HERNIAS INGUINALES Y CRURALES: CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA - DR.

CESAR HIRAKATA NAKAYAMA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES 2016

HERNIAS INGUINALES Y CRURALES.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

COORDINADOR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA.

INTRODUCCION

Las diferentes hernias abdominales son patologías muy frecuentes en la práctica cotidiana; pero las hernias de la región inguinal y
crural constituyen un amplio y complejo capítulo en la especialidad. Esta complejidad se debe a: una anatomía en dónde los autores
difieren en los nombres y función de muchas estructuras; además de la importancia que tiene cada una de ellas en el desarrollo de
una hernia y también en las técnicas para su reparación. Es muy probable que sea la patología con más técnicas aplicadas en su
resolución. Un aforismo en cirugía dice que: “Si para una patología existen tantas soluciones; quizás ninguna de ellas sea buena”;
sin embargo hoy en día, la mayoría de cirujanos y autores coinciden en que la técnica de hernioplastía sin tensión (free tensión) de
Lichtenstein sea el referente en las reparaciones herniarias.

ANATOMIA DE LA REGION INGUINO-CRURAL.

Existen muchas estructuras concentradas en cincuenta centímetros cuadrados; y la anatomía es el factor más importante a tener en
cuenta cuando un cirujano va a realizar una reparación herniaria. Como señalamos en la introducción, no hay un consenso en la
existencia, la función e importancia de las diferentes estructuras y su papel en el desarrollo de una hernia; sin embargo en el Perú, la
mayoría de cirujanos “manejamos” una nomenclatura, más o menos, aceptada y es la siguiente:

Robert Condon, una autoridad en hernias ha definido a la región inguinal como “la porción de la pared abdominal anterior que se
encuentra por debajo de las espinas anterosuperiores” (línea bi-isquiática); en la región inguinal hay tres hernias posibles: la directa,
la indirecta y la hernia supravesical, ésta última muy rara. Una cuarta hernia localizada más abajo en la región del triángulo de Scarpa
se agrega a las anteriores: la hernia crural o femoral.

La región inguinal se superpone a lo que conocemos como las fosas ilíacas y abarca también la raíz del muslo; de hecho es la región
de transición entre la pelvis y el muslo. Se define la región inguinal como la zona comprendida entre los siguientes límites:
inferiormente el ligamento inguinal que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis, medialmente por el
borde lateral del músculo recto y el límite superior por una línea horizontal tangente a la espina ilíaca anterosuperior (línea bi-
isquiática). La región crural o femoral es más difícil de delimitar; pero comprende los límites del triángulo de Scarpa o trígono
femoral en la cara superior interna del muslo: Por fuera el borde interno del músculo Sartorio; por dentro en musculo aductor
mediano y arriba el ligamento inguinal del Poupart.

Una vista diferente, mirando desde el interior del abdomen hacia la cara interna de la pared abdominopélvica nos dejará ver una
zona mejor delimitada llamada orificio miopectíneo de Fruchaud; por la cual protruirá cualquiera de las cuatro hernias señaladas
más arriba. Esta zona se delimita hacia la zona medial (interna): el borde externo del músculo recto anterior del abdomen; zona
lateral (externa) el músculo psoasilíaco; superior: el borde inferior del tendón conjunto; y hacia abajo (inferior): la horizontal que
pasa por el ligamento pectíneo de Cooper. Por esta zona “oval” emergerá hacia la superficie cualquier hernia; con lo cual una amplia
malla de polipropilene ubicada adecuadamente en ésta zona evitará la salida de cualquier hernia inguinocrural; principio utilizado
primero por Nyhus para su reparación “preperitoneal” y luego por los cirujanos que hacen reparaciones laparoscópicas.

El canal inguinal o conducto inguinal es una estructura a manera de túnel por el cual, en el varón migra el testículo desde la cavidad
pélvica hacia las bolsas escrotales: el testículo transita el canal inguinal alrededor de la semana 21 de gestación, y desde el anillo
superficial al escroto a la semana 28 de gestación (Gier y Marion. 1969). John Hunter describió el gubernáculum testis en 1762
(“timón del testículo”) y su importancia en la migración testicular. Este “descenso o migración” testicular condiciona que las hernias
inguinales sean más frecuente en los hombres; en la mujer los ovarios quedan en la cavidad pélvica y el contenido del canal inguinal
es el ligamento redondo del útero.

APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR:

A nivel de la región inguinal la aponeurosis del oblicuo mayor constituye la pared anterior del conducto inguinal, además da
origen a tres estructuras: El ligamento inguinal, el ligamento lacunar de Gimbernat y el ligamento inguinal reflejo de Colles.
En la aponeurosis del oblicuo mayor se localiza el anillo inguinal superficial; y es la vía de acceso al canal o conducto
inguinal.

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LIGAMENTO INGUINAL DE POUPART:

Es una condensación (engrosamiento) de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Va desde la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) hasta la espina del pubis (borde superior del pubis). En sus dos tercios externos se adhiere
firmemente a la fascias del músculo psoasilíaco subyacente. Esta estructura suele ser constante y se utiliza en la mayoría
de técnicas de reparación herniaria.

TRACTO o CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON:

Esta estructura es también motivo de mucha controversia ya que suele confundirse con el ligamento inguinal de Poupart,
de hecho cursa paralelo a éste; pero en un plano más interno. Al igual que el ligamento inguinal, éste va desde el arco
iliopectíneo hasta la parte superior del pubis y es visible desde la parte posterior (abordaje preperitoneal). Forma parte del
borde inferior del anillo inguinal profundo.

“TENDON CONJUNTO”:

Skandalakis se refiere a ella como “zona conjunta” ya que en realidad no es un “tendón”; además solo existe entre el 5 al
30% de sujetos. Se considera que ésta estructura controversial es la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo
menor y del transverso; sus aponeurosis van en forma “conjunta” (de aquí su nombre) a insertarse en el tubérculo del
pubis, al ligamento pectíneo y también la inserción del músculo recto anterior. Los cirujanos estamos acostumbrados a
encontrar una estructura aponeurótica más o menos fuerte que si se abre deja ver un músculo subyacente; en la mayoría
de veces el músculo transverso.

LIGAMENTO LACUNAR DE GIMBERNAT:

Es una reflexión (extensión) de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor antes de llegar al pubis. Algunas fibras del oblicuo
mayor se dirigen hacia abajo en dirección del ligamento pectíneo de Cooper formando una especie de abanico de fibras
firmes que constituyen el borde interno del canal crural o femoral. Antonio Gimbernat describió la sección de éste
ligamento para reducir las hernias femorales y no seccionar al ligamento inguinal. Hay que tener cuidado de identificar la
“corona mortis” o vaso comunicante de la ilíaca externa con la obturatriz (rama de la ilíaca interna) y que puede producir
un incómodo sangrado al intentar seccional el Gimbertat.

LIGAMENTO PECTINEO DE COOPER:

Este es una banda tendinosa gruesa y firme, formada principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y de la
aponeurosis del oblicuo menor, del transverso abdominal y del pectíneo (Skandalakis). Se encuentra fijo al periostio de la
rama del pubis.

FASCIA TRANSVERSALIS

No debe confundirse con la aponeurosis profunda del músculo transverso. Esta fascia transversalis es una capa de tejido
conectivo que recubre toda la cavidad peritoneal. Carece en muchos pacientes de la firmeza de una aponeurosis, y a nivel
del triángulo de Hesselbach y el conducto inguinal forma la pared posterior del conducto. En algunas personas ésta fascia
transversalis se encuentra debilitada, con disminución del colágeno y otros componentes lo cual la hace propensa a
desarrollar hernias directas y oblicuas internas.

LOS LIMITES DEL CANAL INGUINAL O LAS “PAREDES” DEL CANAL INGUINAL.

Una revisión previa de algunos músculos de la pared anterior y lateral de la pared abdominal servirá para ubicarnos: En la zona
anterior central tenemos los músculos rectos anteriores del abdomen; éstos se ubican dentro del llamado “estuche de los rectos”
pero solo en los dos tercios superiores del músculo. En el tercio inferior solo se encuentra protegido de una aponeurosis por delante
del mismo; en la parte posterior del músculo la aponeurosis desaparece debido a que todas las aponeurosis se dirigen hacia la parte
anterior del estuche formándose una estructura a manera de arco conocido como “arco de Douglas”.

Hacia la zona lateral de la pared abdominal se encuentra tres músculos (de superficie a profundidad): el oblicuo mayor (o externo); el
oblicuo menor (o interno) y el transverso abdominal. El oblicuo mayor a pesar de tener un buen espesor de fibras; hacia la zona
inguinal solo llega su aponeurosis muscular y se reconoce sus fibras por ser la más superficial y tienen el sentido de arriba hacia abajo
y de fuera hacia a dentro (como cuando introduce usted sus manos en los bolsillos del pantalón). En la zona próxima al pubis se abre
en ésta aponeurosis el anillo inguinal superficial.

El músculo oblicuo menor llega hasta la zona inguinal casi fusionándose con el transverso del abdomen y sus aponeurosis anteriores
se funden en el llamado “tendón conjunto”. Algunos autores consideran que el músculo cremaster que envuelve al cordón inguinal
se deriva del músculo oblicuo menor. El transverso abdominal llega fusionado como ya señalamos y no debemos de confundir la

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aponeurosis de éste con la fascia transversalis que son estructuras diferentes; aunque el nombre de fascia transversalis se debe a
que tapiza la cara interna del músculo transverso del abdomen.

El canal inguinal tiene un trayecto entre 4 a 6 centímetros de longitud y que va desde el orificio o anillo inguinal profundo (mal dicho
“interno”) hasta el orificio inguinal superficial (mal dicho “externo”). El anillo inguinal profundo se proyecta en superficie de la
siguiente manera: una línea entre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo del pubis (en el borde superior de la sínfisis
del pubis), localice el punto medio de ésta línea. Luego trace una perpendicular a esta línea en dirección al ombligo: más o menos
a una pulgada (2.5 a 3 centímetros) se localizará el anillo inguinal profundo (importante referencia cuando se realiza “herniotomía”
en niños pequeños). El anillo superficial de localiza una pulgada hacia arriba y una pulgada por afuera del tubérculo del pubis.

Pedagógicamente siempre se ha comparado al canal o conducto inguinal como un “pasadizo” con dos paredes, un piso y un techo;
dos puertas, una en cada pared del pasadizo.

La “pared anterior” del canal inguinal: Lo constituye la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (o externo); cuyas fibras
van de arriba hacia abajo y de a fuera hacia a dentro. En él se encuentra el anillo inguinal superficial (ver arriba); en
realidad el nombre de anillo puede dar la idea de una estructura circular, pero no es circular sino triangular: posee un pilar
interno, otro externo y uno posterior. Entre los pilares interno y externo se extienden unas fibras a manera de
reforzamiento: las fibras arcuatas o arqueadas.

La “pared posterior” del canal inguinal: lo constituye la fascia transversalis; que es una estructura de tejido conectivo, más
o menos densa y fuerte en la mayoría de personas el cual impide el desarrollo de hernias inguinales directas en una zona
de alta presión intrabdominal (persona en bipedestación); sin embargo en las personas que desarrollan hernias inguinales
de tipo directo (ver más adelante), está fascia estaría debilitada por disminución de las fibras o de la baja calidad del
colágeno estructural. Es un hecho de que personas con alteraciones en el tejido conectivo, como en el Síndrome de Ehlers-
Danlos (hiperlaxitud) se presentan con más frecuencia hernias de la pared abdominal.

El “techo” del canal inguinal: lo constituye el llamado “tendón conjunto” que es la fusión de las aponeurosis del músculo
oblicuo menor (o interno) y el músculo transverso. La mayoría de anatomistas coinciden que éste solo se presenta en un
bajo porcentaje de personas (entre el 15 al 30% de personas) – aunque los cirujanos siempre lo ubicamos en las
reparaciones – éste no es un verdadero “tendón”; sino solo una aponeurosis muscular. Es importante que éste “tendón
conjunto” se inserte lo más bajo en la aponeurosis del recto anterior del abdomen, para “cerrar” el triángulo de Hesselbach
y que a manera de persiana y ayudar a evitar la salida de hernias directas. En las personas que desarrollan hernias directas
al parecer el tendón conjunto se inserta muy alto y deja un espacio en el triángulo de Hesselbach ( un triángulo “más
grande”) el cual permitiría el desarrollo de una hernia directa.

El “piso” del canal inguinal: lo forma el ligamento inguinal de Poupart que se proyecta como una “resbaladera” desde la
espina iliaca anterosuperior (EIAS; arriba y por fuera), hasta la espina del pubis (abajo y medial); éste ligamento no hay que
confundirlo con la cintilla iliopectínea (que se ve desde el interior del abdomen), éste último se ubica paralelo al ligamento
de inguinal en posición más profunda y va también desde la EIAS pero hacia el ligamento pectíneo de Cooper. El ligamento
inguinal es una estructura constante y sirve como punto de anclaje en la mayoría de técnicas de hernioplastías y
herniorrafías. De forma similar la cintilla iliopúbiana de Thomsom sirve en la reparación preperitoneal de Nyhus (ver más
adelante).

FOSAS INGUINALES DE LA PARED ABDOMINAL:

A nivel del Orificio miopectíneo de Fruchaud y sobre el nivel del ligamento inguinal existe tres fosas “inguinales”,
delimitadas por tres estructuras anatómicas: El uraco en la línea media, el ligamento umbilical medial (rezago de la
arteria umbilical) y los vasos epigástrico inferiores (VEI):

La fosa inguinal lateral: por fuera de los VEI aloja al anillo inguinal profundo y zona de emergencia de las hernias
indirectas.
La fosa inguinal medial: entre los VEI y el ligamento umbilical medial, zona de debilidad de la fascia transversalis y lugar de
origen de las hernias directas.
La fosa supravesical: entre el ligamento umbilical medial y el uraco; zona de emergencia de una hernia rara: la hernia
oblicua interna.

EL ORIFICO CRURAL O FEMORAL.

El orificio o anillo crural es el espacio por dónde protruyen las hernias crurales. Este espacio es más rígido y está delimitado de la
forma siguiente:
 Por arriba se encuentra la cara inferior del ligamento inguinal, próximo al pubis.
 Por abajo y hacia atrás con el ligamento pectíneo de Cooper y el músculo pectíneo.

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 Medialmente se encuentra el ligamento lacunar de Gimbernat.

 Lateralmente con la vena ilíaca-femoral.
Este anillo suele tener entre 1 a 2 cm de diámetro y una longitud entre 1 a 1,5 cm; y debido a la rigidez del mismo hace muy
difícil reducir una hernia crural a través de éste anillo.

OTRAS ESTRUCTURAS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA:

Hay que tener en cuenta otras estructuras importantes: vasos: arterias y venas; así como terminaciones nerviosas. Estas estructuras
sumadas a las estructuras musculares, óseas y demás; conforman “espacios, triángulos, zonas” que los anatomistas y cirujanos
hemos identificado como importantes para poder realizar intervenciones quirúrgicas seguras.

ARTERIAS Y VENAS

Sin duda que los vasos ilíacos externos son los vasos más importante; llamada así antes de cruzar el triángulo femoral; ya
que después esta misma pasa a llamarse arteria femoral; con su vena acompañante. La vena femoral y la vena ilíaca
externa son los vasos de mayor calibre y las más propensas a lesiones por lo que hay que reconocerlas, tanto por un
abordaje anterior (por delante), así como vista por el interior del abdomen o abordaje posterior (por detrás).

La arteria ilíaca externa antes de cruzar el triángulo femoral emite una rama arterial conocida como arteria epigástrica
inferior (o profunda), la cual acompañada de su vena respectiva van en dirección hacia el ombligo, ingresa por detrás del
músculo recto anterior hacia el interior del estuche de los rectos (a través del arco de Douglass) y se dirige en dirección
ascendente. Lo importante de ésta arteria es su paso por el borde interno del anillo profundo ya que servirá de referencia
para diferenciar a una hernia directa de la indirecta más adelante. Esta arteria también se anastomosará con la arteria
epigástrica superior, continuación de la mamaria interna que es rama de la subclavia.

La corona mortis: A la altura del ligamento de Cooper cruza una estructura vascular conocida como “corona mortis”
(corona de la muerte) está presente en hasta un 28% de la población general y es una estructura vascular, más
frecuentemente arterial, aunque también puede ser venosa o mixta; en forma de semicírculo que conecta el sistema
vascular ilíaco externo (ya sea directamente desde los propios vasos ilíacos externos, en el 12.5%, o desde los vasos
epigástricos inferiores, en el 15.5% de casos) con la arteria obturatriz y que, como todos sabemos, es rama de la arteria
ilíaca interna, cursando por el borde superointerno del pubis

NERVIOS DE LA REGION INGUINOCRURAL

NERVIO ADDOMINOGENITAL MAYOR (L1): El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico, es un nervio mixto que
nace de la raíz L1. Atraviesa el músculo psoas y posteriormente el músculo cuadrado lumbar hasta llegar a la cresta ilíaca. A
continuación cruza los músculos oblícuo menor y transverso del abdomen a los que proporciona inervación. Termina en
una rama cutánea lateral y una rama cutánea anterior, ambas sensitivas, que inervan la región externa de la cadera y la
zona suprapúbica respectivamente. Este nervio puede lesionarse en el plexo lumbar, en la pared abdominal anterior o
posterior y en una localización más distal, cerca del anillo inguinal. Suele ocurrir en cirugías del cuadrante inferior del
abdomen, ocasionando un área de hipoestesia suprapúbica o hipotonía de la pared abdominal (Stulz et al; 1982).

NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR (L1): El nervio abdominogenital menor, o ilioinguinal, es un nervio mixto que nace de
la raiz L1 y en muchas ocasiones está ausente. Corre paralelo al nervio abdominogenital mayor hasta llegar a la cresta
ilíaca. Atraviesa y proporciona inervación a los músculos oblícuo menor y transverso del abdomen, igual que el nervio
abdominogenital mayor. Después de cruzar estos dos músculos, entra en el conducto inguinal y pasa al anillo inguinal
superficial desde donde salen las fibras sensitivas. Éstas se distribuyen por la piel de la cara medial del muslo inferior al
ligamento inguinal y por los genitales externos. El nervio abdominogenital menor puede lesionarse en el plexo lumbar, en
la pared abdominal anterior o posterior y dentro del canal inguinal. Suele ocurrir como complicación de una cirugía
abdominal, como por ejemplo tras una reparación herniaria o apendicectomía (Dawson et al; 1989) (Starling et al; 1987). Se
ha descrito el atrapamiento del nervio a su paso por los músculos de la pared abdominal, medial a la espina ilíaca antero-
superior y también neuropatías de este nervio durante el embarazo, probablemente por estiramiento del nervio (Benini;
1992). La lesión de este nervio se ha denominado síndrome ilioinguinal y consiste en hipoestesia de la región inguinal.

NERVIO GENITOCRURAL (L1-L2): El nervio genitocrural es un nervio predominantemente sensitivo, nace de las raíces L1-L2,
atraviesa el músculo psoas y, cerca del ligamento inguinal, se divide en dos ramas: genital y crural. La rama genital
(principalmente L1) atraviesa el conducto inguinal y termina en el músculo cremaster. Recoge la sensibilidad de la piel del

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escroto en el hombre, o de los labios mayores en la mujer, y de la piel del muslo medial adyacente. La rama crural
(principalmente L2) pasa por detrás del ligamento inguinal lateral, recogiendo la sensibilidad de la piel de la parte superior
del muslo, sobre el triángulo femoral. La lesión del nervio genitocrural puede ocurrir en el plexo lumbar, en el abdomen o
en la región inguinal (Murovic et al; 2005). Suele ocurrir, al igual que los anteriores, como complicación de una cirugía, por
ejemplo hernioplastía inguinal, apendicectomía, cesárea, histerectomía y vasectomía, o tras traumatismos abdominales
(Irvin et al; 2005) (Starling et al; 1987) o incluso se producen lesiones por el uso de pantalones muy ajustados (O'Brien;
1979). Las manifestaciones clínicas incluyen dolor o hipoestesia de la piel inervada, o abolición del reflejo cremasteriano, lo
cual se traduce en un ligero descenso del testículo del lado afecto.

TRIÁNGULO DE HESSELBACH

Este triángulo que es visible desde el interior del abdomen (visión posterior) se encuentra delimitado por el borde externo
del músculo recto anterior, el ligamento inguinal de Poupart y los vasos epigástricos inferiores. Forman un triángulo; el
cual también se subdivide en dos: uno superior que se encuentra cubierto por el tendón conjunto y otro inferior que
corresponde a la pared posterior del conducto inguinal; es por éste último que salen las hernias inguinales directas. Si la
hernia sale por fuera de éste triángulo: es decir por fuera de los vasos epigástricos y a través del anillo inguinal profundo,
entonces se trata de una hernia inguinal indirecta.

LOS TRIANGULOS PELIGROSOS EN EL ORIFICIO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD.

Durante las intervenciones preperitoneales, tanto abiertas como laparoscópicas, es necesario tener un especial cuidado
para evitar dañar los vasos ilíacos externos y los nervios que pasan por la zona. Las lesiones vasculares se asocian a un
importante sangrado y las lesiones de nervios cursan con inguinodinia (dolor) que suele ser difícil de tratar. Para ello es
necesario identificar dos zonas en dónde se debe de evitar colocar puntos o tackers laparoscópicos (tornillos de fijación).
Existen dos triángulos que es necesario respetar: El triángulo de Doom o triángulo vascular, comprendido en el ángulo
entre el conducto deferente y los vasos gonadales o espermáticos (se complementa con la deflexión peritoneal de la
disección). Entre estas dos primeras estructuras se encuentra los vasos ilíacos externos y una lesión produciría en ésta zona
un importante sangrado. Por otro lado tenemos el triángulo del dolor o triángulo nervioso en el ángulo entre los vasos
gonadales o espermáticos y la cintilla iliopúbiana de Thompson (complementado con la deflexión peritoneal) se encuentran
parte del nervio femoral, el genitocrural con sus ramas genital y crural, y el nervio femorocutáneo lateral. En la actualidad
muchos cirujanos utilizan los pegamentos quirúrgicos para evitar éste inconveniente.

HERNIAS INDIRECTAS: EL DESCENSO TESTICULAR Y PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL.

A partir de la semana 28 de gestación, el testículo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el
escroto, sobre la guía del gubernaculum testis, la presión intra-abdominal y la acción de la dihidrotestosterona, cerrándose
posteriormente antes o inmediatamente después del parto. La persistencia de este conducto puede ser variable, dando
origen a diferentes presentaciones clínicas.
La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias en Pediatría y se debe a una amplia persistencia del
conducto peritoneovaginal. La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1,5%, siendo más frecuente en
varones, y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen una incidencia 2 a 3
veces mayor.

LA HERNIA INGUINAL DESLIZADA: (HERNIA EN GLISSADE):

Esta es una hernia rara e infrecuente; pero es necesario conocer o entender su naturaleza difícil hasta para los residentes o
los cirujanos nóveles: consiste en una hernia en la cual “su contenido forma parte de la pared del saco.” Son aquellas
hernias en las que una parte más o menos importante de la pared del saco herniario está constituida por una de víscera
intra-abdominal que se ha ido desplazando o más apropiadamente “deslizando” en forma extraperitoneal por la parte
externa del saco herniario. Normalmente en las hernias indirectas las vísceras se encuentran por dentro del saco es decir
en la luz del saco; sin embargo en el caso de las hernias deslizadas, el contenido viene por el anillo inguinal profundo pero
por fuera del saco.

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LA HERNIA DIRECTA Y EL TRIÁNGULO DE HESSELBACH:

El triángulo de Hesselbach es un espacio en la pared anterior del abdomen que en las personas normalmente se encuentra
protegida por el músculo transverso del abdomen a través del llamado “tendón conjunto”. Este tendón conjunto debe de
funcionar a manera de la hoja de una persiana que debe de permanecer cerrada impidiendo el paso de la luz; esto ocurre
en la mayoría de personas que no presentan hernia; sin embargo en las personas en la cual el tendón conjunto (a manera
de persiana) deja abierto un espacio en ésta porción del triángulo de Hesselbach, permitirá que la fuerza intra-abdominal
sumada a la debilidad de la fascia transversalis; empuje a ésta última en dirección del canal inguinal desarrollando una
hernia directa.

LA HERNIA CRURAL:

Las hernias crurales o femorales son las que protruyen por debajo del ligamento inguinal; generalmente por el anillo crural;
sin embargo hay otras más raras que pueden salir alrededor de los vasos femorales. Son más frecuentes en mujeres que en
hombres y suelen complicarse con atrapamiento de un asa intestinal. Antonio Gimbernat (España) describió en 1764 que
para reducir una hernia crural se debía de seccionar el ligamento lacunar (que hoy lleva su nombre) y no el ligamento
inguinal de Poupart; práctica que hasta hoy en día muchos cirujanos ignoran. Además la proximidad de la vena ilíaca
(lateralmente al canal) hace vulnerable a ésta vena de sufrir lesiones aparatosas al intentar una hernioplastía. En casos de
emergencia o urgencia por estrangulación del contenido; quizás el abordaje posterior o preperitoneal (Nyhus) sea el más
recomendable por la posibilidad de ver el contenido antes de proceder a su reducción.

LAS REPARACIONES HERNIARIAS: HERNIORRAFIAS Y HERNIOPLASTIAS.

Hoy en día se suele referir a las reparaciones herniarias como: Herniorrafías o técnicas “con tensión”, a aquellas que
utilizan el afrontamiento de los propios tejidos del paciente y no utilizan una prótesis (mallas sintéticas) y se denomina
Hernioplastías o técnicas “libres de tensión” (free tension) a las reparaciones que aplican una prótesis sintética.

HERNIORRAFÍAS O TÉCNICAS “CON TENSIÓN”

Las técnicas con tensión son muy antiguas y se usan poco en la actualidad: Las técnicas de Bassini, MacVay, Ruggy-
Parlovechio, Halsted, Potemsky y otros muchos autores afrontaban los propios tejidos del paciente con la intención de
“cerrar” la pared posterior (en ocasiones también la anterior) para evitar la salida de una hernia; sin embargo éstas
técnicas tienen en general una tasa de recidiva por encima del 5% en el mejor de los casos. Hoy en día la técnica
canadiense o de Shouldice es la única que se sigue utilizando regularmente, sobretodo en la clínica especializada en
Canadá. Quizás los buenos resultados se deban a la habilidad de los cirujanos que se han especializado en éstas
reparaciones, ya que sus buenos resultados no han podido ser reproducidos en otras latitudes.

HERNIOPLASTIAS O TECNICAS “LIBRES DE TENSION”

LA TÉCNICA DE LICHTENSTEIN: UNA TÉCNICA DE ABORDAJE ANTERIOR, FÁCIL DE REALIZAR Y FÁCIL DE ENSEÑAR.

Esta técnica es el referente de las técnicas que utilizan en forma sistemática una malla sintética (polipropilene) en la
reparación herniaria, se puede afirmar que por su popularidad y sus resultados excelentes con unas tasas de recurrencia
menor a 0.2 a 0.4%, además de su fácil ejecución; se considera el “gold standar” de las hernioplastías. La técnica consiste
en una malla de polipropilene colocada adecuadamente que cubra la pared posterior del canal inguinal y refuerce el anillo
inguinal profundo.
Esta técnica tiene la ventaja de utilizar un abordaje quirúrgico que es ampliamente utilizado por muchas generaciones de
cirujanos: El abordaje anterior. Es una vía fácil de acceder, rápida y permite una exposición de las estructuras anatómicas y
la localización de las hernias inguinales. Los sacos indirectos son disecados y ligados a nivel del cuello del saco, lo más alto
posible. Las hernias directas pueden ser invaginadas mediante una sutura en “bolsa de tabaco” o una línea de sutura
continua simple. Hecho esto se procede a cubrir el espacio expuesto de la pared posterior mediante una malla de
polipropilene con una sutura continua que inicia a nivel de la espina del pubis y continua a lo largo del ligamento inguinal
hasta unos dos o tres centímetros pasado el orificio inguinal profundo. Luego unos puntos separados entre la malla y el
tendón conjunto teniendo cuidado de los nervios abdominogenitales. El cordón espermático pasará por una escotadura
hecha en la malla a manera de “babero”.

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LA TECNICA DE NYHUS: EL ABORDAJE POSTERIOR, LA “REVOLUCION” DE LAS HERNIOPLASTIAS.

La técnica de Lichtenstein utilizaba los principios del abordaje anterior popularizada por Bassini; sin embargo el abordaje
posterior se fundamenta en los trabajos iniciales de Bates (1913), Cheatle (1920), Henry (1936), Musgrove (1949), McEvedy
(1950) y Mikkelsen (1954), entre otros, pero fue Lloyd Milton Nyhus (1925-2008) quien rescató, perfeccionó y tituló por
primera vez la técnica como «abordaje preperitoneal» a partir de 1954. Esta técnica procura realizar la reparación en la
pared posterior de la región inguinal, en “donde nace” la hernia. Inicialmente se colocaban puntos de sutura reforzando la
cintilla iliopubiana (iliopectínea) posterior a la reducción del saco. Con el advenimiento de las mallas se empezaron a
colocar dicha prótesis en la pared posterior por detrás de la fascia transversalis. En realidad creo que la popularidad de ésta
reparación creció cuando se pensó en una técnica para reparar la hernia por laparoscopía. En realidad las técnicas
laparoscópicas rescatan todos los conceptos introducidos por Nyhus y el fundamento principal se encuentra en la Ley de
Pascal (hidrostática) en la cual una malla colocada por detrás de la pared posterior, será fijada o “empujada” contra la
pared posterior por la presión que ejercerá las vísceras abdominales.
Hoy consideramos que es el mejor abordaje para las hernias recidivadas en dónde se ha utilizado un abordaje anterior en la
primera cirugía en dónde se pronostica una disección difícil y laboriosa. También es una técnica de elección en las hernias
crurales que ingresan para una cirugía de emergencia debido a la posibilidad de tener un fácil acceso a la cavidad
peritoneal y ver la estructura atrapada por la hernia.

HERNIAS CRURALES: LA SIMPLICIDAD SE IMPONE: UN TAPON BASTA.

Las primeras técnicas de reparación para las hernias crurales consideraban ingresar desde la región inguinal hacia el
espacio crural para proceder a su reparación con tejidos distantes a ésta zona: la técnica de McVay era la más utilizada. Con
la utilización de la malla sintética, se modificó la técnica de Lichtenstein para “mandar una oreja” de malla hacia el
ligamento de Cooper. Sin embargo el día de hoy la técnica de disecar directamente el saco crural y reducirlo por el anillo
(recordemos seccionando el ligamento lacunar de Gimbernat) y colocando un tapón de malla (plug) o cono de malla es en
la actualidad la técnica de elección para las hernias programadas no complicadas. Para las emergencias se recomienda el
abordaje preperitoneal de Nyhus.

LAS HERNIOPLASTIAS LAPAROSCOPICAS: TAPP y TEP

Las hernioplastías laparoscópicas tratan de utilizar los principios de las reparaciones preperitoneales popularizadas por
Nyhus; sin embargo no se ha logrado repetir la popularidad que cuenta la colecistectomía laparoscópica en la solución de la
enfermedad litiásica vesicular. Esto se debe a diversos factores como la necesidad de tener que recurrir a una anestesia
general (no en todos los casos), de tener que invadir la cavidad peritoneal como en la técnica TAPP (TransAbdominal Pre-
Peritoneal) o el mayor tiempo operatorio en su ejecución. Además, la “curva de aprendizaje” de la técnica laparoscópica es
mucho mayor para reparar hernias inguinales que para otras técnicas y en la actualidad la mayor ventaja de éste abordaje
es el menor dolor; pero los costos son más elevados y las tasas de recurrencia no son mejores que la técnica de
Lichtenstein. Sin embargo habrá que esperar un tiempo mayor para evaluar sus resultados a largo plazo. La técnica que
actualmente está en mayor desarrollo es la TEP (Totally ExtraPeritoneal) y en ella no es necesario invadir la cavidad
peritoneal intentando así evitar el desarrollo de adherencias intestinales por bridas. Esta técnica convierte un espacio
virtual, como es el espacio de Bogros (lateral al espacio de Retzius) en un espacio real en dónde es posible trabajar con
pinzas adecuadas. La disección debe de exponer adecuadamente el orificio miopectíneo de Fruchaud y colocar en él una
amplia malla sintética y evitar colocar puntos o tackers de fijación en los triángulos de Doom (vascular) y el del dolor
(nervioso) como ya se han descrito. Hoy en día se está utilizando los pegamentos quirúrgicos para evitar éste
inconveniente.

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FIGURA 1.- Región Inguinal y región crural: Región inguinal: línea bi-isquiática, ligamento inguinal y borde externo del
músculo recto anterior. Región crural (triángulo de Scarpa): borde interno músculo sartorio; borde externo del aductor
mediano y ligamento inguinal.

Figura 2.- Proyección de los anillos inguinales superficial y profundo: Anillo inguinal superficial: ubicar la espina del pubis y
de aquí una pulgada hacia arriba y una pulgada hacia afuera. Anillo inguinal profundo: una línea que una la Espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y la espina del pubis; ubicar el punto medio; de aquí una pulgada perpendicular a la línea del
ligamento inguinal en dirección al ombligo.

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Figura 3: Vista anterior del canal inguinal (retirada la aponeurosis del oblícuo mayor) el cordon espermático recorriendo el
canal inguinal; desde el anillo inguinal profundo avanza hacia el anillo inguinal superficial y de allí al testículo. Se señala el
techo (tendón conjunto); el piso (ligamento inguinal y la pared posterior (fascia transversalis). Los vasos epigástricos
inferiores por dentro del anillo inguinal profundo y delimitando el triángulo inferiorexterno del triángulo de Hesselbach.

Figura 4: Esquema comparativo del canal inguinal con un pasadizo o corredor. En la pared anterior (aponeurosis del oblícuo
mayor) se ubica una “puerta delatera” (el anillo inguinal superficial); en la pared posterior (fascia transversalis) se
encuentra la “puerta posterior” (anillo inguinal profundo); el techo (tendón conjunto) y el piso (ligamento inguinal de
Poupart).

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Figura 5: Triángulo de Hesselbach: borde externo músculo recto anterior, vasos epigástricos inferiores y ligamento inguinal;
en la parte superior-interna el tendón conjunto y en la parte inferior-externa la pared posterior del conducto inguinal; por
fuera del triángulo el anillo inguinal profundo.

Figura 6: Hernias inguinales directa e indirecta: a través del anillo inguinal profundo (por fuera de los vasos epigástricos
inferiores) salen las hernias indirectas; y por la pared posterior (fascia transversalis) protruye las hernias directas.

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Figura 7: Vista posterior de la región inguinal (desde el interior del abdomen) desde el ombligo y en dirección inferior hacia
la vejiga se encuentra el Uraco. Por fuera los vasos epigástricos inferiores. Entre el uraco y los vasos epigástricos se
encuentra el ligamento umbilical obliterado (rezago de la arteria umbilical). En lugar del ligamento inguinal; en la parte
posterior se proyecta paralelo a éste la cintilla iliopectínea.

Figura 8: Vista posterior de la región inguinal: Fosas Inguinales: hay tres fosas inguinales: la externa (lateral), interna
(medial) y la supravesical. La fosa inguinal externa se encuentra por fuera de los vasos epigástricos y por aquí salen la
hernias indirectas (o también llamadas oblicuas externas); entre los vasos epigástricos y el ligamento umbilical obliterado
se encuentra la fosa inguinal interna por donde protruye las hernias directas; entre el ligamento umbilical obliterado y el
uraco se encuentra la fosa inguinal supravesical por dónde protruye una hernia muy rara llamada oblicua interna.

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Figura 9: Espacio ovalado u orificio miopectíneo de Fruchaud (vista posterior): es un espacio por donde protruyen las
hernias inguinales y crurales. Se delimita: por fuera con el músculo psoasilíaco; por dentro con el borde externo del recto
anterior; hacia abajo con el ligamento pectíneo de Cooper y hacia arriba con el tendón conjunto. Una malla de
polipropileno colocada de tal manera que cubra toda esta zona es la técnica utilizada para una reparación “preperitoneal”
de Nyhus y las reparaciones laparoscópicas. Se observa la arteria ilíaca externa y la vena. Por fuera de ellas el paquete
nervioso.

Triángulo del dolor.

(nervioso)

(vascular)

Triángulo de Doom
(vascular)

(vascular)
Figura 10: Vista posterior de región inguinal derecha: Se observa el conducto deferente y los vasos espermáticos
confluyendo en el anillo inguinal profundo y los Triángulo de Doom (vascular) conteniendo los vasos ilíacos externos y por
fuera el triángulo del dolor (nervioso) con el nervio femoral, inguino-crural y fémorocutáneo.

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