Sunteți pe pagina 1din 38

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam
Arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan
yang abnormal tinggi didalam arteri menyebabkan peningkatannya resiko terhadap stroke,
aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakann ginjal. Sedangkan menurut
(Triyanto, 2014) Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah diatas normal yang mengakibatkan peningkatan angka
kesakitan (morbiditas) dan angka kematian / mortalitas. Tekanan darah 140/90 mmHg
didasarkan pada dua fase dalam setiap denyut jantung yaitu fase sistolik 140 menunjukan
fase darah yang sedang dipompa oleh jantung dan fase diastolik 90 menunjukan fase darah
yang kembali ke jantung.

Salah satu masalah kesehatan global yang memerlukan pencegahan kesehatan adalah
hipertensi. Menurut American Heart Association (AHA) 2013, penduduk Amerika yang
berusia diatas 20 tahun menderita hipertensi telah mencapai angka hinngga 74,5 juta jiwa,
namun hampir sekitar 90-95% kasus tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi merupakan
silent killer dimana gejala dapat bervariasi pada masing-masingg individu dan hampir sama
dengan gejala penyakit lainnya. Gejala-gejalanya itu adalah sakit kepala/rasa berat di
tengkuk, pusing (vertigo), jantung berdebar-debar, mudah lelah, penglihatan kabur, telinga
berdenging, dan mimisan. Hasil Riskesdas 2013 menunjukkan angka prevalensi hipertensi
secara nasional (25,8%), jika dibanding hasil riskeda tahun 2007 menunjukkan adanya
penurunan angka prevalensi, namun hal ini tetap perlu di waspadai mengingat hioertensi
merupakan salah satu faktor risiko penyakit degeneratif antara lain penyakit jantung, stroke
dan penyakit pembuluh darah lainnya.

Salah satu resiko terjadinya hipertensi adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak. Menurut Herdman, 2014 definisi resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
adalah berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan. Sehingga pada masalah keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral ini dapat berhubungan dengan aliran arteri terhambat, reduksi mekanis dari aliran
vena/arteri, kerusakan transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar. Oksigen merupakan
salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan
kelangsungan hidup seluruh sel tubuh (Imelda, 2009).
B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Utama
Untuk mengetahui asuhan keperawatan kepada pasien dengan resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
2. Tujuan Khusus
- Untuk mengetahui tata laksana dari resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- Untuk mengetahui diagnosa utama dari masalah pasien gangguan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- Untuk mengetahui diagnosa yang mungkin muncul dari masalah pasien gangguan
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- Untuk mengetahui penanganan keperawatan dari masalah pasien resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut NANDA (2018-2020) menjelaskan bahwa resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral adalah rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah resiko gangguan perfusi


jaringan yang beresiko mengalami penurunan sirkulasi ota yang dapat menggaggu
kesehatan sehingga pada masalah keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral dapat berhubungan dengan aliran arteri yang terhamba, reduksi mekanis dari
aliran vena/arteri, kerusakan transportasi oksigen melewati kapiler/alveolar (Hardman,
2014).
B. Etiologi
1. Diabetes melitus
2. Prosedur endovaskuler
3. Hipertensi
4. Trauma
C. Batasan Karakteristik
1. Asupan garam tinggi
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
3. Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
4. Gaya hidup kurang gerak
5. Merokok
D. Faktor Resiko

Non-Modifiable (tidak dapat dimodifikasi)

1) Usia.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak meningkat seiring dengan
pertambahan usia, dua kali lipat lebih besar ketika seseorang berusia 55 tahun. Hal
ini dapat dilihat banyaknya gangguan pada kardiovaskuler, neurologi dan penyakit
lainnya. (American Heart Association, 2013).
2) Jenis kelamin.
ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak juga lebih umum terjadi pada laki-laki
dari pada wanita, namun lebih banyak wanita meninggal akibat ketidakefektifan
perfusi jaringan pada otak dari pada laki-laki.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak meliputi

1. Agens farmaseutikal

2. Aterosklerosis aortik

3. Diseksi arteri

4. Embolisme

5. Endokarditis infektif

6. Neoplasma otak dan lainnya

7. Massa tromboplastin parsial abnormal

8. Massa protombin abnormal

9. Baru terjadi infark miokardium

10. Fibrilasi atrium

11. Hiperkolesterolemia

12. Hipertensi

13. Kardiomiopati dilatasi

14. Katup prostetik mekanis

15. Koagulasi intravaskular diseminata

16. Koagulopati miksoma atrium

17. Penyalahgunaan zat

18. Segmen ventrikel kiri akinetik

19. Sindrom sick sinus

20. Stenosis karatoid


E. Patofisologi

Obesitas, kolesterol, penyakit jantung dan perokok merupakan faktor resiko yang
dapat menyebabkan stroke non hemoragik yang dimana dapat menyebabkan
trombosis dan emboli (Setiati dkk., 2014). Trombosis lebih sering terjadi pada
penyumbatan aliran darah karena adanya perubahan bentuk dinding pembuluh darah
yaitu pembekuan dinding pembuluh darah karena lemak (aterosklerosis), sedangkan
emboli tidak disebabkan oleh patologi pembuluh darah lokal melainkan aorta, karotis,
vertebralis, dan material emboli lain seperti udara, lemak, benda asing yang memasuki
sirkulasi sistemik (Setiati dkk., 2014). Kondisi tersebut dapat mengakibatkan
berkurangnya aliran darah serebral. Kondisi yang menyebabkan perubahan pada
vaskularisasi darah pada serebral dapat menyebabkan keadaan hipoksia (Batticaca,
2012). Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat
pulih seperti kehilangan kesdaran, sedangan kekurangan oksign dalam waktu yang
lebih lama menyebabkan nekrosis neuron yang disebut infark (Batticaca, 2012).
Perfusi jaringan serebral tidak efektif dapat menyebabkan fungsi otak yang
mempersyarafi 12 syaraf kranial mengalami penurunan ataupun terganggu, maka
muncul masalah keperawaatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, defisit
nutrisi, gangguan mobilitas fisik, gangguan persepsi sensori, dan gangguan
komunikasi verbal (Nurarif & Kusuma, 2015).

F. Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul dari stroke non hemoragik tergantung dari serangan pada otak
hemisfer kanan atau kiri. Bila terjadi serangan pada otak hemisfer kanan, maka pasien
akan mengalami kelumpuhan sebelah kiri tubuh dan penurunan terhadap objek
menurun. Sebaliknya, bila terjadi serangan pada otak hemisfer kiri maka terjadi
kelumpuhan sebelah kanan tubuh, perilaku lambat dan sangat hati-hati, gangguan
penglihatan pada mata sebelah kanan, kesulitan menelan, sulit bicara, mudah
tersinggung dan mudah frustasi (Hariyanto & Sulistyowati, 2015)
G. Asuhan Keperawatan Hipertensi dengan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
1. Pengkajian
Menurut (Herdman & Heather, 2015) pengkajian merupakan tahap pertama yang
paling penting dalam proses keperawatan. Pengkajian dibedakan menjadi dua
jenis yaitu pengkajian skrining dan pengkajian mendalam. Kedua pengkajian ini
membutuhkan pengumpulan data dengan tujuan yang berbeda. Sedangkan dalam
pasien yang mengalami masalah serebral pengkajian meliputi:
a. Identitas Klien
1) Jenis kelamin laki-laki lebih rentan mengalami trauma bagian kepala jika
dibandingkan dengan perepuan karena laki-laki lebih banyak berada di
luar rumah yang berkaitan dengan urusan pekerjaan.
2) Pekerjaan sebagai buruh wiraswasta kerap mengalami trauma kepala
bahkan petani/nelayan sekalipun.
3) Usia 15-44 tahun lebih rentan mengalami trauma kepala.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala, wajah
tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang keseimbangan,
sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bisa beristirahat,
kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit mencerna/menelan
makanan.
2) Riwayat penyakit terdahulu

Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan, riwayat trauma masa


lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik / pernafasan
kardiovaskuler dan metabolic.
3) Riwayat penyakit Sekarang
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat ini yang didapat dari data subyektif
dan data obyektif (Hasil pemeriksaan).
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Untuk mngidentifikasi adanya riwayat penyakit menular.
2. Pemeiksaan fisik

Setelah dilakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien sebaiknya


dilakukan pemeriksaan fisik dengan per sistem.
a. Keadaan umum
Secara umum keadaan umum pasien dapat di nyatakan dalam tiga kriteria yaitu
ringan, sedang, berat.Ringan terdiri dari kesadaran penuh, tanda-tanda vital
stabil, pemenuhan kebutuhan mandiri. Sedang terdiri dari kesadaran penuh s/d
apatis, tanda-tanda vital stabil, memerlukan tindakan medis, memerlukan
observasi, pemenuhan kebutuhan di bantu sebagian s/d sepenuhnya. Berat
terdiri dari kesadaran penuh s/d somnolen, tanda-tanda vital tidak stabil,
memakai alat bantu organ vital, melakukan tindakan pengobatan yang intensif.
b. Tingkat kesadaran

1) Penilaian kesadaran dengan kuantitatif Tabel 2.4 Nilai normal Glasgow


Coma Scale
Komponen
N Nilai Hasil
o
Verbal
1 1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat
3 dimengerti
4 Bicara kacau atau kata-
5 kata tidak tepat Bicara
membingungkan
Orientasi baik
Motorik
2 1 Tidak
2 berespon
3 Ekstensi
4 abnormal
5 Flexi
6 abnormal
Menarik area
nyeri
Melokalisasi
nyeri
Dengan perintah
Reaksi
3 1 Tidak
membuka 2 berespon
mata 3 Rangsang
4 nyeri
Dengan
perintah
Spontan

2) Penilaian kesadaran dengan kualitatif

a) Composmentis yaitu tingkat kesadaran sepenuhnya baik terhadap


diri maupun lingkungan sekitarnya. Pasien dapat menjawab dengan
baik pertanyaan - pertanyaan pemeriksaan yang ditunjukan kepadanya.
b) Apatis yaitu tingkat kesadarn dimana pasien tampak acuh tak acuh
terhadap lingkungan di sekitarnya. Respon verbal masih baik.
c) Somnolen yaitu penurunan kesadaran dimana pasien tampak lemah,
mengantuk, respon verbal masih baik dan dapat sadar atau menjawab
pertanyaan bila dirangsang, akan tetapi pasien akan kembali tertidur
bila rangsangan dihentikan.
d) Delirium yaitu penurunan kesadaran dimana pasien tampak gaduh
gelisah, berbicara tidak menentu dan disorientasi terhadap waktu dan
tempat.
e) Sopor yaitu keadaan kesadaran dimana pasien dalam keadaan
mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan
rangsangan yang kuat misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang
baik.
f) Koma yaitu penurunan kesadaran yang dalam. Tidak ada pergerakan
spontan dan tidak memberikan respon terhadap rangsang nyeri.

3. Sistem kardiovaskuler
Palpasi denyut nadi dalam rentang normal atau terjadi bradikardi dan takikardi
Auskultasi apa terjadi perubahan tensi darah

4. Sistem neurologi
a. Inspeksi kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan
melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan
orang,kaji status mental, kaji adanya kejang atau tremor
b. Palpasi kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe
dan pengobatannya, kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau
mengalami gangguan

5. Sistem perkemihan
Sistem genitourinaria meliputi disuria (nyeri saat berkemih), frekuensi, kencing
menetes, hematuria, poliuria, oliguria, nokturia, inkontinensia, infeksi saluran
kemih. Pengkajian pada genetalia pria antara lain : lesi, rabas, nyeri testikuler,
massa testikuler, masalah prostat, penyakit kelamin, perubahan hasrat seksual,
impotensi, masalah aktivitas sosial. Sedangkan pengkajian pada genetalia wanita
antara lain : lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvis,
sistokel, penyakit kelamin, infeksi saluran kemih, masalah aktivitas seksual,
riwayat menstruasi (menarche, tanggal periode menstruasi terakhir), tanggal dan
hasil pap smear terakhir.
6. Sistem pencernaan
Konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi askultasi bising usus, anoreksia,
adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
7. Sistem muskuloskeletal
Nyeri berat tiba – tiba atau bahkan mungkin terlokalisasi pada area jaringan yang
dapat berkurang untuk imobilisasi.
8. Sistem endokrin
Adanya pembesaran pankreas, adanya lesi atau luka dan bisa juga terjadinya
memar, perubahan warna kulit dan kuku seperti pucat atau sianosis, kulit kering
dan kasar.
9. Sistem pernafasan
Perubahan pola nafas, irama atau frekuensi kedalaman bunyi nafasronchi mengi
positif.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian kinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada hipertensi adalah re. Penurunan
curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
3. Intervensi Keerawatan
Setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan intervensi dan aktivitas
keperawatan untuk mengurangi menghilangkan serta mencegah masalah keperawatan
klien. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan
prioritas diagnose keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria
evaluasi serta merumuskan intervensi serta aktivitas keperawatan. Menurut Nurarif
& Kusuma (2015).
4. Implementasi
Menurut Kozier, Erb, Berman, & Snyder (2010), implementasi keperawatan
merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan rencana atau intervensi yang
sudah dilaksanakan sebelumnya. Berdasarkan terminology NIC, implementasi terdiri
atas melakukan dan mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang
digunakan untuk melaksanakan intervensi. Implementasi keperawatan membutuhkan
fleksibilitas dan kreativitas perawat. Sebelum melakukan suatu tindakan, perawat
harus mengetahui alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan. Beberapa hal yang
harus diperhatikan diantaranya tindakan keperawatan yang dilakukan harus sesuai
dengan tindakan yang sudah direncanakan, dilakukan dengan cara yang tepat, aman,
serta sesuai dengan kondisi klien, selalui dievaluasi mengenai keefektifan dan selalu
mendokumentasikan menurut urutan waktu. Aktivitas yang dilakukan pada tahap
implementasi dimulai dari pengkajian lanjutan, membuat prioritas, menghitung
alokasi tenaga, memulai intervensi keperawatan, dan mendokumentasikan tindakan
dan respon klien terhadap tindakan yang telah dilakukan (Debora, 2012).

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan menurut Tarwoto & Wartonah (2015), merupakan tindakan
akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses
dan hasil. Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik
selama program berlangsung
BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 2 Oktober 2019 jam 02.00 WIB

Tanggal pengkajian : 2 Oktober 2019 jam 07.00 WIB

Identitas Pasien

1. Nama : Tn. NA

2. Umur : 26 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Swasta

6. Alamat : Ds. Lendoh RT.02/02 Lebon, Boja, Kendal

7. Diagnosa Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD (Stess Related


Mucosal Disease)

8. No. Register : 253344

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. J

2. Umur : 45 tahun

3. Alamat : Ds. Lendoh RT.02/02 Lebon, Boja, Kendal

4. Hubungan : Ayah

Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Penurunan kesadaran
2) Riwayat penyakit sekarang

Pukul 23.00 pasien mengatakan badannya terasa lemas setelah pulang kerja. Kemudian
keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Pusat Kesehatan terdekat, namun
disana disarankan untuk dirujuk ke Rumah Sakit. Saat perjalanan ke rumah sakit, pasien
mengalami kejang. Sekitar pukul 00.30 WIB pasien tiba di IGD RSUD Ungaran dengan
keadaan tidak sadarkan diri dengan suara nafas snoring, kesadaran umum sporocoma, GCS
E1M2V1, besar pupil 4 mm, reflek cahaya +/-, TD = 220/100 mmHg, SpO2 = 95%, HR =
120 x/menit, frekuensi pernapasan sangat lemah. Keluarga mengatakan bahwa pasien
memang memiliki riwayat Hipertensi sejak 2 bulan yang lalu, dan sudah mengkonsumsi
obat anti hipertensi rutin sejak 2 minggu yang lalu. Namun keluarga mengatakan bahwa
dihari itu, pasien lupa mengkonsumsi obat anti hipertensi seperti biasanya. Sebelum dibawa
ke ICU, di IGD pasien dipasang ETT No. 7,5, Besar Mulut 20 cm, dan pernapasan pasien
dibantu melalui ambubag. Pada pukul 02.00 WIB pasien tiba di ICU dengan kesadaran
umum coma, tidak ada usaha nafas spontan, GCS E1M1VET. Pasien secepatnya dipasang
ventilator mekanik mode assist control FiO2 60%, PEEP +5, TV = 400, RR = 12 x/menit.
Pasien mendapatkan terapi manitol 150 cc/15 menit, citicoline 250 gr/12 jam, santagesik
500 mg, asam tranex 500 mg, ranitidine 50 mg, metoclopramide 10 mg/8 jam, ceftriaxone
2 gr/24 jam, paracetamol infus 100 ml/8 jam

3) Riwayat penyakit dahulu


Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 bulan yang lalu, dan sudah rutin mengkonsumsi
obat anti hipertensi sejak 2 pekan yang lalu.
4) Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. T, 70 thn Tn. M, 65 th, HT

Ny. A, 45 Tn. J, 45 th, Ny. S, 42 Tn. B, 45 th,


th, IRT, wiraswasta, th, IRT, wiraswasta,
sehat sehat sehat sehat

Tn. NA, 26 th, Tn. AP, 20 th,


An. AM, 15
swasta, HT mahasiswa,
th, pelajar,
emergency sehat
sehat

Keterangan

Perempuan
Garis keturunan

Laki-laki
Garis pernikahan
Pasien
Tinggal serumah
Meninggal

PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Mulut pasien terpasang ETT yang tersambung pada ventilator, tidak terdengar suara
snoring ataupun gurgling.
b. Breathing
RR = 12 x/menit dari ventilator, tidak ada nafas spontan (apnea), suara jantung irreguler
tanpa suara napas tambahan.
c. Circulation
Akral pasien teraba hangat, namun terlihat pucat. CRT < 2 detik, TD = 190/100 mmHg,
HR = 91 x/menit, SpO2 = 95%.
d. Disability
Tingkat kesadaran umum = coma, GCS = E1M1VET, lebar pupil 4mm/4mm, reaksi cahaya
+/-
e. Exposure
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh pasien, suhu = 38,3oC

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SpO2 RR Suhu
(mmHg) (mmHg) (x/mnt) (%) (x/mnt) (oC)
2/10/2019 218/119 137 108 99 12 38,5

3/10/2019 148/73 108 59 100 12 36,3

4/10/2019 224/101 120 117 99 12 37,1


5/10/2019 167/90 115 88 97 12 36,1

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem.
2. Mata
Simetris kanan dan kiri, lebar pupil kedua mata 4mm, reflek cahaya +/-
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, dan bersih
4. Hidung
Terpasang NGT berwarna hitam, tidak ada secret
5. Mulut
Bibir pucat dan kering, terpasang ETT yang tersambuing, pada ventilator
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe dan tiroid
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : ictus kordis tidak nampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung irreguler
b. Paru-paru
Inspkesi : paru-paru kanan dan kiri simetris (RR = 12 x/menit melalui
ventilator)
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara ronkhi
8. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Perkusi : timpani di seluruh abdomen
Palpasi : tidak teraba acites
9. Ekstremitas
Tidak ada oedem, tidak ada jejas, kekuatan otot 1-1-1-1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, tidak ada jejas, terpasang DC

C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah (cc)
2/10/19 DC Kuning - - 2187,5
3/10/19 DC Kuning - - 1407,5
4/10/19 DC Kuning - - 757,5
5/10/19 DC Kuning - - 815
Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
2/10/19 - - -
3/10/19 - - -
4/10/19 - - -
5/10/19 - - -
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
2/10/19 1 2 ET -
3/10/19 1 1 ET -
4/10/19 1 2 ET -
5/10/19 1 2 ET -

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Sporocoma Coma
2/10/19 - - - - √ -
3/10/19 - - - - - √
4/10/19 - - - - √ -
5/10/19 - - - - √ -
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
2/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
3/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
4/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
5/10/19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

F. Status Nutrisi dan Cairan


1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
2/10/19 1 120 cc - - - 120 cc
melalui NGT
3/10/19 2 150 cc - - - 150 cc
melalui NGT
4/10/19 3 130 cc - - - 120 cc
melalui NGT
5/10/19 4 135 cc - - - 135 cc
melalui NGT

Status nutrisi perhari : 66,47 + (13,75 x weight) + (5 x height) – (6,76 x age)


: 66,47 + (13,75 x 58) + (5 x 160) – (6,76 x 26)
: 1488,48 kkal
: 496,16 kkal / sift
2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
2/10/19 Parenteral : 1173 cc Urine : 2187,5 cc - 1507 cc
Enteral : 120 cc IWL : 412,5 cc
Total : 1293 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : 200 cc
Total : 2800 cc
3/10/19 Parenteral : 1200 cc Urine : 1407,5 cc - 407 cc
Enteral : 150 cc IWL : 412,5 cc
Total : 1350 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : 100 cc
Total : 1920 cc
4/10/19 Parenteral : 1570,3 cc Urine : 757,5 cc + 520,8 cc
Enteral : 120 cc IWL : 412 cc
Total : 1690,3 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : -
Total : 1169.5 cc
5/10/19 Parenteral : 1449,5 cc Urine : 850 cc + 334,5 cc
Enteral : 135 cc IWL : 400 cc
Total : 1584, 5 cc Feses : -
Muntah : -
NGT : -
Total : 1250 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium hematologi
Tanggal pemeriksaan : 02/10/2019 (08:23:16)
Darah lengkap Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin L 9,6 g/dL 13,2 – 17,3
Leukosit H 22,42 10^3/uL 3,6 – 10,6
Trombosit 335 10^3/uL 150 – 440
Hematocrit L 27,9 % 40 – 52
Eritrosit L 3,25 10^3/uL 4,4 – 5,9
MCV 85,8 fL 80 – 100
MCH 29,5 pg 26 – 34
MCHC 34,4 g/dL 22 – 36
Hitung jenis (diff)
Eosinophil 0,2 % 0–3
Basophil 0,2 % 0–1
Neutrophil H 84,8 % 28 – 78
Limfosit L 7,9 % 25 – 40
Monosit 6,9 % 2–8

2) Laboratorium kimia klinik


Tanggal pemeriksaan : 02/10/2019 (08:29:10)
Kimia klinik Hasil Satuan Nilai rujukan
Trigliserida 73 mg/dL 35 – 140
Kolesterol total H 215 mg/dL < 200
HDL – kolesterol H 68 mg/dL 38 – 63
LDL – kolesterol H 132,4 mg/dL < 130
Ureum H 147 mg/dL < 42
Kreatinin H 73,3 mg/dL 0,50 – 1,10
Asam urat H 10,0 mg/dL 2–7
SGOT 14 mg/dL 0 – 50
SGPT 17 mg/dL 0 – 50
Elektrolit
Natrium 136,0 mmol/L 135 – 147
Kalium 3,64 mmol/L 35 – 5,0
Chloride L 97,9 mmol/L 98 – 107

3) Pemeriksaan urine lengkap


Tanggal pemeriksaan : 02/10/2019 (08:33:19)
Makroskopis Hasil Satuan Nilai rujukan
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1,025 g/mL 1,015 – 1,025
pH / reaksi 6,0 4,8 – 7,4
Blood H 1+ mg/dL Negatif
Leukosit ester Negatif /uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein H 3+ mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Glukosa H 2+ mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Negatif
Mikroskopis
Eritrosit H 20 – 25 /LPB 0–3
Leukosit 3–5 /LPB 1 – 10
Sel spitel 1–2 /LPK 1 – 15
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain – lain Negatif
4) Pemeriksaan EKG
Kesan :
Sinus takikardia, Left Ventricle Hiperthropy

5) Pemeriksaan Rontgen, CT Scan


Tidak ada

H. Terapi
Terapi 2/10/19 3/10/19 4/10/19 5/10/19
Manitol 150 cc / 15 menit √
Citicoline 2 cc / 12 jam √ √ √ √
Santagesik 500 mg √
Asam tranex 500 mg √ √ √
Ranitidine 50 mg √
Metoclopramid 10 mg / 8 jam √ √ √ √
Ceftriaxone 2 gr / 24 jam √ √
Paracetamol infus 100 ml / 8 jam √ √ √ √
Kidmin 72% aminofluid / 24 jam √ √ √ √
3. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Tn. NA No. RM : 253344

Usia : 26 tahun Dx. Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD

No. Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi


1. 2/10/19 DS : Risiko Ditandai dengan
10.00 WIB Penurunan kesadaran ketidakefektifan hipertensi,
DO : perfusi jaringan hiperkolesterolemia,
- Kolesterol total = 215 otak (00201) dan program
(Hiperkolesterolemia) pengobatan pasien
- TD pasien 218/119
mmHg
- Program pengobatan
pasien :
1. Manitol 150 cc /
15 menit
2. Citicoline 2 cc / 12
jam
2. 2/10/19 DS : Ketidakefektifan Gangguan
10.00 WIB Penurunan kesadaran pola nafas neurologis
DO : (00032)
- Kesadaran umum
pasien : coma, GCS
E1M1VET, lebar
pupil 4mm/4mm,
reflek cahaya +/-
- Pola napas : apnea
3. 2/10/19 DS : Hipertermi Sepsis
10.00 WIB Penurunan kesadaran (00007)
DO :
- Ureum : 147 (H)
- Kreatinin : 7,3 (H)
- Suhu : 38,3oC (H)
- Leukosit : 22,42 (H)
- Neutrophil : 84,8 (H)
- Limfosit : 7,9 (L)
4. 2/10/19 DS : Risiko Ditandai dengan
10.00 WIB Penurunan kesadaran perdarahan gangguan
DO : (00206) gastrointestinal
- Selang NGT (stress ulcer)
berwarna hitam
- Hemoglobin : 9,6 (L)
- Eritrosit : 3,25 (L)
- Hematocrit : 27,9 (L)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. NA No. RM : 253344

Usia : 26 tahun Dx. Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD

No. Diagnosa Keperawatan TTD


1. Ketidakefektifan pola nafas, berhubungan dengan gangguan Karin
neurologis, ditandai dengan :
- Kesadaran umum pasien coma, GCS E1M1VET, lebar pupil
4mm/4mm, reflek cahaya +/-
- Pola nafas pasien adalah apnea
2. Hipertermi, berhubungan dengan sepsis, ditandai dengan : Musda
- Ureum : 147 (H)
- Kreatinin : 7,3 (H)
- Suhu : 38,3oC (H)
- Leukosit : 22,42 (H)
- Neutrophil : 84,8 (H)
- Limfosit : 7,9 (L)
3. Risiko perdarahan, ditandai dengan gangguan gastrointestinal Khoirul
(stress ulcer), ditandai dengan :
- Selang NGT berwarna hitam
- Hemoglobin : 9,6 (L)
- Eritrosit : 3,25 (L)
- Hematocrit : 27,9 (L)
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ditandai dengan Faiq
hipertensi, hiperkolesterolemia, dan program pengobatan pasien,
ditandai dengan :
- Kolesterol total = 215 (Hiperkolesterolemia)
- TD pasien 218/119 mmHg
- Program pengobatan pasien :
1. Manitol 150 cc / 15 menit
2. Citicoline 2 cc / 12 jam
4. PERENCANAAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. NA No. RM : 253344

Usia : 26 tahun Dx. Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD

No. Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD


1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Interdependen Karin
pola nafas (00032), selama 7 x 24 jam, maka diharapkan Manajemen ventilasi mekanik : non
berhubungan ketidakefektifan pola nafas pasien dapat invasif (3300)
dengan gangguan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor kondisi yang
neurologis 1. Terdapat usaha napas spontan memerlukan dukungan
dari pasien ventilasi non invasive (gagal
2. Kesadaran umum pasien nafas)
meningkat menjadi somnolen 2. Tempatkan pasien semi fowler
3. Mulai menggunakan aplikasi
ventilator
4. Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam
pertama penggunaan ventilator
untuk mengkaji toleransi
pasien
5. Monitor gejala-gejala yang
menunjukan peningkatan nafas
Independen
Monitor neurologi (2620)
1. Memantau ukuran dan
reaktivitas pupil
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor kecenderungan GCS
pasien
4. Monitor status pernapasan:
BGA, dan usaha nafas
2. Hipertermi (00007), Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dependen Musda
berhubungan selama 3 x 24 jam, maka diharapkan Peresepan obat (2390)
dengan sepsis hipertermi yang dialami pasien dapat 1. Kaji riwayat kesehatan dan
berkurang dengan kriteria hasil: penggunaan obat-obatan
1. Suhu tubuh pasien menjadi 2. Identifikasi alergi yang
normal dalam kisaran 36 – 37,5oC diketahui
2. Jumlah leukosit pasien dalam 3. Tuliskan resep menggunakan
rentang normal (3,6 – 10,6) nama termasuk dosis dan
petunjuk pemberian obat
Independen
Manajemen obat (2380)
1. Tentukan obat yang diperlukan
dan kelola menurut resep
2. Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
3. Monitor respon terhadap
perubahan pengobatan dengan
cara yang tepat
3. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Interdependen Khoirul
(00206), ditandai selama 4 x 24 jam, diharapkan risiko Pengurangan perdarahan:
dengan gangguan perdarahan dapat teratasi dengan kriteria Gastrointestinal
gastrointestinal hasil: 1. Monitor status cairan, intake
(stress ulcer) 1. Selang NGT pasien tidak dan output
berwarna hitam 2. Berikan pengobatan untuk
2. Hemoglobin pasien dalam menghindari pH lambung yang
rentang normal (13,2 – 17,3) terlalu ekstrem
3. Hematocrit pasien dalam rentang 3. Lakukan bilas lambung
normal (40 – 52)
4. Risiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan Interdependen Faiq
ketidakefektifan selama 7 x 24 jam, diharapkan risiko Manajemen edema cerebral
perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi jaringan otak 1. Monitor status pernapasan: pH,
otak (00201), dapat teratasi dengan kriteria hasil: bikarbonat, PaCO2
ditandai dengan 1. Nilai rata-rata MAP pasien dalam 2. Catat perubahan pasien dalam
hipertensi, batas normal (> 100) berespon terhadap stimulus
hiperkolesterolemia,
dan program 2. Tingkat kesadaran pasien 3. Sesuaikan pengaturan
pengobatan pasien meningkat menjadi somnolen ventilator untuk menjaga
PaCO2 pada level yang telah
diresepkan
4. Batasi suction kurang dari 15
detik
Independen
Manajemen obat (2380)
1. Mentukan obat yang
diperlukan dan kelola menurut
resep
2. Monitor pasien mengenai efek
terapeutik obat
3. Monitor respon terhadap
perubahan pengobatan dengan
cara yang tepat
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. AN No. RM : 253344

Usia : 26 tahun Dx. Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD

Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (Formatif) TTD


02/10/19 - Memonitor status pernapasan pasien S : penurunan kesadaran Karin
06.00 WIB - Memonitor kesadaran umum dan GCS O :
pasien - RR : 12x/menit via ventilator CMV,
- Melakukan bilas lambung melalui selang FiO2 : 60%, PEEP : 5
NGT pasien - GCS E1M1VET, KU : Coma, pupil
- Memberi terapi sesuai program pengobatan 4mm/4mm, reflek cahaya +/-
: citicolin 2cc/12 jam, asam tranex 500 mg, - TD pasien belum menurun
metoklopramid 1/8jam, ceftriaxone 2gr/24 (218/119)
jam, paracetamol infus 1/8 jam - Cairan pada selang NGT pasien
berwarna hitam
- Suhu tubuh pasien masih tinggi =
38,5oC
03/10/19 - Memonitor status pernapasan pasien S : penurunan kesadaran Musda
06.30 WIB - Memberi terapi sesuai program pengobatan O :
: citicolin 2cc/12 jam, asam tranex 500 mg, - RR : 12x/menit via ventilator CMV,
metoklopramid 1/8jam, ceftriaxone 2gr/24 FiO2 : 60%, PEEP : 5, VT : 400
jam - TD pasien menurun (148/73)
- Memonitor kesadaran umum dan GCS - GCS E1M2VET, KU : Soporcoma,
pasien kedua pupil midriasis maksimal,
- Melakukan suction melalui ETT & mulut reflek cahaya -/-
- Melakukan sibin pada pasien dan mengganti - Sekret di ETT dan mulut berkurang
baju pasien - Pasien terlihat lebih rapih
- Melakukan bilas lambung melalui selang - Cairan pada selang NGT pasien
NGT masih berwarna hitam
- Suhu tubuh pasien sudah normal
(36,1oC)
04/10/19 - Memonitor status pernapasan pasien S : penurunan kesadaran Khoirul
06. 30 WIB - Memonitor kesadaran umum dan GCS O :
pasien - RR : 12x/menit via ventilator simv,
- Melakukan suction melalui ETT & mulut FiO2 : 60%, PEEP : 5, VT : 400
- Memberikan terapi sesuai program - KU : Sporocoma, GCS : E1M2VET,
pengobatan citicolin 2cc/12 jam, asam tranex kedua pupil midriasis maksimal,
500 mg, metoklopramid 1/8jam, kidmin 72% reflek cahaya -/-
aminofluid / 24 jam - Sekret di ETT dan mulut berkurang
- Melakukan bilas lambung melalui selang - TD pasien meningkat lagi (224/101)
NGT - Cairan pada selang NGT pasien
berwarna bening
- Suhu tubuh pasien dalam keadaan
normal
05/10/19 - Memonitor status pernapasan pasien S : penurunan kesadaran Faiq
06.30 WIB - Memonitor kesadaran umum dan GCS O :
pasien - RR : 13x/menit (RR sudah dapat
- Melakukan personal hygiene pada pasien muncul di bedset monitor pasien)
- Melakukan suction melalui ETT dan mulut FiO2 : 50%, PEEP : 3, VT : 380
- Memberikan terapi sesuai program - KU : Sporocoma, GCS : E1M5VET,
pengobatan citicolin 2cc/12 jam, asam tranex kedua pupil midriasis maksimal,
500 mg, metoklopramid 1/8jam, kidmin 72% reflek cahaya -/-
amanoflvid / 24 jam - Sekret di ETT dan mulut berkurang
- TD pasien menurun (167/90)
- Pasien terlihat lebih bersih dan rapih
6. EVALUASI

Nama : Tn. NA No. RM : 253344

Usia : 26 tahun Dx. Medis : HT emergency, sepsis, CKD, HHD, SRMD

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi sumatif TTD


02/10/19 1 , 2, 3, 4 S : penurunan kesadaran Karin
O:
- Keadaan umum pasien soporcoma dengan tanda-tanda vital TD
218/119 mmHg, HR 108x/menit, SaO2 99%, dan suhu 38,5oC
- RR : 12x/menit via ventilator CMV, FiO2 : 60%, PEEP : 5
- GCS GCS E1M1VET, KU : Coma, kedua pupil 4mm/4mm,
reflek cahaya +/-
- Cairan pada selang NGT pasien berwarna hitam
- TD pasien belum menurun (218/118), suhu tubuh pasien belum
menurun (38,3oC)
A:
- Dx. 1 : Masalah belum teratasi
- Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
- Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Dx. 4 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan kembali intervensi dengan memonitor status
pernapasan, kesadaran umum, serta kolaborasi program terapi
obat
03/10/19 1, 2, 3, 4 S : penurunan kesadaran Musda
O:
- RR : 12x/menit via ventilator CMV, FiO2 : 60%, PEEP : 5, VT
: 400
- TD pasien menurun menjadi 148/73 mmHg
- GCS E1M2VET, KU : Soporcoma, kedua pupil midriasis
maksimal
- Sekret di ETT dan mulut berkurang
- Suhu tubuh pasien menurun 36,3oC
- Cairan pada selang NGT pasien masih berwarna hitam
A:
- Dx. 1 : Masalah belum teratasi
- Dx. 2 : Masalah sudah teratasi
- Dx. 3 : Masalah teratasi sebagian
- Dx. 4 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi berupa memonitor status pernapasan melalui
ventilator, memonitor status neurologi pasien dengan mencatat
perkembangan GCS pasien, melanjutkan terapi pengobatan
04/10/19 1, 2, 3, 4 S : penurunan kesadaran
O:
- RR : 12x/menit via ventilator simv, FiO2 : 60%, PEEP : 5, VT :
400
- KU : Sporocoma, GCS : E1M2VET, kedua pupil midriasis
maksimal, reflek cahaya -/-
- Sekret di ETT dan mulut berkurang
- TD pasien meningkat lagi (224/101)
- Cairan pada selang NGT pasien berwarna bening
- Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal
A:
- Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Dx. 2 : Masalah sudah teratasi
- Dx. 3 : Masalah sudah teratasi
- Dx. 4 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi berupa memonitor status pernapasan melalui
ventilator, memonitor TTV, memonitor status neurologi pasien
dengan mencatat perkembangan GCS pasien, melanjutkan terapi
pengobatan, memberikan diit sesuai yang diresepkan.
05/10/19 1, 2, 3, 4 S : penurunan kesadaran
O:
- RR : 13x/menit (RR sudah dapat muncul di bedside monitor
pasien)
FiO2 : 50%, PEEP : 3, VT : 380
- KU : Sporocoma, GCS : E1M5VET, kedua pupil midriasis
maksimal, reflek cahaya -/-
- Sekret di ETT dan mulut berkurang
- TD pasien menurun (167/90)
- Pasien terlihat lebih bersih dan rapih
A:
- Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Dx. 2 : Masalah sudah teratasi
- Dx. 3 : Masalah sudah teratasi
- Dx. 4 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi berupa memonitor status pernapasan melalui
ventilator, memonitor TTV, memonitor status neurologi pasien
dengan mencatat perkembangan GCS pasien, melanjutkan terapi
pengobatan, memberikan diit sesuai yang diresepkan.
BAB IV PEMBAHASAN

Ketidakefektifan nafas b.d gangguan neurologis


Jika kita mengacu pada diagnose medis hal ini berkaitan dengan mati batang otak. Istilah
kematian otak harus digunakan untuk merujuk pada berhentinya semua fungsi otak secara
ireversibel. Kematian otak terjadi saat terjadi hilangnya kesadaran yang ireversibel, dan hilangnya
respon refleks batang otak dan fungsi pernapasan pusat secara ireversibel, atau berhentinya aliran
darah intrakranial secara ireversibel. Pada ketidakefektifan nafas b.d gangguan neurologis yang
mana merupakan diagnose keperawatan memiliki kesinambungan dengan mati batang otak.
Karena disini pasien mengalami penurunan pernafasan akibat adanya gangguan pada system
neurologis klien. Pada keadaan pasien kali ini, telah mengalami penurunan kesadaran dari gcs yang
memiliki nilai 3, yang mana menandakan pasien tersebut koma. Pada keadaan pasien nilai pupil
sudah 5 dan ketika di tes reflek hanya merespon ke bawah. Kemudian pasien juga sudah tidak bias
bernafas secara spontan, harus menggunakan bantuan ventilator untuk bernafas. Beberapa tanda
dari penentuan diagnose dari kematian otak adalah hilangnya reflek otak seperti pupil dilatasim
hilangnya refkleks kornea, hilangnya reflex batuk. Dalam pertimbangan utama penentuan
kematian otak ada 3 yaitu hilangnya fungsi serebral, hilangnya fungsi batang otak termasuk
respirasi spontan, bersifat irreversible. (Dr.dr.DPG Purwa Samatra, 2017) meskipun keadaan
pasien belum mencerminkan kematian otak namun keadaan pasien sudah mengindikasikan adanya
gangguan pada otak. Kemudian kenapa intervensi yang terdapat pada pasien salah satunya adalah
posisi semifowler 45 o untuk mengurangi tekanan aliran darah balik vena sehingga membuatnya
lebih pelan. Selain itu juga memperlancar aliran darah arteri untuk menyebarkan darah keseluruh
tubuh agar mendapatkan oksigen. (Sukainah Shahab, 2016)

Hipertermi

Salah satu manifestasi klinis pada pasien sepsis adalah demam tinggi (hipertermi). Beberapa
factor yang menyebabkan peningkatan suhu tubuh adalah kecepatan metabolism basal,
rangasangan saraf simpatis, hormone pertumbuhan, hormone tiroid, hormone kelamin, proses
peradangan, status gizi, aktivitas, gangguan organ, dan lingkungan. (Latifin, 2014). Demam adalah
salah satu respon inflamasi sistemik akibat bakteri pathogen serta kerusakan organ, sehingga
mengakibatkan keadaan sindrom sepsis. Sepsis diakibatkan oleh bakteri yang menyebar keseluruh
tubuh. Kemudian imun merespon bakteri dengan salah satu tandanya adalah adanya demam,
demam terjadi ketika organ dalam tubuh memproduksi panas sehingga terjadinya demam. Adapun
intervensi yang dilakukan kepada pasien yaitu dengan menggunakan obat farmakologis, seperti
paracetamol dan harus dipantau untuk mengetahui akibat atau efek dari penggunaan obat dan
respon tubuh.

Risiko perdarahan

Terdapatnya risiko perdarahan pada area gastrointestinal merupakan adanya kemungkinan


akibat rusaknya hepar, yang mana terjadi pelebaran pembuluh darah didaerah gaster maupun
esofagus. Adanya kemungkinan terjadinya sirosis hati pada pasien yang diakibatkan oleh
penyalahgunaan penggunaan alcohol. Kebanyakan penderita sirosi hepatis di Indonesia adalah
sirosis hepatis posnekrosis, yaitu akibat penurunan fungsi hati yang sering dijumpai di berbagai
masalah seperti asites, perdarahan dan koma hepatikum (Hilayati Rjrina Amalina, 2015)

Risiko ketidakedektifan perfusi jarngan otak

Kondisi dimana seseorang rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan. Salah satu penyakit yang memungkinkan terjadinya risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah stroke. stroke merupakan adanya bekuan darah atau
penyumbatan arteri pada area otak. Arteri yang sudah menyempit dapat menjadi pecah akibat
adanya tekanan berlebih oleh hipertensi. Apabila terdapat secret di saluran nafas akibat dari
penurunan kesadaran pada pasien maka dapat dilakukan suction. Penggunaan suction dibatas dan
terdapat syarat yaitu boleh dilakukan apabila SpO2 pasien >95% dan tindakan dilakukan suction
dilakukan kurang dari 15 detik. Apabila dilakukan terlalu lama dapat mengurangi saturasi O2
pasien. (Afif Muhammad Nizar, 2017)

BAB V KESIMPULAN

KEPUSTAKAAN
Herman, T. Heater. 2018. NANDA-1 Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. Jakaera:EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

American Heart Association. 2013, Guidelines for the Early Management of Patient With
Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals. Stroke,
Publikasi online 10 Oktober 2019 di
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/01/31/STR.0b013e3182840
56a.

Hariyanto, A & Sulistyowati, R. (2015). Buku ajar keperawatan medikal bedah 1 : dengan
diagnosis NANDA international. Yogyakarta : AR- RUZZ MEDIA.

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. (2014). Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing;:1132-53.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction

Batticaca, F.B. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Salemba
Medika

Tarwoto dan Wartonah.,2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan . Edisi
:4 .Jakarta