Eltronco arterioso comun es una cardiopatfa congenita cian6gena ca-
racterizada por una conexi6n ventriculoarterial (mica, en la cual s6lo
una arteria emerge del coraz6n, dando origen a la circulaci6n corona-
ria, pulmonar y sistemica. Constituye una de las formas de conexi6n
ventriculoarterial denominadas unica via de salida del coraz6n, que se
distingue por contar con un aparato sigmoideo unico que puede estar
conformado por un numero variable de valvas (mas frecuentemente
por tres) que pueden ser displasicas. Esta caracterfstica anat6mica
permite diferenciar el tronco arterioso comun de Ia ventana aortopul-
monar, en Ia que existen dos valvulas sigmoideas bien diferenciadas
en conexi6n con sus respectivos ventrfculos, con Ia aorta y Ia arteria
pulmonar normales en cuanto a desarrollo, posicion y trayecto.
Esta malformaci6n cardiaca es rara, ya que se presenta en 3 a
6 de cada I 00 000 recien nacidos vivos, y representa entre el I y el
4% de todas las cardiopatfas congenitas. La importancia de un diag-
n6stico temprano radica en que el 80% de los pacientes que Ia pade-
cen mueren durante el primer afio de vida si no reciben un tratamien-
to oportuno, lo cual indica que el ex ito terapeutico depende, en gran
medida, de establecer el diagn6stico a una edad temprana. 14
Anat6micamente, las clasificaciones de Collet y Edwards y de Van
Praagh y Van Praagh 5•6 son las mas conocidas. Nosotros basamos nues-
tra experiencia en Ia primera de elias, y se muestra en el Cuadro 27.1
yen Ia Figura 27.1. La clasificaci6n de Collett y Edwards describe Ia
forma en Ia que las ramas de Ia arteria pulmonar se originan a partir del
tronco arterioso comun, ya sea por un tronco pulmonar que a su vez da
origen a las ramas pulmonares derecha e izquierda (tipo I); por ramas
pulmonares derecha e izquierda generadas en forma independiente de
Ia pared posterior, muy cercanas una de Ia otra (tipo II); o, por ramas
pulmonares originadas de manera independiente de las paredes latera-
Jes (tipo Ill). Existe un tipo IV, muy controversial, en el cual las ramas
pulmonares estan ausentes y Ia circulaci6n pulmonar se realiza a traves
de colaterales aortopulmonares. Encontramos gran discrepancia en Ia
literatura en relaci6n con este ultimo tipo, mal II amado seudotronco, ya
que esta variedad morfol6gica no corresponde a un tronco arterioso co-
mim propiamente dicho, sino que debe ser considerada como un tronco
a6rtico solitario e incluida como una forma de atresia pulmonar con
colaterales aortopulmonares. 7 Tambien es importante distinguir el ter-
mino hemitronco, que corresponde a! origen an6malo de una sola rama
de Ia arteria pulmonar a partir de Ia aorta ascendente, con nacimiento
normal de Ia otra rama desde el tronco de Ia arteria pulmonar que sale
del ventriculo derecho y posee dos valvulas sigmoideas. 5· 8
lndependientemente de su morfologfa, desde un punto de vis-
ta pnlctico resulta de gran importancia clinica y terapeutica la dife-
renciaci6n entre un tronco arterioso "simple" (aquel que se presenta
como malformaci6n aislada) y uno "complejo" (que tiene otras Jesio-
nes intracardiacas o extracardfacas asociadas). 10 Sin to mar en cuen-
ta Ia comunicaci6n interventricular, cuya asociaci6n con el tronco
Del tronco comun se origina un tronco pulmonar que
Tipo I a su vez se divide en las ramas pulmonares derecha
e izquierda.
Las ramas pulmonares derecha e izquierda se
originan en forma independiente de Ia pared
Tipo II
posterior del tronco comun, muy cercanas una de Ia
otra.
Las ramas pulmonares derecha e izquierda se
originan en forma indepe ndiente de las paredes
Tipo Ill
laterales del tronco comun, ampliamente separadas
Ia una de Ia otra.
Las ramas pulmonares estan ausentes y existen
Tipo IV( * ) colaterales aortopulmonares que nacen de Ia aorta
descendente.
Cuadro 27.1. Clasificaci6n del !ronco arterioso comun propuesta por Collett y
Edwards. (*) En controversia.
Figura 27.1. Esquema de Ia clasificaci6n modificada de Collett y Edwards.
arterioso comun es indispensable para poder ser compatible con la
vida, las lesiones cardiovasculares que mas frecuentemente acompa-
fian a esta patologia son las anomalias del arco a6rtico (coartaci6n,
interrupci6n a6rtica, arco a6rtico derecho ), comunicaci6n interatrial,
vena cava superior izquierda persistente, conexi6n an6mala parcial
de venas pulmonares y valvulopatia mitral congenita. Tambien es
frecuente Ia asociaci6n con lesiones coronarias tales como ostia este-
n6ticos o trayectos anormales.9-''
Desde el angulo anatomopatol6gico, el tronco arterioso co-
mun puede existir en cualquier tipo de conexi6n atrioventricular
lateralizado, pero en este capitulo estudiaremos s61o los que tienen
conexi6n atrioventricular concordante. La forma de conexi6n ventri-
culoarterial denominada unica via de salida del coraz6n se distingue
por con tar con un tronco arterial provisto de un solo aparato sigmoi-
deo !!amado valvula truncal, que puede estar formada por dos, tres 0
cuatro val vas, las cuales se encuentran Ia mayoria de las veces altera-
das en su estructura, con engrosamientos y deformidades. Es habitual
 UNlOAD V • Malformaciones de Ia conexi6n vertriculoarterial
r
I
Figura 27.2. Ejemplo anat6mico de !ronco arterioso comun tipo I. Aspecto
interior del coraz6n con el ventriculo derecho y parte del !ronco comun
abiertos. El !ronco da origen a dos arterias bien definidas que son Ia aorta
y el !ronco de Ia arteria pulmonar, caracteristica del tipo I. La comunicaci6n
interventricular es interinfundibular; Ia falta del septum truncal permite Ia
comunicaci6n entre Ia aorta y Ia arteria pulmonar por encima del plano
valvular. Abreviaciones: Ao - Aorta. AP- Arteria pulmonar.
que Ia valvula truncal se halle cabalgada sabre el septum interven-
tricular, pero el tronco puede estar conectado en su mayor parte
al ventriculo derecho o al izquierdo. Cabe mencionar que Ia co-
municaci6n interventricular es Ia (mica salida del otro ventriculo
(Figura 27.2). La valvula truncal esta formada comunmente por
tres valvas (60%), aunque Ia valvula cuadricuspide se observa en
el 30% de los pacientes y con menor frecuencia Ia valvula truncal
es bicuspide. No es rara Ia displasia valvular, que produce como
consecuencia estenosis, insuficiencia o doble lesion de Ia valvula
truncal. 12
La comunicacion interventricular esta dada por Ia ausencia del
septum infundibular y es abrazada por Ia trabecula septomarginal.
Sin embargo, varia si el brazo posterior se fusiona con el pliegue
infundibula-ventricular, o bien el defecto se extiende y se vuelve
perimembranoso. Por encima de Ia valvula truncal falta parte del
septum aortopulmonar, circunstancia que permite Ia comunicacion
entre las dos arterias. En aquellos casas de ausencia completa del
septum aortopulmonar, no existe el remanente del tronco de Ia arte-
ria pulmonar, por lo que las ramas pulmonares derecha e izquierda
se originan directamente del tronco (tipo II de Collet y Edwards).
La valvula truncal muestra, en Ia mayoria de los casas, continui-
dad fibrosa con Ia valvula mitral. Menos frecuentemente, cuando
Ia comunicacion interventricular es perimembranosa, se observa
continuidad mitro-truncal-tricuspidea. Excepcionalmente existe
infundibula subtruncal, lo que impide Ia continuidad fibrosa entre
268
las valvulas atrioventriculares y Ia truncal. El calibre de las arteria~
pulmonares en esta patologia esta habitualmente aumentado; sin
embargo, algunos casas pueden presentarse con hipoplasia de una
o ambas ramas o mostrar zonas de estenosis en su trayecto.13
FISIOPATOLOGiA
En Ia vida intrauterina, Ia presencia de un tronco arterioso comim
determina, por las caracteristicas propias de Ia circulacion fetal, que
Ia saturacion de oxigeno de Ia sangre que va a las arterias pulmona-
res y a Ia aorta descendente a traves del conducto arterioso sea ma-
yor de lo normal. Este factor a su vez determina una disminuci6n de
Ia resistencia vascular pulmonar, con el consiguiente retardo en Ia
maduracion de Ia vasculatura capilar pulmonar. De Ia magnitud del
flujo sanguineo que sale del corazon por el tronco arterioso hacia
las arterias pulmonares, y de Ia disposicion particular que tengan
estas ultimas, dependera el desarrollo que va a adquirir Ia vascula-
tura pulmonar en el periodo intrauterine y sus consecuencias hemo·
dinamicas posteriores. 14 •15
En Ia vida extrauterina, el tronco arterioso comun produce dos
consecuencias fisiopatologicas de importancia: Ia primera de elias
es Ia mezcla completa de Ia sangre saturada y desaturada a nivel de
Ia comunicacion interventricular, lo cual puede manifestarse clini-
camente con cianosis ligera y en raros casos moderada; Ia segunda
consecuencia es el cortocircuito de izquierda a derecha no restric-
tive a nivel de los grandes vasos que emergen del tronco arterioso.
Por otro !ado, el origen de Ia aorta y de Ia arteria pulmonar de un
tronco unico ocasiona una presion de perfusion similar en los cir-
cuitos sistemico y pulmonar. La cantidad de sangre hacia uno u otro
circuito depended de Ia relacion entre las resistencias vasculares
pulmonares y las sistemicas. 16
Despues del nacimiento, con Ia ligadura del cordon umbili-
cal y el inicio de Ia respiracion, las resistencias vasculares siste-
micas aumentan y las resistencias pulmonares disminuyen. Lo
anterior ocurre durante las dos o tres primeras semanas de vida
en Ia mayoria de los casos de tronco arterioso que se acompaiian
de vasculatura pulmonar cuyo desarrollo ha alcanzado un calibre
mayor durante Ia vida fetal y, por consiguiente, ha manejado un
flujo sanguineo excesivo hacia las arterias pulmonares. En tales
condiciones, Ia relacion flujo pulmonar/flujo sistemico, que era
favorable al segundo, se invierte. En ausencia de obstruccion a
nivel de Ia aorta, el circuito sistemico no sufre cambios de flujo
ni de presiones y, si no existe estenosis de las ramas pulmonares,
el circuito pulmonar maneja Ia misma presion que a nivel siste-
mico. La relacion flujo pulmonar/flujo sistemico es Ia principal
determinante de Ia saturacion periferica de oxigeno. A medida
que se reducen las resistencias pulmonares, se incrementa el gasto
pulmonar, y de esta forma Ia saturacion periferica en el periodo
neonatal puede alcanzar cifras del 90%. Este incremento en Ia
circulacion pulmonar produce sobrecarga volumetrica del atria y
del ventriculo izquierdo, y puede condicionar insuficiencia ventri-
cular izquierda. 14- 17 La disfuncion ventricular se hace todavia mas
manifiesta y agrava el cuadro clinico si existe en forma asociada
insuficiencia de Ia valvula truncal. En muchos nifios, Ia insuficien-
cia cardiaca aparece en Ia primera semana de vida manifestandose
inicialmente con signos de insuficiencia ventricular izquierda o
de edema agudo pulmonar, y posteriormente con signos de insu-

lS ficiencia ventricular derecha. De esta forma se establece una fall a
In cardfaca precoz, que finalmente puede conducir al nino bacia una
1a muerte prematura.
Sin embargo, existen algunos casos en los que las resisten-
cias pulmonares permanecen elevadas o sufren un incremento
progresivo a consecuencia de los cambios histologicos que expe-
rimentan las arteriolas pulmonares, estableciendose un equilibria
entre las presiones y las resistencias de ambos circuitos. En estos
casos, Ia falla ventricular izquierda se controla y las arteriolas pul-
monares desarrollan poco a poco, durante el primer afio de vida,
los cam bios estructurales habituales de las cardiopatfas con hiper-
flujo. Estos cam bios progresivos elevan las resistencias pulmona-
res, disminuyendo el hiperflujo pulmonar, asf como Ia saturacion
periferica. Cuando las resistencias pulmonares son menores a las
sistemicas, Ia saturacion de oxfgeno de Ia sangre periferica puede
llegar a ser normal o discretamente baja. Los flujos preferenciales
que existen habitualmente determinan el grado de saturacion que
presentan las arterias pulmonares en comparacion con el que tiene
Ia aorta. 15 • 17
En general, el nifio portador de tronco arterioso comun tiene
una sobrevida limitada, Ia cual se hace aun menor cuando existen
otras lesiones asociadas por Ia falla cardfaca temprana que desen-
cadenan. Los lactantes con arterias pulmonares de grueso calibre
mueren antes del primer afio de vida, un corto numero sobrepasa
el afio y unos cuantos alcanzan Ia adolescencia. La insuficiencia
cardfaca es Ia causa mas frecuente de muerte en Ia infancia. Por lo
tanto, el primer afio de vida de los nifios con esta malformacion es
determinante. Los que llegan a sobrevivir son los que generalmente
desarrollan una elevacion significativa de las resistencias pulmona-
res. En consecuencia se produce una disminucion del flujo pulmo-
nary de Ia sobrecarga de volumen a las cavidades izquierdas, asf
como un aumento de Ia sobrecarga de presion al ventrfculo derecho.
En estas condiciones se provoca una inversion de Ia relacion gas to
pulmonar/gasto sisU!mico, por lo que Ia sangre periferica muestra
una reduccion cada vez mayor de su saturacion de oxfgeno, y Ia
cianosis se hace manifiesta en forma progresiva.
Una condicion hemodinamica semejante puede ocurrir en caso
de que las arterias pulmonares sean hipoplasicas, o bien cuando un
pulm6n se encuentre irrigado por alguna arteria colateral sistemica.
Sin embargo, en todos los casos, independientemente del grado de
desarrollo intrauterino de Ia vasculatura pulmonar, Ia historia natu-
ral de esta patologfa muestra una irremediable progresion, en ma-
yor o menor tiempo, hacia Ia enfermedad vascular pulmonar severa
con el establecimiento del sfndrome de Eisenmenger. 18
DIAGN6STICO
Clinicamente, el paciente con tronco arterioso com(m en el periodo
neonatal no presenta cianosis o esta es muy ligera. Disminuye a
medida que se incrementa el flujo pulmonar, pudiendo inclusive
pasar desapercibida. Los sfntomas encontrados son los habituales
de las cardiopatfas que se presentan con hiperflujo pulmonar, aun-
que tienen un comportamiento mas acelerado que el encontrado en
los defectos septales interventriculares. Una alteracion anatomica
importante en Ia historia natural es el calibre de las arterias pul-
monares. En pacientes con arterias de grueso calibre, el deterioro
CAPITULO 27 • Tronco arterioso comun
es mas grave que en aquellos que se asocian a estenosis o tienen
hipoplasia de las ramas de Ia arteria pulmonar.
En resumen, el tronco arterioso comun es una malformacion
que produce deterioro rapido hemodinamico y que, de acuerdo con
las caracterfsticas anatomofuncionales, Ia evolucion clfnica estara
en relacion con Ires factores fundamentales, a saber: a) Ia sobre-
carga de volumen impuesta al corazon izquierdo por el hiperflujo
pulmonar, por el aumento de Ia circulacion de retorno y porIa insu-
ficiencia truncal; b) Ia presencia de resistencias pulmonares eleva-
das; c) Ia estenosis o hipoplasia de las arterias pulmonares. 14
AI examen fisico, en Ia inspeccion del paciente puede encon-
trarse cianosis de grado variable, Ia cual guarda estrecha relacion
con Ia magnitud de Ia perfusion pulmonar. Estos nifios tienen dia-
foresis, dificultad para Ia alimentacion, taquipnea y taquicardia.
Se palpa en el apex un impulso ventricular izquierdo marcado y
un fremito a lo largo del borde esternal izquierdo. El primer rui-
do es unico y esta aumentado de intensidad. El segundo ruido
en Ia base tambien es unico, pero cuando existen cuatro valvas
sigmoideas se puede escuchar desdoblado. En el borde esternal
izquierdo se puede auscultar un chasquido protosistolico, signo
muy sugestivo de Ia malformacion . Se escucha, ademas, un soplo
sistolico expulsivo en Ia parte mediae izquierda del esternon, con
irradiacion excentrica, asf como un retumbo diastolico en el apex.
A medida que se elevan las resistencias pulmonares, desaparece
el soplo diastolico en el apex; disminuye posteriormente en for-
ma progresiva el soplo sistolico y se incrementa Ia cianosis . Es
raro escuchar un soplo continuo en Ia parte alta del precordio.
Los casos con insuficiencia de Ia valvula truncal presentan soplo
protomesodiastolico, independientemente de las caracteristicas
fisiopatologicas de Ia enfermedad, y los pulsos perifericos son
amplios. 15• 17
Los datos radiologicos encontrados en Ia cardiopatfa depen-
deran de las caracteristicas de Ia circulacion pulmonar y del valor
de las resistencias vasculares pulmonares. Por lo general, el estudio
radiologico muestra cardiomegalia moderada, con evidente dilata-
cion del ventrfculo izquierdo y con incremento de Ia circulacion
pulmonar. A medida que crecen las resistencias pulmonares, se re-
duce el hiperflujo pulmonar y el grado de cardiomegalia (Figura
27.3). En las primeras etapas, Ia cardiomegalia ocurre basicamente
a expensas de las cavidades izquierdas, y cuando las resistencias
vasculares se elevan, se reduce el tamafio del corazon, asf como el
hiperflujo pulmonar. La circulacion pulmonar en Ia periferia de los
campos pulmonares decrece y, en forma simultanea, aumenta su
grosor a nivel de los hilios.
Aunque se origine en una sola arteria del corazon, el pedfculo
arterial es ancho debido a que el tronco arterioso es de mayor cali-
bre y representa parte tanto de Ia aorta ascendente como del !ronco
de Ia arteria pulmonar. En un numero importante de casos, el arco
aortico esta a Ia derecha, situacion que puede sugerir Ia posibilidad
de alteracion genetica del tipo de Ia microdelecion en el cromoso-
ma 22. El arco medio izquierdo adquiere caracteristicas variables
de acuerdo con el origen del tronco y las arterias pulmonares;
podra estar excavado, recto o dilatado. En un numero significativo
de enfermos se observa un origen anormal de una u otra rama de
Ia arteria pulmonar, que se encuentran elevadas. Es mas frecuente
que Ia rama izquierda de Ia arteria pulmonar se halle mas elevada
269
 UNlOAD V • Malformaciones de Ia conexi6n vertriculoarterial
Figura 27.3. Radiografia de t6rax en Ia incidencia posteroanterior de un
lactante menor portador de tronco arterioso comun. La cardiomegalia es
significativa, fundamentalmente a expensas de las cavidades izquierdas,
el a reo media esta recto y el a reo a6rtico se situ a a Ia derecha.
01 Dll Dill aVR aVL AVF
V1 V2 V3 \/4 V5 \/6
Figura 27.4. Electrocardiograma donde se observa eje electrico AQRS
desviado a Ia derecha par crecimiento de cavidades derechas con sobre-
carga sist61ica del ventriculo derecho.
Figura 27.5. Correlaci6n ecografica con angiografia en un paciente con
tronco arterioso tipo I. La imagen muestra una arteria que sale del coraz6n
cabalgando sabre el septum interventricular. Las sigmoideas del !ronco
estan engrosadas. Abreviaciones: TC- Tronco comun. D- Rama derecha
arteria pulmonar. I - Rama izquierda de Ia arteria pulmonar. Ao -Aorta. AP
-Arteria pulmonar. VI - Ventriculo izquierdo.
hipertrofia del ventriculo derecho es habitual en los casas con hi-
perftujo pulmonar, mientras que Ia hipertrofia aislada del ventriculo
derecho esta presente en aquellos pacientes en edades mayores o
270
con hipertensi6n arterial pulmonar severa. Es comun encontrar al·
teraciones de Ia repolarizaci6n, especialmente en aquellos lactantes
en franca insuficiencia cardiaca, o bien que presentan estenosis o
insuficiencia truncal. 17
El diagn6stico de !ronco arterioso comun se hace con rela-
tiva facilidad por media de Ia ecocardiografia bidimensional. 19..
AI utilizar los cortes paraesternal, subcostal y supraesternal, es
posible establecer con seguridad el diagnostico de tronco comim.
Se puede observar que existe una sola arteria conectada al cora·
zon, habitualmente cabalgando sabre el septum interventricular
(Figura 27.5). Ademas nose encuentra infundibula del ventriculo
derecho o comunicacion directa entre esta camara y el tronco de
Ia arteria pulmonar. El otro punta importante en el diagn6stico
ecocardiografico es Ia identificacion del origen y trayecto de las
ramas de Ia arteria pulmonar. En aquellos casas en los que las
ramas de Ia arteria pulmonar se originan posteriormente, es mas
facil identificarlas en las aproximaciones paraesternal , supraester·
nal o subcostal, utilizando el plano sagital. Si las arterias pulmo-
nares nacen a Ia izquierda, es mas sencillo visualizarlas con las
aproximaciones apical, de las cuatro camaras o subcostal. Por las
caracteristicas anatomicas de Ia malformacion, noes facil hacerla
diferenciacion ecocardiografica entre el tronco tipo I y tipo II. La
aproximacion supraesternal resulta de utilidad para el diagn6stico
de tronco comun con interrupcion del arco aortico. El Doppler
codificado a color perrnite cuantificar con precision Ia disfunci6n
de Ia valvula truncal. 19•20
El cateterismo cardiaco tiene su Iugar en aquellos enfermos
que ameritan una valoracion funcional mas precisa, como Ia cuan·
tificacion de las resistencias pulmonares, o bien en aquellos casas
con estenosis de las ramas de Ia arteria pulmonar, de dificil diag·
nostico por media de Ia ecocardiografia transtoracica. Por medio
de Ia via venosa, habitualmente no se logra pasar el cateter basta
las arterias pulmonares cuando emergen por separado del tronco
arterioso, principal mente si existe estenosis en sus ostia. Por ello es
preferible llevar a cabo un cateterismo retrogrado, utilizando cate·
teres y maniobras adecuadas para visualizar el sitio de nacimiento
de las arterias pulmonares, el diametro de sus orificios, su calibre y
su trayecto (Figura 27.6).
Mediante el analisis de las oximetrias se encuentra un au·
rnento de Ia saturacion de oxigeno a nivel de Ia via de salida del
ventriculo derecho como manifestacion del cortocircuito de iz·
quierda a derecha a traves de Ia comunicacion interventricular. Es
posible detectar otro salta oximetrico a nivel del tronco arterioso
debido a Ia mezcla de sangre con saturacion elevada proveniente
del ventrfculo izquierdo en el caso de que exista una circulaci6n
pulmonar adecuada; sin embrago, Ia saturacion de Ia aorta es baja.
Su disminucion es mas acentuada cuanto menor sea el flujo pul·
monar. Asi, se obtienen cifras de entre 50 y 60% cuando el ftujo
pulmonar es pobre y saturaciones de entre 85 y 90% cuando hay
hiperflujo pulmonar.21
Las presiones sistolicas de ambos ventriculos, del tronco ar-
terioso y de las arterias pulmonares son simi lares, a menos que al·
guna o ambas ramas pulmonares presenten estenosis o hipoplasia.
Cuando existe insuficiencia de Ia valvula troncal, Ia presion de pul-
so arterial periferico aumenta en un patron semejante al que ocurre
en Ia insuficiencia aortica.

Figura 27.6. La opacificaci6n de ambas arterias lograda con un angiocar-
diograma practicado par encima del piso sigmoideo muestra que existe
una sola valvula de Ia que emerge un !ronco arterioso y da origen tanto a
Ia aorta como al tronco de Ia arteria pulmonar, tal como ocurre en el !ronco
arterioso comun tipo I. La arteria pulmonar tiene un calibre similar al de Ia
aorta. Abreviaciones: Ao- Aorta. TAP- Arteria pulmonar.
La valoracion hemodinamica del tronco arterioso no estani
completa si nose cuenta con el calculo de las resistencias pulmona-
res, y ante Ia posibilidad de que puedan existir diferencias signifi-
cativas entre los dos pulmones, se sugiere efectuar una angiografia
pulmonar magnificada en cufia bilateral para poder evaluar con
mayor precision Ia presencia y grado de severidad de Ia enfermedad
vascular pulmonar obstructiva, y, en caso de persistir las dudas, se
puede llevar a cabo reto con oxigeno a! I 00% o farmacologico con
adenosina u oxido nitrico.
Siempre debemos recordar que el valor de las resistencias
pulmonares dependera del momento de Ia evolucion de Ia cardio-
patia. En el recien nacido, las resistencias arteriolares pulmonares
se encuentran elevadas y disminuyen a 3 o 4 U W en las primeras
semanas de vida, sin llegar a valores normales. En Ia mayoria de
los pacientes se elevan nuevamente durante el transcurso del primer
aiio de vida. Del conocimiento de tales caracteristicas dependera Ia
indicacion operatoria, ya que existe una estrecha relacion entre las
resistencias pulmonares y Ia mortalidad operatoria. 22
La angiocardiografia permite demostrar estenosis en el ori-
gen o en el trayecto de las ramas de Ia arteria pulmonar. La estre-
chez en el origen de Ia arteria pulmonar puede sugerir que am bas
arterias han nacido en forma independiente, por lo que siempre es
necesario el angiocardiograma por encima del plano valvular. Las
estenosis en el trayecto son de mas facil diagnostico a partir del
aortograma en oblicua izquierda o en oblicua derecha elongada.
Habitualmente Ia arteria coronaria izquierda se origina del
seno posterior e izquierdo, mientras que Ia coronaria derecha
CAPITULO 27 • Tronco arterioso comun
proviene del seno anterior y derecho. Se pueden observar, en un
numero significative de pacientes, variaciones del patron coro-
nario; existe cierta tendencia a que Ia arteria coronaria derecha
tenga origen en el cuadrante anterior y derecho, mientras que Ia
izquierda, en el cuadrante anterior e izquierdo. Esto ocurre con
valvula truncal bicuspide, tricuspide o cuadricuspide. La arteria
coronaria derecha que cruza el infundibula del ventriculo dere-
cho puede ser encontrada en el 13% de los casos, mientras que Ia
presencia de una sola arteria corona ria se reporta en el 18% de los
estudios anatomopatol6gicos.23
Entre los defectos asociados a considerar previo a Ia cirugia
destacan : arco aortico derecho, conducto arterioso permeable, vena
cava superior izquierda persistente, comunicacion interatrial y na-
cimiento anomalo de Ia arteria subclavia. Resulta de gran impor-
tancia recordar que el 30% de los pacientes con tronco arterioso
comun presentan una alteraci6n en el cromosoma 22, situacion que
implica problemas inmunologicos, infecciosos, metabolicos y un
pronostico a mediano y largo plazo diferente en comparaci6n con
los que no padecen esta alteraci6n genetica. Por lo anterior, se re-
comienda Ia realizacion de un estudio genetico en los pacientes con
tronco comun arterioso, para determinar Ia presencia de microde-
leciones en el cromosoma 22 con Ia tecnica de hibridacion in situ
con fluorescencia (FISH, por sus siglas en ingles), sobre todo si se
observa un fenotipo sugestivo o anomalias asociadas como el arco
aortico derecho o una arteria subclavia aberrante. 24
Otros metodos de imagen, como Ia resonancia magnetica nu-
clear, estan tomando un Iugar preponderante en el estudio de los
pacientes con esta cardiopatia congenita, ya que permite definir con
claridad Ia anatomia y aspectos hemodinamicos como el grado de
insuficiencia o estenosis de Ia valvula truncal , y se espera que en un
futuro tambien proporcione informacion confiable sobre las resis-
tencias arteriolares pulmonares (Figura 27.7). Tambien los pacien-
tes corregidos requieren de un seguimiento periodico de imagen,
y en este sentido Ia resonancia magnetica nuclear constituye una
de las tecnicas de eleccion debido a las ventajas que aporta, como
son: alta resolucion, sin problemas de ventana y un amplio campo
de vision que permite Ia valoraci6n de estructuras extracardiacas.
TRATAMIENTO
Los objetivos que se persiguen en el tratamiento del tronco arterio-
so comun son: 1) restituir Ia anatomia normal y Ia conexion en serie
entre los circuitos sistemico y pulmonar, cerrando el defecto inter-
ventricular; 2) evitar Ia progresion de Ia patologia hacia Ia enferme-
dad vascular pulmonar grave; 3) preservar Ia fun cion miocardica de
bomba; 4) mejorar Ia calidad de sobrevida con una clase funcional
clinica adecuada; y 5) corregir las alteraciones, cuando existen, de
Ia valvula troncal.
El tratamiento medico en esta cardiopatia simplemente es
coadyuvante, ya que se usa para optimizar las condiciones preope-
ratorias del paciente, al igual que para mantener Ia estabilidad he-
modinamica en el postoperatorio. La mayor parte de los enfermos
responden en forma adecuada a! tratamiento para Ia insuficiencia
cardiaca. Sin embargo, esta respuesta no es duradera ni evita Ia
solucion definitiva, que es el tratamiento quirurgico. Las prosta-
glandinas E 1 estan indicadas en aquellos enfermos que presentan,
271
 UNlOAD V • Malformaciones de Ia conexi6n vertriculoarterial
Figura 27.7. Angiorresonancia de un paciente con !ronco arterioso tipo I
(cortesia Ora. Aloha Meave).
ademas, interrupcion del arco aortico, con el proposito de mantener
el conducto arterioso permeable y conservar el flujo sanguineo a Ia
parte inferior del cuerpo.
La cirugia adquiere un rol primordial en el tratamiento del
tronco arterioso comun, y debe establecerse en forma oportuna y
temprana. La sola confirmacion diagnostica de un tronco arteria-
so comun, independientemente de su variedad morfologica o de Ia
presencia de otras lesiones intracardiacas acompafiantes, constituye
una indicacion absoluta para cirugia. La reparacion quirurgica de
esta patologia debe hacerse idealmente antes de los 6 meses para
evitar el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar grave. Sin
embargo, los grandes avances en Ia proteccion miocardica y en el
manejo postoperatorio durante La ultima decada han permitido esta-
r[ blecer una clara tendencia en muchos grandes centros en el mundo
[. que consiste en realizar La correccion total en el periodo neonatal
r o en los primeros meses de vida. La unica contraindicacion para La
correccion quirurgica es La presencia de sindrome de Eisenmenger.
Con el paso del tiempo se ha desarrollado una serie de alter-
nativas quirurgicas cuyo espectro abarca desde los procedimientos
paliativos mas simples (como el bandaje del !ronco ode ambas ra-
mas pulmonares), hasta las correcciones quirurgicas mas comple-
jas (como La reparacion por septacion aortopulmonar intraluminal
del tronco arterioso). En 1968, McGoon 25 introdujo el concepto de
restitucion de Ia continuidad del ventriculo derecho a Ia arteria pul-
monar con el uso de un homoinjerto aortico. En 1973, Bowman y
Hancock26 desarrollaron un injerto protesico tubu lar de Dacron pro-
vista de una valvula de pericardia porcino fijada en glutaraldehido.
La primera serie de reparacion quirllrgica exitosa de !ronco arteria-
so mediante restitucion extracardiaca de Ia continuidad ventriculo-
pulmonar fue publicada por Ebert y colaboradores en 1984. 27 Desde
entonces, La tecnica quirurgica no ha sufrido grandes modificacio-
nes, pero los actuales avances en Ia proteccion miocardica yen cui-
dados postoperatorios neonatales han permitido mejorar notable-
mente los resultados de Ia correccion quirurgica en edades cada vez
menores. 28•3 ' Actual mente se han abandonado las tecnicas paliativas
y el tratamiento de eleccion es Ia correccion quirurgica total del
tronco arterioso. Las altemativas tecnicas mas usadas pueden cla-
sificarse en dos grandes grupos: los procedimientos de reparacion
principal y los procedimientos complementarios.
Los procedimientos de reparacion principal dependen de La
variacion anatomica presente en el tronco arterioso a tratar. Los
preceptos basicos de La tecnica incluyen Ia separacion del tronco
o las ramas pulmonares del tronco arterioso comun; Ia reparacion
272
de los defectos resultantes en el tronco arterial que se convertini er
aorta; el cierre del defecto septal interventricular; y Ia restituci6n
de La continuidad ventriculo derecho-arteria pulmonar mediante
el uso de un conducto extracardiaco valvulado (Figura 27.8).l2 E'
abordaje quirurgico clasico es Ia esternotomia media longitudinal
y La correccion quirurgica se !leva a cabo mediante circulaci6n ex-
tracorporea.
La correccion comienza mediante el aislamiento del o los bo-
tones pulmonares del tronco arterioso. En el tipo l se reseca un solo
baton correspondiente al tronco pulmonar, mientras que en el tipo
ll el baton de reseccion debe ser mas am plio para abarcar los dos
ostia de am bas ramas pulmonares. En el tronco tipo III de Ia clasifi-
cacion de Collett y Edwards, se resecan los dos botones pulmonate~
por separado para posteriormente reunirlos en conjunto sutunindo-
los en forma independiente sabre un parche circular (de pericardio
o sintetico) en forma de plato que servira para Ia posterior restitu·
cion pulmonar. El defecto vascular que deja Ia reseccion del bot6n
se reconstruye suturandolo con parche de pericardia (autologo o
bovina) o sintetico, de tal forma que se restituye Ia anatomia tubular
del tronco arterial que quedara como aorta. Se procede a realizar
una ventriculotomia derecha y, a traves de ella, se cierra el defecto
septal interventricular con un parche de pericardia o sintetico, re-
dirigiendo el flujo del ventriculo izquierdo a Ia aorta. Finalmente,
La restitucion de Ia continuidad del ventriculo derecho a Ia arteria
pulmonar se efect(m mediante el uso de un conducto, habitualmente
valvulado, que se sutura en su extrema distal al baton pulmonar re-
secado (troncos tipo I y II) o al parche en forma de plato que reune
los botones pulmonares independientes (tronco tipo lll). El extremo
proximal del conducto se sutura a los bordes de Ia ventriculotomia
derecha, completando asi Ia correccion total. En el manejo de las
crisis de hipertension pulmonar que presentan estos pacientes en
el postoperatorio inmediato, ha resultado de utilidad La redirecci6n
del flujo del ventriculo izquierdo a Ia aorta con un parche valvulado
que permite Ia descompresion del ventriculo derecho y mantiene el
gasto sistemico sacrificando parcial y temporalmente Ia saturaci6n
del paciente. 18
Los conductos extracardiacos utilizados para restituir Ia conti-
nuidad ventriculo-pulmonar pueden ser homoinjertos, xenoinjertos
o conductos sinteticos. Tradicionalmente los mas empleados fue-
ron los homoinjertos. Sin embargo, Ia falta de disponibilidad de
diferentes tamafios, aunada al elevado costa de su preservaci6n,
ha impuesto Ia necesidad de desarrollar otras altemativas. De esta
manera se incorporo al mercado el uso los xenoinjertos industriali-
zados, como el conducto valvulado de yugular de bovina (Contegra
sin soporte, Medtronic, Inc.) y el xenoinjerto de valvula pulmonar
de porcino sin soporte y con raiz (Shelhigh, Inc. , Union).33 •34 Final-
mente, como una altemativa mas, surgio el uso de los conductos
sinteticos de woven Dacron con valvula de pericardia bovina. La
ventaja de este ultimo conducto consiste en poseer mayor dispo-
nibilidad en diferentes diametros y conllevar un costa menor en
relacion con los homoinjertos y xenoinjertos, aspectos que son de
particular relevancia para La mayor parte de Ia poblacion de pacien-
tes que recibimos en nuestro media.
En 1990, Barbero-Marcial 35 desarrollo una tecnica de co-
rreccion con tejido autologo, aplicab1e solo a los casas de tronco
arterioso tipo I y H de Collett y Edwards. Esta tecnica consiste
en realizar una incision desde la rama pulmonar izquierda hasta

------------------------------------------------------~~~
tini en
tucion
diante
1). 32 El
1dinal
rn ex-
Figura 27.8. Cirugia de Rastelli en Ia reparaci6n quirurgica del !ronco arte-
rioso comun: 1) Separaci6n de las ramas pulmonares del !ronco arterioso
comun. 2) Reparaci6n del defecto resultante en el !ronco arterial que se
convertira en aorta. 3) Cierre del defecto septal interventricular. 4) Resti-
tuci6n de Ia continuidad ventriculo derecho-arteria pulmonar mediante el
uso de un conducto extracardiaco.
et seno de Valsalva izquierdo. Se cotoca un parche de pericar-
dia con el que se separa el (los) ostium (ostia) pulmonar(es) del
resto del tronco arterioso, septandolo(s) de forma tal que se crea
una nueva aorta. Se efectUa una ventriculotomia derecha inme-
diatamente por debajo del seno de Valsalva izquierdo, se cierra
Ia comunicaci6n interventricular por esa via, y se coloca un par-
che de pericardia para crear un tune! desde el ventriculo derecho
hasta el tronco o las ramas pulmonares correspondientes. Si los
cabos anastom6ticos quedan muy lejanos uno del otro, se puede
usar orejuela izquierda para completar Ia pared posterior del tune!
ventriculo-pulmonar.
Los procedimientos complementarios dependen de las le-
siones intracardiacas asociadas a! tronco arterioso. De esta forma,
comprenden el cierre de una comunicaci6n interatrial (por sutura
primaria, con parche de pericardia autologo o bovino); correccion
de una conexion anomala parcial de venas pulmonares (median-
te redireccion del flujo o reimplante correspondiente de Ia vena
pulmonar an6mala); o reparaci6n de una valvulopatia mitral con-
genita. Ademas, se incluye a todo el grupo de tecnicas destinadas
a corregir cualquier otra eventual lesion cardiovascular presente
en forma concomitante al tronco arterioso, ya sea de manera inde-
pendiente o como parte de su anatomia. De particular relevancia
es Ia reparacion de lesiones de Ia valvula truncal. La comisuro-
tomia (en los casos de estenosis) o Ia plicatura subcomisural con
resuspension de las valvas sigmoideas truncates (en los casos de
insuficiencia) son tecnicas utiles para lograr una adecuada conti-
nencia valvular. Cuando no es posible ningun tipo de plastia, se
CAPITUlO 27 • Tronco arterioso comun
debe plantear Ia necesidad del cambio valvular por protesis, de
manera ideal, mecanica.
Los resultados del tratamiento quirurgico del tronco arterioso
comun son, en general, satisfactorios. La mortalidad inicial repor-
tada en Ia literatura en relacion con Ia correcci6n quirurgica del
tronco arterioso comun fue alta, llegando a cifras promedio del
44%, y solo en aquellos grupos de pacientes mayores de 6 meses
Ia mortalidad operatoria disminuyo dramaticamente (::0 5%). Por
lo tanto, era justificable, en base a estos resultados, el posponer
Ia cirugia correctiva del tronco arterioso en neonatos para etapas
mas avanzadas de Ia vida. Por otro !ado, tambien existen poten-
ciales riesgos del retraso en el tratamiento quirurgico, tales como
Ia hipertension pulmonar o Ia falla cardiaca bien establecidas.
En Ia actualidad, muchas series han demostrado excelentes re-
sultados de Ia reparacion primaria en el neonato y lactante menor
con mortalidad operatoria del 5 al 13%, atribuible a los avances
en el manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, en
relacion con los de las decadas pasadas. 28· 3 '
En cuanto a los resultados a mediano y largo plazo, pode-
mos decir que, independientemente del tipo de conducto usado en
Ia restitucion de Ia continuidad del ventriculo derecho a Ia arteria
pulmonar, las causas mas frecuentes de morbilidad sonIa estenosis
por calcificaci6n, por desproporci6n paciente-conducto dado por el
crecimiento o Ia compresion esternal del conducto. Esto !leva a Ia
necesidad de tener que reoperar a los pacientes en el mediano a
largo plazo para reemplazar estos conductos, lo cual se asocia inde-
fectiblemente a un mayor riesgo de morbimortalidad.
En relacion con este aspecto, las experiencias informadas en
Ia literatura son controversiales. Kalvrouziotis y colaboradores 36
reportan una elevada incidencia de reintervenciones (por cateteris-
mo intervencionista o por cirugia) en los grupos de pacientes en
los que se uso homoinjertos aorticos (14% de sobrevida libre de
reintervencion a 10 afios). Los homoinjertos pulmonares mostraron
una mejor sobrevida libre de reintervencion (82% a los 8.5 afios).
Los xenoinjertos Contegra y Shelhigh tuvieron una sobrevida si-
milar (70% a 27 meses y 67% a 34 meses, respectivamente), pero
el tiempo de seguimiento fue muy corto para poderlos comparar
con los homoinjertos y sacar conclusiones definitivas. Sin embargo,
Sierra y colaboradores 33 comparan Ia evoluci6n entre homoinjertos
y Contegra en Ia reconstruccion del tracto de salida del ventriculo
derecho en nifios con un promedio de edad de 4.9 afios y concluyen
que Ia sobrevida libre de reintervencion por estenosis de los con-
ductos es similar (81.3% a 7 alios para los homoinjertos y 90.7% a
7 afios para el Contegra).
Forbess y colaboradores 37 analizaron los resultados de los ho-
moinjertos pulmonares segun grupos de edad, determinando que Ia
sobrevida libre de reintervencion a los 5 afios es dramaticamente
menor en los menores de un afio (25%) en comparacion con los
pacientes entre 1 y 10 alios (61%) o con los mayores de 10 afios
(81%).
Lacour-Gavet y colaboradores 38 estudian Ia evolucion de di-
versas tecnicas en Ia reparaci6n del tronco arterioso en nifios con
un promedio de edad de 41 dias y establecen que Ia sobrevida ac-
tuarial libre de reintervencion (para reoperaci6n o angioplastia) a
los 7 afios fue del 100% para el grupo de pacientes que recibieron
273
 UNlOAD V • Malformaciones de Ia conexi6n vertriculoarterial
conductos de pericardia, 80% para aquellos a quienes se les reali-
zo anastomosis directa, 77% para aquellos en los que se uso tubo
protesico de woven Dacron valvulado, y solo de 43% para los que
recibieron homoinjertos. Este estudio refuerza el concepto de que
el uso de homoinjertos a edad temprana es un factor de riesgo para
Ia posibilidad de una reoperacion precoz.
La sobrevida libre de reintervencion por estenosis del tubo
de woven Dacron con valvula de pericardia en el mediano plaza
muestra una clara tendencia a ofrecer ventajas en relacion con los
homoinjertos en Ia etapa de lactancia por su menor incidencia de
estenosis, mayor disponibilidad y bajo costa. Sin embargo, Ia prin-
cipal desventaja tecnica del injerto tubular de woven Dacron es Ia
rigidez de este material, si Ia comparamos con Ia consistencia de los
homoinjertos o de Ia yugular bovina. Por otra parte, a! momenta de
Ia reoperacion a mediano o largo plaza por desproporcion del tama-
fio del tubo/crecimiento del paciente, Ia fibrosis que forma este tubo
permite Ia reconstruccion de Ia conexion ventriculo-pulmonar con
material autologo, incluso requiriendo el implante de una valvula
(tecnica de p eeling). 39
El impacto del cateterismo intervencionista sabre el conduc-
to de restitucion de Ia continuidad del ventriculo derecho a Ia ar-
teria pulmonar o sabre las ramas pulmonares distales a! mismo ha
sido estudiado por Forbess y colaboradores.37 En todas las correc-
ciones de pacientes menores de 10 afios encontraron que Ia sabre-
vida del conducto con intervencionismo no era diferente de Ia de
aquellos que no fueron sometidos a intervencionismo. Aquellos
conductos que fueron intervenidos en promedio estaban libres,
antes de volver a estenosarse, 2.3 afios despues del procedimiento.
Si se considera que esos conductos hubiesen sido reemplazados
quirurgicamente en el momenta del primer intervencionismo, es
probable que una indicacion apropiada de cateterismo interven-
cionista prolongara Ia vida media del conducto. Esto puede ser
particularmente benefico en pacientes que estan en crecimiento.
En este contexto, aumentar Ia vida media del conducto por inter-
vencionismo permite que el cirujano posponga Ia cirugia para un
momenta en el que el conducto a reemplazar sea mas grande y en
un paciente de mayor edad. Esto tam bien incrementani Ia sobrevi-
da del nuevo conducto de reemplazo.
En el Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez, en
un estudio que a barco de enero del 2001 hasta diciembre del 2007 ,
18 pacientes con edad promedio de 2.5 afios (3 meses a 12 afios)
y peso promedio de 9.5 kg (3.8 a 28 .5 kg) fueron sometidos a co-
rreccion quirurgica de tronco arterioso comun "simple". En Ia ma-
yoria de estos casas, Ia referencia a esta institucion para completar
el estudio y tratamiento fue tardia. Se excluyeron de esta cifra
todos los casas que llegaron en choque cardiogenico y aquellos
con lesiones o anatomia compleja. De acuerdo a Ia clasificacion
de Collett y Edwards, 12 casas correspondieron at tipo I (66%),
cinco at tipo II (28%) y uno a! tipo III (6%). La continuidad del
ventrfculo derecho a Ia arteria pulmonar se restituyo mediante un
tubo de woven Dacron con valvula de pericardia en 15, xenoin-
jertos en dos y tubo de woven ·Dacron con valvula de PTFE en
uno. La mortalidad operatoria fue del 5.6% (un fallecido por hi-
pertension pulmonar severa). No hubo mortalidad en el mediano
plaza. La capacidad funcional clinica mejoro en todos los casas
en el media plaza . De los 17 sobrevivientes, tres desarrollaron es-
tenosis del tubo de woven Dacron con valvula de pericardia y solo
274
uno de ellos requirio plastia con baton percutanea. La sobrevida
libre de reintervenci6n en el mediano plaza por estenosis del tuba
valvulado fue del 76% a 5 afios. 40 18.
En conclusion, Ia reparaci6n quirurgica contituye Ia altemati·
va de eleccion en el tratamiento del tronco arterioso comun simple
por su relativa baja morbimortalidad y sus buenos resultados en el 19.
corto y mediano plaza. La restituci6n de Ia continuidad ventriculo-
pulmonar con tubo de woven Dacron y valvula de pericardia pro-
gresa irremediablemente hacia Ia estenosis en el mediano plazo,
pero confrere un lapso de tiempo razonable para permitir el creci- 20
miento del nifio antes de tener que reintervenirlo. Adicionalmente,
es probable que el tratamiento intervencionista pueda posponer el
tiempo quirurgico para reemplazar el tubo de woven Dacron con 21
valvula de pericardia y permita incrementar su tiempo de vida uti!.
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