Sunteți pe pagina 1din 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN Tn. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DI UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.R.SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 27 Desember 2018


Jam : 24.15
No. RM : 096118
Dx Medis : Asma
Tgl. Pengakjian : 27 Desember 2018

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :Tn.S Nama :Ny.W
Umur :48 Umur :45
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidika :SD Pendidika :SD
n n
Perkerjaan : Wiraswasta Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan :Menikah
Alamat Alamat :
: Pulo 6/3 Rembang

Data Pre Hospital


Cara tiba ke RS : Ambulan Kendaraan Umum  lain lain : …………………….
Tanda tanda vital : Tek darah : mmHg , Nadi : x/mnt
Pernafasan : /mnt , Suhu :C
Tindakan & pengobatan yang telah dilakukan
:
a. Pasien istirahat dengan posisi setengah duduk

Keluahan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
PRIMARY SURVEY
AIR WAYS
: Paten
: Tidak paten : Gurgling / snoring / stridor  secret
: Cedera Cervikal :  Ya  Tidak
: Edema mukosa hidung :  Ya  Tidak
: Edema mukosa Laring :  Ya  Tidak

Temuan Lain :
Pasien mengatakan saluran nafas terasa buntu dan seperti diikat, pasien tampak batuk batuk.
…………………………………………………………………………………………………..

BREATHING
: Efektif Tidak efektif (absen)
: Warna kulit :  normal  pucat
: Pola nafas :  normal  tidak : Tarikan nafas dangkal cepat, inspirasi memendek ekspirasi
memanjang
: Kerja nafas :  normal  takipnea  bradipnea
: Menggunakan otot bantu nafas : ya tidak
: Suara nafas : vesikuler wheezing ronchi stridor
: Jejas : ya tidak
: Deviasi trakea : ya tidak
: Pengembangan dada :  simetris  tidak
: Distensi vena jugularis:  ya  tidak
: Perkusi :  Sonor,  Hipesonor  Redup

Temuan Lain :
Terlihat pernafasan dengan cuping hidung
…………………………………………………………………………………………………..
CIRCULATION

: Kualitas nadi :  kuat lemah


: Ritme jantung : regular irregular
: CRT : < 2 detik
: warna kulit : normal  pucat
: Suhu kulit : hangat dingin
: Diaphoresis : ya tidak
: Perdarahan :  ya, Lokasi………………………….Tidak

Temuan Lain:
Nadi 100x/m
…………………………………………………………………………………………………..
DISABILITY

: Tingkat kesadaran : Compos Mentis


: GCS : mata : 6 Verbal : 4 Motorik : 5
: Reflek Pupil : Isokor

Temuan Lain :

…………………………………………………………………………………………………..

EXPOSURE

 Hipertemia  Hipotermia  Normal


 Fascitis  Urtikaria
Tanda trauma :  tidak ya, Lokasi :………………………………..
Reaksi kulit (rashes) :  ya tidak

Temuan Lain :

…………………………………………………………………………………………………

SECONDARY SURVEY
Keadaan umum Lemah

Kesadaran Compos Mentis


GCS M: 6 E: 4 V: 5
TD :130/70mmHg Suhu: 36,5 RR : 32 Nadi : 100

Berat badan 70kg Tinggi Badan 167 cm


Skala Nyeri -
Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak nafas timbul jam 24.00, Sesak nafas datang tiba-tiba dan tidak kunjung reda. Pasien
mengatakan dada terasa seperti buntu.

Riwayat Kesehatan Dahulu


Pasien sudah lama asma kadang kambuh dan berkurang jika dibuat istirahat setengah duduk dan
tidur dengan bantal agak tinggi.
Riwawata Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya dulu juga mengalami penyakit asma.

HEAD TO TOE
Kepala dan leher
Rambut : Bersih, Ketombe (+), Rontok (-)
Mata: Simetris, Konjungtiva anemis, pupil isokor
Telinga: Simetris, serumen (-)
Mulut: Sianosis (-), lesi (-)
Leher: Normal, peningkatan vena jugularis (+)
Dada
Inspeksi: simetris, sianosis (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+)
Palpasi: nyeri tekan(-), fraktur (-)
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Ronkhi (-), Wheezing (+)

Abdomen
Inspeksi: Lesi(-), benjolan (-)
Auskultasi: peristaltik 16x/m
Perkusi: tympany
Palpasi: Nyeri tekan (-), asites (-)

Inguinal & genetalia


BAK: 5x sehari warna kuning, tidak ada darah
BAB: 1x sehari
Tidak ada perlukaan

Ekstrimitas
Edema (-), Perlukaan (-), Circulasi Perifer <2 detik, fraktur (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Nilai Rujukan/Normal
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Jam
Tidak dilakukan
pemeriksaan
penunjang

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA


Waktu
Tgl dan Jenis Obat/ Nama Obat Dosis
Jam
27-12-18 Terapi O2 3L/m
Jam: 24.30 Nebulizer
Ventolin 1x1 ml
Pulmicort 1x1 ml
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Symtom/signs Etiologi Problem
1 DS : Spasme Jalan Nafas Bersihan Jalan Nafas
 Pasien mengatakan sulit bernafas Tidak Efektif
 Pasien mengatakan memiliki
riwayat asma
DO :
 Suara nafas terdengar wheezing
 Pasien terlihat sulit bernafas
 Pernafasan cuping hidung
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 TTV
TD : 130/70, Nadi : 100x/m, RR:
32x/m, Suhu: 36,5
INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

No Dx Rencana Tindakan
Tujuan keperawatan Implementasi Evaluasi
Kep
1 Status pernafasan: Airway management. Hari: Kamis, 27 Desember 2018
Hari: Kamis, 27 Desember 2018
patensi jalan nafas dapat  Buka jalan nafas dengan chin
dicapai setelah lift atau tekhnik jaw thrust.
mendapatkan perawatan  Beriakan posisi ekstensi.  Menganjurkan pada pasien untuk S: Pasien mengatakan sesak nafas
selama 1 hari / 24 jam  Auskultas suara nafas. rileks dan tenang berkurang
yang dibuktikan dengan  Berikan bronchodilator.  Memberikan posisi semi fowler O: - Pasien terlihat rileks
indikator:  Berikan oksigen......lt/mnt.  Memberikan oksigen 3L/m - Pasien terlihat bernafas masih
 Tidak cemas.  Posisi untuk mengurangi  Kolaborasi dengan dokter tersengal sengal
 Tidak tercekik. - Tidak ada pernafasan cuping
dyspnea dengan posisi semi  Jam 24.30 hidung
 Respiratory rate DBN fowler Nebulizer - Tidak menggunakan otot
 Irama pernafasan bantu pernafasan
Ventolin 1x1 ml - RR: 24x/m
teratur. Pulnicort 1x1 ml
 Bebas suara nafas  Jam 02.10 P: Masalah teratasi
tambahan Nebulizer A: Pasien pulang pukul 04.15
Ventolin 1x1 ml
Pulmicort 1x1 ml