretrale), Ia fetiţe mai
RAU poate apare fără alte elemente patologice frecvent întâlnim stenoza de meat uretraJ. La
urinare prealabile sau ca o consecinţă a acutizării adult, la sexul masculin cel mai frecvent sunt
unei retenţii urinare cronice. Cel mai frecvent se întâlnite stricturile uretrale inflamatorii sau
întîlneşte la sexul masculin [97]; creşte incidenţa iatrogene şi calculii vezicali precum şi fimoza şi
cu vârsta [30, 97]. parafimoza, iar Ia sexul feminin tumorile uretrale
primitive sau secundare, stenoza senilă de meat
uretral, diveI1icolul suburetral de obicei abcedat.
CLASIFICARE prolapsul de mucoasă uretrală sau, mai rar, polip
uretral adevărat. Nu infrecvent, RAU poate apare
RAU este un fenomen acut, dar pacientul, după
ca o consecinţă a unei intervenţii chirurgicale cu
o anumită perioadă de retenţie completă, poate
VIza curativă pentru incontinenţa urinară
elimina o cantitate limitată de urină. Deci,
(compresiune uretrală supradimensionată). Un loc
evolutiv, RAU poate fi completă sau incompletă.
aparte în această listă îl are RAU funcţională (fără
cauză organică decelabiIă), pe care o întâlnim cel
ETIOLOGIE mai des la sexul feminin sau după medicaţii ce
reI axează detrusorul.
Vezica neurogenă. Traumatismele vertebro-
medulare, traumatismele pelvine, interventiile
laborioase în pelvis sau cele care presupun PATOGENEZĂ
întreruperea filetelor nervoase comune cu vezica
urinară (histerectomia totală, exenteraţia pelvină), Fiziologia micţiunii

hernia de disc, neuropatiile periferice metabolice Contracţia detrusorului vezical concomitent cu


sau toxice, afecţiuni le cerebrale vasculare sau
deschiderea sfincterului uretral intern şi a celui
oncologice pot determina RAD.
extern declanşează micţiunea. Detrusorul este
Obstrucţie la nivelul calului. Colul vezical şi
controlat de fibrele eferente parasimpatice sacrate,
uretra prostatică pot fi obstruate temporar sau
definitiv prin calculi vezicali sau uretrali angajaţi, sfincterul intern de simpaticul toracolombar, iar
tumoră vezicală pediculată localizată în jurul
sfincterul extern de fibrele motorii ale nervilor
colului, prolabată sau în hemoragiile vezicale ruşinosi. Controlul voluntar al micţiunii este
masive şi de altă cauză, prin cheaguri. asigurat de centrii pontini şi corticali. Aşa cum am
Obstrucţie la nivelul prostatei. Toate entităţile precizat în paragraful precedent, leziunile de
prostatice benigne, maligne sau inflamatorii diverse etiologii Ia aceste nivele vor determina
(abces prostatic, prostatită acută) pot determina tulburări micţionale de intensitate variabilă în
RAU [42]. funcţie de localizare [97].

36
Fiziopatologia retenţiei de urină ginecologie bimanual. precum şi examenele
paraclinice detaliate vor fi realizate ulterior.
RAU se poate produce ca o consecinţă a Desigur, odată cu tuşeul rectal trebuie să notăm
afectăriifie a contractilităţii detrusorului (leziuni tonusul sfincterului anal. Un tonus normal va
predominant neurologice dar nu numai), fie ca o orienta eforturile noastre diagnostice spre o
consecintă a existentei unui obstacol subvezical etiologie urologică a RAU, pe când un sfincter
(vezi subcapitolul etiologie), fie prin asocierea hipoton impune să ne gândim la o etiologie
celor două mecanisme (cel mai frecvent). neurologică.

ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC EXAMINĂRI PARA CLINICE

Dacă RAU survine la pacienţii altfel sănătoşi,


În etapa actuală a evoluţiei gândirii urologice,
atunci, în momentul instalării, aceştia prezintă este imposibil să abordezi ori~e entitate specifică
senzaţie imperioasă de micţiune, durere fără a apela la ecografie. In cazul în speţă,
suprapubiană foarte intensă şi, evident, golirea
ecografia nu numai că precizează fără dubiu
imposibilă a vezicii. Dacă sensibilitatea vezicală
existenţa globului vezical, dar poate diagnostica
sau transmiterea nervoasă a acesteia sunt afectate prezenţa concomitentă a calculilor vezicali, a
din diverse cauze (diabet, traumatisme, accidente cheagurilor sau a unor tumori. Dacă avem
vasculare etc.), atunci simptomele mentionate mai concomitent ureterohidronefroză bilaterală, atunci
sus pot fi absente sau puţin sugestive. RAU cu mare probabilitate retenţia de urină este veche
trebuie exclusă în aceste situaţii prin examen (în retenţiiIe recente rinichii nu sunt dilataţi).
clinic şi paraclinic (fig. 2.1) ce presupune palparea
şi percuţia abdomenului inferior cu menţiunea că
în RAU la pacienţii cu sensibilitate vezicală
normală zona e foarte dureroasă.
Alegerea metodei de drenaj vezi cal (măsură
terapeutică urgentă în situaţia dată) se va face
după o scurtă anamneză care ne va orienta grosier
asupra etiologiei retenţiei de urină, a eventualelor
tentative prealabile de sondaj vezical, a hematuriei,
febrei sau operaţiilor zonale precedente. Înarmaţi
cu aceste date vom realiza sondajul uretral sau
cistostomia minimă suprapubiană.

Figura 2.2. Ecografie abdominală care evidenţiază


globul vezica!.

Analizele obişnuite de sânge şi urină pot fi


necesare diagnosticului concomitent al unei infecţii
urinare sau pentru a monitoriza debutul unei
insuficienţe renale prin retenţie cronică de urină.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv este eminamente clinic şi


poate fi susţinut de examenul ecografie şi de
Figura 2.1. Identificarea prin palpare a globului vezica!. sondajul uretro-vezical.
Diagnosticul diferenţial: anuria obstructivă,
Completarea anamnezei, tuşeul rectal complet ruptura de vezică urinară, sarcină, fibrom uterin,
cu examinarea uretrei, orificiului anal, examenul chist ovarian, peritonită închistată.

37
PROGNOSTIC identificată cu acurateţe chiar dacă aceasta a fost
numai episodică, în schimb, parafrazând dictonul
Prognosticul RAU este determinat de cauza clasic, hematuria rămâne de multe ori o urgenţă de
care a provocat -o, vârsta şi tarele pacientului, tratament, atunci când este deosebit de intensă şi
momentul diagnosticului şi al tratamentului de ameninţă viaţa bolnavului prin anemie acută sau
urgenţă. şoc hemoragic.

TRATAMENT ETIOLOGIE

Tratamentul de urgenţă al RAU îl reprezintă Hematuria este provocată de cele mai multe ori
drenajul vezicii urinare prin cateterism uretro- de entităţi patologice urologice grave sau bine
vezi cal sau cistostomie minimă suprapubiană. constituite (tumori ale aparatului urinar, calculi,
infecţii specifice şi nespecifice, traumatisme etc.).
Alegerea uneia sau alteia dintre metode depinde
Situaţiile cele mai perplexe, chiar în această eră a
de mai mulţi factori: dacă sondajul uretral se face
într-un serviciu de specialitate sau nu, caracteris- diagnosticului suprasofisticat, sunt acelea când la
sfârşitul unui proces diagnostic complet nu găsim
ticile anatomice şi sexul pacientului. Deşi şi la ora
actuală În majoritatea cazurilor RAU se rezolvă
cauza hematuriei (hematurie esenţială) sau aşa­
prin sondaj uretro-vezical, chiar în cazurile în care numita hematurie de efort. Cel mai frecvent,
nu avem patologie uretrală ce contraindică acest cauzele urologice de hematurie sunt tumori
lucru, cistostomia suprapubiană minimă cu trusă maligne ale parenchimului şi căilor urinare, litiaza
simplă sau complicată cu infecţie, rinichiul
dedicată dă o rată de complicaţii locale şi generale
mai mică [87, 91]. Trebuie executată într-un polichistic şi, mai puţin frecvent, malformaţii
serviciu specializat. vasculare (angiom, fistulă arterio-venoasă),
traumatisme.
Afecţiunile aparatului urinar inferior dau un

HEMA TURlA DE CAUZĂ UROLOGICĂ procent important din aceste cazuri: litiaza
vezi cală, tumori le vezicale, tumorile prostatice
(maligne sau benigne), infe.::ţiile urinare specifice
DEFINITIE.
, GENERALIT Ă TI
, sau nespecifice.

Prezenţa sângelui în urină, poate fi


ALGORITMUL DE ABORD AL UNUI
macroscopică (se vede cu ochiul liber) sau
BOLNAV CU HEMATURIE
microscopică, când diagnosticul necesită alte
metode (dipstick).
După confirmarea prezenţei prin mijloace
Prezenţa cheagurilor este semn cert de
clinice sau paraclinice:
hematurie. Există relativ multe alte cauze care pot
să mimeze o hematurie, patologice sau pur şi
simplu incidentale (coloranţi alimentari sau
Urgenţa reală
medicamentoşi, hemoglobinuria etc.).
Diagnosticul în aceste cazuri se face microscopic - Corectarea şocului hipovolemic prin adminis-
(idendificarea hematiilor în urină) sau prin teste trare de sânge sau înlocuitori.
biochimice specifice. - Evacuarea cheaguri lor vezicale, lavaj vezi cal
Nu există o corelaţie între intensitatea continuu pe sonda cu trei căi, administrare de
hematuriei şi gravitatea bolii în cauză. Astfel, o hemostatice sau chiar substanţe vasoactive
hematurie, chiar de intensitate redusă, poate avea intravezical (adrenalină, epinefrină).
la origine o boală gravă.
Deşi clasic hematuria a fost considerată în
primul rând o urgenţă de diagnostic în ideea de a Excluderea pseudohematuriei
pune diagnosticul când urina era încă hematurică,
posibilităţile diagnostice actuale reduc semnificatia - Anamnestic, absenţa ingerării de substanţe
acestui dicton. Cauza hematuriei poate ' fi chimice ce ar putea imita hematuria (ibuprofen,

38
nitrofurantoin, sulfametoxazol, fenitoin, rifampicină, - Anamneza familiară sugestivă pentru rinichii
laxative cu fenolftaleină), aport alimentar de sfeclă polichistici sau sindromul Alport poate sugera o
roşie. altă etiologie.
- Testul cu bandeleta (dipstick), specifică şi - Puseul de pielonefrită acută, mai ales la
sensibilă pentru evidenţierea hematiilor în urină. bolnavul diabetic, poate produce necroza papilară
Trebuie complementat de examenul microscopic care, clinic, se manifestă prin colică nefretică,
al sedimentului urinar. febră şi hematurie.
- Examenul clinic macroscopic al un nil
proaspăt emise (prezenţa cheagurilor este semn
EXAMINĂRI DE LABORATOR
cert de hematurie).
- Diagnosticul diferenţial de uretroragie sau
Examen hematologie
metroragie la sexul feminin (examenul clinic
atent). Atenţie! În endometrioză metroragia poate - Ca element de principiu. mai ales în situaţiile
apărea concomitent cu hematuria prin Iezi uni de urgenţă, identificarea grupului sanguin şi a RH
specifice concomitente vezicale şi uterine (este sunt obligatorii.
nevoie de cistoscopie şi biopsie pentru confirmare). - Probele de coagulare obişnuite, dar uneori şi
cele speciale sunt necesare pentru a elucida în
cazuri selectate cauza hematuriei.
ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC - Hemoleucograma poate cuantifica hematologie
intensitatea hematuriei.
Hematuria de cauză urologieă - Insuficienţa renală probată prin uree şi
creatinină serică constant crescute poate fi cauză
- Hematuria concomitentă cu dis urie, polachiurie,
de hematurie în cadrul sidromului uremic cu probe
mic ţi uni imperioase, modificări patologice ale
de coagulare alterate.
jetului urinar, retenţia acută sau cronică parţială de
urină, glob vezical evidenţiabil clinic, dureri
Examen de urină
suprapubiene sugerează drept cauză o leziune la
nivelul aparatului urinar inferior [49]. - Sumarul de urină şi exalll.enui microscopic.
Un număr mai mare de 5 hematii/mm la
3
- Hematuria însoţită de dureri lombare, masă
lombară palpabilă, eliminarea de cheaguri examenul microscopic al sedimentului urinar,
filiforme, sugerează originea hematuriei la nivelul confirmă hematuria [69]. În caz de proteinurie
tractului urinar superior. disproporţionat de mare în raport cu hematuria
- Anamnestic, antecedentele litiazice, tubercu- (exemplu: proteinurie +++ asociată unei microhe-
loase, fumatul, expunerea la carcinogeni industriali, maturii) se indică determinarea proteinuriei pe
hematuria la pacienţi de sex masculin peste 45 ani, 24 h şi a clearance-ului creatininei. Proteinuria pe
precum şi hematuria ca unic simptom pot orienta 24 h sub 1 gram poate fi consecinţa prezenţei
evaluările diagnostice ulterioare [32, 105]. sângelui în urină.
- Urocultura. Urocultura pozitivă este un
Hematuria de cauză nefrologieă element important în elucidarea hematuriei deşi,
cauza propriu-zisă a hematuriei poate fi altă
- Hematuria concomitentă cu o erupţie entitate patologică. Atenţie la diagnosticul
purpurică cutanată sugerează purpura trombocito- diferenţia!.
penică Henoch-Schonlein drept cauză a hematuriei. - Citologia urinară. Necesită citolog experimentat
- Anamneza care sugerează boli congenitale pentru detectarea celulelor uroteliale maligne.
hematologice (hemofilia etc.). - Etiologia nonurologică a hematuriei este
- Tratamentul cu anticoagulante pentru alte susţinută prin următoarele aspecte:
entităţi patologice, se poate manifesta cu - Insuficienţă renală fără cavităţi urmare
hematurie în caz de supradozaj. dilatate.
- Hematuria concomitentă cu infecţii - Hematii cu anomalii morfologice Csiclemie).
amigdaliene, artralgii, edeme periferice, hiperten- - Cilindri hematici in urină.
siune sugerează o nefropatie glomerulară. - Proteinurie peste 2-3 g/ 24 h.

39
- Teste imunologice specifice pentru etiologia făcută de un urolog cu experienţă în domeniu.
nefrologică: complement C3, anticorpi anti - Pielografia antegradă. Dacă pielografia
MBGetc. retrogradă şi-a pierdut mult din utilitate, cea
- De obicei, diagnosticul este pus prin biopsie anterogradă, cu accesul prealabil al cavităţilor
renală. renale percutanat, continuă să fie o metodă
valoroasă atât din punct de vedere diagnostic cât şi

EXAMINĂRI IMAGISTICE
ca etapă prealabilă unui gest terapeutic
nefroscopic percutanat.
- Ecografia. Poate stabili cauza (litiază, - Computer tomografia. În toate serviciile
tumoră, chiste, leziuni traumatice), poate localiza urologice cu pretenţie aceasta este metoda de
cauza (hidronefrozăl ureterohidronefroză uni- sau diagnostic de elecţie, mai ales în variantele de
reconstrucţie tridimensională şi urmărire dinamică
bilaterală, modificări ecografiee nespecifice cu
valoare de localizare). Aspectul normal nu exclude a substanţei de contrast injectate când posibilităţile
originea urologică a hematuriei. sale diagnostice sunt extraordinare.
- Urografia i. v. (UIV). Clasic este investigaţia - RMN. Rezonanţa magnetică cu sau fără
substanţă de contrast poate evidenţia Iezi uni
standard la toţi pacienţii cu hematurie fiind
reputată în diagnosticul tumorilor uroteliale. În parenchimatoase sau uroteliale de dimensiuni ce
realitate, în spectrul actual şi-a pierdut mult din pot scăpa altor metode de diagnostic.
capacitatea diagnostică; de cele mai multe ori - Arteriografia renală selectivă. Este o altă
metodă care şi-a pierdut mult din capacităţile
confirmă Iezi unile decelate ecografic, având
asupra ecografiei avantajul elementului functional diagnostice în comparaţie cu riscurile pe care le
(întârziere de secretie, dilatatie de cavităti st~noze presupune. Şi-a păstrat un loc important ca terapie
de căi urinare). D~asemene~, o UIV n~;maIă nu intervenţională minim invazivă (embolizare renală

exclude originea urologică a hematuriei. în caz de tumoră sau fistulă arteriovenoasă).


- Cistoscopia. La fel de clasică ca şi urografia
şi-a păstrat importanţa capitală a imaginii "real DIAGNOSTIC
time". Poate identifica leziunile vezicale
producătoare de hematurie sau le poate exclude.
Hematuria nu trebuie atribuită primei cauze
Poate identifica o hematurie unilaterală (evacuare
identificate, mai ales dacă aceasta este o conditie
de sânge printr-un meat ureteral) clasând
benignă sau o cauză rară de hematurie, până câ;ld
hematuria ca fiind urologică (hematuria din
nu sunt efectuate toate investigaţiile descrise
ambele meate ureterale este de obicei de cauza
anterior, inclusiv cistoscopia.
nefrologică). Poate favoriza recoltarea de biopsii
În cazul tratamentului cu anticoagulante
vezicale sau uretrale atunci când este nevoie. La
trebuie verificată eventuala supradozare a
ora actuală cistoscopia se poate realiza cu
acestora, dar se va căuta, de asemenea, o posibilă
disconfort minim pentru pacient cu cndoscoape
cauză urologică a hematuriei.
flexibile de diametru redus, dar, în acelaşi timp, cu
unele posibile cauze de hematurie (adenomul
performanţe optice maxime.
de prostată, cistita hemoragică) trebuie să fie
- Pielografia retrogradă. Această investigaţie
şi-a pierdut la ora actuală atuurile de altă dată.
diagnostice de excludere, mai ales dacă evaluarea
- Ureteroscopia. Poate fi realizată cu un este efectuată în afara episodului hematuric.
instrumentar extrem de divers şi de eficient, rigid Dacă diagnosticul etiologic rămâne neeluci-

sau flexibil cu canale de lucru şi de spălare dat, se poate opta pentru:


adecvate. Furnizeză imagini "real rime" clare, dar - monitorizare, iar în caz de persistenţă a
permite vizual şi prin biopsie un diagnostic corect. hematuriei, reevaluare după un interval de 3 luni,
Mai mult decât atât, de foarte multe ori utilizând când se reia întregul algoritm diagnostic;
sursele laser de diverse tipuri diagnosticul corect - evaluarea cistoscopică trebuie efectuată în
poate fi urmat de tratamentul minim invaziv plin episod hematuric direct, fără a pierde timpul
adecvat. Are un inconvenient important, deşi cu refacerea algoritmului diagnostic caracteristic
costul aparaturii s-a diminuat în ultimii ani, este pentru hematuriile de cauza neelucidata [39]. În
încă costisitoare şi mai ales realizarea ei trebuie schimb, este preferabil ca hematuria neelucidată să

40
fie monitorizată cel puţin 3 am sau până la este contraindicată la pacienţii cu reflux vezico-
realizarea diagnosticului. ureteral. În cistita hemoragică, în special cea post-
iradiere, oxigenoterapia hiperbară ameliorează
oxigenarea tisulară locală, stimulând angiogeneza.
TRATAMENT - Soluţii extreme în cazul sângerarii de origine
vezicală: embolizarea sau ligatura chirurgicală a
- Evacuarea cheagurilor din vezică fie pe arterelor iliace interne şi, la nevoie, cistectomia de
sondă (cateter uretro-vezical Foley cu 3 căi) prin salvare.
aspiraţie cu seringa Guyon, fie, mai eficient, prin - În tumorile renale cu hemoragie necontrolabilă
utilizarea unui cateter rigid de tip Tiemann, cu este indicată nefrectomia radicală imediat după
orificii largi sau prin "decaillotare" prin teaca stabilizarea bolnavului sau, în cazurile inoperabile,
rezectoscopului. În experienţa noastră, cea mai embolizarea selectivă a tumorii.
eficientă metodă este ultima. Cu această ocazie se
poate controla la vedere eficienţa gesturilor
noastre, se poate confirma un diagnostic, dar, mai COLICA RENALĂ
ales, se pot realiza concomitent gesturi terapeutice
(coagulare, rezecţie etc.), care pot opri sângerarea
ETIOPATOGENEZĂ
oricât de dramatică ar părea.
- Lavaj vezical continuu cu ser fiziologic.
Colica renală
- În hematuria de origine prostatică, tracţiunea
continuă asupra sondei după umflarea balonaşului Hiperpresiunea endocavitară şi distensia acută
la 60-80 cm3 va realiza hemostaza. Această produse de un obstacol pielic sau ureteral
manevră nu este eficientă dacă hematuria are altă stimulează receptorii specifici din peretele
origine (spre exemplu, o tumoră vezicală sângerândă). muscular al căilor urinare şi determină distensia
- Perfuzie i. v. pentru asigurarea aportului capsulei renale. Aceste semnale sunt transmise la
volemic şi susţinerea diurezei. cortex prin fibre senzoriale. Concomitent există o
- Transfuzie de sânge: scăderea hematocritului şi secreţie crescută de prostaglandină E2 care
hemoglobinei serice pe examman succesive produce creşterea diurezei selectiv pe partea
impun administrarea de masă eritrocitară sau rinichiului obstruat, accentuînd în ultimă instanţă
sânge integral. durerea renală dar şi simptomatologia concomi-
- Corectarea coagulopatiei care întreţine sau tentă digestivă, consecinţă a inervaţiei metamerice a
cauzează hematuria şi administrarea de promotori căilor urinare (greţurile, vărsături le, meteorismul).
ai coagulării de tipul Novo 7 sau acid În funcţie de durata şi intensitatea obstrucţiei
E- aminocaproic. ureterale se produc modificări funcţionale şi apoi
- Tratamentul etiologic este soluţia de preferat. morfologice ale rinichiului şi ale căilor urinare
Aceasta dacă reuşim să identificăm cu certitudine care, dacă situaţia persistă, devin ireversibile.
cauza sângerării şi mai ales aceasta să fie La aproximativ 3-4 săptămâni de obstrucţie
rezolvabilă pritr-un gest terapeutic operator. La persistentă, peretele ureteral şi pielic se transformă
ora actuală evantaiul gesturilor terapeutice minim fibros, iar leziunile ischemice ale parenchimului
invazive este atât de variat, încât chiar bolnavii renal devin ireversibile. În consecinţă, orice gest
vârstnici sau cu tare concomitente importante pot terapeutic trebuie realizat cât mai rapid, mai ales
beneficia de el. dacă concomitent apare şi infecţia.
- Cu toate acestea urologul clasic care spală
vezica urinară cu nitrat de argint nu a dispărut Etiologie
complet.
Colica nefretică poate fi provocată de entităţi
- Sângerările vezicale difuze de cauze diverse
litiazice şi nonlitiazice.
(toxice, imunologice, infecţioase), pot fi uneori
extrem de rebele şi grave. În aceste situaţii,
Coli ca non-litiazică poate fi determinată de:
administrarea de nitrat de argint sau soluţii 1% de
aluminiu pot realiza remisiuni spectaculoase. - Malformaţii obstructive cronice ale căilor
Administrarea formalinei sau a nitratului de argint urinare (sindrom de joncţiune, megaureter obstructiv

41
etc.) al căror grad de obstrucţie se acutizează din - Traumatisme recente ale aparatului unnar:
diverse motive (inflamaţie sau litiază). colică produsă prin cheaguri de sânge sau
- Inflamaţii specifice sau nespecifice ale obstrucţie extrinsecă ureterală.
peretelui ureteral ce determină obstrucţie. - Coincidenţă de simptomatologie ginecologică
- Corpi străini intraureterali (cel mai des cu prezenţa hematuriei: diagnostic diferenţial cu
stenturi ureterale obstruate). endometrioza.
- Pasaj ureteral de cheaguri sau fragmente - Diabet, siclemie, consum cronic de analgezice
tumorale. (dureri osteo-articulare, migrenă, sugestiv pentru
- Obstruţie ureterală iatrogenă după intervenţii necroza papilară).
chirurgicale clasice sau endoscopice.
PARTICULARITĂŢI CLINICE
Colica renală de etiologie litiazică

Litiaza obstructivă dă socoteală pentru - Debut brusc, de obicei În repaus sau după un
aproximativ 90 % din cazuri. De obicei, obstrucţia ef0l1 fizic ce presupune mişcare (alergare, fotbal
se produce în zonele cu strâmtorare prealabilă etc). Durerea este paroxistică, cu perioade de
constituţională a căii urinare (joncţiune pieloure- exacerbare şi perioade de remisiune.
terală, încrucişarea vaselor iliace, a deferentului - Sediu lombar sau în flanc.
sau a arterei uterine, abuşarea vezicaIă). - Iradierea este în mod caracteristic descen-
Distensia pielo-caliceală şi a ureterului dentă, spre organele genitale externe de partea
superior determină tot tabloul clinic caracteristic respectivă (în funcţie de sex).
colicii nefretice. - Simptomele digesti ve sunt prezente constant
Iradierea caracteristică la nivelul organelor (greţuri, vărsături, meteorism) şi domină uneori
genitale externe este asociată migrării distale a tabloul clinic.
calculului. - Simptome mtative urinare: polachiurie,
Calculul juxtavezical determină imperiozitate imperiozitate, hematurie. Prezenţa acestor simptome
şi polachiurie, uneori acestea fiind singurele iritative poate sugera localizarea juxtavezicală a
manifestări clinice. O situaţie particulară este dată unui calcul ureteral.
de colica nefretică apărută după SWL. Bolnavul - Căldura locală, mal ales umedă (baia
căruia nu i s-a explicat în amănunt procedura se fierbinte), ameliorează spectaculos dar temporar
aşteaptă la dispariţia în totalitate a simptomelor ce simptomatologia.
l-au determinat să apeleze la specialist. Cu toate Colica nefretică litiazică este frecvent însoţită
acestea, imediat după SWL pacientul poate de hematurie macro- sau microscopică. De obicei
prezenta din nou colică. Trebuie explicat clar hematuria este consecinţa migrării calculului.
pacientului că fragmentele litiazice rezultate din
litotripsia extracorporeală chiar de dimensiuni EXAMEN FIZIC
mici vor fi eliminate prin ureter în aceeaşi
modalitate ca un calcul integru. Inspecţia: avem în faţă un pacient palid, extrem
Când dimensiunea calculului iniţial a depăşit de agitat, care nu-şi găse~te locul (în contradicţie
2 cm, fragmentele litiazice rezultate pot realiza cu durerea din peritonita acută cu care se poate
fenomenul "steinstrasse" (termen german care face diagnosticul diferenţial).
defineşte, de fapt, Împietruire a ureterului cu Palparea: este dificil de realizat în timpul
fragmente litiazice rezultate din spargerea colicii, datorită agitaţiei şi durerii. De aceea,
calcului). absenţa contracturii abdominale la palpare
(diagnostic diferenţial cu peritonita), cercetarea
ANAMNEZĂ orificiilor herniare (diagnostic diferenţial cu
strangularea herniară) şi măsurarea tensiunii
- Antecedente litiazice, patologie favorizantă arteriale (hipotensiunea sugerează un infarct
(gută,cistinurie etc.). visceral) sunt manopere care trebuie efectuate de
- Antecedentele operatorii (în speţă intervenţii primă intenţie, pentru a demara tratamentul de
pelvine ginecologice sau oncologice). urgenţă al colicii.

42
Dacă examenul clinic va stabili prezenţa Ecografia Doppler color evaluează indicele de
semnelor de urosepsis (febră ridicată, persistentă, rezistivitate la nivelul arteriolelor renale
tahicardie, hipotensiune, stare generală alterată, segmentare sau interlobare; evidenţiază absenţa
tahipnee), dezabstrucţia căilor urinare trebuie jetului urinar pe orificiul ureteral de partea cu
realizată cu maximă eficienţă. colica şi prezenţa jetului contralateral.
Ecografia poate evidenţia patologii non-
litiazice sau poate diagnostica asocieri surprin-
EXAMINĂRI DE LABORATOR
zătoare. de exemplu cu o tumoră renală.

Sumarul de urină

- Prezenţa hematiilor în câmpul microscopic


pledează pentru etiologia urinară a durerii,
permiţând diagnosticul diferenţial cu alte cauze de
dureri abdominale. Absenţa hematuriei nu exclude
colica renală.
- Prezenţa leucocitelor sugerează infecţia
şi/sau inflamaţia în tractul urinar. Cu toate acestea,
dacă infecţia este proximală unei obstrucţii
complete, uroculturile pot fi negative.
- pH-ul urinar şi cristaluria: pH-ul sub 5,5 şi
cristalele de acid uric sugerează litiaza urică;
pH-ul intens alcalin sugerează infecţia cu germeni
ureaza-secretori şi litiaza fosfocalcică.

Examenul sângelui

- Examenul sângelui include hemoleucograma,


ionograma, creatinina.
- Insuficienţa renală, hiperpotasemia diabetul
şi acidoza metabolică sunt asociate necrozei
papilare.

EXPLORĂRI IMAGISTICE

Ecografia

Este de departe agentul diagnostic cel mai Figura 2.3 a, b. Ecografie: calcul ureteral stâng juxtavezical
cu uretcrohidronefroză secundară.
utilizat şi cel mai eficient în litiaza aparatului
urinar [18]. Evidenţiază orice calcul renal şi cu
mici excepţii pe cei ureterali (fig. 2.3 a,b). Radiografia renovezicală simplă şi urografia
Existenţa concomitentă de hidronefroză sau
ureterohidronefroză pe partea dureroasă este Amândouă au avut o perioadă de "glorie"
argument important pentru colica renală. Dilatarea impresionantă în diagnosticul pozitiv şi diferenţial
nu înseamnă neapărat obstrucţie acută, fiind al litiazei renoureterale (fig. 2.4). În afară de
posibilă depistarea incidentală a unei dilatări opacităţile sugestive de litiază sugerate de
vechi, reziduale, la un pacient a cărui durere radiografia simplă şi confirmate de urografie se
actuală are o cu totul altă etiologie. Dilatarea poate poate aprecia forma şi volumul renal. eventuale
să lipsească în primele ore după instalarea anomalii congenitale de formă. număr. fuziune.
obstrucţiei. În absenţa hidronefrozei, trebuie conformaţie a cavităţilor renoureterale. precum şi

cercetată atent posibilitatea unei alte etiologii a date ale părţilor moi din jurul rinichilor sau ale
durerii. scheletului accesibil. Opacităţile non-urinare pot fi

43
diferenţiate relativ uşor
pe cele două investigaţii concomitente. ischemice (infarct renal), sau, din
(fleboliţi, calcificări extraurinare, ganglioni contră, hipervasculare (tumori), ale organelor
mezenterici, articulaţii calcificate). Dacă urografia examinate, sau aIte patologii intraperitoneale ce
se realizează în colică nefretică, atunci secreţia necesită un diagnostic diferenţial cu colica
substanţei de contrast nu apare în căi sau apare nefretică (bloc apendicular, di verticuli colici
tardiv. inflamaţi, pancreatită acută etc.). Dacă aparatul
Un element important îl reprezintă capacitatea tomografie este unul de putere mare (64 slices) şi
UN de evaluare comparativă a funcţiei renale. modern atunci CT spiral cu reconstrucţie
Nu trebuie să subestimăm riscurile chiar reduse tridimensională cu sau fără substanţă de contrast
ale administrării substanţei de contrast în urografie poate realiza un diagnostic inegalabil.
(reacţii alergice grave, toxicitate renală, iradiere).
În general, bolnavii nepregătiţi intestinal sau cu
meteorism accentuat (aşa cum e cazul de cele mai
multe ori la bolnavii cu colică nefretică), dau
imagini proaste sau greu interpretabile, atât pentru
aparatul urinar, cât şi pentru părţile moi din jurul
rinichiului (umbra muşchiului psoas, umbra
renală).

Figura 2.5. CT pelvin: imagine litiazică pe ureterul pelvin


drept.

Rezonanta magnetică nucleară (RMN)

Este indicată la pacienţii care nu tolerează


substanţe de contrast iodate, în scopul identificării
altor patologii generatoare de durere lombară
Figura 2.4. Fluoroscopie: calcul ureteral stâng intramural. (exemplu, infarct renal). Calculii urinari sunt
dificil de identiticat prin această metodă. RMN
Tomografla computerizată (CT) poate evidenţia existenţa unei hernii de disc
vertebral care comprimă un nerv spinal.
Majoritatea serviciilor urologice din lume
consideră CT cu sau fără administrare de substanţă Scintigrafla renală
de contrast drept examenul de elecţie pentru litiaza
Documentează existenţa şi gradul obstrucţiei
urinară. Este examinarea de elecţie pentru
urinare, fiind efectuată în completarea CTNC şi
evaluarea pacienţilor cu durere acută în flanc [19].
evaluează comparativ funcţia renală. Practic, în
CT noncontrast (CTNC) evidenţiază cu mare
contextul investigaţiilor enumerate mai sus, rolul
acurateţe calculii ureterali şi semnele indirecte de
său în litiază este limitat.
obstrucţie: hidronefroză unilaterală, fluid
perinefric, grăsime perirenală asimetrică (edem
perinefric). Un element extraordinar pe care CT îl DIAGNOSTIC
oferă comparativ cu alte metode de investigaţie
este densitatea în unităţi Hounsfield a diverselor Diagnostic pozitiv [33]
structuri şi leziuni examinate (fig. 2.5). Adminis-
trarea de substanţă de contrast permite evaluarea - Un pacient cu colică nefretică este un pacient
funcţiei renale sau a aItor organe intraabdominale care-şi pune diagnosticul singur, cu o singură
examinate. În acest fel se pot evidenţia patologii condiţie, cel care-l examinează să vrea să-i pună

44
diagnosticul corect. Este un bolnav agitat, cu o - Ulcer peptic, perforaţie ulceroasă.
durere atroce lombară sau cu traiect lombo - Diverticulita colică, mai frecvent stângă.
inghinal, meteorizat şi palid. - Ocluzia intestinală: vărsături le domină
- Asocierea ecografiei cu radiografia simplă simptomatologia, tranzitul pentru fecale şi gaze
este diagnostică în majoritatea cazurilor, dar şi este absent, iar abdomenul este meteorizat.
mai utilă este asocierea cu computer tomografia Radiografia abdominală pe gol cu pacientul în
spirală cu sau fără substanţă de contrast. Se poate ortostatism evidenţiază nivele hidroaerice.
identifica nivelul obstrucţiei, densitatea calculului, Computer tomografia spirală noncontrast
consecinţele obstrucţiei asupra aparatului urinar stabileşte atât diagnosticul de ocluzie cât şi
superior. etiologia acesteia.
Afecţiuni ale aparatului genital feminin:
Diagnostic diferenţial torsiune ovariană, ruptură de chist ovarian, sarcină
ectopică, anexită acută, sau masculin: torsiune
Afecţiuni
musculo-vertebrale: testiculară, hemie inghinală strangulată,
- Lumbago: contractură musculară para vertebrală, epididimită acută.
de regulă bilaterală.
Afecţiuni cardiovasculare: infarct miocardic cu
- Nevralgie intercostală prin compresie: durere durere iradiată atipic, anevrism aortic, disec ţie
dependentă de postura pacientului.
aortică, infarct intestino-mezenteric
- Herpes zoster intercostaVsubcostal: rinichiul Alte cauze de dureri de origine renală:
este nedilatat ecografic, iar erupţia cutanată - Reflux vezico-ureteral: durere renală la
caracteristică apare de regulă la 24-48 de ore după micţiune, sex feminin, cistoscopia (meat ureteral
debutul durerii. de reflux) sau cistografia retrogradă cu reflux
- Hemia de disc: iradiere caracteristică pe pasiv şi activ.
traiectul nervului sciatic; semnele de elongaţie a - Tumoră renală cu hemoragie intratumorală:
sciatic ului sunt prezente; durerea este provocată ecografia este de obicei edificatoare. Descoperirea
de presiunea para vertebrală în dreptul găurii de unei tumori renale asimptomatice cu ocazia unei
conjugare; RMN certifică diagnosticul. colici renale litiazice, este de asemenea posibilă.
eoUca biliară (litiazică sau nonlitiazică) şi - Diverticul caliceal sau chist renal simptomatic.
colecistita acută sunt identificate prin examen - Rinichi polichistic cu sângera re intrachistică
clinic şi ecografic, concomitent cu lipsa dilataţiei sau chist suprainfectat: ecografia şi CT cu
renale. Cu toate acestea, este posibilă litiaza
substanţă de contrast sunt de obicei sugestive.
concomitentă biliară şi renală.
Pacientul cu rinichi polichistic poate avea
Pancreatita acută: durerea în bară pretează la
concomitent colică renală prin obstrucţie ureterală
diagnostic diferenţial, în special cu colica renală
litiazică sau prin cheag. Depistarea unei dilataţii
stângă. Ecografia pancreasului este frecvent
de cale urinară nu este întotdeauna uşoară în
îngreunată de ecranarea aenca intestinală.
Computer tomografia evidenţiază modificări de special în insuficienţa renală, când urografia i. v.
structură, pseudochiste pancreatice şi sufuziuni
este cotraindicată.
retroperitoneale. Amilazemia şi amilazuria sunt - Pielonefrita acută primitivă.
importante pentru diagnostic. - Abces perirenal: colecţie evidenţiată imagistic;
Afecţiuni ale tractului digestiv: litiaza renală este factor favorizant.
- Apendicita acută: diagnosticul diferenţial cu - Traumatism renal: Iezi unile parenchimului
un calcul ureteral iliac nu este întotdeauna uşor de sau ale căilor precum cele ale pedicolului prin
făcut; ecografia poate să nu fie concludentă, decelerare pot determina colica nefretică sau
îndeosebi în primele ore ale unei obstrucţii simula o colică nefretică.
ureterale, când dilatarea nu a avut timp să se - Embolia arterei renale: factori de risc
producă. Cea mai performantă examinare (fibrilaţia atrială, boli autoimune). Examinările
imagistică în această situaţie este CT spirală. cele mai utile pentru diagnostic sunt tomografia
Leucocitoza peste 10 000 /mm 3 pledează pentru computerizată şi arteriografia.
apendicită. In pielonefrita acută obstructivă - Tromboza venei renale: adulţi cu sindrom
leucocitoza apare mai târziu. În caz de dubiu, se nefrotic sau nou-născuţi cu factori de risc pentru
impune explorarea chirurgicală. tromboză (deshidratare, policitemie etc). Diagnosticul

45
este stabilit prin ecografie Doppler color şi urinare, devine periculos la pacienţii tara ţi şi
tomografie computerizată. vârstnici ce tolerează greu hipotensiunea [76, 99].
Prin această prismă, în majoritatea cazurilor o
linie intravenoasă este primul gest terapeutic.
EVOLUŢIE
Metode alternative de calma re a durerii:
- Teoria punctului sensibil: există în colica
După o perioadă
variabilă de timp, colica nefretică, la nivel lombar, un punct de maximă
necomplicată scade în intensitate chiar cu un sensibilitate. Injectarea de xilină 1% superficial şi
tratament minim. Reducerea durerii, pe care profund (la 3-5 cm adâncime) calmează uneori
bolnavul o poate considera un semn bun, de fapt spectaculos colica.
nu este. Dacă obstacolul cauzator nu se - Căldura locală (perna electrică sau sticle cu
îndepărtează, funcţia renală se deprimă progresiv apă caldă) poate calma parţial bolnavul reducând
şi în 30 de zile rinichiul devine nefuncţional. Nu greaţa şi anxietatea, dar numai temporar, până la
acelaşi lucru se întâmplă dacă la obstrucţia administrarea i.v. a medicaţiei specifice [52, 99].
litiazică se adaugă infecţia sau aceasta este - Acupuntura: nu se ştie mecanismul de acţiune,
prezentă de la început. Toate simptomele dar eficienţa este confirmată pe cazuri multiple.
enumerate anterior capătă o amplitudine mare,
după cum şi evoluţia în caz de persistenţă a Tratament medicamentos
obstrucţiei este mai agresivă şi mai rapidă. Nu de
puţine ori apare starea septică. În acest moment - Pacienţii cu colică renală tolerează greu sau
avem în faţă o urgenţă majoră. deloc medicaţia per os, de aceea se preferă
medicaţia injectabilă. Deşi medicaţia antiinfla-
matorie nonsteroidiană este fundamentată fiziopa-
COMPLICA ŢII tologic (inhibă prostaglandina E) şi este eficientă,
practic există relativ puţine forme injectabile de
- Complicaţi a cea mai redutabilă pe care o
ALl\l"S. Primul folosit a fost lndometacinul, apoi
putem întâlni şi care nu este atât de rară este
Naproxenul şi Diclofenacul [76]. Atenţie! Formu-
apariţia fenomenului obstructiv bilateral, pe ambii
lările farmaceutice pentru administrare rectală nu
rinichi. Acest fenomen se soldează, de obicei, cu
sunt eficiente în colica nefretică. Cu toată
insuficienţă renală acută obstructivă care, dacă nu
eficienţa, aceste medicamente au şi efecte secundare,
este rezolvată eficient urologic şi nefrologic are un
determinând retenţie de sodiu, hiperkaliemie,
prognostic sumbru.
vasoconstricţie persistentă renală, toxicitate renală
- O situaţie paradoxală, dar, de asemenea,
şi hepatică.
frecventă este existenţa obstrucţiei uni laterale, dar
- Inhibitorii COX-2 selectivi au eficienţă
cu absenţa completă a diurezei (anurie).
similară cu AINS, dar cu efecte secundare pe
Fiziopatologic poate fi vorba de un spasm vascular
tractul intestin al mai mici.
pe rinichiul controlateral sau de managementul
- Drotaverina Hidroclorid este un antispastic
defectuos al pacientului care este hipovolemic prin
selectiv ce acţionează prin scăderea captării
deshidratare şi intoleranţă digestivă neeechilibrate
ca1ciului în peretele ureteral (mediat c-AMP);
adecvat de medicul curant.
eficientă în 79% din cazuri [67].
- Opiaceele acţionează prin efect pe receptori
TRATAMENT specifici centrali şi spinali; are instalare rapidă, cu
efecte secundare comparativ mai mici decât
Măsuri generale AINS; cei mai utilizaţi sunt Meperidina (i. v.
50 mg). Morfina şi alte opiacee (Methamizol,
Sedarea şi calmarea pacientului. Deşi se Pentazocină, Tramadol); se administrează în
afirmă că multe colici renale pot fi tratate asociere cu atropina, care le reduce efectul
ambulator, ne aflăm în faţa unor pacienţi cu greaţă emetizant; de cele mai multe ori opiaceele se
şi vărsături, deci care nu pot lua medicamente per folosesc numai în caz de ineficienţă a AINS.
os. Mai mult, ca o consecinţă, gradul de hidratare - Antispasticele au fost utilizate tradiţional în
al acestora scade repede şi, ceea ce pare avantajos tratamentul colicii renale, însă acestea nu reduc
iniţial prin scăderea încărcării hidrice a căilor presiunea din cavităţile urmare. Pacienţii cu

46
calculi ureterali mai mici de 5mm localizaţi pe permiţând evaluarea corespunzătoare a pacientului
ureterul pelvin au şansele cele mai mari ale unui şi pregătirea acestuia pentru intervenţia adecvată
pasaj spontan (83%). La pacienţii cu calculi stării lui patologice.
ureterali eliminabili spontan (calculi mici, situaţi Montarea de stent autostatic ureteral, cu
distal, funcţie renală bună, absenţa infecţiei), menţinerea cateterului timp de două săptămâni,
pentru reducerea edemului ureteral şi a durerii poate fi unica metodă de tratament al calculilor
recurente, se pot administra supozitoare sau ureterali de mici dimensiuni. Calculul poate fi
tablete de Diclofenac sodic (aşa cum am afirmat eliminat spontan pe lângă stent sau după
eficienţa administrării rectale a acestor antiinfla- retragerea acestuia, eliminarea fiind facilitată prin
matoare este redusă), cu monitorizare atentă dilatarea ureterului protezat. Atenţie! Plasarea
imagistică şi a funcţiei renale (exemplu, CT non stentului nu este lipsită de efecte secundare:
contrast şi/sau UIV la două săptămâni) pe toată simptome iritative vezicale, hematurie, durere
durata pasaj ului litiazic. Când pasajul descendent colicativă lombară în timpul golirii vezicii etc.
al unui fragment litiazic este previzibil sau real
mai lung de 10 zile-2 săptămâni, este preferabilă o Îndepărtarea obstacolului
atitudine intervenţionistă (ESWL, ureteroscopie cu
distrucţia in situ a calculului, stent autostatic După calmarea medicamentoasă sau procedu-
ureteral etc.). rală a colicii, pacientul este evaluat pentru
stabilirea etiologiei colicii nefretice şi a bolilor
Alte măsuri de favorizare a pasaj ului spontan: asociate. Intervenţiile de îndepărtare a calculilor
includ: litotripsia extracorporeală cu unde de şoc
- Nifedipina, blocant al canalelor de calciu se (ESWL), cu sau fără stent ureteral; nefrolitotomia
poate asocia cu steroizi (seriile mari de pacienţi nu percutană (NLP); ureteroscopia cu litotripsie de
confirmă aceste rezultate). contact (la ora actuala utilizarea laserului Y AG-
- Nitriţi cu administrare sublinguală (evită Holmium a transformat complet o procedură altfel
problemele de absorbţie generate de greţurile şi laborioasă şi potenţial periculoasă într-un gest
vărsăturile din timpul colicii). terapeutic sigur şi eficient), sau extragere cu sonda
Dacă durerea nu poate fi înlăturată prin Dormia; laparoscopia retroperitoneală (limitată
mijloace medicamentoase, se poate apela la cazurilor speciale - calculi de dimensiuni foarte
drenajul cavităţilor renale prin stenting sau mari sau acolo unde lipsesc alternativele moderne);
nefrostomie percutană, analgezie peridurală continuă, chirurgia deschisă (utilizată extrem de rar).
îndepărtarea obstrucţiei pe cale endoscopică sau
chirurgicală.
COLICA RENALĂ ÎN TIMPUL SARCINII
Drenajul de urgenţă al cavităţilor renale
Diagnosticul litiazei este mai dificil la femeia
Indicaţii: calculi cu diametru improbabil de a fi gravidă, deoarece hidronefroza apare frecvent în
eliminaţi, poziţie înaltă, simptomatologie de peste afara litiazei. Incidenţa litiazei în cursul sarcinii nu
10 zile, durere care nu răspunde la tratament, pare să fie mai mare decât în afara sarcinii, pentru
apariţia febrei, anuria obstructivă. Alternative de femeile din aceeaşi grupă de vârstă. Colica renală
drenaj: stenting ureteral, nefrostomia percutană. apare maI frecvent în trimestrul al III-lea de
Alegerea Între stent ureteral şi nefrostomie are sarcină.
la bază următoarele elemente: gradul hidro- Trebuie să utilizăm mijloace diagnostice care
nefrozei (hidronefroza de grad mare trebuie au efecte secundare cât mai mici asupra fătului -
drenată percutan); conţinutul probabil al cavităţilor ecografia (fig. 2.6 a,b).
renale (conţinutul purulent trebuie drenat percutan); Deşi o parte din gravide elimină spontan
natura obstacolului (calculii impactaţi sau obstruc- calculul ureteral, totuşi, persistenţa colicii poate
ţia prin invazie tumorală necesită drenaj percutan). afecta evoluţia sarcinii şi, în caz de dureri intense,
Stenturile sunt mai eficiente pentru tratarea febră, rinichi unic, se impune un gest terapeutic.
obstrucţiei intraluminale litiazice (94%). Ureteroscopia este o metodă sigură şi eficientă
Drenajul determină dispariţia durerii, asigură pentru îndepărtarea unui calcul ureteral în cursul
funcţia renală şi permite remiterea stării septice, sarcinii.

47
de fluide intra venoase şi medicaţie adecvată, dar
mai ales monitorizarea presiunii venoase centrale.
Este de dorit să nu administrăm diuretice fără a
preciza cu celtitudine cauza anuriei.

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ


OLIGURICĂ

IRA oligurică definită ca producţie de urma


mai mică de 400 ml/24h este cea mai comună
formă de insuficienţă renală acută. La ora actuală,
insuficienţa renală acută non oligurică, reprezintă
până la 35% din cazuri. Distincţia dintre insuficienţa
renală acută oligurică sau anurică şi cea non
oligurică este importantă în primul rând pentru că
insuficienţa renală acută oligurică (prin obstrucţie
postrenală a căilor urinare) are un prognostic mult
mai bun şi o mortalitate mult mai mică comparativ.
Insuficienţa renală acută este divizată în
insuficienţă renală acută de cauze prerenale, cauze
renale sau parenchimatoase şi cauze postrenale
sau obstructive.
Un subiect care nu este discutat foarte frecvent
şi nici aprofundat ca atare, este insuficienţa renală
acută dobândită în cursul internării, ea reprezen-
Figura 2.6 a,b. Ecografie la pacientă cu coIica renală stângă tând 2-4% din totalul cazurilor.
evidenţiind litiaza renală stângă şi sarcină în evoluţie.
Acestă insuficienţă renală este multifactorială
şi iatrogenă (perfuzie renală scăzută, administrare
ANURIA SAU OLIGURIA necontrolată de antibiotice aminoglicozidice, sau
alte antibiotice nefrotoxice, expunere la medicaţie
Anuria înseamnă absenţa formării de urma. antiinflamatorie nonsteroidică, utilizarea de
Necesită atenţie şi evaluare extensivă. Majoritatea inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
pacienţilor sunt asimptomatici. Totuşi, dacă anuria sau perfuzia de substanţă de contrast radiologică
se produce acut şi este secundară unei obstrucţii în concentraţie mare şi repetată.
acute a tractului urinar, uni- sau bilaterală
(unilaterală în caz de rinichi unic), atunci
pacientul este simptomatic. Simptomele sunt FACTORI ETIOLOGICI AI INSUFICIENŢEI
asemănătoare debutului colicii nefretice RENALE ACUTE [2, 82, 89]
continuate de absenţa diurezei şi complicaţiile
retenţiei azotate. - Cauze prereale:
Unul din elementele care nu trebuie uitat în caz - pierderi lichidiene prin hemoragie, pierderi
de an urie, este posibilitatea existenţei unei gastrointestinale, pierderi lichidiene i'n
malignităţi scăpate de sub control, deoarece
spaţiul III, diuretice,
compresia ureterelor conxec'utiv evoluţiei unor
- insuficienţă cardiacă congestivă,
astfel de entităţi, este foarte frecventă.
Dacă se presupune existenţa cauzelor prerenale
- infarct miocardic,
de anurie sau oligurie, atunci este utilă stabilizarea - stare septică,
cardiovasculară a pacientului, cu un aport adecvat - sindrom hepatorenal,

48
- vasculare: stenoză de arteră renală, ocluzie obstructivă adevărată şi retenţia acută de urma.
de venă renală. Dacă pacientul are urină în vezica urinară şi cu
- Cauze renale: toate acestea, starea generală este proastă, iar
- glomerulonefrite acute: poststreptococică, probele de funcţie renală şi dezechilibrele
boli de colagen, vasculite de vase mici, electrolitice tipice insuficienţei renale acute se
- nefrite interstiţiale acute: antibiotice accentuează, avem de a face cu o insuficienţă

~-lactamice, sulfonamide, sarcoidoză renală acută nonobstructivă de altă cauză, de

- necroză tubulară acută obicei renală.


- ischemielhipotensiune secundare hipovo-
lemiei, sepsisului, infarctului miocardic EXAMENE PARACLINICE
- nefrotoxine: aminoglicozide, amfotericina,
- substanţe de contrast radioopace iodate,
În faţa unui pacient cu insuficienţă renală
- pigmenţi hematici: mioglobina, hemo-
acută, se recoltează de urgenţă nu numai probele
globina,
renale care vor arăta, în funcţie de situaţia dată, o
- antiinflamatoare nonsteroidiene,
creştere progresivă sau probe funcţionale alterate
- reactivitate vasculară anormală la
staţionare, dar şi modificări ale ionogramei, în
inhibitorii enzimei de conversie, blocanţi
special ale potasiului care dau prognosticul
ai receptorilor de angiotensină,
imediat al evoluţiei acestei stări de urgenţă.
- mielom.
Hemoleucograma, pH-ul sunt esenţiale pentru a
- Cauze postrenale:
corecta deficitele existente în special dacă este
- obstrucţie ureterală bilaterală,
vorba de o anurie prerenală prin hemoragie
- obstrucţie subvezicală.
abundentă necontrolată.

ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC


EXAMINĂRI IMAGISTICE
De obicei, în faţa noastră există un pacient care
nu a urinat de peste 12 ore sau un pacient care se Pacienţii care prezintă vezica urinară goală, sau
găseşte în hipotensiune, deshidratat sau care are lipsă de producţie a urinii vor fi imediat examinaţi
antecedente de boală litiazică sau malignă. ecografie ceea ce va permite diferenţierea etiologiei
Anamneza cu această ocazie trebuie să evidenţieze in suficienţei renale acute [54]:
dacă a utilizat sau nu medicaţie nefrotoxică în - rinichi şi uretere dilatate, de obicei insufi-
antecedentele imediate. cienţă renală obstructi vă;
În general, absenţa urinării pentru o perioadă - rinichi mici bilateral, de obicei insuficienţă
mai lungă de timp, şi vezica urinară goală la renală cronică în puseu de acutizare;
examenul clinic (palpare şi percuţie suprapubiană, - parenchim renal îngroşat, cu ecogenitate
eventual confirmată ulterior de ecografie sau modificată, sugerează de obicei, etiologia renală a
sondaj) indică în mod pregnant prezenţa unei insuficienţei renale acute (vezi tabelul menţionat).
anurii de cauză obstructivă, cea mai frecventă Cea mai utilă investigaţie pentru stabilirea
formă de anurie. Existenţa durerii lombare
etiologiei insuficienţei renale acute la ora actuală
bilaterale sau unilaterale, cu debut recent, urmat
este tomografia computerizată spirală fără contrast
de instalarea anuriei, ridică de asemenea
[98].
suspiciunea unei anurii obstructive. Cu toate
acestea, în obstrucţiile instalate lent, Alte modalităţi de investigaţie cum ar fi:
simptomatologia dureroasă poate lipsi şi în ţaţa radiografia reno-vezicală (RRV)/ fluoroscopia,
noastră avem, de obicei un pacient cu stare cistoscopia, ureterografia retrogradă, pielografia
generală alterată, greaţă, vărsături, hipotensiune. descendentă sunt utile în IRA de cauză obstructivă
Gestul esenţial pentru a tranşa primele etape de şi pot stabili topografia obstrucţiei şi etiologia
diagnostic şi tratament este cateterizarea uretrală. acesteia (fig. 2.7). Urografia va fi efectuată numai
În acest fel, se face diferenţierea între anuria după drenaj şi normalizarea funcţiei renale [57].

49
obstructivă, care reprezintă majoritatea cazurilor
de insuficienţă renală acută are un prognostic mai
bun decât insuficienţa renală acută de cauză
prerenală şi renală. Majoritatea cazurilor de
insuficienţă renală acută cu un diagnostic şi un
tratament adecvate au o evoluţie limitată în timp şi
nu necesită intervenţia terapiei de substituţie
renală (dializă acută). Aceşti pacienţi au nevoie de
monitorizare adecvată, corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice, corectarea tulburărilor de volum
hidric, corectarea tulburărior acido-bazice, până
funcţia renală revine sau se apropie de normal
[35]. În aceste situaţii administrarea de caexalat
(sulfonat polistirenic de sodiu) poate fi necesară
pentru a trata hiperpotasemia medie spre
moderată. Bicarbonatul de sodiu sau echivalenţii
acestuia poate fi administrat dacă concentraţia
bicarbonatului serie scade sub 15 mEglL. Ambele
măsuri trebuie utilizate judicios deoarece pot
precipita încărcarea lichidiană. Toate medica-
mentele administrate în aceste cazuri trebuie
Figura 2.7. Pielografie anterogradă bilaterală la pacient
corelate cu nivelul insuficienţei renale.
cu anurie obstructivă evidenţiind obstacol la nivel ilio-
lombar.
TRATAMENT
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Tratamentul insuficienţei renale acute trebuie
Diagnosticul diferenţial este o etapă esenţială diferenţiat în funcţie de etiologia acestuia. Dacă
de care depinde în mare măsură supravieţuirea avem în faţă o insuficienţă renală acută prerenală,
pacientului. Acest diagnostic diferenţial se stabileşte atunci trebuie corectată cauza prerenală care a
clinic, prin examene de laborator, prin examenele condus la această insuficienţă renală, începând cu
înlocuirea volumului lichidian sau sanguin
imagistice sau chiar endoscopice. Prin prisma acestor
pierdut, continuând cu tratamentul afecţiunii
examinări, insuficienţa renală acută poate fi:
cardiace, infecţioase sau dezobstrucţia acută a
- Prerenală: prin pierdere de volum lichidian arborelui vascular.
(hemoragie, pierdere de lichide gastrointestinale, Dacă afecţiunea care a condus la insuficienţa
pierdere de lichide în spaţiul III, diuretice), prin renală acută este renală, de tip infecţios sau toxic,
insuficienţă cardiacă congestivă, prin sepsis, sau atunci tratamentul devine mai complex şi de mai
prin obstrucţia acută a arterei renale. lungă durată, cu rezultate întârziate. Înafară de
- Renală: glomerulonefrită acută, nefrită intersti- reechilibrarea discutată la capitolul precedent, de
ţială, necroză tubulară acută de diverse cauze cele mai multe ori, aceşti bolnavi ajung să
(ischemie, substanţe nefrotoxice, medii de contrast, utilizeze un mijloc suporti v de tratament al
antiinflamatorii nesteroidice, mielom multiplu). insuficienţei renale, de tipul dializei. Orice
- Postrenală: obstrucţie ureterală bilaterală intervenţie externă de acest tip, trebuie efectuată
intrinsecă, extrinsecă sau combinată. cu mijloace cât mai blânde şi dacă este posibil, în
insuficienţa renală acută de tip renal, cu
diminuarea supraîncărcării Iichidiene. Cu toate
ISTORIC NATURAL. PROGNOSTIC ameliorările extraordinare ale mijloacelor de
terapie suporti vă renală, insuficienţa renală acută
Insuficienţa renală acută este un eveniment de care necesită dializă, are încă o mortalitate extrem
gravitate majoră al cărui diagnostic rapid şi mai de crescută.
ales intervenţie rapidă este urmată de obicei de Insuficienţa renală acută obstructivă (postrenaIă),
evoluţia favorabilă a pacientului. Este remarcabil are drept obiectiv de prim plan asigurarea permea-
faptul că la ora actuală, insuficienţa renală acută bilităţii căilor urinare.

50
Aceasta se poate realiza prin:
- Cateterism ureteral de urgenţă (fig. 2.8), de
preferat cu sisteme de drenaj autostatice, care nu
comunică cu exteriorul (stent dublu "J") [114].
Nefrostomia percutanată ecoghidată (metodă de
preferat la cazurile complexe, la care cavităţile
urinare conţin, de obicei, puroi). La cazurile la
care diagnosticul de insuficienţă renală acută
obstructivă este pus precoce şi starea generală a
bolnavului este bună, dacă este posibil, se indică
rezolvarea etiologiei acestei insuficienţe renale (la
75% din cazuri litiază ureterală sau pieloureterală
obstructivă bilaterală sau pe rinichi unic funcţional
sau chirurgical). Dezobstrucţia se poate realiza la
ora actuală cu eficienţă maximă prin ureteroscopie
ascendentă şi distrucţia litiazei cu un sistem laser
eficient, urmat de lăsarea pe loc a unui drenaj
intern pe o perioadă de timp limitată până la
normalizarea probelor de funcţie renală. Dacă
analizele şi/sau starea generală a pacientului sunt
proaste, atunci este preferabilă drenarea iniţială a
cavităţilor folosind unul din mijloacele terapeutice
enunţate şi ulterior, când starea generală se va
converti, terapia definiti vă, etiologică.
Figura 2.8. Radiografie simplă la pacient cu anurie
- Dacă, însă, obstrucţia căilor urinare este de obstructivă litiazică,nefrostomie percutană dreaptă şi drenaj
altă etiologie, de obicei obstrucţie extrinsecă, cel ureteral intern stâng.
mai frecvent neoplazică sau postradică, modalitatea
de drenaj a căilor urinare şi refacerea ulterioară a
continuităţii tranzitului urinar, se va decide în - În toate aceste proceduri, terapia antiinfec-
funcţie de prognosticul şi starea locală a maladiei ţioasă adecvată, non-nefrotoxică este esenţială
neoplazice. pentru o evoluţie bună.

Istoric şi examen fizic


Uree şi creatinină sencă - determinări succesive

Pacient oii une Pacient nonoli urioc

odiu, creatinina, osmolaritate


ser şi urină

Mloglobinune sau
hemoglobmune

lichide, manlto1.
alcallnlzarea unnii

Figura 2.9. Schema de abord a pacienţilor cu IRA [2].

51
EPIDIDIMITA ŞI ORHIEPIDIDIMITA care provoacă aceast tip de epididimită este
ACUTĂ Chlamidia Trachomatis. De multe ori, coexistă
infecţia cu Chlamidia Trachomatis şi Neisseria
Gonorhea. Alte microorganisme care au fost
Majoritatea cazurilor de epididimită acută
identificate în epididimite sunt Ureaplasma
implică şi afectarea testiculilor, de aici termenul
Urealiticum izolată din uretră şi aspiratul
generic de orhiepididimită acută. În realitate,
epididmar. Cazuri rare de epididimită au fost
infecţia singulară a testiculului este mult mai puţin
provocate de Trichomonas Vaginalis şi Treponema
comună şi este, de obicei, asociată unor infectii
Pallidum.
virale tipice cum ar fi orhita urliană. La 2/3 din
cazuri, parotidita precede apariţia orhitei cu
Epididimite asociate cu bacteriurie
aproximativ 7 zile. 17% din cazuri au orhită
bilaterală. Un grad variabil de atrofie testiculară
Este mai frecvent întâlnită la pacienţii peste
este recunoscut a fi prezent în orhita bilaterală dar 35 de ani, agentul etiologic este de obicei un
această atrofie testiculară nu implică absolut
germene urinar. De obicei, există concomitent, o
necesar instalarea sterilităţii. Ca aspect general, anomalie urologică. Poate fi asociată cu cateterism
termenul de orhiepididimită este utilizat uretral sau alte instrumentări urologice. Germenii
nediscriminatoriu deoarece nu se pot diagnostica cei mai frecvenţi sunt coliformii şi Pseudomonas
cu certitudine, separat, inflamaţia celor două Aeruginosa. Această entitate apare frecvent la
structuri: epididimul şi testiculul. În orice caz, homosexuali activi, în aceste cazuri, cel mai
epididimita este mult mai frecventă decât orhita. frecvent germene întâlnit este Haemophilus
lnfluenzae.
EPIDEMIOLOGIE
Epididimita din infecţiile sistemice
Epididimita şi orhiepididimita sunt entităţi care
produc o morbiditate considerabilă, în special în În aceste cazuri, infecţia epididimară se
rândul militarilor. Deşi s-a considerat că există produce ca urmare a diseminării hematogene; în
cazuri frecvente de epididimită şi orhiepididimită aceste cazuri, cuantificăm frecvent Micobacterium
prin reflux de urină sterilă în timpul efortului, la Tuberculosis, astfel de pacienţi având tuberculoză
data actuală se confirmă că majoritatea cazurilor concomitentă a veziculelor seminale, prostatei sau

au o etiologie infecţioasă şi că infecţia iniţială rinichilor. În ordinea frecvenţei, germenii întâlniţi


apare la nivelul uretrei, prostatei şi a vezicii după infecţii sistemice în infecţiile epididimare

urinare. Urina infectată sau secreţiile pătrund prin sunt: Haemophilus lnfluenzae, Steptococus
canalele ejaculatoare prin reflux sau extensie Pneumoniae, Neisseria Meningitidis. Infecţiile
directă şi colonizează şi infectează epididimul şi sistemice fungice pot de asemenea, cauza orhiepi-
testiculul. Majoritatea cazurilor de infecţie epidi- didimită, după cum pot cauza orhiepididimită

dimară încep la nivelul cozii epididimare şi directă sau prin infecţii concomitente, favorizante

ulterior progresează ascendent. Epididimita poate parazitare de tipul filariozei, schistostomiazei şi


apare ca o consecinţă a unui contact sexual şi a amoebiazei.
unei uretrite consecutive. De asemenea, poate
apare consecutiv bacteriuriei, în aceste cazuri Alte cauze de epididimită
fiind asociată cu o entitate urologică favorizantă,
Epididimita de reflux, cu urină sterilă, care a
obstructivă.
fost anterior o explicaţie foarte populară pentru
aşa numita epididimită idiopatică, este admis la
ETIOLOGIE ora actuală ca fiind o cauză foarte rară.

Epididimita transmisă pe cale sexuală


ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC
Cea mai comună epididimită a pacienţilor în
jur de 35 de ani. Cea mai freventă era epididimita Anamnestic, dacă avem în faţă un pacient sub
gonococică, dar acum, cel mai frecvent germene 30 de ani, cu antecedente de secreţie uretrală sau

52
obiceiuri sexuale alternative, cu mare probabilitate De cele mai multe ori identificarea celor două
este vorba de o orhiepididimită cu transmitere componente importante ale conţinutului scrotal,
sexuală. În cazul unui pacient mai vârstnic, cu epididimul şi testiculul, este imposibil de realizat.
stare generală alterată şi semne de infecţie Un element important este poziţia testiculului şi
generală, cu mare probabilitate epididimita este aspectul funiculului spermatic. Funiculul spermatic
concomitentă cu o afecţiune urologică şi boală este de obicei şi el prins în procesul inflamator iar
sistemică (asociată cu bacteriurie şi infecţie
testiculul este în poziţie normală sau chiar mai
sistemică).
joasă. În aceste cazuri semnul Prehn este pozitiv
(ascensionarea cu mâna a testiculului lezat,
Simptome
determină diminuarea importantă a simptoma-

Pacientul se prezintă la medic sau medicul care tologiei dureroase). Contextul de producere a
îngrijeşte un bolnav vârstnic, spitalizat pentru o orhiepididimitei acute este important etiologic şi
afecţiune urologică, identifică existenţa unei sugestiv: contact sexual în antecedente, afecţiune
dureri scrotale intense, uni sau bilaterale cu urologică instrumentată recent, semne de
tumefierea scrotului respectiv însoţită de febră, intoxicaţie microbiană generalizate, efort fizic
uneori şi stare generală alterată [83]. Dacă este un susţinut în antecedentele imedate.
pacient tânăr cu contact sexual în antecedente,
atunci probabil este o orhiepididimită asociată
EXAMINĂRI DE LABORATOR
acestei cauze şi cel mai frecvent este produsă de
Clamidia Trachomatis, Ureoplasma Urealiticum
şi Neisseria Gonorhea. Dacă pacientul prezintă
Sumarul de urină sau examenul microscopic şi
concomitent infecţie urinară, cu vârsta peste bacteriologic imediat al secreţiei uretrale, vor
45-50 de ani, de obicei avem de a face cu entitate identifica şi diferenţia etiologia orhiepididimitei
urologică concomitentă ce a necesitat un gest acute. Un element important de identificat este
terapeutic sau are infecţie urinară prezentă. prezenţa piuriei şi a bacteriuriei. Ca aspect
general, se vor recolta din secreţia uretrală două
Semne probe, una pentru examinare microscopică şi
coloraţie Gram, în special pentru identificarea
Examenul clinic evidenţiază hemiscrot sau diplococilor Gram negativi (gonococii), o probă
ambele testicule mărite de volum, extrem de pentru decelarea Chlamidiei Trachomatis (tehnică
dureroase la examenul clinic, cu toate semnele dificilă care poate fi realizată doar în laboratoare
celsiene prezente (hiperemie, edem, durere) [96] specializate). Un element din ce în ce mai des
(fig. 2.10). utilizat este aspiratul epididimar, atunci când
agentul patogen este greu de identificat cu alte
mijloace diagnostice.

EXAMINĂRIIMAGISTICE

Examinările imagistice se rezumă la ecografie


fie clasică,
fie Doppler.
Ecogu!fia clasică (fig. 2.11) evidenţiază epidi-
dimul şi testiculul mărite de volum, cu păstrarea
formei, cu modificarea ecogenităţii conţinutului în
cazul prezenţei zonelor abcedate sau necrozate.
Epididimul este decelat în poziţie normală şi
Figura 2.10. Aspectul scrotului în orhiepididimita acută, acesta este un element important de diagnostic
hiperemie şi sensibilitate marcată. diferenţial cu torsiunea testiculară [37].

53
TRATAMENT

Măsuri simptomatice

- Repaus la pat.
- Ridicarea scrotului prin diferite mijloace de
suspensie şi administrarea de analgezie locală
inclusiv infiltraţii cu xilină a cordonului spermatic.
Analgezia se poate administra şi pe cale generală.
Aplicarea pungii cu gheaţă local constituie
măsură adicentă importantă şi eficientă.
- În sistemele sanitare eficiente, utilizarea de la
început a antibioticelor a determinat reducerea
Figura 2.11. Eecografie scrotală la pacient cu cpididimită dramatică a apariţiei abcesului epididimo-testicular
acuUi: epluidlm mărit situat posterior în raport cu testlculul. ca o consecinţă a evoluţiei unei orhiepididimite.
Cel mai frecvent, abcesul apare cel mai frecvent
Ecograjla Doppler evidenţiază hipervasculari- ca o consecinţă a infecţii lor cu E. Coli.
zaţie a epididimului şi a testiculului, element care, - La cazurile la care se suspectează o etiologie
de asemenea permite excluderea cu certitudine a cu transmitere sexuală, este nevoie să tratăm
torsiunii de testicul, unde fluxul sanguin N. Gonorhea prin administrarea de ampicilină,
intn.testicular este scăzut sau absent. cefalosporină sau ciprofloxacină, Chlamidia
Scintixrajla testiculară este de asemenea de Trachomatis prin administrarea de oxitetraciclină,
elj mni în cazurile în care diagnosticul diferential doxiciclină.

este greu de realizat, deoarece în aceste cazuri - Dacă este vorba de pacienţi cu afecţiuni
captarea radiotrasorului este crescută pentru urologice sau instrumentare urologică În antece-
dentele imediate şi se suspectează bacteriurie, de
orhiepididimită şi scăzută sau absentă pentru
cele mai multe ori, administrarea de trimetoprim-
torsi nea testiculară.
sulfomethoxazol, ciprofloxacin sau alte deri va te
de chinolone este eficientă. În aceste cazuri, în
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL particular, asocierea de antibiotice parenterale
poate fi indicată.
- Chlamidia Trachomatis este un germene, de
Cel mai frecvent, orhicpididimita trebuie
obicei, de la început multirezistent. Eficienţa
diferenţiată şi aceasta în cel mai scurt timp posibil
tratamentului cu ciprafloxacină s-a dovedit a fi
de torsiunea testiculară. Vârsta, modalitatea de
puţin eficientă dar administrarea de ofloxacină
producere, absenţa etiologiei infecţioase în cazul (200 mg de două ori pe zi timp de 14-21 de zile)
torsiunii, dar mai ales localizarea epididimului şi este foarte eficientă.
mai ales rezultatul ecografiei Doppler sunt cele
care vor diferenţia cele două entităţi [47]. Atenţie, Tratamentul complicaţiilor
În caz de dubiu, explorarea scratală este mandatorie.
Orlzita urliană reprezintă o entitate care poate Evidenţierea clinică şi ecografică a apanţlel
fi diferenţiată de orhiepididimita acută prin abcesului scratal impune un gest chirurgical de
antecedentele anamnestice clare: prezenţa paratiditei drenaj al acestui abces şi în funcţie de amploarea
în urmă cu 7 zile. distrucţiei realizate de infecţie va fi urmat de

Cancerul testiclllar - deşi aparent clinic şi orhiectomie sau nu.


ecografic ar fi o entitate uşor de diferenţiat, există
cazuri chiar în experienţa autorilor acestui capitol,
În care pacientul prezenta nu doar cancer testicular
TORS lUNEA TESTICULARĂ
ci şi torsiune testiculară concomitentă ceea ce a
făcut ca diagnosticul diferenţial să fie foarte Durerile testiculare, sensibilitatea, edemul
dificil. scratal nu sunt Iezi uni neobişnuite la copil,

54
adolescent sau adult tânăr. Cu toate acestea, mai structuri sunt capabile să realizeze torsiuni mai
ales la copil şi adolescent tânăr, durerea testiculară ales în timpul adolescenţei. Se pare că debaclul
poate fi semnalul unei leziuni acute intratesti- hormonal din această perioadă, odată cu creşterea
culare, de importanţă maximă pentru viabilitatea în mărime a testiculelor, le face mult mai
acestuia. Aceşti pacienţi au nevoie de evaluare susceptibile la torsionare în jurul pediculilor lor
promptă şi extensivă. vasculari.

Tabe/u/2.J
EVOLUŢIA BOLII NETRA TATE
Diagnosticul diferenţial
al scrotului acut şi subacut
[83,96]
Atât în cazul torsiunii neonatale cât şi în cazul
- Torsiune testiculară torsiuni peripubertale, lipsa de acţiune în timp util
- Torsiunea de apendice testicular sau epididimar
determină iniţial edem venos, ulterior obstrucţie
- Epididimită sau orhiepididimită
- Hemia inghinală arterială şi ischemie, iar în maximum 6 ore.
- Hidrocel Iezi unile testiculare devin ireversibile şi necesită
- Traumatisme orhiectomie. Prin această prismă nu există
- Tumori testiculare
argument mai puternic în a clasifica această
- Spermatocel
- Varicocel patologie în categoria urgenţelor urologice absolute.
- Leziuni dermatologice
- Vasculite inflamatorii (purpura Henoch-Schonlein)
- Edem scrotal idiopatic EXAMEN CLINIC
- Durere
După cum am menţionat există două perioade
cu incidenţă maximă a torsiunii testiculare: la nou-
ETIOLOGIE
născut şi la adolescentul tânăr.
Torsiunea testiculară, a apendicelor testiculare
Simptome
sau epididimare este, de obicei, consecinţa unei
predispoziţii congenitale. Simptomele sunt importante în special în cazul
torsiunii testiculare a adolescentului pentru că
CLASIFICARE torsiunea testiculară neonatală este descoperită
incidental ca o tumefiere nedureroasă. În acest
caz, tegumentul are o culoare modificată datorită
Torsiunea extravaginală este provocată de
necrozei hemoragice subiacente. Testiculul poate
torsiunea cordonului spermatic în întregime
fi ferm la palpare şi poate exista un hidrocel.
deasupra nivelulului de inserţie a tunicii vaginale
Forma Întâlllită la adolescent. Pacientul se
şi apare cel mai frecvent în perioada neonatală. Se
prezintă cu durere scrotală cu debut acut care face
pare că multiparitatea, presiunea intrauterină
extrem de dificil examenul fizic. Uneori această
excesivă, contracţia cremasterică foarte puternică
durere iradiază inghinal sau lombar dar, spre
au fost consideraţi agenţi etiologici. deosebire de alte traiecte de iradiere pacientul nu
Torsiunea illtravaginală determină torsiunea prezintă meteorism, greaţă sau vărsături.
cordonului spermatic sub nivelul de inserţie al Clasic, pacientul se trezeşte din somn cu
tunicii vaginale. În acest caz este vorba de o această durere scrotală, poate prezenta episoade
anomalie care se numeşte: ,.anomalia în limbă de similare în antecedente, poate apare în urma unor
clopot" şi este datorată fixării anormale a traume scrotale minore (activitate sexuală) sau
testiculului şi a epididimului. Aceşti pacienţi pot mişcări de gimnastică. Elementul clinic cel mai
prezenta torsiune intermitentă, în care cordonul caracteristic pentru torsiunea testiculară este
spermatic poate prezenta pusee de torsiune şi de reprezentat de un testicul dureros cu poziţie înaltă,
detorsiune spontană. uneOrI transversă. Tegumentele sunt iniţial
Torsiullea apelldicelor testiculare. Apendicele nemodificate, ulterior devenind edemaţiate,
testicular derivă din resturi ale ductelor Mulleriene hiperemiate şi dispar pliurile scrotale (fig. 2.12).
în timp ce apendicele epididimar este derivat din O leziune neglijată este în scurt timp urmată de
resturi ale ductelor W olfiene. Şi aceste două dezvoltarea unui hidrocel.

55
Palparea este extrem de dureroasă iar în multe EXAMEN IMAGISTIC
situaţii, epididimul are o poziţie anormală, anterior
de testicul. Funiculul este şi el îngroşat, sensibil Examenul ecografic, de preferat a fi realizat de
către un ecografist cu experienţă, este indicat în
iar reflexul cremasterian este absent. Încercarea de
maximă urgenţă deoarece cu această ocazie se
ridicare a testiculului, gest care în orhiepididimita
poate evita o intervenţie chirurgicală inutilă dacă
acută reduce intensitatea simptomelor, accentuează
avem în faţă o torsiune de apendice testicular,
durerea locală în aceste cazuri (manevra Prehn). corect diagnosticată (Fig. 2.13). Evident, ecografia
Doppler sau chiar scintigrafia scrotală vor putea
evidenţia cu ceJ1itudine prezenţa sau nu a
vascularizaţiei scrotale [59J. Sensibilitatea
ecografiei Doppler color este de până la 90%, cu
specificitate de până la 99% în mâinile celor cu
experienţă. Scintigrafia în dinamică scrotală este
utilă doar pentru aprecierea fluxului sanguin al
cordonului spermatic. Sensibilitatea este, de
asemenea, de 90% dar specificitatea este de doar
89%. Un element care poate induce în eroare, mai
ales în cazul examenului scintigrafic, este
hiperemia scrotală determinată de congestia locală
prin stoparea iniţială a fluxului sanguin venos şi
ulterior a celui artelial, putând mima o vascularizaţie
Figura 2.12. Torsiune de testiculla adolescent. scrotală normală. În ultimă instanţă, în toate
cazurile, atunci când capacitatea noastră de
diagnostic paraclinic, este limitată (datorită
Forme clinice particulare medicului examinator sau datorită condiţiilor
specifice ale pacientului) regula de aur este de a
Torsiunea testiculului în ectopie testiculară are practica explorarea scrotală de urgenţă.
o simptomatologie atipică şi de obicei diagnosticul
se pune doar ecografic.
Torsiunea apendicelui tcsticular sau epididimar.
Simptomatologia poate fi similară cu cea a
torsiunii testiculare totuşi, intensitatea simptomelor
este extrem de vairabilă, de la un debut insidios,
doar cu disconfort scratal până la durerea acută.
Pe măsura agravării şi neglijării acestor leziuni
(torsiune de apendice testicular sau epididimar),
atunci când apare edemul scrotal şi colecţia
lichidiană scrotală, este dificil de diferenţiat clinic
şi chiar ecografic în etiologia scrotului acut. In
fazele iniţiale, durerea poate fi localizată în etajul
superior al testiculului sau epididimului şi chiar se Figura 2.13. Ecogratic scrotală la pacient cu torsiune
de testicul; epididim situat anterior în raport cu testiculul.
poate identifica clinic o zonă nodulară dură situată
la acest nivel. În fazele tardive, atunci când apare
TRATAMENT
edemul şi eritemul scrotal, lucrurile devin dificil
de diferenţiat. Spre deosebire de torsiunea
Conservarea testiculului este posibilă dacă
testiculară, totuşi, în aceste cazuri testiculul este
intervenţia chirurgicalăse realizează în primele
mobil, semnul Prehn este negativ, iar reflexul 6 ore (procent de conservabilitate de 90-100% şi
cremasterian este de obicei păstrat. de 50% dacă aceasta se realizează în primele

56
10 ore). Un element important, este necesitatea. de Există mal multe opţiuni pentru fixarea
cele mai multe ori, de a fixa şi testiculul chirurgicală:
contralateral. Indicaţia de fixare testiculului de - fixarea tunicii albuginee la peretele scratal;
septul intertesticular sau de tegumentul scrotal această tehnică poate fi însoţită de recurenţe de
poate fi realizată şi preventiv atunci când torsiune;
anamnestic avem de a face cu un pacient cu - fixarea testiculului la septumul intertesticular
numeroase episoade de torsiune testiculară sau
intermitentă în antecedente [62]. - plasarea testiculului într-o pungă a muşchi ului
Sub anestezie locală sau generală, dacă dartos.
diagnosticul se pune precoce, până când pacientul Suturile cu care sunt realizate toate cele trei
ajunge pe masa de operaţie, pentru gestul fixări sunt, de preferinţă. neresorbabile sau lent
chirurgical definitiv de fixare, se poate realiza resorbabile.
detorsionarea manuală a testiculului, care constă
în răsucirea testiculului dinspre medial spre
lateral. Dacă detorsionarea este urmată de succes,
atunci durerea testiculară dispare. Desigur,
intervenţia chirurgicală poate consta în conservarea
testiculului şi fixarea acestuia sau, dacă ea s-a
făcut tardiv, orhidectomie (fig. 2.14-2.17).

"Figura 2.14. Torsiune testiculară: aspect intraoperator.

Figura 2.16. a. Atitudinea chirurgicală pentru torsiunea


cu testicul necrozat: orhiectomie:
b. Proteza testiculară cu scop estetic la pacient cu orhiectomie
pentru torsiune.

Ca aspect general, tratamentul torsiunii


apendicelor testiculare şi epididimare este
nechirurgical. În realitate, de cele mai multe ori, în
faze tardive de evoluţie este foarte dificil de făcut
diagnosticul diferenţial între o torsiune
Figura 2.15. Atitudinea chirurgicală pentru testicul viabil: apendiculară şi una de testicul. Din aceste
detorsionare şi orhidopexie. considerente, preventiv, este de preferat
explorarea chirurgicală în caz de dubiu diagnostic.

57
intervenţie care va permite excizia apendicelui chirurgical de urgenţă. Lipsa tratamentului duce la
torsionat. fibroză permanentă a corpilor cavernoşi. cu
Intervenţia chirurgicală în torsiunea neonatală, disfuncţie erectilă permanentă.
constă de cele mai multe ori în orhidectomia - Priapismul nonischemic arterial care este o
testiculului torsionat (deoarece diagnosticul este formă mai puţin frecventă de priapism,
tardiv) şi fixarea testiculului contralateral. determinată de fluxul variabil în corpii cavernoşi.
La acest priapism, erecţia este de obicei parţială.
nedureroasă. Acest tip de priapism nu reprezintă o
urgenţă medicală.

EPIDEMIOLOGIE

Există studii limitate în ceea ce priveşte


incidenţa priapismului. În Finlanda, există o
incidenţă de 0,3-0,5 cazuri la %000 persoane
anual. În Olanda, incidenţa este de 0,9-1,1 %000
persoane pe an.
În ţările în care sunt frecvente hemoglo-
binopatiile de tipul anemiei falciforme, incidenţa
priapismului, în special a celui venoocluziv, este
Figura 2.17. Torsiune de hidatidă sesilă Morgagni: aspect
intraopcrator. mult mai mare, ajungând la 35% din populaţia
Nigeriei şi a Angliei (în acest caz fiind vorba de
populaţia migrată din Africa).
PRTAPISMUL
ETIOLOGIE
Erecţie patologică fără excitaţie sexuală
prealabilă sau care persistă dincolo de limita Etiologia priapismului ischemic veno-ocluziv
stimul ului sexual.
A fost descris în 1824 de Callaway. dar de Drogurile şi medicamentele
atunci şi până acum, acestei entităţi patologice
care reprezintă o urgenţă i s-a acordat puţină Drogurile şi medicamentele sunt responsabile
de până la 80% din cazurile de priapism ischemic.
atenţie şi din această cauză, de foarte multe ori,
Administrarea intracavemoasă de injecţii vasoactive.
metodele terapeutice instituite şi evoluţia
pentru tratamentul disfuncţiei erectile, a devenit la
postterapeutică este proastă.
ora actuală cea mai frecventă cauză de priapism.
Riscul priapismului după injecţia intracavernoasă
CLASIFICARE de agenţi vasoactivi cum ar fi papaverina şi
prostaglandina E sau combinaţia acestor agenţi.
Un panel multidisciplinar de specialişti în este majoră. Medicamentele antihipertensive cum
pediatrie, hematologie, oncologie, psihiatrie, ar fi fenoxibenzamina, labetalolul, prazosinul, pot
urologie, care au definit priapismul, l-au împărţit induce priapism prin acţiunea lor de blocare alfa
În două tipuri: adrenergică, împiedicând sau Întârziind detumescenţa
- Priapislllul ischemie (veno-ocluziv), cea mai fiziologică a penisului.
frecventă formă de priapism. în mod obişnuit Administrarea de heparină. Există conexiuni
dureros, determinând o erecţie rigidă, caracterizată logice Între oprirea administrării de heparină şi
eco, Doppler prin absenţa fluxului sanguin în apariţia sindromului veno-ocluziv, se pare datorită
corpii cavernoşi. Persistenţa acestui tip de unei stări de hipercoagulabilitate caracteristice.
priapism peste 4 ore poate fi încadrată în Antidepresivele triciclice. Se consideră că
sindromul de compartiment închis (sindrom acţionează prin blocadă alfa adrenergică ŞI
caracteristic pentru leziunile vasculare ale împiedicarea detumescenţei normale a corpilor
extremităţilor) şi necesită tratament medical şi cavernoşi după erecţie.

58
Cocaina, fie prin administrare intranazală fie - anticoagulante: heparină. warfarină
- hormoni: testoscron. GRH, antiestrogeni (tamoxifen)
topică, este o cauză obişnuită de priapism
- droguri: cocaina. marihuana
ischemie. Consumul de marihuana este frecvent
- nutriţie parenterală
asociată cu priapismul. - altele: monoxid de carbon, veninul păianjenului
Hiperalimentaţia parenterală cu soluţii de văduva neagră, alcool
grăsimi emulsionate, se pare că poate fi conexată - Boli hematologice
cu apariţia priapismului ischemie. - hipervâscozitate: policitcmia
- hemoglobinopatii: sclemia, talasemia
- holi imunologicc: lupus. deficitul de proteină C
Hemoglobinopatiile -- Boli metabolice: gută. diabet. sindrom ncfritic.
insutlcienţă renală. amiloidoză. boala hlhry.
Hemoglobinopatiile de tipul anemiei falciforme,
- Boli neurologicc: leziuni ale măduvci spinării.
vor dezvolta un priapism ischemie la 10-89% din neuropatii autonome
populaţie. A vând incidenţe mai scăzute, dar mai Boli maligne: leucemie. l11ielom multiplu. ('ancere de
mare decât populaţia generală, thalasemia şi stările prostată. vezicale. urctEllc. renale ~i colorcdalc.

de hipervâscozitate ale fluxului sanguin, cum ar fi - ldiopatice


leucemia şi policitemia vera, de asemenea pot fi • Priapismulnonischemic
- Traumcle perincale cu slrivire
asociate cu o incidenţă crescută a priapismului
- Traume perineale penetrante: laceraţia arterei
ischemie [71]. cavernoase. administrare intacavernoasă de agenţi
Boli metabolice, neurologice şi maligne de vasoactivi
tipul amiloidozei, a bolii Fabry, traumatismele de - Idio~c.~un:§tisme n~9.entit!~<lţ_e____ ._ _---'
coloană vertebrală şi neuropatiile autonome,
tumori primare ale vezicii urinare, prostatei, Etiopatogenia priapismului nonischemic
colonului recto-sigmoidian, pot determina apariţia arterial
priapismului ischemie.
În 30-50% din cazuri, totuşi, nu se poate De obicei, acesta este consecinţa unui flux
identifica o cauză clară a priapismului ischemie. arterial alterat, provocat de cele mai multe ori de o
traumă perineală, care duce la crearea de fistule
Fiziopatologia priapismului de tip ischemie mterio-venoase. Fluxul arterial turbulent determină
În balanţa dintre mecanismele vasoconstrictorii eliberarea inadecvată de oxid nitric endotclial cu
şi cele vasodilatatoare duc la realizarea unui efect vasodilatator şi anticoagulant, împiedicând
compartiment închis în corpii cavernoşi care, detumescenţa peniană.
biochimie produc hipoxie, hipercapnie şi aci doză. Caracteristica principală a priapis!11ului arterial
Expunerea prelungită a musculaturii netede la este o erecţie parţială tledureroasă, dar Îllsoţită de
aceste condiţii determină Iezi uni ireversibile şi
erecţii normale în timpul activităţii sexuale.
fibroză consecutivă a corpilor cavernoşi.
Restabilirea fluxului sanguin în corpii cavernoşi
în cadrul tratamentelor de urgenţă instituite, este ANAMNEZA. EXAMEN CLINIC
asociată cu Iezi uni de reperfuzie a ţesutului
ischemie, cu creşterea presiunii oxigenului şi Anamneză
generarea de radicali liberi ai oxigenului, care la
rândul lor pot provoca Iezi uni importante a În cazul priapismului de lip ischemie avem de
musculaturii netede. cele mai multe ori de a face cu boli hematologice,
injecţii intracavernoase de substanţe vasoactive,
Tabelli/2.2
administraIe de medicamente alfa- blocante sau
Etiologia priapismului antidepresanţi triciclici sau entităţi oncologice
• Priapismul ischemie hematologice .
- Medicamente/Droguri În cazul priapismului arterial nonischemic
- medicamente administrate intracavernos:
papaverină. prostaglandină E, fentolamină
avem de a face de cele mai multe ori cu un
- agenţi orali: trazadone, benzodiazepine, traumatism perineal În antecedente sau cu o altă
fenotiazide, prazosin, fenoxibenzamine, labetalol, leziune vasculară arterială care determină un flux
blocanţi de canale de calciu, ~-blocanţi,
arterial turbulent la nivelul corpilor cavernoşi.
hidralazină

59
Examenul obiectiv EXAMINĂRI PARACLINICE

Examenul obiectiv presupune examinarea


Examenele de laborator
organelor genitale externe, tuşeul rectal, examinare
fizică generală a organismului pentru a identifica Vor evidenţia modificări ale hemoleucogramei
Ieziuni secundare patolog ii lor hernatologice concomi- (anemia falciformă, talasemia), alte modificări
tente sau anamne~tic ex i stenţa de tratamente hematologice caracteristice (leucemie, policitemie).
specifice psihiatrice sau neurologice. Examenele de urină vor permite să se deceleze
Examenul local pt~nian poate evidenţia zone de dacă pacientul se droghează [7].
administrare injectabilă a substanţelor vasoactive
pentru terapia tulburărilor de dinamică sexuală. Explorări imagistiee
În cazul priapislIlului ;schemic, spre deosebire
de erecţia fiziologică, corpii cavernoşi sunt într-o Ecografia Doppler şi Doppler color, evidenţiază
tensiune maximă, cu tegumentele suprajacente existenţa sau nu a fluxului arterial penian şi chiar a
violacee, iar glandul şi corpul spongios periuretral locului de comunicare arterio-venoasă la cazurile
sunt moi (fig. 2.18). Ca aspect general, pacientul de priapism arterial (fig. 2.19). Spre deosebire de
cu pnaplsm veno-ocluziv, este un pacient aceasta, în priapismul ocluziv, nu există flux
suferind, cu dureri intense locale, datorită sanguin în corpii cavernoşi.
hiperpresiunii extraordinare din corpii cavernoşi. Examenele mai complexe, arteriografice,
În priapislIlul arter;a! penisul este în erecţie tomografie cu substanţă de contrast sau RMN, pot
p:'l'ţiaIă, nedureros, iar elementul diferenţial clinic, evidenţia şi etiologia priapismului care trebuie
cSI'nţial este reprezentat de existenţa în continuare, diagnosticat, în funcţie de elementele etiologice
în timpul actului sexual a unor erecţii normale. discutate.

Figura 2.19. Ecografie Doppler color evidenţiind fistulă


arterio-lacunară la baza corpului cavemos drept.

În cazul priapismului veno-ocluziv, puncţia


corpilor cavernoşi va evidenţia sânge venos,
hipooxigenat, în timp ce în cazul priapismului
arterial puncţia corpului cavernos va evidenţia
sînge roşu. În priapismul veno-ocluziv: pH<7,25,
p02<30 mmHg, pC0 2>60 mmHg.

TRATAMENT

Priapismul ischemie veno-ocluziv


În cazul priapismului ischemic, tentativele de
Figura 2.18 a. Priapism de tip ischemie vcno-ocluZlV,
erecţie completă; b. Priapism de tip nonischemic arterial,
restabilire a fluxului arterial cavernos trebuie
erecţie parţială. realizate cu maximă urgenţă.

60
Primul gest care trebuie executat înainte să se ineficiente, pacientul poate pnmi o anestezie şi
procedeze în mod secven~al la diferitele metode intravenoasă generală. este Această etapă
terapeutice este anestezia peniană fie la nivelul importantă deoarece în priapismul veno-ocluziv,
nervului dorsal fie o anestezie în bloc a tecii suferinţa este extremă.
penisului, circumferenţială sau dacă acestea sunt

.·ach.'ut cu prh.phm I

O~"r\al;"
Int(-'rnlarc p;l~i"m
I:~('gratk ()OppftT
Sidltmie- Alte CaUle

An;tlgl,.'lil,;'\.' Ancstl'/k r~nÎ311:(gcm'r~d;i:


[l'n~·,lÎ?ilrc ~1.·11i."'ti\ă;, arh:,'rl'lor ruşinn~)sc
I !\dmirlistrar~
Tral1~fh/ii
d\! ~,:\igl'n Aspinul' "l" ':'Idmjt~haran.· de :l!:tl'nti f:tnnac{)lngi.,:i

I Iidr:t tarc

Remisic parUalil Att..nţ. romisiri

In(Qfnlim.' pndent c> Int~m;lr. şi '''I'rawgh<ro Ştim dislal


l.irmărin.: !'"mlC" li/i< I'"riodi.: Şunt proxima! in JhsIi.'nta t1u:\ului s~mguin in
TnlU1Hlciltui dun:rii Ey •• luarca periodica ~, nH~llllii ~II1Kuin in "nrpJi cNpîi '-'H'crnoşi I.t c\Mninarc'l cel) Dnppkr
cavt:'mo~i
Agini~ti ~l ~-l(.ircncrgj,,11(,ntl ~~{U intraC..l\ C'rf1i)şl}

Figura 2.20. Algoritm de tratament al priapismului


(adaptat după raportul Fundaţiei Americane pentru Boli Urologice) [7J.

Administrarea de agen~ farmacologici cu sau metoda a fost eficientă, pacientul poate fi trimis Ia
rară aspirarea prealabilă a corpi lor cavemoşi, dar domiciliu, cu indica~a de a urmări evoluţia leziunii
cu monitorizarea activităţii cardiace şi a tensiunii locale şi a-i fi administrate analgezicc per os.
arteriale. Metodă simplă, eficientă în majoritatea Dacă după intervenţii repetate, nu se constată
cazurilor. Cel mai utilizat medicament este remisia priapismului, atunci se recomandă gesturi
fenilnefrina (agonist pur al), cu activitate Pl terapeutice chirurgicale (şunturile cavemo-
scăzută. Dozele sunt 300-500 micrograme la spongioase chirurgicale, în special cele distale,
fiecare 10 minute, administrate în corpul cavemos care au eficienţă mai mare şi o rată de complicaţii
până la doza totală de 1,5 mg de fenilnefrină. mai mică).
Irigaţia corpi lor cavemoşi cu solu~e salină, cu
sau fără agenţi farmacologici adăugaţi. Dacă Şunturi caverno-spongioase distale
administrarea simplă a agen~lor farmacologici
- Şuntul comunicare spongio-
Ebbehoj:
este ineficientă se poate proceda la irigarea
cavemoasă distală realizată cu ajutorul unui vârf
corpilor cavemoşi cu soluţie salină rece, la care se
de bisturiu, introdus transglandular până în corpii
pot adăuga, de asemenea, agenţi farmacologici.
cavemoşi, realizând o comunicare largă. Locul de
Procedura se execută sub analgezie adecvată,
hidratare şi oxigenare a pacientului. Eficienţa incizie a mucoasei gla.l1dului se suturează cu fire
acestui tratanlent va fi cuantificată de calitatea separate rezorbabile.
sângelui din corpii cavemoşi (în locul sângelui - Şuntul AI-Ghorab: care realizează aceeaşi
venos, acid, hipooxigenat şi bogat în dioxid de cOlmmicare între glandul spongios şi corpii
carbon, trebuie să intre sânge arterial, roşu, bine cavemoşi dar de data aceasta prin excizia unei
oxigenat, cu conţinut scăzut de dioxid de carbon) rondclcte din albugineea corpului cavemos. De
şi de asemenea pe aspectul Doppler color al asemenea. InCIZia se suturează cu fire separate
fluxului sangUIn din corpii cavemoşi. Dacă resorbabile.

61
- ŞlIlltul WiTlter: realizează comunicarea între De obicei, fractura se produce cu penisul în
corpii cavernoşi şi corpul spongios, cu ajutorul erecţie şi constă în întreruperea continuităţii
unui ac de biopsie gros TruCut, realizînd mai albugineei corpilor cavernoşi, care are în repaus
multe orificii de comunicare prin biopsierea grosimea de 2 mm, iar în erecţie ajunge la 0,25 mm.
efectivă în special a albugineei corpului cavernos. Dacă la acest fapt se adaugă Iezi uni sclerozante
Cel mai important element în succesul unei care determină pierderea elasticităţii albugineei
asemenea intervenţii eroice este durata de corpilor cavernoşi (situaţie Întâlnită frecvent la
existenţă a priapismului. Pacienţii care au pacienţii de peste 55 de ani care utilizează
priapism veno-ocluziv de mai puţin de 24 de ore, medicaţie vasoactivă pentru corecţia disfuncţiilor
au posibilitatea recâştigării funcţiei erectile în erectile) atunci incidenţa fracturi lor peniene creşte.
92% din cazuri. Pacienţii care au un episod de Cea mai frecventă leziune a tecii peniene se
priapism netratat de mai mult de 7 zile au sub 20% produce, de obicei, în erecţie prin [20, 31]:
şanse de a reveni la capacitatea erectilă prepriapism. - act sexual atipic ce pune în poziţie de extremă
tensiune teaca peniană erectă;
Priapismul arterial - neatenţie în timpul actului sexual sau un
entuziasm prea mare care determină lovirea tecii
Diagnosticul în acest caz, este anamnestic peniene erec te de perineul partenerului. osul
(traumă perineaIă), examenul fizic (erecţie parţială pubian etc.;
nedureroasă), examenul Doppler cu vizualizarea - disproporţie între cele două organe genitale
fluxului arterial şi uneori, în mâini avizate, chiar şi în activitate, care realizează tensiuni deosebite
existenţa fistulei arterio-Iacunare. Nu este un asupra tecii peniene;
sindrom de compartiment şi din această cauză nu - masturbaţie hiperentuziastă (fractură peniană
este o urgenţă medicală [34]. caracteristică zonelor calde şi orientului mijlociu);
Arteriografia selectivă a arte rei ruşinoase - căderea din pat cu penisul în erecţie (nu este
interne va pune în evidenţă zona de comunicare anectodică);
care poate fi embolizată temporar cu cheag sau alt - activităţi sportive excesive, care pot afecta
mijloc de embolizare temporară (fig. 2.21). zona genitală;
-leziuni prin arme de foc, arme albe sau
muşcături de animale sau umane.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Fractura de corpi cavernoşi interesează


albugineea unui corp cavernos, a ambilor corpi
cavernoşi şi/sau continuitatea corpului spongios
(în funcţie de intensitatea şi tipul agentului
traumatic ).
Fibroza albugineei corpului cavemos şi utilizarea
prealabilă a medicaţiei vasoactive favorizează
apariţia acestei rupturi.
Hematomul care se produce ca o consecinţă a
Figura 2.21. Arteriografie de arteră ruşinoasă internă
extravazării sanguine din corpul cavernos în
evidenţiind fistulăÎntre artera cavernoasă şi corpul cavernos.
cauză de priapism arteri;ll nonischemic, tratament: erecţie este limitat la nivelul penisului dacă fascia
embolizare. Buck este integră şi se extinde la nivelul
perineului, a scrotului dacă fascia Buck este ruptă
şi fascia Coles este întreagă.
RUPTURA DE CORPI CA VERNOŞI
ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC
ETIOPATOGENIE
Nu sunt rare situaţiile când diagnosticul este
Prima raportare medicală a rupturii de corpi pus relativ târziu datorită reticenţelor persoanei
cavernoşi a fost făcută acum 1000 de ani. traumatizate de a-şi expune organul sexual lezat.

62
În mod obişnuit avem de a face cu un pacient între hematomul nu este foarte mare iar pacientul se
30 şi 60 de ani, care are o deformare tipică a tecii prezintă la scurt timp de la producere.
peniene, în saxofon, sau vânătă. Uneori se poate evidenţia existenţa sângelui la
Leziunea se produce, de obicei, în timpul nivelul meatului uretral, ceea ce indică, de obicei,
activităţii sexuale, a unei masturbaţii excesive, cu o leziune concomitentă a corpului spongios şi a
sau fără diverse sisteme ajutătoare sau în alte uretrei. Acest tip de leziune apare mai frecvent în
moduri. urma traumatismelor de altă natură decât sexuale,
În momentul lezării tecii corpului cavernos, se produse prin arme albe sau arme de foc.
aude un zgomot caracteristic similar ruperii unui
vreasc uscat. După acest zgomot apare hematomul EXAMINĂRILE PARACLINICE
ce deformează în mod caracteristic teaca penisului
(fig. 2.22, 2.23). Desigur, examinări le paraclinice pot oferi
informaţii suplimentare privind extensia leziunii.
Se pot efectua cavernosografia, ecografia Doppler
amplificată, RMN-uJ.
Ca ansamblu, însă, examenul paraclinic în
acest tip de leziune este puţin informativ, dar mai
ales este de natură să amâne în mod inutil actul
terapeutic.
Uretrografia este uneori necesară pentru a
decela interesarea concomitentă a traiectului uretraJ.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv
În secvenţa descrisă anterior diagnosticul
pozitiv este de obicei uşor de pus şi concordant cu
realitatea clinică.

Figura 2.22. Ruptură de corp cavemos: aspect de penis Diagnosticul diferenţial


în saxofon.
- Ruptura ligamentului suspensor penian: caz
în care penisul are forma păstrată însă are o
hipermobilitate caracteristică.
- Ruptura de venă dorsală şi arteră dorsală
peniană care mimează fractura de corpi cavernoşi
din punct de vedere a dispoziţiei hematomului dar
pacientul nu prezintă întreruperea continuităţii
albugineei corpului cavernos.
Diagnosticul definitiv este şi trebuie pus
intraoperator, când prin explorare chirurgicală se
identifică locul frac turii sau, în caz de diagnostic
dificil al unui hematom mare şi vechi, administrarea
de ser fiziologic în corpii cavernoşi va permite
identificarea cu rapiditate a locului în care acesta
se extravazează.
Figura 2.23. Ruptură de corp cavemos evidenţiind tumefrere
ipsilaterală şi deviaţie peniană contraiaterală.
Alte cauze de traumatism penian

Examenul evidenţiază
clinic deformarea - Traumatisme strivitoare în sala de operaţii, în
caracteristică peniană,
iar ulterior se poate identifica timpul utilizării unor retractoare circulare mai ales
palpator locul rupturii corpului cavernos, dacă pentru operaţiile zonei pubiene sau perineale.

63
- Traumatismele produse de sistemele de restricţie de activitate sexuală de 6-8 săptămâni.
coagulare: electrice, laser sau de altă natură. Desigur că refracturarea penis ului sau
- Traumatismele corpului cavernos în timpul desfacerea liniei de sutură a penisului se poate
operaţiilor de plasare a protezelor peniene. produce şi în cazul unei erecţii necontrolate
- Automutilările la persoanele cu tulburări postoperator. De aceea este recomandabil ca la
psihiatrice. aceşti pacienţi să se administreze dietilstilbestrol
- Traumatismele din accidentele de bicicletă, sau analogi LHRH sau ketoconazol pentru a
în special bicicletele cu bară rigidă de tip masculin. scădea incidenţa erecţiilor spontane în evoluţia
imediată postoperatorie.
Pacienţii care au avut leziuni prin arme albe,
TRATAMENT arme de foc sau muşcătură de animale sau umane
au în general, nevoie de o atenţie specială
Atitudinea conservatoare: comprese, gheaţă deoarece aceste tipuri de Iezi uni, în multe situaţii
locală, tratament cu medicamente antiinflamatorii se infectează, există zone mari de ţesut neviabil
nesteroidiene şi analgetice determină o rată astfel încât administrarea locală de antibiotice
importantă de complicaţii evolutive şi mai ales o local şi general şi debridarea atentă sunt obligatorii.
rată importantă de evoluţie nefavorabilă a În unele din aceste cazuri, ca o consecinţă a
cicatricei corpului cavernos cu erecţii ulterioare tipului traumatismului şi a extensiei sale este
dureroase, impotenţă, fistulă arterio-venoasă, nevoie chiar de amputarea parţială sau totală a
infecţie, formarea de placă fibroasă ce duce la
acestuia.
deformare peniană. Leziunile organelor genitale externe la bărbaţi,
Atitudinea cea mai corectă la pacienţii cu în special cele produse trauma tic în diferite
leziune traumatică peniană, este explorarea moduri dar şi cele produse printr-un act sexual
chirurgicală largă, cu descoperirea tecii peniene şi prea viguros sau inadecvat sunt o sursă de
examinarea în totalitate, pe rând, a celor doi corpi complicaţii funcţionale, sociale şi nu în ultimul
cavernoşi, a corpului spongios şi a vascularizaţiei rând legale. Dacă în evoluţia ulterioară, aceşti
peniene [24]. În caz de dubiu, se realizează pacienţi nu au o capacitate de reintegrare
injectarea de ser fiziologic, eventual cu un funcţională adecvată din punct de vedere sexual,
antibiotic, în interiorul corpului cavernos, pentru a aceşti pacienţi vor blama doctorul pentru
evidenţia cu certitudine locul de întrerupere a rezultatul slab pe care îl prezintă în activitatea
continuităţii albugineii şi eventuala comunicare cu sexuală. Din acest motiv, este de importanţă
uretra spongioasă. capitală ca înainte de intervenţia chirurgicală, să
După debridarea adecvată a zonei lezate, se va se explice atât pacientului cât şi celei mai
realiza sutura albugineii într-o formă cât mai apropiate persoane sau a persoanei responsabile,
ermetică posibil, cu fir resorbabil, de obicei vicril consecinţele traumatismului penian, consecinţele
sau dexon. În acest moment trebuie acordată tratamentului, posibilităţile sale de reintegrare
atenţie modului de realizare a suturii pentru a nu ulterioară în cazul în care reconstrucţia tecii
reduce diametrul transversal al corpului cavernos. peniene se face cu pierdere de substanţă.
Toate aceste gesturi chirurgicale se realizează cu Toate aceste aspecte trebuie menţionate şi
cateter uretral prezent. scrise în foaia de observaţie înainte de intervenţia
chirurgicală.

COMPLICA ŢII. PROGNOSTIC

În general, cazurile la care nu se intervine de la


GANGRENA FOURNIER
început şi mai ales dacă nu se intervine de către o
persoană competentă, pacientul poate prezenta în Gangrena Fournier este o infecţie necrozantă a
evoluţia ulterioară scurtarea penisului, deviaţii ale pielii, a ţesutului gras subcutanat şi a fasciei
penisului similare cu cele din maladia Peyronie, superficiale, cu localizare predilectă la nivelul
pseudodiverticule şi fistule arterio-venoase sau organelor genitale externe şi a perineului.
chiar refracturarea penisului care se poate produce Boala are în mod caracteristic un debut
atunci când pacientul nu respectă intervalul de fulminant, la pacienţi cu stare de sănătate aparentă

64
şi poate afecta ambele sexe în proporţii egale. Cu afectată, tumefacţie, eritem. Dacă pacientul
toată evoluţia tehnicii şi a antibioterapiei actuale, apelează mai târziu la doctor, apare concomitent
boala are încă, un prognostic rezervat, prognos- celulita, cu fenomene necrozante extensive şi
ticul fiind foarte mult influenţat de rapiditatea semne de intoxicaţie generală pe fond de febră,
diagnostic ului şi intervenţia chirurgicală imediată. alterare a stării generale, cu semne de sepsis clare
Deşi mortalitatea s-a redus semnificativ, în ultima (bolnav dezoIientat, polipneic, tahicardic) (fig. 2.24).
perioadă de timp, comparativ, totuşi, ea este încă
foarte înaltă.

ETIOLOGIE. PATOGENEZĂ

Caracteristic acestei boli este infecţia


sinergistică cu germeni aerobi, dar mai ales
anaerobi de tipul Escherichia ColZi, Staphylococus
Speciae, Proteus, Pseudomonas, Enterococ,
Bacteroide, Clostridium Perfringens.
Aceşti germeni îşi desfăşoară agresIvItatea
maximă pe un fond prealabil slăbit al persoanei
respective, fond care este mai caracteristic
pacienţilor cu diabet zaharat, alcoolism cronic,
imunosupresie medicamentoasă terapeutică
(transplant renal) sau imunosupresie consecutivă
evoluţiei unor boli imunosupresante de tipul
SIDA, existenţa de entităţi maligne diagnosticate
şi tratate sau cu evoluţie necunoscută, obezitatea
sau din contră malnutriţia [112].
De obicei, coexistă factori favorizanţi locali în
afara factorilor favorizanţi generali: traumatisme
sau patologii supurative perianale, anale sau a
organelor genitale. La 75% din cazuri există
abcese perirectale, peri anale sau periuretrale, care
sunt consecutive unei patologii locale ce le-a
generat sau evoluţia lor a fost modificată de
Figura 2.24 a. Gangrenă Fournier. Aspect clinic caracteristic
prezenţa concomitentă a unui gest de tipul cu edem hiperemie şi crepitaţii la palpare.
instrumentării uretrale sau anorectale. h. Gangrenă Fournicr. Necroză tegumentară.
Odată constituită, infecţia se propagă, de obicei,
de-a lungul structurilor anatomice perineale, ale O caracteristică clinică deosebită a acestei boli
abdomenului anterior, a coapsei sau a organelor este progresia extrem de rapidă a bolii şi a
genitale. Nu de puţine ori, tegumentul cu vascu- leziunilor locale, care încep să prezinte crepitaţii,
larizaţie mai bună rămâne intact, în timp ce sub coloraţie violaceu închisă, cu zone de necroză
tegument există necroze extensive. tegumentară evidentă, urmat de detaşare a zonelor
necrozate şi apariţia unei secreţii purulente urât
mirositoare.
EXAMENUL CLINIC

Anamneza ŞI semnele locale sunt cheia EXAMINĂRI PARA CLINICE


diagnosticului. Realizarea cu atenţie a acestei
etape, poate să ne dea indicaţii şi asupra punctului Examenul de laborator va evidenţia de cele
de plecare. În general, în apropierea punctului de mai multe ori, leucocitoză şi anemie, iar dacă
plecare, infecţia debutează sub forma unei cel ulite. boala este diagnosticată într-o etapă mai tardivă,
Clinic, pacientul va prezenta durere în zona pacientul va avea semele bioumorale de sepsIs,

65
uneori cu insuficienţă renală acută consecutivă, TRATAMENT
hiposodemie, hipocalcemie, dar mai ales hipoalbu-
minemie. Această entitate gravă are două etape de
tratament:
- tratamentul fazei acute, care este predominant
un tratament debridant, de excizie;
- tratamentul reconstructiv ulterior. când pe
fondul unui ţesut care nu mai supurează, cu plagă
curată şi cu tendinţă la granulare, în mod obişnuit
la 21 de zile după debridarea iniţială, zonele
rămase fără tegument pot fi acoperite cu tegumente
prin operaţii plastice, uneori în mai multe etape.

Tratamentul iniţial de urgenţă

Succesul privind atât delimitarea extensiei


necrozei locale cât şi supravieţuirea pacientului,
depind de rapiditatea şi radicalitatea intervenţiei
iniţiale [80].
Primul pas este reprezentat de asigurarea
abordului venos central cu reechilibrare
hidroelectrolitică şi instttUlre de tratament
antibiotic agresiv, Întotdeauna în combinaţie şi
Întotdeauna având în vedere coexistenţa
germenilor anaerobi (penicilină, cefalosporină de
generaţia a III-a, aminoglicozide cu spectru larg,
metronidazol. clindamicină, imunoglobuline, în
ultimă instanţă plasmafereză detoxifiantă).
Tratamentul antibiotic trebuie început înainte de a
avea identificat germenul etiologic, altfel va fi
prea târziu. Zona afectată va fi supusă unui
Figura 2.25 a,b. Ecografie peno-scrotală evidenţiind aer tratament de debridare, incizie şi drenaj, agresive,
în grosimea peretelui scrotal şi a tecii peniene. utilizând mai curând bisturiul şi suturi le
hemostatice decât electrocauterul sau alte moda-
lităţi de excizie a ţesuturilor mortificate.
Examenele imagistice efectuate în mod curent
Orice ţesut devitalizat şi morti ficat, trebuie
la ora actuală, ecografia [45] şi tomografia
excizat în profunzime până la ţesut normal. De
computerizată, nu sunt utile diagnosticului de
obicei, organele genitale (penis şi testicule la
gangrenă Fournier, care se pune pe elemente bărbat) sunt bine vascularizate şi nu sunt afectate
clinice, ci mai mult pentru identificarea punctului de necroză. Este important să ştim că, de obicei,
de plecare a acestei infecţii grave şi pentru a testiculele nu sunt afectate de procesul infecţios
delimita viabilitatea ţesuturilor şi organelor faţă de dacă vaginala testiculară nu este deschisă, cu o
zonele neviabile, de exemplu viabilitatea unui singură excepţie, dacă sursa iniţială de plecare a

testicul prin ecografia Doppler color în cazul în infecţiei nu este o supuraţie testiculară sau
orhiepididimară. În aceste situaţii, orhiectomia
care ţesuturile scrotale sunt necrozate în totalitate
este un gest iniţial. Este preferabil de fiecare dată,
(fig. 2.25). Uneori uretrografia retrogradă, poate fi
să se practice cistostomie suprapubiană minimă,
utilizată atunci când se suspectează o Iezi uni
concomitent, dacă este cazul şi cu colostomia
uretrale cu extravazare de urină, deşi în derivativă dacă punctul de plecare al infecţiei
majoritatea cazurilor este preferabil să poziţionăm perineale este anorectal. Astfel de situaţii. în care
o cistostomie suprapubiană pentru a evita ca urina pacientul necesită colostomie terminală, sunt din
să ajungă în zona necrozată. ce în ce mai rare la ora actuală.

66
Inspecţia şi debridarea zonelor necrozate, ales cînd ea afectează o populaţie deja tarată sau
trebuie repetată după 24 de ore, în mod obişnuit cu patologii concomitente grave (boli maligne).
fiind necesare 2-6 reintervenţii chirurgicale pentru Existenţa insuficienţei renale şi a insuficienţei
a delimita cu certitudine ţesutul necrozat de ţesutul hepatice, în momentul prezentării, sunt factori de
viabil. gravitate maximă.
O situaţie specială o reprezintă testiculele
denudate care au nevoie de o etapă intermediară
de chirurgie plastică, eventual plasarea lor sub BIBLIOGRAFIE
tegumentul coapselor, pînă când este posibilă
refacerea plastică a anatomiei locale. 1. Allen TD, Eldcr JS. Shortcomings of color Doppler
sonography in lhe diagnosis of testicular torsion. J Urol
Îngrijire postoperatorie 1995; 154: 1508-10.
2. Anderson RJ. Linas SL, Berns AS. el al. Non-oliguric
Plaga debridată repetat este lăsată deschisă şi acute renal failure. N Engl J Med 1977:296: 1134-9.
spălată în mod repetat cu soluţii antiseptice şi 3. A vidor Y, Nadu A, Matzkin H. Clinical significancc of
gross hematuria and its evaluation in patients receiving
antibiotice, cu pansamente îmbibate în soluţii
anticoagulant and aspirin treatment. Urology 2000;
antiseptice şi debridante, care vor permite delimi- 55(1); 22-24.
tarea zonei de necroză, şi în acelaşi timp vor 4. Baker LA, Sigman D. Mathews RI, Benson J, Docimo
pregăti plaga pentru etapa a doua de reconstrucţie SG. An analysis of clinical outcomes using color
plastică. Doppler testicular ultrasound for testicular torsion.
Atunci cînd plaga este curată şi începe să apară Pedialrics 2000; 105: 604-606.
ţesutul de granulaţie, antibioterapia generală 5. Banos JE, Bosch F, Farre. Drug-induced priapism: its
etiology, incidence and treatment. Med Toxicol 1989;
intravenoasă se stopează şi în funcţie de flora care
4:46.
se dezvoltă din plagă, tratamentul antibiotic 6. Bard RH. The significance of asymptomatic
adecvat va fi continuat oral. microhematuria in women and its economic
Concomitent cu eradicarea focarului local, care implications: a ten-year study. Arch Intern Med
a determinat această infecţie, trebuie luate măsuri 1988: 148:2629-32.
7. Bergcr R, Billups K, Brock G, el al. Report of the
pentru tratarea substratului general pe care îl American Foundation for Urologic Discase (AFUD)
prezintă pacientul şi care a favorizat apariţia unei Thought Leader Panel for ealuation and treatment of
astfel de infecţii: tratarea diabetului, tratarea mala- priapism. Int J Impot Res 2001; 13: S39-S43.
diilor imunosupresante, aport proteic crescut etc. 8. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. II:
În contextul în care plaga nu are o evoluţie management. BJU In: 2002; 89: 819-823.
9. Black PC, Friedcrich J, Engrav L. Wessells H. Meshed
favorabilă, deşi s-au luat toate măsurile necesare,
unexpanded split- thickness skin grafting for
plaga poate fi expusă unui tratament cu oxigen reconstruction of penilc skin loss. J Urol 2004; 172:
hiperbaric, care va favoriza repermeabilizarea 976-999.
vasculară şi va îmbunătăţi vindecarea mai rapidă a 10. Blalock NJ. Bladder trauma in long-distance runners
10,000 mcters hematuria. Br J Urol 1977;49: 129-32.
plăgii, crescând oxigenarea tisulară. De asemenea,
11. Boridy rc, Kawashima A, Goldman SM, et al. Acute
vor fi stimulate în acest fel funcţia leucocitară, uretcrolithiasis: nonenhanced helical CT findings of
neovascularizaţia şi se va diminua producţia de perinephric edema for prediction of degree of ureteral
endotoxine din bacterii le anaerobe. În general, obstruction. Radiology 1999; 213: 663-667.
terapia cu oxigen hiperbar, se face de două ori pe 12. Boulay J, Holts P. Foley WD. et al. Ureteral calculi:
diagnostic efficacy of helical CT and implications for
zi, 7 zile în fazele acute şi ulterior o dată pe zi treatment of patients. AJR Am J Roentgenol
5 zile, până când pacientul devine apt pentru 1999; 172: 1485-90.
reconstrucţia plastică locală. 13. Brendler CB. Evaluation of the urologic patient. In:
Walsh PC, Rctik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors.
Cambell's urology. Voi 1. 7th ed. Philadelphia: WB
PROGNOSTIC Saunders Company; 1998. p. 131-57.
14. Bullock N. Prazosin-induced priapism. Br J Urol 1988:
66:487.
Gangrena Fournier, este în continuare o boală 15. Chcn MY, Zagoria RJ. Can non-contrast helical
cu potenţial letal foarte crescut [17]. Deşi, la ora computed tomography replace intravcnous urography
actuală există mijloace terapeutice extraordinare, for evaluation of patients with acute urinary tract colic')
mortalitatea acestei boli a rămas între 20-30% mai J Emerg Med 1999; 17:299-303.

67
16. Cooper lT, Stack GM. Cooper TP. Intensive medical adjunct in diagnosis scrotal disease') Br J Urol 1997: 79:
management of ureteral calculi. Urology 2000; 58-65.
56: 575-578. 37. Herbener TE. Ultrasound in the assessment of the acute
17. Oahm P. Roland FH. Vaslef SN. el al. Outcome scrotum. 1 CI in Ultrasound 1996; 24: 405-421.
analysis in patients with primary necrotizing fasciitis of 38. Holdgate A, Chan T. How accurate are emcrgency
the male gcnitalia. Urology 2000: 56: 31-35. clinicians at interpreting noncontrast cOinputed
18. Oalla Palma L. Stacul F. Bazzocchi M. el al. tomography for suspected renal colic? Acad Emerg Med
Ultrasonography and plain film versus intravenous 2003: 10: 315-319.
urography in ureteric colie. Clin RadioI1993;47:333-6. 39. Huussen 1. Koene RA, Meuleman El. Hilbrands LB.
19. Oalrimple NC. Verga 1\1. Anderson KR, el al. The value Diagnostic approach in patients with asymptomatic
of unenhanced helical computerized tomography in the haematuria: efficient or not? Int 1 Clin Pract. 2006
management of acute flank pian. 1 Urol 1998; 159; 735-740. May;60(5):557-61.
20. OeRose AF, Giglio M, Carmignani G. Traumatic 40. Hyvernat H, de Swardt p, Mondain V. Bernardin G.
rupture of the corpora cavernosa: new physiopathic Acute obstructive kidncy failure during sulfadiazinc
acquisitions. Urology 2001; 57: 319-322. treatment. Presse Med. 2006 Mar:35(3 Pt 1):423-4.
21. Oiamond DA, Paltiel Hl, OiCanzio 1, el al. Comparative 41. Iguchi M. Katoh y, Koike H, et al. Randomized trial of
assessment of pediatric testicular volume: orchiometer trigger point injection for renal colic. Int 1 Urol 2002: 9:
versus ultrasound. 1 Urol 2000; 164: I I 11-4. 475-479.
22. Oocimo SG, Oewolf Wc. High failure rate of 42. Jacobsen Sl, lacobson 01, Girman Cl, et al. Natural
indwelling ureteral stents in patients with extrinsic history of prostatism: risk factors for acute urinary
obstruction: experience at two institutions. 1 Urol 1989; retention. 1 Urol 1997; 158(2): 481-487.
142: 277-279. 43. lefferson RH, Perez LM, 10seph OB. Critical analysis of
23. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br the clinical presentation of acute scrotum: a 9-year
1 Surg 2000; 87: 718-728. experience al a single institution. 1 Urol 1997; 158: 1198-
24. Eke N. Fracture of the penis: a review. Br 1 Surg 2002; 200.
89 (5): 555-565. 44. lunemann KP, Alken P. Pharmacotherapy of erectile
25. Emberton M, Anson K. Acute urinary retention in men: dysfunction: a review. Int 1 Impot Res 1989; ! :71.
an age old problem. BMl 1999; 318(7188): 921-925. 45. Kane Cl, Nash p, McAninch lW. Ultrasonographic
26. Eray O, Cete Y, Oktay C, et al. Intravenous single- dose appearance of necrotizing gangrene: aid in early
tramadol vs meperidine for pain relief in renal colic. EUl' diagnosis. Urology 1996; 48: 142-144.
1 Anaesthesiol 2002; 19: 368-370. 46. Kass EJ, Stork BR, Steinert BW. Varicocele in
27. Escobar 11, Eastman ER, Harwood-Nuss AL. Sclected adolescence induces left and right testicular volume
urologic disorders. In: Marx lA, editor. Rosen's loss. BJU Int 2001;87:499-501.
emergency medicine: concepts and clinical practice. 5th 47. Kass El. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am
ed. St. Louis: Mosby Inc; 2002. p. 1401-3\. 1997 ;44: 125 1-66.
28. Fu GB, Qian LX, Cui YG, Xu Zy, Xuan HB, Zhu lG, 48. Kekec Z, Yilmaz U, Sozuer E. The effectiveness of
Zhang W. Antisperm-antibodics induced by testicular tcnoxicam vs isosorbide dinitrate plus tenoxicam in thc
torsion and its influence on testicular function. treatment of acute renal colic. B1U Int 2000; 85: 783-785.
Zhonghua Nan Ke Xue. 2006 Nov; 12(11):988-91. ..J.9. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, el al. A
29. Gambaro G, Perazella MA. Adverse renal effects of prospective analysis of 1930 patients with hematuria to
anti- inflammatory agents: cvaluation of selcctive and evaluate current diagnostic practice. 1 Urol
nonselective cyclooxygcnase inhibitors. 1 Intern Med 2000;163:524-7.
2003;253: 643-652. 50. Khajehdehi P. Reversible acute renal failure with
30. Gatti lM, Perez- Brayfiled M, Kirsch Al, el al. Acute prolonged oliguria and gross hematuria in a case of
urinary rctention in children. 1 Urol 2001; 165: 918-921. paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Scand 1 Urol
31. Gottenger EE, Wagner lR. Penile fracture with complete NephroI2000;34:284-6.
urethral disruption. 1 trauma 2000; 49: 339-341. 51. Kiesling Vl lr, Schroeder DE, Pauljev P. Hull l.
32. Grossfeld GO, Wolf lS, Litwin MS, et al. Evaluation of
Spermatic cord block and manual reduction: primary
asymptomatic microscopic hematuria in adults: the
treatment for spcrmatic cord torsion. 1 Urol 1984; 132:
American Urologic Association best practice policy.
Pan 1: definition, detection, prevalence, and etiology. 921-923.
Urology 2001 ;57:599-603. 52. Kober A, Oovrovits M, Ojavan B, el al. Local active
33. Haddad MC. Sharif HS, Shaded MS. et al. Renal colic: warming: an effective treatment for pain, anxiely and
diagnosis and outcome. Radiology 1992;184:83-8. nausea caused by renal colic. J Uml 2003; 170: 741-744.
34. Hakim LS, Kulaksizoglu H, Mulligan R, Greenfield A, 53. Kumar R, Shrivastava ON, Seth A. Spontaneous
Goldstein \. Evolving concepts in thc diagnosis and resoJution of delayed onset, posttraumatic high-f1uw
treatment of arterial high flow priapism. 1 Urol 1996; priapism. 1 Postgrad Med. 2006 Oct-Oec;52(4):298-9.
155(2): 541-548. 54. Kuuliala IK, Niemi LK, Ala-Opas MY. Ultrasonography
35. Hata M, Tachibana M. Deguchi N. litsukawa S. for diagnosis of obstructing ureteral calculus. Scand J
Recovery of renal function afler 72 days of anuria Urol NephroI1988;22:275-7.
causcd by uretcral obstruction. 1 Urol 1983; 140:833-5. 55. Laor E. Plamer LS, Tolia BM. reid RE Winter HI.
36. Hendrikx Al, Oang CL, Vroegindeweij O, Korte JH. B- Outcome prediction in patients with Fournier's
mode and colour- tlow duplex ultrasonography: a useful gangrene. 1 Urol 1995; 154: 89-92.

68
56. Larcom RC, Carter GH. Erythrocytes in the urinary 75. Morga Egea JP, Ferrcro Doria R, Guzman Martinez-
sediment: identification and normallimits with a note on Valls PL. et al: Metastasis priapism. Report of four new
the nature of granular casts. J Lab Clin Med cases and review of literature. Arch Esp Ural 2000:
1948:33:875-80. 53(5):447-452.
57. Leong WS, Sells H, Moretti KL. Anuric, obstructive 76. Mortelmans LJ, Desruelles D, Baert JA, Hente KR,
uropathy in the absence of obvious radiological Tailly GG. Use of tramadol drip in control ling renal
evidence of obstruction. ANZ J Surg. 2004 colic pain. J Endourol. 2006 Dec;20(l2):IOI0-5.
Jul;74(7):611-3. 77. Munnariz R, Park K, Huang YH, el al. Reperfusion of
58. Leventhal EK, Rozanski TA, Crain TW, el al. ischemic corporal tissue: physiologic and biochemical
Indwelling ureteral stents as definitive therapy for distal changes in an animal model of ischemic priapism.
ureteral calculi. J Ura11995; 153: 34-36. Urology 2003; 62: 760-764.
59. Levy OM, Gittelman MC, Strashun AM, Cohen EL, 78. Mydlo JH. Surgeon experience with pcnile fracture.
Fine EJ. Diagnosis of acute testicular torsion using 1 Urol 2001; 166: 526-528.
radionuclide scanning. J Ural 1983; 129: 975-977. 79. Nisbet AA, Thompson IM. Impact of diabetes mellitus
60. Lifshitz DA, Lingeman JE. Ureteroscopy as a first- line on the presentation and outcomes of Fournier's
intervention for ureteral calculi in pregnancy. gangrene. Urology 2002; 60: 775-779.
J Endourol 2002; 16: 19-22. 80. Norton KS, lohnson LW, Perry T, Perry KH, Sehon JK,
61. L1ach F, Nikakhtar B. Renal thromboembolism, Zibari GB. Management of Foumier's gangrene: an 11
atheroembolism, and renal vein thrombosis. In: Diseases year retrospective analysis of early recognition,
of the Kidney, 6 th ed. (Schrier RW, Gottschalk CW, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002; 68: 709-713.
eds.), Little, Brown, and Company, Boston MA, 1997, 81. Nussbaum Blask AR, Bulas D, Shalaby-Rana E, el al.
VoI. 2, pp. 1893-1918. Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis:
62. Lucan M. Tratat de tehnici chirurgicale urologice, ed. a a prospective, comparative analysis in children with
II-a, Ed. Infomedica, 2001, cap 25:868-868 acute scratal pain. Pediatr Emerg Care 2002; 18:67-71.
63. Luchs JS, Katz DS, Lane MJ, et al. Utility of hematuria 82. Ochoa UO, Hermida PJA, Montes 10. Obstructive
testing in patients with suspected renal colic: correlation anuria secondary to left external iliac artery aneurysm.
with unenhanced helical CT results. Urology 2002; 59: Case report. Arch Esp Urol. 2006 Apr;59(3):281-4.
839-842. 83. Paltiel Hl, Connolly LP, Ataia A, el al. Acute scrot al
64. Luzzi GA, O' Brien TS. Acute epididymitis. BJU Int symptoms in boys with an indeterminate clinical
2001; 87: 747-755. presentation: comparison of color Doppler sonography
65. Madrid Garcia FJ, Diez Hernandez A, Madronero and scintigraphy. Radiology 1998;207:223-31.
Cuevas C, Rivas Escudera JA, Delgado Gomez M, 84. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, el al. Optimal method
Garcia Alonso J. Priapism secondary to testosterane of urgent decompression of the collecting system for
administration in the treatment of delayed puberty. Arch obstruction and infection due to ureteral calculi. 1 Urol
Esp Urol 200 1; 54(7): 703-705. 1998; 160: 1260-1264.
66. Mahan JD, Turman MA, Mentser MI. Evaluation of 85. Pinto Kl, Noe HN, Jerkins GR. Management of neonatal
hematuria, protcinuria, and hypertension in adolescents. testicular torsion. 1 Urol 1997; 158: 1196-7.
Pediatr Clin North Am 1997;44: 1573-89. 86. Pohl 1, Pott B, Kleinhans G: Priapism: a three phase
67. Mantel GD. Care of the critically ill parturient; oliguria concept of management according to aetiology and
and renal failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol prognosis. Br J Urol 1986; 58(2): 113-118.
2001; 15:563-81. 87. Ramsey S, Palmer M. The management of female
68. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, el al. The urinary retention. Int Urol Nephrol. 2006 Nov 23.
significance of adult hematuria: 1000 hematuria 88. Reed RL. Contemporary issues with bacterial infections
evaluations including the risk benefit and cost in intensive care unit. Surg Clin North Am
effectiveness analysis. J UroI1989;141:350-5. 2000;80:895-909.
69. Matteson JR, Stock JA, Hanna MK, el al. Medicolcgal 89. Reilly RF lr. Retroperitoneal fibrosis presenting as
aspects of testicular torsion. Urology 2001 ;57:783-6. acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol. 2005
70. Melekos MD, Naber KG. Complicated urinary tract Nov; 1(1):55-9.
infections. Int J Antimicrob Agents 2000;15:247-56. 90. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam
7 1. Merritt AL. Haiman C, Henderson SO. Myth: blood Physician. 2006 Nov 15;74(10): 1739-43.
transfusion is effective for sickle cell anemia-associated 9 1. Roehrborn CG. Acute urinary retention: risks and
priapism. CJEM. 2006 Mar:8(2): 1 19-22. management. Rev Urol. 2005;7 SuppI4:S31-41.
72. Messing EM, Young TB, Hunt VB, el al. The 92. Romics 1, Molnar DL, Timberg G, el al. The effect of
significance of asymptomatic microhematuria in meu 50 drotaverine hydrachloride in acute colicky pain caused
or more years old: findings of a home screen ing study by renal and ureteric stones. BJU Int 2003; 92: 92-96.
using urinary dipsticks. J Urol 1987;137:919-22. 93. Rubenstein JN, Schaeffer Al. Managing complicated
73. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, el al. Asymptomatic urinary tract infections: the urologic view. Infect Dis
microhematuria and urologic disease. A population- Clin North Am 2003; 17: 333-351.
based study. lAMA 1986: 256:224-6. 94. Sanchez FM, Canis SD, Marti Ml, Hostalot AM,
74. Molitierno JA Jr, Carson CC 3rd. Urologic Corbella A 1. Blood, hemorrhage, hematuria, urology.
manifestations of hematologie disease sickle cell, Actas Urol Esp. 2005 Oct; 29(9):815-25.
leukemia, and thromboembolic disease. Urol Clin North 95. Schaeffer A. Infections of the urinary tract. In:
Am. 2003 Feb;30( 1):49-61. CampbelJ's Urology, 8 th ed. (Walsh PC, Wein Al,

69
Vaughan ED JL Retik AB, eds.), Saunders, 105. Svedstrom E, Alanen A, Nurll1i M. Radiologic diagnosis
Philadelphia. PA, 2002, p. 515. of renal colic: the role of plain film. excretory IVU and
96. Sheldon CA. The pediatric genitourinary examination. sonography. Eur 1 Radiol 1990; II: 180-3.
Inguinal, urethral. and genital diseases. Pediatr Clin 106. Talner L. Vaughan M. Nonobstructive renal causcs of
North Am 200 I A8: 1339-80. tlank pain: findings on noncontrast helical CT (CT
97. Shimizu N, Matsumoto S, Yoshioka N, Hanai T, KUB). Abdom Imaging 2003; 28: 210-216.
Sugiyama T, Uemura H. Clinical study of acute urinary 107. Thomas J, Elder lS. Testicular growth an-est and
retention. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2006 adolescent varicocele: does varicocele size make a
difference? J UroI2002;168:1689-91.
Nov;97(7):839-43.
108. Vaz 1. Foull1ier gangrene. Trop Doct. 2006
98. Shokeir AA. Shoma AM, Mosbah A, el al. Noncontrast
Oct;36( 4 ):203-4.
computer tomography in obstructive anuria: a 109. Wilson Wc. Aronson S. Oliguria. A sign of renal
prospective study. Urology 2002;59: 861-4. success or impending renal failure'? Ancsthesiol Clin
99. Shokeir AA. Renal colic: pathophysiology, diagnosis North A1l12001; 19:841-83.
and treatment. Eur Uro12001; 39: 241-249. IlO. Wong TM, Yeo W, Chan LW, Mok TS. Hcmorrhagic
100. Sinclair D, Wilson S, Toi A, el al. The evaluation of pyelitis, ureteritis and cystitis secondary to
suspected renal colic: ultra,ound versus excrctory IVU. cyclophosphamide: case report and review of literature.
Ann Emerg Med 1989;18: 556-9. Gynecol Oncol 2000; 76(2): 223-225.
101. Sladen RN. Oliguria in the ICU. Systematic approach to III. Wright WT. Cell counts in the urine. Arch Intell1 Med
diagnosis and treatment. Anesthesiol CI in North Am 1959; 103: 176-8.
2000; 18:739-52. 112. Yanar H, Taviloglu K. Ertekin C. Guloglu R, Zorha U.
102. Sommer FG, Jeffrey RB. Rubin GD, el al. Detection of Cabioglu N. et aiI. Foull1ier's gangrene: risk factors and
strategies for management. World 1 Surg. 2006
ureteral calculi in patients with suspccted renal colic:
Scp;30(9): 1750-4.
value of reformatted noncontrast helical CT. AJR Am J
113. Yilll1az S, Sindel T, Ar~:!an G, el al. Renal colic:
Roentgenol 1995;165:509-13. comparison of spiral CT, US and IVU in the detcction of
103. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol urcteral calculi. Eur Radiol 1998; 8: 212-217.
1992; 148: 1383-1387. 114. Yossepowitch O, Lifshitl DA, Dckel y, el al. Predicting
104. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. lAMA the success of retrograde stenting for managing ureteral
1990;263: 2475-80. ohstruction. J Uro12001; 166: 1746-1749.

70
Capitolul 3
BOLILE RETROPERITONEULUI

MlliAI LUCAN, GHEORGHIŢĂ IACOB, FLORIN ELEC, VALERIAN LUCAN

Retroperitoneul conţine organele de bază care şi pancreasului. 85% din tumorile retroperitoneale
reprezintă obiectul de studiu şi tratament a sunt maligne, cele mai multe dintre ele fiind
urologiei: rinichii, ureterele, glandele suprarenale, sarcoame. Cunoaşterea acestor tumori este
ganglionii limfatici. Procesele inflamatorii, importantă pentru urologi, deoarece, cu excepţia
tumorile benigne şi maligne, metastazele limfatice limfoamelor, tratamentul primar este chirurgical şi
regionale sau locale, toate se găsesc în acest spaţiu în majoritatea cazurilor interesează rinichii, căile
(tabelul 3.1). urinare, suprarenalele.
TabeluI3.}
PREZENTARE CLINICĂ
Structuri cu localizare retroperitoneală

Urologice Deşi retroperitoneul este o structură anatomică


- Rinichi
distinctă a abdomenului, el nu are limite clare. Din
- Uretere
- Suprarenale acest motiv, tumori le retroperitoneale pot atinge
Vasculare dimensiuni considerabile înainte să devină
- Aorta, vena cavă inferioară şi ramurile acestora simptomatice. Între simptome: anorexia, scăderea
- Venele porte
Gastrointestinale în greutate, stare generală alterată, disconfort
- Pancreasul abdominal difuz, dureri de spate. În ultimă
- Porţiuni de duoden şi colon instanţă, de fapt, toate tumorile retroperitoneale se
- Rectul şi sigmoidul
Limfatice
pot prezenta cu simptomele organelor ce au
- Ganglioni limfatici şi vase limfatice raporturi retroperitoneale şi care pot fi invadate
- Ci stema Chyli evolutiv de acestea: simptome de obstrucţie a
- Duetul toracic
Nervoase
tractului urinar, simptome de obstrucţie a
- Plexuri nervoase: celiac, hipogastric superior, tranzitului digestiv, simptome de obstrucţie
sacrat. trunchiuri simpatice vasculară, în special de venă cavă.
- Nervi: ilioinghinal, iliohipogastric, cutanat lateral,
femural, genitofemural, obturator, sciatic, ruşinos
ABORDUL DIAGNOSTIC

TUMORILE RETROPERITONEALE . Anamnestic şi clinic, existenţa unei tumori


retroperitoneale este suspectată doar în faze
Tumorile retroperitoneale reprezmta un grup avansate de boală. Din acest motiv, examinări le
heterogen. majoritatea acestora fiind carcinoame imagistice joacă un rol extrem de important.
metastatice. Tumorile primare sunt tumori care îşi Ecografia poate evidenţia şi recunoaşte
au originea în ţesutul conjunctiv retroperitoneal, existenţa de Iezi uni solide sau chistice
ca şi tumOiile rinichiului, ureterului, suprarena\elor retroperitoneale.

71
Tomografia computerizată cu şi fără substanţă ANATOMIE PATOLOGICĂ
de contrast dar mai ales cu reconstrucţie
tridimensională, a revoluţionat practic, diagnosticul Histologic, sarcoamele pot avea originea într-o
maselor retroperitoneale. Ea poate nu doar să varietate foarte mare de ţesuturi. 32% dintre ele
demonstreze prezenţa dar şi să identifice apartenenţa reprezintă liposarcomul, 29% leiomiosarcomul,

şi consecinţele asupra aparatelor urinar, digestiv,


10% histiocitomul fibros malign, 7% fibrosarcomul
şi doar 6% rabdomiosarcomul.
vascular.
Un aport important adus de tomo grafia compu-
terizată, este cel al suspiciunii de limfom DIAGNOSTIC
retroperitoneal (entitate nonchirurgicală) faţă de
alte entităţi tumorale retroperitoneale. Diagnosticul este pus imaglstIc: ecografie,
tomografie computerizată şi RMN. La nevoie se
poate practica biopsia preoperatorie prin puncţie
TUMORI RETROPERITONEALE BENIGNE
percutanată, în felul acesta putând realiza un plan
terapeutic adecvat tipului tumora\.
15% din tumori le retroperitoneale primare sunt
benigne.
TRATAMENT

TUMORI RETROPERITONEALE MALIGNE


Chirurgia reprezintă cea mai bună şansă de
supravieţuire pentru aceşti pacienţi, cu o singură
Ca aspect general, cea mai frecventă tumoră
condiţie: actul chirurgical trebuie să fie cât mai
malignă retroperitoneală este sarcomu\. complet cu asigurarea marginilor de rezecţie libere
Deşi se ştie puţin despre etiologia şi [62].
epidemiologia acestei tumori, totuşi, sunt mai Un alt principiu important al tratamentului
multe condiţii clinice asociate cu prezenţa chirurgical al acestor tumori, este reprezentat de
sarcoamelor de ţesuturi moi, retroperitoneale. necesitatea de a împiedica diseminarea intraope-
Sarcoamele retroperitoneale se produc cu o ratorie a tumorii prin ruptura acesteia. Un element
frecvenţă mai mare la pacienţii cu boli genetice: esenţial pentru îndeplinirea acestor prerogative.
scleroza tuberoasă, sindromul Werner, polipoza este calea de abord a tumorii.
intestinală, precum şi pacienţii cu sindrom Sarcoamele retroperitoneale reprezintă un
Gardner. Pacienţii cu neurofibromatoză, boala von teritoriu al chirurgiei, unde inciziile clasice şi căile
Recklinghausen, au de asemenea, un procent de abord largi, sunt mandatorii pentru a putea
crescut de sarcoame retroperitoneale [33]. obţine rezecabilitatea şi gradul de securitate
oncologică necesar [37, 62].
Tabelul 3.2
Clasificarea tumori/or primare retroperitoneale
în ordinea incidenţei
SUPRA VIEŢUIRE POSTOPERATORIE

Benigne - 15%
Supravieţuirea la 5 ani după rezecţia chirur-
- Nervoase
- Chiste gicală este între 29 şi 82%, această diferenţă mare
- Lipoame fiind explicată de tipul şi gradul histologic al
- Fibroame tumorii, existenţa sau nu a marginilor pozitive, de
- Hemangioame sensibilitatea la chimioterapie.
- Leiomioame
- Altele Unul dintre principiile de bază pentru a creşte
Maligne - 85'1C supravieţuirea la 5 ani este necesitatea tratamen-
- Sarcoame tului multimodal. Combinaţia chirurgie, radioterapie
- Limfoame
şi chimioterapie, care este utilizată în mod curent,
- Carcinoame
- Nedifcrcnţiate. neclasiticate totuşi, nu a reuşit să-şi dovedească în totalitate
- Cu celuic germinale eficienţa pentru sarcoamele retroperitoneale compa-

72
rativ cu sarcoamele cu localizare la nivelul frecvent asociată cu aportul crescut de metisergidă,
extremităţilor. hemoragii retroperitoneale, traumatisme retroperi-
toneale sau abdominale, extravazare intennitentă
retroperitoneală prin obstrucţie distală la nivelul
BOLI INFLAMA TORII tractului urinar, infecţii cronice de tract urinar,
RETROPERITONEALE anevrism aortic parţial rupt, radioterapie, boli
inflamatorii cronice, purpura Haenoch-Schonlein,
FIBROZA RETROPERITONEALĂ limfangite ascendente, boli ale tractului biliar,
tuberculoză, boli de colagen. Recent, expunerea la
Fibroza retroperitoneală este o entitate azbest şi administrarea de agenţi terapeutici
inflamatorie care constă în proliferarea ţesutului instilaţionali intravezicali au fost considerate de
fibros retroperitoneal care înglobează marile vase, asemenea coincidentale cu o rată crescută de
nervii şi ureterele. fibroză retroperitoneală.
Există două tipuri de fibroză retroperitoneală:
- fibroza retroperitoneală idiopatică;
- fibroza retroperitoneală de cauză cunoscută ANAMNEZĂ. EXAMEN CLINIC
cum ar fi ingestia de ergotamină, malignităţile
retroperitoneale, radioterapia în antecedente sau
procese inflamatorii sau infecţioase. Majoritatea pacienţilor cu fibroză retroperi-
toneală se găsesc în decada 4-7 de viaţă. Nu există

ANATOMIE PATOLOGICĂ nici o predominanţă rasială dar boala este de două


ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei.
Macroscopic, fibroza retroperitoneală apare ca Evoluţia bolii este de obicei insidioasă. Nu
o masă lemnoasă, albă, care înveleşte structurile există simptome specifice sau sugestive pentru
retroperitoneale incluzînd vasele mari şi ureterele. diagnostic.
Ureterele pot fi afectate de la nivelul pediculului
Simptomele cu care se prezintă aceşti bolnavi,
renal, pana la nivelul strâmtorii superioare
pelvine. Cel mai des, obstrucţia ureterală se în faza precoce, sunt vagi, nespecifice, similare
produce de la L4 la nivelul primelor vertebre altor procese inflamatorii. Mulţi pacienţi prezintă
sacrate. Placa fibroasă determină devierea medială stare generală de rău, febră, anorexie, scădere în
a traiectului ureteral, pe porţiunea pe care greutate şi tulburări gastrointestinale nespecifice.
acţionează. Consecinţa acestei interesări ureterale Majoritatea pacienţilor prezintă VSH crescut,
este hidronefroza progresivă care poate conduce la anemie, hipertensiune, grade diferite de afectare a
insuficienţă renală. Există situaţii când procesul
funcţiei renale. Uneori, în fazele avansate,
fibros poate continua superior, spre mediastin sau
pacienţii prezintă dureri de spate sau abdominale.
poate determina vasculită şi colangită sclerozantă.
Marile vase sunt, de obicei, prinse în acest proces, Din cauza naturii insidioase şi a simptoma-
iar în cazul venei cave, procesul este obstructiv. tologiei nespecifice, trec de obicei multe luni, de
Procesul fibrotic poate include duodenul, jejunul, la debutul bolii şi până la diagnosticul acesteia. De
ileonul, colonul, pancreasul, splina, în afară de cele mai multe ori boala este diagnosticată
rinichi. Examinarea histologică a fragmentelor
accidental, cu ocazia unor evaluări imagistice
bioptice, evidenţiază fibre de colagen şi fibroblaşti.
complexe, pentru alte entităţi.
Examenul fizic este de obicei nesemnificativ.
ETIOLOGIE
Doar 10% din cazuri prezintă mase abdominale,
La 2/3 din cazuri, nu se pot identifica factorii edeme ale membrelor inferioare, insuficienţă renală,
etiologici. Totuşi, fibroza retroperitoneală este mai hidrocel.

73
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Ecograjia este capabilă să facă diagnosticul


indirect al fibrozei retroperitoneale atunci când
pune în evidenţă hidronefroză bilaterală prin
obstrucţie ureterală extrinsecă şi împingerea
medială a traiectelor ureterale.

Figura 3.3. Ureteropielografie stângă antegradă la pacient


cu uropatie obstructivă prin fibroză retroperitoneală: obstacol
iliac şi deviere medială a ureterului.

T011lograjia computerizată cu reconstrucţie


tridimensională, este cel mai bun mijloc de
diagnostic; cu această ocazie se poate diagnostica
şi extinderea bolii şi consecinţele asupra tuturor
organelor prinse în procesul de fibroză [26, 64].
Masa de fibroză retroperitoneală evidenţiată pe
Figura 3.1. Urografie IV la pacientă cu uropatie obstructivă
tomografia computerizată, este situată anterior şi
cu fibroză retroperitoneală post radioterapică; nefrostomă lateral de aortă cruţând regiunea posterioară. Dacă
percutană dreaptă. pe tomografia computerizată procesul patologic
înconjură complet marile vase, atunci suntem mai
degrabă în faţa unui proces malign decât a unei
fibroze retroperitoneale.
În multe situaţii, datorită modului de evoluţie a
fibrozei retroperitoneale, nu se poate realiza
tomografia computerizată cu substanţă de contrast,
deoarece pacienţii respectivi au insuficienţă renală
şi nu pot elimina substanţa de contrast. În aceste
situaţii, utilizarea atentă a RMN, poate oferi date
informative mai bune.
Urograjia i. v. şi ureteropielograjia retrogradă,
altădată frecvent utilizate, pot evidenţia modificări
sugestive pentru fibroza retroperitoneală: întârzierea
Figura 3.2. Urografie I.V.: deviere medială a ureterelor secreţiei substanţei de contrast şi hidronefroza,
sugerând fibroza retroperitoneală. modificarea traiectului ureterelor, cu deviere
medială a acestora (fig. 3.1-3.3).

74
EVOLUŢIE NATURALĂ În ultimă instanţă, evoluţia acestor pacienţi cu
fibroză retroperitoneală, dacă boala este
ParadoxaL există cazUli raportate, urmărite şi diagnosticată în fazele iniţiale, este bună. Există
probate bioptic la care fibroza retroperitoneală a frecvente cazuri de recurenţă, elementul esenţial şi
regresat spontan. Totuşi, boala este cel mai adesea în aceste situaţii fiind tratamentul obstrucţiei
progresivă, cu tendinţă de recidivă chiar după o
ureterale.
excizie chirurgicală completă şi din aceste
considerente are nevoie de o urmărire pe perioade
lungi de timp. LIPOMA TOZA PELVINĂ

TRATAMENT Lipomatoza pelvină este o entitate obscură şi


prost înţeleasă, estimându-se la ora actuală
Scopul tratamentului în fibroza retroperitoneală
existenţa a aproximativ 200 de cazuri descrise în
este abordarea cât mai precoce a acestei entităţi
pentru a minimaliza efectele uropatiei obstructive întreaga litaratură medicală [Il].
şi asigurarea unei urmăriri de lungă durată şi Incidenţa clară a acestei boli nu se cunoaşte,

eficientă. după cum nu se cunoaşte nici etiologia.

Direcţiile de realizare ale tratamentului sunt


indi vidualizate şi depind de cauza fibrozei
retroperitoneale, de extensia ei şi de efectele EXAMEN CLINIC
asupra tractului urinar.
Fibroza retroperitoneală indusă medicamentos Boala nu are semne clinice caracteristice dar se
poate avea o evoluţie favorabilă în momentul în pare că apare mai frecvent la afroamericani.
care se stopează administrarea medicamentelor Concomitent, pacienţii cu lipomatoză pelvină
care au produs-o. În mod obişnuit, odată cu (hipertrofia stratului grăsos pelvin) prezintă
stoparea medicaţiei posibil etiologice a fibrozei, hipertensiune, cistită chistică, cistită glandulară şi
concomitent se instituie corticoterapie, ceea ce nu de puţine ori adenocarcinoame vezicale.
poate determina o reducere rapidă în volum a
masei fibroase retroperitoneale.
Originea malignă a masei fibroase retroperi- EV ALUARE IMAGISTICĂ
toneale solicită urologul doar ca un ajutor paleativ,
pentru a decompresiona căile urinare fie prin De cele mai multe ori boala este suspectată şi
plasarea de stenturi ureterale, fie prin plasarea de chiar diagnosticată prin mijloace imagistice,
nefrostomie percutanată. ureterele fiind de cele mai multe ori deviate
Clasic, tratamentul fibrozei retroperitoneale medial, dar uneori şi lateral, fiind obstruate, vezica
constă în explorare chirurgicală, cu hiopsii urinară având un aspect tipic de pară.
multiple şi profunde, ureteroliză bilaterală, cu Utilizând tomografia computerizată cu substanţă
intraperitonizarea ureterelor. La ora actuală, de contrast, diagnosticul de lipomatoză pelvină se
tratamentul chirurgical, deşi rămâne de bază în poate face neinvaziv.
tratamentul fibrozei retroperitoneale, este în
majoritatea cazurilor combinat cu medicaţie
imunosupresivă sau alte terapii medicale cum ar
TRATAMENT
fi: prednisolon, azatioprină.
Tratamente medicamentoase alternative. Nu există un tratament specific pentru
Azatioprina asociată sau nu cu penicilamina, lipomatoza pelvină, majoritatea pacienţilor trebuind
poate constitui o alternativă la terapia corticos- trataţi conservator.

teroidică [20, 40, 45]. Tamoxifenul (antiestrogen În caz de obstrucţie a tractului urinar, trebuie
nonsteroidian) are un efect favorabil la unele folosite metode de decomprimare a tractului urinar
cazuri selectate de fibroză retroperitoneală [54]. superior.

75
BIBLIOGRAFIE 22. Oash Re. Liu K. Sheafor OH, Oodd LG. Fine-needle
aspiration findings in idiopathic retroperitoneal fibrosis.
Oiagn Cytopathol 1999; 21:22-6.
1. Acharya NR. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: the case 23. Oean RJ, Lytton B. Urologic complications of pelvlc
for nonsurgical treatment. BJU Int. 2006 Nov; irradiation. J UroI1978;119:64.
98(5): 1123-4. 24.0egesys GE, Ounnick NR, Silverman PM, el al.
2. Albarran J. Retention with a reenale par petriureterite: Retroperitoneal fibrosis: use of CT in distinguishing
liberation externe de I'ureter. A5.S0C French Urol among possible causes. AJR Am J Roentgenol
1905;9:511. 1986; 146:57.
3. Alexopoulos E, Mernmos O, Bakatselos S, el al. 25. Elashry OM, Nakada SY, Wolf JS, Figneshau RS.
Idiopathic retroperitoneal fibrosis: a long-term follow-up McOougall EM, Clayma RV. Ureterolysis for extern al
study. Eur Urol 1987; 13:313. ureteral obstruction: a comparison of laparoscopie and
4. Alvarenga JC, BaII AB, Fisher C, el al. Limitations of open surgical techniques. J Urol 1996; 156: 1403-1410.
surgery in the treatment of retroperitoneal sarcoma. Br J 26. Feinstein RS, Gatewood OM, Goldman SM, el al.
Surg 1991;78:912. Computerized tomography in the diagnosis of
5. Amis ES Jr. Retroperitoneal fibrosis. AJR Am J retroperitoneal fibrosis. J Urol 1981;126:255.
Roentgenol1991; 157: 321-329. 27. Felix EL. Wood OK, Oas Gupta TK. Tumors of the
6. Andries G. Medicina nucleara. Tratat de tehnici retroperitoneum. Curr Probl Cancer 1981 :6: 1.
chirurgicale urologice, Mihai Lucan, Ed. Infomedica, 28. Ferrie BG, Smith PJ, Kirk O. Retroperitoneal fibrosis
2002,161-178. comp1icating intravesical formalin therapy. J R Soc Med
7. Aziz F, Conjeevaram S, Phan T. Retroperitoneal fibrosis: 1983;76:831.
a rare cause of both ureteral and small bowel obstruction. 29. Gatanaga H, Ohnishi S, Miura H, el al. Retroperitoneal
World J Gastroenterol. 2006 Nov 21;12(43):7061-3. fibrosis 1eading to extrahepatic portal vein obstruction.
8. Baker LR, Croxson R, Khader N, el al. Rate of Intern Med 1994;33:346.
development of ureteric obstruction in idiopathic 30. Ghervan L, Iacob G. Proceduri imagistice interventionale.
retroperitoneal fibrosis (peri-aortitis). Br J Urol Tratat de tehnici chirurgicale urologice, Mihai Lucan,
1992;69: 102. Ed. Infomedica, 2002. 181-221.
9. Baker LR, Mallinson WJ, Gregory MC, el al. Idiopathic 31. Ghervan L, Lucan V. Bazele urologiei, Ed.Med.Univ.
retroperitoneal fibrosis. A retrospective analysis of 60 Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, 2007.
cases. Br J Urol 1987;60:497. 32. Griebling TL, Hawtrey CE. Retroperitoneal fibrosis
10. Barbalias GA, Liatsikos EN. Idiopathic retroperitoneal mimicking recurrent leukemia in a 7-year-old boy. J Urol
1998; 159:229.
fibrosis revisited. Int Urol Nephrol 1999;31 :423-9.
33. Gutmann DH, Collins FS. Recent progress toward
11. Becker JA, Weiss RM, Schiff M, el al. Pelvic
understanding the molecular biology of von
lipomatosis. A consideration in the diagnosis of
Recklinghausen neurofibfCImatosis. Ann Neurol
intrapel vic neoplasms. Arch Surg 1970; 100:94.
1992;31 :555.
12. Boari A, Casati A: Contributo speri mentale aIIa plastica
34. Halperin Ee. Greenberg MS, Suit HO. Sarcoma of bone
dell'uretere. Atti Accad Sci Med e Nat in Ferrara
and soft tissue following treatment of Hodgkin's disease.
1894;68:149.
Cancer 1984;53:232.
13. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner OG, et al. Replacement of
35. Harreby M, Bilde T, Helin p, el al. Retroperitoneal
the ureter by small intestine: clinical application and fibrosis treated with methylprednisolone pulse and
results of the ileal ureter in 89 patients. Trans Am Assoc disease-modifying antirheumatic drugs. Scand J Urol
Genitourin Surg 1978;70:99. Nephrol 1994;28:237.
14. Braasch JW, Mon AH. Primary retroperitoneal tumors. 36. Hatten HP, Chuang VP, Rosenbaum HO. When is biopsy
Surg Clin North Am 1967;47:663. necessary in pelvic lipoma10sis? Urology 1977;9:333.
15. Brooks AP. Computed tomography of idiopathic 37. Herman K. Kusy T. Retroperitoneal sarcoma-the
retroperitoneal fibrosis ("periaortitis"): variants, continued challenge for surgery and oncology. Surg
variations, patterns and pitfalls. Clin Radiol 1990;42:75. OncoI1998;7:77.
16. Cerfolio RJ, Morgan AS, Hirvela ER. el al. Idiopathic 38. Hewitt CB, Nitz OL, Kiser WS, el al. Surgical treatment
retroperitoneal fibrosis: is there a role for postoperative of retroperitoneal fibrosis. Ann Surg 1969; 169:6 10.
steroids? Curr Surg 1990;47:423. 39. Hill OS. Intrinsic and extrinsic obstruction of the urinary
17. Cerny JC, Scott T. Non-idiopathic retroperitoneal fibrosis. tract. In: Hill G, ed. Uropathology. New York: Churchill
J UroI1971;105:49. Livingston, 1989:546.
18. Chang SH, Fang CC, Wu VC, Wu KO. Retroperitoneal 40. Kardar AH, Kattan s, Lindstedt E, Hanash K. Steroid
tibrosis. Kidney Int. 2006 Oec;70( 12):2048. therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Urol
19. Clark CP, Vanderpool O, Preskitt JT. The response of 2002; 168: 550-555.
retroperitoneal fibrosis to tamoxifen. Surgery 41. Kavoussi LR, Clayman RV, Brunt LM, Soper NJ.
1991; 109:502. Laparoscopie ureterolysis. J Urol 1992; 147:426-9.
20. Cogan E, Fastrez R. Azathioprine. An alternative 42. Koep L, Zuidema GO. The clinical significance of
treatment for recurrent idiopathic retroperitoneal fibrosis. retroperitoneal tibrosis. Surgery 1977:81 :250-7.
Arch Intern Med 1985;145:753. 43. Lennon GM, Thornhill JA. Grainger R, el al. Double
21. Oas CJ, Sharma R, Jain TP, Rai V, Chumber S. Oas AK. pigtail ureteric stent vs percutaneous nephrostomy:
Unusual appearance of retroperitoneal fibrosis simulating Effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol
a tumour. Br J Radiol. 2006 Oct:79(946):e 137-9. 1997; 31: 24- 29.

76
44. Lipman RL, Johnson B, Berg G, et al. Idiopathic 58. Saxton HM, Kilpatrick FR, Kinder CH, et al.
retropcritoncal fibrosis and probable systemic lupus Retroperitoneal fibrosis. A radiological and follow-up
erythematosus. JAMA 1966; 196: 1022. study of fourteen cases. Q J Med 1969;38: 159.
45. Marzano A, Trapani A, Leone N, et al. Treatment of 59. Scavalli AS, Spadaro A, Riccieri V, et al. Long-term
idiopathic retroperitoneal fibrosis using cyclosporine. follow-up of low-dose methotrexate therapy in one case
Ann Rheum Dis 2001; 60:427-8. of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Clin Rheumatol
46. McDougal WS, MacDoneli RC 1r. Treatment of 1995; 14:481.
idiopathic retroperitoneal fibrosis by immunosuppression. 60. Schwartz FD, Dunea G. Progression of retroperitoneal
J UroI1991;145:112--4.
fibrosis despite cessation of treatment with methysergide.
47. Merimsky E, Feldman C. Perinephric abscess: re port of
Lancet 1966; 1:955.
19 cases. Int Surg 1981;66:79.
61. Scott J, Foster R, Moore A. Retroperitoneal fibrosis and
48. Mikkelsen D, Lepor H. lnnovative surgical mana-
gement of idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Urol nonmalignant ileal carcinoid. J Urol 1987; 138: 1435.
1989; 141: 1192. 62. Serio G, Tenchini P, Nifosi F, et al. Surgical strategy in
49. Mitchinson MJ, Withycombc JF, Jones RA. The response primary retroperitoneal tumours. Br J Surg 1989;76:385.
of idiopathic retroperitoneal fibrosis to corticosteroids. Br 63. Sethia B, Darke SG. Abdominal aortic aneurysm with
J Urol 1971;43 :44. retroperitoneal fibrosis and ureteric entrapment. Br J Surg
50. Mondal BK, Suri S. Pergolidc-induced retroperitoneal 1983;70:434.
fibrosis. Int J Clin Pract 2000:54:403. 64. Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ, et al. CT
SI. Moody TE, Vaughan ED. Steroids in the treatment of demonstration of rapid improvement of retroperitoneal
retroperitoneal fibrosis. J Urol 1979; 12!: 109. fibrosis in response to steroid therapy. Urol Radiol
52. Morgan AD, Loughridge LW, Calne RY. Combined 1986:8: 104.
mediastinal and retroperitoneal fibrosis. Lancet 65. Stein AL, Bardawil RG, Silverman SG, et al. Fine needle
1966;1:67. aspiration biopsy of idiopathic retroperitoneal fibrosis.
53. Nakashima J, Ueno M, Nakamura K, et al. Differential Acta Cytol 1997;41:461.
diagnosis of primary benign and malignant 66. Sterzer SK, Herr HW, Mintz 1. Idiopathic retroperitoneal
retroperitoneal tumors. Int J UroI1997;4:441.
fibrosis misinterpreted as Iymphoma by computed
54. Puce R, Porcaro AB, Curti P, et al. Treatment of
tomography. J Urol 1979;122:405.
retroperitoneal fibrosis with tamoxifen: case report and
67. Tiptaft RC, Costello AJ, Paris AM, et al. The long-term
review ofliterature. Arch Esp UroI2000;53:184.
55. Puppo P, Carmignani G, Gallucci M, et al. Bilateral follow-up of idiopathic retroperitoneal fibrosis. Br J Ural
laparoscopic ureterolysis. Eur Urol 1994;25:82--4. 1982;54:620.
56. Rabii R, Benjelloun M, Benlemlih A, Skali K, Bennani S, 68. van Doom RC, Gallee MP, Hart AA, el al. Resectable
Benjelloun S, el al. Retroperitoneal fibrosis with pelvic retroperitoneal soft tissue sarcomas. The effect of extent
extension: a case report. Ann Urol (Paris). 2003 of resection and postoperative radiation therapy on local
Apr;37(2):68-70. tu mor control. Cancer 1994;73:637.
57. Sauni R, Oksa P, Jarvenpaa R, et al. Asbestos exposure: a 69. Weiss JM, Hinman F Reversible retroperitoneal fibrasis
potential cause of retroperitoneal fibrosis. Am JInd Med with ureteral obstruction associated with ingestion of
1998;33:418. Sansert. J Urol 1966;95:771.

77
Capitolul4
PATOLOGIA PROSTATICĂ

MIHAI LUCAN, ULLRICH WITZSCH, MARIUS NECULOIU, FLORIN ELEC,


V ALERIAN LUCAN, AUGUSTO DELLE ROSE, MICHAELJORDAN, GHEORGHIŢĂ IACOB

ADENOMUL DE PROSTATĂ de prostată [12, 77]. Este important de subliniat că


(HIPERTROFIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ: dimensiunile clinice şi chiar ecografice ale
HBP) prostatei nu traduc şi nu se corelează în totalitate
cu semnificaţia elementului obstructiv pe care îl
realizează hiperplazia benignă de prostată asupra
INTRODUCERE
fluxului urinar.
Stirling şi Scotland, utilizînd un sistem obiectiv
Patologia prostatică reprezintă fără dubiu, cea
de identificare a scorului simptomatic, urofluo-
mai frecventă cauză de boală la bărbaţii peste
60 de ani iar adenomul de prostată este cea mai metri a pentru obstrucţie şi ecografia transrectală,
frecventă entitate beoignă tratată la această vârstă
au evidenţiat că 43% dintre pacienţii de aproximativ
[10]. 60 de ani prezintă elementele de diagnostic pentru
Hiperplazia benignă de prostată se caracteri- hiperplazia benignă de prostată. Dintre aceştia,
zează prin creşterea progresivă a ţesutului 50% având deja simptome ce le afectează calitatea
glandular şi fibromuscular în zona tranziţională şi vieţii şi activitatea zilnică. Hiperplazia benignă de
periuretrală a prostatei. Deoarece debutul şi prostată este o patologie mai frecventă în ţările
progresia acestui progres este treptată, vestice mai industrializate, chiar şi printre
identificarea sa ca proces patologic se face de subiecţii de culoare în timp ce incidenţa acestei
multe ori tardiv. Frecvent, în această bătălie pe boli este mult mai mică în Asia, în mod particular
care bărbatul o duce singur cu prostata lui, în Japonia şi China. Cauzele acestui fenomen nu
învingătorul sau învinsul nu se departajează decât au fost descifrate în totalitate, dar cert este că s-ar
în stadii tardive când apare retenţia de urină, putea să fie predominant factori de mediu şi nu
completă sau incompletă şi care de multe ori este factori genetici. Deoarece populaţia asiatică
interpretată doar eronat ca fiind un alt avatar al
migrată În SUA este importantă numeric, ajunge
unei vieţi un pic mai agitate sau rezultatul să realizeze o incidenţă a hipertrofiei benigne de
inevitabil al îmbătrânirii.
prostată similară cu a zonei unde au migrat.
Implicaţiile economice ale acestei boli atât de
Totuşi, se pare că pentru populaţia asiatică,
frecvente (50% din populaţia peste 50 de ani şi
modalităţile de comportament şi alimentaţia
75% din populaţia peste 80 de ani) sunt enorme.
predominant vegetariană sunt elemente importante
de protecţie împotriva apariţiei hipertrofiei benigne
INCIDENŢĂ de prostată.

Studiile randomizate pnn efectuarea de


autopsii, evidenţiază în mod clar o creştere ETIOPATOGENIE
alarmantă a incidenţei hipertrofiei benigne de
prostată odată cu vârsta, unele dintre ele afirmând În ciuda frecvenţei acestei entităţi patologice,
că 90% dintre bărbaţii peste 80 de ani au adenom se cunosc totuşi foarte puţine despre cauzele

78
fundamentale ale hipeltrofiei benigne de prostată sunt crescute în ţesutul adenomatos, totuşi,
la nivel celular şi molecular [10]. activitatea 5 alfa reductazei şi mai ales densitatea
Doi factori constituie o condiţie esenţială de receptorilor de androgen este semnificativ
apariţie: crescută. În tot acest proces, intervin factori
- prezenţa dihidrotestosteronului, autocrini şi paracrini de creştere care pot să
- îmbătrânirea. fundamenteze interacţiunile stromale, epiteliale ce
Prostata are nevoie de un nivel circulant determină în ultimă instanţă apariţia nodul ului de
adecvat de androgeni pentru a se dezvolta şi hipertrofie benignă de prostată şi ulterior
creşte. 95% din testosteronul zilnic (6-7 mg de obstrucţia lentă dar progresivă a fluxului urinar în
testosteron) este produs de testicule sub influenţa uretra prostatică.
axei hipotalamo-hipofizare. Hormonul luteinizant
acţionează direct asupra celulelor Leydig de la Consecinţele obstrucţiei fluxului urinar
nivelul testiculelor, stimulând secreţia testostero-
nului. Aproximativ 5% din testosteronul circulant - vezica de luptă (hipertrofia detrusorului)
este fie produs la nivelul glandelor suprarenale fie faza de "prostatism":
în metabolismul periferic, în special cel pulmonar. - decompensarea detrusorului vezical cu
Majoritatea testosteronului este convertit în retenţie de urină (infecţii, diverticuli vezicali,

dihidrotestosteron de către 5 alfa reducatază. litiază vezicaIă);

Dihidrotestosteronul este mult mai potent ca - dilatarea tractului urinar superior (UHN
androgen la nivelul prostatei decât testosteronul bilateral) prin reflux vezico-ureteral sau prin
însuşi datorită unei afinităţi deosebite pentru obstrucţie (cârligul deferentului, hipertrofia
receptorii androgenici, localizaţi în nucleul detrusorului), cu instalarea insuficienţei renale
celulelor prostatice. Finalul acestor secvenţe cronice.
complexe dar foarte clare, este sinteza de proteine
transmiţătoare de semnal, de ARNm şi în final de
ADN şi de replicarea celulelor prostatice [12, 82]. HISTOPATOLOGIE
Îmbătrânirea, cel de-al doilea element esenţial
pentru apariţia hipertrofiei de prostată nu Din punct de vedere histopatologic, hipertrofia
afectează funcţionalitatea axului hipotalamo- benignă de prostată nu este doar o creştere a
hipofizar şi nici nivelul LH, dar există un grad de
populaţiei celulare, ci şi modificare în arhitectura
reactivitate mai scăzut al testiculelor la stimulul
ductelor şi acinilor prostatlCI. Hiperplazia
LH. Consecinţa este că există un grad mai scăzut
de testosteron liber, concomitent cu niveluri de nodul ară este trăsătura caracteristică histologică şi
estradiol liber menţinute relativ crescut. În final, apare în două zone: zona tranziţională şi zona
deşi nivelurile de dihidrotestosteron nu sunt mai periuretrală. În majoritatea cazurilor aceste
ridicate la pacienţii cu hiperplazie benignă de fenomene sunt difuze şi determină lărgirea zonei
prostată decât la populaţia normală, totuşi tranziţionale. Hiperplazia zonei tranziţionale se
activitatea 5 alfa- reductazei, este mai mare în realizează prin acumularea de cantităţi importante
ţesuturile adenomatoase comparativ cu populaţia de ţesut glandular, care se intersectează evolutiv
generală. cu ductele prostatice preexistente. Glandele sunt
Teoria hormonală în apariţia hiperplaziei înconjurate de o cantitate variabilă de stromă
benigne de prostată este susţinută şi de faptul
fibro-musculară.
medical clasic prin care eunucii nu fac adenom de
prostată. De asemenea, sunt implicaţi şi factori
genetici (HBP este rară la asiatici; există forme ANAMNEZĂ
familiale).
În concluzie, deşi cauzele clare ale hipertrofiei
Una din trăsăturile cele mai caracteristice ale
benigne de prostată sunt enigmatice, o serie de
elemente sunt clare: HBP este lipsa de corelaţie dintre mărimea
- vârsta este o condiţie importantă, prostatei şi prezenţa şi severitatea simptomelor de
- prezenţa dihidrotestosteronului este absolut obstrucţie. Una dintre explicaţiile nefundamentate
necesară. Deşi nivelurile de dihidrotestosteron nu în totalitate pentru acest comportament bizar, este

79
cantitatea de ţesut muscular neted existent în realizată se transformă în incontinenţă, durere
interiorul zonei de tranziţie hipertrofiate, ţesut vezicală (de obicei în relaţie cu retenţia cronică
muscular care se găseşte sub inervaţie simpatică şi incompletă de urină).
al cărui tonus poate fluctua în diverse perioade în Dintre toate aceste simptome, cele mai
funcţie de activitatea nervoasă locală sau generală neplăcute cuantificate în scorurile internaţionale
[12,22]. sunt lnicţiunea nocturnă repetată şi micţiunea
Antecedentele personale patologice ale pacientului imperioasă.
sunt importante în algoritmul de diagnostic: Complicaţia cea mai frecventă şi iminentă
- intervenţii chirurgicale genito-urinare (exemplu: consecinţă a hipertrofiei prostatice o reprezintă
TURP, strictură de uretră?); retenţia de urină. Retenţia de urină poate fi acută
- boli asociate: diabet zaharat (poliurie?), şi constă în nevoia imperioasă dar imposibilitatea
accident vascular cerebral (vezică neurogenă?); de a urina, cu durere suprapubiană vezicală
- vechimea simptomatologiei; importantă. Retenţia de urină poate apare fără nici
- tratamente medicamentoase (anticolinergice, o cauză după administrarea de diverse medicaţii
diuretice etc.). cum ar fi agoniştii alfa- adrenergici, antihistaminici
sau alte medicamente cu proprietăţi parasimpa-
ticolitice, incluzând antidepresivele triciclice şi
SIMPTOME
tranchilizantele. Apariţia retenţiei de urină după
intervenţii chirurgicale centrate pe alte organe este
Majoritatea pacienţilor care au hipertrofie
de asemenea binecunoscută. Nu rareori, retenţia
benignă de prostată au şi simptome corelate cu
completă de urină se produce ca o consecinţă a
actul micţional. Cel mai adesea, ele sunt grupate
ingestiei excesive de etanol sau de expunere
sub termenul nespecific de simptome de tract
prelungită la frig. Persistenţa retenţiei cronice de
urinar inferior sau prostatism. În ultimă instanţă,
urină va determina apariţia incontinenţei prin
majoritatea simptomelor produse în cadrul acestui
supraplin şi în timp apariţia insuficienţei renale.
sindrom, sunt consecinţa răspunsului peretelui
Persistenţa obstrucţiei poate determina, de
vezicalla modificările patologice ale prostatei:
asemenea, apariţia calculilor vezicali şi a
- detrusor hiperactiv: polakiurie, nicturie, micţiuni
diverticulilor vezicali infectaţi.
imperioase, incontinenţă;
- detrusor hipoactiv: micţiune ezitantă, intermi-
tentă, jet slab, retenţie de urină. SCORURILE PROST ATICE
În ultimă instanţă, obstrucţia prostatică determină
capacitatea de contractilitatc, de instabilitate sau Există intenţia utilizării
din ce în ce mat
de hipersensibilitate a musculaturii vezicale. frecvente a scorurilor prostatice, nu atât pentru a
În concluzie, simptomele produse de hipertrofia pune diagnosticul de hiperplazie benignă de
benignă de prostată sunt de două categorii: prostată cât mai ales pentru a putea cuantifica
- simptome care se datorează dificultăţii de impactul acestei patologii asupra desfăşurării
golire a vezicii: jet ezitant, întârzierea apariţiei activităţii şi vieţii pacientului respectiv [25].
micţiunii, jet intermitent, jet întrerupt, jet urinar Intensitatea simptomelor se apreciază obiectiv prin
slab cu necesitatea de a forţa evacuarea vezicii, Scorul Internaţional al Simptomelor Prostatice
senzaţia de golire incompletă, picurare terminală; (I-PSS: 0-35) şi Indicele de Calitate a Vieţii
- simptome datorate dificultăţilor de (L: 0-6). IPSS oferă o măsură obiectivă pentru
depozitare a urinii, consecinţă a reacti vităţii simptomatologia prostatică şi permite monitori-
rezervorului vezical la obstrucţia subvezicală: zarea evolutivă a acesteia, inclusiv a răspunsului
polakiurie (urinare la mai puţin de 2 ore), nicturie la tratament. IPSS între 0-7: simptomatologie
(micţiune care îl trezeşte pe bolnav din somn să uşoară; între 8-19: simptomatologie moderată;
urineze), micţiune imperioasă care dacă nu e între 20-35: simptomatologie severă.

80
Tabelul 4.1
Scorul internaţional al simptomelor prostatice (I-PSS)

Numele pacientului:

B ...E
Data naşterii: Data completării:
.=;;- .~ ~ Q.
~ E
Q. ~

... .,
.;: '" E
~t .,
~

~ ~
.~~ 5 '"c
.=. :s
'5 'Cc
.; 'C
~
."
~ c
'C

.:' :s :-5 <il

1. Golire incompletă 4
Cât de des aţi a\.1.lt senzaţia că nu vi s-a golit complet
vezica dupa urinare În ultima lună'.'
2. Frecvenţa 4
Cât de des aţi urinat la mai puţin de 2 ore după ultima
micţiune in ultima lună?
3. Intermitenta O 4
Cât de des vi s-a întrerupt jetul urinar în ultima lună?
4. Urgenta O 4
Cât de des v-a fost dificil să amânaţi urinarca În ultima
lună?
5. Jet urinar slab O 4
Cât de des aţi avut jet urinar slab în cursul urinării în
ultima lună'!
6. Forţarea 4
Cât de des a trebuit să vă forţaţi ca să urinali în ultima
lună?

...,
.;:

~
.~

'"
Al
~
7. Nocturia 4
Cât de des aţi urinat in cursul noptii În ultima lună?

Scor I-PSS

Rolul efectiv în practica zilnică a acestor anterior. În timpul examenului rectal, mărimea,
scoruri nu a fost acceptat în totalitate. consistenţa şi integritatea limitelor prostatei
(şanţul median şi cele laterale) vor fi identificate şi

EXAMEN FIZIC interpretate.


Mărirea prostatei se manifestă prin creşterea

Examenul fizic va fi sistematic şi metirulos. diametrului transversal (în mod normal 4,5 cm) şi
Aspectul general al pacientului şi anomaliile a celui longitudinal (în mod normal 3,5 cm). Nu
există o nomenclatură uniform acceptată a
notate la inspecţie sunt importante.
Abdomenul şi organele genitale vor fi dimensiunilor prostatei. Consistenţa, simetria şi
examinate prin inspecţie, palpare şi percuţie, localizarea unor noduli intraprostatici (a căror
consistenţă poate fi scăzută, moderată sau foarte
pentru a identifica diverse anomalii. În mod
crescută) mai ales în raport cu şanţul median şi
obişnuit, vezica urinară conţine maximum 150 mI
de lichid pentru a fi percutabilă suprapubian. lateral, trebuie neapărat notată la examenul rectal.
Prezenţa de crepitaţii, dacă sunt identificate, pot fi
Urina reziduală în cantitate de 500 mI produce de
consecinţa litiazei intraprostatice sau poate avea o
obicei o vezică destinsă, vizibilă la examenul
cauză infecţioasă.
clinic. Presiunea suprapubiană asupra acestei
vezici determină senzaţie imperioasă de urinare şi
confirmă natura proeminenţei suprapubiene. EXAMENE PARA CLINICE
Examenul rectal efectuat cu grijă şi atenţie
vizează informaţii esenţiale la orice pacient cu Examene de laborator
tulburări de evacuare a vezicii urinare. Inspectarea
regiunii anale, a tonusului sfincterului rectai în Sumarul de urină cu identificarea prezenţei
momentul inserării degetului examinator, oferă glucozei, a proteinelor, a sângerării oculte, a
informaţii consistente despre statusul funcţional, pH-ului, precum şi urocultura şi citologia urinară.
somatic, senzorial şi componentele motorii ale Examinările sanguine sunt de cele mai multe
arcului reflex sacra\. Un examen atent al rectului ori necesare Ia evaluarea unui pacient cu
inclusiv a găuri lor sacrate, prin tuşeu rectal, poate simptome de prostatism. Acestea includ o evaluare
identifica patologie rectală care nu era presupusă completă hematologică inclusiv a trombocitelor,

81
creatinina serică, probe hepatice, probe renale. prostată, nu sunt capabili să evacueze o singură
Anamneza şi examenul fizic atent vor identifica dată 150 de mI. Ca aspect general, se admite că
pacienţii cu risc de sângerare. De fapt, cel mai bun pacienţii cu un flux urinar maxim sub 10 mI/s sunt
test screen ing pentru tulburările de hemostază la pacienţi obstructivi şi au nevoie de o intervenţie
pacienţii chirurgicali este un istoric atent care va
de dezobstrucţie în timp ce pacienţii cu flul<: urinar
identifica tendinţele de sângerare ale pacientului
de peste 15 mI/s sunt în general pacienţi
în situaţii similare precedente sau ale rudelor
neobstructivi, care nu au nevoie de dezobstrucţie.
acestuia. În absenţa evidenţelor clinice de tulburări
de coagulare, există o probabilitate de doar
Ecografia transabdominală
0,008% ca pacientul respectiv să prezinte
tulburări de coagulare intraoperatorii, ne induse de
Ecografia transabdominală este capabilă, în
medicamente.
special, să evalueze prezenţa reziduului postmicţional
Evident, toţi candidaţii la operaţie vor fi
întrebaţi dacă utilizează aspmna, medicaţie (peste 50 mI este considerat anormal- fig. 4.1) dar
antiinflamatorie nonsteroidiană sau alţi agenţi de asemenea poate estima structura (fig. 4.2) şi
capabili să afecteze hemostaza. În caz de dubiu, dimensiunile prostatei (fig. 4.3).
numărarea trombocitelor, măsurarea timpului de
sângerare precum şi a timpului real de trombo-
plastină constituie investigaţii salvatoare de viaţă.
Deşi controversat, prelevarea PSA înainte de
tuşeul rectal, la pacienţii cu hiperplazie benignă de
prostată, este, totuşi, de rutină.

Evaluarea urodinamică

Evaluarea urodinamică a pacientului cu


hiperplazie benignă de prostată, poate, cu risc
minor, disconfort minim şi cost redus, să furnizeze
informaţii foarte importante. Urina reziduală şi
fluxul urinar pot fi determinate neinvaziv.
Evaluarea ecografică a urinii reziduale a unui Figura 4.1. Ecografie prostatică evidenţiind reziduu
pacient care a fost învăţat să-şi golească vezica în po~tmicţional semnificativ şi diverticul vezica! posterior.
urofluometru, este cea mai frecventă evaluare
urodinamică la acest grup de pacienţi. Urina
reziduală este utilizată pentru a aprecia funcţia De asemenea, evidenţiază consecinţele

vezicală, pentru a aprecia, de asemenea eficienţa obstrucţiei prostatice asupra peretelui vezical

eforturilor de tratament. Un element clar din [diverticuli (fig. 4.4)], prezenţa sau absenţa lobului
această evaluare este că majoritatea bărbaţilor cu median (fig. 4.5), consecinţa obstrucţiei prostatice
hipertrofie benignă de prostată care au un reziduu asupra aparatului urinar superior, precum şi
mai mare de 50 de mI, au un risc de 3 ori mai complicaţiile datorate stazei urinare - litiaza

mare să dezvolte retenţie acută de urină decât vezicală.

restul populaţiei. Deşi la ora actuală, urofluo-


metria este universal admisă ca instrument de Ecografia transrectală
încredere în aprecierea obstrucţiei dată de prostată,
Furnizează cea mai corectă informaţie asupra
dezavantajul său major, constă în dependenţa de
volumul de urină evacuat la o singură micţiune volumului prostatic, asupra texturii ţesutului
(acest volum trebuie să fie mai mare de 150 mi). prostatic, asupra unei eventuale patologii diferite
De multe ori, pacienţii cu hipet1rofie benignă de prostatice (cancer prostatic, litiază prostatică) [9].

82
Figura 4.2. Ecografie prostatică: adenom de prostată Figura 4.5. Ecografie prostatică evidenţiind adenom
de dimensiuni medii; nodul adenomatos. de prostată cu lob median proeminent endovezicaL

Tomografia computerizată
Tomografia computerizată este o investigaţie
de rutină pentru întreaga patologie urologică.
Informaţiile culese prin tomografie computerizată
cu substanţă de contrast şi reconstrucţie
tridimensională, totuşi, sun~t puţin importante
privind adenomul de prostată. In schimb, tomografia
computerizată poate crea o imagine de ansamblu
asupra altor patologii concomitente la nivelul
aparatului urinar sau În afara aparatului urinar, la
un pacient care urmează sau nu să fie supus unei
Figura 4.3. Ecografie prostatică suprapubiană evidenţiind
intervenţii chirurgicale.
adenom de prostată voluminos; secţiune transversală.

U retrocistoscopia
Uretrocistoscopia, realizată cu un cistoscop
flexibil de diametru mic, cu anestezie locală, poate
furniza informaţii extrem de importante asupra
aspectului real al prostatei, gradul de obstrucţie prin
gradul de compresie al uretrei prostatice,
configuraţia prostatei şi consecinţele asupra vezicii
urinare: vezică trabeculată, forţată, reziduu urinar,
diverticuli vezicali, calculi vezicali etc. (fig. 4.6).

Figura 4.6. Cistoscopie la pacient cu adenom de prostată


aspect de vezică forţată şi diverticul vezica!.

Radiografia simplă şi urografia i. v.


Indicaţii: hematurie, litiază vezicală, di verticuli
vezicali, antecedente litiazice, infecţie urinară sau
prostate voluminoase, la care se are în vedere
adenomectomia prostatică transvezicală (fig. 4.7).
Este contraindicată în insuficienţa renală şi alergia
la substanţe de contrast iodate. Semnele de
Figura 4.4. Ecografie prostatică suprapubiană: diverticul
vezical voluminos secundar unui adenom de prostată adenom prostatic sunt: amprenta prostatică
cu retenţie cronică de urină. (convexă, regulată), vezica în "dom", uretere

83
juxtavezicale "în cârlig"; vezica poate avea aspect Diagnostic
"de luptă" sau de vezică mult destinsă. Conturul
vezical poate fi "crenelat" (vezica cu "celule şi Diagnostic pozitiv
coloane") şi uneori pot fi prezenţi diverticuli.
Simptome de tract urinar inferior, examen digital
Evidenţiază ureterohidronefroza bilaterală, de
obicei simetrică. rectal, ecografie.

Diagnosticul diferenţial

Există
un număr de alte entităţi patologice care
pot mima diagnosticul de hiperplazie benignă de
prostată (tabelul 4.2).
Simptome iritative cum ar fi polakiuria şi
nicturia, micţiunea imperioasă, se produc şi în alte
entităţi. Nicturia poate să fie frecvent Întâlnită la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă
renală. Diferenţierea faţă de nicturia iritati vă de
cauză prostatică se poate face prin măsurarea
volumului de urină eliminat la fiecare micţiune
sau prin prezenţa urinii reziduale. În aceste cazuri,
simptomele iritatiye nu sunt provocate de o
prostată hipertrofiată, iar instabilitatea detrusorului
poate să fie de origine neurologică, prezenţa
calcuJilor vezicali, infecţii prostatice, sau chiar
carcinoame vezicale in situ. multiple. Afectarea
neurologică a vezicii urinare, este în fapt, mult
mai frecventă la aceeaşi categorie de vârstă, cu
apariţia HBP. Boli cerebrovasculare subclinice,
prolaps de disc intervertebral, diabetul zaharat,
scleroza multiplă, scleroza amiotrofică laterală,
Figura 4.7. Urografie IV clişeu cistografie evidenţiind boala Parkinson, toate pot provoca simptome
(a) amprentă posterioară şi vezică în dom
similare cu cele întâlnite în adenomul de prostată.
(b) uretere în cârlig.
Tabelul 4.2
Diagnostic diferenţial

Manifestări clinice
Jet urinar Jet urinar Polachiuric Imperiozitate Reten(ie Rezidiuu
Patologie Hematurie
slab ezitant nocturnă micţională urinară vezical
HBP ++ ++ ++ + + + ++
Cancer I"lrOstatic + + + + - ++
Prostatită,
+ - + + - + -
prostatodinie
Contractura I
++ ++ ++ ++ - + ++
colului vezi cal
Vezică
neurologică
+ - ++ ++ - - + I
Litiază vezicală + + ++ ++ ++ + +
Cancer vezical - - + + ++ - -
Cistită + - ++ ++ + ++ -
Stricturi uretralc ++ - - - - +
- absent de obicei;
+ prezent ocazional;
++ prezent de obicei.

84
Hematuria se poate produce în cazul indicaţie de tratament. La pacienţii cu simptome
coexistenţei unui carcinom tranziţional al veZlCll urinare uşoare se poate opta pentru "watchful
urinare, al tractului urinar superior, după cum waiting". Acesta constă în evaluarea periodică a
poate apare ca urmare a unor tumori IPSS, debitmetriei şi măsurarea reziduului urinar.
parenchimatoase renale. Nu sunt rare cazurile în În acelaşi timp, pacientul trebuie educat asupra
care după investigaţiile realizate pentru adenomul evoluţiei HBP şi a unui stil de viaţă care include
de prostată, se identifică existenţa unei tumori reducerea aportului hidric înainte de culcare sau
parenchimatoase renale aparent silenţioase. înainte de ieşirile planificate în public, evitarea
Prezenţa urinii reziduale poate fi consecinţa şi cafelei şi a alcoolului (care au efect diuretic),
a altor entităţi patologice decât adenomului de utilizarea tehnicilor de relaxare şi a micţiunii
prostată. Cancerul de prostată poate avea aceleaşi duble, training vezi cal etc.
tipuri de manifestări clinice, cu precizarea că
ecografia, puncţia bioptică, valoarea PSA, uretero-
hidronefroza asimetrică, pot orienta diagnosticul. ALTERNATIVE TERAPEUTICE PENTRU
Strictura de uretră poate determina jet slab sau ADENOMUL DE PROST AT Ă
chiar absent, diagnosticul punându-se pe uretero-
scopie retrogradă şi uretrocistoscopie. Alternativele terapeutice pentru adenomul de
prostată pot fi:
- observaţia (Watchfull waiting);
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII - cateterizarea (în diverse forme, pe diverse
căi, pe durate variabile de timp);
Evoluţie - tratament medicamentos (la ora actuală există
o multitudine de alternative terapeutice medica-
Evoluţia este lent progresivă. Unele HBP mentoase pentru adenomul de prostată);
rămân asimptomatice, în alte cazuri, simptoma- - tratamente cu distrucţie tisulară (în această
tologia se agravează progresiv, adesea în pusee, categorie intră majoritatea tratamentelor ce includ
alterând calitatea vieţii şi dezvoltând complicaţii. energii înalte, microunde, ultrasunete focalizate
Nu există o corelaţie între volumul prostatei şi amplificate, lasere etc.);
intensitatea simptomatologiei. Cu toate acestea,
- tratamentele excizionale care presupun
sunt posibile simptomatologia staţionară sau chiar
excizia într-o manieră sau alta a ţesutului prostatic.
remisii spontane, ceea ce motivează atitudinea de
Majoritatea pacienţilor care se prezintă la
watchful waiting (aşteptare armată) la pacienţi
doctor cu o suferinţă prostatică, după ce sunt
selectaţi, cu simptome de mică intensitate.
supuşi unei investigaţii atente pentru a determina
consecinţele primare şi complicaţiile acestei
Complicaţii
entităţi, au, de obicei, o suferinţă limitată şi
- Imposibilitatea urinării,
prin retenţie completă simptome reduse (silent prostatis). Din acest
de urină (declanşată adesea prin consum ocazional motiv, există mulţi autori care preferă să
de alcool sau expunere la frig) sau cronic prin supravegheze aceşti pacienţi timp de 3-18 luni.
retenţie incompletă de urină cu incontinenţă Cu această ocazie, se evaluează în mod repetat
urinară prin prea plin, ureterohidronefroză bilaterală scorul prostatic, urocultura, PSA şi evaluarea
cu insuficienţă renală cronică; ecografică a reziduului vezical. De asemenea,
- Infecţii: orhiepididimită, adenomită bacteriană urofluometria se utilizează în mod repetat, nu
(infecţia ţesutului cu HBP); numai pentru a departaja o suferinţă prostatică de
- Hematurie (diagnostic de excludere); o cauză neurologică cât şi pentru a avea o
- Litiază vezicală; înregistrare obiectivă a evoluţiei bolii.
- Diverticuli vezicali. Starea locală a organelor genito-urinare,
existenţa sau nu a unor simptome care îi afectează
PROFILAXIE viaţa, dorinţa personală a pacientului pentru a
alege un tratament sau altul, sunt toate elemente
Nu eXista tratament profilactic. Adenomul de care trebuie luate în considerare atunci când
prostată
asimptomatic şi cu reziduu absent nu are alegem acest tip de terapie. Desigur observaţia

85
pertinentă că după un puseu acut urmează o prostatei hipertrofiate şi a doua în ameliorarea
regresie a simptomelor prostatice şi existenţa de modalităţii de evacuare a vezicii pacientului.
serii probate de pacienţi al căror flux urinar Medicamentele care tind să reducă masa
maxim s-a îmbunătăţit spontan fără tratament, sunt prostatică sunt, de obicei, cele care într-un fel sau
elemente care, de asemenea, trebuie luate în în altul, alterează fixarea androgenului circulant la
considerare. nivelul ţesutului ţintă prostatic.
Pacienţii cu simptome moderate sau severe Medicamentele care ameliorează mecanismul
(AUA symptom score > 7), cu flux urinar maxim de golire a vezicii, sunt în general inhibitori alfa 1
scăzut « 12rn1/s), cu prostată evolutivă ca adrenergici, receptori care se găsesc la nivelul
dimensiuni, cu vârsta peste 70 de ani, au un risc musculaturii netede din prostată, stroma prostatei,
mai mare de retenţie urinară acută şi trebuie vezică şi sistemul nervos central.
orientaţi către tratament farmacologic şi/sau altă
formă de tratament. Abordul endocrin

Drenajul vezical Abordul endocrin, în încercarea de tratament a


hipertrofiei benigne de prostată, presupune
Drenajul vezical se poate realiza transuretral, stoparea mecanismului de creştere mediat hormonal,
suprapubic, folosind catetere de diverse forme şi ce caracterizează prostata normală şi hipertrofia
din diverse materiale. benignă de prostată.
Cateterele interne, sunt în opinia autorilor Modalităţile de realizare sunt directe (prin
acestui capitol, doar mijloace temporare, care pot castrare, prin inhibitori LHRH) sau interferând cu
fi folosite permanent doar când nu există alte metabolismul androgenilor înainte ca aceştia să fie
mijloace de tratament, deoarece, de cele mai multe captaţi la nivel tisular prostatic (inhibiţia 5-alfa
ori, acestea sunt spuse unei încrustări cu săruri reductazei) sau stopând transcripţia intracelulară a
urinare şi se pot deplasa şi pot deveni ele însele secvenţei de acţiune a androgenilor (blocarea
obstructive. Deşi scumpe, stenturile intrauretrale receptorilor) sau o combinaţie a tuturor acestor
trebuie înlocuite periodic, planificat [88]. Infecţia mecanisme [41].
acută sau cronică, reprezintă un incident frecvent Deşi castrarea sau administrarea de antagonişti
în evoluţia lor. Prezenţa lobului median, reprezintă sau agonişti LHRH, determină o atrofie
o contraindicaţie în utilizarea acestor stenturi. importantă mai ales a componentei epiteliale a
La ora actuală există o mare varietate a prostatei, la fel ca şi administrarea de estrogeni,
designului şi a sistemelor de ancorare ale acestor rezultatele clinice reale sunt limitate.
stenturi precum şi a materialelor din care sunt Flutamida, competitorul pentru receptorii
făcute. Multe dintre acestea au calităţi biologice şi androgeni şi ciproteronul acetat, inhibitor de
fizice surprinzător de bune. Stenturile metalice gonadotrofină şi competitor pentru receptorii
sunt încorporate în ţesutul uretral superficial, androgeni din prostată, determină o creştere a
permiţînd ulterior evaluarea endoscopică sau fluxului urinar şi o scădere a volumului prostatic
cateterizarea uretrei respective. Ca urmare a de 23-30% la pacienţii cu HBP. Utilizarea acestor
instalării acestor stenturi, majoritatea pacienţilor agenţi de manipulare hormonală în tratamentul

au o creştere semnificativă a eliminării de urină şi HBP nu a trecut dincolo de stadiile preliminare. Pe


o scădere a urinii reziduale. dar mulţi dintre ei de altă parte, o astfel de terapie are numeroase
prezintă simptome iritati ve locale printre care, efecte secundare în special alterarea profundă a
durerea perineală, mIcţIUne imperioasă şi activităţii sexuale.

polakiurie care persistă pe perioade lungi de timp. Cel mai utilizat dintre aceste medicamente
rămâne finasterida, care blochează 5-alfa reductaza,

Terapia medicală scăzând astfel dihidrotestosteronul testicular.


Finasterida are un efect de reducere a sângerării
Utilizarea produselor farmacologice în prostatice postoperatorii (TUR-P). Acţiunea se
tratamentul hipertrofiei benigne de prostată s-a instalează lent şi este maximă după 6 luni de
dezvoltat în ultimii 10 ani extrem de rapid. tratament. Scăderea volumului prostatic este de
Tratamentele medicamentoase sunt orientate în aproximativ 20-30%, scorul simptomelor prostatice
două direcţii: unele în direcţia reducerii masei este ameliorat cu aproximativ 15%, iar de bitul

86
urinar poate avea o uşoară creştere de Indicaţia de utilizare a agenţilor blocanţi alfa
1-1,5 ml/sec. Efectele secundare, reprezentate de adrenergici la pacienţi cu disfuncţii de golire
tulburări de erecţie şi scăderea libidoului, sunt vezicală sau hipertrofie benignă de prostată
considerate "minimale" deoarece apar la un simptomatică, este tocmai diminuarea intensităţii
procent mic de pacienţi (6-8%), de obicei în simptomatologiei care i-a determinat să apeleze la
primul an de tratament şi nu au tendinţă de sfatul medical. Din păcate, adesea, diagnosticul nu
agravare în timp. Administrarea finasteridei timp este confirmat obiectiv şi calitativ, la fel ca pentru
de un an determină scăderea nivelului seric al PSA pacienţii care urmează să sufere o intervenţie
cu aproximativ 50%. Acest lucru trebuie luat în chirurgicală. Evaluarea reziduului vezical şi
considerare la interpretarea valorilor PSA. evaluarea uretrocistoscopică sunt de cele mai
Dutasterida inhibă ambele izoenzime, 1 şi 2, multe ori omise din protocolul în baza căruia
ale 5-alfa reductazei şi determină o scădere mai urmează a fi administrate aceste medicamente.
mare a dihidrotestosteronului comparativ cu Paradoxal, modificările simptomelor pacientului
finasterida. nu se corelează aproape niciodată cu intensitatea
În concluzie, terapia endocrină pentru tulburările fluxului urinar şi aceasta ridică semne de întrebare
de urinare prin hipertrofie benignă de prostată, cu privire la rolul pe care îl joacă receptorii
indiferent de modalitatea de abord, determină o a. 1-adrenergici în actul micţional.
reducere semnificativă a masei prostatice. Această Mai mult decât atât, efectele vasoactive
modificare de volum se limitează doar la datorate modului de acţiune al acestor medica-
componentele prostatice care sunt sensibile la mente: hipotensiunea ortostatică, durerile de cap,
sincopele, starea de oboseală, rinită continuă,
administrare de androgeni, ceea ce reprezintă
ejaculare anormală, constituie pentru unii pacienţi,
aproximaiv 30% din volumul prostatei.
handicapuri pe care aceştia nu le pot depăşi.
Asocierea între inhibitorii de 5-alfa reductază
Agoniştii adrenergici şi alfablocante poate fi benefică în prostate

Existenţa unei concentraţii crescute de voluminoase şi oferă avantajul si stării adminis-


trării alfa-blocantului după 9-12 luni de tratament,
receptori a. l-adrenergici la nivelul colului vezical
când efectul inhibitorului de 5-alfa reductază
(de 40 de ori mai mare decât concentraţia din
devine evident.
peretele vezical) a determinat o multitudine de
autori şi de companii farmaceutice să se
Terapii alternative
concentreze în producerea unor substanţe ce pot
acţiona asupra acestor receptori şi, consecutiv, Extractele de diverse plante, din diverse zone
asupra musculaturii netede pe care aceştia o ale globului, în diverse cantităţi, cu diverse efecte
controlează la nivelul colului vezi cal şi a uretrei secundare, nu au reuşit să convingă US FDA să le
prostatice [37]. includă ca mijloace terapeutice, ele fiind socotite
Demonstrativ, a fost utilizată fenoxibenzamina, la data actuală ca aditivi alimentari, fără efecte
un antagonist alfa adrenergic nonselectiv, care a terapeutice clare, dar şi fără efecte secundare
dovedit un impact real în reducerea simptomelor şi negative importante.
parametrilor caractenstici pentru hipertrofia Notă: Toate studiile actuale arată clar că

prostatică obstructi vă. Odată cu interesul acordat tratamentele medicamentoase în adenomul de


prostată au o eficienţă limitată şi variabilă în
acestui subiect, au fost dezvoltate noi medicamente,
modificarea în bine atât a simptomatologiei
din ce în ce mai selective (antagonişti a. 1-adrener-
pacientului cât şi a efectelor fiziopatologice
gici selectivi: terazosin, doxazosin, tamsulosin).
produse de apariţia hipertrofiei benigne de
Efectul acestor medicamente antagoniste alfa-
prostată. Utilizarea medicamentelor care au un
adrenergice, apare în câteva ore de la debutul efect fiziologic clar asupra prostatei sau asupra
administrării, indiferent de volumul prostatei şi VeZICl1 urinare, singure sau combinate (alfa
fără a interfera cu producţia de PSA. Pe de altă blocante + inhibitori de 5-alfa reductază) trebuie
parte, îmbunătăţirea fluxului maxim urinar, este în luate în considerare în funcţie de serii selectate de
mod clar realizată în toate studiile ce utilizează pacienţi, cu probleme acute sau cronice de
placebo (între Il şi 13 ml/s). evacuare vezi cală. Pe de altă parte, efectele pe

87
termen lung ale antagoniştilor alfa adrenergici şi - retenţia cronică de urină datorată obstrucţiei
ale inhibitorilor de 5-alfa reductază asupra prostatice, cu dilatarea tractului urinar superior şi
hipertrofiei benigne de prostată şi asupra afectarea funcţiei renale.
disfuncţiilor de evacuare pe care le impune
Indicaţii relative:
aceasta, nu sunt cunoscute în totalitate. Există
- simptome severe de prostatism,
riscul ca expunerea prelungită la aceste terapii să
determine în timp o eficienţă din ce în ce mai mică - hematurie repetată, datorită hipertrofiei benigne
şi nu în ultimă instanţă, o disfuncţie temporară, de prostată,
reversibilă, a evacuării vezicale să se transforme - infecţii urinare repetate.
într-o disfuncţie permanentă tocmai datorită - diverticuli vezicali şi calculi vezicali.
amânării momentului terapeutic adecvat, respectiv Ideal este ca înainte de aplicarea indicaţiei
a intervenţiei chirurgicale. De fapt, această operatorii, pacientul să aibă un scor prostatic
succesiune de tratament seriat, în care se folosesc adecvat, care să indice gradul de afectare a vieţii
medicaţii multiple şi în ultimă instanţă se apelează
sale de către simptomele prostatice şi de asemenea
la tratamentul chirurgical sau minim invaziv, este
o urofluometrie în care fluxul urinar maxim să fie
cea mai ineficientă modalitate de abord a
sub 12 mlls. Dacă se adaugă existenţa urinii
adenomului de prostată din punct de vedere a cost-
eficienţei. reziduale, indicaţia operatorie este corectă.
Evident, cu cât scorul simptomatic este mai mare,
Tratamentele chirurgicale cu cât fluxul urinar maxim, este mai mic şi
cu cât este mai mare volumul rezidual, cu atât
Selecţia modalităţii de tratament intervenţional
mai probabil că urologul este îndreptăţit să
Alegerea uneia sau alteia dintre modalităţile recomande dezobstrucţia chirurgicală în loc de
terapeutice care vor fi expuse în continuare şi care tratamentul medicamentos. Tratamentul chirurgical
presupun într-o măsură mai mare sau mai mică
al HBP ameliorează fluxul urinar şi scorul
distrugerea sau alterarea constituţională a ţesutului
prostatic în scopul lărgirii canalului uretral simptomelor prostatice mai mult decât tratamentele
prostatic, depind în primul rând de identificarea medicamentoase.
hipertrofiei benigne de prostată ca element cauzal
pentru simptomatologia pacientului. Identificînd Pregătirea preoperatorie
hipertrofia benignă de prostată ca fiind element
obstructiv, aproape orice intervenţie care este Nimic nu este mai dramatic în evoluţia unui
urmată de modificarea volumului prostatei, a chirurg urolog decât ca o operaţie de rutină cum
Iărgimii canalului uretral sau a texturii ţesutului este operaţia pentru prostată, să producă decesul
prostatic, va fi urmată de un rezultat bun. Şi bolnavului din motive care nu ţin direct de actul
inversul acestei aserţiuni este la fel de real, chirurgical. Din acest motiv, evaluarea extrem de
incapacitatea de a identifica hipertrofia benignă de
atentă a pacientului, a stării generale şi a stării
prostată ca element cauzal al simptomatologiei
obstructive a pacientului. va determina automat, aparatului genito-urinar, trebuie să stabilească, în
ca orice metodă utilizată, oricât de sofisticată. de afară de diagnosticul corect menţionat anterior, şi
scumpă sau de tehnologică ar fi, să ducă la un cea mai bună schemă de terapie.
rezultat slab. Prostatectomia este o operaţie electivă, nu
există operaţie în extremă urgenţă şi din acest
Alegerea indicaţiei operatorii motiv, chiar pacienţii cu stare generală proastă şi
Alegerea indicaţieioperatorii, fie că este cu obstrucţie a col ului vezical extrem de severă,
operaţie clasică, fie că este rezecţie transuretrală, pot beneficia de o perioadă de cateterizare uretrală
fie că este vapori zare electrică, fie că este până când starea generală se ameliorează şi starea
vapori zare laser. fie că este incizie transprostatică pacientului devine adecvată pentru realizarea
sau terapie cu microunde poate fi de două feluri:
intervenţiei chirurgicale. Acesta este un principiu
absolută şi relativă.
Indicaţiile absolute: care a jucat un rol major În reducerea morbidităţii
- episoade repetate de retenţie acută de urină, şi mai ales a mortalităţii chirurgicale pentru

care nu răspund la tratamentul medical, adenomul de prostată.

88
Reechilibare generală şi un instrumentar mult mai bună, după cum există
o echipă anestezică de cele mai multe ori pregătită
De cele mai multe ori, avem în faţa noastră un pentru a face faţă pierderilor de sânge.
pacient vârstnic, cu afecţiuni cardiovasculare, Se estimează că se pierd aproximativ 9,5 mI de
pulmonare, neurologice, care vor fi luate în sânge la gramul de ţesut rezecat. Administrarea
considerare şi echilibrate adecvat până în blocanţilor de 5-alfa reductază preoperator timp de
momentul intervenţiei chirurgicale. 10 zile reduc semnificativ pierderea de sânge
Alergiile medicamentoase, utilizarea de intraoperator.
medicamente anticoagulante, în special aspirina şi
medicaţiile antiinflamatorii, starea venelor şi în Alegerea tehnicii operatorii
special a predispoziţiei de a face postoperator
tromboze venoase profunde, trebuie menţionate şi, Decizia dacă un anumit pacient va beneficia de
nu în ultimă instanţă, pacientului trebuie să i se o anumită tehnică operatorie sau de alta, este o
administreze înainte de operaţie, tratament decizie extrem de critică şi trebuie făcută în cel
profilactic antitrombotic (hidratare adecvată, mai bun echilibru între simptomele subiective ale
ambulare precoce, aplicarea ciorapilor de pacientului şi cele găsite în mod obiectiv. Ideea de
compresie externă a extremităţilor şi administrarea bază în alegerea oricărui tratament este aceea ca
de heparină cu greutate moleculară mică. orice tratament ales pentru adenomul de prostată
să mărească cât se poate beneficiul intervenţiei şi
Afecţiuni genito-urinare care trebuie corectate să minimizeze riscurile acestuia.
înaintea intervenţiei chirurgicale Istoric vorbind, s-a recomandat întotdeauna ca
ţesutul prostatic hipertrofiat să fie îndepărtat în
Insuficienţa renală prin retenţie cronică totalitate pentru a preveni apariţia complicaţilor
incompletă, cu ureterohidronefroză bilaterală, realizate prin evacuare incompletă urinară,
poate fi parţial ameliorată prin drenajul cu cateter imposibilitatea unei hemostaze adecvate şi
al vezicii urinare şi reducerea măcar parţială dacă reapariţia simptomelor de hipertrofie prostatică la
nu totală a alterărilor funcţiei renale. În general, un interval scurt după efectuarea intervenţiei
acest cateter preoperator, va fi menţinut pînă când chirurgicale. La ora actuală, însă, a apărut un
starea functiei
, renale s-a îmbunătătit
, suficient în evantai larg de tehnici alternative de tratament a
aşa fel încât pacientul să intre în operaţie cu o hipertrofiei de prostată care nu îndepărtează în
creatinină şi un echilibru acido-bazic şi hidroelec- totalitate ţesutul prostatic, unele dintre ele nu îl
trolitic cât mai aproape de normal. îndepărtează de loc ci determină o distrugere
Bacteriuria sau starea septică preoperatorie locală sau o modificare de textură (TUMT), care
impun luarea de măsuri eficiente profilactice ulterior permite un act micţional ameliorat.
(antibioterapie profilactică) pentru a reduce Standardul de aur în tratamentul adenomului de
riscurile infecţioase imediate legate de actul prostată va rămâne îndepărtarea completă a
operator. 20% din fragmentele tisulare de ţesutului prostatic hipertrofiat. Cu toate acestea,
prostatectomie evidenţiază existenţa de bacterii metodele alternative de îndepărtare parţială a
active în interior. Frecvent, în majoritatea secţiilor ţesutului prostatic sau de distrugere a ţesutului
cu experienţă, înainte de intervenţia chirurgicală prin alte tipuri de energii îşi găsesc locul în
se administrează doze terapeutice de antibiotic cu armamentariul urologic atunci când indicaţia este
spectru larg, intravenos sau intramuscular. făcută corect.
Ghidurile care discută tratamentul chirurgical
al hipertrofiei belligne de prostată precizează că Rezecţia transuretrală a prostatei
12% din pacienţii supuşi TUR-P, şi 35% din
pacienţii supuşi unei prostatectomii deschise, vor Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P) este
necesita transfuzii de sânge. Datele actuale' sunt procedura chirurgicală cea mai des utilizată
mult reduse faţă de aceste date clasice, totuşi [1, 107] (fig. 4.8).
existenţa acestor rezerve de sânge este de multe Au fost descrise nenumărate modalităţi şi
ori salvatoare de viaţă. La ora actuală, se rezecă, nenumărate puncte de vedere personale în ceea ce
într-un mod sau altul, ţesutul adenomatos în priveşte modalitatea de realizare a rezecţiei
cantităţi mai mici, există o pregătire preoperatorie transuretrale de prostată.

89
Există autori conservatori şi precauţi care La sfârşitulunei operaţii de rezecţie
rezecă prostata numai până la 60 de grame iar la transuretrală, urologul avizat, trebuie să vadă pe
pacienţii cu prostata mai mare de 60 de grame ecranul video, o lojă prostatică goală, cu
propun operaţia deschisă, după cum există autori hemostază perfectă la închiderea spălării vezicale,
cu experienţă mai mare sau mai îndrăzneţi, care cu fibrele transversale ale col ului vezical la limita
pot rezeca prostate de până la 100 de grame cu
dintre lojă şi vezica urinară, meatele ureterale bine
evoluţie postoperatorie bună.
expuse, absenţa subminării trigonului, veru nwntanum
integru şi mecanismul sfincterian prezent. Sonda
Foley pe care o inserăm la terminarea procedurii,
în funcţie de calitatea hemostazei, va avea balonul
umflat în vezică şi tracţionat descendent pentru a
ocluziona loja prostatică sau, ideal, va avea în
balon o cantitate minimă de lichid care să-i
permită staţionarea acesteia în cavitatea vezicală şi
să nu determine distensia lojei prostatice. Ca
element de principiu, durata scurtă de menţinere a
sondei uretrovezicale, va deterfl1.ina o incidenţă
scăzută a complicaţiilor infecţioase ulterior.

Figura 4.8. Aspect endoscopic. Rezecţie transuretraIă


Incizia transuretrală a prostatei
a prostatei (TUR-P).

Pentru pacienţii cu prostate mici, fibroase, care


Indiferent de modalitatea de realizare a
nu au lobi laterali şi lobi mediani proeminenţi,
operaţiei, de tipul rezectoscopului, şi chiar de
incizia transprostatică a capsulei prostatice poate
faptul dacă rezectoscopistul este unul clasic care
priveşte prin orificiul minuscul al opticii sau un tip
fi un mijloc eficient de tratament a simptomelor
elevat care poate realiza rezecţia pe ecranul obstructive prostatice [103] (fig. 4.9).
monitorului, totul depinde în ultimă instanţă de
existenţa unei scheme de abord a prostatei şi mai
ales de răbdare şi hemostază minuţioasă.
În mod paradoxal, cu toate avantajele sistemelor
endo-video, loja prostatică poate deveni un
teritoriu extrem de complicat de cucerit de către
chirurgii nerăbdători sau invazivi.
Consecinţele sunt sângerări masive care
necesită transfuzii, sau chiar mai mult decât atât,
lezări ale capsulelor şi ale bandeletelor nervoase
erigente cu impotenţă asigurată postoperator,
evoluţie postoperatorie complicată de un cateter
uretrovezical care necesită schimbări repetate şi în
consecinţă traumatisme repetate ale lojei şi uretrei
(stenoză de lojă, stricturi de uretră iatrogene). Figura 4.9. Aspect endoscopic al Iojei prostatice Ia pacient
cu adenom dc prostată de mici dimcnsiuni; incizie
Indiferent de tehnica folosită la rezecţia transuretraIă a prostatei (TUI-P).
prostatei, punctul de maxIma importanţă îl
reprezintă apexul, unde ţesutul restant în jurul
verum montmZU11l trebuie rezecat cu mare atenţie.
Studii multiple au atestat că hipertonicitatea
Ca element de principiu este preferabil să lăsăm sau contracţia capsulei prostatice sunt factori
ţesut restant la acest nivel, decât să transformăm fiziopatologici care determină disfuIlcţiile de
un pacient retenţionist Într-un pacient incontinent. golire ale pacienţilor cu hipertrofie benignă de
mult mai greu de controlat. prostată.

90
Incizia transuretrală a prostatei are drept scop În general, atunci când dorim să indicăm o
primar, în conformitate cu studiile existente, terapie microinvazivă pentru un pacient cu
tocmai întreruperea continuităţii capsulei prostatice simptome obstructive datorate adenomului de
permiţînd astfel lărgirea uretrei prostatice şi prostată, evaluarea diagnostică şi încadrabilitatea
ameliorarea evacuării vezicii urinare. Este indicată diagnostică pentru acest tip de tehnică chirurgicală
pentru prostatele fibroase, mai mici de 30g. Se
trebuie să fie foarte clară. În general, evaluarea
practică una sau două incizii transprostatice cu
endoscopică este obligatorie pentru a putea
ajutorul electrocauterului sau laserului NYAG
Holmium, secţionând în întregime ţesutul prostatic aprecia cu certitudine existenţa sau nu a unui lob
şi capsula prostatică până la evidenţierea grăsimii median, care nu se vede bine pe ecografie, gradul
periprostatice. Rezultatele acestui tip de operaţie, de obstrucţie uretrală realizat de lobii laterali,
în review-rile de literatură specifice, indică o precum şi eventualitatea existenţei unei Iezi uni
creştere satisfăcătoare a fluxului urinar maxim (de vezicale concomitente care nu au fost cu
la 7,5 mlls la 15,1 mlls), reducerea cu 94% a urinii certitudine evidenţiate prin alte metode.
reziduale, îmbunătăţirea cu 80% a simptomelor Tratamentul cu microunde al adenomului de
subiective în scorul prostatic, ejacularea retrogradă prostată presupune utilizarea undelor electromag-
se evidenţiază la doar 37% din cazuri, incontinenţă netice care, penetrînd în ţesutul prostatic, în
de stress la doar 1,1 % din cazuri, iar rata de
contact cu acesta şi mai ales prin trecerea
retratament pentru reapanţIa simptomelor
microundelor prin zone tisulare de densitate
obstructive este de numai 4%. În concluzie, incizia
diferită, determină creşterea temperaturii locale
transuretrală a prostatei poate fi considerată o
procedură alternativă la pacienţi bine selectaţi, de până la nivele terapeutice. Frecvenţa undelor

obicei tineri, cu hiperplazie prostatică limitată şi la electromagnetice poate fi cuprinsă între 30 şi


cei care, printre altele doresc prezervarea ejaculării 3000 MHz. Atunci când temperaturile intraprostatice
anterograde. sunt mai mici de 44°C vorbim de hipertermie.
Dacă temperatura depăşeşte 44,5°C în ţesutul
Alternative miniminvazive de tratament al prostatic, metoda se numeşte termoterapie, iar în
hiperplaziei benigne de prostată cazul în care temperatura intraprostatică obţinută
Utilizarea căldurii din surse diferite, de este mai mare de 6O°C vorbim de termoablaţie. Ca
intensitate diferită, şi cu modalităţi de control aspect general, obţinerea temperaturii de termoablaţie
diferite, în încercarea de a reduce masa prostatică este esenţială pentru eficienţa metodei în
şi de a determina modificări funcţionale ce vor
hipertrofia benignă de prostată. Un element care
îmbunătăţi obiectiv şi subiectiv efectele obstrucţiei nu poate fi controlat în totalitate de cei care
adenomatoase este veche. produc acest tip de aparate, este cantitatea de
La ora actuală există trei aborduri care se energie absorbită de ţesuturile ţintă şi care depinde
folosesc în mod curent pentru a genera temperaturi de mărimea, forma, proprietăţile electrice ale
crescute intraprostatice, cu distrucţie intratisulară ţesutului tratat, de frecvenţa şi intensitatea
controlabilă: energia laser, energia produsă de microundelor (parametri controlabili) şi de forma
microunde, energia produsă de ultrasunete. Aceste şi mărimea antenei de microunde. După cum se

trei metode au în comun o sursă de energie care observă, jumătate din criterii ţin în mod special de

produce o cantitate cuantificabilă de energie, ţesutul ţintă şi nu de tehnologia folosită pentru

transportabilă, ce poate fi direcţionată sau producerea microundeloL


focalizată producînd căldură la nivelul prostatei.
Trebuie precizat că nici una din aceste forme de TUMT
energie şi metode de tratament nu furnizează ţesut
pentru examenul histopatologic. Dacă este nevoie TUMT (TransUrethral Microwave Therapy),
de aşa ceva, acest lucru se poate realiza prin utilizează concepţional: o sursă de microunde şi o
rezecţie transuretrală complementară sau prin antenă prin care aceste microunde ajung prin uretra
puncţie biopsie. prostatică în ţesutul prostatic [100] (fig. 4.10).

91
Atât TUMT cât şi HETUMT sunt utilizate în
mod curent în practica clinică. Dacă în TUMT cu
energii joase efectele secundare tratamentului sunt
reduse şi necesitatea de cateterizare uretrală este
sub 7 zile, de obicei, după HETUMT pacientul
trehuie să menţină cateterul două săptămâni.
A vantajul esenţial al acestei metode de
tratament care are indicaţii clare de utilizare este
reducerea sau chiar dispariţia simptomelor de tract
urinar inferior caractenstIce simptomelor
hipertrofiei benigne de prostată, printr-o procedură
ambulatorie cu consecinţe secundare minime.
Studiile prospective recente referitoare la
HETUMT în tratamentul hipertrofiei benigne de
prostată, confirmă o scădere marcată a scorului
simptomelor (AUA symptom score), cu creşterea
fluxului urinar cu până la 51% în 6 luni. Deşi
morbiditatea consecutivă TUMT cu energii joase
sunt reduse, cu o reintegrare rapidă a pacientului
în sistemul social şi familial, totuşi, rezultatele
obiective (scorul prostatic, fluxul urinar maxim,
volumul de urină reziduală) sunt mult mai bune în
cazul HETUMT.

TUNA
TUNA este un sistem endoscopic care
furnizează energie radio de joasă frecvenţă prin
Figura 4.10. a. Sistem de termoterapie prostatică intermediul a două antene inserate în prostată pe
cu microunde; b. sondă transuretrală.
cale transuretrală. Ca aspect general, metoda este
o metodă ambulatorie, minim invazivă, ce necesită
În funcţie de tehnologia aplicată în producerea, anestezie locală sau sedare intravenoasă. Cateteri-
dar mai ales în monitorizarea efectelor tisulare, se zarea postoperatorie se menţine 24-72 de ore.
poate cuantifica eficienţa unui anumit dispozitiv Majoritatea pacienţilor trataţi au la 5 zile micţiuni
de tratament. În general, sistemele care produc spontane controlate. Atât continenţa cât şi
doar hipertermia prostatică nu se mai folosesc la ejacularea antegradă (una dintre indicaţiile curente
ora actuală, pentru simplul motiv că în cazul ale practicării acestei metode de ablaţie a
hipertrofiei benigne de prostată este nevoie de hipertrofiei benigne de prostată) nu sunt afectate.
inducerea necrozei termice a ţesutului prostatic Compararea TUNA cu TUR-P arată rezultate
care să permită reducerea efectului obstructiv. similare atât în ce priveşte scorul prostatic cât şi
Concomitent, sistemele moderne de TUMT au fluxul maxim urinar, acestea fiind îmbunătăţite
prin ambele metode, cu rezultate mai bune la
elemente de răcire la nivelul uretrei anterioare
TUR-P. Pe de altă parte, complicaţiile cum ar fi
prostatice şi rectale în aşa fel încât ţesuturile
sângerarea, disuria persistentă, disfuncţia erectilă
adiacente zonei de tratament, să nu fie afectate de incontinenţa, infecţiile de tract urinar şi ejacularea
hipertermia indusă de microunde. La ora actuală retrogradă au fost mult mai frecvente la pacienţii
există multe sisteme de furnizare a microundelor cu rezecţie transuretrală de prostată. Studiile
dar cele la care se face cel mai des referinţă sunt actuale, evidenţiază că rezultatele menţionate sunt
Prostatron (Tehnomed, Franţa) şi Targis persistente la 4 ani de la realizarea procedurii. Nu
(Urologics, Minessota, SUA). Atât Prostatron cât există criterii clare de selecţie pentru această
şi Targis, pot genera temperaturi intraprostatice de procedură; cert este că TUNA nu este indicată
până la 70°C. Această modalitate de terapie se pacienţilor cu prostate mai mari de 60 g sau cu
numeşte HETUMT (High Energy TUMT). stenoza col ului vezical izolată.

92
HIFU cavităţi prostatice similare celor rezultate în urma
rezecţiei transuretrale de prostată.
Utilizarea ultrasunetelor de înaltă intensitate
focalizate în tratamentul adenomului de prostată
este o tehnică încă puţin utilizată avînd,
comparativ, serii mici de pacienţi. Desigur, dintre
elementele restrictive este şi costul aparaturii.
Caracteristica esenţială a acestei tehnici este
utilizarea mai multor transductori ceramici ce
produc, ultrasunete de înaltă intensitate focalizate
în interiorul prostatei.
Abordul prostatei prin această metodă se poate
face transabdominal dar mai ales transrectaI. Deşi
această tehnică de ablaţie a ţesutului prostatic
poate fi realizată ambulator, dar adesea este
nevoie de anestezie generală sau sedare
intravenoasă importantă. Un element extrem de
important în această tehnică, care este posibil să
aibă un viitor semnificativ în tratamentul
hipertrofiei benigne de prostată este selecţia
Figura 4.11. Sistem Laser Evolve Biolitec 980 nm.
extrem de atentă a pacienţilor cu excluderea
acelora care au prostate mai mari de 75 g, a acelora Vapori zarea ţesutului prostatic se poate realiza
cu lob median important şi a pacienţilor cu fie cu ND: YAG laser, fie cu Itrium Aluminium
ca1cificări prostatice multiple. Gamet laser (Holmium YAG laser) [47] (fig. 4.12).
La ora actuală cele mai eficiente metode de a
Prostatectomia laser determina vaporizarea prostatei sunt cele care
folosesc laserul diodic cu fascicul de culoare roşie
Distrugerea ţesutului prostatic cu ajutorul sau culoare verde (în funcţie de lungimea de undă).
laserului, se realizează prin conversia energiei Tehnicile alternative de aplicare interstiţială a
fasciculului laser în căldură [117, 118]. Desigur, fascicul ului laser (interstitial laser coagulation -
această conversie este dependentă de mulţi factori !LC) sunt utilizate mai rar.
începând cu modul de furnizare a luminii, cu
cantitatea şi modalitatea de absorbţie a energiei de
către ţesutul ţintă, depinzând de calitatea fibrelor
de sticlă care conduc lumina, de diametru, de
modalitatea de intrare efectivă a luminii în ţesut,
dar mai ales de lungimea de undă a luminii
utilizate (fig. 4.11).
Cu toate variantele tehnice şi de transmisie a
luminii către ţesutul ţintă, ceea ce este comun
pentru toate prostatectomiile laser, este modalitatea
de încălzire a ţesutului prostatic prin absorbţia
energiei luminoase şi transformarea ei în energie
termică. Sunt utilizate mai multe tehnici de
realizare a prostatectomiei laser, în funcţie de
lungimea de undă, de capacităţile sale de rezecţie
şi încălzire a ţesutului prostatic. La ora actuală,
Figura 4.12. Vaporizare laser a prostatei. De notat absenţa
cea mai populară metodă este aceea care utilizează
hemoragiei.
vaporizarea ţesutului prostatic cu producerea unor

93
Comparativ cu TUR-P, din punctul de vedere 80-100 g), prostată cu complicaţii concomitente
al scorului calităţii vieţii, al fluxului urinar maxim importante de tipul tumori lor vezicale rezecabile
şi al urinii reziduale, s-a observat că vapori zarea conservator, litiaza vezicală masivă şi diverticulii
laser este o procedură ce furnizează rezultate vezicali care au indicaţie de excizie concomitentă
similare având, însă, avantajul unui procent mult (fig. 4.14).
mai scăzut de complicaţii hemoragice postoperatorii
chiar la pacienţi cu status de coagulare redus.
Totuşi, rata de recateterizări postoperatorii şi
sindromul iritativ postoperator este de mai lungă
durată la pacienţii cu vaporizare laser, decât la
pacienţii cu TUR-P. Fluxul urinar maxim, este
echivalent la cele două metode la 6 luni.
Vaporizarea laser oferă rezultate mai bune privind
continenţa şi potenţa, precum şi o reintegrare
familială, profesională şi socială mult mai rapidă.
De asemenea, rezultatele sunt mai bune după
vaporizarea laser în ceea ce priveşte ejacularea
retrogradă şi incidenţa infecţiilor de tract urinar
inferior consecutive cateterizării.
Figura 4.13. Vaporizarea electrică transuretrală a prostatei.
Vaporizarea electrică transuretrală a prostatei
o indicaţie relativă o reprezintă pacienţii cu
Vaporizarea transuretralăa prostatei este o leziuni importante ale articulaţiei coxo-femurale
alternativă terapeutică eficientă care produce prin osteoartrită, care nu pot fi puşi în poziţia
rezultate similare cu TUR-P, utilizând, însă, caracteristică de litotomie pentru intervenţii
pentru îndepărtarea ţesutului prostatic, un electrod endoscopice. Nu în ultimul rând, trebuie să
solid, ce determină la contactul cu ţesutul prostatic
recunoaştem că o parte din indicaţiile de
temperaturi de până la 100°C. Ţesutul respectiv se
adenomectomie deschisă, sunt datorate nivelului
vaporizează în aşa fel încât prin treceri succesive
educaţional şi de cunoaştere ale chirurgului care le
cu acest electrod, se pot obţine cavităţi importante
aplică intensiv.
în ţesutul prostatic. Tehnica este controlabilă şi
verificată pe serii mari de pacienţi. Avantajul
Posibilitatea unei hemostaze chirurgicale
principal al acestei tehnici este reducerea atente, în contextul în care există posibilităţi de
dramatică a sângerării, menţinerea pentru scurtă
iluminare importantă a lojei prostatice, precum şi
durată a cateterului postoperator (24 de ore), de aspiraţie adecvată, fac ca cea mai frecventă
reintegrarea mult mai rapidă a pacienţilor în complicaţie caracteristică adenomectomiei deschise,

mediul familial şi profesional (fig. 4.13). hemoragia, să se reducă foarte mult în importanţă.
Tehnica este sigură, iar compararea rezultatelor La ora actuală, incidenţa transfuziilor de sânge
cu TUR-P clasic imediat postoperator şi la un an după adenomectomie deschisă, variază între 0,3 şi
arată valori similare ale scorului prostatic, ale 8% în funcţie de instituţia unde se practică
fluxului urinar maxim şi absenţa reziduului vezica\. comparativ cu 35% incidenţă de hemoragie
postoperatorie ce caracteriza statisticile din anii' 80.
Adenomectomia deschisă Altă complicaţie care poate apare odată cu
adenomectomia deschisă, este osteita pubiană.
Indiferent de calca de abord, transvezicală,
Această complicaţie poate apare mai frecvent
retropubică sau perineală, adenomectomia deschisă
este la ora actuală indicată pentru un număr din după adcnomectomia retropubică. Complicaţia

ce în ce mai redus de cazuri. În general. este recunoscută relativ uşor prin radiografie de
adenomectomia deschisă este indicată la pacienţii simfiză pubiană la 2-4 săptămâni de la apariţia de
cu prostată de dimensiuni foarte mari (peste dureri în regiunea pubiană şi stare subfebrilă.

94
datorată unor cauze locale (ţesutprostatic restant,
strictură uretrală prealabilă nedi latată suficient)
sau datorită unor factori concomitenţi neidentificaţi
preoperator (vezică neurologică de diverse cauze).
De altfel, incidenţa de reintervenţie la doi ani a
pacienţilor cărora li s-a practicat TUR-P este de
1,84%, pe când în cazul pacienţilor cu operaţii
deschise este de 3%.

Concluzii

Pentru că hipel1rofia benignă de prostată este o


boală foarte frecventă, se consideră că aproape
orice pacient vârstnic cu simptome de tract urinar
inferior are adenom de prostată.
Din acest motiv, este nevoie de o evaluare
atentă a fiecărui caz pentru a fi siguri că avem de a
face cu o obstrucţie a fluxului urinar şi că aceasta
este cauza simptomatologiei pacientului.
Procesul de luare a deciziei şi selectare a unei
anumite terapii pentru un anumit pacient, trebuie
întotdeauna să ia în considerare această balanţă:
dacă metoda noastră de tratament aduce un
beneficiu sau îi face un rău pacientului; nu trebuie
să uităm şi a treia alternativă aceea dacă în cazul
b
respectiv, politica de aşteptare (watchfull waiting)
Figura 4.14 a. Imagine intraoperatorie adenomectomie este indicată sau nu.
prostatică transvezicală, hemostazăcu balon a lojei prostatice; La ora actuală, cunoştinţele noastre despre
b. piesă operatorie de adenomectomie prostatică.
evoluţia naturală şi istoria reală a hipertrofiei
benigne de prostată nu sunt complete. Deşi se
Strictura uretrală are o incidenţă de 2,6%, iar admite că majoritatea cazurilor de hipertrofie
contractura postoperatorie a col ului vezical are o benignă de prostată sunt progresive, ca o
incidenţă de 1,8%. Amândouă aceste complicaţii consecinţă a hipertrofiei zonei tranziţionale, totuşi,
apar mai frecvent la abordul suprapubic decât la există multe studii care infirmă acest lucru. Ar fi
abordul retropubic. Disfuncţia erectilă apare în ideal de ştiut în planficarea unui tratament
32% din cazurile operate prin abord perineal, în raţional, care pacienţi sunt dispuşi să dezvolte
18% din cazurile operate prin abord suprapubic şi complicaţii, cum ar fi retenţia acută de urină,
în 16% din cazurile de abord retropubic. În retenţia cronică de urină, infecţia de tract urinar,
schimb, ejacularea retrogradă apare în toate trei insuficienţa renală şi care nu. Aceste date, la ora
metodele într-o proporţie de 77%. Riscul mediu de actuală, lipsesc.
incontinenţă de stres sau chiar de incontinenţă Până nu de mult, decizia privitoare la metoda
totală este de 1,5% în cazul abordului retropubic, de tratament pentru pacienţii cu adenom de
2,6% în abordul transvezical. Una din complicaţiile prostată era relativ simplă: tratament medicamentos
redutabile ale acestor intervenţii deschise, care, şi urmărire evolutivă sau prostatectomie pe cale
după cum spuneam la început, şi-au redus foarte deschisă sau transuretală. Tocmai pentru a reduce
mult indicaţia, utilizarea acestora menţinându-se consecinţele şi complicaţiile determinate de
fie datorită unei patologii speciale zonale sau metodele de tratament clasice, a apărut un evantai
inabilităţii chirurgului urolog de a schimba tehnica foarte larg de metode de tratament alternative,
de prostatectomie, este incapacitatea de urinare în minim invazive, ceea ce a făcut ca viaţa urologului
momentul scoaterii cateterului. Incapacitatea de angajat în tratamentul bolnavilor cu adenom de
urinare după scoaterea cateterului urinar, poate fi prostată să se complice extraordinar (tabelul 4.3).

95
Tabelul 4.3
Modalităţi de tratament În adenomul de prostată. Relaţia eficienţă - reacţii adverse

TUMT
", C~p~e@pie":lr~f~? ,.
Dilatare cu balon
.", IOhibii6o(a~P01atâiei (ketQt9n~zol)
Extracte plante

Riscul apariţiei efectelor adverse

Ceea ce este clar şi a fost dovedit statistic este datorită acestei entităţi. Unul din elementele
că, cu cât o metodă terapeutică este mai eficientă, esenţiale care ar putea modifica aceste cifre sumbre
cu atât cresc şi riscurile ei. Desigur, şi noi ca este educaţia continuă a populaţiei cu risc de a face
foarte mulţi autori suntem susţinătorii noilor această maladie şi capacitatea de a oferi
metode de tratament care, cel puţin pentru o parte pacienţilor, Într-un mod acceptabil şi inteligibil,
din pacienţii noştri, se dovedesc a fi alegerea alternative de tratament.
corectă dar nu putem să nu admitem că multe din
aceste metode sunt costisitoare pentru foarte multe
centre urolgice, că multe dintre aceste metode nu DIAGNOSTICUL INCIDENT AL
furnizează ţesut pentru examen histopatologic şi,
deci, nu putem exclude existenţa unui cancer de În era modernă, majoritatea pacienţilor sunt
diagnosticaţi cu cancer de prostată exclusiv
prostată, că multe dintre aceste metode au o rată
datorită identificărilor patologice ale PSA-ului
relativ crescută de retratament.
sau, în proporţie mult mai mIca, datorită
modificărilor la tuşeul rectal şi nu datorită unor

CANCERUL DE PROSTATĂ simptome care altădată erau de primă linie, de


tipul polachiuriei, hematuriei sau chiar retenţiei de
urină. Există situaţii în care cancerul de prostată
INTRODUCERE
este identificat totuşi numai datorită simptomelor
obstructive pe ceea ce s-a crezut a fi un adenom
Cancerul de prostată este cea mai frecventă
maladie canceroasă non-cutanată, la bărbaţii peste prostatic, documentat histologic după rezecţia
transuretrală (stadiul T la mai puţin de 5% din
50 de ani.
În condiţiile în care cancerul bronşic şi cancerul fragmentele rezecate conţin cancer histologic -
pulmonar dau socoteală pentru 37% din decesele stadiul 1b peste 5% din fragmentele rezecate
conţin cancer de prostată).
pacienţilor de sex masculin peste 50 ani, cancerul
de prostată singur este cel care produce decesul
a 10% din populaţia unei ţări cu un sistem coerent PSA
de urmărire a pacienţilor. De-a lungul timpului,
diagnosticul şi tratamentul cancerului de prostată PSA-ul este o glicoproteină cu un singur lanţ,
au evoluat continuu. Odată cu apariţia şi utilizarea care are proprietăţi similare chimotripsinei. Ca o
intensivă în practIca a antigenului specific consecinţă, PSA-ul hidrolizează lent legăturile
prostatic, din ce în ce mai mulţi pacienţi sunt peptidice la nivelul produsului seminal şi
identificaţi ca având cancer de prostată în stadii determină lichefierea spermei. Valorile variază de
incipiente şi, ca urmare, pot urma terapii non- la un laborator la altul, dar limita normală acceptată
invazive. Deşi cancerul de prostată este o maladie la nivel general a PSA-ului este de 4 ng/ml, deşi la
cu o evoluţie relativ lentă, totuşi zeci de mii de ora actuală multiple centre tind să scadă această
oameni mor anual la nivelul întregii planete limită la 2,5 ng/ml pentru pacienţii sub 50 de ani.

96
Există tendinţa de a corela vârsta cu limita în considerare mai multe elemente care pot să
superioară, după cum spuneam: 2,5 ng/ml pentru ridice suspiciunea clinică de cancer de prostată.
decada a V -a de viaţă, 3,5 ng/ml pentru decada a Existenţa unei zone nodulare într-o prostată altfel
VI-a de viaţă, 4,5 ng/ml pentru decada a VII-a de normală, dar cu asimetria zonei nodulare respective,
viaţă. Cu toate aceste îmbunătăţiri, elementul diferenţa de textură la tuşeu şi eventual chiar de
vârstă în cuantificarea nivelului sanguin al induraţie, sunt importante pentru a motiva această
PSA-ului nu este suficient şi nici unic, deoarece suspiciune. Toate aceste elemente trebuie evaluate
foarte mulţi susţin necesitatea corelării nivelului şi discutate în contextul nivelului sanguin al
PSA în funcţie de rasă, în funcţie de zona PSA-ului. Desigur, tuşeul rectal nu are o
geografică, etc [114]. sensibilitate şi specificitate îndeajuns de ridicată
pentru a diferenţia cancerul de prostată de alte
FREEPSA modificări clinice ale prostatei, datorată unor
entităţi de tipul calculilor prostatici, chisturilor
o dezvoltare recentă în discuţia asupra prostatice sau leziunilor inflamatorii cronice
nivelului PSA o constituie măsurarea PSA-ului prostatice. Dar, cu toate acestea, în contextul
liber, care poate să ajute la diferenţierea cancerului evolutiv şi diagnostic (PSA, ecografie sau alte date
de prostată de hiperplazia benignă de prostată la de laborator), tuşeul rectal reprezintă elementul
pacienţii cu nivel mediu crescut de PSA. Cu cât iniţial de stadiere al cancerului de prostată
este mai scăzut raportul dintre PSA-ulfreel PSA-ul (elementul T), în cadrul TNM. Ca aspect general,
total, cu atâta probabilitatea de a avea un cancer tocmai datorită dezvol-tărilor tehnice de diagnostic
de prostată este mai mare. PSA-ul free se ale cancerului de prostată, majoritatea pacienţilor
raportează procentual. 25% este limita superioară au un tuşeu rectal normal, dar un PSA anormal
şi, cu această limită se pot diagnostica aproximativ persistent.
95% din cancerele decelabile la pacienţii de sex
masculin. O reducere a limitei superioare de la
25% la 22%, va creşte însă şi mai mult capacitatea SIMPTOMELE LOCALE
de diagnostic a cancerului de prostată, reducând
biopsiile nenecesare. De obicei, aceste sisteme Simptomele locale de tipul retenţie de urină,
procentuale sunt de folos la pacienţii care au un hematurie, polachiurie, scăderea puterii jetului
nivel de PSA între 4-10 ng/ml. Ca aspect general, urinar şi micţiunea imperioasă constituiau simptomele
PSA-ul liber este util la pacienţii care au deja o obişnuite de prezentare pentru cancerul de prostată

sesiune de biopsii negative. Dacă pacientul este într-o epocă trecută. La data respectivă, retenţia de
altfel sănătos şi are un ni vei între 4-10 ng/ml, urină era semnul de prezentare pentru cancer de
foarte mulţi autori în domeniu recomandă în mod prostată pentru 20-25% din cazuri, hematuria era
direct biopsia fără a mai lua în considerare şi semn de prezentare pentru cancer de prostată în
procentul de PSA liber. Pe de altă parte, mulţi 10-15% din cazuri, polachiuria era semn de
autori în domeniu recomandă, în acest moment, o prezentare pentru cancer de prostată în 38% din
perioadă de tratament cu antibiotic de 4-6 săptămâni cazuri, după cum erau şi jetul urinar scăzut în 23%
şi apoi repetarea PSA-ului total, eventual şi a din cazuri, iar micţiunile imperioase în 10% din
raportului PSA liber/PSA total. Dacă după acest cazuri. Desigur, aceste simptome nu sunt
tratament antibiotic nivelul PSA-ului total se caracteristice numai pentru cancerul de prostată şi
normalizează, probabil că nu avem de-a face cu un pot să apară concomitent în o serie întreagă de alte
cancer de prostată şi pacientul va fi urmărit, patologii. Mai mult decât atât, 47% dintre pacienţii
reluându-se analizele în aceeaşi secvenţă p~ste cu cancer de prostată sunt asimptomatici în
câteva luni. momentul diagnosticului acestei entităţi.

EXAMENUL DIGITAL RECTAL SIMPTOMELE MET ASTA TICE

Atunci când un specialist sau chiar un medic de Sigur că simptomele metastatice în cancerul de
familie face examenul digital rectal, trebuie să ia prostată sunt în marea lor majoritate nespecifice,

97
cum ar fi pierderea în greutate, scăderea apetitului, populaţional. În ultimă instanţă, asocierea testului
dureri osoase, ajungând uneori până la fractura PSA cu ecografia transrectală şi tuşeul rect~l
patologică, (aceasta în special datorită frecvenţei reprezintă metodologia ideală pentru diagnosticul
şi uşurinţei cu care cancerul de prostată produce precoce al cancerului de prostată. După creşterea
metastaze osoase), edeme şi dureri ale extremi- spectaculoasă atinsă în 1992, la ora actuală
tăţilor inferioare produse prin obstrucţie limfatică frecvenţa diagnostică a cancerului prostatic a
şi compresiunea axului vascular pelvin de către început să scadă. Astfel, datorită diagnostic ului
ganglion ii tumorali, ilio-pelvini. Pot să apară precoce şi metodelor eficiente de tratament al
tablou clinic şi de laborator de uremie datorită cancerului, a scăzut nu numai incidenţa totală a
obstrucţiei ureterale determinate de tumora bolnavilor cu cancer de prostată dar şi rata
prostatică cu extensie extracapsulară înspre trigonul mortalităţii acestora cu aproximativ 2,5% / an. Un
vezical şi meatele ureterale sau secundare element suprinzător îl reprezintă faptul că, în fapt,
adenopatiei tumorale ilio-lombare bilaterale. aproximativ 80% dintre pacienţii în jurul vârstei
de 80 de ani prezintă cancer de prostată nediag-
nosticat. Impresia acestei constatări este că, de
INCIDENŢA CANCERULUI DE PROSTATĂ fapt, procentul de cancere latente care sunt
diagnosticate întâmplător cu ocazia unei autopsii
Odată cu utilizarea din 1989, a antigenului
consecutiv unui deces determinat de o altă cauză
specific prostatic, împreună cu tuşeul rectal şi patologică, este mult mai mare decât a cancerului
ecografia transrectală ca mijloace de screening de prostată clinic. Pe de altă parte, prevalenţa
pentru diagnosticul precoce al cancerului de cancerului clinic variază geografic. Această
prostată, un număr din ce în ce mai mare de diferenţiere geografică poate să fie de origine
pacienţi încep să se intereseze asupra cancerului genetică, hormonală sau legate de dietă. La nivelul
de prostată în general, dar şi asupra modalităţi lor Europei există o rată mai crescută de cancer de
de diagnostic, de stadiere şi, mai ales, a prostată în Europa de Nord, Statele Unite ale
alternative lor de tratament. Datele recente ale Americii au o rată mult mai crescută de cancer de
Societăţii Americane de Urologie arată că anual prostată comparativ cu Europa. Europa Centrală,
sunt diagnosticate aproximativ 230000 de cazuri de Sud şi de Est, precum şi America de Sud, au în
de cancer de prostată şi, tot anual, 29000 vor muri schimb rate destul de scăzute ale cancerului de
datorită acestei boli. Cancerul de prostată este, ca prostată, similare cu populaţiile orientale.
aspect general, o maladie a persoanelor peste Surprinzător, prcvalenţa cancerului latent sau a
50 de ani, fiind rareori şi infrecvent diagnosticaţi cancerului descoperit întâmplător la autopsie
sub această vârstă. printr-un deces datorat unei alte cauze, este
Incidenţa cancerului de prostată este semnificativ similară în diverse arii geografice. Aceasta arată,
mai mare la americanii de origine africană şi, mai împreună cu studiile migraţionale, că în apariţia
puţin frecventă la rasa caucaziană sau la cea cancerului de prostată intervin factori puternici de
hispanică. Pe de altă parte însă, populaţiile mediu sau dietetici, care joacă un rol promotor în
hispanice sau afro-americane au tendinţa să se dezvoltarea unui cancer clinic dintr-un cancer
prezinte în momentul diagnostic ului cu maladii latent precursor.
locale mult mai avansate decât populaţiile
caucaziene şi se pare ca această situaţie este legată
ETIOLOGIE
de elemente educaţionale, financiare şi, nu în
ultimul rând, culturale. Faptul că afra-americanii
Genetică
se prezintă de cele mai multe ori în stadii mai
avansate se datoreşte şi faptului că în general La pacienţiicu istoric familial de cancer de
aceştia au un nivel mediu mai crescut de prostată s-au găsit alteraţii ale genelor pe
testosteron care poate să contribuie la o incidenţă cromozomii 1, 17 şi X [112]. Atât gena ereditară
mai mare a cancerului de prostată. caracteristică noplasmului de prostată (HPC1), cât
Incidenţa cancerului de prostată diagnosticat a şi gena care predispune la apariţia cancerului de
crescut dramatic între 1989 şi 1992, în momentul prostată (PCAP), se găsesc pe cromozomul 1.
introducerii PSA-u!ui ca test de screen ing Studiile genetice arată că aproximativ 5-10% din

98
cazurile de cancer de prostată se datorează altă parte, un element care poate să susţină această
predispoziţiei familiale existente. De fapt, în teorie este faptul că japonezii care au emigrat în
ultimă instanţă, lucrurile sunt mai complexe şi Statele Unite ajung să aibă o incidenţă a
această predispoziţie este consecinţa unei combinaţii cancerului de prostată mult mai mare decât
de risc moştenit, dar şi de factori de mediu. Aceste japonezii nativi şi asta în corelaţie cu schimbarea
elemente se Întâlnesc predominant la cancerul de fundamentală a alimentaţiei în care s-au introdus
prostată şi la cancerul de sân. Pacienţii de sex regimuri bogate în grăsimi. Studiile de cultură
masculin care au un istoric familial de cancer de celulară au arătat că acizii graşi de tip omega 6 au
prostată, dezvoltă de obicei acest tip de cancer cu
un efect stimulant pe celulele de cancer de
6-7 ani mai repede decât ceilalţi pacienţi. prostată şi pe creşterea culturilor de celule de
cancer de prostată, în timp ce acizii graşi omega 3
Rasa
sunt factori care au efect detrimental asupra
Ca aspect general, la americanii de ongme culturilor de celule de cancer de prostată. Aceşti
africană şi populaţiile scandinavice prevalenţa şi acizi graşi îşi pot exercita efectul datorită faptului
agresivitatea cancerului de prostată sunt mult mai că intră în componenţa hormoni lor sexuali sau a
mari. Comparativ, rasa caucaziană, atât din America factorilor de creştere, dar şi prin influenţa pe care
cât şi din Europa, are o mai mare incidenţă a o au asupra 5a- reductazei. Se pare că soia scade
cancerului de prostată decât populaţiile similare ca viteza de creştere şi duplicare a celulelor de cancer
vârstă din Asia. În ceea ce priveşte populaţia afro- de prostată, pe modele experimentale. Totuşi, în
americană, studiile extensive efectuate au atestat că afară de factorii epidemiologici nu există o
aceştia au un nivel de testosteron cu aproximativ evidenţă directă care să susţină efectul benefic al
15% mai mare la pacienţii tineri, decât echivalentul plantei soia la om. Vitamina E poate să aibă un
lor din rasa caucaziană. De asemenea, şi activitatea oarecare rol protectiv, datorită efectului antioxidant.
5a- reductazei este mai mare la aceşti tineri Pe de altă parte, scăderea nivelului de vitamina A
comparativ cu populaţia aIbă, ceea ce atestă că poate să fie un factor de risc, deoarece acest lucru
există în mod clar un impact hormonal care facilitează diferenţierea celulară şi stimulează
determină o apariţie mai frecventă şi mai agresivă sistemul imun. Deficitul de vitamina D poate fi
a cancerului de prostată la această populaţie. Nu considerat un factor de risc şi există studii care
acelaşi lucru se poate spune despre populaţia
arată un raport invers între expunerea la raze
scandinavă care are o incidenţă a cancerului de
ultraviolete şi rata mortalităţii prin cancer de
prostată mai mare cu aproximativ 10% decât
prostată. Seleniul poate să aibă un efect protectiv
populaţia europeană centrală sau sudică. Se pare
conform unor studii epidemiologice datorită efectu-
că în aceste cazuri, factorul genetic şi familial
lui antioxidant.
joacă rolul cel mai important. Pe de altă parte,
vorbind despre agresivitate şi diagnostic în stadii
Influenţa hormonală
tardive, nu putem să nu luăm în considerare că la
populaţiile afro-americane dar şi hispanice din Studii largi comparative la pacienţii cu cancer
America, accesul la îngrijiri medicale, accesul la de prostată şi la grupuri de control nu au evidenţiat
educaţie, nivelul mediu de salarizare, procentul de
în mod constant nici o diferenţă de nivel de
asigurări de sănătate de calitate, este comparativ
testosteron, dihidrotestosteron, prolactină, hormon
mult mai scăzut decât la populaţia albă. foliculo-stimulant sau estrogeni între pacienţii cu
cancer de prostată şi controalele aparent sănătoase.
Dieta
Administrarea de inhibitori de 5a-reductază
o dietă bogată în grăsimi este considerată ca (Proscar) în cadrul unor studii randomizate şi
un factor de risc suplimentar, în timp ce o dietă comparative, confirmă posibilitatea ca pacienţii
bogată în soia poate să aibă un rol protectiv. cărora li se administrează 5a- reductază să aibă o
Aceasta poate să fie explicaţia incidenţei mult mai prevalenţă mai mica de tumori prostatice
scăzute comparativ cu Europa şi Statele Unite a canceroase decât grupurile de control dar, în
cancerului de prostată în Asia şi Japonia. Pe de acelaşi timp, cancerele de prostată care apar la

99
acest tip de pacienţi sunt, histologic, mult mai zona periferică se extind extraprostatic spre
agresive. Şi la data actuală, un singur lucru este veziculele seminale şi peretele rectal, iar cele
cert: în ultimă instanţă, eunucii nu fac cancer de situate la nivelul zonei tranziţionale se extind spre
prostată iar ablaţia androgenică, chirurgicală sau colul vezical şi joncţiunea uretero-vezicaIă. În
biochimică, determină, în cele mai multe cazuri, mod surprinzător, capsula Denonvilliers limitează
regres ia cancerului prostatic. extensia cancerului de prostată spre rect, până spre
faze foarte tardive în evoluţia cancerului [25,46].
Fiziopatologia În ceea ce priveşte mecanismul de realizare a
metastazelor există două teorii:
Majoritatea cancerelor de prostată (70%) apar - teoria mecanică;
în zona periferică a prostatei. 15-20% dintre - teoria seminţei în solul favorizant.
cancerele de prostată apar în zona centrală şi alte Teoria mecanică presupune că metastazele
10-15% dintre acestea apar în zona tranziţională. osoase apar ca o consecinţă a răspândirii directe,
Ceea ce este extrem de caracteristic este prin intermediul limfaticelor sau a spaţiilor
multifocalitatea cancerelor de prostată, de obicei venoase periprostatice şi peri vertebrale, la nivelul
cu evoluţie sincronă multiplă. 95% din cancerele coloanei vertebrale lombo-sacrate.
de prostată sunt adenocarcinoame. 4% din Teoria "sămânţă în solul fertil" admite o
cancerele de prostată pot să aibă morfologie cu anumită dispoziţie preferenţială a metastazelor
celule tranziţionale şi se pare că apar din epiteliul cancerului de prostată în sistemul osos, în special
urotelial al uretrei prostatice. Puţine cazuri de cel axial şi la nivelul ficatului, plămânilor şi
cancere prostatice au morfologie neuro-endocrină glandelor suprarenale. Această teorie susţine că
şi se pare că apar din celule stern neuro-endocrine, metastazarea la aceste nivele se face datorită unor
care sunt prezente în mod normal în prostată sau condiţii specifice în ţesuturile respective (teoria
printr-o metaplazie aberantă evolutivă. Ca orice alt solului primitor), care sunt determinate structural,
cancer, cancerul de prostată se dezvoltă atunci imunologic, sau datorită prezenţei unor anumiţi
când raportul dintre rata de diviziune celulară şi factori de creştere specifici. În fazele iniţiale,
rata morţii celulare nu mai este egal, ducând la o timpul de dublare a volumului unei mase tumorale
creştere necontrolată tumorală. După fenomenul este de la 2 la 4 ani, dar această viteză de dublare a
iniţial de exagerare a ratei de diviziune, apar volumului tumoral se schimbă în mod suprinzător
multiple mutaţii la nivelul mai multor gene, şi negativ odată cu creşterea peste un anumil
incluzînd cele de tip P53 sau cele din retino- volum a tumorii iniţiale, (volum critic), şi, de
blastom, ce duc la progres ia tumorii şi apariţia obicei, tumori le care sunt mai mari au şi un scor
metastazelor. histologic mai mare (scor Gleason), şi un timp de
dublare mult mai scurt.
Evoluţia naturală a bolii Dacă este să corelăm evoluţia naturală în
funcţie de stadiul tumoral şi de gradul de
Nu se cunoaşte în totalitate evoluţia naturală a anaplazie tumorală, toate studiile sunt de acord că
acestei boli. Multe aspecte evolutive, printre care majoritatea cancerelor prostatice diagnosticate în
şi modalitatea de realizare a metastazelor sunt
faze iniţiale au o evoluţie lentă şi fără
prost înţelese. Desigur, utilizarea ca metodă de simptomatologie clinică. Odată cu creşterea în
screening a PSA-ului a facilitat diagnosticul în volum a tumorii, evoluţia se modifică radical, cu
stadii mult mai precoce a bolii canceroase
apariţia relativ precoce a bolii metastatice şi deces
prostatice, favorizând totodată atitudini terapeutice,
din cauză de cancer de prostată. Ca aspect general,
urmate de supravieţuiri îndelungate. În perioada
toate cercetările la data actuală confirmă
precedentă apariţiei acestui test (PSA), aproximativ
necesitatea unui diagnostic precoce, care permite
jumătate dintre pacienţii cu cancer de prostată nu
erau diagnosticaţi, iar cei care erau diagnosticaţi, un tratament radical precoce şi care trebuie să se
erau descoperiţi de obicei în faze avansate, adreseze pacienţilor care au o expectativă de viaţă
extracapsulare. de peste 10 ani. Există studii multiple care au
Cancerele de prostată sunt multifocale şi comparat expectativa armată (evaluarea periodică
heterogene. Ele de obicei apar în zona periferică a bolnavului fără a i se aplica nici un tratament).
sau tranziţională a prostatei. Cancerele situate în cu prostatectomia radicală şi au găsit, în mod

100
surprinzător, că, în final, practic nu există nici o iar gradul 5 indică absenţa oricărei asemanan cu
diferenţă de supravieţuire
între cele două cohorte arhitectura normală (de Ia mai puţin malign Ia
populaţionale, dar acest lucru nu se aplică foarte malign). În ansamblu, grupul de scoruri de
tumorilor care au de la început un scor histologic Ia 2 Ia 4 Înseamnă un cancer cu agresivitate
Gleason mare, deoarece acestea au o rată de scăzută; de Ia 5 Ia 7 agresivitate moderată, de la 8
supravieţuire mai scăzută, aproape indiferent de ce la 10 agresivitate foarte crescută. Ca în orice
tratament s-ar aplica. activitate umană, care presupune un grad de
Chodak a efectuat multiple studii comparative specializare înalt şi de experienţă mare, clasi-
de supravieţuire a bolnavilor în funcţie de gradul ficarea Gleason este supusă unei vanaţll
histologic al tumorii prostatice şi a confirmat că individuale de apreciere, în funcţie de calităţile
rata de supravieţuire fără metastaze a pacienţilor anatomo-patologului. Deşi clasificarea Gleason nu
cu grad scăzut de malignitate este de 3 ori mai acoperă în totalitate potenţialul de evaluare a
mare decât a pacienţilor cu un scor Gleason crescut. posibilei agresivităţi a ţesutului tumoral respectiv,
Astfel: existând alte elemente care ar putea sa fie mai
TIa (tumoră diagnosticată pe fragmentele de fidele în a realiza prognosticul evolutiv al unei
rezecţie a ceea ce s-a crezut a fi un adenom de anumite tumori canceroase, cum ar fi: morfologia
prostată sub 5% din fragmente cu cancer de nucleară, aspectul ADN-ului, diferenţierea neuro-
prostată): progresie până la 10 ani, absentă. endocrină, abundenţa vascularizariţiei, totuşi,
Tlb (mai mult de 5% dintre fragmentele scorul Gleason este cea mai utilizată metodă şi
rezecate pentru ceea ce s-a crezut a fi un adenom fundamentată pe baza unor serii largi popula-
de prostată conţin cancer de prostată): rata de ţionale în a evalua prognosticul adenocarcino-
deces la 10 ani este de 10%. mului de prostată, cu şi fără tratament prealabil.
T2: rata de supravieţuire fără metastaze la
10 ani este de 81 % pentru tumorile cu Gleason Neoplazia intraepitelială prostatică
1-3, 58 % pentru tumorile cu scor Gleason 4-6
şi 26% pentru tumorile cu scor Gleason 7-10. În interiorul ductelor prostatice, a acinilor şi a
T3: 50% dintre pacienţi au de obicei metastaze canaliculilor prostatici, are loc un proces continuu
ganglionare la prezentare şi supravieţuirea fără de modificare morfologică, de proliferare şi,
boală invazivă este de 25% la 10 ani, după evident, de distrucţie, care uneori se finalizează în
aplicarea unui tratament radical. apariţia unor leziuni precanceroase, intraepiteliale,
care poartă denumirea de PIN (neoplazie
intraepitelială prostatică). Există două sau chiar
ADENOCARCINOMUL DE PROST AT Ă mai multe feluri de neoplazie intraepitelială
prostatică, dar cel puţin două sunt luate în
Anatomopatologie considerare de experţi, unul cu grad jos de
anaplazie şi agresivitate şi un alt PIN cu grad înalt
Cea mai utilizată metodă de clasificare a
de anaplazie, care este considerată a fi o leziune
agresivităţii histologice a cancerului de prostată precanceroasă, prealabilă pentru un carcinom de
este gradarea arhitecturală Gleason (scorul prostată invaziv. Acest tip de leziune cu grad înalt
Gleason). Elementul de bază pe care se bazează de anaplazie, nu de puţine ori coexistă cu un
această clasificare este compararea morfologiei
cancer patent în aceeaşi glandă. Modificările
actuale cu cea ideală a glandelor normale. Datorită continue care au loc Ia nivelul epiteliului glandelor
heterogenităţii extrem de marcate, caracteristică prostatice şi care culminează cu apariţia PIN,
adenocarcinomului de prostată, se utilizează două prezintă concomitent întreruperi ale stratului bazal
evaluări de grad are a cancerului de prostată, .una celular, uneori chiar întreruperi ale membranei
care gradează/secvenţionalizează aspectul histologic bazale, pierderea funcţiei secretorii a acestor
predominant cu o scară de la 1-5 şi o alta care glande, cu anomalii nucleare şi nucleolare, cu
cuantifică aspectul histologic, al doilea ca frecvenţă, creşterea potenţialului de proliferare şi cu variaţii
tot cu o scară de Ia 1 Ia 5. Suma acestor doua importante ale conţinutului de ADN în diversele
evaluări realizează în ansamblu scorul Gleason. celule şi nuclei (aneuploidie). Deşi studii
Ca aspect general, gradul 1 din scorul Gleason populaţionale extinse sugerează că PIN-ul cu grad
indică faptul că arhitectura este aproape normală, mare de anaplazie precede cancerul patent cu

101
10 ani, sau chiar mai mult, de cele mai multe ori N (noduli, ganglioni)
realitatea confirmă coexistenţa PIN -ului cu un
cancer agresiv; din acest motiv, atunci când pe Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi
fragmentele bioptice se identifică existenţa unui evaluaţi.
PIN, eforturile clinici anului trebuie dublate în a NO- nu există metastaze ganglionare regionale.
găsi şi leziunea malignă certă. N 1- există metastaze regionale ganglionare.

Notă:ganglionii regionali limfatici sunt


STADIEREA CANCERULUI DE PROST ATA
diagnosticaţi pozitivi, în mod cert, numai după
îndepărtare chirurgicală sau laparoscopică a
T - tumora primară
ganglionilor limfatici pelvini, inclusiv a celor
• Tx tumora primară nu poate fi evaluată.
obturatori, limitele de disecţie fiind de la
• TO nu există evidenţă de tumoră primară.
bifurcaţia arterei iliace comune, inferior până la
• TI tumoră inaparent clinică, nepalpabilă şi
nervul obturator şi anterior până la ganglionul
care nu a fost vizualizată prin sistem
inghinal al lui Cloquet.
ecografie sau tomografie.
- TIa tumoră diagnosticată incidental,
Metastazele
histologic, pe mai puţin sau egal de 5% din
fragmentele tisulare rezecate pe ceea ce s-a PMlc- mai mult de o metastază prezentă (P-ul
crezut a fi un adenom de prostată. se referă la identificarea histologică a metastaze\or
- TI b tumoră diagnosticată histologic atunci când s-a făcut evaluarea necesară pentru
incidental, pe mai mult de 5% din acest diagnostic).
fragmentele tisulare rezecate pe ceea ce s-a Mx- metastazele la distanţă nu pot fi identificate.
crezut a fi un adenom de prostată. MO- nu există metastaze la distanţă.
- TIc tumoră care este diagnosticată numai M 1- metastaza la distanţă prezentă.
prin biopsie, biopsia fiind executată M la- ganglionii limfatici extraregionali sunt
datorită unor niveluri anormale de PSA, interesaţi.
fără altă simptomatologie clinică sau MI b- există metastaze osoase.
ecografică, tumora poate să fie identificată Mlc- există metastaze cu locaţii multiple.
în unul sau ambii lobi prostatici, (notă: nu
a fost vizualizată clinic sau ecografie).
• T2 tumoră limitată la prostată. SCREEN/NG-UL CANCERULUI
- T2a tumoră care cuprinde mai puţin sau DE PROSTATĂ
echivalentul a unei jumătăţi de lob prostatic.
- T2b tumoră care cuprinde mai mult decât Rezultatele extraordinare la nivel populaţional
jumătate de lob prostatic, dar nu mai mult şi oncologic obţinute în tratamentul cancerului de
decât un lob întreg, (deci, între jumătate şi prostată se datorează în principal metodologiei de
un lob întreg). diagnostic precoce al acestei maladii, la nivelul
- T2c tumoră care prinde ambii lobi prostatici. unor cohorte populaţionale asimptomatice, utilizând
• T3 tumoră care cuprinde capsula prostatică de principiu asocierea tuşeului recta!, a PSA-ului
dar care nu invadează apexul prostatic şi nu şi a ecografiei transrectale cu biopsie ecoghidată

trece dincolo de capsula prostatică. [16]. Deşi ecografia transrectală este reputată ca
- T3a extensie dincolo de capsula prostatică având o rată foarte crescută de rezultate fals
într-unul sau ambii lobi prostatici. pozitive, nefiind prin ea însăşi convenabilă ca
- T3b tumora care invadează vezi cuiele instrument de screening, totuşi, utilizarea combinată
seminale. a ecografiei transrectale cu biopsia dă rezultate
• T4 tumoră care este fixată sau invadează foarte bune.
structurile adiacente în afara veziculelor Ca în orice domeniu de aplicare umană a
seminale, (aceasta este cuantificată T4b, medicinii, nici această activitate de utilizare
adică invadează colul vezical, sfincterul intensivă a screeningului cancerului de prostată nu

extern, reetul, muşchii levatori anali şi/sau are susţinerea tuturor grupurilor de specialişti din
peretele pelvin). domeniu. Societatea Americană de Cancer susţine

102
că screening-ul cancerului de prostată poate fi trebuie să trecem cu vederea că multe dintre
utilizat în următoarele conditii: atât examinarea de cancerele de prostată în etapa actuală nu au nici o
rutină a PSA, cât şi tuşeul r~ctal, trebuie efectuate modificare la examenul fizic al prostatei.
anual la pacienţii cu vârsta peste 50 de ani, care au Palparea cu atenţie a prostatei şi evaluarea în
o expectativă de viaţă de peste 10 ani sau la mod repetat, de către un specialist competent, a
pacienţii mai tineri, care însă au un risc crescut, fie consistenţei, mai ales înspre joncţiunea dintre
prostată şi veziculele seminale, precum şi
datorită rasei (afro-americanii şi europenii
scandinavi), fie datorită antecedentelor familiale evaluarea raportului prostatei cu organele adiacente
pentru a diagnostica, eventual, extinderea Iezi unii
(două sau mai multe rude cu cancer de prostată).
neoplazice înspre acestea, sunt foarte importante
Societatea Americană de Cancer consideră că în
pentru stadierea cancerului de prostată.
aceste cazuri, activitatea de screening, care nu este Ce mai putem evidenţia concomitent la examenul
o activitate ieftină şi nici uşor de realizat, va avea clinic al pacientului cu un cancer de prostată:
rezultate benefice. - dacă prostata are dimensiuni crescute şi
produce obstrucţie la evacuarea urinii, atunci
Antigenul specific prostatic probabil că la tuşeul rectal bimanual vom
evidenţia rezidiu vezical important;
Detectarea cancerului de prostată în fazele
precoce, asimptomatice şi limitate la organ, va - dacă există metastaze vertebrale cu compre-
determina scăderea importantă a mortalităţii prin siune, atunci vor apărea leziuni neurologice
această patologie, lucru de altfel confirmat de
secundare ca parestezia sau alte Iezi uni chiar
datele statistice existente şi anume că mortalitatea mai avansate, de tip paralizie.
prin cancer de prostată a scăzut, începând cu anul - dacă lanţurile ganglionare pelvine sunt
1990, de când PSA este utilizat ca metoda curentă blocate prin depozite metastatice sau axul
de screen ing, cu 1% în fiecare an până în anul vascular venos este comprimal prin
2005. Mai mult decât atât, la ora actuală, se depozitele metastatice ganglionare pelvine,
admite că nu numai pentru populaţiile cu risc atunci va apărea edemul pelvin.
(afro-americanii, europenii din Scandinavia sau - dacă există multiple metastaze la distanţă,
pacienţii cu antecedente familiale de cancer de
este posibil să apară şi ganglionul
prostată), dar în general pentru populaţia din
supraclavicular tipic pentru metastazele din
Europa de Vest şi America este recomandabil ca cancerul de prostată şi renal, Virchow-
pragul superior al PSA, care va determina Troisier (fig. 4.15);
investigaţii şi activităţi diagnostice complementare
(biopsie prostatică) să coboare de la 4 ng/ml cât
este la ora actuală, la 2,5 ng/ml, identificând astfel
cu aproximativ 20% mai mulţi pacienţi care au
cancer asimptomatic.
Studiile populaţionale realizate atât în Europa
cât şi în Statele Unite, arată cu certitudine că
mortalitatea specifică prin cancer de prostată a
scăzut continuu odată cu introducerea PSA ca
element de screening. Efectele benefice se
datorează în fapt aplicării precoce a tratamentului
şi nu observaţi ei armate (watchfull waiting) asupra
acestei grupe populaţionale.
Figura 4.15. Adenopatie supraclaviculară stângă Virchow-
Examenul clinic (tuşeul rectal al prostatei)
Troisier la pacient cu cancer prostatic.
Examenul clinic prin tuşeu rectal al prostatei
este o etapă esenţială în diagnosticul cancerului de - dacă maladia canceroasă este într-o fază
prostată. avansată, putem întâlni la pacient aşa-numita
O prostată
cu consistenţă crescută, neregulată caşexie neoplazică, o entitate care este
în suprafaţă şi
cu noduli duri în interiorul unui diagnosticată la ora actuală în zona europeană
ţesut aparent normal, sunt de obicei caracteristice şi americană din ce in ce mai rar, dar care nu
pentru cancerul de prostată. Cu toate acestea, nu este mai puţin dramatică.

103
Ecografia transrectală DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Ecografia transrectală evidenţiază zone Diagnosticul diferenţial se face cu:


hipoecogene, care de cele mai multe ori sunt
- hipertrofia benignă de prostată;
asociate cu cancerele de prostată, dar atenţie,
- litiaza prostatică;
cancerul de prostată, din punct de vedere ecografie
- chiste multiple intraprostatice;
se poate manifesta hipoecogenic, hiperecogenic
- tuberculoza prostatică sau prostatita
sau mixt, deci nu există leziune ecografică
granulomatoasă;
specifică. Ca aspect general, ecografia este
excelentă pentru a ajuta clinicianul să realizeze - prostatitele în genera!.
biopsiile de câmp prostatic din zonele suspecte şi
mai puţin suspecte. Cu ajutorul sondei ecografice
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL
transrectale se pot executa cel puţin 6 şi uneori
DE PROSTATĂ
chiar mai mult de 10 biopsii sistematice, ţintite
înspre zonele periferice prostatice sau chiar
- Determinaţi nivelul de PSA.
tranziţionale. Deşi ecografia este de mare folos în
ţintirea biopsiilor prostatice, zonele de prostată - Dacă există suspiciunea unei infecţii prostatice
trebuie biopsiate sistematic, indiferent de aspectul concomitente (prostatită), atunci este preferabil
ecografie. Ecografia transabdominală este o ca pacientul să fie supus unui tratament anti-
examinare de rutină efectuată pacienţilor cu infecţios timp de 4-6 săptămâni, după care
"imptome urinare; cancerul prostatic apare cu PSA-ul se repetă.
structură hipoecogenă, inomogenă, dezvoltat - Executaţi tuşeul rectal: examinările secvenţiale,
excentric de obicei (fig. 4.16). seriate în timp, realizate de către un urolog
cu experienţă, (calitatea examenului clinic
depinde în totalitate de experienţa doctorului
examinator). Examenul clinic va evidenţia
noduli, modificări de consistenţă, de textură,
asimetrii la nivelul prostatei care ridică un
diagnostic de suspiciune. Examenul clinic
singur nu poate diferenţia etiologia Iezi uni lor
intraprostatice (chist, calcul sau nodul
canceros). Biopsia este singura modalitate
care poate să facă acest diagnostic diferenţia!.
Biopsia va pune diagnosticul de cancer de
prostată şi va determina gradul de anaplazie
(scorul Gleason). Înainte de executarea biopsiei,
(şi În funcţie de protocolul specific), pacientului i
se face o clismă cu antibiotic sau substanţă iodată
şi se administrează antibiotic în doză unică sau
multiplă cu una sau trei zile prealabile, urmate de
una sau trei zile post-biopsie.
Testele de coagulare nu sunt evaluate în mod
obişnuit la pacienţii cărora li se practică biopsie,
cu excepţia pacienţilor care iau anticoagulante
pentru patologii cardio-vasculare concomitente
(ceea ce este de cele mai multe ori cazul la aceşti
pacienţi) şi cărora li se solicită stoparea
anticoagulantelor, a aspilinei, sau antiinflamatoarelor
non-steroidice cu 10 zile înainte de executarea
biopsiei. În ceea ce priveşte anestezia pentru
Figura 4.16. Ecografie prostatică suprapubiană (a) aspect
biopsie, opiniile sunt foarte diferenţiate. Majoritatea
neomogen hipoecogen sugestiv pentru cancer de prostată
(b) nodul hipoecogen asimetric. fizicienilor utilizează administrarea de lidocaină

104
înaintea biopsiei, fie sub fonnă de injecţii
perineale intrarectale, fie sub fonnă de clisme
endo-rectale de lidocaină.
Unii clinicieni nu utilizează administrarea de
anestezice locale, preferând administrarea unUl
sedativ general sau chiar nimic.
Cât de multe biopsii se recoltează?
La ora actuală, este clar că, în funcţie de
numărul de biopsii, calitatea şi incidenţa
diagnosticului de cancer cresc în mod progresiv.
La ora actuală, în funcţie de grupurile de
diagnostic şi de tipul de instrument de biopsie
utilizat, se pot recolta între 6 şi 18 biopsii
prostatice. Nu trebuie uitat că cea mai frecventă Figm'a 4.18. Ecografie prostatică suprapubiană la pacient cu
cancer de prostată aspect sugestiv pentru stadiu local avansat.
localizare a cancerului de prostată este în zonele
periferice, dar uneori, atunci când pacientul
prezintă PSA constant crescut şi zonele periferice
sunt negative din punct de vedere al biopsiei,
trebuie să puncţionăm zona tranziţională. Abordul
zonei tranziţionale se face preferenţial pe cale
perineală, ecoghidat (fig. 4.17).

:Figura 4.19. Urografie IV la pacient cu cancer de prostată


evidenţiind contur neregulat al amprentei prostatice.

Ce facem după ce obţinem rezultatele pozitive


de cancer de prostată pe biopsii?
Pacienţii care au un nivel de PSA mai mic de
10 ng/ml şi au un scor Gleason sub 7, la care
Figura 4.17. Puncţiebiopsie prostatică transperineală aspect
examenul clinic nu este semnificativ modificat,
ecografie intraprocedural.
vor putea fi supuşi chirurgiei radicale, (deschise
Când pacienţii au un PSA persistent crescut, iar sau laparoscopice), brahiterapiei, crioterapiei, fără
biopsiile sunt negative. cele mai multe protocoale a realiza alte studii suplimentare.
susţin necesitatea repetării biopsiilor o dată sau de Pacienţii care au un nivel de PSA peste
două ori. Ca aspect general, 31 % dintre cancerele 10 ng/ml şi un scor Gleason peste 7 sunt pacienţi
de prostată au fost diagnosticate prin biopsii cu risc crescut, mai ales dacă concomitent prezintă
repetate şi 39% au fost diagnosticate dacă modificări clinice locale, (tuşeu rectal şi ecografie

biopsiile repetate au fost realizate în contextul transrectală) (fig. 4.18).

unui PSA crescut, peste 20 ng/ml. Dacă, chiar şi în Acestor pacienţi li se vor efectua concomitent
acest context, biopsiile sunt negative, atunci o tomografie computerizată (fig. 4.20a), scintigrafie
nouă rundă de biopsii este recomandată numai osoasă. eventual o altă modalitate imagistică

când PSA-ul va creşte cu 25% faţă de nivelul la pentru a evidenţia sau a infirma existenţa depozitelor
care biopsiile au fost negative. ganglionare sau metastatice.

105
Figura 4.21. Scintigrafie osoasă la pacient cu cancer prostatic
evidenţiind metastaze osoase diseminate.

Alteori, metastazele osoase diseminate sunt


evidente pe radiografia reno-vezicală care surprinde
pelvisul osos şi coloana 10mbară. Aspectul osteo-
condensant este caracteristic metastazelor de
origine prostatică (fig. 4.22).

Figura 4.20. Aspecte sugestive pentru cancer de prostată


(a) CT (b) RMN.

Ca aspect general, tomografia computerizată


este o metodă confirmată în evidenţierea existenţei
depozitelor ganglionare. De asemenea, tomografia
computerizată poate să certifice extensia tumorii
prostatice dincolo de prostată, În veziculele
seminale, vezica urinară etc. Tomografia compu-
terizată poate motiva necesitatea biopsiei ganglionare
deschise sau laparoscopice pelvine. Ecografia Figura 4.22. Radiografie pelvină la pacient cu cancer
prostatic aspect sugestiv pentru metastaze osoase
transrectală, în ultimă instanţă, nu aduce date
osteocondensante.
complementare mai bune decât tuşeul rectal, iar
TEP-ul (tomografia cu emisie de pozitroni), la ora Rezonanţa magnetică (fig. 4.20b) este promiţă­
actuală nu poate fi considerată superioară toare în stadierea mai precisă locală a cancerului
mijloacelor de diagnostic existente. de prostată şi atunci când există necesitatea unui
Desigur, rezonanţa magnetică este superioară diagnostic diferenţial mai ceIt, osos. Nici tomografia
scintigrafiei osoase în diagnosticarea ŞI computerizată, nici rezonanţa magnetică nu pot să
inventarierea depozitelor osoase prin cancer de ne spună cu certitudine dacă lanţurile ganglionare
prostată, dar este considerată de multe centre cu pelvine mărite conţin sau nu depozite maligne,
experienţă impractică pentru utilizarea de rutină singurul element prin care putem certifica acest
[7] (fig. 4.21). lucru este biopsia ganglionară (fig. 4.23).

106
- electrocardiogramă, eventual cu testele de
efort consecutive, pentru a evalua riscul
operator.
După cum am discutat în subcapitolul precedent
există două tipuri de neoplazie intraepitelială
prostatică, aceasta fiind considerată o leziune
precanceroasă clară, ca o consecinţă a perpetuulIlului
mobile morfologic de la nivelul epiteliului şi a
acinilor prostatici. PIN-ul cu grad scăzut este o
displazie medie, în timp ce PIN-ul cu grad crescut
include displazie medie spre severă, sau chiar de
grad înalt, ceea ce constituie un precursor de
carcinom invaziv. Din punct de vedere terapeutic,
Figura 4.23. Ecograficla pacient cu cancer prostatic pacienţilor care au PIN cu grad înalt şi nu se
evidenţiind adenopatie iliacă. găseşte cancer după un efort diagnostic
considerabil şi complet, li se poate administra
Pentru completarea diagnosticului, înainte de Finasteridă (inhibitor de 5 a reductază, care impie-
intervenţia terapeutică, sau de decizia terapeutică dică conversia testosteronului circulant inactiv în
Ca se vedea watchfull waitillg - aşteptarea armată), testosteron activ la nivelul prostatei). Aceşti
pacientului trebuie să i se execute: pacienţi trebuie monitorizaţi atent.
- radiografie pulmonară (fig. 4.24). De ce este important În a edifica cu certitudine
absenţa carcinolllllilii de prostată invaziv
collcomitellt Cli PIN Cll grad Înalt de anaplazie?
Este dovedit clinic pe studii largi că în
aproximativ 30-50% din cazurile în care se
diagnostichează PIN cu displazie severă, există un
cancer anaplazic. Acest lucru se realizează de
obicei prin biopsii repetate secvenţial, după o
monitorizare atentă a nivelului de PSA.

TRATAMENTUL STADIAL AL CANCERULUI


DE PROSTATĂ

Tratamentul stadial standardizat al cancerului


de prostată include mijloace de tratament chirurgicale,
clasice, laparoscopice, robotice, terapia iradiantă
extemă cu diversele sale forme sau brahiterapia,
ablaţia androgenică, cu aspectele sale chirurgicale
sau medicamentoase, crioterapia ca formă de
terapie pentru stadii iniţiale sau ca formă de
terapie pentru stadiile recurente, şi aşa-numita
aşteptare armată (watchfull waiting).
Există trei factori majori, care trebuie să intre
în ecuaţia de alegere a unei forme terapeutice
Figura 4.24. Radiografie pulmonară la pacient cu cancer
prostatic evidenţiind metastaze pulmonare diseminate. pentru cancerul de prostată:
- expectativa de viaţă generală a pacientului, în
- examen sanguin complet; funcţie de vârsta şi comorbidităţile existente;
- probe de coagulare; - caracteristicile biologice ale tumOlii canceroase,
- probe hepatice; la care trebuie estimat concomitent agresivitatea
- probe renal; şi comportamentul cu sau fără tratament;

107
- ultimul, dar nu în ultimă instanţă, preferinţele stadiul clinic (determinat prin DRE), cu scorul
pacientului pentru diversele modalităţi de prostatic Gleason dupa biopsie şi nivelul de PSA,
tratament, luând în considerare complicaţiile, în scopul de a determina cu un grad de certitudine
efectele adverse, eficienţa relativă, şi, nu în cât mai ridicat, care pacienţi au un cancer limitat
ultimul rând, calitatea vieţii. la organ sau care pacienţi au extensie locală prezentă.
Există multiple încercan de a încadra Cel mai utilizat este tabelul lui Partin
agresivitatea cancerelor prostatice, combinînd (tabelul 4.4).

Tabelul 4.4
Nomograma lui Partin
~ 20 PSA Stadiu
Scor PSA 0,0-4,0 Stadiu clinic PSA 4,0-10 Stadiu clinic PSA 10-20 Stadiu clinic
clinic
Gleason
TI' T lh Tic T" T'h T2c T 3::t TI:! T lh Tic T" T,,, T" T 3a TI' TII, Tic T2a T'h T" T J " T" TI" Tic T," T,,, T" T 3c
Boală limitată la organ
2-4 90 80 89 81 72 77 - 84 70 83 71 61 66 43 76 58 75 60 48 53 - - 38 58 41 29 - -
5 82 66 81 68 57 62 40 72 53 71 55 43 49 27 61 40 60 43 32 36 18 - 23 40 26 17 19 8
6 78 61 78 64 52 57 35 67 47 67 51 38 43 23 - 33 55 38 26 31 14 - 17 35 22 13 15 6
7 - 43 63 47 34 38 19 49 29 49 33 22 25 II 33 17 35 22 13 15 6 - - 18 \O 5 6 2
8-10 - 31 52 36 24 27 - 35 18 37 23 14 15 6 - 9 23 14 7 8 3 - 3 10 5 3 3 I
Penetrare capsulară
2-4 9 19 \O 18 25 21 - 14 27 15 26 35 29 44 20 36 22 35 43 37 - - 47 34 48 52 - -
5 17 32 18 30 40 34 51 25 42 27 41 50 43 57 33 50 35 50 57 51 59 - 57 48 60 61 55 54
6 19 35 21 34 43 37 53 27 44 30 44 52 46 57 - 39 38 52 57 50 54 - 51 49 60 57 51 46
7 - 44 31 45 51 45 52 36 48 40 52 54 48 48 38 46 45 55 51 45 40 - - 46 51 43 37 2
8-10 - 43 34 47 48 42 - 34 42 40 49 46 40 34 - 33 40 46 38 33 26 - 24 34 37 28 23 17

Deci, utilizând aceste modele, se poate realiza lentă, eventual controlabilă, dar ulterior, în mod
o previziune relativ corectă asupra modalităţii de brusc, modalitatea de evoluţie a tumorii atât local,
evoluţie a acestor cancere, cu sau fără tratament, cât şi la distanţă, devine extrem de agresivă, Iar
durata şi timpul de apariţie a recurenţei hiochimice durata de supravieţuire scade în mod dramatic.
(determinată prin creşterea PSA-ului), momentul
apariţiei metastazelor. Ablaţia androgenică

Ablaţia androgenică a fost utilizată la pacienţii


Terapia non-chirurgicală care nu doresc să fie supuşi unui tratament
potenţial curativ, dar care au nevoie de mai mult
Boala localizată (TI T2NOMO) decât "aşteptarea armată". Aceasta poate fi
executată pe mai multe căi; ablaţia chirurgicală,
Alternative de tratament:
(castrarea), ablaţia medicală, (utilizînd agonişti
Aşteptarea armată LHRH sau antagonişti ai LHRH, cu sau fără
concomitentă administrare de antiandrogeni orali,
Aşteptarea armată este un program de evaluare steroidici sau non-steroidici) [30].
repetată a pacientului, monitorizând nivelul de
PSA, realizând examene clinice locale repetate. Terapia iradiantă externă
Este indicată pacienţilor cu vârstă avansată sau
Terapia iradiantă externă este utilizată în scop
care au comorbidităţi majore, cu o expectativă de curativ la pacienţii cu cancer prostatic clinic
viaţă scăzută (sub 10 ani). Pe lângă aceştia,
localizat şi este, în mod frecvent, combinată cu
aşteptarea armată se recomandă pacienţilor care au ablaţia androgenică [73].
tumori cu agresivitate histologică foarte ridicată. Tehnica include:
Datele existente fundamentează concluzia că în - terapia externă convenţională clasică (aşa­
primii 15 ani aceşti pacienţi au o evoluţie neoplazică numita tehnică în "patru-câmpuri").

108
- terapia externă conjormaţională modernă, Brahiterapia
care furnizează doze mari de iradiere Ia
Există mai multe tipuri de brahiterapie:
nivelul prostatei, încercînd să protejeze - brahiterapia cu doză scăzută;
ţesuturile din jur mai bine decât tehnica
- brahiterapia cu doză crescută.
convenţională.
- terapia iradiantă cu intensitate modulată, În terapia cu doză scăzută, seminţele de iod sau
care este o tehnică conformaţională foarte de paladium sunt plasate printr-o tehnologie
perfecţionată, mai ales în ceea ce priveşte specială în interiorul prostatei.

planificarea şi modul de realizare a iradierii; În cea cu doză crescută, în interiorul prostatei


în acest fel, doze mai mari ajung Ia ţesutul se introduc implante temporare iradiante.
ţintă, dar în acelaşi timp toxicitatea colaterală, A vantajul teoretic este, în acest caz, optimizarea
acută sau tardivă, este scăzută.
dozei în acord cu stadierea cancerului, după ce
acele sunt plasate în interiorul prostatei. Până la
Terapia iradiantă externă poate să fie utilizată data actuală, brahiterapia cu doză crescută nu s-a
concomitent cu ablaţia androgenică. Utilizarea dovedit superioară brahiterapiei permanente.
concomitentă a ablaţiei androgenice cu terapia Fiecare din aceste tipuri de brahiterapie poate fi
iradiantă externă a determinat supravieţum utilizată singular sau în combinaţie cu terapia
specifice îmbunătăţite şi perioade mai lungi până iradiantă externă, totul depinzând de nivelul
la apariţia recurenţei la pacienţi cu cancer local PSA-ului şi de gradul de anaplazie al cancerului
avansat sau cu grad de anaplazie crescut. prostatic. Majoritatea autorilor, la ora actuală, nu
A vantajul acestui abord la pacienţii cu cancer în asociază brahiterapia cu terapia iradiantă externă,
faze localizate şi iniţiale nu este Însă foarte cert. la pacienţii cu cancer bine diferenţiat şi boală
Dacă însă tehnica se utilizează la pacienţi tineri şi localizată, având un PSA < 10. În cazurile
longevitate estimată mai mare, atunci avantajele avansate, terapia iradiantă externă, cu sau fără
acestei combinaţii tehnice sunt importante. ablaţie androgenică, poate fi utilizată cu o

Ablaţia androgenică este la ora actuală ameliorare evolutivă stadială. În general,


realizată în mod obişnuit cu agenţi care acţionează complicaţiile brahiterapiei sunt similare cu cele

asupra lui LHRH (hipofiză), în combinaţie cu ale radioterapiei externe conformale sau cea cu
intensitate modulată conformală, deci sunt mai
antiandrogeni, (schemele de tratament pentru
mici decât ale terapiei clasice, iar efectele
ablaţia androgenică chimică sunt foarte multe).
terapeutice sunt mai bune.
Ablaţia androgenică de obicei începe cu mai multe
luni înaintea iradierii şi continuă mai multe luni Crioterapia transperineală
sau ani, după aceea. Supravieţuirea la 5 ani pentru
Temperaturile scăzute au fost utilizate de foarte
întreaga populaţie, nedivizată pe sub-stadii, este mult timp în tratamentul cancerelor, în special
pentru acest tip de tratament de 75%; 84% dintre pelvine, iniţial sub formă de pachete de gheaţă
aceşti pacienţi (tratament cu Goserelin+ radioterapie),
pentru a uşura suferinţa clinică locală, de către
nu au evidenţă de recidivă locală în aceeaşi medicii londonezi (secolul XIX). În 1960, azotul
perioadă de timp. Dacă tumora are un grad mare lichid a dat posibilitatea obţinerii unor temperaturi
de anaplazie (scor Gleason 8-10), atunci supra- foarte scăzute (-190°C), cu efecte distructive
vieţuirea la 5 ani scade în mod automat la celulare şi organice clare. Dezavantajul utilizării
aproximativ 66%, ceea ce are semnificaţie statistică acestei metode a fost incapacitatea de a delimita
clară. zona de distrucţie şi incapacitatea de a conforma
Terapia iradiantă este o terapie recunoscută zona de atac în funcţie de localizarea tumorii.
prin complicaţiile sale acute sau tardive şi care Dezvoltările tehnologice ulterioare cu apariţia
includ cistita, proctita, enterita, impotenţa, retenţia unor ace prostatice de dimensiuni mult reduse
de urină, incontinenţa de urină, în 7-10% din (tehnologie militară) au permis urologilor un atac
cazurile tratate. Ca urmare a terapiei antiandro- al zonei specifice, mai precis, determinând necroza
genice concomitente, pacienţii prezintă semne de terapeutică a unei suprafeţe limitate. Crioterapia
privare androgenică, cum ar fi scăderea libidoului, de ultimă generaţie (generaţia a III-a), utilizează
impotenţa, bufeurile. acelaşi tip de plasare a acelor ca şi brahiterapia,

109
însă dimensiunea acelor este mult mai subţire [38,
96, 99]. Utilizarea, în loc de azot lichid, a
argonului pentru îngheţare şi a heliului pentru
dezgheţare rapidă poate controla procesul de
îngheţare şi dezgheţare, precum şi dimensiunile
bolului de gheaţă cu mare precizie, permiţând ca
ansamblu o terapie conformantă mult mai clară. În
criogenia mcxlemă, mecanismul distrugerii celulare
tumorale impune trei procese. Şocul mecanic
direct prin apariţia bol ului de gheaţă, şocul
osmotic prin distrugerea membranei celulare şi
invazia lichidului extracelular în celulă şi hipoxia
celulară. Procesul de îngheţare presupune de fapt
cicluri multiple de îngheţare-topire care duc la Figura 4.25. Crioterapie prostatieă (a) aspect intraprocedural
(b) aspectul ecografie transrectal al sferei de gheaţă.
distrugerea celulară mecanică, la întreruperea
membranei celulare care devine permeabilă şi
atacabilă de către forţele osmotice ale spaţiului Pentru a preveni efectele secundare ale bolului
extracelular, ceea ce duce la un şoc hiperosmotic de gheaţă asupra ţesuturilor din jur, vezica
şi determină distrucţia celulară. Pe măsură ce şi uretra sunt spălate continuu cu soluţie salină
începe procesul de topire, mediul hipoosmolar caldă. Atât eficienţa, cât şi complicaţiile şi
pătruns în celulă determină liza celulei. Interesul evoluţia postoperatorie, sunt similare cu cele ale

în crioterapie a reapărut atunci când modalitatea brahiterapiei.


de monitorizare prin ecografie transrectală a Care sunt complicaţiile după crioterapie?
prostatei şi acele de crioterapie prostatică mult Datorită extensiei bol ului de gheaţă se pot

îmbunătăţite au permis localizarea foarte clară a produce necroze tisulare uneori extinse, echimoză
zonei de îngheţare. Aceste ace de generaţia a III-a perineală, stricturi sau contracturi ale col ului
permit un tratament conformal foarte bun şi vezica!, incontinenţă, impotenţă, care este mai
abilitatea de încălzire rapidă a prostatei, mare procentual în faza iniţială decât la
accelerând procesul de distrugere celulară şi brahiterapie, dar ulterior cu o recăpătare a
reducând timpul general al operaţiei. La ora capacităţii de potenţă la 3-6 luni şi, rareori, mai
actuală, în majoritatea centrelor cu experienţă ales în ţesuturile iradiate în prealabil, formarea de
crioterapia este o procedură care este efectuată fistulă între tractul urinar şi tractul intestina\.
ambulator, accesul se face pe cale perineală, sub Studiile multicentrice arată că 75% dintre pacienţi
control continuu ecografic transrectal, inserţia au PSA-ul sub 0,4% la 12 luni după tratamentul
acelor prin perineu făcându-se în modalitate strict primar. Necrozele tisulare cu eliminare pe cale
similară cu cele din brahiterapie (fig. 4.25). uretrală se Întâlnesc în 5% din cazuri, incontinenţa
temporară în 3% din cazuri, micţiunile imperioase
în 5% din cazuri şi disconfortul rect al tranziţional
în 2,6% din cazuri. În afară de terapia iniţială
primară prin criogenie pentru cancerele localizate,
mai multe studii au examinat utilizarea
crioterapiei ca tratament definitiv în bolile locale
recurente. după radioterapie. Crioterapia de
salvare (salvage cryoteraphy) are rezultate foarte
promiţătoare. Studiul lui Peasters, care din 1999
până în 2004 a evaluat 145 de pacienţi cu boală
recurentă locală după radioterapie (nivel de PSA
precrioterapie de 10 ng/ml), arată o rată de 74%
rezultate bune, fără recidivă locală la doi ani. Însă

110
pacienţii care au avut radioterapie iniţială, şi cu un În primele trei luni, impotenţă în numai 59% din
nivel de PSA mai mare de 10 ng/ml şi cu un scor cazuri, simptome intestinale În numai 24% din
Gleason în jur de 10, de obicei au evoluţie proastă cazuri, durere perineală persistentă la trei luni în
indiferent de ce terapie complementară se 44% din cazuri.
utilizează. Totuşi, până la data actuală nu există
decât aproximativ 8 centre cu experienţă în Boala avansată local (T3T4NOMO):
domeniu, care nu au reuşit să selecteze În mod clar - "Aşteptarea armată" este oferită acestor
care pacienţi pot să beneficieze de crioterapie pacienţi în cazul unor tumori cu agresivitate foarte
după tratamente prealabil ineficiente. Ca urmare a
crescută, dar numai în cazuri extrem de bine
rezultatelor general convenabile, US Medicare, selecţionate, în care expectativa de viaţă este mai
sistemul de asigurare predominant din Statele mică de 5 ani;
Unite, a decis ca ambele metode de crioterapie,
- Terapia iradiantă externă: poate să fie
atât cea primară, cât şi cea secundară, să fie
utilizată În formele descrise în rândurile precedente;
considerate rambursabile prin sistemul de asistenţă
- Brahiterapia: dacă este utilizată În aceste
generală. Ca ansamblu, Perrotte, a arătat că
cazuri, cel mai frecvent este utilizată în combinaţie
incidenţa complicaţiilor iniţiale s-a ameliorat
cu terapia iradiantă externă şi ablaţia hormonală.
odată cu utilizarea unor proceduri tehnologice mai
- Ablaţia medicală medicamentoasă.
moderne şi cu creşterea experienţei procedurale:

Tabelul 4.5

Antagonişti androgenici

1. Denumirea medicamentului Bicalutamida (Casodex) - inhibă competitiv acţiunea androgenilor, prin legarea de
receptorii androgenici citoplasmatici.
Doza la adult SO mg (1 tb) p.o. o dată pe zi
Contra indicaţii Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni Poate deplasa cumarina din situsurile proteice de legare, crescând efedtul
anticoagulant al acesteia.
Sarcina Categorie X - contraindicat în sarcină
Reacţii adverse Valuri de căldură, ginecomastie, mastodinie, diaree

2. Denumirea medicamentului Flutamida (Eulexin) - inhibă absorbţia androgenilor sau fixarea nucleară a acestora
în ţesuturile ţintă.
Doza la adult 12S mg (2 cps) p.o. de trei ori pe zi
Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni Poate deplasa cumarina din situsurile proteice de legare, crescând efectul
anticoagulant al acesteia.
Sarcina Categorie D - nesigur în sarcină
Reacţii adverse Ginecomastie, afectare hepatică, valuri de căldură, diaree, greţuri

3. Denumirea medicamentului Nilutamida (Nilandron) - blochează testosteronulla nivelul receptorilor androgenici.


Doza la adult IS0 mg p.o .. o dată pe zi
Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută; disfuncţie hepatică severă; insuficienţă respiratorie severă.
Interacţiuni Poate creşte timpul de înjumătăţire a vitaminei K, teofilinei şi fenitoinei prin inhibarea
citocromului P·4S0.
Sarcina CategOlie C - siguranţa administrării în timpul sarcinii nu este cunoscută.
Reacţii adverse Valuri de căldură, impotenţă, reducerea libidoului, tulburări vizuale, incapacitate de
adaptare la întuneric.

111
Tabelul 4.6

Analogi de LH-RH

1. Denumirea medicamentului Leuprolit acetate (Lupron, Viadur, Eligard) - analog nonapeptidic sintetic al
GnRH. În administrare continuă acţionează ca inhibitor potent al secreţiei de
gonadotropine.
Doza la adult Tratament injectabil: 3,75 mg i.m. o dată pe lună; 11,25 mg o dată la trei luni;
30 mg o dată la patru luni
Implanturi: un implant (65 mg) SC pentru 12 luni. Poate fi înlocuit după acest
interval.
Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni Nu au fost raportate cazuri
Sarcina Categorie X - contraindicat în sarcină
Reacţii adverse În prima săptămână niveluri crescute de testosterone pot detennina accentuarea
durerilor osoase sau a simptomelor de obstrucţie urinară.

2. Denumirea medicamentului Triptorelin (Trelstar Dopel) - în administrarea îndelungată reduce secreţia de LH şi


FSH, deraminând reducerea nivelurilor de testosteron şi estrogeni.
Doza la adult 3,75 mg i.m. o dată pe lună
Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută. Nu se administrează concomitant cu alţi analogi
de LHRH sau cu medicamente hiperprolactinemiante.
Interacţiuni Poate creşte toxicitatea medicamentelor hiperprolactinemiante, inclusive a
antagoniştilor de dopamină (exemplu: metoclopramid, antipsihotice).
Sarcina Categorie X - contraindicat în sarcină
Reacţii adverse Compresiunea măduvei osoase; creşterea tranzitorie a nivelului testosteronului
poate determina accentuarea durerilor osoase, obstrucţiei vezicale, hematuriei şi a
altor simptome.

3. Denumirea medicamentului Goserelin acetate (Zoladex) - decapcptid sintetic anak1g al agoniştilor de GnRH,
care în administrare îndelungată inhibă secreţi a hipofizară a gonadotropinelor.
Doza la adult 3.6 mg SC o dată pe lună; 10,8 mg o dată la trei luni
Contraindicaţii Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni Nu au fost raportate cazuri
Sarcina Categorie X - contraindicat în sarcină
Reacţii adverst. Accentuarea tranzitorie a simptomelor; hipercalcemie la pacienţii de sex
masculine. care prezintă metastaze osoase.

GnRH - Gonadotropin Releasing Hormone;


LHRH -luteinisant releasing hOr/noile.

ganglionilor adiacenţi pelvini. Ca aspect general,


Terapia chirurgicală această limfadenectomie pelvină porneşte de la
bifurcaţia iliacei comune, în jos de-a lungul iliacei
Scopul terapiei chirurgicale în cancerul de
interne şi până la ganglionii obturatori, iar anterior
prostată este realizarea unui interval liber de boală
cât mai mare, dacă se adresează unui cancer de de-a lungul iliacei externe porţiunea medială până
prostată localizat, (T 1T2NOMO), sau o perioadă la ganglionul Cloquet. La data actuală, există trei
cât mai lungă fără simptome negative, dacă se modalităţi de a realiza prostatectomia radicală:
adresează unui cancer local avansat (T3T4NOMO). 1. Prostatectol7lie radicală retropubică, care
poate să fie realizată clasic, preperitoneal sau
Boala localizată (TI T2NOMO) transperitoneal şi laparoscopie, preperitoneal sau
Metoda cea mai des oferită acestor pacienţi transperitoneal. De menţionat că tehnica
este prostatectomia radicală, adică îndepărtarea în laparoscopică poate să fie laparoscopică clasică
totalitate a prostatei, a veziculelor seminale c; " sau robotică (fig. 4.26).

112
prezervare a continenţei şi a nervilor erigenţi pare
să fie mai bună atunci când aceasta se execută
laparoscopie decât clasic şi chiar şi mai bună
atunci când se execută robotic [75] (fig. 4.27).
Orice candidat pentru prostatectomie, indiferent
de modalitatea cum se realizează ea, trebuie să
îndeplinească criterii general valabile:
- pacient mai tânăr de 70 ani;
- comorbidităţi scăzute cu expectativă de viaţă
mai mare de 10 ani;
- scor Gleason::; 7;
- PSA sub 20 ng/ml.
Figura 4.26. Aspect intraoperator: prostatectomie radicală Ca aspect general, dacă pacientul are un scor
chirurgie deschisă detaşarea prostatei de colul vezica!. Gleason > 7 şi un nivel de PSA mai mare decât
10 ng/ml, atunci este preferabil ca odată cu
intervenţia chirurgicală de extirpare radicală a
prostatei să se execute şi limfadenectomie pelvină.
Este unanim admis că aproximativ 3% din cazurile
de examen histopatologic extemporaneu sunt
neconcludente. În general, la pacienţii cu Gleason
> 7 şi PSA peste 10 ng/ml se recomandă
executarea limfadenectomiei pelvine ca etapă
iniţială a operaţiei şi dacă ganglionii sunt pozitivi,
restul intervenţiei se amână (adică prostatectomia
radicală). Totuşi opiniile, ca în orice domeniu
uman, mai ales cel medical, sunt împărţite.
Studiile pe serii mari de pacienţi operaţi la Clinica
Mayo au arătat că, continuarea prostatectomiei
Figura 4.27. Piesă de prostatectomie radicală radicale, chiar în acest context, urmată de terapii
laparoroscopică. complementare antiandrogenice sau radioterapice
este urmată de supravieţuire îndelungată. Ca
2. Prostatectomia radicală perineală, o aspect general, complicaţiile consecutive prostatec-
operaţie mult mai puţin traumatizantă, cu o reluare tomiei radicale sunt variabile, în primul rând
mult mai rapidă a funcţiilor vitale şi o depinzând de experienţa chirurgului şi a centrului
extemalizare mult mai rapidă, dar care necesită căruia se adresează. Centrele cu experienţă mare şi
instrumente foarte specializate. Metoda nu poate cu un volum mare de operaţii oncologice pe o
aborda ganglionii pelvini. Limfadenectomia perioadă de timp, au în general rezultate mai bune
trebuie realizată la o dată ulterioară sau prealabilă. decât centrele cu volum mic de activitate.
Are o rată crescută de impotenţă şi incontinenţă, Complicaţiile variază, dar includ impotenţa, incon-
precum şi un procent mai mare de complicaţii uro- tinenţa urinară, stricturi, incontinenţa fecală,
digestive decât alte tehnici. fistule urodigestive. Rata de potenţă în tentativele
3. Prostatectomia radicală laparoscopică, de prezervare a nervilor erigenţi variază destul de
fie că este executată pe cale transperitoneală sau mult (de la 5 la 80%) depinzînd, în ultimă instanţă,
preperitoneală, fie că este executată robotic· sau nu numai de capacitatea chirurgului de a executa
uman, are la data actuală rezultate absolut similare corect operaţia, dar şi de vârsta pacientului şi de
cu prostatectomia clasică, avînd marele avantaj al faptul dacă operaţia de protecţie a nervilor eri genţi
unei evoluţii post-operatorii mult mai scurte, a (nerve sparing surgery) se execută unilateral sau
unei rate de complicaţii chirurgicale şi de pierdere bilateral. Rata de incontinenţă postoperatorie
de sânge intraoperator mult mai reduse, cu variază de asemenea Între 4 şi 30%, depinzând, de
rezultate funcţionale superpozabile operaţiei asemenea, de vârsta pacientului şi de faptul dacă
clasice. Mai mult decât atât, capacitatea de operaţia este sau nu cu protecţie de nervi erectori.

113
Stricturile uretrale, incontinenţa fecală şi fistulele e. Recurenţa biochimică (PSA care era sub 0,5
urodigestive se produc mai frecvent în chirurgia şi care a devenit măsurabil) poate să se producă
prostatei abordată peri ne al. după prostatectomia radicală sau după alte
mijloace de tratament radicale pentru cancerul
Boală avansată local (T 3T 4NoMo)
localizat. În mod obişnuit, un nivel crescut cu
Prostatectomia radicalăeste ocazional indicată 0,5 ng/ml faţă de data precedentă trebuie să ridice
la aceşti pacienţi după o selecţie prealabilă atentă suspiciunea unor modificări histologice de tip
şi care au în prealabil o ablaţie androgenică pe recurenţă. Creşterea PSA de 1 ng/ml la 2 sau
perioade lungi de timp. Trebuie remarcat că 3 testări consecutive indiferent care a fost nivelul
această modalitate de abord a bolii, local avansate
anterior atestă cu certitudine recurenţa biochimică.
cu reconversia stadială a bolii după prealabila
Recurenţa biochimică trebuie să determine o
ablaţie androgenică, reprezintă o prioritate de
studiu pentru multe centre cu experienţă. modificare a atitudinii terapeutice. În acest
Alternative de tratament: context, de obicei este nevoie concomitent să
a. Aşteptarea annată şi ablaţia androgenică efectuăm scintigramă osoasă, radiografie toracică,

În cadrul acestui protocol se urmăreşte tomografie computerizată a abdomenului şi a


evaluarea prin tuşeu rectal şi PSA la 3-6 luni pelvisului, biopsie ecoghidată transrectal a
[41, 109]. Majoritatea autorilor susţin că, tratând prostatei, dacă tratamentul anterior a menţinut
în acest mod pacienţii, chiar în contextul În care prostata, sau a fosei prostatice, dacă tratamentul
avem MI, supravieţuirea ulterioară a pacienţilor anterior a fost prostatectomia radicală. La unii
creşte, chiar dacă boala durează de peste 15 ani. pacienţi se poate utiliza imunoscintigrafia cu indiu
Aceşti pacienţi sunt supuşi periodic, pe lângă
marcat 111, care poate evidenţia apariţia de
examenul clinic şi PSA, şi unei scintigrame ganglioni pelvini sau recurenţe localizate şi în
osoase, iar ca aspect general, dacă nivelul de PSA
acest fel se poate direcţiona o terapie iradiantă
depăşeşte 40 ng/ml, cu mare probabilitate
spre zonele de recurenţe.
scintigramele osoase sunt pOZItIve. Există
protocoale care susţin efectuarea în această PET -ul, tomografia cu emisie de pozitroni, care
perioadă de biopsii repetate la 1 sau 2 ani pentru a utilizeaza metabolismul atipic neoplazic pentru a
determina dacă există modificări de agresivitate a evidenţia extensia cancerului în alte organe, este o
cancerului. Dacă se modifică scorul Gleason metodologie nouă care poate ajuta în stadierca
(adică creşte) se utilizează şi alte mijloace acestor pacienţi.
complementare de tratament mai agresive. Rezonanţa magnetică spectroscopică, care
b. Prostatectomia totală: este limitată unor combină informaţiile anatomice cu activitatea
situaţii speciale, atunci când este fezabilă metabolică specifică a cancerului, de asemenea
încadrându-se la termenul de prostatectomie totală poate să elucideze zonele de dispersie şi recurenţă
de salvare. Urmărirea postoperatorie a acestor a neoplasmului.
pacienţi se face de obicei în funcţie de nivelul f. Terapia de salvare. Pacienţii care au recurenţă
PSA la 3, şi apoi la fiecare 6 luni. biochimică (PSA) după prostatectomie radicală,
c. Radioterapia extemă: după aplicarea ei, de dar nu au nici o evidenţă de boală metastatică, au
obicei pacientul este urmărit atât prin tuşeu rectal,
mal multe alternative terapeutice: aşteptarea
cât şi prin PSA, şi prin ecografie transrectală şi
armată, radioterapia, ablaţia hormonală etc.
tomografie computerizată. Unii specialişti în
Alegerea uneia dintre aceste metode terapeutice
domeniu realizează hiopsii prostatice periodice,
depinde de momentul recurenţei şi de viteza cu
pentru a determina dacă este nevoie de o
care creşte PSA. Pacienţii cu recurenţă biochimică
schimbare a modalităţii de tratament.
după radioterapie externă au ca alternative de
d. Dacă pacientul are, În prealabil, brahiterapie,
atunci la 3-6 luni se efectuează PSA-ul şi ulterior tratament: aşteptarea armată, brahiterapia, prosta-
anual. Suspiciunea de recurenţă locală impune tectomia chirurgicală de salvare, cisto-prostatec-
efectuarea biopsiilor periodice şi schimbarea tipului tomia radicală, crioterapia de salvare şi ablaţia
de tratament. hormonală.

114
Complicaţii înseamnă o fistulă uro-rectală consecutivă prosta-
tectomiei radicale sau radioterapiei pentru
Retenţia de urină cancerul de prostată [115]. Toate aceste cazuri
Retenţia de urină poate să fie consecutivă sunt cazuri complicate, care necesită intervenţia
stricturilor uretrale prin manipulare uretrală promptă a unei echipe chirurgicale complexe şi

importantă sau prin efectul advers al brahiterapiei, presupune iniţial diversia digestivă, urmată de
al crioterapiei sau al chirurgiei. Cel mai frecvent, diversia urinară până la vindecare, cu punerea în
aceste stricturi pot să fie localizate nu atât pe repaus a locului de comunicare uro-digestivă.
uretră cât mai ales la nivelul col ului vezical. Atitudinea terapeutică ulterioară este determinată
Evaluarea endoscopică tranşează diagnosticul. de dimensiunile orificiului de comunicare.
Există şi un alt fel de retenţie de urină şi anume,
aceea datorată evoluţiei incontrolabile a cancerului Sângera rea rectală

de prostată. Aceasta poate să ducă la retenţie Sângerarea rectală şi tenesmele rectale sunt
cronică cu dilataţie a aparatului renal superior şi
destul de frecvent, din păcate, întâlnite la pacienţii
insuficienţă renală cronică, iar bolnavul se poate
care suferă iradiere cu scop terapeutic a cancerului
prezenta în ultimă instanţă la doctor cu de prostată; tratamentele sunt medicamentoase şi
manifestările tipice uremice. Cei mai predispuşi la
paliative.
această complicaţie sunt pacienţii de pe listele de
Supravieţuirea la 10 ani fără boală canceroasă
"aşteptare armată".
variază destul de mult în cadrul statisticii
analizate, însă ceea ce este cert este că această
Hematuria supravieţuire depinde de caracteristicile histologice
Altădată un element de manifestare clinică şi de nivelul PSA prealabile tratamentului aplicat.
relativ frecventă
a cancerului de prostată datorat După prostatectomia radicală, în general supra-
dilataţiilor venoase semnificative ale mucoasei vieţuirea la 10 ani este 80-95%, după brahiterapie,
prostatei endovezicale, hematuria poate să atingă terapia externă iradiantă şi crioterapie, supra-
intensităţi importante şi să determine retenţie cu vieţuirea la 10 ani este 80-95%, pe când dacă se
cheaguri. Cheagurile endovezicale sunt evacuate aplică expectativa armată, în general supra-

prin teaca rezectoscopului, ocazie cu care se poate vieţuirea la 10 ani pentru stadiile iniţiale este de
încerca o hemostază paliativă. 50-73%.

Incontinenţa Supravieţuirea specifică la 10 ani, pentru boala


avansată
Incontinenţa poate să
fie prin supradistensie,
(aşa-numita incontinenţă prin "prea-plin") datorită Pentru boala avansată, în general supravieţuirea
obstrucţiei şi retenţiei cronice incomplete de urină după tratamente nonchirurgicale de tipul brahite-
sau poate să se datoreze lezării sfincterului urinar raplel şi terapiei iradiante, cu sau fără
pe parcursul diverselor metode de tratament, complementare de ablaţie hormonală este 40-62%.
chirurgicale sau nonchirurgicale. Dacă lezarea De asemenea, se constată o diferenţă semnificativă
sfincteriană nu este amplă, terapia medicamen- statistic la pacienţii care sunt trataţi cu "aşteptare
toasă poate fi eficientă. armată", faţă de cei care sunt trataţi cu metode
chirurgicale invazi ve (4,6 %-8,9 %).
Impotenţa
Terapia genetică
Impotenţa după prostatectomia radicală poate
fi evitată utilizând tehnica de prezervare a Alternativele recente de tratament al cancerului
bandeletelor neuromusculare [119]. de prostată includ terapia genetică corectivă (adică
înlocuirea genelor supresoare tumorale în tumora
Fistulele urinare cu o genă mutantă) sau aşa-numita terapie
genetică toxică, care poate distruge celulele
Numai cine nu a tratat un cancer de prostată canceroase. La ora actuală, există mai multe centre
prin diverse mijloace terapeutice nu ştie ce terapeutice pentru cancerul de prostată, care

115
studiază adenovirusul specific prostatic ce are significant prostatic enlargement must remain a standard
part of urology training. Scand 1 Urol Nephrol 2004; 38:
efect toxic asupra celulelor canceroase prostatice.
472-476.
De asemenea, în curs de cercetare sunt vaccinuri 4. Ahlering TE, Skarecky D, Lee O, Clayman RV:
antitumorale, uneori de tipul chiar a antigen ului Successful transfer of open surgical skills to a
specific prostatic. laparoscopie environment using a robotic interface: initial
Dacă una sau mai multe metode de tratament experience with laparoscopie radical prostatectomy. 1
Urol2003 Nov; 170(5): 1738-41.
utilizate în cancerul prostatic localizat oferă
5. Albertsen pc, Fryback DG, Storer BE, el al: Long-term
avantaje de supravieţuire clare, nu se poate spune sur\'ival among men with conservatively treated localized
cu certitudine. Datele statistice pe serii mari ale prostate cancer. lAMA 1995 Aug 23-30; 274(8): 626-31.
unor centre cu experienţă foarte clară, atestă că, 6. Allaf ME, Pa!apattu GS, Trock Bl, Carter HB, Walsh Pc.
indiferent de ce formă de terapie abordăm, Anatomical extent of limph node dissection: impact on
chirurgicală sau nonchirurgicală, diferenţele între men with c1inically localized prostate cancer. 1 Urol
2004; 172: 1840-1844.
diverse forme de terapie în ceea ce priveşte 7. Andries G. Medicina nucleară. Tratat de tehnici
supravieţuirea pe termen lung sunt mai mici de chirurgicale urologice, Mihai Lucan, Ed. Infomedica,
10% între diversele forme de tratament. 2002,161-178.
Asta Înseamnă că, indiferent ce formă 8. Arai Y, Okubo K, Okada T, el al. Interstitial laser
terapeutică utilizăm, rezultatele sunt cam aceleaşi, coagulation for management of benign prostatic
hyperplasia: a Japanese experience. J UroI1998;159: 1961.
dacă evaluăm prin perspectiva supravieţuirii pe
9. Badea R, Dudea SM. Ultrasonografie uro- genitala. Tratat
termen lung. de tehnici chirurgicale urologice, Mihai Lucan,
Prin această prismă, eforturile pentru a găsi noi Ed. Infomedica, 2002, 78-100.
markeri tumorali care să permită, pe de o parte 10. Barry MJ. Epidemiology and natural history of benign
diagnosticarea mai precoce a maladiei neoplazice prostatic hyperplasia. In: Lepor lI, Lawson RK, eds.
Prostate diseases. Philadelphia: Saunders, 1993.
prostatice, iar pe de altă parte diagnosticul mai
Il. Ben-losef E, Formn JO, Cher ML, el al. Erectile function
precoce al recurenţei după un tratament cu viză following permanent prostate brachytherapy. 1 Urol 2002;
definitivă, sunt motivate şi la ora actuală. 167(suppl): 391.
Evaluarea alterărilor moleculare sau a produşilor 12. BeITY SI, Coffey DS. Walsh PC, el al. The development
genetici de tipul TP53, RB, BCL2, catexina D, of human benign prostatic hyperplasia with age. 1 Urol
CDHl şi PTEN, sunt în curs de efectuare în mai 1984;132:474.
13. Berthon P, Valeri A, Cohen-Akenine A, el al.
multe centre din lume. Lanţul de reacţie Predisposing gene for early-onset prostate cancer,
polimerază-transcriptază (RT - PCR), poate să localized on chromosome Iq42.2-43. Am 1 lIum Genet
identifice cantităţi foarte mici de PSA, de acid 1998 lun; 62(6): 1416-24
nucleic al PSA-ului în fluxul sanguin, în fosa 14. Bostwick DG, Qian I: lIigh-grade prostatic intraepithelial
prostatică, sau în măduva osoasă. Această tehnică neoplasia. Mod Pathol 2004 Mar; 17(3): 360-79.
15. Bratt O, Kristoffersson U, Lundgren R, OIsson lI:
poate să fie de folos în viitorul apropiat pentru a
Familial and hereditary prostate cancer in southem
determina care pacient are tumoră reziduală după Sweden. A population-based case-control study. Eur I
chirurgie radicală sau recidive ganglion are după Cancer 1999 Feb; 35(2): 272-7.
chirurgie sau radioterapie cu viză radicală, precum 16. Bretton PR. Prostate-specific examination and digital
şi apariţia metastazelor osoase în faze foarte rectal examination in screening for prostate cancer: a
precoce după tratament. community-based study. South Med J 1994;87:723.
17. Brookes ST, Oonovan IL, Pe ters TI, el al. Sexual
dysfunction in men after treatment for lower urinary tract
symptoms: Evidence from randomized controlled tria!.
BIBLIOGRAFIE BMI 2002; 324: 1059.
18. Brown IA, Rodin O, Lee B, Dahl OM. Transperitoneal
1. Abascal lM, Cecchini RL, Salvador LC, Martos CR, versus extraperitoneal approach to laparoscopie radical
Celma DA, Morote Rl. Bipolar versus monopol ar prostatectomy: An assessment of J56 cases. Urology
transurethral resection of the prostate: peroperative 2005; 65: 320-324.
analysis of the results. Actas Urol Esp. 2006 lul- J9. Bryan N. Transurethral electrovaporization of the prostate
Aug;30(7):661-6. in benign prostatic hyperplasia: evaluation of results
2. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, el al. Laparoscopie using different urodynamic parameters. CUIT Opin Uro!.
radical prostatectomy: preliminary results. Urology J998 Sep;8(5):439.
2000;55(5):630. 20. Bussemakers MIG, van Bokhoven A, Verhaegh GW,
3. Adam C, Hofstetter A, Oeubner 1, Zaak O, Weitkunat R, el al. 003: a new prostate-specific gene highly over-
Seitz M. et al. Retropubic transvesical prostatectomy for expressed in prostate cancer. Cancer Res J 999;59:5975.

116
21. Caine M, Pfau A, Perlberg S. The use of alpha-adrenergic 38. Donnely Bl, Saliken JC, Emst DS, et al. Prospective trial
blockers in benign prostatic obstruction. Br 1 Urol of cryosurgical ablation of the prostate: Five- year results.
1976;48:255. Urology 2002; 60: 645.
22. Cari ton CE Jr. Initial evaluation including history, 39. Donovan IL, Peter TI, Neal DE, et al. A randomized trial
physical examination, and urinalysis. In: Harrison lH, comparing transurethral resection of the prostate, laser
Gittes RF, Perlmutter AD, et al, eds. Campbell's urology, therapy and conservative treatment of men with
voI 1, ed 4. Philadelphia: Saunders, 1978. symptoms associated with benign prostatic enlargement:
23. Catalona Wl, Bigg SW. Nerve-sparing radical the CLasP study. 1 UroI2000;I64:65.
prostatectomy: evaluation of results after 250 patients. 40. Elder lS, Catalona WJ. Management of newJy-diagnosed
1 UroI1990;143:538. metastatic carcinoma of the prostate. Urol Clin North Am
24. Catalona Wl, Smith DS, Omstein DK: Prostate cancer 1984;11:283.
detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 41. Eri LM, Tveter KJ. A prospective, placebo-controlled
4.0 ng/mL and benign prostate examination. study of the luteinizing horrnone-releasing horrnone
Enhancement of specificity with free PSA measurements. agonist leuprolide as treatment for patients with benign
lAMA 1997 May 14; 277(18): 1452-5. prostatic hyperplasia. J UroI1993;150:359.
25. Chai TC, Belville WD, McGuire El, el al. Specificity of 42. Famsworth WE, Gonder MJ. Prolactin and prostate
the American Urological Association voiding symptom cancer. Urology 1977;10:33.
index: comparison of unselected and selected samples of 43. Feuer El, Merrill R~, Hankey BF: Cancer surveillance
both sexes. 1 Urol 1993; 150: 1710. series: interpreting trends in prostate cancer-part II: Cause
26. Chapple CR. The treatment of benign prostatic of death misclassification and the recent rise and fali in
hyperplasia with alpha blockers in men over the age of 80 prostate cancer mortality. 1 Natl Cancer Inst 1999 Jun 16;
years. Curr Opin Urol. 1998 lul;8(4):337-8. 91(12): 1025-32.
27. Charig CR, Rundle lS. Flushing: long-term side effect of 44. Frazier KS, Grotendorst GR. Expression of connective
orchiectomy in treatment of prostatic carcinoma. Urology tissue growth factor mRNA in the fibrostroma of
1989;33:175. mammary tumors. Int J Biochem Cell BioI1997;29:153.
28. Chelsky MI, Schnall MD, Seidmon El, et al. Use of 45. Gangwal KC, Vickers T, Mathur Se. Osteitis pubis after
endorectal surface coil magnetic resonance imaging for prostatectomy. Int Surg 1971 ;56: 18.
local staging ofprostate cancer. J UroI1993;150:391. 46. Gamick MB, Fair W. Combating prostate cancer. Sci Am
29. Clayman RV. Laparoscopic lymphocelectomy. In: 1998;279:74.
Clayman RV, McDougall EM, eds. Laparoscopic 47. Gerber GS, lahoda A, et al. Transurethral vaporization of
urology. St. Louis: Quality Medical Publishers, 1993:304. the prostate in the treatment of bladder outlet obstruction
30. Crawford ED, Eisenberger MA, McLeod DG et al. A at two university hospitals. Tech Urol 1997;3:25.
controlled trial of leuprolide with and without flutamide 48. Gleason DF: Histologic grading of prostate cancer: a
in prostatic carcinoma. N Engl J Med 1989;321 :419-424. perspective. Hum Pathol 1992 Mar; 23(3): 273-9.
A positive study supporting CAB vs. monotherapy. 49. Graversen PH, Nielsen KT, Gasser TC, et al. Radical
31. Crawford ED. Kiker lD. Radical retropubic prostatectomy. prostatectomy versus expectant primary treatment in
J UroI1983;129:1145. stages 1 and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up.
32. D' Amico A, Whittington R, Malkowicz SB, el al. Urology 1990 Dec; 36(6): 493-8.
Combination of the preoperative PSA level, biopsy 50. Gray M. Petroni GR, Theodorescu D: Urinary function
Gleason score, percentage of positive biopsies, and MRI after radical prostatectomy: a comparison of the
T-stage to predict early PSA failure in men with clinically retropubic and perineal approaches. Urology 1999 May;
localized prostate cancer. Urology 2000;55:572. 53(5): 881-90; discussion 890-1.
33. D' Amico A, Whittington R, Malkowicz SB, et al. 51. Grayhack JT, Kozlowski lM. Benign prostatic
Utilizing predictions of early prostate-specific antigen hyperplasia. In: Gillenwater 1, Grayhack J, Howards S,
failure to opti mize patient selection for adjuvant systemic eds. Adult and pediatric urology, voi 2, ed 2. St. Louis:
therapy trials. 1 Clin Oncol 2000; 18:3240. Mosby, 1991.
52. Greene FL, Sobin LH: The TNM system: our language
34. Das A, Kennctt K Fraundorfer M, Gilling P. Holmium
for cancer care. J Surg Oncol2002 lui; 80(3): 119-20.
laser resection of the prostate (HoLRP): 2- year follow-up
53. Guazzoni G, Bergamaschi F, Montorsi F, et al. Prostatic
data. Techn Urol 2001; 7: 252-255.
UroLume Wallstent for benign prostatic hyperplasia poor
35. de la Taille A, Hayek O, Benson MC, el al. Salvage
operative risk: clinical, uroflowmetric and ultrasonographic
cryotherapy for recurrent prostate cancer after radiation
pattems.l UroI1993;150:1641.
therapy: the Columbia experience. Urology 2000 lan;
54. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, el al:
55(1): 79~84. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation
36. Djavan B, Marberger M, Zlotta A, el al. PSA, f/t-PSA, after 1,000 cases a Montsouris Institute. 1 Urol 2003 Apr;
PSAD, PSA-TZ, and PSA-velocity for prostate cancer 169(4): 1261-6.
prediction: a multi variate analysis. 1 Urol 1998; I 59(part 55. Han KR. Cohen lK, Miller Rl, et al: Treatment of organ
2):235 [Abstract 898]. confined prostate cancer with third generat ion
37. Djavan B, Roehrbom CG, Shariat S, el al. Prospective cryosurgery: preliminary multicenter experience. 1 Urol
randomized comparison of high energy transurethral 2003 Oct; 170(4 Pt 1): 1126-30.
microwave thermotherapy vcrsus alpha-blocker treatment 56. Harding MA. Theodorescu D: Prognostic markers in
of patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol localized prostate cancer: from microscopes to molecules.
1999;161:139. Cancer Metastasis Rev 1998-99; 17(4): 429-37.

117
57. Helfand B, Mouli S, Dedhia R, McVary KT. 75. Lucan M, Abbou CC, Guilloneau B. Prostatectomia
Management of lower urinary tract symptoms secondary radicala laparoscopica. Tratat de tehnici chirurgicale
to benign prostatic hyperplasia with open prostatectomy: urologice, Mihai Lucan, Ed. Infomedica, 2002, 1175-1191.
results of a contemporary series. J Urol. 2006 Dec; 76. Lu- Yao GL, Yao SL. Population- based study of long-
176(6 Pt 1):2557-61. term survival in patients with clinically localized prostate
58. Hoffman RM, Gilliland FD, Eley JW, el al. Racial and cancer. Lancet 1997;349:906-910.
77. Lytton B, Emery JM, Harvard BW. The incidence of
ethnic differences in advanced-stage prostate cancer: the
benign prostatic obstruction. J Urol 1968;99:639.
Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst 2001
78. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR,
Mar 7; 93(5): 388-95. Emberton M, De La Rosette 11. EAU 2004 guidelines on
59. Hoke G, Baker W, Bamswell C, Bennett J, Davis R, assessment, therapy and follow-up of men with lower
Mason T, Rayford W. Racial differences in pathogenetic urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic
mechanisms, prevalence, and progression of benign obstruction (BPH gllidelines). Eur Uro12004; 46: 547-54.
prostatic hyperplasia. Urology. 2006 Nov;68(5):924-30. 79. Madersbacher S, Djavan B, Marberger M. Minimally
60. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al. A invasive treatment for benign prostatic hyperplasia. Curr
randomized trial comparing radical prostatectomy with Opin Urol. 1998 Jan;8(l): 17-26.
watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 80. Marinelli D, Shanberg AM, Tansey LA, et al. Follow up
2002 Sep 12; 347(11): 781-9. prostate biopsy in patients with carcinoma of the prostate
61. Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of treated by 1921ridium template irradiation plus
benign prostatic hyperplasia. Prostate 1989;[Suppl 2]:33. supplemental external beam radiation [Review]. J Urol
1992; 147(3 Pt2):922.
62. Jepsen IV, Bruskewitz Re. Office evaluation of men with
81. McKeehan WL, Adams PS, Rosser MP. Direct mitogenic
lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am
effects of insulin, epidermal growth factor, glucocorticoid
1998;25:545.
cholera toxin, lInknown pitllitary factors and possibly
63. Jhaveri FM, Zippe CD, Klein EA, el al. Biochemical prolactin but not androgen on normal rat prostate
failure does not predict overall survival after radical epithelial eells in serum-free primary cell eul ture. Cancer
prostatectomy for localized prostate cancer: lO-year Res 1984; 144: 1998.
results. Urology 1999;54:884. 82. McNeal J. Pathology of benign prostatic hyperplasia:
64. Johansson JE, Andren O, Andersson SO, et al. Natural insight into etiology. Urol Clin North Am 1990; 17:477.
history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004 83. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al.
lun 9; 291(22): 2713-9. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative
65. Kaplan SA, Laor E, Fatal M, et al. Transurethral resection complications. A cooperative study of 13 participating
of the prostate versus transurethral electrovaporization of institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989; 141 :243.
the prostate: a blinded, prospective comparative study 84. Meikle A W, Stephenson A, Lewis C\1, et al. Age,
with l-year follow-up. J Urol 1998; 159:454. genetic, and nongenetic factors influencing variation in
66. Keijzers GB, Francisca EA, D' Ancona FC, et al. Long- serum sex steroids and zonal vollimes of the prostate and
benign prostatic hyperplasia in twins. Prostate
ternl results of lower energy transurethral microwave
1997;33: 105.
thermotherapy. J UroI1998;159:1966.
85. Mellinghoff IK, Sawyers CL. Kinase inhibitor therapy in
67. Klein EA. What is "insignificant" prostate carcinoma?
cancer. PPO Updates 2000;14: 1.
Cancer 2004; 101: 1923.
86. Messing EM, Manola 1, Sarosdy M, et al. Immediate
68. Krieg M, Klotzl G, Kaufmann G, et al. Stroma of human hormonal therapy compared with observation after radical
benign prostatic hyperplasia: preferential tissue for prostatectomy and pelvic Iymphadenectomy in men with
androgen metabolism and estrogen binding. Acta node-positive cancer. N Engll Med 1999;341: 1781.
Endocrinol 1981 ;96:432. 87. Mlller A, Seljelid R. Cellular atypia in the prostate. Scand
69. Krupski T, Petroni GR, Bissonette EA, Theodorescu D: J Urol NephroI1971;5:17.
Quality-of-life comparison of radical prostatectomy and 88. Milroy E, Chapple CR. The UroLume stent in the
interstitial brachytherapy in the treatment of clinically management of benign prostatic hyperplasia. J Urol
localized prostate cancer. Urology 2000 May; 55(5): 73~2. 1993; 150: 1630.
70. Kulig K, Malawska B. Trends in the development of new 89. Miyamoto KK, McSherry SA, Dent GA, et al.
drugs for treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Immllnohistochemistry of the androgen receptor in
Med Chem. 2006;13(28):3395-416. hllman benign and malignant prostate tissue. 1 Urol
71. Kuntz R. Current role of lasers in the treatment of benign 1993;149:1015.
prostatic hyperplasia (BPH). Eur Uro12006; 49: 961-969. 90. Morgan TO, lacobsen SJ, McCarthy WF, el al. Age-
72. Labrie F, Candas B, Dupont A, el al. Screening decreases specific reference ranges for prostate-specific antigen in
prostate cancer death: first analysis of the 1988 Quebec black men. N Engl J Med 1996 Alig 1; 335(5): 304--10.
prospective randomized eontrolled trial. Prostate 1999 91. Moyad MA: So)', disease prevention, and prostate cancer.
Semin Urol Oncol 1999 May: 17(2): 97-102.
Feb 1; 38(2): 83-91.
92. Olsson LE, Salomon L, Nadll A, el al. Prospective
73. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, el al. Technological
patient-reported continenee after laparoscopie radical
advances in external-beam radiation therapy for the
prostatectomy. Urology 2001 Oet; 58(4): 570-2.
treatment of localized prostate cancer. Semin Oncol 2003 93. Pallapatu GS, Allaf ME. Trock Bl, Epstein 11, Walsh pe.
Oct; 30(5): 596-615. Prostate specific antigen progression in men with limph
74. Lowe Fe. Ku le. Phytotherapy in treatment of benign node metastases following radical prostatectomy: results
prostatie hyperplasia: a critica! review. Urology 1996;48: 12. oflong-term follow up. 1 Uro12004: 172: 1860-1864.

118
94. Papanicolaou N, Eisenberg Pl, Silverman SG, el al. advanced prostate cancer: first analysis of the early
Prostatic biopsy after proctocolectomy: a transgluteal, prostate cancer program. 1 Urol 2002 Aug; 168(2): 429-35.
CT-guided approach. AIR Am 1 Roentgenol IlO. Simon MA, Kim S, Soloway MS. Prostate specific
1996;166: 1332. antigen reccurence rates are low after radical retropubic
95. Partin AW. Etiology of benign prostatic hyperplasia in prostatectomy and positive margins. 1 Urol 2006; 175:
prostatic diseases. In: Lepar H, ed. Prostatic diseases. 140--145.
Philadelphia: Saunders, 2000. III. Smith JA: Laparoscopic radical prostatectomy:
96. Patel BG, Parsons CL, Bidair M, Schmidt 10: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris
Cryoablation for carcinoma of the prostate. 1 Surg Oncol Institute. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H,
1996 Dec; 63(4): 256-64. Cathelineau X, Doublet lD, Fromont G, Vallancien G,
97. Perrotte P, Litwin MS, McGuire El, et al. Quality of life Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris,
after salvage cryotherapy: the impact of treatment Paris. Urol Oncol2oo3 Nov-Dec; 21(6): 480--1.
parameters. J Urol 1999 Aug; 162(2): 398-02. 112. Smith lR, Freije D, Carpten 10, et al: Major
98. Pettaway CA, Troncoso P, Ramirez EL, el al. Prostate susceptibility locus for prostate cancer on chromosome I
specific antigen and pathological features of prostate suggested by a genome-wide search. Science 1996 Nov
cancer in black and white patients: a comparative study 22; 274(5291): 1371-4.
based on radical prostatectomy specimens. 1 Urol 113. Spivak LG, Demidko IuL, Vinarov AZ. Thermotherapy
1998; 160:437. with feedback (PLFT) in the treatment of prostatic
99. Pisters LL, Dinney CP, Pettaway CA, el al. A feasibility adenoma. Urologiia. 20061ul-Aug;(4):73-6.
study of cryotherapy followed by radical prostatectomy 114. Stamey TA, Kabalin lN. Prostate specific antigen in the
for locally advanced prostate cancer. 1 Urol 1999 Feb; diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the
161(2): 509-14. prostate: I. Untreated patients. 1 UroI1989;141:1070.
100. Ramsey EW, Miller PD, Parsons K. A novel 115. Theodorescu D, Gillenwater lY, Koutrouvelis PG:
transurethral microwave thermal ablation system to treat Prostatourethral-rectal fistula after prostate brachytherapy.
benign prostatic hyperplasia: results of a prospective Cancer 2000 Nov 15; 89(10): 2085-91.
multicenter clinical trial. 1 Urol 1997; 158: 112. 116. Thompson IM, Goodman Pl, Tangen CM, et al: The
101. Rassweiler 1, Seeman O, Schulze M, el al. Laparoscopic influence of finasteride on the development of prostate
versus open radical prostatectomy: A comparative study cancer. N Engl 1 Med 2003 luI 17; 349(3): 215-24.
at a single institution. 1 urol 2003; 169: 1689-1693. 117. Tooher R, Suthcrland P, Costello A, Gilling P, Rees G,
102. Reich O, Corvin S, Oberneder R, Sroka R, Muschter R, Madern G. A systematic review of holmium laser
Hofstetter A. In vitro comparison of transurethral prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. 1 Urol
vaporization of the prostate (TUVP), resection of the 2004; 171: 1773-1781.
prostate (TURP), and vaporization- resection of the 118. Tuhkanen K, Heino A, Ala-Opas M. Contact laser
prostate (TUVRP). Urol Res 2002; 30: 15-20. prostatectomy compared to TURP in prostatic
103. Riehmann M, Bruskewitz R. Transurethral inci sion of hyperplasia smaller than 40 ml. Six-month follow-up
the prostate. In Romas N, Vaughn ED, eds. Alternate with complex urodynamic assessment. Scand 1 Urol
methods in the treatment of benign prostatic hyperplasia. NephroI1999;33:31.
New York: Springer-Verlag, 1993. 119. Walsh PC, Donker Pl. Impotence following radical
104. Sanda MG, Beaty TH, Stutzman RE, et al. Genetic prostatectomy: insight into etiology and prevention.
susceptibility of benign prostatic hyperplasia. 1 Urol 1 UroI1982;128:492.
1994;152: 115. 120. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Patient-
105. Santillo VM, Lowe FC. Treatment of benign prostatic reported urinary continence and sexual function after
hyperplasia in patients with cardiovascular disease. anatomic radical prostatectomy. Urology 2000; 55: 58.
Drugs Aging. 2006;23(10):795-805. 121. Walsh PC, Vaughan ED, Retik AB, Wein A, eds:
106. Sarica K, Alkan E, Luleci H, Tasei Al. Photoselective Campbell's Urology. VoI 3. 7th ed. Philadelphia, Pa:
vaporization of the enlarged prostate with KTP laser: WB Saunders; 1998: 2487-656.
long- term results in 240 patients. 1 Endourol 2005; 19: 122. Whitmore WF lr: Expectant management of clinically
1199-1202. localized prostatic cancer. Semin Oncol 1994 Oct; 21(5):
107. Schatzl G, Madersbacher S, Djavan B, Lang T, 560--8.
Marberger M. Two-year results of transurethral 123. Woodrum D, French C, Shamel LB. Stability of free
resection of the prostate versus four "Iess invasive" prostate-specific antigen in serum samples under a
treatment options. Eur Uro12000; 37: 695-701. variety of sample collection and sample storage
108. Seaman EK. lacobs BZ, Blaivas lG, ef al. Persistence of conditions. Urology 1996;48[Suppl]:33.
recurrence of symptoms after transurethral resection of 124. Zincke H. Bilateral pelvic Iymphadenectomy and radical
prostate: urodynamic assessment. 1 UroI1994;152:935 .. retropubic prostatectomy for stage C and D 1
109. See WA, Wirth MP, McLeod DG, ef al. Bicalutamide as adenocarcinoma of the prostate: possible beneficial
immediate therapy either alone ar as adjuvant to effect of adjuvant treatment. Natl Cancer Inst Monogr
standard care of patients with localized or locally 1988;7: 109.

119
Capitolul 5
LITIAZA URINARĂ
RADU BOlA, GIULIO NICITA, MIHAI LUCAN

INTRODUCERE Perioada de incidenţă maximă a litiazei este


Între 30 şi 60 de ani. Litiaza afectează predominat
bărbaţii Într-un raport de 2,5: 1. dar dacă ea este
Este dificil să estimăm incidenţa reală a litiazei
evaluată În funcţie de compoziţia chimică a
urinare, pentru că un calcul poate să fie de multe
ori fără simptomatologie şi din această cauză să calculilor, atunci se observă că majoritatea
rămână nedectat sau detectat cu totul întâmplător calculilor de fosfat amoniaco-magnezian se
sau pacienţii pot să aibă pasaje de calculi fără formează la femei, în timp ce majoritatea

simptome sau să atribuie simptomele pe care le au calculi lor de oxalat de calciu apar la bărbaţi. Nu
în momentul în care elimină un calcul, unei alte există nici o evidenţă care să ateste că o parte a

etiologii. aparatului urinar sau unul dintre sistemele pielo-


caliceale este mai înclinat să facă litiază mai
frecvent decât celălalt, după cum e>..istă o evidenţă
ETIOLOGIE. PA TOGENEZk relativ clară că 60-80% din calculi recidivează
după îndepărtare În perioade variabile de timp.

Este recunoscut că există o variaţie importantă


a incidenţei calculilor urinari în diferite zone COMPOZIŢIA CALCULILOR
geografice, la diferite grupuri etnice, în aceeaşi
zonă geografică şi, de asemenea, incidenţa Clasificarea calculilor în funcţie de compoziţie
calculilor urinari poate să fie diferită de la un evidenţiază următoarele:
sezon la altul în aceeaşi arie. Ca aspect general, • 2% dintre calculi sunt formaţi din cistină şi
există o creştere însemnată a incidenţei calculilor sunt asociaţi de obicei cu cistinurie;
urinari, mai ales în ţările civilizate. Se poate face o • 2-5% dintre calculi sunt formaţi din acid uric
conexiune între incidenţa litiazei urinare şi şi sunt asociaţi cu tulburări de metabolism,
profesiune, cu accentul că doctorii şi dentiştii au o
care vor fi discutate ulterior;
incidenţă mai crescută a litiazei decât restul
• 10% din calculi sunt formaţi din hidroxia-
populaţiei. Este clar că, mai ales în ţările
patită şi alţi 10% din fosfat amoniaco-
civilizate, incidenţa litiazei creşte odată cu
standardul de viaţă, iar schimbările de dietă pot magnezian, cu sau fără prezenţă de calciu în
avea un impact important, după cum un factor constituţia lor;

important poate fi stresul. 70% din calculii • 70% dintre calculi sunt formaţi din oxalat de
tractului urinar sunt compuşi din oxalat de calciu calciu sau combinat cu fosfat de calciu.
şi/sau fosfat. Majoritatea sunt radioopaci, Calculii de xantină, siliciu şi calcul ii formaţi
formându-se la nivelul rinichilor, în special în numai din matrice sunt extrem de rari.
jumătatea inferioară a sistemului colector sau Calc ulii idiopatici de tipul oxalat de calciu şi
într-un calice minor de unde migrează în pelvisul fosfat de calciu se formează în general pe o
renal şi pe ureter; unde încep să producă simptome. matrice organică preexistentă.

120
Oxalatul de calciu este cel mai frecvent - Teoria Iezi uni lor localizate intrarenale, ca
constituent al calculilor şi se găseşte sub formă de element etipatogenic pentru apariţia calculilor;
monohidrat. Calculii de fosfat de calciu au două - Teoria concentraţiei componenţilor urinari în
tipuri de structură chimică, unii de apatită, care formarea calculilor.
reprezintă forma bazică a fosfatului de calciu, şi Teoria leziunilor intrarenale sau a factorilor
alţii de struvită care sunt formaţi de fapt din fosfat anatomici concurenţiali pentru apariţia calculilor
amoniac 0- magnezian hexahidrat. se referă la apariţia calculilor iniţial sub formă de
Fosfatul amoniaco-magnezian este de obicei plăci de calciu subepiteliale la nivelul papilei

constituentul non-calcic al pietrelor şi, în general, renale (Randal, 1937) sau precipitarea oxalatului
apare în mediul alcalin infectat, dând naştere, nu de calciu sau a fosfatului de calciu. în condiţiile
de puţine ori, la calculi de dimensiuni mari sau speciale de suprasaturare create prin stază la
chiar coraliformi. nivelul rinichiului ca urmare a unor afecţiuni ce
influenţează mecanic precipitarea sărurilor
suprasaturate din urină. Acest lucru se întâmplă în
perioade de decubit dorsal prelungit, în rinichiul
cu ectazii canaliculare precaliceale (rinichiul
spongios medular), în necroza papilară, în alte
malformaţii ale aparatului urinar de tipul
rinichiului în potcoavă, sindromului de joncţiune
pieloureterală, diverticulului caliceal, megaure-
terului congenital obstructiv sau de reflux,
ureterocelului obstructiv (fig. 5.1-5.3).

Figura 5.1. Radiografie simplă cu ealeilieri şi gravele


litiaziee preealiceale în maladia Cacei Ricei.

Calculii de acid uric pot să fie puri sau asociaţi


în chiar mai mult de 20% din cazuri cu oxalatul de
calciu sau fosfatul de calciu.
Calc ulii de cistină în general sunt în stare pură,
dar de asemenea pot să fie mixaţi cu oxalat sau
fosfat de calciu.
În afară de structura chimică descrisă până
acum, majoritatea calculi lor conţin şi o proporţie
semnificativă de material organic, mucopoliza-
haride în general sau mucoproteine, care pot să
constituie 5-15% din structura unui calcul.

ETIOPATOGENEZA CALCULILOR URINARI

o teorie satisfăcătoare asupra formării


calculilor
ar trebui să furnizeze informaţii privitor la [51]: Figura 5.2. Radiografie reno-vezieală litiază renală bilaterală
- modul de formare al calculilor, pe corp străin (stent "uitat").
- modul de retenţie al calculilor în tractul urinar,
- creşterea nucleului iniţial format în interiorul Teoria nucleaţiei şi cristalizării în interiorul
tractului urinar. tractului urinar a fost descrisă încă din 1956 de
Există două teorii importante în ceea ce către Boyce şi Sulckin. Această teorie se referă la
priveşte etipatogenia calculi lor tractului urinar: trei etape necesare formării calculului:

121
- Teoria matricei organice preexistente: calculii cauzal clar. La aceşti pacienţi calciul şi fosforul
se formează datorită unui proces activ ce seric sunt în limite normale. nu se poate evidenţia
determină precipitarea sărurilor ce vor intra în nicio boală osoasă primară şi cu toate acestea. la
compoziţia calculului. 50% din cazuri se poate identifica în mod constant
- Teoria inhibitorilor cristalizării susţinută de hipercalciurie.
Thomas şi Howard în 1962 atribuie apariţia Litiaza calcică de etiologie metabolică. De
calculi lor absenţei unor inhibitori specifici ai obicei. în aceste cazuri, pacientul se prezintă la
formării acestora la pacienţii care dezvoltă litiază, medic cu litiază recidivantă a tractului urinar şi, nu
factori inhibitori care sunt prezenţi la indivizii de puţine ori, cu nefrocalcinoză [65]. Sexul
normali care nu dezvoltă litiază. feminin este dominant în raport de 3: 1. Există, pe
- Teoria suprasaturării, se referă la situaţiile în lângă simptomatologia determinată de litiaza
care urina este suprasaturată cu unul din urinară, simptome scheletale, mentale, hipertensive
componenţii specifici formării unui anumit tip de şi abdominale (tipică este resorbţia osoasă
calcul şi care poate duce, în anumite condiţii subperiostală evidenţiată în special la nivelul
favorizante (după cum se va vedea ulterior) la mîinilor). În afară de hiperparatiroidismul primar,
precipitarea acestor săruri şi formarea de calculi. hipercalcemia se poate produce şi în alte entităţi
patologice, de remarcat: în sarcoidoză, mielom
multiplu, metastaze maligne.
Hiperoxaluria primară. În hiperoxaluria primară,
acidul oxalic urinar este de obicei mai mare de
100 mg/24 de ore [78]. Este o entitate ereditară cu
transmisie autozomal recesivă şi, de obicei,
asociată cu formarea de calculi de oxalat de calciu
recidivanţi, ce duc Ia nefrocalcinoză şi, în mod
rapid, la insuficienţă renală terminală.
Acidoza tubulară renală. Acidoza tubulară
renală poate fi congenitală când calculii sunt
formaţi din fosfat de calciu, sau dobândită (de
exemplu după pielonefrite repetate) când calculii
au compoziţie de fosfat amoniaco-magnezian.
Figura 5.3. Litiază masivă pe corp străin (stent ureteral) Elementul esenţial în aci doza tubulară renală
la acelaşi pacient. este incapacitatea de a excreta o urină acidă
probabil datorită unei secretii scăzute de ioni de
LITIAZA CALCICĂ hidrogen în tubul renal distal. Ca aspect genera!,
în tubul renal distal se excretă o cantitate mai mare
Majoritatea calculilor ce conţin calciu sunt de ioni de potasiu, sodiu şi calciu. Tratamentul
interpretaţi drept calculi idiopatici. este de obicei, realizat prin administrare de
Bolile metabolice în care se formează litiază bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu, pentru a
calcică sunt: hiperparatiroidismul, hiperoxaluria compensa pierderile urinare de baze fixe.
primară, acidoza tubulară renală sau bolile Sindromul lapte-alcaline. Ingestia excesivă şi
caracterizate prin nivele crescute ale calcemiei de durată de lapte şi substanţe alcaline (tratament
cum ar fi sarcoidoza, neoplasmul metastatic. În clasic pentru ulcerul gastric şi duodenal) duce la
aceste din urmă situaţii, calculii formaţi au de
hipercalcemie dar fără hipercalciurie. Entitatea
obicei compoziţie mixtă: oxalat şi fosfat de calciu.
poate avea multe asemănări cu hiperparatiroidismul
Un al treilea element care este implicat direct
în favorizarea şi apariţia calculilor cu conţinut de primar, dar cu Iezi uni renale secundare.
calciu este factorul mecanic ce a fost descris Alte entităţi considerate etiologice În litiaza
anterior (perioade de decubit prelungite datorită calcică metabolică. Intoxicaţia cu vitamină D

altor afecţiuni, hidronefroza, rinichiul în potcoavă, determină hipercalcemie prin creşterea absorbţiei
maladia Cacci Ricci). calciului la nivel intestinal sau de la nivel osos.
Teoria idiopatică în formarea calculilor Acest fenomen este caracteristic şi sindromului
calcici. În aceste situaţii nu se găseşte un factor Cushing.

122
Boli ale intestinului subţire, în special ale de fosfat bivalent şi a ionilor de amoniu, detelmină
ileonului, sunt implicate în etiologia calculi lor de apariţia fosfatului amoniaco-magnezian.
oxalat.
Tratament
Factori mecanici
- Îndepărtarea în totalitate a calculului reprezintă
Decubitusul prelungit. Pacienţii care sunt unul din comandamentele esenţiale pentru a preveni
imobilizaţi pe perioade lungi de timp, în special recidiva.
cei care au infecţii urinare prezente (cel mai - Tratamentul intensiv al infecţiei, pe pelioade
adesea Proteus). 2% din pacienţii imobilizaţi lungi este de asemena foarte important (3-6 luni).
- Urmărirea atentă a evoluţiei posttratament
pentru fracturi, 30% din pacienţii care sunt
pentru a preveni recidiva.
imobilizaţi pentru traumatismele coloanei veltebrale
şi 80% dintre pacienţii cu poliomielită sau cu
respiraţie asistată pentru alte cauze, vor forma LITIAZA URICĂ
calculi de decubit. Factorii etiologici în această
situaţie sunt imobilizarea, deshidratarea, hipercal- Reprezintă 5% din calculii urinari. Poate fi acid
ciuria, pH-ul urinar crescut şi infecţia urinară, în uric pur sau, cel mai frecvent, mixtură cu oxalat de
special în cazul bacililor Proteus, Piocianic şi calciu. Factorii favorizanţi sunt:
Coliform care favorizează apariţia calculi lor de - concentraţii crescute de acid uric în urină
fosfat amoniaco-magnezieni. (guta primară, policitemia vera, limfomul, tulburări
mieloproliferative tratate cu citostatice);
Ectazia canaliculară precaliceală (rinichiul
- diureză scăzută (suprasaturarea urinii cu
spongios). Dilataţia importantă a tubilor colectori
săruri de acid uric, în condiţiile unui volum
precaliceal sunt factori favorizanţi de apariţie a
lichidian scăzut favorizează precipitarea);
litiazei prin fenomene mecanice. Leziunea este
- pH urinar scăzut.
bilaterală şi se caracterizează, pe radiografia
Calculii de acid uric puri sunt radiotranspa-
simplă, prin multiple calcificări situate în renţi. Calculii de acid uric mixaţi cu oxalat şi
parenchimul renal în zona precaliceală. Pacienţii, calciu, pot deveni parţial radioopaci.
de obicei, prezintă pasaj de calculi, hematurie,
infecţii urinare recidivante. În prezent, nu există
tratament pentru această entitate. CALCULII CISTINICI
Necroza papilară renală. Necroza porţiunii
terminale a piramidei renale, a uneia sau mai Este o boală metabolică moştenită, care constă
multor papile renale, a unuia sau ambilor rinichi, într-un deficit tubular de reabsorbţie a unor
poate surveni în caz de diabet necontrolat cu aminoacizi de tipul cistinei, ornitinei, argininei şi
infecţie supraadăugată, leziuni obstructive sau lizinei, ceea ce duce la excreţia de cantităţi
după administrare excesivă de analgezice. În excesive a acestor aminoacizi în urină. Concomitent
general, avem de a face cu pacienţi gravi, cu stare cu defectul renal, există un deficit similar în
generală alterată.
tractul intestinal. Cistinuria este o boală autozomal
recesivă.
Litiaza este de obicei bilaterală şi apare încă
CALCULII FOSFATO-AMONIACO- din copilărie. Tratamentul poate consta în scăderea
MAGNEZIENI aportului de alimente ce conţin metionină, aport
hidric de peste 3 1 în cursul zilei şi unul noaptea,
Aceşti
calculi reprezintă aproximativ 20% din alcalinizarea urinii la pH peste 6, administrarea de
toţicalculii urinari. Sunt mai frecvent întâlniţi la penicilamină 2 glzi.
sexul feminin şi adesea sunt elemenţele
constituente ale calculilor coraliformi. Infecţia
DIAGNOSTIC
urinară şi/sau obstrucţia tractului urinar este de
obicei asociată. Prezenţa infecţiei urinare cu
Examen clinic
germeni care determină scindarea ureei (Proteus,
E. Coli) determină realizarea unei urini alcaline cu Anamnestic, un calcul urinar poate să rămână
concentraţii crescute de ioni de amoniu [66]. fără simptomatologie o perioadă lungă de timp,
Prezenţa concomitentă a unei concentraţii crescute sub formă latentă, mai ales dacă este vorba de un

123
calcul de dimensiuni mari, fix, sau cu localizare pielonefrită, cistităsau ambele să fie mai intense
caliceală. Cu cât calculul este mai mare, cu atât decât cele datorate litiazei urinare simple.
este mai puţin probabil ca să dea simptome acute.
Evident, trăsăturile clinice variază considerabil şi Simptomele gastrointestinale
sunt influenţate de prezenţa sau nu a obstrucţiei,
Greaţa, vărsături le, distensia abdominală.
de prezenţa sau nu a infecţiei sau alte elemente
care favorizează descoperirea întâmpă-toare. încetinirea tranzitului intestina1, sunt de obicei
Antecedentele personale de dureri persistente prezente în obstrucţia litiazică şi ating maximum
lombare asociate sau nu cu infecţie urinară, în colica nefretică.
asociate sau nu cu eliminarea de calculi (mai ales
Semne
dacă infecţia urinară este prezentă de la vârste
semnificativ mai mici), antecedentele ocupaţionale În mod obişnuit, rinichiul nu este palpabil în
(activitate în medii cu temperaturi crescute) sau la litiaza renală şi nici măcar în coli ca nefretică.
locuitorii din zone geografice caracterizate prin Poate fi palpabil în obstrucţia de lungă durată a
temperat uri crescute. tractului urinar, cu dilataţia căilor urinare, sau în
pionefroză. Lomba este extrem de sensibilă iar
Simptome manevrele care produc durere la nivelul unghiului
costovertebral (Giordano) confirmă existenţa
Durerea poate fi localizată ca durere surdă la
distensiei capsulei renale.
nivel lombar şi este maximă la nivelul unghiului
costovertebral. Prezenţa durerii, de obicei, sugerează
obstrucţia la nivelul tractului urinar, cu unele EXAMEN IMAGISTIC
simptome prealabile cum ar fi: durere Jombară,
hematurie, disconfort abdominal, tulburări de Diagnosticul imagistic al litiazei urinare, nu
tranzit, greaţă, vărsături. În momentul instalării, ea mai reprezintă în prezent, ca altă dată, pentru
este agonizantă şi pleacă din unghiul costo- vechii urologi, o combinaţie de ştiinţă şi artă şi
vertebral către organele genitale externe. Pe aceasta pentru simplul motiv că ecografia,
măsură ce eventualul calcul pleacă din rinichi şi tomografia computerizată fără substanţă de contrast
progresează descendent pe ureter spre vezică, pot şi radiografia renală simplă permit afirmarea cu
apare concomitent şi alte simptome dintre care de certitudine a diagnosticului.
notat este polakiuria, moment in care calculul În aria noastră geografică, prima investigaţie
ajunge în zona vezicii urinare. În timpul colicii efectuată pentru orice pacient cu durere acută de
nefretice, pacientul este palid, cu tegumentele reci, flanc este ecografia (fig. 5.4). Informaţiile dobândite
transpirate şi tahicardie. cu această investigaţie permit în primul rând
Clinic, rinichiul este mărit de volum, extrem de evaluarea existenţei sau nu a dilataţiei căilor
sensibil, deşi rareori palpabil. Durerea proiectată urinare şi, ulterior, evidenţierea (aceasta depinde
poate fi un simptom important. foarte mult de calitatea ecografistului) calculilor
renali.
Hematuria
Poate fi microscopică sau macroscopică şi este
de obicei mai intensă în colica nefretică. Uneori
hematuria se poate produce fără durere şi fără
colică nefretică, caracteristică pentru calculii
localizaţi în bazinet, de dimensiuni mai mari.
Prezenţa hematuriei este un element de diagnostic
diferenţial important faţă de alte entităţi care pot
mima colica nefretică cum este în apendicită,
diverticulită sau în hernia încarcerată.

Infecţia urinară

Prezenţa infecţiei urmare care complică


evoluţia litiazei urinare poate să mascheze Figura 5.4. Ecografie: calcul bazinetal inferior pe rinichi cu
existenţa unui calcul urinar, iar simptomele de duplicitate pielo-ureteraIă.

124
practică de rutină,
la ora actuală şi-a pierdut foarte
mult din importanţă, la fel cum şi-a pierdut de fapt
şi urografia (fig. 5.7).
Ecografia Doppler color poate să fie extrem de
utilă atunci când este vorba de o litiază obstructivă,
pentru a evidenţia intensitatea obstrucţiei căii urinare
şi, mai ales, capacitatea de funcţionare post-
dezobstrucţie a rinichiului.

Hgura 5.6. Radiografie simplă cu ca\c.ul bazinetal


renal stâng.

Figura 5.5. CT calcul ureteral pelvin dreapta (a) secţiune


transversală pelvină (b) reconstrucţie de imagine.

În centrele cu dotare adecvată, prima investigaţie


pentru durerea lombară de etiologie neprecizată
este tomografia computerizată spirală fără substanţă
de contrast (fig. 5.5). Identificarea calculi lor renali
În această situaţie se apropie de 100%. Ceea ce nu
evidenţiază însă, tomografia spirală fără substanţă
de contrast este existenţa sau nu a dilataţiei
tractului urinar. Din aceste considerente, este de
preferat ca după examinarea primară să se
administreze şi substanţă de contrast cu urmărire
dinamică a modului de secreţie în căile urinare.
Concomitent se pot evidenţia patologii coexistente,
calitatea parenchimului renal, uni sau bilateral,
sugestii pentru abordul terapeutic.
Radiografia abdominală simplă (fig. 5.6), deşi
în multe centre urologice din ţara noastră se Figura 5.7

125
Figura 5.7. Calcul coraliform renal drept (a) radiografie Figura 5.8. a. Pielografie antegradă cu evidenţierea UllL
simplă; (b) urografie IV evidenţiind rinichi drept mut calcul radiotransparent pc ureterul iIio-pelvin;
urografie. b. ureteropielografie retrogradă evidenţiind calcul
radio transparent impactal în JPU.

Scintigrafia şi
nefrograma izotopică pot
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
evidenţia funcţia renală
comparati vă şi capacitatea
de revenire eventuală a funcţiei renale după Colica nefretică trebuie diferenţiată de colica
dezobstrucţie. biliară, colica apendiculară, colica abdominală
Pielografia retrogradă şi anterogradă au indicaţii secundară obstrucţiilor intestinale, hemia încarcerată,
limitate mai ales pentru situaţiile în care centrul zona Zoster şi de pneumonia bazală.
urologic respectiv nu dispune de elemente În general, colica biliară este recunoscută prin
moderne de diagnostic (fig. 5.8). istoric, prezenţa sensibilităţii în punctul de referinţă
cistic, iradierea durerii în umărul drept şi mai ales
examinările imagistice.
Apendicita are dispoziţie specifică la nivelul
punctului apendicular, imaginile imagistice nu
arată afecţiuni ale tractului urinar, absenţa
modificărilor din sumarul de urină este semnificativă.
Obstrucţia intestinală acută (ocluzia), se
caracterizează prin distensia abdominală totală,
lipsa tranzitului intestinal, greaţă şi vărsături.

TRAT AMENTUL MEDICAMENTOS


AL LITIAZEI URINARE

Cu câteva excepţii (dizolvarea calculilor de


acid urie şi de cistină), scopul tratamentului

126
medicametos În litiază este, de fapt, să prevma Înveleşte calculul de cisteina şi astfel acesta
formarea de noi pietre sau creşterea celor vechi. devine, dintr-o dată, mai puţin solubil. Acetazola-
Această profilaxie trebuie să fie eficientă şi mida poate să fie utilizată pentru alcalinizarea
continuă, iar pacienţii trebuie să înţeleagă că UrImI, mai ales pe parcursul nopţii, dar
tratamentul respectiv va dura toată viaţa. administrarea ei induce modificări în compoziţia
Ca element de principiu, terapia litiazei urinare ionică urinară care favorizează precipitarea
se bazează pe reducerea concentraţiei substanţelor fosfatului de calciu.
dizolvate în urma şi creşterea capacităţii D-penicilinamina (cuprimina) reacţionează
substanţelor inhibitorii ale precipitării în urină. cu cistina şi formează împreună un complex
Elementul esenţial, cum se va vedea mai târziu, îl penicilinamină-cisteina, care este mai solubil
reprezintă creşterea aportului lichidian. Este clar decât ci stina. Doza de penicilinamină este
că într-o urină subsaturată nu pot apare calculi. 250-500 mg de 4x/zi. Penicilinamina este
Cel mai elementar, dar şi mai eficient tratament, frecvent însoţită după administrare de reacţii
presupune ingestia unui pahar de lichid la fiecare cutanatate, febră, artralgii şi inflamaţii ganglionare;
oră pe perioada de activitate şi încă un pahar în (1- mercapto- propionil- glicina are aceleaşi
cursul nopţii când pacientul se trezeşte să urineze. proprietăţi chimice ca şi D- penicilinamina. dar
Obligatoriu, jumătate din cantitatea totală de lichid are mai puţine efecte secundare.
va fi apă. Pacientul, de fapt, trebuie să ingereze Captoprilul (este un inhibitor de enzimă de
atâtea lichide încât să producă cel puţin 2 500 mI conversie) conţine un grup sulfhidril, care, de
de urină/24 h. asemenea, determină realizarea unui complex
Au fost recomandate o multitudine de regimuri captopril-cisteina cu o solubilitate urinară de
dietetice cu ţinte specifice care au pretenţia să 200 de ori mai mare decât cistina. Dezavantajul îl
reducă concentraţia diverselor tipuri de solvenţi reprezintă hipotensiunea ortostatică pe care o
urinari. Experienţa practică arată că, de obicei, determină administrarea de Captopril.
aceste restricţii dietare sunt ineficiente aproape în O altă metodă de a limita excreţia urinară de
orice tip de litiază existentă. Din acest motiv, cistină este prin dieta restrictivă de aport de
pacientului i se recomandă o moderaţie dietară şi metionină, predecesor metabolic al cistinei. O
nu un regim strict într-o anumită direcţie. astfel de dietă ar însemna limitarea absolut
drastică a oricărui aport proteic per os, ceea ce
Acidoza tubulară renală este fOaIte greu de realizat.

Anomaliile metabolice din aci doza tubulară Litiaza urică


renală sunt corectate cu aport de sodiu, potasiu şi
bicarbonat. E nevoie de un aport zilnic de Rezultatele tratamentului medicamentos în
aproximativ 90-150 mEq de bicarbonat de sodiu litiaza uri că sunt probabil cele mai bune din
sau citrat de sodiu sau potasiu. Avantajul spectrul litiazic. Creşterea aportului lichidian până
administrării citratului de potasiu sau de sodiu este la 3 1124 h şi creşterea pH-ului urinar până la
acela că efectul său dureaza mai mult, în special în 6,5 determină creşterea solubilităţii acidului uric
ceea ce priveşte reducerea concentraţiei de calciu urinar de 10 ori.
urmar. Poate fi utilizată administrarea de bicarbonat
de sodiu sau citrat de sodiu sau potasiu. O doză de
Cistinuria 300 mg/zi de Allopurinol, (un inhibitor de
xantinoxidază), reduce cantitatea de acid uric
Rolul terapIeI este de a reduce concentraţia eliminat în urină. Atenţie la alcalinizarea excesivă,
urinară de cistină [28]. Volumul de urină I 24h deoarece acestea vor determina precipitarea de
trebuie menţinut la 3-4 1. Solubilitatea cisteinei fosfat de calciu pe calculii de acid uric, ceea ce îi
este, în urina normală, de aproximativ 300 mgll, face insolubili.
dar ea creşte pe măsură ce creşte şi pH-ul urinar.
pH-ul urinar trebuie menţinut la 7,5-7.8. Un Xantinuria
element asupra căruia trebuie să atragem atenţia
este că, odată cu creşterea pH-ului urinar, există Pacienţii care fac calculi de xantină în timp ce
posibilitatea coprecipitării fosfatului de calciu care iau Allopurinol trebuie să stopeze administrarea

127
acestuia [18]. Pacienţii care au deficit congenital postoperatorie, dacă este posibil, a sistemului
de xantin-oxidază vor avea nevoie de un aport colector cu hemiacidrină favorizează dizolvarea
crescut de lichide pentru a creşte volumul urinar şi resturilor de calculi şi creşte eficienţa
să reducă aportul dietetic de alimente care conţin tratamentului antibiotic. Ca aspect general, un
purine. Alcalinizarea în aceste cazuri nu are efecte astfel de pacient va fi menţinut pe tratament
semnificative. antibacterian 3-12 luni. Acidifierea urinară cu
c10rura de amoniu poate să fie eficientă. Clorura
Hiperoxaluria de amoniu se administrează 1,5-3 glzi şi este mai
eficientă decât hipuratul de metenamină sau acidul
Hiperoxaluria poate să fie primară sau enterică. ascorbic.
Hiperoxaluria primară are nevoie de administrarea Administrarea de inhibitor de urează, poate
de doze mari de piridoxină (50 mg 4xlzi), ceea ce preveni creşterea calculilor de struvită sau uneori
reduce excreţia de oxalat la 50% dintre pacienţi. favorizează dizolvarea acestora.
Administrarea de Oltofosfat neutral (1,5-2 g/24h)
opreşte creşterea calculi lor de oxalat existenţi şi Tratamentullitiazei calcice idiopatice
previne formarea de noi calculi. Citratul de sodiu
creşte excreţia urinară de citrat şi reduce formarea Diureticele tiazidice
calculilor de oxalat la pacienţii cu hiperoxalurie
Diureticele tiazidice sunt eficiente în mod
primară.
special atunci când este prezentă hipercalciuria.
Transplantul renal este o metodă disperată de
Hidroclorotiazida 50 mg de 2xlzi sau triclorme-
tratament la pacienţii cu hiperoxalurie primară.
tiazida, 2 mg de 2xlzi reduce eliminarea urinară
Atenţie, oxalatul se poate depune şi în rinichiul
de calciu, cristaluria şi concentraţia de precipitare
transplantat ducând la recidiva rapidă a insuficienţei
pentru oxalatul de calciu şi fosfatul de calciu. Se
renale.
pare că efectul său se realizează prin stimularea
Transplantul combinat de ficat şi rinichi a fost
absorbţiei tubulare renale de calciu prin
Încercat pentru cazurile agresive de hiperoxalurie
hiperosmolaritatea volumului extracelular. Atenţie,
primară. Acest tratament disperat corectează
dietele bogate în sodiu pot împiedica acţiunea
efectul enzimatic cu origine hepatică şi poate fi
tiazidelor.
eficient la aceşti pacienţi.
Ortosfofaţii
Hiperoxaluria enterică
Ortosfofaţii scad excreţia urinară de calciu
Se va reduce aportul dietetic de oxalat şi de chiar la pacienţii cu normocalciurie şi cresc
grăsimi. Calciul prin abord gastro-intestinal va fi
capacitatea inhibitorie a urinii pentru precipitarea
suplimentat deoarece creşte precipitarea oxalatului sărurilor. Creşterea fosfatului urinar, a citratului şi
de calciu în lumenul intestinal. a pH-ului, împiedică cristalizarea compuşilor de
Administrarea de Colestyramină (12 glzi. calciu în cazul oxalatului de calciu, dar nu pentru
în 3 sau 4 doze), se leagă de compuşii acizi din hidroxiapatită sau brushită. Eficienţa acestui
tractul intestinal, incluzând oxalatul. În felul tratament creşte pe măsură ce creşte pH-ul urinar.
acesta, scade absorbţia de oxalat, scade steatoreea,
Doza de administrare zilnică este 1,5-2g de fosfor
dar creşte absorbţia de apă, iar volumul urinar
elementar. Ca efecte secundare, diareea este cea
poate să crească.
mai comună complicaţie după terapia cu
ortofosfat. Doza poate să fie înjumătăţită în caz de
Litiaza de infecţie
diaree persistentă şi apoi readusă la nivelul
terapeutic. Ortofosfaţii nu trebuie utilizaţi în
Primul scop şi primul pas al tratamentului
prezenţă de litiază secundară infecţiei sau în
eficient al calculilor de infecţie îl reprezintă
prezenţa obstrucţiei şi a insuficienţei renale.
Îndepărtarea în totalitate a calculului. Urocultura
va fi realizată în cel mai scurt timp posibil, pentru
Fosfatul de celuloză
a putea intstitui un tratament bactericid eficient.
După operaţie tratamentul antibiotic injectabil va Terapia cu fosfat de celuloză scade absorbţia
dura 10 zile până la două săptămâni. Irigarea calciului intestinal prin legarea acestuia la nivelul

128
intestinului. Atenţie, această terapie poate fi Tratamentul integrat al caIcuIiIor urinari
folosită numai la pacienţii cu hipecalciurie
Indicaţia pentru intervenţii chirurgicale deschise
absorbtivă, pentru că cei care au o absorbţie de
calciu intestinală normală sau hipercalciurie s-a diminuat extrem de mult odată cu introducerea
renală vor avea un efect negativ secundar
ESWL-ului, totuşi este nevoie de multă judecată şi
experienţă, nu numai în a alege cea mai bună
administrării fosfatului de celuloză, deoarece,
formă de tratament pentru un pacient, cât mai ales
odată cu calciul se leagă şi magneziul şi scade
absorbţia intestinală de magneziu. În terapiile cu pentru realizarea manevrelor endoscopice atât de
fosfat de celuloză se administrează, de obicei, şi des utilizate la ora actuală. Marja de eroare pentru
magneziu 1-1,5 glzi. De asemenea, este orice procedura minim invazivă este de obicei
recoman-dabilă o dietă scăzută în oxalat şi un
mult mai mică decât în intervenţiile clasice
aport lichidian crescuL deschise, iar, pe de altă parte, curba de învăţare
este mai lungă decât în operaţiile deschise şi mai
Magneziu greu de atins. Din acest motiv este cvasi-imposibil
să aplici reguli rigide pentru indicaţiile de abord a
Administrarea de magneziu-oxid sau magneziu- unor calculi în cazuri speciale, individuale, pentru
hidroxid nu justifică în totalitate speranţele puse în că trebuie considerate extrem de multe variabile.
acest tip de terapie în ceea ce priveşte creşterea Totuşi, câteva reguli sunt general valabile şi pot fi
capacităţii de inhibiţie a precipitării sărurilor folosite ca atare.
urinare. Majoritatea autorilor, totuşi, raportează o
prevenire a recidi velor litiazice la pacienţii trataţi CaIcuiii bazinetali simpli
cu compuşi magnezieni de până la 80% din cazuri. Orice calcul cu diametrul mai mic de 2,5 cm
poate fi tratat în mod eficient prin ESWL cu o
Allopurinolul singură condiţie: să nu existe obstrucţie a tractului
urinar (fig. 5.9). Dacă există o obstrucţie a tractului
Allopurinolul se administrează la pacienţii cu
urinar, atunci aceasta trebuie rezolvată fie
litiaza hiperuricozurică calcică. concomitent cu rezolvarea calculului fie într-un timp
Allopurinolui a fost considerat util şi în prealabil şi numai după aceea se va rezolva calculul
scăderea excreţiei de oxalat urinar. Administrarea ca atare. În epoca actuală, aproape orice fel de
concomitentă de allopurinol şi tiazide creşte obstrucţie a tractului poate fi rezolvată în acelaşi
semnificativ posibilitatea apariţiei reacţiilor alergice. timp cu calculul prin mijloace endoscopice.

Citratul de potasiu şi sodiu CaIcuiii radiotransparenţi

Citratul de potasiu şi de sodiu este probabil cel Calculii radiotransparenţi sunt, în general,
mai utilizat tratament medicamentos pentru identificaţi ecografic în majoritatea cazurilor, fiind

prevenirea recidivei litiazice. Studiile lui Pack şi formaţi din acid uric sau cistină. Astfel de calculi

Fuller au arătat că creşterea ulterioară a calculilor sunt relativ greu de tratat prin ESWL şi rezistenţi,
de oxalat de calciu a fost stopată ca urmare a unii datorită durităţii (acid uric), alţii datorită
elasticităţii (cistina).
administrării de citrat de potasiu. Doza zilnică de
citrat de potasiu este între 30-60 mEq. De Este extrem de dificil de a distruge, prin
oricare din tehnicile pe care o să le enumerăm,
asemenea, citratul de potasiu poate fi utilizat şi la
calculii radiotransparenţi, deoarece mijloacele
pacienţii care nu răspund la tiazidă. În acest ultim
radiologice obişnuite nu pot supraveghea cu
caz, ei impiedică dezvoltarea hipocalemiei şi cresc acurateţe dezintegrarea acestora. Combinaţia per
susţinut eliminarea urinară de citrat şi creşterea procedură ESWL a monitorizării ecografice cu cea
pH-ului urinar. Ca alternativă faţă de terapia strict radiologică aduce un plus impOliant în monitorizarea
medicamentoasă, administrarea sucurilor de fructe generală a tratamentului. Evident, mijloacele
citrice bogate în potasiu şi citrat poate fi utilizată endoscopice, de data aceasta, surpaseaza celelalte
în mod curent pentru prevenirea în special a mijloace minim-invazive, deoarece distrugerea
litiazei oxalice. calculilor radiotransparenţi se poate vedea în

129
momentul tratamentului. Ca element de principiu, fragmentării prin ESWL a unor calculi caliceali,
extragerea percutanată a calculi lor radiotransparenţi depinde şi de anatomia calicelui şi mai ales a
este de preferat în situaţii particulare. comunicării sale cu întregul sistem caliceal. Dacă
acest calice se deschide printr-o gură largă în
Calculii renaIi la pacienţi obezi bazinet, atunci litotripsia este de obicei însoţită
imediat de succes, dar dacă există o comunicare
Toate formele de tratament ale calculilor sunt
strâmtă, mică sau avem un diverticul caliceal, în
mai dificile atunci când avem în faţă un pacient
aceste cazuri, eliminarea calculului în cavitatea
obez. Pentru ESWL distanţa dintre tegument şi
mare pielică se va face cu dificultate. Conceptul
locul necesar de acţiune al undelor de şoc poate să
colicii caliceale este un concept real clinic.
fie atât de mare, încât uneori aducerea calculului
Îndepăltarea unui calcul din calice duce la dispariţia
în focarul de distrucţie a undelor de şoc este
simptomatologiei dureroase a pacientului.
imposibilă. Această situaţie se poate întâmpla, de
obicei, numai pacienţilor care cântăresc mai mult
Calculii coraliformi
de 135 kg sau în cazul în care maşina de spmt
pietrele pe care o avem este una de putere mai Încă există controverse importante în alegerea
mică. Dar acelaşi lucru este valabil şi pentru celei mai bune metode de tratament pentru calculii
abordul percutanat al rinichiului, deoarece distanţa coraliformi [79]. În situaţiile în care încărcătura
dintre piele şi sistemul pielo-caliceal poate uneori maximală Iitiazică se găseşte în calice şi nu în
să depăşească lungimea instrumentului de acces. bazinet, intervenţia clasică poate să fie cea mai
Lungimea standard a unei teci Amplatz este de bună alegere. Dar, morbiditatea şi complicaţiile
6 cm şi în aceste cazuri poate fi prea scmtă. Chiar unei intervenţii clasice, mai ales asupra
teaca standard a endoscopului se poate dovedi funcţionalităţii renale ulterioare, trebuie să fie
prea scmtă pentru a permite accesul intrarenal. Pe pusă în balanţă cu mijloacele de abord endoscopic
de altă parte, realizarea unei operaţii deschise la percutanat sau combinaţia abord endoscopic
un pacient obez are întotdeauna riscuri prin posibi- percutan - ESWL-ureteroscopie. Utilizarea numai
litatea de complicaţii suplimentare, nu numai a uneia dintre aceste metode, deşi sunt referinţe
local, în intervenţia chirurgicală propriu-zisă, dar şi care susţin acest lucru, nu poate fi la fel de
general prin procentul mult mai mare de tromboză eficientă comparativ cu combinaţia celor trei
venoasă, de embolism pulmonar şi de infecţii. metode: ESWL, PNL, ureteroscopie flexibilă
retrogradă.
Calculii pe rinichi în potcoavă
Indicaţiile operatorii pentru calculii rcnali
Este una dintre anomaliile cele mai frecvente,
iar pacienţii cu rinichi în potcoavă au un risc mai Obstrucţia cronică sau progresivă prin calculi
mare de formare a calculi lor (vezi capitolul cu distrucţie
de parenchim renal:
respectiv), pentru că întotdeauna există un drenaj - durere şi/sau infecţie în tractul urinar;
mai deficitar al cavităţilor renale. Mai mult decât - hematuria asociată cu colica nefretică;
atât, ureterul abordează bazinetul într-o poziţie - creşterea activă a calculului În ciuda unUl
mai înaltă şi nu în partea cea mai declivă. Uneori tratament medicamentos corect;
ESWL-ul poate să nu fie metoda de ales pentru a - orice pacient cu risc crescut: pilot de avioane
trata calculii piei ici. Eliminarea spontană a sau pacienţii care nu-şi pot permite riscul unui
fragmentelor după ESWL, chiar dacă a existat o episod colicativ acul.
rată bună de fragmentare este mai mică decât la
rinichii cu conformaţie anatomică normală. Deşi Litotripsia extracorporeală cu unde de şoc
în afară de conformaţie şi de aspectul sistemului
pielo-caliceal, rinichii în potcoavă au şi anomalii Toate litotriptoarele au 4 trăsături comune:
arteriale sau venoase, abordul percutanat are, în - o sursă de energie;
caz de eşec al ESWL-ului, rezultatele cele mai bune. - un sistem de focalizare;
- un sistem de cuplare a sursei de energie cu
Calculii caliceali pacientul;
- un sistem de localizare a calculi lor.
Tratamentul calculilor caliceali a fost revolu- Ca element de principiu, există trei tipuri de
ţionatde apariţia ESWL-ului. Desigur, succesul generatoare de unde de şoc:

130
- Generatoarele electrohidraulice în care Contraindicaţiile ESWL
undele de şoc sunt produse de o descărcare
Infecţia activă, anevrism aortic calcificat în
electrică de 15-25000 Volţi în mediu acvatic ce
apropiere. anevrism de arteră renală, coexistenţa
determină evaporarea apei şi, ca o consecinţă, se
obstrucţiei a tractului urinar, sarcina şi pacienţii
declanşează o undă de şoc care este concentrată de
necooperanţi sunt contraindicaţiile ESWL.
o elipsoidă într-un punct focal F2 (fig. 5.9).
- Generatoarele piezoelectrice. Undele de şoc
Complicaţii
piezoelectrice sunt generate prin expansiunea
bruscă a unor elemente ceramice, care sunt puse în Complicaţiile sunt puţine, în general şi în
vibraţie de un puls de înaltă frecvenţă şi voltaj. majoritatea cazurilor puţin grave, rezolvabile prin
Mii de astfel de elemente mici, care sunt plasate în metode minim-invazive:
interiorul unei hemisfere, la baza unui recipient de - steinstrasse sau fragment de dimensiuni mari
apă determină prin sumare un şoc de înaltă energie migrat. Necesită proceduti auxiliare de dezobstrucţie
care se concentrează în punctul F2. (fig. 5.10-5.11);
- Generatoarele electromagnetice. Undele de - hematom renal, subcapsular: se resoarbe
şoc sunt generate când impulsul electric pune în
spontan;
mişcare o membrană circulară fină, care este
- febră (ESWL pe litiază infectată): drenaj
localizată în interiorul unui cilindru (tub de şoc).
urinar şi antibioterapie.
Unda rezultantă descărcată într-un bazin acvatic
trece printr-o lentilă acustică şi focalizată în
punctul F2.

l,'igura 5.10. Ecografiesuprapubiană: aspect de Steinstrasse


pe ureterul juxtavezical drept.

Figura 5.9. Sistem de litotripsie extracorporeală


elcctrohidraulic (a) generator C-arm sistem t1uoroscopic
de localizare. (b) capul de terapie şi bujia electrică Figura 5.11. Fluoroscopie: aspect de Steinstrasse
generatoare a undelor de şoc. pe ureterul pelvin drept.

131
Concluzie (fig. 5.12). Se apelează la această metodă atunci
ESWL-ul a revoluţionat tratamentul calculi lor când ESWL-ul este ineficient sau când alte
urinari şi este considerat tratamentul de elecţie metode de tratament ureteroscopic nu reuşesc să
pentru orice calcul renal în jur de 2 cm precum şi îndepărteze în totalitate încărcătura litiazică.
pentru majoritatea calculilor ureterali neobstructivi Metoda constă în puncţionarea sistemului colector
[31, 39]. Rata de succes (stone free) la trei luni de
sub control radiologic, după prealabila opacifiere a
la tratament poate atinge 85110. Calc ulii mai
complecşi, atât din punct de vedere al structurii acestuia pe cale intravenoasă sau prin cateter
chimice, cât şi al formei, al aspectului cavităţilor ureteral instalat preoperator.
renale şi al dimensiunilor, necesită, în mod cert, Ca la orice intervenţie chirurgicală. pacientul
tratamentele integrate care au fost descrise la va fi avizat asupra riscurilor şi beneficiilor
capitolul respectiv. Posibilitatea multor aparate de
intervenţiei. în comparaţic cu alte tehnici. Având
generaţie recentă de a utiliza concomitent localizarea
radiologică cu cea ecografică a calculi lor, precum şi în vedere faptul că, la ora actuală, NLP-ul se
metodele de cuplare dintre pacient şi aparat de utilizează pentru cazuri complexe, aspect care
calitate superioară au îmbunătăţit surprinzător şi trebuie cu atât mai mult subliniat. Este necesar să
rezultatele acestui tratament.
se precizeze că metoda poate antrena intervenţii
Nefrolitotriţia percutanată complementare, a transfuziei de sânge. apariţia
Este o metodă eficientă pentru tratamentul infecţiei sau uneori chiar a intervenţiei chirurgicale
litiazei renale şi ureterale superioare [34. 57] deschise.

Figura 5.12. Nefrolitotomie pe:'cutană aspecte intraoperatorii.

132
Indicaţii specifice de utilizare a NLP de obstrucţie şi, eventual, de infecţie până când se
reuşeşte curăţirea totală de calculi a tractului urinar.
- Pacienţii cu conformaţie corporeală la care
nu se poate practica ESWL, deşi diametrul şi
Complicaţiile NLP
compoziţia calculi lor ar permite acest tratament
(obezitate morbidă, malformaţii, pacienţi cu Complicaţiile NLP pot să fie extrem de
scolioze severe sau contracturi corporeale care nu importante sau mortale în mâinile unor chirurgi
permit poziţionarea adecvată a calculilor). neavizaţi.

- Calculii de cistină: în majoritatea situaţiilor, Sângerarea este una din cele mai semnificative
pacienţii au calculi de cistină de dimensiuni mari complicaţii asociate cu această tehnică. În general,
şi extrem de elastici, care răspund prost la sângerarea în timpul procedurii poate să fie
tratamentul ESWL; în schimb, aceşti calculi pot fi controlată utilizând baloanele de dilatare care

fragmentaţi percutanat cu uşurinţă cu ajutorul realizează o presiune asupra zonei lezate.

laserului Yag- Holmium sau ultrasonic. Accesul secvenţial cu dilatatoare progresive şi,
- Corpi străini în căile urinare. mai ales, fineţea gesturilor reduc frecvenţa acestei
complicaţii. Sângerările diagnosticate intraoperator
- Fragmente de stent, fragmente de nefrostomie,
şi care nu sunt controlabile sunt uneori controlabile
resturi de balon dilatator care s-a spart în cavităţile
renale. prin angiografie selectivă sau supraselectivă şi, în
unele cazuri, se poate ajunge la intervenţie
- Obstrucţia distală.
chirurgicală deschisă.
- ESWL-ul urmat de succes presupune eliminare
Extravazarea de urină sau soluţie de irigat, este
descendentă a fragmentelor litiazice. Dacă există o
cea mai frecventă complicaţie care se poate
obstrucţie distal de localizarea litiazei atunci
produce ca o consecinţă a utilizării tehnicii
utilizarea ESWL este contraindicată ca tratament
percutanate. Mai întotdeauna este o problemă care
primar. În majoritatea cazurilor este vorba de
se autolimitează în timp. Extravazările minore sau
sindrom de joncţiune pielo-ureteraIă, megaureter
chiar majore pot să fie controlate prin tubul de
obstructiv, stenoză de tijă caliceală, diverticul nefrostomie, dacă nu există şi alte complicaţii cum
caliceal. ar fi rupturi ale bazinetului sau ale joncţiunii
- Calculi renali de dimensiuni mari, coraliformi pielo-ureterale. Dacă pacientul este stabil, atunci
sau complecşi. nefrogramele seriate obţinute pe un tub de
Pacienţii cu calculi de dimensiuni mari sau nefrostomie bine instalat, permit alegerea unei
coraliformi pot fi rezolvaţi definitiv, ca ultimă soluţii adecvate.
alternativă sau ca metodă complementară faţă de Traumatismul altor organe apare în 1-5% din
celelalte metode discutate până acum prin NLP. cazurile de NLP. Extravazarea intraperitoneală se
Indicaţiile preferenţiale în aceste cazuri sunt produce prin perforarea peritoneului şi, în general,
pacienţii cu calculi coraliformi a căror încărcătură necesită un tratament conservator sau instalarea

litiazică este predominat periferică, caliceală; concomitentă a unui drenaj peri tone al. Pe partea

asocierea cu ESWL sau ureterore-noscopia dreaptă traumatismul ficatului se produce destul

flexibilă se face în mod diferenţiat în funcţie de


de des, dar în cele mai multe cazuri traumatismul
răspunde la măsuri conservatorii. Pe partea stângă,
dimensiunile calculului, starea pacientului sau
conformaţia anatomică a căilor urinare.
se poate produce traumatismul splinei şi, deşi
tratamentul iniţial este conservator, de obicei
splenectomia laparoscopică sau deschisă este
Eşecurile ESWL
recomandabilă. Utilizarea mai agresivă a NLP-ului a
NLP-ul poate fi indicat la toate cazurile în care determinat apariţia, după accesul supracostal a
ESWL-ul nu reuşeşte fragmentarea calculilor. hidrotoraxului, hemotoraxului, pneumotoraxului.
Dacă ESWL-ul a reuşit fragmentarea calculilor, Tratamentul acestor complicaţi i se va face
dar a creat un Steinstrasse extrem de important diferenţiat în funcţie de gravitate. Traumatismele
datorită dimensiunilor calculilor, atunci drenajul duodenale sau colonice impun de cele mai multe
percutanat va permite amânarea urgenţei realizată ori, intervenţie chirurgicală deschisă.

133
U reteroscopia De multe ori utilizăm laparoscopia retI·ope-
ritoneală ca alternativă definitivă pentru chirurgia
Introducerea ureteroscopiei, dar mai ales deschisă, cu o menţiune: abordul cavit:'iţilor
posibilitatea introducerii surselor de energie intrarenale se face, datorită poziţionării şi tipului
complexe pe diametrul redus al ureteroscopului a
de instrumentar specific folosit în laparoscopie,
schimbat radical viaţa chirurgilor care sunt antrenaţi
mai dificil decât în NLP (fig. 5.13).
în tratamentul Iitiazei renale şi ureterale. Pe canalul
ureteroscopului, pot fi introduse la ora actuală o
varietate de pense de extracţie, dar şi sonda
ultrasonică, sonda electrohidraulică, sonda
pneumatică şi mai ales laserul [38, 77]. Mai mult
decât atât, apariţia ureterorenoscoapelor flexibile a
permis accesul direct, endoscopic în cavităţile
renale, cu rezolvarea tuturor calculilor eventuali
reziduali după ESWL şi după nefroscopie
percutanată. Avantajul major al ureteroscopiei este
eficienţa (distrucţie la vedere a calculilor), trauma-
tismul minor şi morbiditatea redusă. Ureteroscoapele
şi/sau ureterorenoscoapele au dimensiuni, diametre,
lungimi şi flexibilitate diferită. În ultimă instanţă,
un chirurg avizat poate să ajungă cu instrumentul Figura 5.13. Urctcrolilotomie laparoscopică:
adaptat situaţiei oriunde în tractul urinar, chiar în extragerea calculului.
cel mai îndepărtat calice.
În general, ureteroscopia rigidă este cea mai Cu toate acestea, combinarea abordului
eficientă metodă de tratament a calculi lor impactaţi laparoscopie cu nefroscopie flexibilă permite, de
în ureterul distal şi lombar inferior. Utilizând una multe ori, rezultate spectaculoase. Mai mult decât
dintre energiile menţionate anterior, (laser, de atât, existenţa concomitentă a unor obstrucţii ale
preferat Yag-Holmium, electrohidraulică, pneumatică tractului urinar congenitale sau dobândite pot fi
sau ultrasonică), calculi de diametre importante rezolvate chirurgical prin laparoscopie.
pot fi fragmentaţi cu succes. Desigur, ureterul
friabil, inflamat, ureterul anormal anatomic sau Intervenţii chirurgicale clasice
t0l1uos pot crea complicaţii intraoperatorii dintre
care cea mai frecventă este perforaţia peretel ui Indicaţiile
contemporane pentru o intervenţie
ureteral sau avulsia ureterală. Calculii situaţi în chirurgicală clasică,
la un pacient cu litiază au
ureterul lombar superior, pielic, chiar şi caliceal devenit la ora actuală excepţii, dacă nu chiar
pot fi abordaţi cu ureteroscopia retrogradă exagerări.
flexibilă. În aceste cazuri, dilataţia iniţială Cu toate acestea, chirurgi a clasică nu a dispărut
printr-un sistem extrem de eficient realizat din din armamentariul unui chirurg angajat în
teflon, permite introducerea tuturor ureterorenoscoa- tratamentul litiazei reno-uretero-vezicale. La ora
pelor flexibile. actuală, indicaţia pentru operaţie deschisă se face
în special luînd în considerare mai mulţi factori:
Laparoscopia retroperitoneală - cel mai important este diametrul şi mărimea
Laparoscopia retroperitoneală are indicaţie în sau volumul propriu-zis al calculului renal;
tratamentul calculilor reno-ureterali, în cazurile de - al doilea este configuraţia acestui calcul şi
eşec a celorlalte metode menţionate anterior sau în aici se ia în considerare dezvoltarea predominantă
cazurile în care centrul urologic respectiv nu a încărcăturii litiazice spre periferie, spre calice;
dispune de tehnologia necesară sau de pregătirea -localizarea şi conformaţia sistemului pieI 0-
profesională adecvată pentru a utiliza şi alte caliceal, care, datorită unor anomalii reale sau
metode de tratament [58]. Cu alte cuvinte, conformative ale corpului, fac ca abordul
utilizarea acestei metode trăieşte din eşecul endoscopic, ESWL sau prin altă cale să fie greu
tehnologic sau profesional al celorlalte metode. realizabiL

134
- existenţa concomitentă a unei anomalii Complicaţiile după intervenţiile chirurgicale
obstructive a căilor urinare (sindrom de joncţiune deschise
pielo-ureteraIă, megaureter obstructiv, rinichi în
Cu toate ameliorările descrise anterior, sunt
potcoavă);
întâlniţi calculi restanţi într-o proporţie de până la
- porţiuni anatomice din rinichi care trebuiesc
20%. Dacă aceşti calculi restanţi sunt simptomatici
extirpate concomitent cu litiaza existentă
sau fac să persiste infecţia urinară, ESWL, pot fi
(nefrectomii parţiale, eXClZla altor leziuni îndepăl1aţi prin tehnici de abord sau ureteroscopia
parenchimatoase concomitente, chiste, tumori, flexibilă. Drenajul persistent este neobişnuit la
Iezi uni inflamatorii cronice specifice de tipul data actuală. Atunci când drenajul persistă, cu
tuberculozei). toate aceste amendamente, e vorba, în general, de
Operaţiile care se pot executa la data actuală o arie devascularizată din parenchim sau din
prin abordul chirurgical deschis (fig. 5.14), în peretele arborelui pielocaliceal sau, şi mai des,
majoritatea cazurilor se fac prin abord lombar, cu despre o obstrucţie distală care trebuie îndepărtată.
sau fără rezecţie de coastă, constând în Sângerarea în sistemul pielocaliceal sau
pielolitotomia simplă, pielolitotomia extensivă, perirenal, poate fi rezolvată conservator, dar
nefrolitotomia ţintită, nefrolitotomia clasică, persistenţa ei şi o cantitate mai mare de sânge
pieloplastia într-una din formele sale, nefrectomia pierdut necesită reintervenţie. Uneori, ea se poate
parţială sau în cazurile cu distrucţie importantă a rezolva prin angiografie şi embolizare selectivă a
parenchimului renal, nefrectomia totală. arterei interesate în sângerare.

CALCULII VEZICALI ŞI URETRALI

Calculii vezicali reprezintă una dintre cele mai


vechi entităţi patologice umane. Îndemânarea cu
care au ştiut să trateze calculii vezicali, i-a făcut
celebri pe unii medici antici, iar pe alţii i-a aruncat
în groapa uitării.

ETIOLOGIE

În general, se admit două cauze pentru calculii


Figura 5.14. Îndepărtarea litiazei renale prin chirurgie vezicali:
deschisă (nefrolitotomie).
- calculii endemici primari care se produc
predominat la copii
La ora actuală, pielolitotomia folosind mulajul - Calculi secundari obstrucţiei subvezicale care
de trombină este mai puţin utilizată, mai ales că apar concomitent sau independent de prezenţa
intraoperator, chiar dacă există resturi litiazice în infecţiei urinare sau a corpilor străini intravezicali
calicele minore sau dacă tija caliceală este strâmtă, (exemplu, sondele intravezicale).
se poate folosi nefroscopul sau ureteroscopul
flexibil, iar operaţia devine dintr-o dată dintr-una Boala primară
oarbă, una la vedere.
Notă: Atunci când, forţaţi de elementele descrise Calculii primari vezicali afectează, de obicei,
anterior, apelăm la intervenţie chirurgicală deschisă copiii sub 10 ani, în zone endemice asiatice.
pentru extragerea unor fragmente restante, trebuie să Intraoperator nu se găseşte o cauză locală care să
ştim că nu mai este admisibil ca după o intervenţie motiveze apariţia calculului. Din punct de vedere
delabrantă, cu morbiditate mare să lăsăm calculi în geografic şi dietetic, aceşti calculi primari sunt
sistemul pielocaliceal. Clasic, controlul restanţelor se mai frecvenţi în zonele Asiei Centrale şi de Sud şi
face radiologic intraoperator; la ora actuală se face apar concomitent cu o malnutriţie proteică.
cu foarte multă uşUlinţă ecografie şi mai ales Calcul ii sunt predominant formaţi din oxalat de
nefroscopic intraoperator. calciu şi acid urie.

135
Boala secundară cazurile cu totul speciale este nevoie de operaţie
deschisă (calculi de dimensiuni extrem de mari,
Calculii secundari, ce apar de obicei la adult,
imposibilitatea utilizării metodelor complementare
sunt consecinţa unei obstrucţii la nivelul col ului
de tip unde electrohidraulice, laser, ultrasonice),
vezica!. Infecţia supraadaugată sau un corp străin
deoarece altfel, la dimensiuni rezonabile şi cu
intravezical nu face decât să precipite apariţia
cale de acces prealabil constituită, naturală sau
acestor calculi. Există şi calculi care coboară din
suprapubică, orice calcul vezical poate să fie
rinichi şi cresc endovezical până la dimensiuni
rezolvat printr-un mijloc minim invaziv.
importante în contextul co-existenţei obstrucţiei de
col amintite.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul calculi lor vezicali se poate


suspecta clinic (hematurie de efort, jet urinar
întrerupt, poziţii speciale pentru a obţine urinarea),
paraclinic, ecografic, radiografic, CT şi endoscopic
(fig. 5.15-5.18).

Figura 5.16. Radiografie simplă la pacient pediatric


cu megauretcr obstructiv drept. calcul vezical voluminos
şi calcul ureteral lombar drept.

Figura 5.15. Ecografie vezicală, secţiune transversală:


calcul vezical voluminos (a), calcul vezical voluminos
la pacient pediatric (b).

TRATAMENT

Tratamentul calculului vezical trebuie făcut în Figura 5.17. Urografie IV: litiază vezicală multiplă
contextul etiologiei. La ora actuală numai în radiotransparentă.

136
nevoie de intervenţie chirurgicală deschisă
(uretrotomie externă pentru extragerea calculului).
Uretra va fi refăcută pe un cateter uretrovezicaJ.

BIBLIOGRAFIE

1. Aslan P. Malloy B, Preminger GM. Access to the distal


uretcr after failure of direct visual ureteroscopy. Br J Urol
1998;82:290.
2. Asper R, Schmucki O. Socio-economic aspects of urinary
stone disease in Eurasia in the 19th and 20th century. In:
Ryall Rik Brackis JG. Marshall V, el al .. eds. Urinary
stone. New York: Churchill Livingstone, 1984: 18.
3. Atmani F. Lacour B, Driieke T, el al. Isolation and
purification of a new glycoprotein from human urine
inhibiting calcium oxalate crystallization. Ural Res
1993;21:61.
4. Backman U, Danielson BG, Johansson G. el al. Incidence
and clinical importance of renal tubular defects in
recurrent renal stone formers. Ncphron 1980;25:96.
5. Baggio B, Gambaro G, Favaro S, el al. Prevalence of
hyperoxaluria in idiopathic calcium oxalate kidney stone
discase. Ncphron 1983;35:11.
6. Bagley DH, Huffman JL, Lyon ES. Combined rigid and
tlcxible ureteropyeloscopy. J Urol 1983; 130:243.
7. Bass RB Jr, Beard JH, Looner WH. el al. Percutaneous
ultrasonic lithotripsy :n the community hospita!. J Urol
1985;133:586.
8. Beischer DE. Analysis of renal calculi by infrared
spectroscopy. J Urol 1955;73:653.
Figura 5.18 a, b. Litiază vezicală pe corp străin 9. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Inhibition of calcium oxalate
(stent ureteral). crystallization by unnary macromolecules. Urol Rcs
1991:19: 165.
10. Bennett JD, Broan TC, Kozak RI, el al. Transdi verticular
CALCULII URETRALI percutaneous nephrostomy for caliceal diverticular
stones. J Endourol 1992;6:55.
Calcul ii uretrali, în mod obişnuit, sunt calculi Il. Bicrkens AF, Hendrikx AJ. de Kort VJ, el al. Efficacy of
second generation lithotriptors: a multicentcr comparative
care vin din tractul urinar superior sau din vezica study of 2,206 extracorporeal shock wave lithotripsy
urinară şi care se impactează în timpul eliminării treatments with thc Siemens Lithostar, Dornier HM4.
într-una din zonele stenozate ale uretrei. Totuşi, Wolf Piezolith 2300, Direx Tripter X-I and Breakstone
pot exista şi calculi care să crească la nivel uretral, lithotriptors. J UroI1992;148:J052.
12. Bigelow M, Wiessner J, Kleinman J, el al. Calcium
de obicei în spatele unui obstacol distal sau la oxalatc crystal attachment to cultured kidney epithelial
nivelul unei cavităţi prealabile a traiectului uretral cell lines. J Urol 1998; 160: 1528.
(diverticul uretral). La bărbaţi există o varietate 13. Borghi L, Meschi T, Amato F, el al. Hot occupation and
particulară, şi anume calculii formaţi pe fire de păr nephrolithiasis. J UroI1993;150:1757.
14. Bouchct H. Surgcry of bladder lithiasis in the 19th
după o uretroplastie anterioară ce a folosit pielea
ccntury. Ann Chir. 1999;53(9):908-14.
scrotală drept material de substituţie. În mod 15. Boycc WH. Proteinuria in kidney calculous disease. In:
obişnuit, majoritatea calculi lor uretrali s.unt Manuel Y. Revillard JP, Betuel H. eds. Proteins in normal
eliminaţi spontan. Dacă acest lucru este imposibil, and pathological urine. Baltimore: University Park Press.
1970:235.
ei sunt împinşi înapoi în vezică unde sunt 16. Brannen GE, Bush WH. Con'ea RJ. el al. Kidney stone
fragmentaţi prin metode mecanice, electrohidraulice, rcmoval: percutaneous versus surgical lithotomy. J Uro!
ultrasonice sau laser. Există, totuşi, o situaţie când 1985;133:6.
impactarea în uretră, mai ales în uretra pendulară ! 7. Breton X, Saidi A. De!aporte V. Cou!ange C.
Lechevallier E. Treatment of precalyceal stones of
este atât de puternică, iar Iezi unile secundare ale Cacchi-Ricci disease by tlexible ureterorenoscopy and
peretelui uretral sunt atât de mari, încât este Holmium- YAG laser. Prog Uro!. 2006 Sep;16(4):508-13.

137
18. Brock WA. Golden 1, Kaplan GW. Xanthine calculi in percutaneous nephrolithotomy, and tlexible ureteroscopy:
the Lesch-Nyhan syndrome. 1 Urol 1983;130:157. impact of radiographic spatial anatomy. 1 Endourol
19. Brodell M. The intrinsic blood vessels of the kidney and 1998;12:113.
their significance in nephrotomy. Bull 10hns Hopkins 40. FeIlstrom B, Backman U, Danielson B, el al. Treatment
Hosp 1901;12:10. of renal calcium stone disease with the synthetic
20. Buckalew VM lr. Nephrolithiasis in renal tubular glycosaminoglycan pentosan polysulphate. World 1 Urol
acidosis. 1 UroI1989;141:731. 1994; 12:52.
21. Busby lE, Roger KL. Ureteroscopic treatment of renal 41. Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, el al. A new
calculi. Urol Clin North Am 2004; 31: 98. generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes.
22. Caballero lP, Giner C, Leivar, Galiano lF. Symptomatic J EndouroI1999;13:35.
vesical lithiasis Actas Urol Esp. 2006 Sep: 30(8):847. 42. Gill WB, Silvert MA, Roma MJ. Supersaturation levels
23. Carey SW, Streem SB. Extracorporeal shock wavc anu crystalIization rates from urines of normal humans
Iithotripsy for patients with calcificd ipsilateral renal and stone- formers determined by a \4C-oxalate
arterial or abdominal aortic aneurysms. 1 Urol technique. Invest Urol 1974; 12:203.
1992;148: 18. 43. Goodwin WE, Casey Wc. Woolf W. Percutaneous trocar
24. C ari otti ME, Morei S, Cavalli R. Inhibition of crystal (needle) nephrostomy in hydronephrosis. lAMA
growth of calcium oxalate by glycosaminoglycanes. 1955;157:891.
1 Disp Sci Tech 1993; 14:35. 44. Grasso M. Corlin M, Bagley D. Retrograde uretero-
25. Casella Fl, Allon M. The kidney in sarcoidosis. 1 Am Soc pyeloscopic trcatment of 2 cm or greater uppcr urinary
Nephrol 1993;3: 1555. tract and minor staghol11 calculi. 1 Urol 1998: 160:346.
26. Chandhoke PS, Alba1a DM, Clayman RV. Long-term 45. Grasso M. Uretcropyeloplastic treatment of ureteral and
intrarenal calculi. Urol Clin North Am 2000; 27: 623.
comparison of renal function in patients with solitary
46. Gutman AB. Yu TF. Urie acid nephrolithiasis. Am J Med
kidneys andJor moderate renal insufficiency undergoing
1968;45:756.
ESWL or percutaneous nephrolithotomy. 1 Urol
47. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML. el al. Ureteroscopy:
1992;147:1226.
current practice and long-tcrm complications. 1 Urol
27. Chaussy CH, Fuchs Gl. Current state and future
1997; 157:28.
developments of noninvasive treatament of human
48. Harrison AR, Rose GA. Medullary sponge kidney. Urol
urinary stones with extracorporeal shockwave lithotripsy.
Res 1979;7:197.
1 Urol 1998; 141: 782.
49. Hemal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperi-
28. Chow GK, Streem SB. Contemporary urologic
toneoscopic urcterolithotomy. J UroI2003; 169: 480.
intervention for cystinuric patients: immediate and long 50. Hess B. The role of Tamm ·Horsfali glycoprotein and
term impact and implications. 1 Urol 1998;160:341. nephrocalcin in calcium oxalate monohydrate
29. Chow GK, Streem SB. Extracorporeal lithotripsy: llpdate crystallization processes. Scanning Microsc 199\ ;5:689.
on new technology. Urol Clin North Am 2000;7.7:315. 51. Higgins ce Urolithiasis. In: Campbell M. ed. Urology.
30. Chuong Cl, Zhong P. Preminger GM. Acoustic ami Philadelphia: WB Saunders, 1954:767.
mechanical properties of renal calculi: implications in 52. Hollcnhcck BK. Shuster TG. Faerber Gl, Wolf lS Jr
shock wave Iithotripsy . .J EndouroI1993;7:437. Comphcations of outcomes of ureteroscopy for ureteral
31. Clayman RV, McClennan BL, Garvin Tl, el al. Lithostar: calculi abovc and below thc pelvic brim. Urni 2001;
an electromagnetic acoustic shock wave unit for 58(3): 351-356.
extracorporeallithotripsy. 1 EndouroI1989;3:307. 53. Huffman lL. Bagley DH, Schoenberg HW. el al.
32. David DS, Cheigh lS, Stenzel KH, el al. Succcssful renal Transurcthral rcmoval of large ureteral and renal pelvic
transplantation in a patient with primary hyperoxaluria. calculi using ureteroscopic ultrasonic lithotripsy. J Urol
Transplant Proc 1983;15:2168. 1983:130:31.
33. Delvecchio FC, Kuo RL, Preminger GM. Combinatioll 54. lones JA. Lingeman lE. Steidlc CP. The roles of
lithoclast and lithovac stone removal during ureteroscopy. extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous
1 UroI2000;164:40. nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal
34. Desai MR, Kukreja RA. Patel SH, Bapat SD. diverticula. J Urol 1991:146:724.
Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric 55. Kramolowsky EV. Urcteral perforation during ureterore-
renal calculus disease. 1 Endourol 2002; 16: 75. noscopy: treatment and management. J Urol 1987: I 38:36.
35. Dobbins lW. Nephrolithiasis and intestinal disease. 1 Clin 56. Lange PH, Reddy PK, Hulbert lC, el al. Percutancous
Gastroenterol 1985 ;7:21. removal of caliceal and other "inaccc,sible" stones:
36. Dretler SP, Watson G, Parrish lA, el al. Pul sed dye laser instruments and techniques. 1 Urol 1984; 132:439.
fragmentation of ureteral calculi: initial clinical 57. Lee WJ, Smith AD Cubelli V, el al. Percutancous
experience.l Urol 1987;137:386. nephrolithotomy: analysis of 500 consecutive cases. Urol
37. Eisenmenger W, Du XX, Tang C, el al. The first climcal Radiol 1986:8:61.
resu1ts of "wide- focus and low- pressure" ESWL. 58. Lucan M. Laparoscopia retroperitoneala in rezolvarea
Ultrasound Med Biol 2002; 28: 769-774. litiazei renale si urcterale. Tratat de tehnici chirurgicale
38. Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, el al. Flexible urologice. Mihai Lucan, Ed. Infomedica. 2002. 1087-1096.
ureteroscopy: Washington University experience with the 59. Maikranz p, Coc FL, Parks J, el al. Nephrolithiasis in
9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol pregnancy. Am J Kidney Dis 1987;9:354.
1997;157:2074. 60. Marberger M, Stackl W, Hruby W. el ai. Late scquelac of
39. Elbahnasy AM, Clayman RV, Shalhav AL. el al. Lower- ultrasonic lithotripsy of renal calculi. 1 Urol
pole caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy, 1985;133:170.

138
61. Marbcrger M, Stackl W. Hruby W. Percutaneous 72. Snyder JA, Smith AD. Staghorn calculi: percutaneous
litholapaxy of renal calculi with ultrasound. Eur Urol extraclion versus anatrophic nephrolithotomy. J Urol
1982:8:236. 1986; 136:351.
62. Meretyk S, Gofrit ON. Gafni 0, el al. Complete staghorn 73. Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular
calculi: random prospective comparison bctween calculi with ESWL. Patient selection and extended
extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and follow-up. J UroI1992;148:1043.
combined with percutaneous nephrostolithotomy. 1 Urol 74. Tawfiek ER. Bagley DH. Management of upper urinary
1997; 157:780. tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology
63. Pearle MS, Nakada SY, Womack lS, el al. Outcomes of 1999;53:25.
contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly 75. Vassar GJ. Chan KF, Teichman JM. et al. Holmium:Y AG
obese patients. 1 Urol 1998;160:669. lithOllipsy: photothennal mechanism. J Endourol 1999; 13: 181.
64. Preminger GM, Clayman RV. Hardeman SW. el al. 76. Watson G, Murray S, Drctler SP, el al. The pul sed dye
Percutaneous nephrostolithotomy vs. open surgery for
laser for fragmenting UIinary calculi. J Urol 1987; 138: 195.
renal calculi: a comparative study. lAMA 1985;254: 1054.
77. Watterson JD, Girvan AR. Beiko DT, et al. Ureteroscopy
65. Preminger GM. The metabolic evaluation of patients with
and holmium; Y AG laser lithotripsy: an emerging
recurrent nephrolithiasis: a review of comprehensive and
simplificd approaches. 1 Urol 1989; 141 :760. definitive management strategy for symptomatic ureteral
66. Resnick MI. Evaluation and management of infection calculi in pregnancy. Urology 2002; 60: 383-387.
stones. Urol Clin North Am 1981 ;8:265. 78. Williams HE, Smith LH J1'. Primary hyperoxaluria. In:
67. Roberts WW, Cadeddu lA, Micali S, el al. Ureteral Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, eds. The
stricture formation after removal of impacted calculi. J metabolic basis of inherited disease. New York:
UroI1998;159:723. McGraw-Hill,1978:182.
68. Robertson WG. Epidemiology of urinary stone disease. 79. Winfield HN, Clayman RV, Chaussy CG, el al.
Urol Res 1990;SI8:S3. Monotherapy of staghorn renal calculi: a comparati ve
69. Scgura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, el al. Percutaneous study between percutaneous nephrolithotomy and
stone removal of kidney stones: preliminary report. Mayo extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol
Clin Proc 1982;57:615. 1988;139:895.
70. Sevilla Cecilia C, Pascual Garcia X, Villavicencio 80. Wise KL, Carson CC. Ileocecal substitution in the
Mavrich H. Brief history of vesical lithiasis management. treatmcnt of severe ureteroscopy-related ureteral trauma:
Actas Urol Esp. 2005 Nov-Dec;29(10):923-6. re port of three cases. J Endourol 1990;4: 143.
71. Smith LH, Fromm H. Hoffman AF. Acquired 81. Zhong p, Tong HL, Cocks FH, el al. Transient cavitation
hyperoxaluria, nephrolithiasis, and intestinal disease: and acoustic emission produced by different laser
descriplion of a syndrome. N Engl J Med 1972;286: 1371. lithotripters. J Endourol 1998; 12:371.

139
Capitolul6
INFECTIILE
, NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR

MIHAI LUCAN, V ALERIAN LUCAN, FLORIN ELEC, BERNARD LOBEL

DEFINIŢIE Statele Unite. În ceea ce priveşte incidenţa acestor


infecţii, ele variază cu vârsta şi cu sexul, în aşa fel
încât la vârstele mici, sub 1 an, ele sunt mai
Infecţiile tractului genito-urinar sunt, de fapt,
frecvente la sexul masculin, în special datorită
un termen care se aplică la o varietate importantă anomaliilor de tract urinar şi existenţei tegumentului
de condiţii clinice, pornind de la bacteriuria prepuţial, ulterior. între 1 şi 5 ani, frecvenţa
asimptomatică până la infecţii foarte grave ale infecţiilor de tract urinar fiind de 4,5% la fetiţe,
tractului urinar care au drept finalitate starea faţă de 0,5% la băieţi, în special datorită
septică. anomaliilor genito-urinare, diferenţă de frecvenţă
Infecţiile tractului urinar sunt o cauză frecventă care se menţine până la aproximativ 15 ani; Între
de morbiditate şi chiar mortalitate în spectrul 16--35 ani, după începerea activităţii sexuale,
patologiei umane. Se apreciază că peste 150 milioane rap0I1ul feminin-masculin să fie 20:0,5 în special
de pacienţi sunt diagnosticaţi cu infecţii ale datorită, cum spuneam, activităţii sexuale,
tractului urinar, ceea ce determină o încărcătură utilizării diferitelor dispozitive contraceptive etc.;
financiară pentru diagnosticul şi tratamentul după 35 de ani. raportul începe din nou să se
acestei entităţi de cel puţin 6 miliarde de dolari. echilibreze, dar tot cu pondere mai mare la sexul
Evident, diagnosticul atent şi tratamentul adecvat feminin, ajungând să fie 35:20, creşterea
incidenţei infecţiilor de tract urinar la bărbaţi până
determină vindecarea infecţiei în cele mai multe
la 209() datorându-se în special intervenţiilor
situaţii. Totuşi, uneori infecţiile tractului urinar
chirurgicale pe tract urinar şi mai ales manevrelor
sunt dificil de diagnosticat; unele cazuri răspund la
endourologice şi obstrucţiei dată de prostată. După
un tratament de scurtă durată cu un antibiotic
vârsta de 65 de ani, frecvenţa infecţii lor de tract
specific, în timp ce altele necesită un tratament de urinar se echilibrează, ambele sexe având cam
lungă durată cu antibiotice cu spectru larg, aceleaşi probleme de tract urinar: incontinenţă,
costisitoare sau chiar asocieri de antibiotice de catetere, obstrucţie de tract urinar inferior. Poate
acest tip. Cum am menţionat mai devreme, un că trebuie să menţionăm încă o dată că incidenţa
diagnostic atent şi un tratament adecvat sunt infecţiilor de tract urinar la subiecţii masculini este
elemente esenţiale care vor reduce morbiditatea şi mai mare la cei necircumcişi, raportul fiind de
mortalitatea pe de o parte, iar pe de altă paI1e, aproximativ 12% (faţă de O, Il % la cei circumcişi
cheltuielile inutile cu antibiotice scumpe. în primele 6 luni de viaţă). Majoritatea infecţiilor
de tract urinar la copii sub 5 ani sunt asociate cu
anomalii de tract urina)", în special reflux vezico-
INCIDENŢĂ ŞI EPIDEMIOLOGIE ureterai şi diverse tipuri de obstrucţie ale tractului
urinar inferior şi superior.
Un alt element care ar trebui precizat este că
După cum am relatat, infecţiile de tract urinar
reprezintă una dintre problemele medicale foarte la barbaţi, infecţiile cu cea mai mare frecvenţă de
costisitoare pentru un sistem de sănătate, ele dând morbiditate şi mortalitate sunt cele care apar sub
socoteală pentru aproximativ 7 milioane de 1 an sau peste 65 de ani. Un element care trebuie
consultaţii anual şi 1 milion de internări numai în subliniat, de asemenea, este că evidenţierea

140
bacteriuriei, este mult mai mare la subiecţii care factorilor patologici bacterieni sunt elemente
sunt instituţionalizaţi sau internaţi în spital, decât esenţiale care pot să determine tratamentul
la cei care nu au această condiţie. adecvat pentru diversele manifestări clinice ale
Dacă bacteriuria este simptomatică sau asimpto- infecţiilor de tract urinar. Cel mai frecvent sunt
maticft este un element care nu este Întotdeauna două situaţii în care o infecţie de tract urinar se
atât de important pentru prognosticul infecţiei instalează:
urinare; asta deoarece toate evaluările au arătat ca - fie este vorba de o bacterie cu o virulenţă
pacienţi care au bacteriurie asimptomatică devin specială care învinge prin diverse mecanisme
simptomatici la un moment dat în evoluţia lor şi rezistenţa gazdei;
mulţi pacienţi care au infecţii simptomatice devin - fie este vorba de o bacterie cu virulenţă
asimptomatici ulterior, fără vreo intervenţie din moderată, poate chiar mică, dar care este capabilă
partea medicului. să infecteze un organism cu capacităţi de apărare
Ceea ce este clar este că un pacient care a avut compromIse.
o dată infecţie de tract urinar, indiferent de cauză,
indiferent de manifestare, indiferent cu ce
germene, indiferent cum a fost tratată, este CĂILE DE INTRARE ALE BACTERIILOR
susceptibil să dezvolte ulterior acelaşi fenomen ÎN TRACTUL URINAR
patologic. Mai clar, probabilitatea infecţiilor
recidivate de tract urinar creşte odată cu numărul Există patru căi acceptate pnn care germenii
infecţiilor anamnestice şi scade invers proporţional pot să intre în tractul urinar.
cu timpul care trece între prima şi a doua infecţie.
Cu alte cuvinte, cu cât este mai mare intervalul de Calea ascendentâ
timp între prima şi a doua infecţie de tract urinar, Majoritatea bacteriilor intră în tractul urinar pe
cu atât este mai scăzută probabilitatea ca pacientul cale ascendentă, din rezervorul fecal, prin uretră în
să facă o altă infecţie de tract urinar. Infecţiile vezică.

recidivante de tract urinar sunt provocate în Această capacitate de ascensionare a germenilor

71-76% din cazuri de alţi germeni decât precedenţii. din rezervorul fecal în vezică, prin uretră şi, în
Ceea ce este extrem de curios este că, indiferent 50% din cazuri din vezică în tractul urinar
dacă pacientul primeşte un tratament adecvat, fie superior, este mai accentuată dacă igiena locală
că acesta este un tratament de scurtă durată, de lasă de dorit, dacă pacienţii au catetere
lungă durată pentru cazurile complicate sau că este permanente sau utilizează sondarea periodică a
un tratament profilactic, riscul bacteriuriei vezicii urinare.
recidivante se pare că este acelaşi. Ceea ce Cum ascensionează bacteriile din vezica
reuşeşte să modifice tratamentul antimicrobian urinară în tractul urinar superior pnn uretere,
este intervalul de timp până la următoarea infecţie. acesta este un lucru care, deşi în mare parte e
Adică, ceea ce reuşeşte tratamentul antimicrobian acceptat, nu este în totalitate fundamentat pe
este să crească intervalul de timp până la următoarea probe. Cel1 este că, odată cu apariţia cistitei,
infecţie. De remarcat că femeile Însărcinate au de capacităţile antireflux ale joncţiunii uretero-
obicei infecţii_ de tr(ict urinar recidivante şi că, de vezicale scad sau dispar; de asemenea este clar că
cele mai multe ori, eXIstenţa acestor infecţii, chiar unii dintre germenii gram-negativi conţin
sub formă de bacteriurie asimptomatică progre- endotoxine care au un marcat efect antiperistaltic
sează mai frecvent spre pielonefrită decât la şi aceste elemente favorizează ascensionarea
femeile de aceeaşi vârstă, în aceeaşi categorie de bacteriilor spre rinichi. Existenţa pililor şi a
risc, care nu sunt însă însărcinate. capacitaţii de aderenţă. în special a E. coli.
reprezintă un alt element care favorizează
ascensiunea germenilor în tractul urinar superior.
ETIOPATOGENIA INFECŢIILOR Odată ajunse în cavităţile renale, bacterii le pot să
DE TRACT URINAR ajungă În interiorul canalelor colectoare, trecând
de papilă şi în interiorul medularei renale. Acest
Înţelegerea modului în care bacterii le penetrează fenomen fiziopatologic se accentuează dacă există
tractul urinar, înţelegerea modului cum gazda concomitent obstrucţie ureterală sau reflux vezico-
reacţionează în aceste cazuri, precum şi abilităţile ureteral prealabil.

141
Calea hel7latogellel Pe de altă parte, retenţia urinară. staza.
Această cale de propagare a infecţiei tractului refluxul de urină în tractul urinar superior. pot să
urinar este mai frecventă la pacienţii cu favorizeze creşterea bacteriană şi infecţia ulteriO:iră.
imunocompetenţa compromisă şi la nou-născuţi. În consecinţă, orice anomalie anatomică sau
Germenii cei mai frecvent întâlniţi la acest tip de funcţională a tractului urinar care afectează
diseminare a infecţiei în tractul urinar sunt capacitatea de spălare a fluxului urinar, creşte
Stafilococlll al/reus, specii de Candida, Mycobac- susceptibilitatea gazdei la infecţie. Aceste anomalii
teriulIl tuberculosis. includ toate entităţile obstructive la orice nivel al
tractului urinar, bolile neurologice care afectează
Calea limfaticâ funcţia tractului urinar inferior, diabetul şi sarcina.
Diseminarea germenilor de la limfaticele În mod similar, prezenţa corpilor străini, cum ar fi
perirectale, pericolice sau periuterine a fost un
ca\culii, cateterele şi stenturile facilitează introducerea
subiect destul de larg dezbătut, dar necomfirmat în şi colonizarea bacteriilor în tractul urinar.
totalitate la ora actuală. Ca răspuns la prezenţa bacteriilor în tractul
Extensia dira·tâ urinar, cel u\ele care tapetează tractul urinar secretă
substanţe cum ar fi Interleukina 8. care determină
Extensia directă a bacteriilor în tractul urinar
de la colecţii intraperitoneale, fistule vezico- acumularea de neutrofile în aria respectivă şi
limitează invazia tisulară a microorganismelor. Pe
intestinale sau vezico-vaginale este un fenomen
recunoscut ŞI fundamentat. Evident, tratarea de altă parte, tot în contextul raspunsului imun.
incorectă sau lipsa de tratament a factorului
anticorpi specifici serici şi urinari sunt produşi de
către rinichi pentru a creşte opsonizarea bacteriană
cauzator (fistulă, abces), vor determina persistenţa
şi fagocitoza şi, de asemenea, pentru a inhiba
sau recurenţa infecţiei chiar dacă aceasta este
aderenţa bacteriană. Rolul protector al imunităţii
tratată cu antimicrobiene.
După cum menţionam la început, în această
celulare şi mediate umoral în prevenirea infecţiilor
dramă care se numeşte infecţia tractului urinar,
tractului urinar nu este foarte clar, dar este
există întotdeauna măcar doi actori, uneori mai
imposibil să nu fie prezent, deşi deficitul celulelor
mulţi, dar cel mai frecvent doi actori. Unul dintre
il sau T nu se asociază cu creşterea frecvenţei
infecţii lor tractului urinar. Se pare că există o
ei este organismul, care eventual urmează a fi
predispoziţie genetică în apariţia infecţiilor de
infectat. şi atacatorul, agentul patogen, bacteria.
tract urinar. Femeile care au infecţii recurente de
tract urinar au un procent de aderenţă bacteriană
MECANISME DE APĂRARE mai mare pe celulele epiteliale ale tractului. Acest
ALE ORGANISMULUI fenomen se datorează fie existenţei mai multor
locusuri de legătură pentru adeziunile bacteriene
Mecanismele de apărare pe care le pune în pe aceste celule ale mucoasei, fie lipsei de secreţie
funcţiune organismul atacat de germenii patogeni a compusilor solubili, care în mod normal
au un rol esenţial în confirmarea sau în competiţionează pentru aceiaşi receptori cu
neconfirmarea apariţiei infecţiei tractului urinar factorii de adeziune bacterieni. Un grup de
[53]. Aceste mecanisme bineînţeles că joacă un rol compuşi solubili care inhibă aderenţa bacteriană
important în etipatogenia infecţiilor de tract urinar. pot să fie antigenele de grup sanguin.
Fluxul urinar liber, cu capacitatea sa de Un alt factor important este existenţa florei
spălare a oricărei bacterii care tinde să ascensioneze normale în zona periuretrală sau la nivelul
In tractul urinar, este unul dintre elementele prostatei şi absenţa sau prezenţa refluxului vezico-
esenţiale în prevenirea infecţiilor de tract urinar. ureteral. La femei, flora zonei periuretrale este
Urina însăşi are caracteristici fizice specifice compusă din microorganisme ca lactobacilul, care,
de tipul osmolarităţii, concentraţia de uree. prin secreţiile sale, provoacă o aparare eficientă
concentraţia de acizi organici şi pH-ul, care inhibă împotriva colonizării bacteriilor patogene.
creşterea bacteriană şi mai ales colonizarea. Modificarea mediului periuretral, cum ar fi
Urina conţine factori care inhibă aderenţa modificarea de pH sau a nivelului de estrogeni sau
bacteriană, cum este proteina Tamm Horsfall utilizarea unor anti biotice, poate să distrugă
(uromucoidul ). această floră periuretrală saprofită, permiţând

142
germeni lor patogeni să colonizeze zona şi apoi să Acest germene dă socoteală pentru 85% din
infecteze prin ascensiune tractul urinar. La bărbaţi. infecţiile de tract urinar Întâlnite într-o comunitate
prostata joacă un rol protector împotriva circumscrisă şi mai mult de 55% din infecţiile
ascensiunii infecţiilor de tract urinar. prin dobândi te în secţiile de spital. Alţi germeni din
secreţiile sale care conţin zinc şi care au un efect clasa enterobacteriaceelor, cum ar fi Proteus,
antimicrobian susţinut. Pe de altă parte, la copii, Klebsiella, Enterococul fecal şi Stafilococlll
prezenţa refluxului vezico-ureteral nu creşte în saprqfit sunt responsabili de producerea infecţiilor
mod specific susceptibilitatea Ia apariţia infecţiilor de tract urinar În zona neacoperită de E. coli. Nu
de tract urinar, dar, în schimb, odată colonizate, este mai puţin adevărat că există, de multe ori,
acestea pot să se dezvolte în tractul urinar infecţii cu germeni multiplii care pot să provoace
superior. Îmbătrânirea este asociată cu suscepti- simptomatologie infecţioasă a tractului urinar, dar
bilitate crescută de a face infecţii de tract urinar, în acest lucru se întâmplă la bolnavii imunosupresaţi
special datorită incidenţei crescute de uropatii sau cu capacităţi de apărare scăzute.
obstructive, Ia bărbaţi şi modificarea florei În ceea ce priveşte infecţiile nosocomiale,
vaginale şi periuretrale la femeile în menopauză. acestea sunt în general produse de E. coli,
Nu de puţine ori, la aceste vârste apar incontinenţa enterococ fecal, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
fecală, boli neuromusculare şi, necesitatea de Serratia, Pseudomollas aeruginosa, Providelltia şi
cateterisme terapeutice sau diagnostice, care toate StreptococliS epiderlllidis (care este în ultimă
constituie factori favorizanţi. instanţă un germene saprofit, dar care în condiţiile
favorizante ale unui organism cu capacităţi de
apărare reduse, poate deveni germene patogen).
GERMENII CARE DETERMINĂ INFECŢIILE
Există o variaţie a acestor germeni în funcţie
ÎN TRACTUL URINAR
de starea patologică predominată a pacientului şi
Este clar că nu toate speciile bacteriene sunt de condiţiile sale specifice: vârsta, existenţa de
cateter uretral continuu sau drenaje interne în
capabile în mod egal să inducă o infecţie în tractul
tractul uri nar.
urinar. În această etapă a cunoaşterii, conceptul
Pacienţii cu diabet fac mai frecvent infecţii cu
virulenţei bacteriene sau mai bine zis a
Klebsiella şi Candida nOll-albicans.
patogenităţii este cel care este admis ca element
Pacienţii cu catetere uretrale sau drenaje
esenţial în a diferenţia germenii care au o tendinţă
interne continue în tractul urinar pot să facă
mai mare de a produce infecţii ale tI'actului urinar.
frecvent infecţii cu Mycoplasma, Ureaplasma
Pe de altă parte, cu cât sunt mai compromise
Urealytic1l11l şi Gardnerella Vaginalis. În infecţiile
capacitatea şi mecanismele de apărare ale
tractului genito-urinar germenii aerobi se găsesc în
organismului. în special ale tractului urinar
proporţie de sub 10% şi numai cu anumite
(existenţa deficitelor imune de diverse cauze,
10calizări specifice, cum ar fi supuraţiile organelor
factori obstructivi sau existenţa corpilor străini în
genitale şi abcesele perinefretice sau prostatice.
interiorul tractului urinar), germenii au nevoie de
Deşi majoritatea germeni lor care sunt patogeni
mai puţine elemente de patogenitate, de virulenţă
pentru tractul urinar pot să evolueze anaerob, în
ca să inducă o infecţie în tractul urinar. Este clar
aceste tipuri de infecţii cel mai des se Întâlnesc
că anumite suşe bacteriene sunt în mod special
specii de Bactero ides, Fllsobacteriulll şi Clostridiu11l
echipate cu factori care facilitează nu numai
peljringens.
ascensiunea germeni lor în tractul urinar, plecând
de la flora fecală sau introitusul vaginal sau aria
periuretrală, dar, mai mult decât atât, colonizarea FACTORI DE VIRULENŢ Ă BACTERIANĂ
lor în tractul urinar, În pofida sistemului 'de
apărare existent la acest nivel. După cum am Este unanim admis Ia ora actuală că nu toţi
evidenţiat în paginile precedente, de departe cel germenii patogeni ai tractului urinar, care sunt
mai frecvent germen care este capabil să selectaţi în mod clar din flora fecală, au aceeaşi
ascensioneze în interiorul tractului urinar, plecând capacitate de virulenţă. Dintre multiplele subtipuri
de la uretră până la parenchimul renal şi să de E. coli, cele care aparţin grupurilor 0, K şi H, se
provoace infecţii grave este E. coli. pare că au o capacitate de virulenţă specială.

143
Germenii din aceste subgrupuri au capacitate de prezenţa anticorpilor locali. a neutrofilelor poli-
aderenţă specială la nivelul celulelor epiteliale, au morfonucleare şi a citokinelor (Interleukina 6 şi 8).
capacitate de rezistenţă la acţiunea antibacteriană De asemenea, flora vaginală acţionează ca un
a serului uman, au capacitatea de a produce mecanism de apărare important contra infecţii lor
hemolizine, precum şi capacitate antigenică de tract urinar. Lactobacilii care formează
specială. Capacitatea specială a acestor tipuri de majoritatea florei la femeile premenopauzale şi
E. coli de a adera la celulele uroteliale se sănătoase, au un rol important de împiedicare a
datorează unor modificări speciale ale vârfurilor colonizării, în special a germeni lor de tipul E. coli.
pili lor bacterieni caracteristici pentru această
bacterie. Aceşti pili se fixează de receptorii
glicolipidici sau glicoproteici pe suprafaţa celulelor DIAGNOSTICUL INFECŢIEI URINARE
uroteliale [57]. Există o anumită clasifi-care a
acestor pili, în funcţie de capacitatea acestora de a Diagnosticul de infecţie urinară este de foarte
determina hemoaglutinare. Pilii de tip P, care multe ori dificil de stabilit şi, în principal, se
aglutinează sângele uman, se prind de receptori
bazează pe două metode de diagnostic care sunt
glicolipidici ai celulelor epiteliale, de eritrocite, de aproape la fel de vechi ca şi urologia: sumarul de
celulele tubulare renale. Pilii de tip 1, care urină şi urocultura. Complementar. la data actuală
aglutinează sângele cobai lor se prind de reziduurile
se folosesc studii de localizare a infecţiei. pentru a
manozidice ale celulelor uroepiteliale. Pilii de tip P preciza nu numai sursa infecţiei, ci şi mijloacele
sunt observaţi la peste 90% dintre rădăcinile de terapeutice pe care le putem pune în mişcare
E. coli care provoacă pielonefrita [44]. Spre pentru tratamentul acesteia.
deosebire de aceştia, pilii de tip 1 sunt caracte-
ristici pentru germenii care aderă mai mult la
mucoasa vezicală. Ceea ce este particular este că SUMARUL DE URINĂ
majoritatea germenilor E. coli uropatogeni au
ambele tipuri de pili. Odată realizat fenomenul de Sumarul de urină este analiza miscroscopică a
ataşare de celulele epiteliale, intervin şi alţi factori urinei sedimentate. Acest examen va evidenţia
patogeni importanţi. Majoritatea tulpini lor de existenţa bacteriuriei, a piuriei, şi a hematuriei, ca
E. coli produc hemolizina care determină invazie elemente principale de confirmare sau infirmare a
tisulară şi generarea de fier pentru metabolismul existenţei infecţiei tractului urinar sau a altor
germenilor patogeni. Pe de altă parte, prezenţa patologii concomitente care pot simula infecţia
antigenelor K la nivelul bacteriilor patogene le urinară. Datorită limitărilor specifice ale acestui
protejează pe acestea de a fi fagocitate de către tip de examinare microscoplca, trebuie să
neutrofile. În acest fel, un germene patogen poate remarcăm două elemente esenţiale [41]:
să îşi promoveze acţiunea sa infectantă, scăpând - absenţa bacteriuriei la examenul micro-
sau blocând diverse faze de apărare ale organismului. scopic nu înseamnă automat absenţa infecţiei
Mecanismele amintite şi evacuarea frecventă a urinare (rezultat fals negativ);
tractului urinar sunt elementele de bază în apărarea - prezenţa microscoplca a bac~criilor în
împotriva infecţiilor ascendente în tractul urinar. sumarul de urină nu înseamnă automat prezenţa
pH-ul scăzut şi osmolaritatea crescută a urinei infecţiei urinare (rezultat fals pozitiv).
inhibă creşterea bacteriană la fel cum o inhibă şi Există o multitudine de limitări tehnice caracte-
conţinutul în săruri, uree şi acizi organici din urină. ristice acestei metode de examen microscopic, dar
Lactoferina prezentă în urină chelează fierul, şi datorită modalităţilor specifice de recoltare, care
care altfel este un element esenţial de supravieţuire pot reduce sau creşte numărul de bacterii/mi urină
a bacteriilor. şi pe unitatea de timp.
Imunoglobulinele şi mucopolizaharidele, Un element care trebuie reţinut este că
acţionează ca factori competitivi pentru aderenţa recoitarea spontană a urinii poate să colecteze pe
la suprafaţa celulelor bacteriene, ocupând astfel drumul de la meatul ureU'al la recipientul steril de
locusul factorilor de aderenţă bacteriană şi recoltare, mai multe tipuri de bacterii, fie
împiedicând colonizarea acestora. Ca aspect general, saprofite, fie localizate în zona meatului ureU'al
mucoasa vezicală are efecte antibacteriene prin (acest lucru este valabil în special la sexul

144
feminin), care pe examenul microscopic să după recoltare. Când acest lucru nu este posibil,
sugereze existenţa bacteriilor, dar care nu sunt de urina poate fi depozitată la rece până la 24 h. După
fapt infecţii ale tractului urinar. În practica această depozitare, urina este diluată şi, in funcţie
curentă, microbi ologii cu experienţă pot să de modul cum se va face urocultura, fie va fi
minimalizeze rezultatele fals pozitive sau fals etalată pe plăci de cultură, fie pe lamele de cultură.
negative, analizând alte elemente celulare Fiecare bacterie va forma o singură colonie pe
existente în acel sumar de urină; existenţa aceste medii de cultură. Numărul de colonii este
concomitentă a celulelor epiteliale scuamoase, pe
numărat şi raportat la cantitatea de urină care a
o probă de urină recoltată în mod corect din
fost iniţial dispersată pe placa de cultură.
mijlocul jetului urinar, ridică suspiciunea unei
Identificarea numărului de colonii/mi de cultură
contaminări a acestei probe.
reprezintă metoda cea mai utilizată pentru a defini
Existenţa concomitentă a piuriei şi a
prezenţa sau absenţa infecţiei urinare; cu toate
hematuriei împreună cu bacteriile pe sumarul de
acestea, acest exerciţiu de laborator nu este
urină, de obicei atestă o reacţie inflamatorie şi, de
întotdeauna uşor. Confirmarea sau infirmarea
cele mai multe ori, o urocultură pozitivă, deci o
prezenţei infecţiei urinare depinde de metoda de
infecţie urinară prezentă.
colectare a urinii, de sexul pacientului şi de tipul
Piuria poate fi considerată prezentă prin
de bacterie izolată. În mod tradiţional, un număr
evidenţierea numărului de leucocite eliminate fie
mai mare de 100 colonii/mi de urină confirmă
pe unitatea de timp, fie pe mi de urină. Amândouă
existenţa unei infecţii urinare. Totuşi, există foarte
metodele utilizează urina proaspătă şi diverse
multe studii care au demonstrat în mod clar că
artificii tehnice. Ca element general, absenţa
infecţii semnificative din punct de vedere clinic se
piuriei pune sub semnul întrebării o eventuală
pot produce şi la un număr mult mai mic de
infecţie de tract urinar dacă urocultura sau alte
colonii de bacterii/mi de urină.
moduri de cultură specifică a urinii (pentru
Agenţii infecţiosi mai frecvenţi sunt repre-
tuberculoză) nu sunt utilizate pentru a confirma
zentaţi de:
existenţa infecţiei de tract urinar. Păstrând aceeaşi
- Baeili Gram negativi: Escherichia coli,
modalitate de analiză bivalentă, prezenţa piuriei Klebsiella, Protells mirabilis, Pseudo111ollas.
nu este neapărat dovada infecţiei tractului urinar; - Coei Gram pozitivi: Stafilococul saprofit
atât în glomerulonefrite, cât şi în cistita interstiţială (epidermidis) la femeile sexual active,
pot apare un număr mare de polimorfonucleare în Enterococ.
sumarul de urină. - Germenii ureazo-secretori includ Proteus
(cel mai frecvent), Klebsiella, Pselldomonas,
HEMATURIA Stafilococul saprofit, Stafilococul aureus.
Plăcile care au pe suprafaţă agar într-o parte şi

Hematuria se găseşte într-un evantai foarte eozin-metilen blue în cealaltă parte, sunt cele
larg de entităţi patologice ale tractului urinar, utilizate de cele mai multe laboratoare pentru a
diferenţia o infecţie urinară de bacteriurie. Partea
începând cu cistita şi terminând cu glomeru-
lonefrita. Asocierea hematuriei microscopice cu de placă cu agar este de obicei utilizată pentru
germenii gram-pozitivi şi gram-negativi, iar partea
bacteliuria este sugestivă într-un procent important
care conţine eozin-metilen blue de obicei este
de cazuri pentru prezenţa infecţiei de tract urinar.
pentru germenii gram-negativi, în special de tipul
E. coli.
UROCULTURA Utilizarea lamelelor în containere de plastic
este o tehnică mai simplă decât cea precedentă şi
Standard ul de aur pentru identificarea care are marele avantaj că pot fi imediat incubate
prezenţei infecţieiurinare este urocultura cantitativă după recoltare. Pe o parte a lamelei sunt de obicei
care evidenţiază un agent bacterian specific. Urina medii pentru germeni gram-pozitivi (agar sau alt
este recoltată în mod obişnuit într-un recipient tip), iar de partea cealaltă sunt medii pentru
steril şi dispersată pe mediul de cultură imediat bactelii gram-negative (de obicei eozin-metilen blue).

145
LOCALIZAREA INFECŢIEI ÎN TRACTUL PRINCIPII ALE TERAPIEI
URINAR ANTIMICROBIENE

Este esenţialălocalizarea nivelului de la care • Necesitatea eliminării bacteriuriei la primul


pleacă infecţia în tractul urinar [61 şi acest lucru se tratament.
poate realiza atât clinic, utilizând semnele clinice • Importanţa nivelului urinar al agentului
ce însoţesc prezenţa unei uroculturi pozitive, cât şi antimicrobian:
prin diverse metode paraclinice. - Vindecarea oricărei infecţii a tractului
urinar este dependentă în mod direct de
nivelul agentului antimicrobian obţinut din
LOCALIZAREA INFECŢIEI LA NIVEL urină şi nu În ser.
RENAL • Rezistenţa bacteriană:
- Există trei modalităţi de dobândire a
Prezenţa febrei şi
a durerilor lombare indică, rezistenţei bacteriene la agenţi antimi-
de obicei, infecţie localizată la nivelul rinichiului crobieni:
şi în acest caz cel mai des este vorba despre o - rezistenţa naturală
pielonefrită. - selecţia de mutanţi rezistenţi în timpul
Pe lângă simptomatologia clinică, există diverse terapiei
metode paraclinice pentru a facilita localizarea - rezistenţa transferată extracromozomială
infecţiei urinare, dacă aceasta este sau nu la nivel mediată prin factorul R.
ren:!l: Rezistenţa naturală. Există germeni care au

- Cateterizarea ureteralii bilaterală permite nu rezistenţa naturală faţă de anumiţi agenţi antimi-

numai separarea urinilor, din punct de vedere crobieni, de exemplu Proteusul. Toate speciile de
diagnostic, a celor care vin din vezica urinară faţă Proteus sunt rezistente la Nitrofuratoin, iar
de cele care vin din rinichi. dar chiar şi Enterococul Fecalis este rezistent la Cefalexin.
Selecţia de mutanţi rezistenţi în timpul terapiei
identificarea unor infecţii localizate într-unul din
pentru o infecţie a tractului urinar. În timpul
rinichi (drept sau stâng).
terapiei pentru un germene dovedit sensibil la un
- Testul Fairley de spiilare veziealii: permite,
agent antimicrobian, se pot selecta din coloniile
după o spălare extensivă a vezicii urinare cu
sensibile, colonii rezistente prealabile, care, pe
Neomicină şi cu o suhstanţă proteolitică, recoltarea
măsură ce coloniile sensibile sunt distruse, se
secvenţionalizată, pe o perioadă de timp determi-
multiplică şi astfel infecţia urinară persistă cu
nată a urinilor din vezică; poate diferenţia infecţia
acelaşi tip de germene care iniţial era sensibil.
cu localizare vezicală faţă de infecţia provenită din Frecvenţa unui asemenea eveniment este de
aparatul urinar superior. aproximativ 50% din cazurile tratate pentru
- Riispunsul imunologie de identificare a infecţii urinare; metoda cea mai eficientă de
nivelului infecţiei urinare: evident că în timpul rezolvare a acestei probleme este de a face
infecţiilor urinare există o multitudine de răspun­ tratamentul infecţiei urinare utilizând concomitent
suri imune, dar în special cele umorale sunt o hidratare susţinută a pacientului şi niveluri
utilizate pentru a cuantifica şi a identifica existenţa crescute de agent antimicrobian.
infecţiei urinare şi nivelul acesteia. În ultimă Rezistenţa tran.sJ"erată prin factorul R (factorul
instanţă, este vorba de prezenţa unor anticorpi extracromozomial mediat plasmidic) este mult mai
specifici faţă de bacteriile infestante, care sunt frecventă decât celelalte două forme de rezistenţă
posibil de identificat şi utilizat ca markeri nu bacteriană discutate până acum; cu această ocazie
numai ai prezenţei sau absenţei infecţiei urinare la se selectează mai multe rădăcini rezistente la
nivel superior, dar şi în diagnosticul diferenţial tratament, ceea ce face terapeutica mult mai
Între o infecţie urinară acută şi acutizarea unei dificilă; factorul R de rezistenţă transferată se

infecţii urinare cronice la oricare nivel al tractului produce numai În flora fecală şi niciodată În
urinar. tI'actul urinar.

146
Ce factori influenţează dobândirea rezistenţei - ce factori de risc există concomitent în
împotriva agenţilor antimicrobieni? infecţia sau în cazul specific pe care îl tratăm
(există afectarea sistemelor naturale de
Primul element care influenţează sau favorizează
apărare ale organismului la pacientul respectiv,
dobândirea rezistenţei împotriva agenţilor anti-
există patologii concomitente care cresc
microbieni este cantitatea şi durata terapiei
antimicrobiene. Utilizarea pe perioade lungi, de riscurile infecţiei de tract urinat}
exemplu, de fluorochinolone în mediul spitalicesc
este direct asociată cu creşterea rezistenţei
INFECŢIILE DE TRACT URINAR
speciilor altfel sensibile, de exemplu Pseudomonas
rezistent la fluorochinolone. Existenţa concomitentă NE COMPLICATE LA ADULT
a unor afecţiuni urologice, în special obstructive,
şi o terapie strict antimicrobiană, care nu îndepăr­ INTRODUCERE
tează cauza urologică, este de asemenea un factor
care determină apariţia de specii rezistente. Cistitele necomplicate sunt entităţi care se
produc la pacienţi care nu au anomalii fiziologice
ALEGEREA AGENTULUI ANTIMICROBIAN sau anatomice ale tractului urinar inferior şi care
nu au, de asemenea, intervenţii chirurgicale recente
Există o multitudine de agenţi antimicrobieni sau instrumentări asupra tractului urinar inferior.
eficienţi în tratamentul infecţiilor de tract urinar. Se estimează anual, numai în Statele Unite,
Pentru a putea debuta un tratament de urgenţă, 4-6 milioane de cazuri de cistită acută bacteriană,
empiric, fără o urocultură cantitativă prealabilă la persoane de sex feminin, tinere (25-30% dintre
care să orienteze alegerea agenţilor antimicrobieni, ele producându-se sub 40 de ani).
avem nevoie totuşi de câteva elemente; primul Infecţiile necomplicate de tract urinar includ
element este dacă infecţia este complicată sau episoade de cistită acută, şi de pielonefrită acută.
necomplicată; este important să ştim spectrul care se produc la persoanele adulte altfel sănătoase.
activităţii agentului antimicrobian împotriva Cel mai adesea acest tip de infecţie se întâlneşte la
posibilului patogen sau, mai bine zis, împotriva femei care nu au factori cunoscuţi care să crească
unui patogen necunoscut; dacă există sau nu riscul complicaţii lor sau să determine ineficienţa
hipersensibilităţi prealabile în domeniul respectiv; tratamentului instituit.
dacă există sau nu efecte secundare, şi când
spunem efecte secundare ne referim la toxicitatea
hepatică şi renală şi, nu în ultimul rând este DEFINITIE
important să ştim costul agentului antimicrobian
pentru a ne putea adapta terapia respectivă. Diferenţierea între o infecţie de tract urinar
Nu este de neglijat, de asemenea, de a complicată şi una necomplicată este importantă
menţiona ce efecte are agentul antimicrobian din cauza implicaţiilor şi al modului cllm este
selecţionat asupra florei fecale şi vaginale, care de urmarită această entitate şi după terminarea
fapt sunt sursa şi rezervorul infecţiilor recurente la tratamentului, tipul şi durata regimului antimi-
sexul feminin. crobian utilizat, cât de amplă este investigarea
Durata terapiei antimicrobiene în infecţiile de paraclinică a tractului urinar, pentru a o localiza şi
tract urinar variază în funcţie de multiple a o cuantifica cu certitudine. O infecţie complicată
elemente, printre care menţionăm următoarele: a tractului urinar este de obicei asociată cu condiţii
- infecţie complicată sau necomplicată; patologice favorizante şi, de asemenea, cresc şi
- infecţie la adult sau la copil; posibilitatea ca terapia instituită să fie ineficientă.
- infecţie cu penetrare tisulară mare (în special Există mai mulţi factori care pot să sugereze dacă
la infecţiile de aparat urinar superior) sau nu; avem în faţa noastră o infecţie complicată de tract
- concentraţia antibiotic ului şi dacă agentul urinar:
antimicrobian pe care îl alegem realizează - sexul masculin;
această concentraţie maximală care este - vârsta înaintată;
necesară pentru a determina distrugerea - infecţie dobândită intraspitalicesc;
germeni lor imediat după debutul tratamentului; - sarCllla;

147
-- prezenţa unui cateter în tractul urinar; 6 zile de simptome, cel puţin trei zile de limitare a
- intervenţii recente endoscopice sau chirurgicale activităţii obişnuite, cel puţin 1 1/2 zile în care ele
pe tractul urinar; nu pot să participe deloc la activitatea obişnuită şi
- anomalii funcţionale sau anatomice ale tractului cel puţin jumătate de zi trebuie să stea În pat.
unnar;
- utilizare recentă de antibiotice; Diagnostic
- prezentarea la doctor după mai mult de 7 zile
de la debutul simptomatologiei; O persoană de sex feminin care nu este
- prezenţa diabetului; gravidă şi nu este la menopauză, care are În
- prezenţa imunosupresiei. momentul prezentării la doctor disurie importantă
Aceşti factori sunt numai elemente orientative cu debut acut, poate să aibă:
pentru doctor, care trebuie să decidă, bazându-se - cistită acută
pe informaţiile clinice pe care le are, dacă este - uretrită acută (datorată în special Clilamydici
nevoie sau nu de evaluare mai extensivă şi de un tracholllatis, Neisseria gonorrhoeae sau
tratament prelungit al pacientului. Este, În general, virusului herpes simplex)
de presupus că o femeie între 20 şi 40 de ani, care - o vaginită care de obicei este provocată de
nu este gravidă şi care prezintă în mod acut una dintre speciile de Candida sau de
disurie, polachiurie, micţiuni imperioase, care nu a Trichol1lO11aS vaKÎnalis.
avut recent nici un fel de act endoscopic sau
O distincţie între aceste trei entităţi poate să
instrumentar la nivelul tractului urinar sau nu a
fie În mod obişnuit făcută numai prin examen fizic
fost tratată cu antibiotice sau nu a avut un istoric
şi anamneză. Cistita acută este mai probabil să fie
de anomalii congenitale ale tractului urinar, are,
elementul cauzal al acestei simptomatologii dacă
cel mai probabil, o infecţie necomplicată,
pacienta prezintă concomitent micţiuni imperioase
in feri oară (cistita), sau superioară (pielonefrita).
şi dureri suprapubiene, dacă utilizează În mod
Infecţiile recidivame de tract urinar sunt obişnuite
obişnuit diafragmele vaginale spermicide. dacă
la persoane de sex feminin, tinere, altfel sănătoase,
chiar dacă nu au nici o anomalie anatomică sau simptomele sunt similare cu episoadele prealabile
fiziologică a tractului urinar. Dacă o infecţie a de cistită care au fost confirmate şi, mai ales, dacă
tractului urinar este prezentă la o femeie gravidă, recent a avut un episod de instrumentare în tractul
ea trebuie considerată complicată sau necomplicată, urinar inferior. Deşi aproximativ 40% dintre femei
acesta fiind un lucru care nu a fost tranşat Încă. cu cistita au hematurie, prezenţa acesteia nu este
Aceeaşi aserţiune se poate face şi despre infecţiile un element predictor pentru o infecţie complicată.
de tract urinar la persoanele de sex feminin, în Uretrita determinată de Neisseria gonorr!zocac sau
menopauză. ChlamydÎa trachomatis este probabi Iă atunci când
femeia are un nou partener sexual sau dacă
partenerul ei are concomitent simptome uretrale.
SPECTRUL ETIOLOGIC Suspiciunea creşte dacă simptomele s-au dezvoltat
în mod progresiv În ultimele săptămâni şi
Spectrul agenţilor etiologici este similar în concomitent cu simptomele de cistită există
infecţiile necomplicate de tract urinar superior sau
simptome vaginale (secreţii vaginale mirositoare
inferior. Cel mai frecvent germene este evident
concomitent cu prurit vulvar, dispareunie).
Escherichia coli (70-95% din cazuri), urmat de
Sumarul de urină poate evidenţia prezenţa
stafilococus saprofiticus în aproximativ 5% din
piuriei, a hematuriei şi, dacă utilizăm metoda
cazuri. Ocazional, enterobacteriaceele, Protells
rapidă de diagnostic, poate identifica şi prezenţa
IIlirabilis şi Klebsiella sunt izolate de la aceşti
nitriţilor, ceea ce este un indicator pentru existenţa
pacienţi. La 10-15% din pacienţii simptomatici,
concomitentă a unei infecţii de tract urinar. Piuria
bacteriuria nu poate să fie decelată cu metodele de
este prezentă la toate femeile care au această
rutină.
simptomatologie acută şi la majoritatea femeilor
cu simptome uretrale care sunt provocate de
CISTIT A ACUTĂ LA FEMEI Neisseria KOllorrhoeae şi Chlalllydia tracholJ/aris.
Absenţa piuriei trebuie să ne facă se ne gândim la
Cistila acută provoacă o morbiditate deosebită. un diagnostic alternativ. Diagnosticul clar de
În medie, fiecare episod este asociat cu cel puţin infecţie de tract urinar este realizat atunci când

148
avem o bacteriurie semnificativă. în mod inconvenientelor menţionate anterior ţin de
traditional, bacteriuria semnificativă este cea care modificarea calităţii vieţii determinată de infecţie
depăşeşte sau este egală cu 105 colonii şi necesitatea de a-şi modifica programul.
patogene/ml de urină. Aceasta este valabil dacă tratamentul, modul de viaţă etc. Majoritatea
proba de urină s-a recoltat din mijlocul jetului infecţiilor de tract urinar inferior (50-70%), se
urinar. Studiile mai recente au arătat că, totuşi, vindecă în mod spontan chiar dacă nu sunt tratate,
standardul acesta de mai mult sau egal cu 105 deşi simptomatologia poate să persiste mai multe
colonii patogene/ml de urină este un standard care luni. De cel mai multe ori cistita acută necom-
are un grad înalt de flexibilitate, mai ales dacă se plicată este determinată de specii de uropatogeni
aplică unor paciente cu simptomatologie clară de cunoscuţi în aria respectivă şi, din acest motiv,
cistită şi, după cum s-a confirmat ulterior, o treime
tratamentul poate să fie instituit, şi este de fapt
sau chiar jumătate dintre cazurile de cistită acută instituit, înainte de a avea o probă obiectivă. Cu
au o bacteriurie mai mică de 10 colonii/mI. De
5
toate acestea, suşele rezistente de E. coli, au o
fapt numărarea coloniilor în urocultura cantitativă predispoziţie variabilă în ţările şi regiunile din
nu e necesară la femeile cu cistită necomplicată
Europa. Desigur, tratamentul de sCUltă durată este
deoarece în majoritatea cazurilor tratamentul se
foarte eficient în tratamentul cistitei acute
începe înainte de rezultatul uroculturii şi, în
necomplicate, mai ales dacă este vorba de femei
general, spectrul bacterian cauzal se cunoaşte. De
tinere între 18-45 ani. Pe lângă toate celelalte
precizat că în aceste cazuri, urina se recoltează fie
avantaje, tratamentele de sCUltă durată sunt de
prin proba de la mijlocul jetului urinar, fie cu
ajutorul unui cateter, de obicei de către persoane dorit pentru că au o complianţă foalte bună,
populaţia acceptă cu uşurinţă acest tip de tratament,
care sunt antrenate în acest domeniu.
costul tratamentului este scăzut şi reacţiile adverse
Examenul clinic sunt puţine.
Spectrul schemelor de tratament antimicrobian
Este indicat ori de câte ori concomitent este extrem de variat şi până la data actuală numai
pacienta prezintă unul dintre simptomele descrise puţine dintre ele au avut posibilitatea să fie în mod
anterior (uretrită, vaginită), sau există un dubiu al ştiinţific evaluate pe o durată acceptabilă de timp.
diagnosticului etiologic. O inflamaţie acută, necom- În urma acestor studii, s-au tras următoarele concluzii
plicată a vezicii urinare determină apariţia de [59]:
disurie, pol achi urie, micţiuni imperioase, eliminări - La persoanele de sex feminin fără altă
repetate de cantităţi mici de urină, durere patologie sau stări fiziologice asociate
suprapubiană sau chiar perineală. Nu de puţine ori,
(graviditatea), cistita acută necomplicată
tratată cu terapie în doză unică este, În
apare hematuria şi urina cu miros neplăcut. La
general, mai puţin eficientă decât dacă se
examenul clinic, atât tuşeul vaginal sau endorectal,
utilizează acelaşi antibiotic pe o durată lungă.
cât şi palparea suprapubică determină durere.
- Totuşi, dacă se alege cel mai eficient sau
Cu ocazia examenului genital se vor evidenţia
cunoscut ca eficient antimicrobian pentru
în afară de vaginită, uretrită, ulceraţii herpetice şi administrare de trei zile, rezultatul este
leziuni ale cervixului uterin caracteristice şi similar cu tratamentul îndelungat.
recoltarea de probe pentru a fi cultivate pentru - Tratamentele de lungă durată au în mod
Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia tracllOmatis. obişnuit o rată mai mare de efecte adverse.
Cel mai utilizat dintre aceste medicamente
Tratament este biseptolul (asocierea trimetoprim-sulfametoxazol
în variatele sale configuraţii farmacologice). Un
Se pare că din punct de vedere al tratamentului
program de tratament de trei zile cu asocierea
nu există
efecte secundare semnificative în ceea ce
trimetoprim-sulfametoxazol este considerat trata-
priveşte funcţia renală sau mortalitatea, atunci
mentul standard. Se recomandă acest tip de
când tratam cistita acută, chiar dacă este vorba de
tratament în comunităţi le unde rezistenţa cunoscută
persoane care au episoade frecvente de cistită, mai
a germenilor patologici este mai mică de 10-20%.
ales la populaţia normală. Cistita acută progre-
Fluorochinolonele [61] (ciprofloxacin, fleroxacin,
sează într-un procent mic spre infecţii de tract
norfloxacin sau ofloxacin) au rezultate echivalente
urinar superior. Din acest motiv, majoritatea atunci când sunt administrate în sisteme terapeutice

149
de trei zile. Desigur, procentul de reacţii adverse starea septică după o manevră urologică. În aceste
la această terapie este mai mare decât atunci când situaţii agenţii bacterieni mai frecvenţi sunt
utilizăm numai asocierea tIimetoplim-sulfametoxazol. germenii oportunişti de spital: Protells, Klebsiella,
Pseudomonas.
Anamneza şi antecedentele personale: pusee
PIELONEFRIT A ACUT..\.
repetate de infecţii urinare inferioare urmate la un
interval de timp de dureri lombare şi febră, litiaza,
Infecţiilerenale, deşi sunt mai puţin frecvente
refluxul, obstrucţia ureterală de etiologie externă.
decât cele ale tractului urinar inferior, iar
De asemenea, anamneza poate releva existenţa de
clinicianul se va întâlni mai rar cu triada durere
antecedente patologice de tipul diabetului zaharat,
lombară, febră, frisoane, totuşi din punct de
diverse intervenţii chirurgicale pelvine, mai ales
vedere al consecinţelor şi a faptului că multe ginecologice.
dintre ele evoluează subclinic, au o poziţie Clinic, pacientul prezintă, în funcţie de agresi-
importantă. Diagnosticul precoce, dar mai ales
vitatea germen ului şi a terenului personal, stare
intervenţia precoce de dezobstrucţie atunci când
generală modificată cu febră importantă, cu dureri
este cazul, sunt elemente esenţiale în abordul lombare sau stare septică. Dar, de asemenea poate
acestei entităţi. prezenta simptomatologie minimă cu manifestări
de tract urinar inferior. Urina este tulbure şi testul
Etiopatogenie cu bandeletă este pozitiv pentru leucociturie şi
bacteriurie.
Pielonefrita acută (PNA) bacteriană este de Aspectul urinei poate fi limpede în caz de
cele mai multe ori produsă prin ascensiunea obstacol complet.
infecţiei de la aparatul urinar inferior. În era Germenii mai frecvent întâlniţi sunt bacterii
preantibiotică se întâlnea frecvent şi pielonefrita
gram-negative (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudo-
primiti vă hematogenă. Două sunt entităţile patologice monas, Serratia, Citrobacter), dar şi germeni
care produc cel mai frecvent pielonefrită acută: gram-pozitivi (enterococ, stafilococ aureu, stafilococ
refluxul vezico-ureteral şi obstrucţia ureterală. epidermidis).
Există mai multe elemente favorizante pentru
realizarea"~olonizării bacteriene intrarenale: Paraclinic
- fact~~i ce depind de agresivitatea agentului
bacterian (aderenţa bacteriilor Ia uroteliu Examenul de laborator. Pacientul prezintă
determinată imunologic - P fimbrie la leucocitoză polimorfonucleară, de cele mai multe
E. coli, producerea de hemolizină, antigen K, ori cu bacteriemie şi stare septică. Dacă factorul
antigen O). etiopatogenic este refluxul vezico-ureteral, afectarea
- factori ce depind de gazdă (obstrucţie de renală poate să fie bilaterală şi în această situatie
tract urinar, refl ux vezico-ureteraJ, vârstă, probele de funcţie renală sunt alterate.
patologie concomitentă, sarcină, predispoziţii
Ia infecţii recurente de tract urinar, lipsa de Imagistic
complianţă la tratament).
Ecografic (fig. 6.1) şi pe computer tomografie
Diagnostic cu substanţă de contrast, rinichiul este mărit în
volum, cu întârzierea secreţiei substanţei de
Diagnosticul de pielonefrită acută este
contrast pe nefrogramă, apare dilataţia tractului
eminamente clinic; clasic constă în debut acut,
urinar chiar şi în absenţa obstrucţiei, datorită
febră, frisoane, durere lombară, sensibilitate
lombară la examenul clinic, antecedente de infecţii
efectului paralizant al endotoxinelor bacteriene.
de tract urinar inferior. Sumarul de urină Parenchimul este de obicei hipoecogenic; uneori
evidenţiază piurie, bacteriurie şi mulaje leucocitare în cazurile grave se pot evidenţia şi colecţii
care atestă originea renală a infecţiei. Urocultura intrarenale.
este invariabil pozitivă, de cele mai multe ori cu RRVS la ora actuală are o utilitate minimă în
E. coli. Nu în puţine situaţii avem de a face cu diagnosticul acestei entităţi, iar UIV este substituită
pacienţi gravi, spitalizaţi de mult timp pentru o cu succes de tomografia computerizată spirală cu
altă patologie, imobilizaţi Ia pat, care declanşează substanţă de contrast.

150
În cazul în care prezintă un factor obstruciv,
este necesar un gest de dezobstrucţie urgent (stellt
autostatic, drenaj percutanat), urmând ca gestul
terapeutic definitiv să se facă ulterior, după
stabilizarea stării generale.
Urocultura şi coloraţia gram în sumarul de
urină se realizează înainte de începerea tratamentului
antibiotic, dar oricum acesta se începe înainte de a
avea rezultatul acestor teste.
Pacienţii ambulatori pot fi trataţi per os,
preferabil cu fluorochinolone şi antitermice. Terapia
antibiotică parenterală va continua 7-10 zile şi va
fi adaptată în funcţie de rezultatul uroculturii
Figura 6.1. Ecografie renală la pacient cu colică renală primare. Când bacteriemia şi urocultura devin
febrilă evidenţiind
calcul în JPU, hidronefroză şi parenchim negative, pacientul va fi trecut pe medicaţie orală
renal îngroşat.
pentru alte două saptamâni, repetându-se din nou
urocultura. Dacă răspunsul la tratament este
Diagnostic inadecvat, (urocultura persistent pozitivă, bacteriemie
persistentă) este nevoie de o reevaluare mai atentă
Examenul clinic este de obicei concludent. a pacientului cu repetarea uroculturii. hemocultu-
Astfel, examinările utilizate în evaluarea PNA rilor, şi a investigaţiilor imagistice pentru a
sunt adaptate situaţiei clinice [9]. PNA tipică, la identifica factorul favorizant.
femeie tânără este evaluată de regulă prin Notă: culturile repetate, mai ales la pacienţi cu
ecografie şi radiografie simplă. În sarcma stare generala gravă sunt esenţiale pentru a
evaluarea va fi limitată la ecografie. În afara
confirma un rezultat bun. De altfel, în acest
acestor cazuri (pielonefrita recidivată, pielonefrita
context, starea generală a pacientului trebuie să se
la bărbaţi sau la copii) este obligatorie o evaluare
amelioreze, să dispară greaţa, vărsăturile, durerile
urologică completă care va include cistografia
lombare şi febra.
retrogradă şi examenul endoscopic al meatelor
Dacă aceste simptome nu au dispărut atunci
ureterale, când suspicionăm un reflux vezico-
PNA a evoluat spre una din complicaţiile sale:
ureteral. Aceste investigaţii se efectuează la distanţă
de episodul acut. abcesul renal sau perirenal, pionefroza sau şocul
septic.
Diagnosticul diferenţial
MALACOPLACHIA
Se realizează cu pancreatita acută, peumonia
bazală, colecistita acută, apendicita acută,
Definiţie
diverticulita colonică acută, zona zoster, infecţii
pelvine la femei şi cu prostatita acută. Termenul de malacoplachie derivă din
cuvântul grec care înseamnă "placă moale". Este o
Protocol terapeutic boală inflamatorie, care cel mai des se întâlneşte la
nivelul vezicii urinare (40% din cazuri), dar şi pe
Pacienţii cu stare septică sunt spitalizaţi de ureter, şi în parenchimul renal şi în retroperitoneu
urgenţă. După abordul căii venoase se adminis- (16% din cazuri). De obicei, pacienţii cu mala-
trează antibiotice cu spectru larg, preferabil o
coplachie au infecţie genito-urinară cronică cu
asociere de cefalosporine de generaţia a treia cu un Escherichia coli.
aminoglicozid. Concomitent pacientul are nevoie de
reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică şi Etiopatogenie
medicaţie antitermică.
Pacienţii cu simptomatologie puţin severă care Etiopatogenia nu este cunoscută, dar sunt
nu au semne de bacteriemie şi sunt complianţi şi câteva repere care trebuie luate în consideraţie:
care de asemenea nu au nevoie de o intervenţie prezenţa unei infecţii cu germeni coliformi, la un
urologică dezobstructivă pot fi trataţi ambulator. pacient cu deficit imunologic clar sau existenţa

151
concomitentă a unei boli carcinomatoase. Se pare Imagistică
că etiopatogenic există un deficit al digestiei
bacteriene intrafagozomal, care dă socoteală Ecograjia evidenţiază Iezi uni nodulare multiple
pentru apariţia leziunii tipice de malacoplachie. intrarenale, pe fondul unui rinichi general mărit de
volum, masele intrarenale sunt confluente, deter-
Anatomie patologică minând o creştere generală a ecogenităţii parenchi-
ului renal.
Diagnosticul se face de obicei prin biopsie. Urografia intravenoasă: rinichiul este mărit de
Leziunea este caracterizată prin prezenţa de volum, cu multiple defecte de umplere, situate la
histiocite mari, aşa-numitele celule von Hansemann, nivelul calicelor, bazinetului şi/sau ureterului.
şi nişte sfere calcare bazofilice mici extra sau Calcificările, litiaza şi hidronefroza, dacă nu există
intra-citoplasmatice, care sunt denumite corpii lui stenoză ureterală sunt absente.
Michaelis-Gutmann [lJ. Prezenţa acestor corpusculi TOl11ografia computerizată: focarelc de mala-
este patognomonică. Microscopia electronică a coplachie sunt mai puţin dense decât ţesutul din
evidenţiat existenţa de bacterii coliforme intacte jur şi, în mod caracteristic, sunt hipovasculare. În
sau fragmente bacteriene pe suprafaţa spumoasă final, atât aspectul ecografic, cât şi cel tomografic
caracteristică malacoplachiei împreună cu histiocite.
poate să fie cel al unei structuri chistice, intraparen-
Coloraţia imuno-histo-chimică pentru antitripsina
chimatoase, unice sau multiple.
al este un test util în diagnosticul diferenţial al
malacoplachiei faţă de alte entităţi patologice care Tratament
se pot manifesta similar macroscopic. Elementul esenţial de tratament în
malacoplachie este cel ::mtimicrobian. Cel mai
Tablou clinic frecvent asocierea de rifampicină, sulfonamide,
doxiciclină şi trimetoprim este cu eficienţă
Majoritatea pacienţilor sunt în a doua jumătate crescută. Aceasta datorită capacităţilor acestor
a vieţii. Rapoltul femei-bărbaţi este de aproximativ droguri de a realiza o activitate bactericidă
4: 1. De obicei, pacienţii sunt debilitaţi, imunosu- intracelulară. Adăugarea concomitentă de acid
presaţi şi au concomitent alte boli cronice. La ascorbic şi agenţi anticolinergici va ameliora
nivelul vezicii, malacoplachia se manifestă prin simptomatologia bolnavilor. Nu de puţine ori, mai
iritabilitate vezicală şi hematurie. Cistoscopia ales în caz de rinichi hipofuncţional, nefrectomia
evidenţiază plăcile mucozale sau noduli. Aceste este indicată.
Iezi uni pot să progreseze, să devină ulcerate şi,
uneori, să provoace Iezi uni pseudotumorale ale
vezicii, ureterului şi pelvisului renal, care apar ca INFECŢIILE DE TRACT URINAR
defecte de umplere pe urografia intravenoasă. COMPLICATE, CONSECINŢA UNOR
Dacă leziunea este situată la nivelul ureterului AFECŢIUNI UROLOGICE
distal se constituie în stenoză ureterală şi poate
determina distrugerea hidronefrotică a rinichiul ui.
INTRODUCERE
Dacă leziunea este situată la nivel renal, atunci
aspectul poate să sugereze o leziune înlocuitoare O infecţie complicată de tract urinar poate să
de spaţiu. Spre deosebire de pielonefrita xantogra- fie asociată cu anomalii funcţionale sau structurale
nulomatoasă, malacoplachia parenchimatoasă nu ale tractului urinar, care pot să afecteze,
se extinde extrarenal. Malacoplachia se însoţeşte mecanismele de apărare altfel eficiente şi să
frecvent de tromboze în vena renală şi vena cavă. crească riscul dobândirii unei infecţii care să se
Localizarea testiculară şi prostatică este rară, dar perpetueze şi chiar să fie rezistentă la o terapie
se poate produce şi în aceste cazuri leziunea este medicamentoasă relativ corect instituită. După
greu de diferenţiat de o leziune malignă. în cum am văzut în capitolele precedente, infecţiile
contextul clinic amintit, imunodepresat şi cu stare de tract urinar pot să fie provocate de o paIetă
generală proastă, mOltalitatea pacienţilor cu malaco- destul de largă de germeni, mulţi dintre ei
plachie poate să ajungă la 50%. rezistenţi la antibicrobienele cunoscute. Germenul

152
predominant este E. coli, dar într-o proporţie mai anomalii funcţionale sau structurale ale tractului
echilibrată cu germeni de· tipul Pseudomonas genito-urinar sau cu prezenţa concomitentă a unei
aeruginosa şi coci gram-pozitivi (stafilococi şi boli de bază agravante. Există criterii care
enterococi). Strategia de tratament depinde în mod definesc o infecţie complicată de tract urinar:
clar de gravitatea afecţiunii. Ca aspect general, - urocultura pozitivă;
tratamentul trebuie să aibă trei scopuri: - prezenţa sau absenţa unui cateter urinar, stent
- în primul rând rezolvarea anomaliei urologice; uretral, ureteral sau renal sau existenţa sondajului
- alegerea terapiei antimicrobiene adecvate; vezical intermitent;
- susţinerea generală a organismului, în cazul - reziduu urinar mai mare de 100 mI;
în care acest lucru este necesar. - o uropatie obstructivă indiferent de cauză
Dacă în marea majoritate a cazurilor de infecţie (obstrucţie la nivelul colului vezicaL calculi, tumori
de tract urinar, pacientul poate să fie tratat ale tractului urinar, inclusiv vezică neurologică);
ambulator, în cazurile de infecţie complicată - reflux vezico-ureteral sau alte anomalii de
suprapusă unei anomalii a tractul ui urinar, funcţie ale tractului urinar;
spitalizarea este necesară. Pentru a evita apariţia - derivaţii urinare intestinale (vezica Bricker,
de suşe rezistente, terapia trebuie să fie, de această vezica ileală etc.)
dată, coordonată de existenţa unei uroculturi - traumatisme chimice sau radioterapeutice
pozitive, de câte ori este posibil. Dacă terapia uroteliale;
empirică, fără urocultură, este necesară, atunci
- un gest operator sau endoscopic asupra tractului
antibioticul ales trebuie să acopere germenii cei urinar;
mai frecvent întâlniţi în asemenea situaţii. - insuficienţă renală ŞI transplant, diabet
Cel mai frecvent fluorochinolonele reuşesc să zaharat şi deficit imun.
acopere majoritatea germenilor întâlniţi în acest
O infecţie complicată de tract urinar poate să
spectru, urmate de aminopeniciline, cefalosporine
apară la un grup heterogen de pacienţi. Dar nici
de generaţia a II-a sau a III-a sau, în cazul în care
vârsta şi nici sexul pacientului nu sunt definitorii
toată terapia se administrează parenteral, amino-
pentru aceasta. Prognosticul şi studiile clinice
glicozidele sunt utilizate în asociere. În cazul în
clasifică infecţiile complicate de tract urinar în cel
care terapia iniţială este ineficientă sau în caz de
puţin două grupuri:
infecţie clinică severă, trebuie să utilizăm
antibiotice cu spectre din ce în ce mai largi, care - pacienţi la care factorul de complicaţie poate
să fie eliminat printr-un fel de terapie urologică
sunt de asemenea active împotriva Pseudomonas,
(cum ar fi fluorochinolonele, dacă nu au fost sau chirurgicală (extragerea pietrei, extragerea
utilizate iniţial), acilaminopenicilinele (piperacilinina), calculului, îndepărtarea unui cateter intern);
cefalosporine de generaţia a III-a sau carbapenem, - pacienţi la care factorul complicant nu poate
de preferat în combinaţie cu aminoglicozidele. sa fie îndepăltat sau tratat în mod adecvat în
Durata terapiei trebuie să fie cel puţin 14 zile, dar timpul terapiei, (cum ar fi un cateter ureteral
uneori, în funcţie de evoluţia pacientului, această permanent sau sondaj vezical intermitent, calcul
terapie se poate prelungi 21 de zile sau mai mult. rezidual după un tratament urologic sau vezica
Până când factorii care au dus la acest tip de neurologică).
infecţie complicată nu sunt complet îndepărtaţi, de
obicei nu putem să vorbim de o vindecare a
ASPE