23.

Introducere în diagnosticul de laborator

microbiologic
În prima parte a manualului de lucrări practice am prezentat datele privind bazele
diagnosticului în microbiologie, studiul microbiologic direct şi respectiv evaluarea răspunsului
gazdei faţă de infecţie. Având la bază aceste cunoştinţe, în capitolele următoare vom discuta
pe rând diagnosticul de laborator al infecţiilor produse de principalele microorganisme
studiate.
Pentru fiecare dintre capitolele 24-52 vom utiliza schema de diagnostic prezentată în
capitolul 5, schemă pe structura căreia am discutat de altfel şi diferitele aspecte din partea
generală. Utilizarea în mod repetat a unei scheme clare permite o mai bună fixare a
cunoştinţelor precum şi atingerea obiectivului stabilit: reţinerea unor principii de către
studenţi indiferent de specialitatea care va fi aleasă ulterior sau de către medici.
Microbiologia este, după părerea noastră, o ştiinţă cu foarte mare aplicabilitate practică.
Elementele de bază ale microbiologiei sunt necesare şi utile pentru toţi cei implicaţi în
sistemul sanitar; cunoaşterea acestor elemente de bază ar putea preveni o serie de anomalii
şi erori care uneori sunt dezastruoase (aşa cum s-a întâmplat de ex. într-o maternitate în
care o serie de nou-născuţi au decedat datorită unor infecţii de spital).
Dacă în urmă cu circa 30 de ani la nivel internaţional a început să se considere (în mod
eronat) că problemele legate de bolile infecţioase sunt din ce în ce mai puţin importante,
eroare care a creat şi crează încă mari probleme în sănătatea publică la nivel internaţional,
în ultimii 5-6 ani (în special începând cu anul 1998) s-a înţeles că bolilor transmisibile trebuie
să li se reacorde importanţa cuvenită. Astfel, inclusiv la nivel european, au fost elaborate
numeroase acte normative în acest domeniu iar fondurile alocate au sporit substanţial,
încercând să se amelioreze situaţia creată datorită erorilor anterioare.
Şi în ţara noastră, preocuparea faţă de sănătatea publică în general şi faţă de
microbiologia în sănătatea publică în mod particular a crescut după anul 1997. Activitatea
desfăşurată în domeniul reformelor pentru sănătatea publică în România este, din acest
punct de vedere, destul de aproape de reforma care are loc restul Europei. Diferitele
proiecte şi programe iniţiate în special în perioada 1997-2000 îşi găsesc şi astăzi
concretizarea în aplicarea unor măsuri cu mare importanţă la nivel naţional: reabilitarea
centrelor de referinţă pentru microbiologie, reforma sistemului de supraveghere a
tuberculozei, adaptarea la standarde internaţionale a sistemului de diagnostic, prevenire şi
control pentru bolile cu transmitere sexuală, menţinerea la un nivel corespunzător a
imunizărilor pentru a preveni bolile prevenibile prin vaccinare, includerea României în
sistemul de pregătire în scopul supravegherii bolilor transmisibile la nivel european etc.
Din anul 1999 România face parte (ca membru fondator) din Reţeaua de supraveghere
a bolilor transmisibile în Balcani. În anul 2000, a fost organizată una dintre cele mai
importante întâlniri cu scopul armonizării supravegherii bolilor infecţioase în Europa
(Consensus Meeting on Surveillance of Infectious Diseases, Grottaferrata, Italia, 7 aprile
2000). Prezentarea pe care unul dintre autorii prezentului volum a făcut-o cu acest prilej,
discuţiile care au urmat în “ateliere de lucru”, întâlnirile cu factori de decizie ai Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii, iniţiativa organizării unei reţele de supraveghere a bolilor transmisibile
în ţările din Europa Centrală şi de Est (întâlnire plenară pe care am organizat-o în decembrie
2000, la Bucureşti) au dus la construirea unui proiect de reformă în domeniul supravegherii
bolilor transmisibile cu sprijin european (PHARE) care a fost aprobat de asemenea în anul
2000 şi este în curs de desfăşurare.
Chiar dacă reprezintă o măsură pentru prevenirea unor maladii virale (şi nu bacteriene
sau fungice) vom mai aminti dintre măsuri luate în ultimii ani îmbunătăţirea programului de
vaccinare împotriva infecţiilor cu virusul hepatitei B, în anul 1999. Vaccinarea nou-născuţilor
avea deja o “vechime” de 4 ani, dar în 1999 prin politica dusă în domeniul sănătăţii publice a
fost inclusă şi vaccinarea copiilor din clasa a III-a, vaccinarea tuturor elevilor din anul I de la
şcolile sanitare postliceale şi respectiv a studenţilor din anul I din facultăţile de medicină şi
stomatologie. Această politică va duce ca în numai câţiva ani, un mare număr de generaţii
de copii să fie vaccinate faţă de o infecţie care devenise endemică la nivelul anilor 90¢.
Fiecare din aspectele menţionate are o strânsă legătură atât cu microbiologia cât şi cu
sănătatea publică şi merită a fi cunoscute de către medicii şi viitorii medici din sistemul
sanitar românesc.
în bolile infecţioase (transmisibile) diagnosticul are o importanţă considerabilă, deoarece
de stabilirea corectă şi precoce a diagnosticului depind atât vindecarea bolnavului, cât şi
succesul măsurilor preventive care trebuie iniţiate cât mai rapid posibil. Spre exemplu,
ignorarea primului caz al unei boli infecţioase grave (ex. holeră) poate avea consecinţe
epidemiologice foarte importante. Cu toate că în primii de studiu este abordată în mod
special partea microbiologică (bacteriologică, virusologică, parazitologică, micologică) a
diagnosticului, este strict necesar să menţionăm că examenul clinic îşi păstrează şi astăzi o
deosebită valoare. În scopul diagnosticării bolilor infecţioase au fost puse la punct
numeroase tehnici de laborator, metode paraclinice, precise şi obiective, dar utilitatea lor
este maximă atunci când rezultatele sunt interpretate în contextul clinic şi epidemiologic.
În diagnosticul bolilor transmisibile trebuie respectate o serie de reguli, după cum
urmează.
1. Obţinerea datelor (clinice, paraclinice şi de laborator) este urgentă. Anamneza trebuie
realizată cu rigurozitate. Aprecierea statusului imunologic poate fi esenţială. Nici un element
obţinut prin examenul obiectiv nu trebuie neglijat. 2. Datele obţinute trebuie privite ca un tot
unitar; nu pot fi absolutizate nici posibilităţile clinice şi nici cele ale laboratorului. 3. Este
indispensabil să se stabilească un diagnostic etiologic în toate maladiile infecţioase, având în
vedere importanţa tratamentului antimicrobian; 4. Folosirea corectă a laboratorului
constituie o altă regulă importantă. Este necesar ca fiecare medic clinician să ştie ce analiză
să ceară, ce produse se recoltează de la bolnav, când şi cum să le recolteze, cum să le
expedieze către laborator. Pentru obţinerea unor date corecte prin examenele de laborator,
clinicianul va respecta câteva reguli: produsele se recoltează înainte de administrarea
tratamentului antimicrobian; se trimite laboratorului o cantitate suficientă de produs pentru
examinat; produsul patologic trimis trebuie să fie reprezentativ pentru boala respectivă (de
exemplu, spută şi nu salivă în infecţiile respiratorii inferioare); produsul examinat nu trebuie
contaminat cu alţi germeni în cursul recoltării sau al transportului (recoltare aseptică);
expedierea către laborator se face în condiţiile de conservare cerute pentru fiecare tip de
produs patologic în parte; se solicită examinarea imediată a produselor transmise către
laborator. 5. Trebuie să existe o colaborare strânsă şi continuă între clinician şi specialistul
de laborator. Este necesară o informare clinică a omului de laborator de către clinician
pentru orientarea studiilor în laborator şi pentru alegerea celor mai bune metode de
identificare a agentului etiologic. În acelaşi timp, laboratorul trebuie să informeze clinicianul
pe parcurs în legătură cu datele obţinute.
În cadrul examenelor de laborator, un loc prioritar este ocupat de diagnosticul
microbiologic (bacteriologic, micologic şi / sau imunologic), care va fi prezentat în
continuare (vezi şi capitolul 5). Foarte pe scurt vom discuta câteva date referitoare la alte
examene paraclinice, utile în diagnosticul bolilor infecţioase.
Diagnosticul citologic constă în punerea în evidenţă a unor aspecte celulare
caracteristice, utilizând un produs prelevat de la bolnav. Spre exemplu, citodiagnosticul
revărsatelor pleurale şi al LCR poate aduce date preţioase pentru elucidarea etiologiei unei
pleurezii şi respectiv a unei meningite. Diagnosticul histologic implică biopsii (recoltate prin
tehnică chirurgicală) sau puncţii-biopsii ale diferitelor organe (ficat, rinichi, plămân, ganglioni
limfatici, fragmente vasculare, mucoasă digestivă sau respiratorie) care permit punerea în
evidenţă a unor modificări structurale caracteristice, determinate de acţiunea agentului
microbian. Dintre metodele de laborator nespecifice sunt utile în diagnosticul bolilor
infecţioase hemograma, leucograma (cu modificări caracteristice în unele boli), viteza de
sedimentare a hematiilor, testele de disproteinemie, diferite teste enzimatice, determinarea
prezenţei proteinei C reactivă (beta-globulină care apare în ser în afecţiuni inflamatorii,
neoplazii şi în procese necrotice), alte teste de inflamaţie (reactanţi de fază acută) etc.
Referitor la alte metode paraclinice vom aminti examenul radiologic care poate furniza
date de valoare pentru bolile infecţioase cu participare pulmonară (pneumonii virale, febră
Q, tuse convulsivă, pneumonie pneumococică etc). În diagnosticul bolilor infecţioase se mai
pot folosi rectosigmoidoscopia, electroencefalografia, electrocardiografia, diferite determinări
biochimice, examene oftalmologice, scintigrafia, ecografia, tomografia computerizată,
tehnica de rezonanţă magnetică nucleară.