UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE

MANABÍ
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
6TO NIVEL A

MEDICINA INTERNA II

INFORME AUTÓNOMO

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL

PACIENTE CON CIRROSIS

ESTUDIANTE:
ZAMBRANO MENDOZA MAITE
DOCENTE:
DR. JUAN MANUEL SIERRA ZAMBRANO
FECHA:
30/11/2018
AÑO LECTIVO:
2018-2019
2 PERIODO
 INTRODUCCIÓN

Las hepatopatías son enfermedades que afectan el hígado y son dadas por diversas
causas, en la actualidad según datos de La Organización Mundial de la Salud,
más de 24 millones de personas padecen de Hepatopatías, esto nos lleva a
estudiar las medidas de prevención que debemos tomar a la hora de nuestra consulta
odontológica. (Salud, 2013)

Estos pacientes con Hepatopatías presentan manifestaciones bucales propias de la

enfermedad, si tenemos el conocimiento científico vamos a poder identificar estas
manifestaciones bucales y sabremos qué medidas preventivas tomar, de aquí radica
la importancia de obtener este conocimiento, para atender a estos pacientes, ya
que necesitan una atención específica en especial al momento de prescribir
fármacos, porque es justamente en el Hígado, su órgano afectado, donde se
metabolizan la mayoría de los fármacos. (Suarez & Laura María Díaz Guzmán,
Medicina en Odontología)

La adecuada actividad hepática garantiza la prevalencia de funciones vitales, en caso

contrario se produce un gran impacto médico que afecta la calidad de vida del individuo.
En odontología, las disfunciones hepáticas pueden modificar el plan de tratamiento, por
lo que el clínico pudiera tener que tomar decisiones en aspectos como: selección
farmacológica, modificación en posología, capacidad hemostática. (Suarez & Laura
María Díaz Guzmán, Medicina en Odontología)

En la práctica odontológica es preciso saber el manejo odontológico del paciente

cirrótico, ya que esta enfermedad tiene un sinnúmero de particularidades de las cuáles
se debe tener un conocimiento previo debido a que estas pueden causar complicaciones
producidas por alteraciones en la hemostasia, metabolismo de drogas y fármacos y la
predisposición a tener infecciones; este es el motivo por el cual el objetivo principal de
esta investigación es establecer un protocolo de actuación terapéutica que sirva durante
el tratamiento ambulatorio del paciente cirrótico.
 MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES

Las causas más frecuentes de hepatopatía son los virus, fundamentalmente los
virus de la hepatitis C y B, el alcohol y los fármacos, aunque sin olvidar que,
cada vez más, el sobrepeso y/o obesidad suponen frecuentes causas de
alteraciones en la bioquímica hepática.(Hernandez, Juanse,2013)

El hígado tiene un papel muy importante en el metabolismo de los nutrientes. Interviene

en los principios mediatos, almacena sustancias como vitamina A y por otra parte actúa
en la activación de vitaminas como la K y finalmente biotransforma fármacos, tóxicos y
moléculas endógenas. (Anta & Marcos, 2006)

Anta manifiesta que los principales signos que podemos observar cuando existe
enfermedad hepática son: apatía, vómitos, diarrea, malestar, adelgazamiento,
deshidratación, ictericia, mucosa pálida, signos neurológicos, intolerancia anestésica,
distención abdominal, entre otros menos frecuentes.

CIRROSIS

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica y difusa del hígado que altera su
estructura y función. Desde el punto de vista histopatológico se define por la triada
necrosis celular, fibrosis y nódulos de regeneración y las manifestaciones clínicas son
independientes de su etiología, relacionándose más con el grado de disfunción hepática.
Desde el punto de vista morfológico se distinguen tres tipos, micronodular, macronodular
y mixta

Es la sustitución del parénquima de un órgano por un estroma fibroso, en esta

enfermedad las células hepáticas dañadas o destruidas se convierten en tejido cicatrizal
fibroso afuncional debido a diversos agresores inflamatorios, tóxicos, metabólicos,
obesidad, presión congestiva de la sangre y órganos circunvecinos. Proporciona al
grado de sustitución del parénquima hepático por la reparación fibrosa, será la
disfunción hepática observada. (Suarez & Laura María Díaz Guzmán, Medicina en
Odontología)
MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE CIRRÓTICO

La presencia de manifestaciones orales en pacientes con cirrosis tales como la aparición

de hemorragias, petequias, hematomas, ictericia de las mucosas, el sangrado gingival
que puede ser producido debido a que existe alteración plaquetaria, la halitosis es
presentada en casos extremos cuando el hígado ya no puede depurar la sangre; y
sialoadenosis puede ser concomitante a la aparición de otros signos y síntomas de
disfunción hepática y su detección podría indicar una descompensación de la cirrosis.

Relacionado al tratamiento de la cirrosis con diuréticos, estos van a ocasionar una

disminución en la cantidad de saliva o hiposialia, con el consiguiente riesgo de aparición
de caries, inflamación gingival y candidiasis. Además, hay indicios obtenidos a partir de
la experimentación con animales de que en la cirrosis puede existir retraso en la
cicatrización y en la formación de hueso esponjoso tras exodoncias simples o
quirúrgicas. En cuanto al diagnóstico diferencial de neoplasias orales, se debe incluir el
carcinoma oral de células escamosas (COCE), el cual ha sido relacionado con la cirrosis
alcohólica, y la posibilidad de metástasis orales de un hepatocarcinoma, pues el riesgo
de aparición de este tipo de tumor es alto en pacientes con cirrosis.

RIESGO DE INFECCIÓN EN EL PACIENTE CIRRÓTICO

Debido a que el paciente con cirrosis se encuentra en un estado inmunodeprimido se

aumenta su riesgo de sufrir infecciones sistémicas. Las infecciones dentales constituyen
un foco infeccioso que van a producir el paso de toxinas y bacterias hacia la sangre
dando como resultado un aumento del estado de inflamación. Cabe mencionar a e
paciente con cirrosis alcohólica el cual posee altos niveles de citoquinas séricas que
están implicadas en el proceso de inflamación y destrucción periodontal, es decir que
en este tipo de pacientes esta enfermedad, periodontitis, tendrá mayor prevalencia y
será de tipo grave.

Rodríguez Martínez manifiesta que es necesario que el paciente cirrótico acuda a

consultas dentales para mantener en buen estado de su higiene bucal para evitar
infecciones y así mismo la realización de tratamientos cruentos como exodoncias por
periodontitis. También se ha constatado que el paciente con cirrosis hepática tiene un
riesgo mayor de que se le produzca una endocarditis bacteriana sobre todo en aquellos
pacientes que presenten defectos cardiacos, abusen de drogas y posean insuficiencia
renal crónica. En estos casos es justificable la prescripción de antibióticos 1 hora antes
del procedimiento odontológico como clindamicina de 600 mg. (Raghava KV S. H., 2013)
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Las complicaciones que pueden aparecer en el paciente cirrótico son fracaso hepático
agudo, encefalopatía hepática, fracaso renal agudo y sangrado gastrointestinal por lo
cual se recomienda emplear los fármacos en dosis más reducidas y espaciadas durante
cortos espacios de tiempo para así evitar su acumulación y variedades de efectos
adversos ya mencionados.

Suárez y Laura María Díaz Guzmán (2000) En todo paciente portador de hepatopatías
es necesario considerar de manera minuciosa el tipo de fármaco que se prescribe
debido a razones como las siguientes:

1. Se puede perjudicar el hepatocito y alterar la secreción biliar

2. El metabolismo hepático de productos y subproductos puede verse alterado
3. La albúmina que es el transportador de sustancias disminuye su concentración
sérica y con ello deberá de reajustarse la dosis del fármaco
4. Debido a que el tracto gastrointestinal se encuentra afectado se deben de evitar
fármacos irritantes de la mucosa gástrica

Los anestésicos locales deben de administrarse con cautela ya que las amidas son
metabolizadas en el hígado e incluso con dosis más bajas de lo esperadas se puede
producir una reacción tóxica. La articaína tiene su metabolismo en el plasma mientras
que la prilocaína se metaboliza en el pulmón y al no ser dependiente del metabolismo
hepático producirá menos reacciones adversas tóxicas.

Referente al tema trivial de analgésicos el paracetamol resulta un AINE que no causa

sedación y tampoco nefrotoxicidad por lo que es considerado seguro en dosis pequeñas
de 2 o 3gr al día.

Las penicilinas y derivados producen muy raras veces daño hepático, y suele ser
asintomático. Tanto la pencicilina G, la penicilina V, la ampicilina y la amoxicilina son
fármacos con muy pocos casos descritos de hepatotoxicidad. Esta es la razón que su
uso como profilaxis en dosis única en pacientes con cirrosis avanzada y riesgo de sepsis
administrando 2 g amoxicilina aisladamente, o combinada con 500 mg metronidazol una
hora antes del procedimiento, ofrece una relación beneficio-riesgo favorable.

Los opiáceos menores, se recomiendan usar con precaución, debido a que su toxicidad
aumenta en los casos de hipoalbuminemia asociados a la cirrosis. Además deben
administrarse junto a laxantes para evitar el estreñimiento y el desarrollo de
encefalopatía. (Lewis JH, 2013)
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES
HEMOSTÁTICAS

Es necesario tener el conocimiento de hace qué tanto tiempo el paciente se realizó un

tratamiento dental y en caso de existir sangrado en qué cantidad existió, suele ser
necesario realizar interconsulta con el médico especialista para conocer el grado de la
enfermedad. Es importante resaltar que los niveles plasmáticos se encuentran en un
estado deprimido de los factores de coagulación debido a que el uso y absorción de la
vitamina K no será la adecuada. (Lieberman BL, 2010)

Ante un procedimiento dental en donde se implique el sangrado deberá de existir

evaluación de la hemostasia e incluirse un hemograma completo con recuento de
número de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada,
international normalized ratio, el cual no siempre predice de manera correcta el tiempo
de sangrado operatorio pero sin embargo está en mera asociación con la disfunción
hepática y su progresión; y finalmente el test de función hepática. (Hong CH, 2012)

Existe un aumento del riesgo de sangrado post-operatorio con la trombocitopenia o la

disfunción plaquetar, más si esta se halla junto con INR elevado. Es recomendable un
nivel de plaquetas ≥ 100.000, para procedimientos quirúrgicos dentales con mayor
riesgo de sangrado, como cirugía ósea, colgajos de gran tamaño o exodoncias múltiples,
y un nivel mínimo de 50.000-55.000, para procedimientos quirúrgicos de menor riesgo,
como exodoncias simples o colgajos de pequeño tamaño. (Hong CH, 2012)

El uso de fármacos para el control de la hemorragia tras exodoncia simple, así como la
administración intranasal de desmopresina (1-ácido-8-D-argininavasopresina, DDAVP),
que aumenta la síntesis del factor VIII y estimula la generación del factor de Von
Willebrand, pueden ser una buena alternativa en aquellos pacientes concifras de
plaquetas entre 30.000-50.000, y valores de INR entre 2-3, en los cuales la transfusión
de plaquetas parece inadecuada. (Lieberman BL, 2010)

De acuerdo al riesgo de sangrado y el tipo de cirugía empleada los anfibrinolíticos

pueden ser usados de manera oral preoperatorio, o en forma de colutorio en post
operatoria. Se ha descrito una buena manera para controlar la hemorragia post
exodoncia en pacientes con pretransplante hepático tan solo con la compresión de la
herida quirúrgica con gasas siempre y cuando los valores del IRN sean menor a 2,5 y
existen una elevación de las plaquetas por 30000 asegurando también de que no existan
otras coagulopatías o enfermedades producidas por tabaquismo. (Lieberman BL, 2010)
Cuando existen niveles bajos de hematocrito; es decir menos del 25%, este se enlaza
con la incrementación del tiempo de sangrado incluso en pacientes que poseen sus
cifras de plaquetas normales. Por otra parte no hay que olvidar que el mayor riesgo de
sangrado en estos pacientes se debe a la presencia de ectasias y varicosidades en la
mucosa gastroesofágica, faríngea y la mucosa oral que puede ser producida por
intervenciones invasivas en estos lugares, es importante no traumatizar los tejidos
circundantes en exceso.

(José Luis Castellanos Suárez, 2015)Para evitar riesgos posibles en nuestra consulta
constatar el IRN:

Los hemostáticos locales puede ser útiles: celulosa oxidada regenerada. En casos
graves y bajo un ambiente de hospital puede aplicarse transfusiones plaquetarias
y terapia de reemplazo de factores de coagulación.
 CONCLUSIONES

 Al momento de atender un paciente con cirrosis se deben de tomar en cuenta

las medidas planteadas; utilizadas para así evitar complicaciones durante el
tratamiento odontológico, que sean causadas debido a la disfunción hepática
crónica. Se debe tomar en cuenta puntos muy importantes como la hemostasia,
el método de metabolización de fármacos y su utilización en pacientes con
cirrosis.
 El paciente cirrótico tiene un mayor riesgo de presentar una endocarditis
bacteriana causada por focos infecciosos, por lo cual se ha dado la
recomendación de prescribir un antibiótico una hora antes del procedimiento a
realizarse.
 Los pacientes cirróticos tienen mayor riesgo de sangrado, por lo cual se debe
tomar muy en cuenta el protocolo de hemostasia para con estos pacientes.
Bibliografía
 José Luis Castellanos Suárez, L. M. (2015). Medicina en odontología: manejo
dental de pacientes con enfermedades sistémicas (3a. ed.), . Editorial El Manual
Moderno.
 Sandra Rodríguez Martínez, J. T.-J. (2016). Dental management in patients with
cirrosis Gastroenterología y Hepatología (English Edition). 224-232.
 Suarez, J. L. (2002). Medicina en Odontología. El Manual Moderno. .