Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Centro de Estética
Buscando tu armonía interior hallaras tu belleza
exterior
Recomendaciones:
- Hacer ejercicio.
- Toma de líquidos.
- Usar productos cosméticos de acuerdo a su tipo de piel.
- Tener hábitos de higiene y mantenimiento facial.
- Usar un buen protector solar.
Frecuencia:
Cada 28 a 30 días.
17-Ficha Clínica
18-Aromaterapia
19-Masaje neurosedante
20-Desmaquillar
21-Limpiar con S.T.P
22-Ficha técnica
23-Exfoliación
24-Desincrustante
25-Calor
26-Extracción
27-Desinfección
28-Mascarilla
29-Tónico
30-Humectante S.T.P
31-Protector sola S.T.P
32-Recomendaciones
Recomendaciones:
- Hacer ejercicio.
- Toma de líquidos.
- Usar productos cosméticos de acuerdo a su tipo de piel.
- Tener hábitos de higiene y mantenimiento facial.
- Usar un buen protector solar.
Frecuencia:
Cada 28 a 30 días.
1- Aromaterapia
2- Masaje Neurosedante
3- Desmaquillar
4- Limpiar (con crema)
5- Masaje con crema o aceite
6- Mascarilla cremosa (que no se seque)
7- Tónico Natural
8- Humectante en crema.
9- Protector Solar.
Recomendaciones:
- Desintoxicación de colon.
- Utilizar productos adecuados en crema.
- Buenos habitos de higiene.
- Mascarillas naturales: Aguacate con aceite de oliva.
- Buenos habitos sociales (trasnocho)
Frecuencia:
10 sesiones, una cada semana, una mensual.
1- Aromaterapia
2- Masaje Neurosedante
3- Desmaquillar
4- Limpiar ( Emulsión)
5- Ampolletas (Colágeno, hidraflash)
6- Mascarilla (Velo de colágeno, hidroplastia)
7- Tónico
8- Humectar ( Emulsión)
9- Protector Solar
Objetivo:
Aportar humedad a la piel
Recomendaciones:
- Desintoxicación de colon
- Ingerir líquidos.
- Utilizar productos adecuados en emulsión
- Tener buenos hábitos de higiene
- Mascarillas naturales: Yogurt, pepino cohombro.
Frecuencia:
10 sesiones una cada semana
1 mensual de mantenimiento.
1- Aromaterapia
2- Masaje Neurosedante
3- Desmaquillar
4- Limpiar S.T.P
5- Exfoliación Química
6- Ampolleta Hidratante
7- Mascarilla Hidratante
8- Tónico Natural
9- Humectante S.T.P
10-Protector Solar F 60
Objetivo:
- Hidratación Profunda: Lograr un cambio inmediato más no duradero en la
apariencia de la piel.
- Renovación Celular: Lograr una renovación de la calidad de la piel
minimizando defectos.
Recomendaciones:
- Hidratación Profunda: Realizarse el tratamiento completo.
- Renovación Celular: Utilizar productos recomendados que no tengan
alcohol, No hacerse exfoliaciones ni depilaciones en casa (Se utiliza cera
fría), utilizar un excelente protector solar.
Frecuencia:
- Hidratación Profunda: Cuando el paciente lo solicite.
- Renovación Celular: 10 sesiones, 1 semanal. Solo se repite después de un
año.
Protocolo de Depilación
1- Preparar cera.
2- Llenar ficha de depilación.
3- Desinfectar las zonas que se van a depilar.
4- Aplicar talcos.
5- Aplicar cera y luego retirarla.
6- Aplicar Aloe Vera en la zona ya depilada.
7- Aplicar talcos nuevamente.
Recomendaciones:
- Si se depila axilas, no usar desodorante con alcohol en barra.
Frecuencia:
- Cada que se requiera.
1- Aromaterapia
2- Masaje Neurosedante
3- Desmaquillar
4- Limpiar S.T.P
5- Peeling mecanico o quimico
6- Despigmentante localizado
7- Mascarilla aclarante
8- Tonico natural
9- Humectante S.TP
10-Protector solar factor 60
Objetivo:
Frecuencia:
Recomendaciones:
1- Ficha Clínica
2- Aromaterapia
3- Masaje neurosedante
4- Desmaquillar
5- Limpiar
6- Ficha técnica
7- Desincrustante
8- Extracción
9- Desinfección
10-Ampolleta Sebo- reguladora
11- Drenaje linfático manual
12-Mascarilla de arcilla
13-Tónico
14-Humectante en gel
15-Protector Solar
Objetivo:
Frecuencia:
- Grado1 y 2- 1 mensual
- Grado 3 y 4- 2 ó 3 sesiones por semana
Recomendaciones:
Objetivo:
Frecuencia:
Recomendaciones:
Objetivo:
Frecuencia:
Recomendaciones:
1- Aromaterapia
2- Masaje neurosedante
3- Desmaquillar
4- Limpiar S.T.P
5- Ampolleta tonificante
6- Masaje tonificante
7- Mascarilla lifting
8- Tónico
9- Humectante S.T.P
10- Protector solar
Objetivo:
Frecuencia:
Recomendaciones:
1- Pre maquillaje
2- Diseño de cejas
3- Base
4- Correcciones
5- Polvos traslucidos
6- Maquillaje de cejas
7- Ojos estilo bicolor
a- Dulcificado
b- Dramático
c- Punto de luz bajo la ceja
d- Dulcificar, reafirmar, dramatizar.
e- Parpado inferior
f- Delinear
8- Boca
9- Rubor
10-Bronce e iluminador.
11- Polvos compactos.
Técnicas Estéticas
Concepto Técnica estética con aplicación de Técnica estética con aplicación de frío.
calor.
Efectos - Celular: Activa el Aplicación Aplicación breve:
metabolismo y la Continua:
permeabilidad. . Produce
. Produce hiperemia.
- Circulatorio: vasoconstricción. . Activa la
Vasodilatación, activa . Anti-inflamatorio. circulación.
circulación y . Analgésico local. . Estimulante.
desintoxicación. . Activa la lipolisis. . Reanimador.
- S. Nervioso: Calma el
dolor, relajante.
- Musculo: Relajación
muscular.
- Tejido Adiposo:
Catabolisa los lípidos.
Penetración de principios Antes, durante o después del Antes o durante la exposición a frío.
activos. calor.
Técnicas . Mantas, fajas térmicas, . Artículos fríos (braseares, fajas,
mascaras (calor superficial mascaras).
siempre con aislante térmico). . Vendas frías (estoquinetas, fajas)
. Vendas calientes. . Hidroterapia, compresas frías.
. Hidroterapia: sauna, turco, . Equipos de crioterapia.
jacuzzi. . Productos: gel frío, loción hipotérmica.
. Equipos: Diatermia, infrarrojos,
radio frecuencia.
. Productos: gel caliente,
parafangos, parafinas.
Tratamiento de Busto
Pasos Procedimiento Tiempo
Bienvenida . Valoración, registros estéticos
(masaje corporal completo en
la 1 sesión).
. Aromaterapia, estiramientos
y estimulación ganglionar en
paraesternales, 15 minutos
supraclaviculares, axilas distal
y proximal y por ultimo
ganglios mamarios.
. Exfoliación en la zona cada 4
semanas.
Tratamiento de Celulitis
Pasos Procedimientos Tiempo
Bienvenida . Valoración, registros
estéticos.
. Aromaterapia, estiramientos y 15 minutos
estimulación ganglionar.
. Exfoliación de la zona cada 4
semanas.
Masaje . Vascularizar:
a.Fricción palmodigital
ambomanual unisona
ascendente P.I P.A P.E
b. Fricción palmodigital
ambomanual alterna
ascendente. Línea por
línea.
.Desfibrozar:
a.Frotación
pulpopulgar ambomanual
alterna ascendente. Línea por
línea.
b.Frotación
pulpopulgar ambomanual
unisona transversa
ascendente.
c. Frotación
pulpopulgar ambomanual 30- 40 minutos
unísona ascendente con
rotación de muñeca.
. Tonificar:
Paciente empuja camilla con el
pie y se realiza las mismas
manipulaciones de isométrico.
.Drenar:
Fricción palmodigital
ambomanual unisona hacia
ganglios.
algas.
Sellado Gel anticelulítico con vinipel,
gel frío (moldeante) con papel 15 minutos
vinipel. Liporeductora con
papel vinipel.
Objetivo Activar circulación
venolinfatica para desintoxicar
el tejido y mejorar la celulitis.
Frecuencia Se ofrece paquetes de 10
sesiones, mínimo 2 semanales
y se repite el paquete de
acuerdo al grado de celulitis.
Recomendaciones . Mejorar alimentación: No
comida chatarra, gaseosas,
paquetes, alcohol. Hacer
ejercicio que active la
circulación. Mejorar postura y
evitar ropa ajustada.
Ciudad: ____________________________________Fecha:_______________________________
Nombre: ______________________________________ Sexo: __________ Edad: ____________
Dirección: ______________________ Teléfono: _____________ Email: _____________________
ALTERACIONES ESTETICAS:
Presenta en piernas: Dolor ____ Calambres _____ Adormecimiento ____ Cansancio ___________
ANALISIS ESTETICO
Zona Tipo Grado
SEGUIMIENTO: (Medidas)
FECHA N. Sesiones Cadera Muslo Rodilla Firma
RECOMENDACIONES: ___________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES
Método de planificación: _______________________ Fecha de la última menstruación: _________
Alergias: _________________________ Enfermedades congénitas: ________________________
PALPACION
Masas: _____________________ Forma: ___________________ Tamaño: __________________
Consistencia: __________________ Dolor: _______________ Secreción: ___________________
SEGUIMIENTO DE MEDIDAS
RECOMENDACIONES: ___________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
ZONA ANTERIOR
ANTES
Bexainter
Centro de Estética
Buscando tu armonía interior hallaras tu belleza
exterior
DESPUES
ZONA POSTERIOR
ANTES
Bexainter
Centro de Estética
Buscando tu armonía interior hallaras tu belleza
exterior
FOTOS DE GLUTEOS A
MUSLOS
DESPUES
FICHA DE DEPILACION
DATOS PERSONALES
Apellidos: ________________________________ Nombres: ______________________________
Doc. Ident: ________________________________ Fecha: _______________________________
Fecha Nac. _____________________________Tel: ______________ Cel: ___________________
Ocupación: ________________________ Dir Trabajo: _______________ Tel: ________________
ASPECTOS GENERALES
Enfermedades Generales__________________________________________________________
Hirsutismo ______________________________________________________________________
Hipertricosis ____________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
PRODUCTOS A UTILIZAR CERA MIEL ______ CERA ROLLON _____ CERA CHICLE_________
MIEL EGIPCIA O FRIA_________ DECOLORACION__________
._______________________________ .____________________________
FIRMA DEL USUSARIO FIRMA ESPECIALISTA
D.I.N°___________________________
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos………………………………………………………………………………………………………….
Dirección……………………………………………………………………………………………………………………...
Ciudad…………………………………………Observaciones……………………………………………………………
DATOS TECNICOS
Problema estético- facial que más le preocupa………………………………………………………………………….
GRADO DE HIDRATACION
Deshidratada ………………………………… Hiperhidratada……………………Normal……………………………..
SECRECION SEBACEA
Alipica………………………Grasa……………………Acneica……………………….Normal………………………….
TOPOGRAFIA CUTANEA
Comedones……………..Papulas……………..Pústulas………………Millium……………..Quistes…………………
Tipo de acné………………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
PIGMENTACION
Manchas…………………….Circunscritas………………..Difusas……………..Origen……………………………….
Causas………………………Lugar…………………………………………Efélides……………………………………..
Nevus……………………….Melánico…………………Queratinico…………………Piloso……………………………
VASCULARIZACION
Eritemas……………………Hiperemia……………………Telangiectasias o Cuperosis…………Piel sensible…….
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
SEGUIMIENTO
Deshidratación……………………..Piel Grasa……………….Acné……………..Secuelas de………………………..
Manchas………………………….Piel Sensible…………………Renovación celular………………………………….
Flacidez……………………………………………….Tratamiento específico…………………………………………...
PRODUCTOS A TRABAJAR
Limpiadora……………………………Peeling………………………….Ampolletas……………………………………..
Masajes……………………………Mascarillas…………………………..Tonico………………………………………..
Humectantes………………………………Protector Solar………………………………Otros…………………………
C. C. N°
FICHA CLINICA FACIAL
DATOS PERSONALES
Apellidos: __________________________________Nombre:_______________________________________
Dirección:___________________________________ Teléfono:_____________________________________
Trabajo (horario):_____________________________Telefono:_____________________________________
Remitido por:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RECORD DE TRATAMIENTOS
NOMBRE: __________________________________EDAD:______________________________
Flácida________Sensible________Normal_____________
-MANCHAS:_________ Descripción:________________________________________________
Localización:________________________________________________
-LUNARES: Melánico______________Queratinico__________Piloso_____________
MANTENIMIENTO DIARIO
1. Limpiar: ____________________________________________________
2. Tonificar: ___________________________________________________
NOCHES 3. Nutrir: ______________________________________________________
4. Contorno de Ojos: ____________________________________________
5. Área de Cuello: ______________________________________________
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
._____________________________ .__________________________
ESTETICISTA PACIENTE
GRADO DE SATISFACCION
Le rogamos el favor de diligenciar este documento con el fin de conocer su opinión acerca de
nuestros tratamientos y sus inquietudes para de esta forma mejorar nuestros servicios.
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
TELEFONO:___________________ CELULAR:______________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
tratamiento_____________________________________________________________________.
VENTAJAS
-Mejorar su autoestima
-Mejorar su calidad de vida
-Mejorar su apariencia estética
-Adquiere habitos alimenticios
-Mejorar la calidad de la piel
CONSECUENCIAS O RIESGOS
MOLESTIAS O COMPLICACIONES
._______________________________________________________________________________________
._______________________________________________________________________________________
PRODUCTOS A UTILIZAR
._______________________________________________________________________________________
._______________________________________________________________________________________
EQUIPOS:_______________________________________________________________________________
Me comprometo a poner en práctica toda mi ética, mis conocimientos en pos del beneficio del
Usuario.
-Cumplir con todas las normas de bioseguridad
-Explicarle al paciente los procedimientos
-Cumplir con todas las citas acordadas.
-Cumplir todas las citas sin perder la secuencia de las sesiones que serán en total_________
-Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos.
-Pagar lo pactado.
-Mejorar los hábitos alimentarios y sociales.
Nombre y cédula__________________________________________________
Firma__________________________
I.DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos……………………………………………………………………………………………
Dirección……………………………..Tels…………………….Cel…………………………………………..
Ciudad……………………………Ocupación……………………..Recomendado por…………………….
Celular: _____________________________________Email:_______________________________________
Profesión: ________________________Remitido Por: ____________________________________________
Motivo de consulta: ________________________________________________________________________
HABITOS ALIMENTARIOS
Desayuno: ______________________________________________________________________________
Almuerzo: _______________________________________________________________________________
Cena: __________________________________________________________________________________
Entre comidas: ___________________________________________________________________________
Agua/ líquidos: _________________ No. vasos al día: ____________________________________________
Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que eximo a
____________________________De cualquier responsabilidad por las complicaciones que se pudieran
presentar por el tratamiento estético.
Nombre: _____________________________________
Firma: _______________________________________
CC.: _________________________________________
FICHA TECNICA
ANALISIS ESTETICO:
Ficha de Tratamiento
P. anterior: ______________________________________________________________________
P. anterior: ______________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ficha
ITEM
Busto
Tórax
Cintura
Abdomen
Cadera
Muslo
Rodilla
Peso
Otro
Servicio
Firma
Paciente
Hago constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento, fueron los que se nombran a
continuación:
.__________________________ .___________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA ESTETICISTA
CC________________________ FECHA:____________________
EXAMEN FISICO:
SIGNOS O SÍNTOMAS____________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
EVOLUCION:
Cuando Comenzo:_______________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
Actualmente: ____________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICOPRESUNTIVO:
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
AUTORIZACION MÉDICA:
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
.__________________________ .__________________________
Esteticista Medico
ANALISIS ESTÉTICO:
PARTE ANTERIOR:
OBESIDAD: Blanda: ____________________ Dura: _______________ Flacidez: _____________
Estrías: ______________________ Fragilidad capilar: ____________________________
PARTE POSTERIOR
OBESIDAD: Blanda: __________________ Dura: ____________ Flacidez: __________________
CONTROL DE MEDIDAS
FICHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ITEM
Tórax
Cintura
Abdomen
Cadera
Pliegues
de
espalda
alta
Pliegues
de
espalda
baja
Pliegue
de
abdomen
alto
Pliegues
de
abdomen
bajo
Peso
Firma
Paciente
ANALISIS NUTRICIONAL
DESAYUNO
MEDIAS
NUEVES
ALMUERZO
ONCES
CENA
SUGERENCIAS NUTRICIONALES
DESAYUNO
MEDIAS
NUEVES
ALMUERZO
ONCES
CENA
PROTOCOLO DE GEOTERAPIA
1. Aromaterapia
2. Estiramientos- toma de contacto.
3. Estimulación ganglionar.
4. Ponemos a calentar las piedras a una temperatura adecuada.
5. Masaje: Iniciaremos con manipulaciones manuales y luego se realizaran las
mismas manipulaciones con piedras a una temperatura adecuada para el paciente
siempre utilizar manoplas.
-Facial:
- Fricción pulpo pulgar ambomanual alterna en entrecejo.
- Fricción pulpo digital ambomanual unísona de manera circular iniciando de
proximal a distal. Sobre la ceja.
- Fricción pulpo digital ambomanual en los orbiculares de los ojos por tres veces,
descendiendo por la línea nasogeniana hacia orbicular de los labios.
- Drenamos en forma de mariposa hacia ganglios supraclaviculares.
- Realizamos las mismas manipulaciones con las piedras a una temperatura
adecuada haciendo el test sobre el dorso de la mano y luego poner una piedra en
el punto de tensión (entrecejo).
-Efleurage:
- Iniciando en cuello, escote, hombros, trapecio, cervicales y realizamos tracción,
se realizara tres veces, realizamos lo mismo con las piedras al terminar dejamos 2
piedras a cada lado del trapecio.
- Miembros Superiores:
- Fricción pulpo pulgar ambomanual alterna ascendente para ubicar puntos de
tensión.
- Fricción nudillar ambomanual unisona/ alterna ascendente.
- Amasamiento digital ambomanual alterna ascendente lento y profundo desde
manos a hombros.
- Amasamiento nudillar ambomanual unisono/ alterno ascendente lento y profundo,
desde mano a hombro.
- Drenamos hacia axilares y supraclavicular.
- Realizamos las manipulaciones con las piedras.
-Abdomen:
-Aplicamos aceite en la dirección de las manecillas del reloj.
- Fricción palmo digital ambomanual de forma ascendente.
- Fricción digital ambomanual sobre las costillas.
- Amasamiento palmo-digital alterna ascendente lento y profundo.
- Drenamos hacia axilares e iliacos.
- Miembros inferiores:
- Fricción pulpo pulgar ambomanual alterna ascendente para ubicar puntos de
tensión.
- Fricción palmar ambomanual unisona/ alterna ascendente.
-Amasamiento tenar ambomanual ascendente.
-Espalda:
- Transferencia de peso palmar por toda la espalda ascendente y descendente.
- Fricción pulpo pulgar ambomanual alterna ascendente por toda la espalda.
- Amasamiento nudillar ambomanual unísono/ alterno ascendente y descendente
concentrándose en los putos de tensión.
- Drenamos espalda alta a axilares y baja a iliacos.
- Realizamos lo mismo con las piedras y dejamos por toda la columna un recorrido
de piedras.
PROTOCOLO DE PINDAS
RITUALES SPA
Tratamiento Decoración Peeling Masaje Mascarill Hidroterap Humectante
de cabina Scrub a ia Autobroncea
do
Caricia de Velas color Scrub de Aceite de De todo Cristal Mud Splash y
Chocolate chocolate, chocolat chocolate con Chocolate crema
(Energizante) bandeja con e. . chocolate. satinada o
chocolate, bronceado.
taza de
chocolate
con galletas
de chocolate,
cromoterapia
marrón.
Niños: Willy
Wonka.
Aroma de Velas Scrub Aceite de Lodo con Cristal Mud Splash y
Café naranja, café. café. café. Café crema
(Estimulación) ramas de satinada o
café, bandeja bronceado.
con dulces
de café, taza
de
capuchino,
cromoterapia
naranaja.
Vinoterapia Velas Scrub de Aceite de Lodo con Cristal mud Splash y
(Antioxidante) violeta,racim uva. uva. extracto Isabela crema
os de uva, de uva. satinada o
compita de bronceado.
vino
semiseco,
cromoterapia
morado o
vinotinto.
Brisa Marina Velas azules, Scrub Aceite de Algas Agua de Splash y
(Desintoxicant conchas, Sal algas. marinas. mar. crema
e) caracoles de marina. satinada o
mar, bronceado.
acuario,hojas
de algas,
galleta con
atún,
cromoterapia
azul.
Sueño del Velas verdes, Scrub de Aceite de Compresa Baño turco. Splash y
bosque ramo de hierbas. manzanill s de crema
(Relajante) manzanilla, a con hiervas satinada o
petalos de pindas. calientes. bronceado.
manzanilla,
armatica de
Scrub
frutal.hierbas
, cromoScrub
rosado.terapi
a verde.
Pasión Velas Scrub Aceite de Lodo con Cristal Mud Splash y
Tropical amarillas, frutal. naranja. frutas. rojo. crema
(Estimulante) frutero, satinada o
aromatica de bronceado.
frutas,
cromoterapia
amarilla o
naranja.
Ilusión Rosa Velas Scrub Aceite de Lodo Cristal mud Splash y
(Relajante) rosadas, rosado. almendra cromático rosado. crema
petalos s. rosado. satinada o
rosados, bronceado.
copita de
champaña.
Cromoterapi
a rosada.
Niñas:
Fresitas Spa.
Contacto Velas Sal Masaje Arcilla. Cristales de Splash y
Terrenal Blancas. marina con baño. crema
(Equilibrante) piedras, o satinada o
bambú. bronceado.
Espuma de Velas Exfoliant Aceite De arcilla. Tina o Splash y
Champaña doradas, tina e natural. jacuzzi. crema
(Prosperidad) con petalos corporal satinada o
rojos, bronceado.
champaña
decorada,
velas
alrededor de
la tina,
decoración
con toallas.
Dulce Spa Velas Scrub de Pindas de Miel. Cristales Splash y
(Nutritivo) amarillas, azúcar. miel dulces. crema
productos satinada o
cosméticos a bronceado.
base de miel.
NIÑOS:
WINNIE
POOH.
CIUDAD:_________________________________ FECHA:_______________________________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS____________________________ NOMBRES_______________________________
ASPECTOS GENERALES:
Estado de salud__________________________________________________________________
Alteraciones de piel_______________________________________________________________
PROCEDIMIENTO:_______________________________________________________________
Productos a utilizar:_______________________________________________________________
.______________________________________________________________________________
Molestias o complicaciones_________________________________________________________
Observaciones o sugerencias_______________________________________________________
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente:
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente:
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente:
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente:
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente:
1.
2.
3.
4.
Observaciones:
Firma del paciente: