Sunteți pe pagina 1din 61

CURS NR.

ÎNGRIJIRI PALIATIVE
Managementul simptomelor

ef lucr ri
Dr. FURDU LUNGU EMILIA
Medic primar neurologie
Doctor în tiin e medicale
Competen în neurofiziologie
Spital CF 2 – Clinica Neurologie, Bucure ti
Managementul simptomelor

Principii generale de management al


simptomelor
Îngrijirea paliativ a modificat percep ia
asupra bolii i a f cut ca lumea medical s
accepte responsabilitatea de a transforma
ultima parte a vie ii pacientului într-o perioad
tr it cu demnitate i confort.
Evaluarea complet a pacientului este
esen ial atât pentru diagnostic, cât i pentru
tratament.
 Recomand ri pentru efectuarea unei evalu ri
complete pentru stabilirea diagnosticului i
prescrierea unei conduite de tratament adecvate:
• Fi i con tien i de importan a simptomelor non-fizice,
psihologice, sociale i spirituale care adesea sunt
confundate cu simptome fizice.
• Atunci când simptomele sunt greu de controlat, pot
exista mai multe cauze sau pot fi ascun i factorii
psihologici, sociali i spirituali.
• Folosi i tratamente adecvate pentru a men ine
calitatea vie ii, cât i pentru a permite pacientului i
persoanelor care se ocup de el de a se concentra
asupra altor aspecte importante.
• Selecta i cu grij medicamentele administrate
pacientului luând în considera ie efectele
adverse pe care acestea le provoac .
• Explica i i implica i pacientul i persoanele
care se ocup de îngrijire în luarea deciziilor
pentru controlul simptomelor.
• Abordarea multiprofesional este esen ial i
poate fi facilitat prin utilizarea ghidurilor de
specialitate respectiv sau consultul colegilor
de alte specialit i.
• Lua i în considera ie posibilitatea de
trimitere pentru consult la un specialist
în domeniul îngrijirilor paliative în caz:
- dac exist o problem care nu se
rezolv , a a cum v-a i a teptat;
- în situa ii complexe când nu ave i
cuno tin e de specialitate;
- de necesitate a asisten ei spitalice ti
sau interven iei unei echipe de
asisten medical primar .
Majoritatea celor care au avut experien a durerii,
au relatat c problemele cu care s-au confruntat,
nu întotdeauna au putut fi solu ionate de c tre
medicii generali ti.
Aria care poate fi acoperit de c tre îngrijirile
paliative include:
• simptome necontrolate i probleme psiho-
sociale complexe pentru pacien ii cu boal
avansat ;
• aspecte legate de sfâr itul vie ii;
• probleme legate de perioada de doliu.
Pentru solu ionarea tuturor problemelor cu care se
confrunt pacien ii, evaluarea minu ioas ini ial
este esen ial , iar reevaluarea repetat la orice
necesitate, asigur un bun control al simptomelor.
Durerea
Durerea este o experien senzorial i emo ional
nepl cut ap rut ca urmare a leziunii tisulare
actuale sau poten iale sau descris în termenii unei
astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectiv
(Societatea American pentru Durere, Asocia ia
Interna ionala pentru Studiul Durerii).
Durerea poate fi acut sau cronic . Durerea acut i
cronic au semne fizice i fiziologice diferite i
necesit abord ri diferite. Durerea acut de obicei
apare ca rezultat a unei leziuni/traumatism sau
leziuni.
 Durerea cronică este durerea care
persistă mai mult decât durata obișnuită
de vindecare a țesutului (IASP).
 Durerea cronică rezultă dintr-un proces
patologic cronic, și poate deveni tot mai
severă.
 Este dificil de stabilit hotarul între durerea
acută și cea cronică.
 Durerea canceroasă este considerată
cronică dacă persistă mai mult decât
perioada necesară vindecării și are durata
mai mare de două săptămâni.
Diagnostic
Diagnosticarea precis a cauzelor ce provoac durerea sunt
importante pentru o abordare ra ional a terapiei. Exist mai
multe componente, care pot provoca un tip de durere, dar
aspectele fizice, psiho-sociale i spirituale trebuie s fie luate
în considera ie tot timpul.
Nu întotdeauna boala este factorul primar declan ator al
durerii.
Medica ia analgetic este esen ial în toate tipurile de durere,
dar se ine cont i de coanalgezice care ne ajut în unele tipuri
de durere.
Cauze
1. Fizice - Nociceptive, cauzate de leziuni somatice, viscerale
sau osoase.
Durere neuropat , cauzat de lezarea trunchiurilor nervoase.
2. Non-fizice - Furie, anxietate, fric , triste e, neputin .
Aspecte spirituale, sociale.
Evaluare
Pacientul trebuie s fac singur o descriere a
durerii pe care o are:
1. Ce și cum vă doare?
• caracteristica (arsur , lancinant , surd ) etc;
• intensitate (nesemnificativ , medie, puternic ,
insuportabil );
• efecte asupra regimului zilei i a somnului;
2. Ce provoacă durere?
• boala, legat direct de invazie, presiune, etc;
• tratament, de exemplu - constipa ie,
• pl gi, crampe musculare;
• patologii asociate;
3. Alți factori
• psihologici, spirituali, sociali.
Circa 25% din pacienții cu HIV/SIDA în faza
asimptomatică prezintă durere, 40-50% din
pacienții cu HIV/SIDA care sunt tratați în condiții
de ambulator și 80% din cei spitalizați. Durerea
poate fi fie acută și intermitentă sau cronică și
persistentă.

Tipuri de durere la pacienții infectați cu HIV:


Durere asociată cu HIV/SIDA:
- Neuropatie HIV, Mielopatie HIV
- Sarcoma Kapo i
- Infec ii secundare
- Artrit /vasculit
- Miopatie/miozit .
Dureri asociate cu tratamente:
- Preparate ARV, antivirale
- Preparate anti TB, pentru profilaxia
pneumoniei cu pneumocist
- Chimiopreparate
- Radioterapie
- Tratament chirurgical
- Proceduri diagnostice i curative
(bronhoscopie, biposie. etc.)
Dureri care nu sunt legate cu HIV/SIDA
- Afec iuni ale coloanei vertebrale
- Neuropatia diabetic
Cauze de bază ale durerii la pacienții cu
HIV/SIDA conform localizării
Durerea în cavitatea bucală și faringe - candidoz , infec ii
virale (herpes simplex, CMV, varicela-zoster, etc), stomatit
aftoas , tumori maligne, gingivit . peridontit , etc.
Durerea în regiunea retrosternală - candidoz esofagian ,
infec ii virale (herpes simplex, CMV, varicela-zoster, etc),
ulcere esofagiene, esofagita de reflux, pneumonia provocat
de pneumocist.
Cefaleea - toxoplasmoz , meningit criptococic , limfomul
creierului.
Durerea în abdomen - diaree (de genez infec ioas sau
neinfec ioas ), cholangita sclerozant , tumori maligne
(sarcoma Kapo i, limfom, etc), efecte adverse ale
medicamentelor (INRT - lactacidoza, Claritromicina, etc),
constipa ie.
Durerea în regiunea perianală - infec ie provocat de virusul
herpes simplex, candidoz , iritarea pielii din cauza diareii.
Controlul și managementul durerii cronice
În majoritatea cazurilor pacien ii se confrunt
cu durere cronic .
Management
OMS recomandă ca:
• medicamentele pentru controlul durerii s
fie administrate pacien ilor cu regularitate, în
dependen de timpul de ac iune - DUP CEAS;
• schema de analgezie este selectat în
func ie de regimul de somn, pentru a evita
trezirea pacientului pentru administrarea dozei
ulterioare de analgezic;
• analgezicele se vor administra intern sau rectal
(cu condi ia c pacientul nu are în anamnez
proctit , abcese ale rectului i alte contraindica ii),
iar în cazuri de dureri puternice i.m., de i injec iile
de asemenea pot provoca durere.
Dac este necesar i accesibil, se pot administra
analgezice puternice i.v. sau subcutan, în special în
condi ii de sta ionar i la domiciliu;
• este esen ial s se utilizeze un analgezic
adecvat pentru severitatea durerii;
• pacien ilor li se administreaz laxative;
• trebuie s fie luate în considera ie i alte
metode în tratamentul durerii cronice.
 Conform recomand rilor OMS pentru
evaluarea intensit ii durerii se recomand de
utilizat scara analgezic , care prevede
evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde
cifra 1 este durerea nesemnificativ , iar cifra
10 este durere sever ).
Scala Vizual Analogică (VAS)
0__1__ 2__3__4__5__6__7__8__ 9__10
 OMS recomand ca, controlul durerii s fie
efectuat în dependen de intensitate (VAS),
utilizând medica ia recomandat în trepte
(vezi Tabelul l).
Tabel 1: Scara de analgezie OMS și terapia
antialgică în funcție de intensitatea durerii

Treapta 3
Treapta 2 Durerea sever
VAS > 7-10
Treapta 1 Durere moderat
Opioizi
Durere slab VAS 4-6 Opioizi
puternici ± non-
VAS <4 slabi ± non-
opioide
analgetice opioide
neopioide
± Co-analgezice
Farmacologic nu au mecanism analgetic, dar folosite
împreun cu analgetice, poten eaz ac iunea acestora
± Terapii specifice
Radioterapie, chimioterapie, chirurgie radical sau paliativ
± Solu ionarea problemelor psihologice i spiritual
Treapta 1 - analgezice neopioide (durere slab )
Paracetamol: oral sau rectal (doza maxim 4-6 g/zi)
recomandat de ghidurile americane.
Antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS): Aten ie la
risc/beneficiu;
În insuficien renal reduce i dozele AINS cu 30-50%;
AINS sunt relativ contra-indicate la pacien ii cu insuficien
cardiac ;
AINS sunt prescrise cu preparate ce protejeaz mucoasa
gastric : (omeprazol, ranitidin )
• Ibuprofen (200 - 400mg) (2,4 g maxim/zi); este
contraindicat pacien ilor cu hemoragii gastrointestinale i
deregl ri de coagulare a sângelui.
• Diclofenac (100- 150mg/zi);
Treapta 2 - opioizi slabi
(durere moderată VAS 4-6)
Codein : doza maxim 240 - 320 mg. De obicei
doza de ini iere a tratamentului constituie 30 mg la
flec are 6 ore.
Tramadol: capsule 50 mg, l00 mg; sol.inj. 50 mg/ml
2ml; supozitoare 100 mg; comprimate cu eliberare
prelungit 100 mg, 150 mg. Doza maxim 600 mg/24
ore.
Ini ierea tratamentului are loc de obicei cu forme
orale: 50 mg la fiecare 6 ore. Este util administrarea
tramadolului i în dureri cu componenta neuropat .
Constipa ia este efectul advers în tratamentul cu
opioizi. Administrarea laxativelor este obligatorie.
Treapta 3 - Opioizi puternici. Analgezice opioide
incluse în lista medicamentelor esențiale ale OMS.
Morfină: solu ie l0 mg/ml, comprimate de l0 mg, 15 mg,
20 mg, 30 mg, 50mg, 60 mg; sol. oral 2mg/ml; solu ie
buvabil 20 mg/ml;
Fentanil: solu ie 0,05%ml; plasture transdermic
25mcg/or , 50 mcg/or , 75 mcg/or , 100 mcg/or .
Promedol (Trimeperidină): solu ie 2% -1 ml - nu se
indică în durerea cronică, deoarece în doze mari este toxic,
iar timpul de ac iune este de 2-4 ore.
Omnopon: solu ie 2% -1 ml - nu se indică în durerea
cronică, deoarece solu ia reprezint un amestec din mai
multe componente i are doz maxim .
Metadona se folose te ca medicament de substitu ie
pentru tratamentul dependen ei de droguri opioide dar i
pentru tratamentul durerii comice severe.
 Preparatul de elec ie pentru tratamentul durerii
cronice este Morfina. În cazul trit rii corecte a
morfinei raportul beneficiu/risc este minim
Consumatorilor de droguri injectabile
administrarea analgezicelor opioide este efectuat
similar, dar, de regul , este nevoie de doze mai mari.
Dac pacientul urmeaz tratament substitutiv,
tratamentul se va prelungi i se va ad uga un
analgezic narcotic. E nevoie de a ine cont de
posibilitatea abuzului de Codein i alte preparate
pe baz de Morfin de c tre consumatorii de droguri
injectabile afla i în tratament.
 Pune i accentul pe necesitatea administr rii
regulate (dup ceas, la fiecare 4-6 ore).
 Administra i doze suplimentare, în cazul
puseelor dureroase.
 Reevalua i regimul de dozare regulat.
 Avertiza i despre posibilele efecte secundare
(constipa ie, grea , vom , depresie
respiratorie).
 Explica i miturile despre morfin .
 Constipa ia este practic inevitabil - utiliza i
profilactic laxative.
 Grea a este des întâlnit la administrarea opioizilor,
mai ales la pacien ii opioizi naivi. Uneori, dispare
dup o s pt mân , dar poate s reapar dac doza
a fost m rit (administra i Metoclopramid).
 Somnolen a dispare de regul în termen de maxim
7 zile; dac persist se reduce doza de opioid cu
30%.
 Depresia respiratorie este o reac ie advers , care
se trateaz cu antagoni ti de receptori opioizi
(Naloxon , Naltrexon , Nalmefen) sau diminuarea
dozei cu 30-50%.
 Pot s apar halucina ii, în special în cazul în
care doza este prea mare (se reduce cu 30%).
 Alte simptome: gur uscat , prurit,
transpira ie (de regul sunt trec toare).
Semne de supradozare:
• cre terea somnolen ei (diminuarea dozei cu
30%);
• halucina ii - utiliz m neuroleptice ( ex.
Haloperidol);
• crampe musculare/mioclonii/convulsii
(revizuirea dozei, miorelaxante, Midocalm);
• hiperalgezie (diminua i doza).
Doze maximale de Morfin nu exist , dar sunt
doze optimale.
Tratamentul cu morfină este învăluit și în prezent
în multe mituri. Faptul că morfina a fost mult timp
restricționată pentru administrare la pacienți, fiind
indicată doar pacienților terminali, în special celor
cu boli neoplazice, a dus la perpetuarea concepției
că morfina este un medicament cu indicație numai
în cazuri terminale sau în cursul anesteziei
generale, că are multe efecte secundare (cele mai
de temut fiind depresia respiratorie și adicția) și
chiar că grăbește moartea.
Toate aceste prejudecăți au fost spulberate pe
parcursul timpului, datorită descoperirilor medicale
din ultimele decenii și datorită utilizării pe scară
largă a acestor medicamente.
Mituri despre tratamentul cu opioide și
adevărul științific:
 Dac este nevoie de morfin înseamn c
sfâr itul este aproape; nu stadiul bolii este cel
care dicteaz introducerea opioidelor ci
durerea i severitatea ei. Morfina se introduce
atunci când este nevoie.
 Introducerea tratamentului opioid nu înseamn
c pacientul este în faza terminal . Morfina nu
doar controleaz durerea, dar i îmbun t e te
confortul bolnavului i al familiei.
 Morfina nu conduce la moarte. Ea poate fi
utilizat perioade lungi de ani de zile, iar dac
este administrat corect, este compatibil cu
un stil de via normal.
Morfina determină depresie respiratorie
 Depresia respiratorie accentuat este pu in probabil
s apar , excep ie f când pacien ii care prezint i
alte cauze predispozante la depresie respiratorie.
 Studiile au demonstrat c durerea este un stimulator
al centrilor respiratorii. Morfina este administrat
pentru ameliorarea dispneei pacien ilor cu cancer
pulmonar în stadiul terminal.
 Toleran a la depresie respiratorie se instaleaz rapid.
Depresia respiratorie este precedat întotdeauna de
somnolen , astfel încât, o putem suspecta atunci
când pacientul devine somnolent.
 O evaluare continu i o titrare corect a opioidelor
reduce riscul apari iei depresiei respiratorii. Este mai
corectă afirmația că supradozarea de morfină poate
induce depresie respiratorie.
Pacienții care primesc morfină dezvoltă
dependență (adicție).
 Riscul de adic ie la pacien ii cu cancer care au durere este
extrem de sc zut. Teama de adic ie este exagerat când
opioidele sunt folosite adecvat pentru tratarea durerii.
 Adic ia sau dependen a psihologic se refer la folosirea
opioidelor pentru efectul psihic al acestora. Studiile au ar tat
c pacien ii cu cancer nu devin dependen i psihologic de
analgezicele opioide, cu excep ia câtorva pacien i cu istoric de
tulbur ri psihice sau dependen e de medicamente. Este
important de eviden iat diferen a dintre adic ie (dependen a
psihologic ) i dependen a fizic .
 Dependen a psihologic (adic ie) este dependen a fa de un
drog, cu tendin a cre terii progresive a dozelor. Dependen a
fizic este o reac ie normal a organismului la întreruperea
brusc a opioidului sau la administrarea unui antagonist
Rezultatul este apari ia sindromului de sevraj.
 Dependen a fizic este un efect de a teptat în cazul opioidelor
ca i în cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit prin
întreruperea tratamentului sc zând treptat dozele administrate.
Toleranța la opioide se dezvoltă rapid

 Toleran a se instaleaz destul de lent în timpul


tratamentului cu opioide. Acest lucru nu compromite
utilitatea clinic a opioidelor. Toleran a este un
r spuns fiziologic la terapia cronic , exprimat prin
necesitatea cre terii dozelor pentru a se ob ine
acela i efect.
 Prin contrast, la persoanele care nu au durere i î i
administreaz intravenos opioide, toleran a apare
rapid.
 La pacien ii cu cancer, nevoia cre terii dozelor se
asociaz , în general, cu progresia bolii nu cu
instalarea toleran ei.
 Teama de toleran nu justific neadministrarea
opioidelor pân în faza terminal . Toleran a nu este
sinonim cu dependen a psihologic .
Morfina are efecte secundare nefavorabile, supărătoare

 Cele mai frecvente reacții secundare ale opioidelor sunt


greața, voma, somnolența și constipația.
 Greața și voma apar frecvent la începutul terapiei cu
opioide. Acestea sunt, în general, ușoare și dispar după
câteva zile.
 Când pacienții încep tratamentul cu opioide adesea sunt
somnolenți pentru câteva zile. Organismul dezvoltă, de
obicei, rezistență la acest efect secundar și pacienții sunt
capabili să ducă o viață activă.
 Cei mai mulți pacienți cu durere nu sunt deranjați de
somnolență atunci când durerea este controlată. Sedarea
apare, mai probabil, din cauza altor medicamente
administrate concomitent cu opioidele - tranchilizante
sau anxiolitice - prescrise pentru alte motive.
 La constipa ie nu apare toleran a, de aceea în momentul
ini ierii tratamentului opioid se administreaz i laxative.
 R spunsul la analgezice opioide este individual. Doza
necesar pentru analgezice variaz în limite largi i trebuie
ajustat în func ie de r spunsul individual. Doza optim de
opioid este doza care produce analgezie cu efecte
secundare tolerabile.
 Durerea sever r spunde numai la tratament injectabil. Mult
timp a existat p rerea c morfina nu este eficient decât în
administrare injectabil . Îngrijirea paliativ a demonstrat c
morfina i alte opioide au efect analgezic fiind administrate
pe cale oral .
 Chiar i pacien ii care primesc morfin injectabil în spital
(calea cea mai frecvent utilizat ), vor fi capabili, ulterior, s
primeasc medica ia pe cale oral dup externare. în plus,
exist preparate cu eliberare continu care fac posibil
administrarea peroral la 12 ore sau la 72 ore, ceea ce
simplific schema terapeutic i cre te complian a la
tratament.
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezice în faza terminală.
Dac durerea cre te, trebuie majorat i doza de
morfin , cu condi ia control rii efectelor secundare.
Folosirea morfinei atunci când este nevoie, chiar i
mai precoce în cursul bolii, nu înseamn c aceasta
nu va fi eficient i în stadiile terminale.
Dacă un opioid nu are efect, atunci nici unul nu
va fi eficient.
Fiecare pacient r spunde diferit la administrarea
unui medicament. De aceea, dac un opioid nu este
eficient sau are efecte secundare severe, este
indicat rota ia opioidelor.
Morfina face rău organismului și grăbește moartea.
 Ca orice medicament i opioidele au efecte
secundare. De cele mai multe ori acestea pot fi
controlate. Tratamentul începe cu doze mici, care se
cresc treptat pân la ob inerea analgeziei.
 Opioidele nu afecteaz direct vreun organ. Ele pot fi
administrate ani de zile f r s gr beasc moartea.
Acest lucru este dovedit de utilizarea timp îndelungat
a opioidelor pentru afec iuni cronice nononcologice.
 Studii efectuate de Societatea American de Geriatrie
au demonstrat c opioidele sunt mai sigure decât
A1NS pentru vârstnici i c efectele secundare ale
AINS sunt mai greu de comb tut decât cele ale
opioidelor.
Este indicat să reducem doza de opioide când pacientul
este inconștient sau în stadiu terminal.
Când un bolnav nu mai este capabil s comunice dac
durerea este sau nu prezent , cel mai bine este s
presupunem c durerea este înc prezent i s continu m
administrarea regulat a medica iei. Ne asigur m, astfel, c
moartea va fi cât mai pu in dureroas posibil.
Opioidele trebuie administrate numai în cancer.
Opioidele pot fi folosite în toate tipurile de durere de
intensitate moderat sau sever , inclusiv durerea cronic
nononcologic . Decizia de folosire a opioidelor în terapia
durerii trebuie luat în func ie de intensitatea durerii i nu în
func ie de boal . În timp ce opioidele cu durat scurt de
ac iune se folosesc în durerea acut , temporar , preparatele
cu eliberare controlat sunt utilizate în durerea cronic de
intensitate moderat sau sever .
 Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii în
cadrul multor afec iuni nononcologice, cum sunt:
HIV, TB, osteoartrite, dureri ale coloanei
vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi,
traumatisme, dureri de etiologie neuropatic .
 Este de men ionat c , în primul rând Morfina este
un medicament, ca i multe altele, care are
beneficii clare i efecte adverse bine cunoscute
i depistate.
 Administrarea tiin ific , bazat pe experien a
medical interna ional , ne permite controlul
durerii cronice, mai ales în cancer, plasând
morfina ca preparat de elec ie în controlul durerii.
Administrarea opioidelor în insuficienta renală și hepatică

Un num r de metaboli i deriva i de Morfin se acumuleaz în


insuficien renal , care pot s conduc la sedare i excita ie
neuromuscular i se pot manifesta ca:
• cre terea somnolen ei;
• halucina ii;
• crampe musculare/mioclonii/convulsii;
• hiperalgezie.
Insuficien a renal poate fi o cauz important de „agita ie
terminal ”. La pacien ii cu pierderea de mas muscular , nivelul
creatininei serice poate subestima gradul de insuficien renal .
Orice grad de mioclonie în prezen a unei uree plasmatice > 15
mmol/l, trebuie s ridice suspiciunea de toxicitate al metabolitului
morfinei.
Se trateaz cu reducerea dozei i/sau frecven a de administrare, dar
de obicei este mai bine pentru a trece la un opioid care nu se
acumuleaz în insuficien renal , cum ar fi Fentanil, Buprenorfin
sau Metadon .
Toxicitatea opioizilor poate s apar în insuficien a hepatic ,
iar diagnosticul de obicei nu este dificil: timpul protrombinic
(sau INR) este cel mai sensibil indicator. Este necesar
revizuirea dozei. în com , între inerea analgeziei r mâne cea
mai mare prioritate.
Recomand ri privind administrarea opioizilor pacien ilor cu
insuficien renal i hepatic
Opiacee Insuficiență Renală Insuficiență Hepatică
Moderată Severă* Moderată Severă*
Morfină Reduce doza Evită Doza normala Reduce doza
Diamorphină Reduce doza Evită Doza normala Reduce doza
Fentanil Doza normală Doza normală Doza normala Reduce doza
Hidromorfonă Reduce doza Reduce doza Doza normală Reduce doza
Oxycodonă Reduce doza Evită Doza normala Reduce doza
Metadona Doza normală Doza normală Doza normală Reduce doza
Alfentanil Doza normală Doza normală Doza normală Reduce doza
Buprenorfină Doza normală Doza normală Doza normală Reduce doza
* întotdeauna solicit recomand rile specialistului în îngrijiri paliative
în cazuri de insuficien renal sever sau insuficien hepatic .
Tactica de ac iune în cazul dezvolt rii efectelor adverse la
administrarea Morfinei i altor opioide

Reac ii adverse Tratament

Constipa ie M rirea cantit ii lichidelor i celulozei în alimente, folosirea


fructelor,
legumelor, cerealelor.
Se indic : laxative emoliente i lubrifiante (Docusat 200- 800 mg/zi)
plus remedii care stimuleaz peristaltismul intestinului (Senna 2-
4 comprimate câte a 7,5- 8,6 mg de 2 ori/24 ore). În lipsa
rezultatului pozitiv administrarea comprimatelor se suplimenteaz
cu Lactuloz 10-20 ml de 3 ori/zi. În lipsa efectului, se indic
Bisacodil 5-15 mg în comprimate sau supozitoare rectale.
A se efectua profilaxia constipa iei cu unul sau cu câteva din
remediile
enumerate mai sus (dac pacientul nu are diaree cronic ).
Grea i/sau vom De indicat antiemetice. De regul grea a i voma dispar peste
câteva zile, este posibil necesitatea administr rii continue a
preparatelor antiemetice. Vezi compartimentul respectiv.
Inhibarea respira iei Dac frecven a respira iei > 6-8 respira ii pe minut tratamentul, de
(se dezvolt rar, regul , nu se indic .
dac doza Morfinei Dac suprimarea respira iei este marcat , se anuleaz doza
se m re te treptat) urm toare, apoi se mic oreaz doza cu ½.
Reac ii adverse Tratament

Inhibarea Dac frecven a respira iei > 6-8 respira ii pe minut


respira iei tratamentul, de regul , nu se indic .
(se dezvolt rar, Dac suprimarea respira iei este marcat , se anuleaz doza
dac doza urm toare, apoi se mic oreaz doza cu ½.
Morfinei se
m re te treptat)
Obnubilarea Se dezvolt la începutul tratamentului ori la m rirea dozei.
cuno tin ei sau De obicei dureaz câteva zile. Posibil s se dezvolte la
somnolen a pacien ii cu insuficien renal în stadiul terminal al maladiei.
(provocat de De mic orat doza cu 1/2 i de m rit intervalul între
opioizi) administr ri.

Mioclonus (dac Dac doza preparatului este mare, se va încerca mic orarea
este pronun at i acesteia, sau adoptarea schemei cu alternarea dozelor, sau
dac apare în administrarea a dou analgezice opioide.
timpul zilei) Se va evalua repetat durerea i tratamentul; îi unele tipuri de
durere morfina este ineficient .

Somnolen Somnul prelungit poate fi consecin a istovirii lin cauza durerii.


Dac somnolen a patologic persist mai mult de 2 zile, se
va mic ora doza în jum tate.
Semne de supradozare:
 cre terea somnolen ei - este recomandat diminuarea
dozei preparatului cu 30%;
 halucina ii - este recomandat utilizarea neurolepticelor (
ex. Haloperidol);
 crampe musculare/mioclonii/convulsii - este recomandat
cre terea dozei cu 30%, administrarea miorelaxantelor (ex.
Midocalm);
 hiperalgezie (diminua i doza).
Doze maximale de Morfină nu există, dar sunt doze
optimale!
Mic orarea dozei Morfinei dup înl turarea cauzei
depinde de durata administr rii acesteia. Dac Morfina a fost
administrat pentru un timp scurt, se sisteaz administrarea
ei imediat sau se mic oreaz rapid doza. Dac morfina a fost
administrat mai mult de 2 s pt mâni, doza se mic oreaz
treptat i se monitorizeaz apari ia simptomelor de
abstinen .
Adjuvanți-coanalgezici în tratamentul durerii comice

 Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea


medica ie asociat terapiei cu opioizi sau altor
medicamente antalgezice, care nu are ac iune primar
analgezic , dar are rol de poten are a efectului acestor
medicamente.
 Alegerea tipului de medica ie adjuvant depinde de tipul
de durere prezent la pacient i de eventualele simptome
asociate durerii, care trebuie comb tute.
 În ceea ce prive te posologia, este bine cunoscut c ,
indiferent de doza analgezic , ini ierea tratamentului se
face cu doze mici, crescute ulterior pân la atingerea
scopului dorit (remisiunea durerii), evitându-se astfel
apari ia efectelor colaterale nedorite.
 Medica ia adjuvant poate fi clasificat în func ie de
categoria farmacologic de care apar ine sau dup tipul
de durere ce trebuie controlat .
Antidepresive clasice amitriptilin , nortriptilin ,
imipramin , desipramin , clonazepam
Antidepresive noi trazodon, fluoxetin , paroxetin
Anticonvulsivante carbamazepin , fenitoin, clonazepam
Steroizi dexametazon , metilpredni olon, prednison
Antagoniști de receptori NMDA ketamin , destometorfan
Antagoniști -adrenergici clonidin
Neuroleptice flufenatin , haloperidol
Medicație simpaticolitică prazosin, fentolamin
Anestezice orale locale flecainid , mexiletin, tocainid
Relaxanți musculari carisoprodol, clorzoxazon ,
ciclobenzadrin
Antihistaminice hidroxizin
Psihostimulante cofein , dextroamfetamin , metilfenidat
Blocanți de canale de calciu nifedipin
Diverse: capsaicin , L-triptofan
Bisfosfona i (pamidronat), calcitonin , nitrat de calciu -
Medica ie pentru durerea osoas
Dureri specifice și tratamentul durerilor specifice
A. Durere osoasă
1. Este recomandat radioterapia paliativ precoce - de
obicei o singur cur este eficace. Pacien ii cu metastaze
multiple, pot beneficia de tratament cu izotopi radioactivi.
2. AINS pot fi eficiente, dar provoac reac ii adverse. Dac
lipse te efectul terapeutic - se întrerupe administrarea AINS.
Gastro-agen ii de protec ie (inhibitori ai pompei de protoni
sau Misoprostol) trebuie prescri i pacien ilor c rora li se
administreaz AINS, corticosteroizi, precum i celor cu
istoric de boal ulceroas sau care au risc sporit de a face
ulcer.
3. Infuziile i.v. de bifosfona i pot reduce durerea la pacien ii
cu metastaze osoase, în special în cancer de sân, de
prostat i mielom: Pamidronat 60 - 90 mg sau Acid
Zoledronic (Zometa) 4 mg fiecare 3-4 s pt mâni, în func ie
de rezultat.
B. Dureri abdominale
1. Constipa ia este o cauz comun ; evita i dogma,
care spune c durerea trebuie s fie numai din
cauza cancerului.
2. Pentru dureri de capsul a ficatului se indic
Dexametazon 8-12 mg/zi în combina ie cu opioide,
cu sau f r de AINS.
3. Pentru dureri generate de o tumor abdominal
superioar , se consider ca mecanism posibil
implicarea plexului celiac i se indic
Dexametazon 16 mg sau deriva i GABA-ergici.
Atenție: AINS sunt o cauz iatrogen comun de
dureri abdominale!
C. Dureri rectale

1. Exclude i tu eul rectal.


2. Tenesmele sau chem ri false pot r spunde la
Amitriptilin în doza de 25 mg.
3. Se administreaz glucocorticoizi local sau
sistemic.
4. Medicamente folosite în spasme musculare:
- Nifedipina cu eliberare imediat (preparat
de elec ie) capsule 10 – 20 mg oral sau
sublingual.
- Benzodiazepine, de exemplu, Diazepam 2 –
10 mg noaptea.
5. Blocadele nervoase se folosesc ca alternativ .
D. Durerea neuropată
De cele mai multe ori durerea neuropat are
caracter lancelat, de arsur , uneori apar pusee
pe timp de noapte.
Nu r spunde într-un mod previzibil la Morfin i
deseori este necesar de a administra pe lâng
Morfin i co-analgetice pentru alinarea durerii.
Cauzele cele mai r spândite ale durerii
neuropate sunt:
- infec ia HIV care provoac neuropatia
periferic
- Herpes Zoster
Medicația folosită în durerea neuropată:
 Amitriptilin ini ial 10 – 25 mg pe noapte, apoi se cre te doza
maxim tolerat (în mod normal, 75mg). Efectul cup rii durerii nu
se dezvolt rapid, de aceea trebuie de a teptat minimum 5 zile,
se stopeaz dac nu este nici un beneficiu dup 7 zile.
 Gabapentin 300 mg/zi (l00 mg/zi la pacien i cu vârst înaintat ,
ca exici). Doza de administrare este crescut la fiecare 1 - 3 zile
pân la maxim 3600 mg/zi. Doze reduse sunt prescrise în
insuficien renal .
 Carbamazepin 200 – 1200 mg/zi.
 Diazepam Smg maxim 20 mg 24 ore.
 Valproat de sodiu 400 – 800 mg/zi.
 Pregabalin 75 mg poate avea un rol benefic, dar experien a de
administrare este limitat .
 Dexametazon 16-32mg zilnic - se anuleaz dac nu este efect
dup 3-5 zile.
Alte abord ri, care pot fi luate în considera ie: acupunctura, blocade
nervoase sau alte remedii farmacologice inclusiv Clonidin ,
Ketamina, Metadona, Midazolam.
E. Crampe musculare
1. Relaxante musculare: Diazepam 10 mg. De indicat pentru o
perioad scurt (nu mai mult de 6-8 zile).
2. Fizioterapie la necesitate.
3. Spasme ale vezicii urinare: se prescrie Oxibutinin 2,5 - 5mg/zi.
4. Amitriptilin - 10 - 75mg seara.
5. AINS.
F. Acutizarea durerii pe fond de medicație (Puseu dureros)
Morfin oral cu eliberare imediat sau injectabil : se
administreaz 1/6 din doza total de morfin pe 24 de ore.
Atenție! Crampele musculare nu răspund tratamentului cu
Morfină!
De multe ori, pentru a trata efectiv durerea neuropat , este necesar
de a folosi blocadele nervoase cu blocarea temporar sau
permanent cu anestezice locale. Pentru reducerea inflama iei
locale, se pot administra glucocorticosteroizi, care sunt utili, în
special, atunci, când durerea este provocat de compresia
nervului.
Metode folosite

 Intratecal sau Epidural - opioizii sau anestezice locale - se


folosesc la dureri greu tratabile.
 Durerea, provocat din cauza metastazelor, adesea
r spunde bine la injectarea epidural de steroizi, 8-12 mg,
cu anestezice locale. Punc ia în regiunea caudal este
u or de realizat i este util în durerile sacrale.
 În durerea pleural se indic blocaje paravertebrale i
intercostale.
 Durerile abdominale, mai ales din cauza tumorilor
pancreatice, r spund la blocada plexului celiac înjur de
80%. Acest lucru se poate face în timpul laparotomiei.
 Durerea de old poate fi rezolvat cu blocada nervului
obturator împreun cu quadratus femoris.
 Dureri de perineu - utiliz m intratecal fenol.
Se recomandă efectuarea acestor blocade de un specialist.
Abordări non-farmacologice pentru controlul durerii
A. Sprijin emoțional și spiritual
Durerea este suportat mai greu dac se asociaz depresia,
senza ia de vin , frica de moarte, anxietatea. Pacientul poate fi
ajutat s înving frica i nelini tea purtând o discu ie cu privire
la temerile i sentimentele care-l cople esc.
1. Face i o evaluare atent a durerii:
• Evalua i fiecare tip de durere i identifica i cauza probabil ;
• Lua i în considera ie impactul durerii asupra pacientului i
familiei;
• Face i un diagnostic i explica i acest diagnostic pacientului
i familiei;
• Face i un plan de management al durerii;
• Face i ca ambele p r i - pacient i rude/familie s în eleag
utilizarea ra ional a medicamentelor.
2. Lua i în considera ie ce înseamn durerea pentru fiecare
pacient în parte.
B. Tehnici de relaxare și terapia ocupațională
 Acestea pot fi disponibile implicând speciali tii care
cunosc tehnicile respective i modalitatea de aplicare a
lor în practic , prin intermediul terapiei ocupa ional. Sunt
contraindicate în cazul când pacientul se afl în stare de
depresie grav sau psihoz .
C. Acupunctura sau stimulatoare nervoase transcutanate
(TENS).
 Sunt indicate când este posibil.
Dispozitive utilizate pentru tratamentul durerii cornice
 Seringa-automat este o pomp portativ , care
func ioneaz cu ajutorul unei baterii i introduce
medicamente prin infuzie continu , cu ajutorul
flutura ului. Este o alternativ a c ii de administrare a
medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilit ii
sau independen ii pacientului.
Indicații
• Calea oral este dificil sau nu este potrivit
- Vom i/sau grea sever ;
- Disfagie;
- Tumori ale cavit ii bucale, pl gi severe sau
infec ie;
- Pacient astenic, incon tient sau neadecvat;
- Absorb ie dificil a medicamentelor
administrate per os.
• Dac problemele sunt rezolvate, consider m util
revenirea la medica ia oral .
 Seringa-automat trebuie s fie instalat la pacient
conform instruc iunii.
 Viteza de administrare se stabile te conform milimetrilor
de mi care în unitatea de timp i nu de volum, -
consulta i.
 Inflama ia locului, unde este plasat acul flutura ului,
poate avea loc din diferite cauze, inclusiv folosirea
medicamentelor iritante i solu ii hipertonice. Locul
infuziei trebuie s fie verificat o dat în zi.
 Folosi i combina ii simple de medicamente în seringa-
automat (maxim 3 sau mai pu ine).
 Evita i Diazepam, Proclorperazina i Clorpromazina,
deoarece cauzeaz reac ii locale severe.
În varianta ideală, seringa automat este recomandată
pentru administrarea continuă a Morfinei.
Medicamente care pot fi folosite în seringa-automat
Ciclizină - 100 – 150 mg timp de 24 ore
Antiemetic tip antihistaminic i antimuscarinic care
ac ioneaz asupra centrului vomei. Des cauzeaz irita ie
local .
Dexametazonă - maxim 16mg timp de 24 ore
Se folose te pentru a reduce tensiunea intracranian
crescut , durere legat de distensia capsulei hepatice i
durere neuropat , i ca antiemetic. Poate precipita când
se amestec într-o sering cu alte medicamente.
Haloperidol - 2,5 – 10 mg timp de 24 ore
Neuroleptic, antiemetic antidopaminergic. Doze mari
uneori se folosesc pentru sedare. Efecte adverse
extrapiramidale se întâlnesc în doze mai mari de 20 mg.
Scopolamină 20 – 80 mg timp de 24 ore
Antispastic se folose te pentru reducerea
spasmului gastrointestinal, durere, grea i vom .
Este util pentru a reduce secre iile.
Levomepromazină - 12,5-25 mg (antiemetic), 25-l00
mg (sedativ cu efect pe timp de 24 ore). Face parte din
grupa clorpromazinei, dar este mai puternic.
Metoclopramidă - 10 – 30 mg timp de 24 ore.
Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot ap rea la
doze mari, în special la femeile tinere.
Midazolam - 5 – 15 mg timp de 24 ore
Benzodiazepina este un sedativ cu perioada de
înjum t ire scurt ; anticonvulsivant. Dozele mari pot
fi folosite numai pentru seda ie terminal .
D. Blocadele nervoase în durerea de plex
Anestezia local poate fi definit ca o blocare a
transmisiei nociceptive, motorii i vegetative în teritorii
precis delimitate. Dup nivelul la care se produce
interceptarea transmisiei nervoase, blocurile pot fi
împ r ite în:
1. Blocuri neuraxiale centrale
a. Anestezia rahidian - A.R. (spinal ,
subarahnoidian )
b. Anestezia peridural - A.P.(epidural , extradural )
2. Blocuri de plex
- Blocuri de nervi periferici
Anestezia regional se utilizeaz pentru interven iile
chirurgicale, în terapia durerii acute i cronice, în scop
diagnostic i de tratament.
AVANTAJELE anesteziei regionale sunt
următoarele:
1. Pacientul r mâne con tient, cu respira ia i c ile
aeriene neafectate.
2. Recuperarea pacientului este lin i f r
complica ii, nursing-ul fiind mult redus, comparativ
cu anestezia general .
3. Posibilitatea extinderii blocurilor nervoase
postoperator, asigurând astfel cea mai eficient
form de analgezie i eliminând necesitatea
administr rii de analgetice sistemice.
4. Minimalizarea reac iei endocrine i metabolice la
stresul chirurgical.
DEZAVANTAJELE anesteziei regionale constau în:
1. Preferin a multor pacien i de a dormi.
2. Necesitatea abilit ii în executarea tehnicilor pentru
ob inerea unor rezultate bune.
3. Durata instal rii unor blocuri este de 30-40 minute astfel
încât se impune o bun organizare pentru desf urarea
normal a programului operator.
4. Uneori analgezia nu este eficient în totalitate,
impunându-se administrarea de analgetice sistemice.
5. Toxicitatea sistemic poate apare în cazul inject rii
intravenoase sau în cazul unei supradoze.
6. Blocada simpatic extins determin hipotensiune
arterial dup unele tehnici regionale (bloc spinal sau
epidural).
7. Existen a unui mic procent de leziune neurologic
prelungit .
Cele mai utilizate anestezice sunt:
 Lidocaina - disponibil se recomand folosirea ei în
concentra ie de maxim 2% Mepivacaina - solu ie 4%,
doza recomandat 1-3 ml; doza recomandat 3-6 ml
 Procaina - doza recomandat 100-200 mg
 Tetracaina - solu ie 1 %, doza recomandat 1 -4 ml (5-
20mg)
 Bupivacaina - solu ie 0,5%, doza recomandat 2-4 ml
Monitorizarea instal rii anesteziei se va realiza în
func ie de locul unde s-a efectuat blocul. Dac s-a
practicat la nivelul r d cinii nervoase (de exemplu
blocul interscalenic), testarea eficien ei se face
verificând dermatomul, iar dac s-a practicat la nivelul
unui nerv periferic, se verific teritoriul de distribu ie al
acestuia.
Contraindicații
- Refuzul pacientului
- Tulbur ri psihice
- Coagulopatii severe
- Infec ia la locul inject rii
- Deficit neurologic preexistent
- Dezechilibru metabolic necorectat
Pregătirea pacientului
Anestezia regional presupune colaborarea activ a
pacientului. Descrierea avantajelor anesteziei regionale
(analgezie postoperatorie, reducerea gre urilor i vomei,
reducerea somnolen ei postoperatorii, posibilitatea relu rii
precoce a alimenta iei) dep e te împotrivirea i
neîncrederea majorit ii pacien ilor, în caz contrar, pacien ii
nu trebuie obliga i s accepte acest tip de anestezie.
La un bolnav cu TB se vor respecta măsurile de
control al infecției!
INTREBARI?