Sunteți pe pagina 1din 69

CURS NR.

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL


- STROKE –
M SURI DE URGEN , PREVENIREA I
TRATAMENTUL COMPLICA IILOR
ÎNGRIJIRI PALIATIVE
ef lucr ri
Dr. FURDU LUNGU EMILIA
Medic primar
Doctor în tiin e medicale
Competen în neurofiziologie
Spital CF 2 – Clinica Neurologie, Bucure ti
AVC - STROKE -

• Bolile cerebrovasculare, reprezint a III-a


cauz de mortalitate la nivel mondial, dup
afec iunile cardiace i cancer
• AVC acut este a II-a cauz de mortalitate la
pacien ii interna i în spital, i în rile puternic
industrializate
• Reprezint cauza major pentru dizabilitate
sever în majoritatea rilor, indiferent de
regiunea geografic
• AVC: problem major de s n tate în
rile dezvoltate sau în curs de
dezvoltare
• Consum o mare parte din resursele pentru
s n tate
• Importante sunt i costurile pentru servicii
sociale, servicii de nursing i îngrijiri paliative la
domiciliu
• Incapacitatea profesional a acestor pacien i,
durata mare de spitalizare, perioada îndelungat
necesar pentru recuperare explic faptul c
impactul economic este unul dintre cele mai
severe din medicin
Managementul în stroke
presupune:

- abordare multidisciplinar
- protocoale specifice
- echipe specializate în tratamentul
stroke
- unitate de stroke („STROKE UNIT”)
- echipe multidisciplinare care s
ac ioneze concomitent i în strâns
colaborare
Dac este recunoscut din
timp, ansele de recuperare
sunt maxime!
- în primele trei ore de la debut se poate
practica tromboliza
- majoritatea pacien ilor cu stroke ischemic
nu ajung în unit ile spitalice ti în timp
util
- m surile terapeutice trebuie aplicate
urgent, corect, înainte de admisia
pacientului în unitatea spitaliceasc
I. RECUNOA TERE
- recunoa terea rapid a semnelor de AVC
II. REAC IE
- prima reac ie dup recunoa tere trebuie s fie
apelarea serviciului de urgen
III. R SPUNS
- triajul i transportul cu prioritate la cea mai
apropiat unitate medical specializat
IV. RELEVANT - diagnostic rapid i precis
V. Rx – tratament în spital, func ie de rezultatul imagistic
VI. REABILITARE
Tratamentul precoce i corect al
AVC, are ca scop:
 limitarea zonei de distrugere cerebral
(zona de infarct ireversibil).
 limitarea zonei de „penumbr ” (zona de
ischemie relativ din jurul ariei de infarct),
unde, leziunile sunt reversibile dac se
intervine în timp util.
 prevenirea complica iilor.
 reducerea disabilit ii i a handicapului.
 prevenirea recuren elor episodice.
Revista Act Now pag. 16
Care sunt persoanele afectate de AVC?

- AVC poate debuta la orice vârst , dar


r mâne patologia dominant a vârstnicilor;
- 2/3 din pacien i, sunt în jurul vârstei de 65
ani;
- inciden a se dubleaz pentru fiecare
decad peste 55 ani;
- inciden de 0,2/1000 pentru popula ia în
vârst de 45-55 ani, i 10/1000 pentru
popula ia în jurul vârstei de 85 ani
Factorii majori de risc:

 valori TA peste 140/90 mmHg


 fumatul
 fibrila ie atrial
 diabetul zaharat
De men ionat procesele intrinseci
de la nivelul vaselor

- ateroscleroza
- lipohialinoza
- leziunile inflamatorii
- depozite amiloide
- disec iile arteriale
- malforma iile congenitale
- anevrismele
- trombozele venoase
Netter’s Neurology Pag. 196
AVC acut:
 este urgen medical , mai rar urgen
chirurgical
 majoritatea pacien ilor cu AVC acut, nu mai
ajung în timp util la spital
 succesul depinde de respectarea celor 6
etape men ionate (6 R)
 recognise
 react
 respond
 reveal
 Rx
 rehabilitation
!! Publicul ar trebui s recunoasc principalele
semne clinice i simptome de debut în AVC

 brusc, sl biciune la nivelul fe ei, membrului


superior i mb. inferior de aceea i parte
 confuzie, tulbur ri de vorbire, de în elegere
 tulbur ri de vedere cu debut brusc, la un
ochi sau ambii ochi
 tulbur ri de mers, ame eli, dezechilibru,
tulbur ri de coordonare
 brusc, durere de cap, de cauz cunoscut
sau nu
Ischemia in
Vertebrobasilar
Territory Clinical
Manifestations

Netter’s Neurology Pag. 206


TIPURI DE STROKE
 Hemoragia intracerebral - 15%
 Hemoragia subarahnoidian - 5%
 Boli ale vaselor mari (inclusiv
embolie) - 35%
 Boli ale vaselor mici - 25%
 Cauze necunoscute - 20%
Occlusion of Middle and Anterior
Cerebral Arteries

Netter’s Neurology Pag. 205


Occlusion of Middle and
Anterior Cerebral
Arteries

Netter’s Neurology Pag. 238


Revista Act Now pag. 59
Revista Act Now pag. 65
Revista Act Now pag. 66
• Rezonan a magnetic nuclear ofer
urm toarele avantaje:
- identificarea i prezentarea esutului
destinat infarctului
- prezen a sau absen a esutului poten ial
de salvat (zona de „penumbr ”)
- pe imaginile de difuziune precoce, putem
aprecia zona de infarct i posibilitatea evolu iei
- reducerea fluxului sanguin într-o anumit
regiune din creier se poate observa pe imaginile
de perfuzie
MRI brain scan.T2-weighted image MRI brain scan. Diffusion-weighted
showing an area of high signal image showing an area of high signal
(whiteness) in the left frontal lobe in a (whiteness) in the left frontal lobe in a
patient with an acute ischaemic stroke. patient with an acute ischaemic
stroke.
G.J. Hankey, pag. 50
• Extinderea leziunilor (vizibil în secven ele
de difuzie) → oportunitatea utiliz rii precoce a:
- medica iei neuroprotectoare
- a medicamentelor cu efect de reperfuzie

Revista Actilyse pag. 20


Include:
 monitorizarea func iei respiratorii i
cardiace
 monitorizarea TA
 controlul balan ei hidroelectrolitice
 men inerea în valori normale a glicemiei
 men inerea echilibrului termic
 controlul nutri iei i al tulbur rilor de
degluti ie
→ Se poate realiza cu ajutorul diverselor
scale:
NIH – Stroke Scale
Scandinavian Stroke Scale
Glasgow Coma Scale
GLASGOW COMA SCALE
Cea mai folosit în practic
Prognosis in Coma
Related to Severe
Head Injuries

Netter’s Neurology Pag. 302


Schematic: m suri în etapa prespitaliceasc

M sur Aspectul principal


Anamnez • Debutul simptomelor? (ora)
• Era bolnav? (AVC, infarct miocardic, traumatism,
operaţii, hematom)
• Boli asociate? (hipertensiune, diabet zaharat)
• Medicamente? (anticoagulante, insulina,
antihipertensive)
M suri • Asigurarea parametrilor vitali (c i respiratorii,
imediate respiraţie, circulaţia sângelui)
• Monitorizare cardiac
• Linie venoas
• Administrare de oxigen
• Verificarea glicemiei
• Nu se administreaz nimic oral
• Transport de urgenţ la unitatea de stroke
Schematic: m suri în etapa spitaliceasc
M sur Aspectul principal
Primele m suri • parametrii vitali
Terapia acut • Permeabilitatea c ilor respiratorii, monitorizare continu a O2,
M suri generale dac saturaţia este sub 92%
• Normotermie
• Monitorizare cardiac continu minim 24 de ore;
• Monitorizarea tensiunii arteriale, nu se dau hipotensoare dac
tensiunea arterial este de 220-110/120-70 mmHg
M suri speciale • Tromboliz intravenoas cu rtPA
• Tromboliz intraarterial
• Terapie cu AAS (profilaxie secundar precoce)
• Terapia edemului cerebral
M suri ulterioare • Verificare regulat a statusului neurologic timp de minim 24 de
ore
• Mobilizare precoce
• Bilanţul aportului de lichide
• Terapie precoce a infecţiilor (pneumonie, infecţie urinar )
• Profilaxia trombozei venoase periferice, demararea recuper rii
(fizioterapie, logopedie, ergoterapie, neuropsihologie. terapia
depresiei)
• Profilaxie secundar medicamentoas
Monitorizarea funcţiei respiratorii
De reţinut:
- este necesar monitorizarea continu cu puls-oximetrul, sau
discontinu , sau analiza gazelor sanguine (BGA) la pacienţii cu AVC
sever sau patologie pulmonar preexistent .
- dac nu exist stare patologic respiratorie, puls oximetria şi
analiza gazelor sanguine sunt în parametrii normali, administrarea
de oxigen este suficient prin masca nazal sau facial , care pot fi
utilizate şi pentru pacienţii cu fenomene de apnee în somn.
- la pacienţii cu patologie pulmonar , cu hipoxie sever sau
hipercarbie, se ia în considerare intubaţia oro-traheal , deoarece:
• exist riscul de aspiraţie acut
• dac se altereaz starea de conştient , de asemenea riscul de
aspiraţie este crescut
• asist m la o sc dere a reflexelor de la nivelul trunchiului cerebral.
Monitorizarea tensiunii arteriale

Este necesar şi obligatorie monitorizarea TA în AVC


acut. Ca regul general :
- se trateaz valorile TA sistolice mai mari sau egale cu
200 nnHg, sau/şi valorile diastolice mai mari sau egale
cu 110 mmHg.
- exist situaţii patologice în care intervenţia imediat şi
controlul permanent sunt necesare:
• boala cardiac decompensat
• disecţie de aort
• infarct miocardic acut
• boal renal acut
• tromboliza sau tratament cu heparin i.v.
De obicei, pentru pacienţii cu hipertensiune primar , se
încearc menţinerea unor valori de 180/100 - 105 mmHg
sau, în alte cazuri, 160-180/90 - 100 mmHg.
Medicamente indicate pentru tratament:
- betablocante (labetalol i.v.) sau dac este contraindicat se
recomand urapidil i.v.
- dac este crescut doar valoarea tensiunii diastolice,
poate fi utilizat nitroprusiatul de sodiul.
- utilizarea captopril sublingual r mâne îns , o alegere de
prim linie, dar trebuie ştiut c efectul este de scurt
durat şi sc derile de TA pot fi evitate.
- hipotensiunea poate fi tratat prin administrarea unei
cantit ţi corespunz toare de lichide, iar, în cazuri
deosebite, administrarea de „plasma volume expanders"
sau/şi catecolamine, sunt indicate la nevoie.
Ce trebuie reţinut ca esenţial:
1. Dac tensiunea diastolic este peste 140 mmHg la dou
m sur tori în interval de 5 minute, atunci se poate administra
i.v. nitroglicerin sau nitroprusiat de sodiu (0,5=1,0 mg/Kg/min)
-monitorizând concomitent riscul de edem cerebral, mai ales în
infarctul cerebral întins.
2. Dac tensiunea sistolic dep şeşte 220 mmHg sau/şi
tensiune sistolic este de 120-140 mmHg în cursul a dou
m sur tori consecutive efectuate pe parcursul a 20 minute, se
administreaz labetalol 10 mg i.v. în timp de 1 -2 minute, doza
poate fi repetat sau dublat la fiecare 10-20 minute, pân la
doza total de 300 mg; dac este necesar poate fi repetat la 6-8
ore; trebuie s avem în vedere contraindicaţiile: astm bronşic,
aritmii severe, boal cardiac .
3. Dac tensiunea sistolic este cuprins între 185-220 mmHg
sau tensiunea diastolic este între 105-120 mmHg, se
administreaz tratament dac exist boal cardiac , disecţie de
aort , infarct miocardic.
Ce trebuie reţinut ca esenţial:
4. De evitat administrarea sublingual a antagoniştilor de
calciu. La pacienţii deshidrataţi sau cu valori tensionale
alarmant sc zute, refacerea volumului sanguin este indicat ,
sau, în situaţii severe, se recomand administrarea dopaminei.
5. Echilibrarea hidroelectrolitic este un aspect terapeutic
important, dar trebuie menţionat faptul c administrarea în
exces a soluţiilor perfuzabile poate determina:
- edem pulmonar, în particular pacienţii cu boli cardiace;
- accentuarea edemului cerebral.
Balanţa fluid/electroliţi se menţine negativ , cu un deficit în jur
de 300-500 ml/zi, la pacienţii cu edem cerebral.
Administrarea soluţiilor hipotonice (NaCl 45% sau Glucoza 5%)
sunt contraindicate, datorit riscului de a creşte edemul
cerebral.
Soluţiile de glucoza sunt în general contraindicate, datorit
efectului lor hiperglicemiant.
MONITORIZAREA VALORILOR GLICEMIEI

 Necesar când pacien ii prezint valori mari la


internare
 Când sunt diabetici
 Dac valorile glicemiei ≥ 200 mg/dl este
necesar tratamentul cu insulin i evitarea
administr rii solu ii de glucoz
!! Hiperglicemia → efecte negative
Hipoglicemia → la pacien ii cu malnutri ie:
• este necesar corectarea imediat
(Glucoz 5% sau 10% + tiamin ), atât la denutri i
cât i la consumatorii de alcool
Monitorizarea temperaturii corporale

 se trateaz cu antipiretice valorile ≥ cu 37,5°


 necesit urm rire atent
 risc mare de infec ii la pacien ii cu AVC
 la 60 – 85% din cazuri, febra este consecin a
infec iilor ce apar dup debutul AVC
 descoperirea sediului infec iei
 terapii specifice
 la pacien ii imunodeprima i – terapie preventiv
TULBUR RILE DE DEGLUTI IE

 malnutri ia poate fi prezent la 60 –


85% din pacien ii cu AVC
 datorit infarctului masiv
 datorit tulbur rilor de degluti ie
 disfagia: → risc de aspira ie
→ deshidratare
→ agravarea st rii pacientului
SE CONTROLEAZ :

 Compozi ia alimentelor
 Postura în care se hr ne te
pacientul

Dac tulbur rile sunt persistente i


grave se recomand
- nutri ia parenteral
- montarea sondei nazogastrice
Pacientul cu stroke este predispus unor
complicaţii medicale numeroase
• Edemul cerebral
• Disfunctia vezical şi infecţia urinar
• Disfagia
• Bronhopneumonia
• Tromboza venoas a membrelor inferioare
• Crizele convulsive
• Ulceraţiile de decubit
• Embolia pulmonar
De aceea, majoritatea autorilor consider c :

• tratamentul adecvat în faza acut


• menţinerea funcţiilor vitale
• prevenirea şi tratamentul complica iilor

constituie baza tuturor m surilor terapeutice


în stroke, nu numai în unit ţile de stroke dar
şi în toate serviciile de specialitate
BRONHOPNEUMONIA

 In faza precoce, dup stroke, este complicaţia


cea mai sever , fiind responsabil de 15-20%
din decesele prin complicaţii
 Majoritatea pneumoniilor sunt datorate
aspiraţiei, care este mai frecvent la pacienţii
cu:
 modificare a st rii de conştient
 reflexe de deglutiţie alterate
 imobilizare prelungit la pat

Messori şi colab BMJ 2000


BRONHOPNEUMONIA – Profilaxie
In primele zile dup stroke, alimentaţia oral
va fi reluat numai dup ce s-a demonstrat c
pacientul nu are tulbur ri de deglutitie (se
probeaz cu mici cantit ţi de ap )
• Mobilizare precoce
• Ameliorarea tulbur rilor de deglutitie
• Utilizarea sondei nasogastrice (perioada
limitat )
• Tratamentul antibiotic, dup ghidul
terapeutic al infecţiilor nosocomiale,
atunci când bronhopneumonia este
suspectat sau diagnosticat
INFEC IA URINAR

♦ Cea mai comun şi frecvent complicaţie


infec ioas la pacienţii cu stroke
♦ Responsabil în proporţie de 15% de
sepsisul intraspitalicesc, determinând o rat
crescut de mortalitate
♦ În mai mult de 80% din cazuri este
determinat de sonda urinar şi durata de
menţinere a acesteia

Devenport şi colab
Langhorne şi colab Stroke 2000; 31(6)
Gerberding şi colab Ann Int Med 2002
INFEC IA URINAR – Profilaxie

 Hidratare corespunz toare


 Sondajul intermitent, nu este o solu ie fezabil ,
deoarece poate contribui la apari ia ulcera iilor de
decubit
 Acidifierea urinii, uneori reduce riscul de
infec ie
 Diagnosticul precoce, prin repetarea testelor de
rutin , a uroculturii
 Aplicarea tratamentului antibiotic, în func ie de
antibiogram
DISFAGIA

 Prezent la aproximativ 50% din


pacien i
 Indic un prognostic rezervat
 Risc de aspira ie i pneumonie
 Malnutri ie
 Deshidratare

Mann şi colab.
Cerebrovasc. Dis.2000
Ac. Stroke Treatment 2003
DISFAGIA - recomand ri

 Testarea tulbur rilor de degluti ie la to i


pacien ii cu stroke în momentul intern rii
 Repetarea ei în mod regulat i destul de
frecvent, mai ales când evaluarea ini ial a
fost anormal
 Controlarea dietei
 Postura adecvat a fiec rui pacient
 În cazurile cu tulbur ri severe, sonda
nasogastric pe o perioad limitat , este
indicat
ULCERA IILE DE DECUBIT

 Prezente la aproximativ 20% din pacien i


 Factori de risc:
♦ obezitate
♦ hiperglicemie
♦ hipoproteinemie
♦ imobilizare îndelungat
♦ incontinen sfincterian
ULCERA IILE DE DECUBIT - Profilaxie

 schimbarea frecvent a pozi iei bolnavului


 utilizarea saltelelor speciale (cu aer sau ap )
la pacien ii cu risc destul de crescut
 men inerea tegumentelor uscate, la pacien ii
cu incontinen sfincterian
 terapia antibiotic este recomandat în caz
de celulit sau sepsis
 tratament chirurgical în cazul ulcera iilor
întinse (precedat i sus inut de cel antibiotic)
CRIZELE CONVULSIVE

 Crizele par iale (focale) sau secundar


generalizate pot fi întâlnite la debut, în
stroke
 Tratamentul indicat în aceste situa ii este:
- clonazepam (2 mg i.v.) sau diazepam
(10-20 mg i.v.)
- apoi fenitoin (oral sau i.v.) sau
carbamazepin (oral)
 Miocloniile, în faza acut sunt tratate cu
clonazepam (6 – 10 mg/zi)
CRIZELE CONVULSIVE - EUSI

1. Administrarea profilactic de
anticonvulsivante la pacienţii cu AVC
recent care nu au avut crize convulsive
nu este recomandat (Gradul IV)
2. Terapia antiepileptic nu este
recomandat pentru crizele izolate
3. Pentru prevenirea crizelor
convulsive recurente, se recomand
administrarea de anticonvulsivante
(Gradul III)
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA (HIC)
ŞI EDEMUL CEREBRAL (EC)

EC este responsabil de:

 extinderea leziunilor la pacienţii cu


stroke
 alterarea st rii de conştient
 alterarea altor funcţii neurologice
(deficit motor, limbaj)
La pacienţii mai tineri, cu infarct total în
teritoriul ACM, edemul cerebral poate fi o
complicaţie dramatic , determinând herniere şi
deces la 2-4 zile dup debutul simptomelor (80%
din cazuri)
Atenţie deosebit la pacienţii cu:
 hemiplegie la debut
 deviaţia capului şi globilor oculari
 somnolent
Examenele CT şi RMN, ajut la diagnosticarea
precoce a pacienţilor cu risc de a dezvolta
„infarctul malign în teritoriul ACM”
 Edemul cerebral poate fi agravat de
factori sistemici:
* HTA
* febr
* hiperglicemie
HIC şi EC - Tratament medical

• Ridicarea capului la 30°


• Calmarea durerii, sedarea
• Controlul temperaturii corporale
• Oxigenare
• Agenţi osmotic activi (glicerol-manitol,
soluţii saline hipertone)
• Hipotermie: experimental , poate reduce
mortalitatea
1. Osmoterapia şi ventilaţia asistat , inclusiv
hiperventilaţia uşoar , pot fi avute în vedere la
pacienţii a c ror stare general se deterioreaz
secundar unei hipertensiuni intracraniene, inclusiv
cazurile cu sindroame de angajare (Grad IV).
2. Drenajul ventricular şi decompresia chirurgical
a infarctelor cerebeloase mari care comprim
trunchiul cerebral, sunt justificate (Grad III)
3. Intervenţia chirurgical decompresiv pentru un
infarct emisferic de dimensiuni mari, poate fi
salvatoare (Grad III)
Se aplic în urm toarele situa ii:
 pacien ii cu AVC i evolu ie spre agravare
 pacien ii a c ror evolu ie este spre
complica ii severe
 pacien ii cu sechele definitive
 pacien ii care prezint afec iuni asociate,
severe, i pun în pericol via a pacientului
Indica ii:
 situa ii de limitare a autoîngrijirii
 alterarea func iilor în diferite arii:
- odihn /somn
- ventila ie
- circula ie
- mobilitate
- nutri ie
- excre ie
- barier cutanat
- sexualitate
 durere i disconfort
 probleme emo ionale legate de boal i
tratament
Indica ii:
 evenimente care amenin via a sau fapte
cotidiene:
- anxietate
- pierdere
- singur tate
- durere sufleteasc
 distorsionarea func iilor simbolice reflectate în
procesele intelectuale i interpersonale (ex.
halucina iile)
 dificult i în luarea deciziilor i capacitatea de a
alege, modificare propriei imagini
 perceperea distorsionat a orient rii spre
vindecare sau s n tate
 dificult i în rela iile afiliate
M suri pentru pacien ii imobiliza i la pat

I. Crearea condi iilor optime de confort


o pat special, corespunz tor afec iunii
o saltea antiescar
o pozi ie corespunz toare în salon (nu lâng geam
sau u )
o eventual camere mici lini tite
o utilaje auxiliare, pentru a efectua anumite
mi c ri singur
o tulbur ri sfincteriene: m suri necesare de
men inere a igienei
II. Igiena general i corporal

○ aerisirea salonului
○ cur enia a ternuturilor i a lenjeriei de corp,
schimbarea ori de câte ori este nevoie
○ toaleta frecvent sub form de b i par iale la
pat
○ igiena gurii, mâinilor, igiena p rului
III. Alimenta ia pacien ilor

○ trebuie f cut la pat


○ activ sau pasiv în func ie de starea bolnavului
○ se asigur pozi ie comod
○ se va respecta orarul meselor
○ se va servi mâncare cald i proasp t
preparat
IV. Supravegherea st rii generale, executarea
examin rilor i tratamentelor

o se urm resc i se noteaz zilnic func iile vitale i


vegetative: puls, TA, temperatur , diurez , scaun,
tegumente, mucoase
o examin rile paraclinice, tratamentele, vor fi
executate la pat, sau se va asigura transport
specializat al pacientului la serviciul respectiv
V. Prevenirea escarelor

o verificarea sistematic a zonelor expuse la


escare, cunoscând rapiditatea de apari ie
o asigurarea schimb rilor de pozi ie, f r a crea
disconfort pacientului
o masaj zilnic, durata de cel pu in 10 minute,
activarea circula iei, fric iuni cu alcool,
pudraje cu talc, etc.
o utilizarea la timp, discret, i corect a
dispozitivelor pentru urinat
VI. Prevenirea altor complica ii
Prevenirea pneumoniilor:
- ridicarea pacientului de mai multe ori pe zi
- gimnastic respiratorie
Prevenirea trombozelor:
- masajul u or al membrelor
- mobilizarea pasiv i activ a degetelor de la mâini
i picioare
- mobilizarea gambelor i articula iilor
Prevenirea atrofiilor:
- masaj
- activare circulatorie
- fric ion ri cu alcool diluat a suprafe ei corpului
Prevenirea stomatitei (candidoz sau muguet):
- frecvent la bolnavii cu regim lactat i hidrozaharat
- igiena cavit ii bucale prin cl tire cu ap
bicarbonatat 30%, cl tirea gurii cu ap + mentol
Prevenirea constipa iei:
- regim bogat în celuloz i lichide (dac nu exist
contraindica ii)
- administrarea de purgative numai în situa iile în
care nu mai poate exista alt rezolvare
Prevenirea deform rilor articulare, a pozi iilor
vicioase ale membrelor i coloanei vertebrale, prin
asigurarea pozi iei corespunz toare în pat
Anchilozele:
- frecvente la hemiplegici i paraplegici
Pot fi prevenite prin:
 mobilizare precoce din primele zile (mobilizare
pasiv )
 mobilizare de mai multe ori pe zi
 recuperarea motorie se continu dup ce
pacientul devine con tient
 din partea pacientului trebuie s se ob in

 cooperare activ

 interes

 dorin de recuperare
V mul umesc pentru
aten ia acordat !