Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PÁGINA N°
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURO SOCIAL
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS 1 DE 1
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR N° DE R.I.F DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO N° PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

SEXO SALARIO O SUELDO COTIZACIÓN COTIZACIÓN APORTE SEMANAL
NACIO- CÉDULA DE NACIMIENTO N° DE REGISTRO INGRESO RETIRO TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR TELEFONO FIJO CELULAR CORREO SEMANAL DEL TOTALES APORTES AL IVSS SEMANAL DEL DEL EMPLEADOR R. OCUPACION U OFICIO OTRO
NALIDAD IDENTIDAD N° EN EL IVSS APORTE SEMANAL POR R. P. E.
TRABAJADOR (IVSS) TRABAJADOR R. P. E. P. E.
DEL EMPLEADOR
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS)

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
MARACAIBO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD N°

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
www.ivss.gob.ve