INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD

MILPA ALTA

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: _____________________________________ Género: _____________

Fecha de nacimiento: __________________ Edad: __________
Alergias: _______________ Grupo sanguíneo: _____ Ocupación: ___________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: _____________ Estado civil: ____________ Religión: __________
Tutor: ________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Abuelo paterno:
Abuela paterna:
Abuelo materno:
Abuela materna:
Padre:
Madre: _______________________________________________________
Tíos paternos: ________________
Tíos maternos:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

 Vivienda.
Tipo de construcción: La vivienda es: Rentada ( ) Propia ( ) Prestada ( )
¿Cuenta con todos los servicios?
¿Cuántas personas viven en su casa?
Número de habitaciones de la vivienda:
¿Tiene mascotas? Si ( ) No ( ) Tipo:

 Alimentación.
Carnes, mariscos, huevo:
Productos lácteos (proteínas):
Frutas, verduras:
Carbohidratos (pan, cereales):
Consumo de agua (24 horas):

¿Cómo es la alimentación?:

 Actividad física.
¿Práctica algún deporte? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
Frecuencia:

 Inmunizaciones.
¿Esquema de vacunación completo? Si ( ) No ( ) Desconoce ( )
Especifique:

 Toxicomanías.
Tabaquismo ( ) Alcoholismo ( ) Otros ( ) Especifique:
¿Toma algún medicamento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
Dosis: Frecuencia:

 Hábitos higiénicos.
¿Cuántos días a la semana se baña?
¿Cuenta con cepillo dental personal? Si ( ) No ( )
¿Comparte su cepillo dental? Si ( ) No ( ) ¿Con quién?
¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?:
¿Usa hilo dental? Si ( ) No ( ) Frecuencia:
¿Usa enjuague bucal? Si ( ) No ( ) Frecuencia:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Enfermedades de la infancia: Si ( ) No ( )
Especifique:
Enfermedades de transmisión sexual: Si ( ) No ( )
Especifique:
Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( )
Especifique:
Hospitalizaciones: Si ( ) No ( )
Especifique:
Transfusiones sanguíneas: Si ( ) No ( )
Especifique:
¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( )
Especifique:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: Ritmo: Amenorrea: Dismenorrea:

IVSA: Gestas: Paras: Cesáreas:
Abortos: FUP: FUM:
Métodos anticonceptivos que utiliza:
Número de parejas sexuales:

PADECIMIENTO ACTUAL.

Motivo de consulta:
Fecha de inicio: Tiempo de evolución:
Semiología:
Tx empleado:
Estado actual del paciente:
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

CARDIOVASCULARES SI NO
ENDOCRINOS SI NO
Hipertensión
Exoftalmos
Hipotensión
Bochornos
Acufenos
Polidipsia
Fosfenos
Polifagia
Moscas volantes
Poliuria
Cefalea
Cambios en su peso
Angor
Trastornos tiroideos
Angina de pecho
Diabetes
Infartos
Cianosis
Vértigo

RESPIRATORIOS SI NO DIGESTIVOS SI NO
Disnea Apetito
Expectoración Pirosis
Esputo Regurgitación
Sibilancias Nauseas
Hemoptisis Vomito
Epistaxis Meteorismo
Rinitis Tenesmo
Tuberculosis Melena
Asma Rectorragia
Enfisema pulmonar Ha padecido úlcera gástrica

HEMORRAGICOS SI NO
¿Presenta sangrado excesivo
o prolongado en cortaduras?
¿Presenta sangrado nasal
espontáneo?
¿Periodo menstrual
abundante?
¿Se forman moretones con
frecuencia?

Observaciones:
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___________________________________________________________________
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SIGNOS VITALES.

Tensión arterial: Frecuencia cardíaca:

Frecuencia respiratoria: Temperatura:
Peso: Talla:

EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CUELLO.

CABEZA.
Tipo de cráneo:
Cuero cabelludo:
Cabello:

CARA.
Facies:
Frente:
Piel:
Hendiduras palpebrales:
Pliegues nasolabiales:
Senos frontales:
Senos maxilares:
Cicatrices y marcas:

OJOS.
Párpados: Cejas:
Pestañas: Conjuntiva:
Córnea: Pupilas:

NERVIO CRANEAL I (OLFATORIO)

Nariz: Forma: Tamaño:

Narinas:
Percepción de olores:
NERVIO CRANEAL V (TRIGEMINO)

Sensibilidad V1:
Sensibilidad V2:
Sensibilidad V3:
Motora V3:

NERVIO CRANEAL VII (FACIAL)

Porción sensitiva:
Porción motora:

NERVIO CRANEAL VIII (ESTATOACUSTICO)

Pruebas de sensibilidad:
Pruebas de equilibrio:
Oído externo:

NERVIO CRANEAL IX Y XII (GLOSOFARINGEO E HIPOGLOSO)

Tipo de lengua: Fuerza y movilidad:
Percepción de sabores: Distribución de papilas:

NERVIO CRANEAL X (VAGO)

Reflejo nauseoso:

CAVIDAD ORAL
Órganos dentarios:
Labios:
Mucosa bucal:
Piso de boca:
Conductos salivales:
Paladar blando:
Paladar duro:
Encía:
Úvula:
Vestíbulo:
Carrillos:
CUELLO
Forma: Volumen: Movimientos:
Piel: Tráquea:
Tiroides: Cadenas ganglionares:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Si ( ) No ( )

Especifique:

ODONTOGRAMA
DIAGNÓSTICO:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

PRONÓSTICO:
_____________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO:
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del odontólogo

o representante legal
 NOTAS DE EVOLUCIÓN.

Nombre del paciente:

FECHA TRATAMIENTO
FECHA TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Yo, (Nombre del paciente) __________________________________________

tratado en el Centro Interdisciplinario de Ciencias De La Salud, por el
Odontólogo______________________________________________________
Asistente dental __________________________________________________

1- Entiendo que debido a los problemas de salud que tengo, estos pueden traerme
consecuencias si no son tratados, se me ha explicado la naturaleza de la
enfermedad, evolución natural, tratamientos y los procedimientos
recomendados.
2- Entiendo que deben realizarme exámenes complementarios o radiografías, y me
han explicado cuales son los materiales y medicamentos que pueden ser
requeridos. Adicionalmente podrían ser requeridas interconsultas con otros
profesionales de la salud y participaré en dicha decisión.
3- Se me han explicado y he comprendido los beneficios y alternativas de
tratamiento.
4- Se me han explicado las contraindicaciones o consecuencias negativas del
tratamiento propuesto, así como las consecuencias negativas en caso de no
aceptar o iniciar el tratamiento a tiempo.
5- Comprendo los posibles riesgos que pueden ocurrir durante el tratamiento, y
también se me han explicado las consecuencias negativas si no cumplo con las
indicaciones dadas, la medicación indicada y el no asistir a mis citas
programadas.
6- Si durante el tratamiento surgiera algún imprevisto, autorizo al Odontólogo que
realice los procedimientos necesarios.
7- Seré informado del progreso y del tiempo estimado que durará el tratamiento,
también seré informado de los procedimientos realizados.
8- Declaro que he respondido a todas las preguntas que se me han hecho, sin omitir
nada sobre mis padecimientos, enfermedades y en general sobre mi salud. Con
el presente documento doy fe de que el profesional de la salud aclaró todas mis
dudas, que tuve tiempo de decidir, así que doy mi autorización sin ningún tipo de
imposición o manipulación, para que se me realice el tratamiento explicado, el
cual he comprendido, así como sus riesgos y beneficios. Se me garantiza la
confidencialidad de mi historia clínica y de este documento.

__________________________________ ______________________________
Nombre y Firma o huella del paciente Nombre y Firma del Odontólogo

___________________________
Nombre y Firma de testigo