Sunteți pe pagina 1din 10

Prezentare de caz

A. Nume si prenume: D.F.


Sex: Masculin, Varsta: 52 ani
Data nasterii: 27.10.1966
Nationalitate: romana
Adresa: Str. Trandafirilor, nr.1, Bl.104, Ap.20, Braila
Data internarii 10.12.2018, Data externarii 14.12.2018
B.Identificare sociala:
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa: salariat
D.Descrierea pacientului: pacient in varsta de 52 ani, normoponderal
Diagnosticla internare: Sindrom de Colon Iritabil cu diaree
Diagnostic la 72 h: Sindrom de Colon Iritabil
Diagnosticul la externare: Steatoza hepatica, Dislipidemie , Chist hepatic hidatic, Sindrom
de intestin iritabil cu diaree
AHC: fara importanta
APP: Steatoza hepatica, Dislipidemie, Chist hepatic hidatic, Sindrom de intestin iritabil cu
diaree
Conditii de viata si mediu: corespunzatoare
Comportamente : fumator, potator
Preferinte alimentare: fructe,legume,carne.
Activitati preferate: sport , privit la tv
Motivele internarii : dureri abdominale difuze, greata, tulburari de tranzit scaune moi,
borborisme, astenie fizica.
Examenclinic general
Stare generala: influentata.
Stare de nutritie : buna.
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: palide
Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional
Aparat respirator:
- torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic
Aparat cardiovascular:
- aria relativa a matitatii cardiace in limite normale.
- soc apexian in spatiul V ic stinga pe LMC
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- TA=110/75 mm Hg ,AV=72/min.
Aparat digestiv:
- abdomen moale, suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare
- Tranzit intestinal accelerat (diaree). Ficat la 3 cm sub rebordul costal,
- splina nepalpabila.
Aparat uro-genital:
- loje renale libere. Giordano negativ bilateral.
- Mictiuni fiziologice. Urini normocrome.
SN:
- RFM normale.
- ROT - prezente bilateral.
EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale


HT 41,8 % 36-46
HB 14,3 g/dl 12-15
Eritrocite 4,49x109 mg/l 3.7-5.1
VEM 79,1 fL 80-98
HEM 26,1 pg 27-33
CHEM 33 g/dl 32-35.5
Leucocite 7400 L 4.8-10000
Neutrofile 62,8 % 45-72
Euzinofile 1,7 % 2
Bazofile 0,2 % 1-2
Limfocite 30,8 % 25-40
Monocite 4,5 % 2-9
Trombocite 182000 ul 150-450000
VSH 2 mm 0-20
Glicemie 127 mg/dl 65-110
Uree 35,9 mg/dl 20-50
Creatinina 0,98 mg/dl 0.60-1.2
TGP 24 U/L 13-40
TGO 31 U/L 10-37
GGT 34 U/L 8-61
Sideremie 60 mg/dl 70-170
Lipaza 55 U/L 23-300
Amilaza 38 U/L 15-100
Antigen HBs 0,08 <0,9
Anticorpi HCV 0,01 <0,9

Ecografie abdominala:
Pancreas diametru cefalic 25 mm, omogen.
Ficat hiperecogen, doua formatiuni chistice de 7 si 5 mm in LD, chist hidatic ?
Colecist alitiazic.
VP, CBP, CBIH calibru normal.
Ambii rinichi fara dilatatie
Splina=86mm in ax longitudinal, omogena.
VU simetrica.
Tratament

Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare


Ringer Solutie de hidratare 500 ml PEV
No-Spa Antispastic 2 fiole/zi I.V/PEV
Metoclopramid Prokinetic 2 fiole/zi I.V./PEV
Controloc 40 mg IPP 1 fl/zi dim PEV
Normix 200mg antidiareic 6cp/zi 2-2-2 PO
Eucarbon Antiflatulent 3 cp/zi 1-1-1 PO

Culegerea datelor

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:


Nume si prenume: Dumitru Fani dureri abdominale difuze
TA=120/60 mm Hg ,AV=84/min. borborisme
tegumente normal colorate diaree
Ficat hiperecogen, doua formatiuni chistice anxietate
de 7 si 5 mm in LD, chist hidatic ?
astenie fizica

APRECIEREA INITIALA PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA


HENDERSON:

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT


1. A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
2. A manca, a bea 3/4 1/4
3. A elimina 2/3 1/3
4. A se misca - 4/4
5. A dormi, a se odihni 1/2 1/2
6. A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
7. A evita pericole 3/4 1/4
8. A comunica 4/4
9. A actiona conform propriilor valori - 4/4
si a-si practica religia
10. A fi util, a se realiza 1/3 2/3
11. A se recrea - 4/4
12. A invata - 4/4

Analiza si interpretarea datelor

Dx1. Durere datorita inflamatiei peretelui intestinal manifestat prin dureri abdominale difuze.
Dx2 : Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita afectarii integritatii cailor
digestive manifestata prin discomfort abdominal, borborisme.
Dx 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
Dx 4: Anxietate datorita starii de sanatate manifestate prin incapacitate de a face fata
stresului si nesiguranta si teama in ceea ce priveste viitorul si modificarile stilului de viata.
Dx 5: A nu face fata individual eficient datorita afectiunii cornice si incapacitatii de a
rezolva problema.

Dx1. Dureredatorita inflamatiei peretelui intestinal manifestat prin disconfort abdominal

Scop : combaterea inflamatiei prin tratament medicamentos si dieta.

Obiective:
- calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se
simte mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- normalizarea valorilor TA si Puls si monitorizarea lor zilnica
Interventii nursing:
- apreciez descrierea verbala a durerii a durerii: severitate si localizare , tip si durata ,
flatulenta, distensie abdominala , crampe .
- Factori precipitanti: alimente sau stress; ce calmeaza durerea
- Monitorizez functiile vitale
- Administrez analgezice, prokinetice prescrise
- Asigur un mediu linistit , fara stimuli care exacerbeaza stresul.
- Implementez distragerea atentiei , tehnici de relaxare
- Educ pacientul si familia sa evite situatiile stresante si oboseala care agraveaza si
precipita afectiunea.
Evaluare:
Ziua I: dureri abdominale in abdomenul superior care cedeaza dupa administrarea
antispasticelor si antialgicelor la intensitate II ; TA= 110/75mm/Hg, AV =72/min
ZiuaII: dureri epigastrice care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la
intensitate II ; TA=115/77mmHg,AV=70/min. Stare generala ameliorate.
ZiuaIII :dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si antialgicelorpana la
intensitate I; TA=115/65mmHg, AV=60/min.
Ziua IV: TA= 120/60 mmHg, AV= 66 batai/min. Durerile mai cedeaza dupa administrarea
tratamentului.

Dx2 : Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate, datorita afectarii integritatii cailor


digestive manifestata prin discomfort abdominal, borborisme.
Scop:
- mentinerea greutatii in limite normale si respectarea dietei si tratamentului dupa
externare.
- prevenirea exacerbarilor.
Obiective :
- cantarirea zilnica a pacientului
- mese regulate si respectarea dietei zilnic.
- combaterea zilnica a stresului .
Interventii nursing:
- apreciez preferintele alimentare , cultura pacientului , aportul caloric pe 24 de ore.
- apreciez slabiciune, oboseala
- cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar, cu aceleasi haine , la aceiasi ora .
- recoltez analizele recomandate de medic.
- apreciez aportul proteic zilnic si ratia calorica.
- administrez tratamentul prescris:
- ofer mese mici si dese pentru a preveni distensia abdominala
- igiena orala inainte si dupa fiecare masa
- asigur un mediu linistit fara stress
- accentuez importanta hitratarii corecte peste 2000ml lichide zilnic.
- sa evite nuci, orez, maioneza, oua tari, branzeturi sarate afumate, mezeluri, conserve.
- recomand produse lactate (iaurt si branzeturi), paine integrala
- sa evite urmatoarele obiceiuri nesanatoase: mese neregulate, omisiunea meselor, mese
tarzii, fumat, cantitati mali de alcool, in special pe stomacul gol,cantitati mari de cafea,
cola, ceai verde sau negru, mancaruri picante, alimente prajite in ulei, sa evite stresul.
Evaluare: Pacientul respecta regimul prescris, motiv pentru care a avut scaun zilnic, are
intoleranta la lactoza ceea ce limiteaza implementarea dietei

Dx 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
abdominale.
Scop:
- prevenirea deshidratarii pe perioada diareei.
- restabilirea tranzitului intestinal
- reglarea tranzitului intestinal si asigurarea unui scaun zilnic,
- prevenirea complicatiilor: cancer de colon
Obiective:
- Pacientul va afirma factorii cauzali.
- Monitorizarea zilnica a scaunului
- Notarea in FO a numarului si caracterelor scaunelor
- Monitorizarea zilnica a BH
- Pacientul va mentine o hidratare corecta si va fi echilibrata hidro-electrolitic.
- Hidratare suficienta minim 2 l/zi
Interventii nursing:
- pacientul va fi izolat cu un paravan si daca starea o permita va fi condusa la toaleta.
- observam scaunul, culoare, aspect, numar si le notam in FO.
- apreciez prezenta scaunului, aspectul, flatulenta, constipatie alternand cu diaree
- efectuam toaleta anala ori de cate ori e necesara cu apa si sapun.
- asiguram repausul si mentinerea temperaturii in limite normale.
- monitorizam zilnic BH.
- se administreaza tratamentul prescris.
- In primele 24h- 48 h se impune dieta hidrica ( ceai de menta, musetel,sunatoare
neindulcit sau indulcit cu zaharina, supa de morcov, zeama de orez) +- mere rase.
Treptat se introduce cantitati mici de carne fiarta, branza de vaci, paine prajita, supe
strecurate de legume cu paste fainoase,oua moi; dupa 4-5 zile se ajunge la o
alimentative mai complexa
- se interzic pe o perioada de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate in celuloza,
grasimile prajite, conservele, condimentele, ciocolata, cafeaua.
- se evita lichidele reci:cresc motilitatea intestinala;
Evaluare:
Ziua1: pacientul a avut diaree, afirmând că prezintă crampe și balonări abdominale. La
indicația medicului administrez medicatia prescrisa.
Ziua2: pacientul a prezentat un scaun normal, dar persistă borborisme.
Ziua3: stare generală ameliorată.Scaun prezent dupa respectarea prescriptiilor.
Ziua4: pacientul a avut un scaun normal, prezentând ameliorare semnificativă a simptomelor
Ziua5: stare generală bună, tegumente și mucoase perianale curate și intacte.

Dx4 : Anxietate datoritastarii de sanatate manifestate prin incapacitate de a face fata stresului
si nesiguranta si teama in ceea ce priveste viitorul si modificarile stilului de viata.
Dx5: A nu face fata individual eficient datorita afectiunii cornice si incapacitatii de a
rezolva problema.
Scop: asigurarea confortului psihic dupa externare
Obiective:
- reducerea zilnica a anxietatii
- dezvoltarea unor tehnici de a face fata
- pacientul va verbaliza ca anxietatea a scazut si e capabila sa faca fata situatiei.
Interventii nursing:
- recunoaşterea nevoilor psihologice ale pacientului,frica,anxietate, descurajare;
- apreciez nivelul de anxietate , utilizarea mecanismelor de a face fata , teama legata de
modificarile stilului de viata , perioada afectiunii cronice .
- apreciez resursele personale de a face fata stresului si adaptarii la afectiunea cronica .
- ofer un mediu placut nestresant , scad stimuli din jur pentru a permite pacientei sa-si
exprime sentimentele.
- încurajaţi-o a vorbi,ascultaţi si oferiţi suport psihologic;
- solicitaţi ajutorul familiei pentru suport psihic si regim alimentar;
- laud pacientul pentru orice progres facut, concentrandu-ne asupra aptitudinilor, pentru
a imbunatati increderea in sine.
- educ pacientul si familia in legatura cu tehnicile de relaxare pentru a reduce stresul ,un
program de activitate si odihna pentru a prevenii oboseala si importanta respectarii
dietei si tratamentului.
Evaluare:
Pacientul este ingrijorata de starea de sanatate ,are sprijinul familiei si se simte mai bine daca
respecta dieta si tratamentul.

Continua tratamentul cu:


Controloc 40 mg 1cp/zi dimineata a jeun
Steablock 2cp/zi
Normix 200 mg 4cp/zi
Kreon 25.000 2cp/zi

Regim igieno dietetic.

La început se vor consuma cartofi fierţi sau piure, fasole verde, conopidă, spanac, brânzeturi
nefermentate, unt şi margarină, ouă moi, peşte slab, carne de vită şi de pui fiartă, fără
condimente şi fără murături condimentate.

Usturoiul fiert ajută la combaterea tulburărilor intestinale, în balonări şi la eliminarea


toxinelor din colon.

Fructele trebuie să fie coapte sau sub formă de sucuri şi siropuri (din mere, gutui, afine,
coarne). Se măreşte consumul de lichide (6-8 pahare de apă pe zi) pentru uşurarea tranzitului
prin hidratarea fibrelor alimentare.

Foarte active sunt iaurtul şi laptele bătut care conţin bacterii utile (Lactobacillus acidophilus şi
Bifidobacterium). Suplimentar se iau pastile şi fermenţi lactici (două-trei pe zi, înainte de
mese)

Din cauza malnutriţiei, persoanele care suferă de sindromul colonului iritabil trebuie să
consume cu 30% mai multe proteine decât normal şi o cantitate mai mare de minerale.
Se vor evita alimentele dure şi crudităţile iritabile prin conţinutul ridicat în celuloză brută
(varză, broccoli, castraveţi, ridichi, fasole uscată), precum şi alimentele greu digerabile, care
pot contribui la declanşarea bolii de colon.În plus, unele produse bogate în lactoză (lapte
dulce de vacă, smântână, brânzeturi grase, unt) pot provoca intoleranţă alimentară şi iritarea
pereţilor intestinali, cu simptome care se confruntă cu sindromul colonului iritabil.

Mare atenţie la consumul de condimente iuţi (capsaicina din ardeiul iute), murături
condimentate, grăsimi animale, prăjeli, nuci, arahide, ciocolată, cacao, cafea, coca-cola, ceai
negru, aclool, tutun, băuturi carbogazoase, alimente şi băuturi prea reci sau prea fierbinţi,
îndulcitori artificiali pe bază de sorbitol şi manitol, folosiţi la fabricarea bomboanelor, a
îngheţatei şi a gumei de mestecat. Zahărul alb trebuie înlocuit cu miere de albine.

S-ar putea să vă placă și