Una de las principales contribuciones de la psicología clínica a las profesiones de ayuda

ha sido el modelo de profesional científico. Este modelo, desarrollado por primera vez
en la Conferencia de Boulder en 1949 (Petersen, 2007), estipula que los médicos confían
en la evidencia empírica para guiar su elección de tratamientos y contribuir al esfuerzo
de investigación (Jones y Mehr, 2007). El objetivo principal de la Conferencia de Boulder
era desarrollar pautas para la capacitación de psicólogos clínicos, estableciendo un
enfoque estándar, dada la diversidad del currículo de capacitación en los Estados Unidos
en ese momento. Esta conferencia tuvo éxito al garantizar que la mayoría de los
programas de capacitación clínica incluye una fuerte dimensión de investigación.

A pesar de esta contribución, existe un consenso creciente de que los ideales de la

Conferencia de Boulder no se han cumplido (Chwalisz, 2003; Stricker, 2002, 2003). De
particular preocupación es un énfasis en el uso de ensayos controlados aleatorios como
la metodología de investigación primaria. Este método se basa en una muestra uniforme
de clientes y una estricta adherencia a las técnicas y el momento de las sesiones,
circunstancias que no reflejan la complejidad del mundo real de la práctica clínica
(Rothwell, 2005). También se reconoce cada vez más que la dependencia de los
tratamientos manuales puede no reconocer el papel crítico de la relación terapéutica
en la determinación de la eficacia (Wampold et al., 1997), un factor que se ha
encontrado responsable de hasta un 30 por ciento de la varianza (Lambert y Barley,
2001). Además, los manuales no consideran adecuadamente el papel del clínico al guiar
al cliente hacia la recuperación (Duncan y Miller, 2005), incluido el manejo de obstáculos
comunes, como el "incumplimiento", los problemas clínicos o las dificultades entre el
terapeuta y cliente (Pachankis y Goldfried, 2007; personas y Silberschatz, 1998).

El modelo tripartito de medicina basada en la evidencia de Sackett, Strauss, Richardson,

Rosenberg y Haynes (2000) permite una mayor integración de la ciencia y la práctica, al
reconocer el papel de la sabiduría clínica en la implementación de las técnicas de
tratamiento. Estas nociones están lejos de ser novedosas, con Kuhn (1962) proponiendo
que la teoría científica es insuficiente y que se requería "resolver acertijos" para que un
científico fuera considerado competente. La American Psychological Society (APA)
(2006) también reconoce este enfoque, afirmando que los profesionales deben
considerar los resultados de la investigación, la experiencia clínica y las características
del paciente en la toma de decisiones. Se considera que la experiencia clínica incluye la
autorreflexión, las habilidades interpersonales y las características del paciente,
incluidas sus fortalezas únicas, su contexto cultural y sus preferencias.

La APA también recomienda una mayor diversidad metodológica en la investigación, con

métodos basados en la pregunta de investigación que se hace. Estas preguntas incluyen
la exploración de cómo los médicos toman decisiones de manera sensible y flexible, los
efectos de la raza y la cultura en el proceso de tratamiento, cómo el psicólogo maneja
la relación terapéutica y su conexión con el resultado y más. Norcross, Beutler y Levant
(2005) reflejan esta recomendación en su importante libro editado, Prácticas basadas
en la evidencia: debate y diálogo sobre las cuestiones fundamentales. Los autores
representaron un llamado para un mayor reconocimiento de una gran cantidad de
metodologías, incluyendo diseños de un solo participante (Hurst y Nelson-Gray, 2005),
investigación cualitativa (Hill, 2005) y estudios de procesos (Greenberg y Watson, 2005).
Los críticos del asesoramiento y la terapia familiar (Chwalisz, 2003; Sexton, Kinser y
Hanes, 2008) argumentan que tales esfuerzos implican una expansión de lo que se
considera evidencia. Sin embargo, desde la perspectiva de la APA, esto simplemente
implica una interpretación más fiel y abierta de la definición existente.

El objetivo de este documento es centrarse específicamente en el papel crítico que

puede desempeñar la investigación de procesos para apoyar una mayor integración de
la ciencia y la práctica clínica. Greenberg y Watson (2005) sostienen esto
elocuentemente, afirmando que la interacción de las variables del terapeuta y el
paciente debe estudiarse en toda su complejidad si queremos comprender los medios
por los cuales se establecen los resultados. Esto se ve reforzado por la declaración de
Duncan y Miller (2005) de que "el manual no es el territorio", una referencia a Bateson
(1972) y una afirmación de que los protocolos estructurados no describen la dinámica
del cambio psicoterapéutico. Los objetivos específicos de este documento serán
describir los métodos de investigación de procesos con más detalle, citar ejemplos
específicos de estudios y demostrar su relevancia práctica directa para los médicos. Se
describirán cuatro métodos de investigación de procesos específicos: mecanismos de
investigación del cambio, investigación centrada en el paciente, análisis conversacional
y recuerdo del proceso interpersonal. Los dos primeros métodos permiten el análisis
cuidadoso de la dinámica del cambio en las sesiones. Los dos últimos permiten una
mirada más cercana a los procesos inherentes a las sesiones.

El examen del cambio a través de las sesiones.

Mecanismos de cambio.

Kazdin (2007, 2008) argumenta que si bien se ha establecido la eficacia de muchas

formas de psicoterapia (Kazdin y Weisz, 2003), la pregunta más apremiante en el campo
es cómo y por qué se produce este cambio. El objetivo principal de la investigación de
este tipo es aislar los mediadores del tratamiento. Baron y Kenny (1986) definieron un
mediador como una tercera variable que puede explicar la relación entre una variable
independiente inicial y un resultado. Esta variable independiente puede ser el
tratamiento en sí mismo, siendo el mediador el componente de ese tratamiento que se
hipotetiza como su componente crítico. Sin embargo, la identificación de los
moderadores del tratamiento también es fundamental para la exploración de los
mecanismos de cambio. Un moderador es la característica que influye en el alcance de
la relación entre la variable independiente y el resultado y, como tal, debe estar
inherentemente relacionado con los mediadores. Si un tratamiento específico es más
efectivo para hombres que para mujeres, por ejemplo, pueden estar implicados
diferentes procesos de tratamiento (Kazdin, 2007).

La investigación sobre moderadores y mediadores es importante por varias razones. Un

análisis cuidadoso de los ingredientes activos del tratamiento puede proporcionar a los
médicos algunas pautas para la aplicación creativa de tratamientos desarrollados en
entornos controlados. Se pueden tomar decisiones sobre qué componentes se deben
retener y qué se puede modificar, convirtiendo al clínico como un profesional inteligente
guiado, en lugar de controlado, por los resultados de la investigación. Kazdin (2007,
2008) argumenta que los ensayos controlados aleatorios deben diseñarse de manera
rutinaria para incluir el análisis de los mecanismos de cambio.

La investigación en terapia familiar para la anorexia nerviosa sirve como un ejemplo

ideal para explicar esto más a fondo. El modelo Maudsley de tratamiento basado en la
familia ha sido sometido a un número relativamente grande de ensayos aleatorios
controlados (Eisler et al., 2000; le Grange, Eisler, Dare y Hodes, 1992; Lock, Agras, Bryson
y Kraemer, 2005 ; Russell, Szmukler, Dare y Eisler, 1987) y actualmente es una de las
formas de tratamiento más prometedoras para pacientes menores de 19 años (Lock, Le
Grange, Agras y Dare, 2001; Rhodes, 2003). Sin embargo, se ha realizado relativamente
poca investigación con respecto a los mecanismos de cambio para este tratamiento,
particularmente en términos de mediadores de tratamiento. Existe un consenso entre
los estudios de que 60 a 70 por ciento de los pacientes se recuperan después del
tratamiento con Maudsley. Si bien esto es impresionante, las modificaciones y
aumentos al modelo deben ser probados para atender a las familias que abandonan el
tratamiento o no tienen éxito. Esto no es posible sin una comprensión clara de cómo
funciona el tratamiento.

En nuestro propio estudio (Ellison et al., 2010) se probaron los principios básicos del
modelo Maudsley (Lock et al., 2001) como parte de un ensayo controlado aleatorio. El
objetivo era descubrir si el control parental de la conducta anoréxica, la unidad parental,
la capacidad de externalizar la enfermedad, el manejo de las críticas al paciente y la
provisión de apoyo de hermanos al paciente estaban relacionados con un mayor
aumento de peso. Un total de 59 pacientes menores de 19 años recibieron el
tratamiento estándar de Maudsley. Se descubrió que el control parental es el
componente central del tratamiento, prediciendo tanto el aumento de peso como
menos abandono. Las puntuaciones más altas en todas las demás variables de
tratamiento sirvieron para predecir el control parental. Este estudio respalda los
aumentos del modelo de Maudsley dirigidos específicamente a la mejora del control
parental sobre los síntomas anoréxicos. Esto puede ser particularmente relevante en la
minimización de la deserción escolar y cuando se consideran aquellas poblaciones a las
que les va peor con el tratamiento familiar, particularmente en familias
monoparentales, para quienes el tratamiento lleva más tiempo (Lock, Agras, Bryson y
Kraemer, 2005 ) Esto tiene relevancia directa para el clínico que trabaja con el 30-40 por
ciento de las familias que pueden tener dificultades en el tratamiento. Se pueden tomar
medidas adicionales para reforzar el control parental sin temor a poner en peligro la
eficacia general del modelo.

Investigación centrada en el paciente.

Si bien los estudios de moderadores y mediadores pueden aumentar el ensayo

controlado aleatorio, haciéndolo más relevante para el clínico y el proceso de toma de
decisiones clínicas, la generalización directa de los resultados del ensayo a pacientes
individuales sigue siendo muy problemática. El principal de estos problemas es la
dependencia de los ensayos en la significación estadística, una medida que no tiene en
cuenta la variabilidad dentro del grupo (Newnham y Page, 2010). Un resultado basado
en promedios no puede generalizarse directamente a la sala de terapia porque el
paciente en cuestión puede ser similar a uno que no se recuperó. Además, si los
investigadores no informan los tamaños del efecto, aún es posible que un tratamiento
visto como que arroje resultados significativos no produzca la recuperación.
Afortunadamente, estas preocupaciones han contribuido al desarrollo de una
investigación centrada en el paciente, encabezada por los investigadores de
psicoterapia Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz (1996).

La investigación centrada en el paciente es una forma de metodología empírica de

estudio de casos que permite al clínico evaluar el progreso y modificar el tratamiento en
función de la desviación del paciente de una tasa de recuperación esperada. El cálculo
de esta tasa esperada se basa en la curva dosis-dependiente de Howard, Kopta, Krause
y Orlinsky (1986), que predice el resultado de la respuesta temprana al tratamiento. Este
modelo, junto con las características individuales del paciente, proporciona un perfil con
el que se puede comparar el progreso real a través del modelado lineal jerárquico. Esta
técnica emplea herramientas de investigación para apoyar directamente la toma de
decisiones de los médicos, lo que les permite realizar cambios en su enfoque una vez
que el progreso se ve amenazado. En los últimos diez años ha habido un gran número
de esfuerzos similares, desde el desarrollo de Lutz et al. (2005) del estándar Vecino más
cercano, que permite la comparación entre un paciente actual y uno con características
similares que se recuperaron, hasta el de Lambert sistema de toma de decisiones
derivado empíricamente para pacientes que no responden (Lutz et al., 2006). Estas
técnicas son muy prometedoras, especialmente dados los hallazgos de que dicho
monitoreo puede tener un impacto directo en los resultados del tratamiento (Lambert,
2007).

El examen del cambio dentro de las sesiones.

Una jerarquía de evidencia basada en la escala del fenómeno investigado comienza con
el método "contundente" del ensayo controlado aleatorio (Eisler, 2002) y es seguido por
mecanismos de cambio. Los mediadores también pueden considerarse resultados del
tratamiento, peldaños críticos para el resultado final posterior al tratamiento. La
investigación centrada en el paciente funciona en la misma escala que los mecanismos
de cambio, pero se aplica al paciente individual y no al grupo. Sin embargo, si ponemos
el microscopio más adelante, estos fenómenos también deberían ser el resultado de
procesos y resultados a menor escala dentro de las sesiones (Strong, Busch y Couture,
2008), producto de las interacciones entre el terapeuta y el cliente. Los métodos para
examinar el cambio dentro de las sesiones incluyen el análisis conversacional y el
recuerdo del proceso interpersonal.

Análisis conversacional

La suposición principal detrás del análisis conversacional es que la interacción humana

sigue un patrón organizado, uno en el que cada participante usa métodos específicos
para comunicar el significado, lo que lleva a un proceso de toma de turnos que logra un
objetivo específico (Atkinson y Heritage, 1984). El investigador utiliza grabaciones de
audio o video de interacciones naturales (no experimentales) para revelar patrones en
las características secuenciales de la conversación. Strong, Busch y Couture (2008)
abogan por evidencia conversacional, utilizando métodos para evaluar lo que hacen los
terapeutas cuando funciona. Distinguen entre los grandes resultados de 'O' ('¿ya
llegamos?') Y los pequeños resultados de 'o' ('¿estamos en el camino correcto?'), Un
proceso que implica colaboración basada en la relación terapéutica y el movimiento
hacia el mutuo objetivos acordados Aquí es importante diferenciar entre el análisis
conversacional y el análisis del discurso, con el primero más preocupado por los usos
prácticos del lenguaje y el segundo más estrechamente alineado con una crítica
posmoderna del positivismo lógico (Avdi, 2008). Los defensores del análisis del discurso
se preocupan por una crítica fundamental de la psicología moderna y sus pretensiones
de verdades empíricas (Parker, 1989, 1992). El campo de la psicología y los productos
de la investigación son vistos como una serie de historias sobre la condición humana,
más que como el estudio de verdades universales. El análisis conversacional se ajusta
más al ethos apolítico de la psicología clínica, preocupado por la comprensión de los
repertorios lingüísticos. Si bien existe un creciente acercamiento entre las dos disciplinas
(Woofit, 2005), el análisis del discurso se preocupa más por la deconstrucción de la
conversación como retórica, exponiendo la desigualdad social.

El análisis conversacional se ha utilizado en todas las profesiones de ayuda para explorar

las interacciones entre profesionales y clientes. El enfoque de los estudios incluye el uso
de interpretaciones psicodinámicas (Perakyla, 2004), cómo dar consejos mientras se
mantiene una relación terapéutica colaborativa (Couture, 2006), cómo construir
alianzas entre los miembros de la familia (Sutherland y Couture, 2007) y cómo para
explicar las enfermedades médicas a los pacientes (Heritage y Maynard, 2006).

El estudio de Perakyla (2004) sobre las interpretaciones psicodinámicas demuestra la

contribución potencial que el análisis conversacional puede aportar a nuestra
comprensión de la terapia. El enfoque práctico de este método es particularmente
relevante para el psicoanálisis, que a veces se presenta como esotérico e idealizado en
la literatura. Las interpretaciones en psicoanálisis son declaraciones hechas por el
terapeuta para atribuir un fenómeno actual, como un síntoma, un sueño o un evento en
la sala de terapia, a un significado mayor, incluso a la infancia del paciente (Rycroft,
1995). En las descripciones tradicionales, el analista es retratado como neutral y
distante, una persona reflexiva e intuitiva cuyas interpretaciones se encuentran entre
las pocas declaraciones hechas en la terapia. Perakyla (2004) analizó 60 sesiones
realizadas por dos analistas con tres clientes, observando específicamente esta técnica,
y descubrió que la interpretación resultó de una larga serie de conversaciones
colaborativas entre el cliente y el terapeuta, como el producto final de un proceso de
establecer paralelos entre Los diferentes dominios de la vida del cliente a través del
lenguaje. Este es un hallazgo prometedor, uno que apoya la desmitificación de esta
modalidad y proporciona orientación práctica a los médicos.

Sutherland y Strong (2011) exploran cómo funciona la colaboración en la terapia de

pareja. La colaboración entre el terapeuta y el cliente, en oposición a dar consejos o un
puesto de experto, ha sido durante mucho tiempo el sello distintivo de las terapias
construccionistas de pareja y familia (Anderson, 2001; Hoffmann, 1985; Tomm, 1987).
En particular, su investigación explora la cuestión de cómo el terapeuta negocia una
relación participativa con los clientes mientras sigue estimulando el cambio. El
microanálisis revela una serie de prácticas específicas utilizadas por el terapeuta, no
para imponer nuevas ideas a la pareja con respecto a sus interacciones, sino para
ofrecerlas cuidadosamente de una manera que apoye el desarrollo recíproco de nuevas
perspectivas. Las nuevas formulaciones sobre las interacciones de la pareja se presentan
como propuestas o "respuestas de los candidatos" en lugar de formulaciones
establecidas. Esto se logra a través de una amplia variedad de técnicas que incluyen el
uso de preguntas sí / no en lugar de declaraciones, el uso de marcadores de
incertidumbre al final de las declaraciones ("" Supongo ") y la modificación o
degradación de nuevas ideas si el Los clientes expresan dudas en sus respuestas.

Una investigación minuciosa de las conversaciones terapéuticas tiene importantes

aplicaciones clínicas. Demuestran cómo las técnicas terapéuticas se aplican realmente
dentro de la dinámica de las interacciones con un cliente, apoyando la educación del
mundo real de psicólogos profesionales. Este conocimiento difiere significativamente
del del manual de tratamiento, revelando algo del arte de la terapia, sensibilizando a los
médicos sobre las sutilezas de las interacciones efectivas con sus clientes. Proporcionan
un medio por el cual los estudiantes y los médicos pueden descubrir cómo se ve
realmente la terapia, no un fenómeno didáctico, sino uno que requiere una habilidad
interpersonal significativa.

Proceso interpersonal de recuerdo

Uno de los objetivos de este documento es abogar por una investigación que vaya más
allá de lo que funciona mejor en la terapia y cómo funciona mejor. Los estudios de esta
naturaleza tienen el potencial de cerrar la brecha entre los investigadores académicos y
los profesionales, explorando el fenómeno de relevancia directa para el clínico en el
campo. Si bien el análisis conversacional explora las reglas de interacción dentro de las
sesiones, es posible convertir el microscopio una vez más, más allá de estas
observaciones conductuales, en las reflexiones, los procesos de toma de decisiones y el
afecto del terapeuta y el cliente que participan en la terapia. El recuerdo del proceso
interpersonal es una técnica diseñada para este propósito, una de las más utilizadas en
los campos de asesoramiento y psicoterapia. Permite al investigador realizar una
comparación detallada de las perspectivas del cliente y el terapeuta durante la terapia.
El recuerdo del proceso interpersonal es una metodología sistemática que permite al
investigador acceder a experiencias conscientes pero no expresadas (Larsen, Flesaker y
Stege, 2008). Se realiza un video de una sola sesión o un segmento de una sesión y luego
el participante y el investigador lo miran juntos. El video se detiene a intervalos regulares
y el investigador realiza una entrevista semiestructurada, centrándose en los
pensamientos y el afecto del participante. Estas entrevistas se transcriben y analizan
utilizando el método de la teoría fundamentada (Strauss y Corbin, 1990). Esto implica la
comparación constante de los temas encontrados entre los sujetos hasta que surge una
teoría que describe el fenómeno en cuestión.

El recuerdo del proceso interpersonal se ha aplicado a una variedad de fenómenos,

incluida la exploración de la desconexión por parte de los clientes en medio de las
sesiones (Frankel y Levitt, 2008), el significado del silencio en la terapia (Levitt, 2001) y
la explicación del diálogo interno del clínico durante la terapia (Rober, Elliot, Buysse,
Loots y De Corte, 2008). Cada uno de estos estudios tiene implicaciones inherentemente
prácticas, que respaldan la capacitación y supervisión de los terapeutas, no simplemente
en términos de desarrollar competencias específicas, sino también de desarrollar la
autoconciencia y la madurez. El estudio de Rober et al. (2008), por ejemplo, ayuda a
disipar el mito del terapeuta como un observador externo que simplemente usa la lógica
para aplicar sus habilidades de manera lógica y profesional. El recuerdo del proceso
interpersonal permitió el desarrollo de un modelo complejo, uno que revela múltiples
posiciones que debe tener el terapeuta. Rober y sus colegas encuentran que hay cuatro
dominios consistentes de experiencia en la sesión descritos por los terapeutas: (1)
atender el proceso del cliente (¿Dónde está el cliente en el diálogo?); (2) procesar la
historia del cliente (¿Qué me está diciendo el cliente?); (3) enfocándose en su propia
experiencia (¿Dónde estoy en el diálogo?); (4) gestionar el proceso terapéutico (¿Cómo
puedo ayudar al cliente en su proceso?). La terapia se revela como un fenómeno
altamente complejo, que implica un diálogo entre estas posiciones. En términos de
implicaciones prácticas, Rober sugiere que puede ser posible identificar lo que ocurre
en este diálogo que lleva a un terapeuta a atascarse en su trabajo terapéutico,
sugiriendo una opción dinámica para la supervisión clínica.

Conclusión

Uno de los motivos principales para el desarrollo del modelo científico-profesional fue
garantizar que los médicos sigan siendo responsables de la calidad de su trabajo,
proporcionando servicios que son mucho más que un producto de sus propios prejuicios
personales y métodos preferidos. Esto ha ayudado a definir el campo de la psicología
clínica como confiable, proporcionando límites que ayudan a mediar contra la
charlatanería y su efecto perjudicial en los clientes (Lilienfeld, Lynn y Lohr, 2003). Sin
embargo, uno de los efectos secundarios de este esfuerzo ha sido centrarse en el
contenido sobre el proceso en la terapia, en la aplicación de la técnica sobre un
compromiso más realista con los procesos dinámicos de cambio.

Los cuatro ejemplos de métodos de investigación proporcionados en este documento

se relacionan directamente con la mayor integración de la ciencia con las demandas
cotidianas de la práctica. Cada método respalda el reconocimiento del clínico como un
profesional inteligente y experimentado, no simplemente un consumidor y difusor de
tratamientos de marca. La entrega de tratamientos y la aplicación de la técnica se
median mediante una cuidadosa toma de decisiones dentro de un complejo conjunto
de interacciones colaborativas con el cliente.

Si se va a desarrollar la investigación de procesos en psicología clínica, los científicos

deben estar más informados sobre estos métodos y buscar más a los profesionales para
preguntas de investigación. Los académicos pueden tener que operar como facilitadores
de investigación y consultores metodológicos, apoyando a los profesionales para
desarrollar y ejecutar sus propios estudios en la superficie del carbón (Stiefel, Renner y
Riordan, 2003). Esto puede ser un desafío, dados los estándares a veces conservadores
de revistas prestigiosas y organismos de financiación. Los investigadores nuevos e
innovadores que utilizan metodologías no tradicionales pueden ser excluidos de la
corriente principal (Breen y Darlaston-Jones, 2010); de hecho, muchos de los
investigadores destacados en este documento están más estrechamente alineados con
los campos de asesoramiento, psicoterapia o terapia familiar.

Hay evidencia, sin embargo, de que estas restricciones están desapareciendo. El libro de
Norcross et al., En particular, demuestra que existe un debate establecido entre los
académicos sobre el futuro de la investigación psicológica. Harper (2008) también
señala que en el Reino Unido hay una creciente diversidad de métodos que se enseñan
en los programas clínicos y que hay un aumento pequeño y significativo en los estudios
cualitativos que aparecen en las principales revistas. También aparecen nuevos textos
de investigación diversos en el campo (Camic, Rhodes y Yardley, 2003; Willig y Stainton-
Rogers, 2008), así como las revistas, como Investigación cualitativa en psicología.
Esperemos que estos desarrollos sean un signo del futuro, uno donde los ideales del
modelo de Boulder se realicen mediante una integración más estrecha de la ciencia y la
práctica.

Expresiones de gratitud

Estoy muy agradecido con mi colega Glenn Larner, psicólogo clínico principal y autor,
por su valiosa ayuda con este manuscrito.