UNICERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.

CURSO DE TERAPEUTICA.
ENFERMEDAD DIARREICA E INFECCIONES URINARIAS.
Dr. César Hirakata Nakayama y Dr. Ricardo Guin Vásquez.

La enfermedad diarreica aguda (EDA) y las infecciones del tracto urinario (ITU) son causa común en la práctica cotidiana del médico general. La
enfermedad diarreíca se autolimita en la mayoría de casos y solo requieren de hidratación; sin embargo el uso de antibióticos se encuentra
ampliamente difundido y es motivo de automedicación y venta en la ventanilla de la farmacia. Por otro lado la infección urinaria en muchos
casos es una molestia crónica y el paciente se automedica con las recetas que alguna vez fue prescrita por un facultativo; ambas EDA e ITU son
motivo de mal uso de antibióticos y de resistencia bacteriana a los mismos.

INFECCIONES GASTROINTESTINALES: DIARREA.

Diarrea representa una causa muy común en la consulta del médico general, sobretodo en niños. Y se define diarrea aguda como
más de tres deposiciones con más de tres días. Diarrea persistente es la que dura por lo menos 14 días. El lavado de manos
disminuye la prevalencia de diarrea en el 50%.

Lo primero es evaluar la severidad del cuadro y el grado de deshidratación (importante); hacer un minucioso examen clínico e
interrogatorio.Para los casos de deshidratación leve (pérdida del 5 al 9% del peso corporal habitual) se recomienda rehidratación oral
(sales de rehidratación oral o SRO promovidas por OMS). Para deshidratación severa (más del 9% del peso corporal) se recomienda
iniciar con solución polielectrolítica endovenosa hasta por 4 horas (fase rehidratación) y luego continuar con la vía oral con SRO hasta
que pare la diarrea (fase mantenimiento).

La diarrea aguda adquirida en la comunidad y la diarrea del viajero son causadas principalmente por bacterias en dónde predominan
la Escherichia coli enterotoxigénica causando una diarrea secretora, y no requiere una estudio mayor de laboratorio; se procede a
rehidratación según la severidad y se autolimitan. En caso de diarrea del viajero: Ciprofloxacina y loperamida son los agentes de
elección. Los antieméticos y “antidiarreicos” antisecretores no tienen ninguna utilidad; y los antibióticos solo están indicado en caso
de cólera severo para evitar el contagio.

En caso de diarrea disentérica se recomienda realizar coprocultivo y buscar Entamoeba histolytica (Balantidium coli es menos
frecuente), no administrar antisecretores ni antimotilicos (atropínicos) Iniciar el tratamiento con una quinolona; está indicado
metronidazole o tetraciclinas para amebas y Balantidium respectivamente.

Las indicaciones para coprocultivo se dan ante la presencia de diarrea grave (6 deposiciones diarias sueltas), diarrea de cualquier
gravedad que persista por más de una semana, fiebre, inmunosupresión, disentería y presentación simultánea de muchos casos que
sugieran un brote. En la mayoría de los casos de diarrea acuosa o de diarrea del viajero no se recomienda coprocultivo rutinario
debido a su bajo rendimiento en patógenos bacteriano.

La diarrea del viajero es causada frecuentemente pór Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), pero también incluye Campylobacter,
Shigella, Salmonella, ciertos virus, Giardia, Cryptosporidium, siendo de alto riesgo de infección: Asia, Medio-Este, Africa y
Latinoamérica, y puede afectar entre el 30 al 70% de los que visitan éstas zonas. El tratamiento está dirigido a evitar la
deshidratación y se administra en forma empírica: Fluorquinolonas y macrólidos. Cuando se hace quimioprofilaxis a los viajeros se
usa rifaximina (200 mg, 1 a 2 veces al día) con las comidas principales o Doxiclina; y si el visitante se encuentra en una zona de alto
riesgo se puede administrar salicilato de bismuto.

DIARREA AGUDA.
Manejo: Restricción de la dieta: Retirar fibra, lácteos, grasas, alcohol y café. Incrementar ingesta de líquidos claros.
Sales de rehidratación oral y bebidas. No ingerir bebidas gaseosas.
Hidratación parenteral: En caso de intolerancia oral o casos de deshidratación grave. Indicar Dextrosa al 5% con
electrolitos. En casos de cólera solución Poli-electrolítica.
Sales de Bismuto: 2 tabletas o 30 ml tres a cuatro veces al día.
Antidiarreícos: Loperamida debe de evitarse en casos infecciosos.
Antibióticos: Cuando esté indicado (ver más adelante) considerar que en algunos casos puede general
síndrome urémico-hemolílico (E. coli enterohemorrágica, Shigella, etc.)

ALGUNOS AGENTES INFECCIOSOS QUE PROVOCAN DIARREA.

DIARREA VIRAL
Norovirus (Norwalk): Calicivirus. Entorpece la absorción intestinal; se propaga por agua contaminada, se presenta
mas frecuente en adultos.
Rotavirus: Reovirus. Pérdida de la absorción de las vellosidades y deficiencia de lactasa, se presenta en niños.
Adenovirus: Diarrea más frecuente en niños y se presenta en el verano.
Astrovirus: Diarrea en niños y ancianos.

ROTAVIRUS:
La causa más frecuente de diarrea en niños, se limita al enterocito y causa diarrea por reducción de la superficie de
absorción, alteración funcional, daño celular, efecto enterotoxigénico de la proteína NSP4, estimulación del sistema
nervioso entérico y alteración de la permeabilidad epitelial causan una diarrea osmótica. A los 10 años el 90% de niños
tienen anticuerpos contra éste virus. Puede dar cuadros leves y graves: Diarrea acuosa y produce deshidratación.
La última guía del MINSA recomienda inmunización en menores de 6 meses: al 2do y 4to mes de vida.
Cuadro clínico: Diarrea osmótica moderada severa; vómitos y fiebre y deshidratación.
Diagnóstico ELISA en heces. Tratamiento: Hidratación y medidas de soporte.

NOROVIRUS (VIRUS NORWALK)

Causa más frecuente en adultos, se trasmite por agua contaminada y requiere un bajo inóculo (con 100 partículas hace la
enfermedad); tratamiento de soporte: hidratación.

COLERA
Perú a partir de la década del 90: serogrupo O1 con dos biotipos: el clásico y el Tor. El bacilo del Vibrio cholerae es gram
negativo curvo con un flagelo, muy sensible al ácido gástrico (es decir requiere de un gran inóculo para desarrollar la
enfermedad), es anaeróbio facultativo y patogenicidad se determina por sus antígenos somáticos: O1, 0139 sensible al
ácido gástrico.
El Vibrio vive en el mar junto a algas, crustáceos y plancton; por ello evitar comer cebiche en el verano y en épocas de
presencia del cólera.
El cuadro clínico es causado por una toxina colérica; diarrea muy acuosa (diarrea en “agua de lavado de arroz”), la toxina
actúa sobre el receptor gangliósido GM1, el cuál genera una cascada de segundo mensajero aumentando el AMPcíclico, lo
que sigue es que reduce la absorción de sodio y cloro y simultáneamente aumenta la secreción de cloro y bicarbonato (la
diarrea del cólera tiene la composición electrolítica del plasma); la diarrea del cólera es isoosmolar.
Lo más importante como medida de tratamiento es combatir la deshidratación y la IRA prerrenal consecutiva (principal
causa de morbilidad y mortalidad). Si bien con hidratación el cuadro se puede autolimitar, se utiliza Doxiciclina
(Tetraciclina) 300 mg en una dosis, azitromicina 500 mg en dosis única; Ciprofloxacina 1 gr VO en dosis única. Todas baja la
intensidad de la diarrea pero su finalidad es evitar que se convierta en fuente de contagio para otros.

ESCHERICHIA COLI.
Existen muchos tipos de E. coli y son parte de la flora intestinal normal (enteropatógenas, uropatógenas, etc, es un bacilo
gram negativo, anaeróbio facultativo y tienen varios antígenos: el O, H y K. Gracias a los antígenos O y H se pueden
reconocer los diferentes tipos de E. coli. Ejemplo el O157 H7se relaciona a síndrome urémico hemolítico.
Además tenemos el E. colienterotoxigénica, el de adherencia difusa, enteroagregativa, enterohemorrágico y el
enteroinvasivo. El hemorrágico y el invasivo origina cuadros de disentería, el resto da diarrea acuosa.
La enterotoxigénica se relaciona con diarrea acuosa del viajero (la venganza de Montezuma o Pachacutec), la
enteroinvasica y la enterohemorrágica dan cuadros de disentería se parecen a la shigella.
El manejo fundamental es la hidratación, pudiéndose utilizar antibióticos (3 a 5 días y el paciente sigue con diarrea que no
se limita) se usan fluoroquinololas: Ciprofloxacino (500 mg bid por tres días) o levofloxacino solo por tres días (hay estudios
con monodosis) no en la enterohemorrágica ya que favorece la liberación de la shigatoxina con mayor posibilidad de
desarrolla síndrome urémicohemolítico.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Asociada a diarrea intrahospitalaria (es el cuadro más común) y el cuadro más grave es la Colitis pseudomembranosa;
siendo el principal factor de riesgo el uso de antibióticos de amplio espectro: ampicilina, amoxicilina, cefalosporina y
clindamicina (frecuentemente asociados); los que se encuentran ocasionalmente asociados son: Penicilinas, sulfonamidas,
eritromicina, trimetoprim y quinolonas; y raramente asociadas: aminoglicósidos parenterales, tetraciclinas, cloranfenicol,
metronidazole y vancomicina. Otros factores de riesgo intrahospitalarios: aplicación de enemas, alimentación enteral,
comorbilidades y cirugía abdominal. El Clostridium difficile es un bacilo gram positivo, anaeróbio estricto formador de
esporas y produce dos toxinas: A y B que se asocian a inflamación y necrosis intestinal.
Cuadros clínicos variables: desde diarrea acuosa hasta colitis severa con peritonitis. Germen de difícil cultivo, de allí su
nombre, y se identifica por las toxinas en heces: ELISA: toxinas A y B (especificidad 99%, sensibilidad 70 a 90%),
colonoscopia: riesgo de perforación.
Tratamiento: Antes se usaba Vancomicina (125 mg VO qid por 10 dias) sobre todo para casos graves; actualmente el
tratamiento de elección es Metronidazole (250 a 500 mg VO qid por 10 días)

CAMPYLOBACTER YEYUNI.
Bacilo gram negativo que produce úlceras e inflamación en intestino delgado y grueso; también se relaciona al síndrome de
Guillian-Barré. Campilobacter crece a altas temperaturas 38°C o más por lo que es frecuente en aves de corral. Produce
gastroenteritis aguda, diarrea del viajero y pseudoapendicitis; diarrea disentérica. Se trata con macrólidos (eritromicina 500
mg VO qui por 5 días) y como alternativa ciprofloxacino (500 mg VO bid por 5 dias)

SHIGELLA.
Antes era la principal causa de disentería y síndrome urémicohemolítico, hoy es Escherichia coli enterohemorrágica. De las
shigellas, la flexneri es la más frecuente, antes la Sh. Dysenteriae. Tratamiento actual: medidas de soporte ya que el uso de
antibióticos se asocia a síndrome urémico hemolítico. La shigella se contagia por agua y carne contaminada. Para
Shigellaspp: TMP/SMX 160/800 VO bid por 3 días o Ciprofloxacina 500 mg VO bid por 3 días o azitromicina 500 mg VO el
primer día y luego 250 mg una vez al día por 4 días.

SALMONELA.
Es diferente salmonelosis que fiebre tifoidea. Salmonelosis es causada por salmonelas o tíficas y la Fiebre tifoidea por
Salmonella typhi. La salmonelosis da diarreas autolimitante en tres a cinco días. Las no tíficas viven en animales y en el
hombre, las tíficas solo viven en el hombre y produce fiebre tifoidea (enfermedad más grave que dura un mes y no se
 autolimita). La salmonela ingresan a las placas de Peyer; los pacientes inmunosuprimidos, VIH y de Bartonelosis en fase
aguda, anemia de células falsiforme, litiasis renal y litiasis renal, tienen mayor riesgo de fiebre tifoidea.

YERSINIA ENTEROCOLITICA.
Bacilo gram negativo aeróbico. Tambien se contagia por comer carne y leche contaminada y da cuadro de disentería.
Produce lesiones ulcerativas y necróticas en el íleo terminal y el ciego (tiflitis) y es más frecuente en los meses de invierno.
Paciente puede venir como si fuera una apendicitis. Tratamiento: Ciprofloxacino y SMX/TMP.

INTOXICACION ALIMENTARIA.
Causada por ingesta de toxinas preformadas: Bacillus cereus, Clostridium botulinun, Clostridium perfringes y Stafilococcus
aureus. Vienen generalmente varios pacientes.
Bacillus cereus: por comer arroz contaminado (arroz chaufa o frito)
Por Clostridiums o Stafilococcus es muy agudo, entre 30 minutos a dos horas, da diarrea que se autolimita: medidas de
soporte.

SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL (OMS)

Según el grado de deshidratación, se aconseja a los profesionales sanitarios que sigan uno de los 3 planes de tratamiento.

Plan A: sin deshidratación. El consejo nutricional y un aumento de la ingesta de líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o
incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todavía no han empezado a tomar sólidos, la solución de rehidratación oral es
de elección antes de tomar leche. La leche materna o la leche en polvo de vaca se administran sin restricciones concretas. En caso de
alimentación mixta con lactancia materna/artificial, hay que aumentar la proporción de lactancia materna.

Plan B: deshidratación moderada. Cualquiera que sea la edad del niño, se aplica un plan de tratamiento de 4 horas para evitar
problemas a corto plazo. Inicialmente, no se debe prever la alimentación. Se recomienda enseñar a los padres cómo administrar
unos 75 ml/kg de una solución de rehidratación oral con una cucharilla durante un período de 4 horas, y se sugiere que los padres
observen la tolerabilidad al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solución si el niño sigue
presentando deposiciones frecuentes. En caso de vómitos, se debe suspender la rehidratación durante 10 minutos y después se
reanuda a una menor velocidad (aproximadamente una cucharadita cada 2 minutos). El estado del niño debe ser reevaluado a las 4
horas a fin de decidir sobre el tratamiento posterior más adecuado. La solución de rehidratación oral se debe seguir ofreciendo una
vez la deshidratación haya sido contenida, mientras el niño siga teniendo diarrea.

Plan C: deshidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o
donde sea), si el niño puede beber, hay que administrar solución de rehidratación oral mientras llega, e incluso durante, la infusión
intravenosa (20 ml/kg cada hora por vía oral antes de la infusión, después 5 ml/kg cada hora por vía oral durante la rehidratación
intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda que una solución compuesta de lactato sódico (véase la sección 26.2)
se administre a una velocidad adaptada a la edad del niño (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora, después 70 ml/kg
durante 5 horas; niños mayores de 12 meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es
posible la vía intravenosa, una sonda nasogástrica también es adecuada para administrar la solución de rehidratación oral, a una
velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el niño vomita, se reduce la velocidad de administración de la solución oral.

Tratamiento de la deshidratación: recomendaciones de la OMS

Solución glucosalina
Cloruro sódico: 2,6 g/litro de agua limpia
Citrato trisódico: 2,9 g/litro de agua limpia
Cloruro potásico: 1,5 g/litro de agua limpia
Glucosa (anhidra): 13,5 g/litro de agua limpia
Cuando no se dispone de glucosa ni de citrato trisódico, se pueden sustituir por:
Sucrosa (azúcar normal): 27,00 g/litro de agua limpia
Bicarbonato sódico: 2,5 g/litro de agua limpia
NOTA. La solución se puede preparar con mezclas de azúcar/sal empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las
soluciones deben ser recién preparadas, preferiblemente con agua recién hervida y enfriada. Es importante el peso y la
mezcla completa cuidadosa, y la disolución de los ingredientes en el volumen correcto de agua limpia. La administración de
soluciones más concentradas puede producir hipernatremia
CÓLERA. En casos de cólera pueden ser necesarias sales de rehidratación oral que contengan una elevada concentración de
sodio para evitar una hiponatremia
Indicaciones: deshidratación por diarrea aguda
Precauciones: alteración renal
Posología:Pérdida de líquidos y electrolitos en diarrea aguda, por vía oral, ADULTOS 200-400 ml de solución después de
cada deposición; LACTANTES y NIÑOS según los Planes A, B o C (véase antes)
Efectos adversos: vómitos - pueden indicar una administración demasiado rápida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden
ser consecuencia de sobredosis en caso de alteración renal o de administración de una solución demasiado concentrada
INFECCION DEL TRACTO URINARIO.
Infección urinaria se define a la bacteriuria significativa en un paciente con síntomas y/o signos que solo se puede atribuir a una
patología de las vías urinarias. Así, la infección urinaria asociada a catéter urinario (muy frecuente) se define al portador de catéter
contínuo o intermitente o al paciente cateterizado en las últimas 48 horas. Otra importante definición corresponde al término de
“bacteriuria asintomática” que corresponde a la bacteriuria significativa en una paciente (frecuentemente mujer) sin síntomas ni
signos atribuibles a una infección; frecuente también en portadores de catéteres.
Es la principal causa de infección intrahospitalarias (40% de todas las infecciones); y en UCI la segunda (después de las respiratorias).
El 80% de las infecciones urinarias intrahospitalarias se asocia a un catéter urinario.
El agente más frecuente es Escherichia coli (extra e intrahospitalaria), si es fuera del hospital: 70 a 95%; y si es intrahospitalaria: 50 a
70%.
En ambos sexos los riesgos están incrementados: catéter urinario, inmunosupresión, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica,
cirugía genitorinaria, litiasis renal, malformaciones del tracto urinario, paciente en postración, manipulación del tracto urinario y
retención urinaria.
En la mujer: estreñimiento, retención urinaria voluntaria, lavados vaginales con antisépticos, hábitos en relaciones sexuales. En
hombres: enfermedad prostática. En hospitalizados: cateterismo.

CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO:

Situaciones:
 Cistitis aguda no complicada en premenopausica no gestante:
Se administra bajo sospecha clínica, sin necesidad de urocultivo y pensar en Escherichiacoli:
Fosfomicina trometadol (3 gr diluído en agua, una sola dosis); Nitrofurantoína (50 mg cada 6 horas por 7 días);
Nitrofurantoínamacrocristales (100 mg cada 12 horas por 5 a 7 días); como alternativa: Ciprofloxacino, Levofloxacino,
Norfloxacino.
 Cistitis aguda no complicada en postmenopausica:
Igualmente terapia empírica: no se recomienda fosfomicina en monodosis; el resto igual. Bacteriuria asintomática +
urocultivo positivo no es tributario necesariamente de tratamiento.
 Cistitis no complicada en hombres:
Nitrofurantoína o fluoroquinolonas (dosis arriba señaladas) pero no menos de 7 días; y en hombres no se recomienda
monodosis de fosfomicina.
 ITU en el embarazo:
Bacteriuria asisntomática y cistitis: Nitrofurantoína macrocristales; amoxicilina/ac.clavulánico; cefuroxima y
fosfomicina.
Pielonefritis: hospitalizar.
 ITU complicada; pielonefritis y relacionadas con catéter requieren de estudios especiales y tratamiento especializado.

ANEXO: ANTIBIOTICOS.
FOSFOMICINA TROMETADOL (Monourol° 3 gr Zambongroup – Lukoll)
Derivado del ácido propiónico.
Dosis en adultos: 3 gr como dósis única; en situaciones más graves y gérmenes susceptibles (Pseudomonas, Proteus y Enterobacter)
hasta 6 grs cada 24 horas.
Como profilaxis en cirugía urológica o manipulación urinaria: 3 grs 3 horas previas al procedimiento y repetir a las 24 horas.
Embarazo: no se ha determinado su seguridad.

NITROFURANTOINA (Macrodantina°Medifarma: capsula 50 mg y 100 mg; capsulas retard 100 mg y suspensión oral 25 mg/5 ml)
Indicado en infecciones urinarias no complicadas y en profilaxis.
Dosis en adultos: 50 a 100 mg VO cada 6 horas. (límite 600 mg/dia o 10 mg/kg/día)
Dosis pediátrica (mayores de 1 mes) 1,25 a 1,75 mg VO cada 6 horas.
Embarazo: no se ha determinado su seguridad, pero contraindicado al final y en el parto por riesgo de anemia hemolítica en el
producto.

CIPROFLOXACINO
(Hay muchos productos comerciales: Ciprolin, Ciproxina,Ciriax, etc; comprimidos de 250, 500 y 750 mg; suspensión oral de 250 y
500 mg/5 ml ; y solución endovenosa 100 mg/50 ml , 200 mg/100 ml y 400 mg/ 200 ml).
Dosis en adultos: Casos no complicados: 250 mg cada 12 horas por 7 días
Casos complicados: 500 mg VO cada 12 horas por 7 a 14 días.
Por vía EV: 200 a 400 mg EV cada 12 horas por 7 a 14 días. (límite de prescripción 1,5 gr en 24 horas.)

LEVOFLOXACINO
(Levofloxacino: comprimidos: 500 y 750 mg)
Fluoroquinolona de segunda línea para infecciones respiratorias y de piel y tejidos blandos sussecptibles y de primer orden para
infecciones del tracto urinario.
Dosis en adultos: 500 a 750 mg VO una o dos veces al día dependiendo de la susceptibilidad del germen; continuar por tres días
después de bajar la fiebre.
COTRIMOXAZOL (SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM)
(Bactrin° Comprimido: SMX/TMP: 400mg/80 mg ; Bactrim° Forte SMX/TMP: 800 mg/160 mg)
Infecciones urinarias susceptibles: 400/80 a 800/160 cada 12 horas VO.
Diarrea por Shigella: 800/160 cada 12 por 5 días.

DOXICICLINA (Tetraciclina: Supracyclin°Grunenthal ;Vibramicina° Pfizer)

Infecciones por Chlamydia trachomatis: uretritis. Brucelosis y Diarrea del viajero.
Uretritis: 100 mg VO bid por 7 días mínimo.
Diarrea del viajero: 100 mg VO una vez al día durante la permanencia y no más de 21 días.

GENTAMICINA: Ampollas de 80 mg y 160 mg. Valorar ototoxicidad y nefrotoxicidad.

3 a 5 mg/Kg
Sirve para tratar diversas enfermedades graves de piel, pulmón, tubo digestivo, vías urinarias y sangre, así como heridas cutáneas y
en el ojo. Su uso está indicado cuando la administración de otros antibióticos menos potentes haya sido ineficaz. Debido a su gran
toxicidad y a los múltiples efectos secundarios, ha de utilizarse bajo supervisión médica. Se concentran en oído y riñón, por lo tanto
tienen efectos secundarios ototóxicos y nefrotóxicos. Solicite sedimentos urinarios con frecuencia en busca de cilindros granulosos,
lo cual podría señalar nefrotoxicidad.

AMIKACINA: Ampollas de 500 mg y 1000mg. Valorar ototoxicidad y nefrotoxicidad. Dosis: 5 a 7 mg/Kg

Es un antibiótico del grupo de los aminoglucósidos usado en el tratamiento de diferentes infecciones bacterianas. Esto incluye
infecciones de las articulaciones, infecciones intraabdominales, meningitis, neumonía, sepsis e infecciones de tramo urinario.
También se utiliza para el tratamiento de tuberculosis multiresistente. Se administra como inyección intravenosa o intramuscular. Se
encuentra en la lista de medicamentos esenciales por la OMS.

CEFTRIAXONA: ampollas en polvo de 1g.

La ceftriaxona es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación (con un peso molecular de 554,58 Daltones), por lo
que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. La clásica dosis de entrada es de 2 g
vía intravenosa cada día, aunque la dosificación tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del tipo y la
severidad de la infección, la dosis varía entre 1-2 g cada 12-24 h vía intravenosa o intramuscular. La ceftriaxona es un antibiótico de
amplio uso, por lo cuál el alumno debe de aprender bien su uso e indicaciones.