Sunteți pe pagina 1din 5

Craiova Medicală Vol 10, Nr 3, 2008

Studiu clinic
Analiza unor parametri în vederea stabilirii
prognosticului vital la pacienţii arşi
M. NOVAC, ALICE VLADOIANU, MARIA STOICA, DANIELA CERNEA, L
AFTINESCU
Disciplina ATI, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova

The analyses of certain parameters in order to establish the vital


prognosis in burnt patients
REZUMAT Studiul efectuat asupra a 94 pacienţi cu ABSTRACT The study made on 94 patients with
injurii termice majore,a luat în considerare atât pacienţii severe thermic injuries , took in consideration not only
cu suprafaţa arsă cuprinsă între 30-95%, cât şi pacienţii the patients with a burnt area between 30-95% , but
care au avut un grad de arsură IIb sau III, chiar daca also the patients which had a degree of burning II b or
suprafaţa arsă era cuprisă între 20 şi 30%. Pacienţii III even if the burning area was between 20%- 30%.
care au avut arsuri mici, sub 20%, cei care au revenit The patients which had the burning areas under 20% , ,
pentru operaţii de plastie şi cei care au fost transferaţi în the ones that had returned for a plastic surgical
alte centre au fos excluşi. Supravieţuitorii au fost operation and the ones that had been transferred in
comparaţi cu pacienţii decedaţi în vederea realizării other centres had been excluded. The survivals had
unei corelaţii între parametrii care pot fi implicaţi în been compared with the dead patients in order to
stabilirea unui prognostic vital. Variabilele decise a fi establish a link (connection) between the parameters
corelate la supravieţuitori şi pacienţii decedaţi au fost: that can be involved in establishing a vital prognosis.
vârsta, sexul, prezenţa leziunilor inhalatorii, suprafaţa The parameters that had been compared between the
totală arsă,gradul arsurii, suprainfectarea plăgii, survivals and the dead patients had been: Age, sex, the
intervenţiile chirurgicale (excizii precoce, grefe de piele), presence of breathing injuries, the total burning area ,
necesitatea transfuziilor de sânge, utilizarea unor indici the degree of burning, the severe infection of the
prognostici. wound, surgical interventions(early excisions, skin
transplant), the necessity of blood transfusions, and the
CUVINTE CHEIE: agresiune termică, prognostic, use of certain prognostic indicators.
supravieţuire
KEY WORDS burn injury, prognostic, survival
Introducere
Arsurile reprezintă o categorie aparte de Sepsisul însoţit de insuficienţa organică
traumatisme în care agentul vulnerant reprezintă 30 50% din procentul de mortalitate.
(fizic,chimic, electric sau ionizant) produce leziuni (13)
distructive asupra pielii, uneori şi asupra
ţesuturilor subiacente, antrenând în afară de Material şi metodă
tulburările locale şi tulburări grave generale. Studiul a fost efectuat asupra a 94 pacienţi cu
Bolnavul ars este agresat permanent, arsură fiind o injurii termice majore. S-au luat în considerare
boală generală, care afectează toate organele şi atât pacienţii cu suprafaţa arsă cuprinsă între 30-
sistemele, fiecare agesiune reprezentând un 95%, cât şi pacienţii care au avut un grad de arsură
moment critic ce poate evolua către exitus, fiind IIb sau III, chiar daca suprafaţa arsă era cuprinsă
unul dintre cele mai importante traumatisme care între 20 si 30%. Cazurile au fost studiate în cadrul
poate afecta organismul uman. Departamentului de Arşi din Clinica de Terapie
Arsurile sunt clasificate în funcţie de gravitatea Intensiva a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
lor, de etiologie , profunzime şi de întinderea lor. Craiova, pe parcursul anilor 2005-2008.
În funcţie de toate aceste elemente pacientul ars Pacienţii care au avut arsuri mici, sub 25%, cei
este evaluat şi tratat, tratament care variază pe care au revenit pentru operaţii de plastie şi cei care
termen scurt, mediu şi lung. au fost transferaţi în alte centre au fos excluşi.
Arsurile ramân o importantă cauză de S-a utilizat metoda lui Wallace (regula lui 9),
mortalitate şi morbiditate pe plan mondial. după care suprafaţa corpului este împărţită în 11
Complicaţiile infecţioase care includ regiuni, fiecare regiune reprezentând 9%.
sepsisul,şocul septic şi insuficienţa organică O arsură severă este definită ca o arsură care
multiplă reprezintă o patologie comună la depaşeşte 25% suprafaţă corporală ( 15% la copil).
pacienţii cu arsuri moderate şi severe. Criteriile adiţionale care definesc o arsură majoră

Asist. Univ. Dr. Marius Novac, Disciplina ATI, UMF Craiova 144
Craiova Medicală Vol 10, Nr 3, 2008
au fost: profunzimea,prezenţa leziunilor de Făcând o corelare a deceselor în funcţie de
inhalare,arsuri electrice. vârstă, am constatat că procentul deceselor a
Arsurile moderate sunt arsurile care cuprind început să crească într-o strictă corelaţie cu vârsta,
15-25% suprafaţa corporală,sau 3-10% suprafaţa la pacienţii care au prezentat şi comorbidităţi
corporală. (afecţiuni cardiace, diabet,etc.).[Grafic.nr. 1]
Supravieţuitorii au fost comparaţi cu pacienţii Luând în considerare al treilea element si
decedaţi în vederea realizării unei corelaţii între anume suprafaţa arsă, am constatat că odată cu
parametrii care pot fi implicaţi în stabilirea unui creşterea suprafeţei corporale arse a crescut şi
prognostic vital.Variabilele decise a fi corelate au procentul deceselor, iar raportarea la vârstă a
fost: vârsta, sexul, prezenţa leziunilor inhalatorii, aratat că există o corelare directă între vârstă,
suprafaţa totală arsă,gradul arsurii, suprainfectarea suprafaţa corporală arsă şi agravarea cazului care a
plăgii, intervenţiile chirurgicale (excizii precoce, dus în final la deces.
grefe de piele), necesitatea transfuziilor de sânge, Suprafaţa arsă evaluată prin „regula lui nouă”
utilizarea unor indici prognostici . (Wallace) a arătat că cel mai mare număr de cazuri
Diagnosticul de infecţie a fost pus prin a fost cu arsuri cuprinse între 41-50% , 23 cazuri ,
corelarea parametrilor clinici, paraclinici şi de dar cele mai multe decese au apărut la o suprafaţă
laborator. Culturile microbiologice au fost arsă de peste 50%.[ Tabel nr.1].
efectuate după metodele standard. Tabel nr.1.Repartiţia cazurilor în funcţie de
Rezultate şi discuţii suprafaţa arsă si a deceselor în funcţie de suprafaţa
In funcţie de agentul care a provocat injuria arsă
termica arsura prin flacără a fost întâlnită la 54
pacienţi (57,44%),arsura prin explozie la 22 Suprafaţa Nr. % Decese/suprafaţa %
arsă % cazuri arsă
pacienţi (23,40%),arsura prin agent chimic la 4 21-30% 19 20,21 2 10,52
pacienţi (4,25 %),agent termic reprezentat de 31-40% 18 19,14 1 5,55
lichide fierbinti (apa) la 4 pacienţi (4,25%),iar prin 41-50% 23 24,46 0 0
factori electrici-10 pacienţi (10,63%). 51-60% 12 12,76 2 16,66
61-70% 8 8,51 4 50
Vârsta pacienţilor arşi a fost un element 71-80% 7 7,44 6 85,71
definitoriu pentru evoluţia pacientului, deoarece s- 81-90% 4 4,25 4 100
a constatat că arsurile la vârste înaintate şi la >90% 3 3,19 3 100
pacienţii taraţi au o evoluţie mai rapidă către Relaţia dintre suprafaţa arsă şi gradul de
complicaţii şi exitus,intervenind aici şi o serie de profunzime al arsurii este prezentat în graficul
alţi factori ca gradul arsurii şi întinderea suprafeţei nr.2, remarcându-se că la un număr mai mic de
de arsură.(10) cazuri, a predominat o arsură pe o suprafaţă
120
corporală mai mare asociată cu un grad crescut al
profunzimii arsurii, ceea ce a determinat atât
100
agravarea cazului, cât şi creşterea numărului de
80
decese la această categorie de cazuri.
Un numar mai mic de cazuri au prezentat arsuri
60 profunde , de gradul IIb/III si gradul III, dar pe o
40
Procent
decese suprafaţa corporală mai mica care s-au soldat toate
Varsta
medie
cu deces, fiind arsuri produse prin flacără.
decese
20
25

0
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >81
20
Suprafata arsa %

Nr caz suprafata
arsa
gr.IIa
gr.IIa/IIb
Grafic nr.1.Corelarea vârstei cu procentul deceselor
15

gr.IIb
Nr. caz

şi suprafaţa arsă gr.IIb/III


gr.III
10

Deoarece la evaluarea pacienţilor am utilizat şi


indicele ABSI, am folosit împărţirea pe categorii
5

de vârstă conform acestui indice şi am întâlnit: 0

grupa de vârstă 0-20 ani cu 8 cazuri (8,51%); 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% 61-70%
Suprafata arsa
71-80% 81-90% >81%

grupa de vârstă 21-40 ani cu 26 cazuri (27,65%);


grupa de vârsta 41-60 ani cu 32 cazuri (34,04%); Grafic nr.2. Corelarea suprafeţei arse cu gradul de
grupa de vârstă 61-80 ani cu 24 cazuri (25,53%) şi profunzime al arsurii
4 cazuri cu vârsta peste 81 ani (4,25%).

145
M. Novac şi colab: Analiza unor parametri în vederea stabilirii prognosticului vital la pacienţii arşi

Am constatat că la o suprafaţă arsă de 41-50% neaparat studiaţi în vederea prognosticului vital, ci


au predominat arsurile combinate de gradul IIB şi mai ales ca indicator individual, ca indicator al
gradul III.Comparativ cu gradul arsurii , suprafaţa distribuţiei pacienţilor în grupe comparabile de
arsă a crescut într-un raport invers proporţional cu severitate în vederea managementului terapeutic,
aceasta; la arsurile care se întindeau pe o suprafaţă evaluarii terapiei, dar şi pentru a stabili
corporală mare am avut un numar mai mic de prognosticul de supravieţuire al fiecarui pacient.
cazuri dar şi un grad mai ridicat al arsurii, ceea ce S-au utilizat mai multi indici care conţin mai
a crescut gravitatea cazului. multe variabile şi care au fost mai mult sau mai
Calculând zilele de spitalizare în funcţie de putin elocvenţi.
suprafaţa arsă am constatat că media zilelor de Indicele prognostic - este rezultalul
spitalizare cea mai crescută,39 zile, a fost prezentă produsului dintre cei 2 parametri ai arsurii -
la pacienţii cu arsuri pe o suprafaţă corporală de suprafată şi profunzime. El exprimă în “unitaţi de
61-70%, urmată de 36 zile medie de spitalizare la gravitate”, starea arsului. Având în vedere
o suprafaţă corporală arsă de 51-60%. polimorfismul leziunilor locale de arsură, indexul
Cele mai mici medii ale zilelor de spitalizare prognostic (IP = Sx P) reprezintă suma produsului
au fost de 4 şi respectiv 6,5 zile la pacienţii cu dintre suprafaţă şi profunzime. Dat fiind că în
peste 80% suprafaţă corporală arsă, acestea evoluţia arsului există şi alţi factori în afara
reprezentând cazurile extrem de grave care au şi injuriei, care pot interveni determinându-i
decedat. prognosticul, unii dintre ei au fost exprimaţi cifric,
O corelare la celelalte categorii de pacienţi cu astfel ca am utilizat pentru studiul cazurilor
diferite procente de suprafaţă corporală arsă nu a Indicele prognostic corectat.(7)
fost relevantă, deoarece evoluţia acestor pacienţi a S-a remarcat o corelaţie între IP şi valoarea
fost trenantă, cu remisiuni şi agravari succesive, prognostică a acestuia, în sensul că la
care au necesitat reinternări în secţia de ATI şi supravieţuitori indicele prognostic a fost mai
reevaluari multiple ale cazurilor. scăzut.[Grafic nr.3].
Cazurile care au prezentat fenomene de ARDS 600

au necesitat intubare şi ventilaţie mecanică.


asistata.Acesti pacienţi au prezentat, unii dîntre ei, 500

arsuri faciale,dar au fost si pacienţi la care Lezarea 400


IP decese

pulmonară a fost suspicionată prin prezenţa unui


IP supravietuitori

edem al căilor respiratorii superioare,la pacienţii 300

cu stridor, wheezing.
Radiografia pulmonara care iniţial a fost 200

negativă, abia după 48-72 ore a aratat modificări 100

pulmonare radiologice.
Dintre cei 19 pacienţi cu leziuni ale arborelui 0
IP 60-100 IP 100-140 IP 141-200 IP 201-250 IP 251-300

respirator,la 11 s-a instalat edem pulmonar acut la


36-72 ore postarsură,iar la 12 pacienţi, dupa 7-10 Grafic nr.3.Corelaţia dintre IP şi rata de
zile s-a instalat bronhopneumonia, situaţii care au supravieţuire
agravat cazul şi care au dus la decesul a 14
pacienţi.[Tabel nr. 2] In general considerăm că alegerea IP ca un
indice de prognostic este destul de satisfacătoare,
Tabel nr.2. Date generale ale cazurilor studiate
cu condiţia să fie permanent reevaluat.
Suprafata 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90% >90% Indicele Baux: apreciază prognosticul vital
arsă %
Vârsta(ani
(19 caz)
45,9±16
(18 caz)
43,7±19
(23caz)
41,3±14
(12 caz)
54,2±19
(8 caz)
52,8±12
(7 caz)
55,2±9,
(4 caz)
65,7±12
(3 caz)
63±15,
după întinderea suprafeţei arse şi
) ,54 ,25 ,09 ,36 ,35 08 ,36 87 vârsta arsului. Acest indicator am remarcat că a
Sex M/F 10/9 11/7 15/8 7/5 6/2 5/2 1/3 2/1 avut o corelare mai bună în cazul persoanelor
Arsură
gr.III
15,78±1
,41
44,44±2
,82
60,86±7
,07
91,66±2
,12
87,50±2
,12
85,71±2 50±0,01 3±0,01
,12
vârstnice şi a reprezentat un bun corolar al
Decese/vâ
rsta medie
2/56,5 1/57 0/0 2/74,5 4/51 6/52 4/66 3/69 evaluarii tratamentului. La persoanele tinere
Leziuni 2 4 1 3 4 3 1 1 această corelare nu a fost clară şi nu a fost
inhalatorii
pulmonar concordantă cu evoluţia cazurilor.
e
Scorul ABSI (Abbreviated Burn Severity
Datele sunt prezentate ca valori medii ± deviaţia standard
Index), ia în considerare mai multe variabile ca
Metode de apreciere a prognosticului vital vârsta, sexul, leziunile de inhalare, date ale
Un alt element important urmărit în acest localizarii suprafeţei arse.
studiu a fost importanţa indicilor prognostici la
pacienţii arşi, indici prognostici care nu au fost

146
Craiova Medicală Vol 10, Nr 3, 2008
Corelarea scorului ABSI cu rata de In ceea ce priveşte suprafaţa arsă, s-a constatat
supravieţuire şi decesele a fost cea mai elocventă, că odată cu creşterea suprafeţei corporale arse a
acest scor fiind un scor cel mai aproape de o crescut şi procentul deceselor, iar raportarea la
corectă estimare a riscului mortalităţii după vârstă a aratat că există o corelare directă între
agresiunea termică.Adăugând la aceste variabile şi vârstă, suprafaţa corporală arsă şi agravarea
patologia preexistentă precum şi factorii de risc, cazului care a dus în final la deces.
acest scor capătă o acurateţe deosebită de S-a remarcat creşterea procentului deceselor
predicţie. odată cu creşterea gradului de arsură şi cu
Suma scorurilor dă probabilitatea de suprafaţa corporală, excepţie făcând 3 cazuri care
supravieţuire.Acest sistem de scor foloseşte datele deşi au prezentat arsuri pe o suprafaţă corporală
epidemiologice şi variabilele agresiunii termice mică (20-30%), prezentând arsuri de gradul IIb si
care sunt obţinute la internare.După iniţierea III, au decedat în urma complicaţiilor apărute, la 1
tratamentului în clinica de profil, utilizarea caz fiind asociat şi ARDS, deoarece leziunile de
aceloraşi variabile ca la internare devine inhalare cresc riscul de apariţie a patologiei
inadecvată, astfel că modelul de predicţie a pulmonare, a infecţiei şi a patologiei
mortalităţii nu mai este actual.In această situaţie, pluriorganice, iar acestea la rândul lor contribuie
se procedează la reevaluarea cazului prin la creşterea ratei mortalităţii pacienţilor arşi.
recalcularea scorului cu variabilele actuale în Scorurile de prognostic utilizate în mod curent
momentul respectiv. în acest studiu,au fost comparate, constatându-se
25
că un scor complex poate fi considerat scorul
ABSI, care a fost cel mai fidel şi s-a corelat cel
20
mai bine cu evoluţia cazurilor, dar după o
ABSI supravietuire
ABSI decese
reevaluare periodică a cazurilor.
Bibliografie
15

1. An G., Faeder J.,Vodovotz Y., Translational


10
Systems Biology: Introduction of an Engineering
Approach to the Pathophysiology of the Burn
5 Patient., Journal of Burn Care &
Research;2008;29(2):277-285
2. Angus D.C.,Linde-Zwirble W.T.,Lidicer J.,et al
0
ABSI<4 ABSI 4-5 ABSI 6-7 ABSI 8-9 ABSI 10-11 ABSI >11 ,Epidemiology of severe sepsis in the United States:
analysis of incidence, outcome, and associated
Grafic nr.4. Corelarea scorului ABSI cu rata de costs of care. Crit.Care Med.; 2001;29:1303–1310
supravieţuire şi deces 3. Anzarut A,Chen M,Shankowsky H.Tredget E,
Quality-of-Life and Outcome Predictors following
Massive Burn Injury., Plastic & Reconstructive
Se remarcă scăderea ratei de supravieţuire Surgery;2005;116(3):791-797
odată cu creşterea scorului şi creşterea ratei 4. Edelman DA,White MT,Tyburski JG,Wilson RF,
mortalităţii, concomitent cu creşterea scorului Factors Affecting Prognosis of Inhalation Injury,
ABSI, ceea ce face din acest scor un scor fidel de Journal of Burn Care & Research;2006;27(6):848-
853
urmărire a cazurilor arse. 5. Fitzwater J , Purdue GF, Hunt JL, O’Keefe GE.
Dintre cele 3 scoruri utilizate până acum, am The risk factors and time course of sepsis and organ
constatat că scorul ABSI a fost cel mai fidel şi s-a dysfunction after burn trauma. J.Trauma; 2003;54
corelat cel mai bine cu evoluţia cazurilor. (5):959–66
6. Fram R.Y., Watson V.E., Herndon D.N., Modulatin
Concluzii
of the hypermetabolic response after thermal injury,
Studiul complex, bazat pe multiple variabile Dialysis Transplantation and Burns;2006;17(1):1-8
ale cazurilor studiate,a fost efectuat în scopul 7. Gravante G, Delogu D, Esposito G, Montone A.,
stabilirii unor parametri de prognostic ,dar şi Analysis of prognostic indexes and other parameters
pentru reevaluarea cazurilor în scopul aplicării to predict the length of hospitalization in thermally
burned patients., Burns.; 2007; 33(3):312-5
unui tratament adecvat cazului respectiv. 8. Knieling A, Knieling L,Ioan B, Florea M,
Variabilele folosite au fost cele care se pot Consideraţii medico-legale asupra arsurilor letale,
utiliza imediat în momentul internării. Vârsta Rom. J. Leg. Med.;2005;13 (4 ) 300 – 311
pacienţilor arşi a fost un element definitoriu pentru 9. Madnani D.D.,Steele N.P.,de Vries E.,Factors that
predict the need for intubation in patients with
evoluţia pacientului, deoarece s-a constatat că
smoke inhalation injury,Ear. Nose. Throat.
arsurile la vârste înaintate şi la pacienţii taraţi au o J.;2006;85(4):278-80
evoluţie mai rapidă către complicaţii şi 10. O’Keefe GE, Hunt JL, Purdue GF. An evaluation of
exitus,intervenind aici şi o serie de alţi factori ca risk factors for mortality after burn trauma and the
gradul arsurii şi întinderea suprafeţei de arsură.(1) identification of gender-dependent differences in
outcomes. J.Am.Coll.Surg.; 2001;192:153–160

147
M. Novac şi colab: Analiza unor parametri în vederea stabilirii prognosticului vital la pacienţii arşi

11. Pereira CT, Barrow RE, Sterns AM, Hawkins HK, 14. The American Burn Association Consensus
Kimbrough CW, Jeschke MG, Lee JO, Sanford Conference on Burn Sepsis and Infection Group
AP, Herndon DN. Age-dependent differences in Greenhalgh D.G.,Saffle J.R. , Holmes J.,Gamelli
survival after severe burns: a unicentric review of R.L.et al., American Burn Association Consensus
1,674 patients and 179 autopsies over 15 years. J. Conference to Define Sepsis and Infection in Burns.,
Am. Coll. Surg.; 2006;202:536–548. Journal of Burn Care &
12. Pomahac B, Matros E,Semel M,Chan R,Rogers Research;November/December 2007;28(6):776-790
S,Demling R,Orgill D, Predictors of Survival and
Length of Stay in Burn Patients Older Than 80
Years of Age: Does Age Really Matter?, Journal of
Burn Care & Research.;2006;27(3):265-269
13. Silver GM, Klein MB, Herndon DN, Gamelli RL,
Gibran NS, Altstein L, McDonald-Smith GP,
Tompkins RG, Hunt JL, The Inflammation and the
Host Response to Trauma,Collaborative Research
Program. Standard operating procedures for the
clinical management of patients enrolled in a
prospective study of Inflammation and the Host
Response to Thermal Injury. J. Burn. Care. Res.;
2007;28(2):222-30.

Adresa pentru corespondenţă: Asist. Univ. Dr. Marius Novac, Disciplina ATI, UMF Craiova, Str Petru Rares 2-
4, 200456 Craiova, mail: mariusnovac2005@yahoo.com

148