I.

5 PAIICREATITA CRONICA
Definifie
Pancreatita cronicd este caracterizatd anatomo-patologic printr-un proces de sclerozS
mutilantd qi evolutivd, calcifianti sau nu, cu topografie variabilS la nivelul parenchimului
pancreatic; deqi pancreatita cronicb poate apare gi dupd o pancreatitd acut6, cele dou[ forme
sunt diferite, deoarece in general pancreatita cronicd apare in medie la persoane cu 10 ani
mai tinere dec6t cei cu pancreatite acute qi in mod deosbit pe fond de etilism cronic in peste
70% drri'caztri.
Sub aspectul clinic, durerile abdominale uneori invalidante se instaleazd deobicei
postprandial gi sunt insolite de fenomene de insuficienld pancreaticd exocrini (steatoree) qi
endocrind (diabet).

Etiopatogenezl
Frecvenla bolii este mai mare la marii consumatori de alcool, timp indelungat de peste
10 ani, cel pulin 40glzi la bdrbati qi30lzi la femei.
Existd o corelalie in {drile tropicale, intre consumul de alcool pe cap de locuitor,
denutrilia gi prezenta unor toxine in alimentafie, aportul inadecvat de proteine antioxidante qi
oligoe lemente (Mg,Cu,Zn).
Este incriminatS qi ereditatea prin existenla unei componente familiale, ereditare, boald
cu transmitere dominantd, mai rar un hiperparatirpoidism.
Vdrsta cea mai afectatd este intre 30 gi 50 de ani, cu predominent[ masculind netd.
Alcoolul creqte produclia unei secrefii pancreatice vdscoase, bogatd in proteine ;i
siracd in ap6, bicarbonat qi inhibitori ai tripsinei, ceea ce ar detemina formarea unui dop pro-
teic qi calcificdri. Pe de altd parte existi o scddere a proteinei stabilizatoare, litostatin, care
menline carbonatul de calciu in suprasaturaJie qi astfel favorizeazdprecipitarea cristalelor de
calciu qi proteine. intregul proces inflamator local qi leziunile ductale, dau naqtere la o
ftbrozd, progresivS, obstruc{ii canalare qi shicturi ductale, precum qi la calcificdri la nivelul
acinilor glandulari.
in ultimul timp se conttneazddoi factori importanti in patogeneza pancreatitei cornice:
1. Identificarea si clonarea unei gene care, cu mare probabilitate, este responsa-
bil6 de declangarea pancreatitei cornice idiopatice. Aceasta activeazd intracelular tripsi-
nogenul in hipsina qi incd din copildrie sau din adolescenfd, determind o frbrozd progresivd a
pancreasului cu acliune destructivd. Este vorba de o muta{ie a genei inhibitoare a tripsino-
genului, denumitd PSTI (Pancreatic Serine Trypsin Inhibitor), care scade eficienfa inhibiliei
tripsinogenului qi conduce la amorsarea fibrozei pancreatice.
2. Durerea din pancreatitdacttd, s-ar datora din cdt se cunoagte pdnd in prezent,
urmdtorilor factori:
o obstruclia canalului pancreatic, prin dopuri de proteine, particule calcare sau
modificiri structurale dupd nenumirate procese inflamatorii, urmatd de stazd qi hiper-
presiune, sau...
. ... producerii unui suc pancreatic bogat in proteine, la cei care consumd
alcool in mod exagerat si care, dupd ipoteza lui SARLES, ar produce precipitare qi
formare de calculi.
Geneza durerii din aceste teorii este in contradicfie cu faptele clinice observate pe
colectiviti{i mari qi contestatd de urmitoarele argumente:
r peste 40Yo dinne bolnavi au dureri intense qi recidivante, fbrd sd fie purtdtori
de calculi pancreatici sau obstruclii canalare;
 . stricturile, concreliunile calcare, staza gi dilatalia canalard, sunt foarte bine
suportate, de majoritatea bolnavilor in absen{a durerilor;
r drenajele chirurgicale doar in 40% dn cazttri rezolvd problematica durerii, in
rest intervenJiile se soldeazdctt dureri persistente qi recidivante.
in patogeneza durerilor, se pare cI intervin gi o serie de modificdri in celulele nervoase
qi fenomene imunologice.
Existd o cregtere, in numdr gi in mdrime, a celulelor nervoase cu acumulare de
monocite in {esuturile din jur, care ar modifica neurotransmisia, cu modificdri inflamatorii ;i
destructive ale pancreasului exocrin
Se pare cd durerile din pancreatitd cronicd nu se produc doar ca urmare a cregterii
presiunii intraductale qi a prezen{ei stenozelor canalare, ci se pare cd in acest proces intervin
qi fenomene imunologice, precum gi o stimulare a factorului de creqtere neurald (Nerve
Growth Factor).

F'IZIOPATOLOGIE
in mod schematic existd trei forme etiologice: pancreatitd cronicd secundarl dezvoltatd,
in amonte de un obstacol plasat pe cdile pancreatice excretoare, pancreatitd cronicd primitivS
gi corela{ia dintre pancreatitd cronici ;i pancreatitd acutd.
. Pancreatitl cronicl secundarl unui obstacol se datoreazd:
. Mai frecvent secundare unei litiaze veziculare sau coledociene, in care
obstacolul responsabil este reprezentat de o diskinezie oddiani hiperton[, mai mult sau
mai pu{in stenozantS, asociatd litiazei; nici posibilitatea unei stenoze oddiene calibrate
nu poate fi exclusS, datoratd unei colecistoze cdnd din vezicula fragi se evacueazd
permanent ackene de colesterind;
. Unui cancer papilar, de cap de pancreas sau de canal WIRSUNG;
o Unei stenoze inflamatorii, cicatriciale (post-traumatice dupd o biopsie
WIRSING;
pancreaticd) sau congenitald a canalului
. Unei scleroze papilare dupd PSO, unei oddite izolate bacteriene sau
parazitare, eventual micotice, sau unei litiaze a canalului WIRSUNG.

. Pancreatiti cronici primitivi de autonomie discutabild in special asupra rolului

diferiJilor factori etiologici posibili:
o factori nutrifionali: caren!6 in proteine, consumul excesiv de grdsimi gi in
special etilismul cronic;
o factori endocrini, cum ar fi hiperparatiroidismul;
o factori metabolici, incdrcarea cu fier din hemocromatozd;
o factori genetici in diferite forme familiale;
o auto-anticorpii pancreatici, in bolile imunologice;
o mucoviscidozL care arftreneazd dopuri de proteine amorfe in cdile pancreatice,
spontan sau declangatd de consumul de alcool sau dezechilibrele alimentare;
. afectiuni vasculare din aria pancreaticd descoperite prin arteriografia trun-
chiului celiac (cauzd sau efect al pancreatitei cronice).

. Raportul dintre pancreatitl cronicl ;i cea acut5.

Unii autori considera cd cele doud afecliuni sunt independente, fiind necesar[ distictia
dintre:
o pancreatitele acute, cel mai frecvent secundare unei litiaze biliare ;i perfect
vindecabile odatd cu dispari{ia cauzei care le-a dat nagtere;
 . pancreatitele cronice autonome primitive, de aparifie mult mai precoce decdl
precedentele, spontan evolutive qi in mod obiqnuit recidivante qi de lungd duratd;
o pancreatitele cronice secundare unui obstacol din amonte, datorate unei staze
a lichidului pancreatic, drept forma intermediarS.
Alli autori considerd cele doui afecfiuni, forme intermediare ale aceluiagi proces:
o dacd un anumit num6r de pancreatite cornice sunt de la ?nceput cornice ;i
autonome, altele dimpotrivd sunt succesive fie unui puseu unic al unei pancreatite
acute severe, fie ale unor serii succesive de pancreatite subacute recidivante - "necroza
poate fi urmatd de scleroz6";
o cunoscdnd bine faptul cd o pancreatitd cronicd rtrtneazd rareori unei pancrea-
tite acute unice ale cdrei cauze declangante au fost suprimate, se poate ajunge la con-
chtzia c6, pancreatitd acuti nu este in mod obligatoriu qi nici obiqnuit, o formd inter-
mediar[ a pancreatitei cornice.

Anatomia patologici
Morfologic se pot observa doud forme de pancreatitd cronic5:
o forma in care dilatafiile mari ductale lipsesc,
o formd cu dilatafii mari, de peste 6 mm, altern6nd cu fibroze care dau aspectul
de frunze de ferigd.

A. Leziunile fundamentale:
1. Scleroza mutilantd a lesutului pancreatic, care este disociat de benzi mai
?nguste sau mai largi de {esut scleros, dezvoltat in detrimentul acinilor pancreatici ;i al
insulelor lui LANGERHANS. Scleroza poate fi la inceput localizatd, si segmentarS,
predominent al unei po(iuni pancreatice cefalice sau corporeo-caudale, dar sfdrgeqte
intotdeauna prin a deveni dlfazd.
2. Obstruarea canalelor celulelor acinoase printr-o substan{d proteicd amorfr,
fenomen probabil responsabil de dilatalia acino-canalard.
3. Prezenla frecventd dar nu constantd a precipitaliilor cdlcare in arborele
canalar sau in plin lesut glandular.
4. in timpul puseelor evolutive se adaugd leziuni de edem, necroz6, grasoasd ;i
mult mai tat necrozahemoragicd.
5. Leziunile sunt dispuse in mod inegal la nivelul parenchimului glandular, zone
de lesut normal alterndnd cu teritorii distruse complet.

B. Leziuni evolutive:
1. Extensia progresivd a leziunilor.
2. ObstrucJia incompletd a canalului lui WIRSLING fie prin calculi fie prin
compresiunea datoratd distensiei acino-canalare, care la rdndul ei favorizeazd, staz6,;i
dilata[iapentru a contribui asffel la extinderea leziunilor.
3. Constituirea pseudo-chistelor in amonte de o stenoza canalard sau cana-
liculard, reprezentdnd in cele din urmd o exagerare a dilatajiilor acino-canalare. Cdnd
cresc in volum, pot depdgi suprafala glandei qi se pot rupe in {esuturile inconjuritoare
glandei.
4. Fibroza peripancreatic[ explici extinderea leziunilor la organele inconju-
rdtoare: coledoc, trunchiul spleno-portal, teritoriu limfatic periglandular.

f 3e-l
 Tabloul clinic
A. Simptomatologia clinici este destul de simpld qi se manifestii prin cdteva simptome gi
semne, care nici unele nu sunt caracteristice prin ele insele. Tabloul clinic este ilusfat de o
tetradL simptomaticd: durere, slSbire in greutate, diaree lnso{itn de steatoree qi diabet.
o Dureri abdominale, localizate in epigastru sau in hipocondrul drept, sunt
uneori continue, fird remisirme sau paroxisme, frrd orar precis, avdnd uneori o
recrudescenfd postprandialS precoce, in special dupd alimente grase, un prAnz bogat
sau bduturi alcoolice. Alteori se instaleazd sub formi de crampe, cu iradiere in spate ;i
in um[r, iar atunci cdnd survine in crize, dveazd c6teva zile. Durerea pancreaticd nu
este influenlatd de alimentalie, nt cedeazd dupd v[rs[tur6, insd este influenJatd de
antispastice ;i antiacide.
. Sldbirea in greutate rapidd Ei importantd, de peste 10 Kg, poate atrage atenfia
datoritd faptului cd existl destul de pu]ine afec{iuni abdominale in care durerea este
insofiti de sldbire malcatd in greutate. Se datoreazd restricliei alimentare spontane gi
mai mult anorexiei decAt maldigestiei sau malabsorbliei.
. Diareea (steatoree) se datoreazd scdderii secreliei pancreatice qi tulburdrilor
din digestia grdsimilor qi a proteinelor. Ca unnare scaunele sunt uneori bogate in
grdsimi gi proteine nedigerate, dar cel mai des scaunele pot fi de un aspect normal. Se
insofesc de un deficit de vitamine liposolubile (A,D,E,K).
. Se asociazd frecvent tulburdri dispeptice, astenie, subfebrilitlli sau modificiri
de caracter. Diabetul este prezent de la inceput numai in cadrul puseelor, ulterior
devine insulino-dependent, relativ greu de controlat.

B. Complicatiile evolutive pot fi uneori revelatoare:

o Un puseu icteric care poate simula fie un cancer cefalopancreatic, deqi rapid
regresiv, fre o cfizL de angiocolitd,litiazicd;
o O hemoragie digestiv[ superioard datoratd unei hipertensiuni portale segmen-
tare prin tromboza venei splenice ;i varice gastrice in fornix sau printr-o gastroduo-
denitd hemoragicd de vecindtate.
r O pleurezie stilngd, epangament pleural stdng, de aspect sero-hemoragic gi
bogat in arnilaze.
. Tulburdri ale glicoregldrii, mai rar hipoglicemie, mai frecvent un diabet
moderat in care acidoza este absenti iar complicafiile degenerative rare.
o Dezvoltarea unui pseudochist pancreatic este posibild in 25% din cazuri, prin
distensia canalului pancreatic (chistele de retenlie), in general asimptomatic. Poate sd
fie unic sau multiplu, iar atunci cdnd sunt mai mari de 6 cm diametru, se pot rupe in
peritoneul liber, deversdnd un lichid de ascita pancreaticd. Alteori permit erodarea unui
vas adiacent produc6nd un pseudoanevrism sau ili manifestd fenomenele de
compresiune, pe organele vecine, coledoc sau duoden.
r Degenerarea malignd in pancreatitele cronice alcoolice este de 4 -6 ori mai
mare iar in formele ereditare, riscul degenerdrii cregte de peste 25 de ori.
o Fistula pancreaticd poate apare spontan, dupi necrozectomie sau dupd rupfura
unui pseudochist. Poate porni din parenchim sau dintr-un canal pancreatic ;i se poate
deversa in afarl (externd) sau intr-un organ cavitar (internd). Fistulele cu debit mic se
pot vindeca spontan, iar cele cu debit mare trebuie operate, efectudndu-se extirparea
fistulei ;i rezeclia parenchimului adiacent. Lichidul fistulos este bogat in amilazi gi
lipazd, pancreatic6.
 o Abcesul pancreatic ia nagtere prin suprainfectarea unei zone de necrozd sau a
confinutului unui pseudochist. Atunci cAnd este de dimensiuni mici poate fi puncfionat sub
ghidaj ecografic sau CT, evacuat;i drenat. Abcesele pancreatice mari, trebuie operate.
o Stenoza duodenald prin compresiune se traduce clinic prin fenomene de insufi-
cienld evacuatorie gastricl asemdndtor unei stenoze pilorice. Tratamentul poate si consiste
inh-o gasho-enteroanastomozd, drenajul pseudochisfului sau rezecliapancreaticd.
o Stenoza coledociand prin compresiunea unui pseudochist pancreatic poate sd
evolueze cu fenomene de icter mecanic (creqterea fosfatazei alcaline
;i a bilirubinei,
icter sclero-tegumentar, scaune decolorate qi urini hipercrome). Se poate recurge la o
derivaJie bilio-digestivi sau drenajul chistului printr-o anastomozd chisto-jejunald.

C. Evolufia clinicl
EvoluJia unei pancreatite cronice primitive este extrem de variabild. De obicei merge
spre agravare, prin repeti{ia frecven!5 a crizelor dureroase, aparilia durerilor permanente care
conduc la insomnie, toxicomanie, accentuarea insuficienlei pancreatice, alterarea stdrii
generale, iar apoi cu aparilia complicaJiilor locale si generale: hemoragiile digestive, icterul
sau pseudo-chistele.
Mult mai rar, evolulia este favorabild, crizele luAnd un
aspect atenuat cu rdspuns
favorabil la tratamentul medical.
Evolutia unei pancreatite secundare dependentd de un obstacol, depinde de natura
obstacolului.
Dacd obstacolul poate fi ridicat chirurgical, a$a cum se int6mpld in odditele stenozante
primitive sau asociate unei litiaze biliare, evolu{ia unei pancreatite cronice este extrem de
favorabild. Din contrd, pancreatitele care se dezvoltd in amonte de un cancer pancreatic, se
datoreazd unei scleroze destructive qi inflamatorii a intregului pancreas
pacientul moare datoriti pancreatitei gi nu datoritd cancerului.
;i in unele cazuri

Exploririle paraclinice
oExamenul radiologic: radiografia simpld permite excluderea unui abdomen acut si
poate evidentialprezenla inconstantd dar patognomonicd a calcificdrilor pancreatice;
o Tranzitul baritat esogastroduodenal permite evidenfierea unui cadru duodenal
mai
larg, cu dislocarea craniald a antrului gastric gi laterald a duodenului;
o Ecografia abdominali
;i examenul CT arath modificbrile structurale ale parenchi-
mului pancreatic (aspect nodular, atrofie, calcificdri) sau ale canalelor pancreatice (stenoze,
obstructie, dilatafie peste 6 mm), calcificdrile ;i raporlurile cu organele invecinate.

Fig' 16. Pancreatitd cronicd, tumord de cale biliard principald Ei dilatafia in amonte a hepatocoledocului
 ' Arteriografia selectivi a trunchiului celiac qi a mezentericei superioare gi spleno-
portografia, permit investigarea vaselor mari care sunt in raporturi intime cu pancreasul
precum ;i ariile vasculare pancreatice.
o ERCP va pune in evidenj[ fenomenele de compresiune
ale cdii biliare principale, dar
existd qi posibilitatea wirsungografiei, care poate aduce elemente de diagnostic in plus.
o Laboratorul va investiga func{ia pancreasului endocrin qi
exocrin.
o Endocrin: fluctua[iile glicemiei gi investigarea raportului
secretina-cerulina;
r Exocrin: dozarea amilazemiei gi a amilazuriei, examenul microscopic al scaunului
care va pune in eviden{d insuficienta digestie a proteinelor gi grdsimilor qi examenul
aspiratului duodenal care va evidenlia o diminuare alipazei, tripsinei gi a bicarbonalilor.

Tratamentul
Este medical, endoscopic qi chirurgical.
1. Tratamentul medical presupune:
. suprimarea absolutd a biuturilor alcoolice;
o terapia sewajului care reprezintd qi o formd de prolfilaxie a durerilor;
o antialgicele gi antispasticele (atenfie la toxicomanie);
. aportul nutrifional cantitativ qi calitativ adaptat de la cazla caz;
o terapia de substituJie a enzimelor pancreatice prin extracte pancreati ce (lipaza
gi hipsina);
. tratamentul diabetului.
2. Tratamentul endoscopic poate asigura drenajul unor stenoze sau obstruc{ii, cu re-
zultate bune pentru scurt timp, frrd sd poatii asigura reztltate de duratd. permite deuseroenea
drenajul unui chist sau pseudochist pancreatic. Pseudochi3tele consecutive unei pancreatite
acute pot sd regreseze, astfel incdt la inceput se trateazf. conservative sub supraveghere
ultrasonicd. DacS dupi o perioadd de qase sdptdmdni nu manifesta semne de retroiedare
sau
dimpotrivd iqi augumenteaza volumul, se recomandd intervenfia endoscopicd sau chirur-
gicald.
Astfel drenajul unui pseudochist se poate efectua prin puncfie percutana sub ghidaj
ecografic sau CT sau prin endoscopie pe cdi naturale (prin stomac sau duoden), cu sau fbr6
aplicare de stent, cu rezultate bune pentru 6 - 9 luni.
Tot endoscopic se poate realize un drenaj coledocian, cu aplicare de stent, care insd
trebuie schimbat dupd cAteva luni deoarece se colmateazd,. Altemativa chirurgicald in aceste
situalii este mai eficienti, cu at6t mai mult cu cat permite gi cedarea durerilor.
Un drenaj asigurat prin plasarea unui stent pentru obstruclia canalului pancreatic,
permite ?nldturarea simptomatologiei dureroase doar in 40% din cazuri.
Litotrilia extracorporeal[ evitd operaJia ;i permite cedarea durerilor in pancreatita
cronicd calciftantd, dar necesitl incd o confirmare in timp.

3. Tratamentul chirurgical se adreseazd doar durerilor recidivante qi rezistente la

tratament qi complicafiilor bolii cum ar fi complicaliile icterice, hemoragice sau chistice,
care impun in mod imperativ intervenlia. Din contrd, pancreatitele cronice latente, parlial
dureroase, primitive, nu beneficiazd de tratamentul chirurgical. Pe de altd parte, intervenliile
chirurgicale care vizeaz6. durerea pancreaticd se lovesc de contraindicafii severe cum ar fi
alcoolismul inveterat, deficienfa psihici majord, diabetul zaharat sever.
Iatd. cdteva dintre complicaliile bolii care beneficiazd, de intervenlia chirurgicald:
r stenoza coledocian[ cu semne de colestaz[ sau icter,
o stenoza duodenali,
o stenoza sau obstrucJia canalului pancreatic cu dilatare consecutiv6,
 o pseudochist pancreatic complicat cu hemoragie, infecfie sau ruptur[,
o stenoze ale vaselor retropancreatice cu hipertensiune portald sau splenicd
consecutivd,
o colelitiazd concomitantS,
o suspiciune de malignizare.

Procedeele hiru rgicale trebuie adaptate fi ecdrui c az in parte :

c

o splanhnicectomia stdngd cu rezecfia ganglionului semilunar st6ng, in caz de

pancreatitd difuzh, fbri distensie, predominant dureroasd;
o P.S.O., in caz de pancreatitd secundard unei oddite primitive;
o anastomoza wirsungo-jejunalS latero-lateral[, in sifua{ia unui canal
WIRSLTNG dilatat, atunci c6nd exist[ o jend in evacuarea sucului pancreatic;
o rczeclia pancreaticd totald sau parliald, afunci cdnd pancreasul este totalmente
sclerozat cu canalele strangulate ;i filiforme;
o derivatia biliard in caz de icter, anastomozd porto-cavi in caz de hemoragie qi
evacuarea chistelor pancreatice.
r pacienlii cu dureri rezistente la antialgice, dependenfi de opiacee. inainte de
interven{ie un examen CT este necesar pentru a exclude un cancer pancreatic gi un
examen ERCP, pantru a preciza configurafia canalelor pancreatice. Doui intervenfii
intra in disculie: derivalia sau pancreaticojejunostomia gi rezec\iapancreaticd.

Derivafiile pancreatice sunt operalii de drenaj, care necesit[ o dilatalie canalard de

peste 7 mm.
1. Wirsungo-jejunostomia latero-laterall (PUESTOW, MERCADIER), efectuatd pe
toatd lungimea WIRSUNG-ului, este indicatd in stenozele wirsungiene lungi, cu dilatarea
marcatd a canalului lui WIRSUNG, de peste '7 mm, pun6nd bolnavul la addpost de durere
intr-o proporfie de 70% dln'cazluri.
Acest procedeu faciliteazd, drenajul canalului WIRSTING; durerea din pancreatitd
cronicd este frecvent datoratd unei creqteri a presiunii in canalele pancreatice, iar atunci c6nd
presiunea scade, cedeazd,gi durerea.
Canalul lui WIRSUNG trebuie sd aibd un diametru de minimum 8 mm pentru cd
intervenlia sd fie posibild.
Acest canal este deschis pe toatd lungimea sa gi anastomozat la o ansd jejunala in
manierd latero-laterali;
in aproximativ 80Yo din cazuri durerea cedeazd dupd operaJie, dar digestia nu se
arrreliorcazLdatoritddefi cituluienzimaticpancreatic.

2. Pancreafico-jejunostomia termino-lateralS DU VAL este indicatd in stenoza

wirsungiand singulard proximald cu dilatare accentuatd retrogradi. Dupd splenectomie qi
rezec[ia vdrfului cozii pancreasului, se practicd o anastomozd a transei canalului WIRSUNG
restante, pe o ansd exclusd in Y a la ROUX, in maniera termino-laterald. Combate durerea in
40Yo din cazuri.

Rezec{ia pancreaticl este utilizatd atunci c6nd canalele pancreatice nu sunt dilatate.
Localizarea bolii la nivelul cozii pancreasului beneficiazd de acet tip de intervenfie.
Dacd boala este localizatd la nivelul pancreasului cefalic este necesard duodenopan-
createctomia cefalicl. Rezeclia pancreaticd poate sd acentueze insuficienta enzimaticd..
 1. Pancreatectomia cefalici cu pistrarea duodenului (BEGER - 1972) presupune
rezecfia paq]riald a pancreasului cefalic, cu plstrarea stomacului, duodenului gi ale cdilor
biliare indemne. Pancreasul este secJionat deasupra venei mezenterice inferioare, urmdnd
excizia zonei cefalice, cu excepJia segmentului aderent la janta duodenald care inglobeazi gi
canalul coledoc. Protejarea cadrului duodenal, a cdii biliare principale ;i a regiunii oddiene,
permite executarea unei singure anastomoze prtn care corpul restant al pancreasului este
drenat pe o ansd exclusd in Y a la ROIIX, in varianta termino-laterald.

2. Modificarea lui FREY, adusd acestei intervenlii, face ca metoda BEGER-FREY, sd

fie cea mai frecvent fiilizatd pancreatectomie din ultima weme. Operalia consta de fapt
dintr-o pancreatectomie cefalicd cu prezervarea duodenului gi a cdii biliare principale,
combinatd cu o pancreatico-jejunostomie longitudinald, latero-laterald. WIRSUNGUL este
deschis longitudinal de-a lungul corpului pAnd la coadi. O ans[ jejunald exclusd in Y a la
ROUX este anastomozatalarestul cefalic, corpul qi coada pancreasului.

3. Duodenopancreatectomia cefalicd cu pistrarea pilorului, se recomandS cu

deosebire atunci cAnd procesul de pancreatitd cronicd afecteazd in special capul pancreasului
iar WIRSUNGUL nu este dilatat. O stenoza coledociand asociatd va fi sanclionatd in acelaqi
timp. Oferd protecfie impotriva durerilor in propo(ie de 80% din cazuri.

4. Duodenopancreatectomia cefalici clasici WHIPPLE despre care vom vorbi in

continuare.

5. Duodenopancreatectomia totali produce in mod inevitabil o insuficien!5 exocrind

qi endocrind totald, fbrd si amelioreze durerile intr-un procent mai mare de 65 - 80% din
caztxi-

6. Pancreatectomia distal5 intereseazd doar corpul qi coada pancreasului, cu o

indicafie operatorie destul de rard.
Combaterea diabetului insulino-dependent care apare in 50% din cazuri dupd rezec(ie,
poate fi evitat astdzi prin autotransplant de celule insulare.
Morbiditatea dupd rezecfii pancreatice se ridic[ astdzi la un procent de 30o/o din cazwi,
iar mortalitatea in jur de 3Yu
Pentru tratamentul durerii rezistente la tratament se utilizeazd splachnicectomia tora-
coscopicd bilaterald (SUA), splachnicectomia cu solarectomie pa{iald (C. TOADER) sau
blocarea plexului celiac prin infiltralii.

in acest capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretiiri, fraze sau imagini
din monografia Polimorfism Lezional al Unghiului Duodenojejunal Treitz, [10], de aceiaqi
autori.
 I.6. CHISTELE PANCREATICE BENIGNE
Defini{ie
Toate colecfiile lichidiene dezvoltate in dependenfd cu pancreasul,
care se impart in
funcJie de natur6, originea gi topografia acestora.
In funcfie de originea lor:
o chistele adevdrate ale pancreasului, extrem de rare;
o pseudo-chistele pancreatice, cele mai frecvente.
o tumorile chistice pancreatice, desful de rare.
- in func{ie de topografie se impart in chiste intergastrocolice,
submezocolice gi posterioare dezvoltate spre fosele lombarel
interhepatogastrice,

CHISTELE ADEVARATE ALE PANCREASULUI

Prin definifie grupeazdun ansamblu de leziuni pancreatice care
au in comun:
o Existen{a unui perete propriu histologic distinct;
' Independentd de sistemul excretor pancreatic (ceea ce elimina
dilataJiile
canalului WIRSLING qi comunicdrile cu acesta).

Anatomia patologici distinge:

1' Chistele congenitale, dependente de incluziuni embrionare ectodermice,
endodermice sau mixte, care includ:
r chistele dermoide, mici, de colora{ie albicioasd, cu continut sebaceu, av6nd
perete format din epiteliu malpighian stratificat un
analog cu structura pielii;
o chistele enteroide sau coloidale, cu perete mult mai subfire,
deseori
multiloculare, cu un confinut vdscos de coloralie negricioasd;
o teratoame, tumori solide care includ loje lichidiene;
2' Chistele epiteliale, chistadenoamele .uu chistele glandulare, datorate unei
proliferdri chistice ale tesutului epitelial adult, de departe
cele mai frecvente chiste adevdrate,
cu urmdtoarele caractere:
o voluminoase, boselate, cu suprafaJd externi extrem de vascularizatd,
meori
tapetate pe suprafafa internd de vegetafii abundente (chistadenoame
papilare);
u$or clivabile, cdteodatd pun dificile probleme de diseclie chirurgicald
'
ritd remanierilor inflamatorii sau ne"rotic";
dato-

' degenereazd,neoplazic, dar diagnosticul de malignitate este destul

de dificil,
ceea ce implicd o serie de probleme care privesc atitudinea teiapeuticd.
3. Chistele conjunctive
4. Chistele parazitare, de obicei hidatice, extrem de rare (3% din localizdrile
echino-
cocozei); perichistul fiind compus din lesut
pancreatic, diseclia expune la deschiderea
canalelor excretoare, deci la riscul unei
fistule pancreatice.

Fig. 17. Chist pancreatic recidivat, icter mecanic

 Simptomatologie clinici, evidentd in fala unei proeminenle la nivelul peretelui abdo-
minal qi a unei miriri de volum a abdomenului (masa epigastricd), mai rar in urma semnelor
de compresiune a tranzitului gastro-duodenal sau biliar, gi extrem de rar al manifestdrilor
prin crize dureroase, deoarece de obicei este bine tolerat, cu o stare generalS bine conservatd.
Diagnosticulssfiazsazd pe examenul ecografic, C.T. gi R.M.N.

Fig. 18. Aspectul echografic al unui chist pancreatic

in vecinatatea vaselor mezenterice

Tratamentul este doar chirurgical, alegdnd intre doud categorii de metode: radicale, in
scopul evitdrii riscului de degenerare malign6, prin exereze simple dac6 exist6 un plan de
clivaj sau pancreatectomie parliald, dar ;i de metode paleative, respectiv drenajul extern.

in acest capitol au fost citate sau reproduse fragmente, interpretdri, fraze sau imagini
din monografia Polimorfism Lezional al Unghiului Duodenojejunal Treitz, [10], de aceiagi
autori.