HISTORIA CLÍNICA

I.ANAMNESIS
1. FILIACION
o Nombres y apellidos:
o Edad:
o Fecha de nacimiento:
o Sexo:
o Raza:
o Estado civil
o DNI:
o Religión:
o Grado de instrucción:
o Ocupación:
o Natural:
o Procedente:
o Domicilio:
o Fecha de ingreso: Hora: Ingresado por:
o Familiar responsable: Parentesco:
o Telefono:

2. ENFERMEDAD ACTUAL
o Tiempo de enfermedad:
o Inicio: curso:
o Síntomas y signos principales

 Relato de la enfermedad:

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3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito:
 Sed:
 Deposiciones:
 Orinas:
 Sueño:
 Estado de ánimo:

4. ANTECEDENTES:
A. PERSONALES
a) Fisiológico

 Parto:
 Atención:
 Desarrollo físico:
 Desarrollo psíquico:

b) Patológicos
 Alergia fármacos/ alimentos:
 Enfermedades anteriores:
 HTA:
 DM:
 Asma bronquial:
 EPOC / EPID:
 TBC:
 Contacto TBC:
 Epilepsia:
 Hepatitis:
 Hemofilia:
 Enf. De chagas:
 Cáncer:
 ETS:
 ITU:

 hospitalizaciones previas:

 intervenciones quirúrgicas:

 Inmunizaciones:
 Transfusiones:
 Medicación habitual:

 Hábitos nocivos:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
  Conducta sexual de riesgo:
c) socioeconómicos
 residencias anteriores:
o viajes a la selva:
o viajes a otros países:
 Ocupaciones anteriores:
o Trabajo en mina:
o Exposición a biomasa:
 Vivienda:
 Material:
o N° de habitaciones:
o Ventilación:
o N° de personas con las convive:
 Crianza de animales:
 Alimentación:
 Seguro de salud:
 Dependencia económica:

B. FAMILIARES

 Padre:
 Madre:
 Hermanos:
 Hijos:

II. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

 FC: FR: PA:

 SatO2 T°:
 Peso Talla: IMC:
 Aspecto general:

 Piel:

 Escaras:
 TCSC:
 Fanéras:
2. EXAMEN REGIONAL
 Cráneo:
 Ojos:
 Nariz:
 Oídos:
 Boca:
 Orofaringeo:
 Piezas dentarias:

 Cuello

 Torax y pulmones
 Simétrico:
 Amplexacion y elasticidad:
 Sonoridad:
 MMVV:

 Cardiovascular
 Corazón:

 Ruidos cardiacos:
 Cuello:
 Pulso periférico:
 Abdomen
 Inspección:
 Palpación:

 Sonoridad:
 RHA:
 Genitourinario
 PRU:(-); PPL (-)
 Genitales:
 Sistema linfático:
 Adenopatías:
 Extremidades
 Simetría
 Articulaciones:
 Neurológico
 Despierto:

 Tono muscular:
 Motilidad activa:
  Fuerza muscular:
 Equilibrio estático:
 Coordinación / praxia:
 Sensibilidad superficial:
 Agudeza visual:

 Sensibilidad y motilidad facial:

 Audición:
 Sensibilidad y motilidad lingual:

 Gusto: olfato:
 Babinsk: (-)
 Rigidez de nuca: (-) ; keming (-) ; Brudzinsky: (-)

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA