1.

Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar).

3. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.

8. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi)

9. Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
 Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan diagnostik:

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa
Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang
lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih
dari 25 % Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan
kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory
Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit
yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan
fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai
berikut :

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber
informasi.
Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi

jalan nafas tidak nafas tetap efektif. gangguan/menelan;
efektif perhatikan pengaliran air
Kriteria Hasil :
berhubungan liur, ketidakmampuan
Bunyi nafas
dengan obstruksi menelan, serak, batuk
vesikuler, RR
trakheobronkhial; mengi. Takipnea, penggunaan
dalam batas
oedema mukosa; otot bantu, sianosis dan
normal, bebas Awasi frekuensi, irama,
kompressi jalan perubahan sputum
dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ;
nafas . menunjukkan terjadi
perhatikan adanya
distress
pucat/sianosis dan sputum
pernafasan/edema paru
mengandung karbon atau
dan kebutuhan
merah muda.
intervensi medik.

Auskultasi paru,
Obstruksi jalan
perhatikan stridor,
nafas/distres pernafasan
mengi/gemericik,
dapat terjadi sangat
penurunan bunyi nafas,
cepat atau lambat
batuk rejan. contoh sampai 48 jam
setelah terbakar.

Perhatikan adanya pucat

atau warna buah ceri Dugaan adanya
merah pada kulit yang hipoksemia atau karbon
cidera monoksida.

Tinggikan kepala tempat Meningkatkan ekspansi

tidur. Hindari penggunaan paru optimal/fungsi
bantal di bawah kepala, pernafasan.
sesuai indikasi Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
Dorong batuk/latihan nafas pada kartilago telinga
dalam dan perubahan yang terbakar dan
posisi sering. meningkatkan
konstriktur leher.
Hisapan (bila perlu) pada
perawatan ekstrem, Meningkatkan ekspansi
pertahankan teknik steril. paru, memobilisasi dan
drainase sekret.

Membantu
mempertahankan jalan
nafas bersih, tetapi
Tingkatkan istirahat suara
harus dilakukan
tetapi kaji kemampuan
kewaspadaan karena
untuk bicara dan/atau
edema mukosa dan
menelan sekret oral secara inflamasi. Teknik steril
periodik. menurunkan risiko
infeksi.

Peningkatan
Selidiki perubahan
sekret/penurunan
perilaku/mental contoh
kemampuan untuk
gelisah, agitasi, kacau
menelan menunjukkan
mental.
peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
Awasi 24 jam kebutuhan untuk
keseimbngan cairan, intubasi.
perhatikan
Meskipun sering
variasi/perubahan.
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburukny
a hipoksia.
Lakukan program
Perpindahan cairan atau
kolaborasi meliputi :
kelebihan penggantian
Berikan pelembab O2 cairan meningkatkan
melalui cara yang tepat, risiko edema paru.
contoh masker wajah Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
Awasi/gambaran seri GDA kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
 lebih karena edema.

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
Kaji ulang seri rontgen
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.

Berikan/bantu fisioterapi
Data dasar penting
dada/spirometri intensif. untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
Siapkan/bantu intubasi
menunjukkan inhalasi
atau trakeostomi sesuai
asap dan terjadinya
indikasi.
pneumonia/SDPD.

Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar

Fisioterapi dada
 mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan status cairan dan kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
berhubungan biokimia respon kardiovaskuler.
dengan Kehilangan membaik.
cairan melalui rute
Awasi pengeluaran urine
Kriteria evaluasi:
abnormal.
dan berat jenisnya. Penggantian cairan
tak ada
Peningkatan
Observasi warna urine dan dititrasi untuk
manifestasi
kebutuhan : status
hemates sesuai indikasi. meyakinkan rata-2
dehidrasi, resolusi
hypermetabolik,
pengeluaran urine 30-
oedema, elektrolit
ketidak cukupan
50 cc/jam pada orang
serum dalam batas
pemasukan.
dewasa. Urine
normal, haluaran
Kehilangan
berwarna merah pada
perdarahan. urine di atas 30 Perkirakan drainase luka kerusakan otot masif
ml/jam. dan kehilangan yang karena adanyadarah
tampak dan keluarnya
mioglobin.

Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
Timbang berat badan
proses inflamasi dan
setiap hari
kehilangan cairan
melalui evaporasi
mempengaruhi volume
Ukur lingkar ekstremitas
sirkulasi dan
yang terbakar tiap hari
pengeluaran urine.
sesuai indikasi
Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
Selidiki perubahan mental
perubahan selanjutnya

Memperkirakan
luasnya
oedema/perpindahan
Observasi distensi cairan yang
abdomen,hematomesis,fec mempengaruhi volume
es hitam. sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Hemates drainase NG dan
feces secara periodik. Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
Lakukan program
mengindikasikan
kolaborasi meliputi : ketidak adequatnya
volume
Pasang / pertahankan
sirkulasi/penurunan
kateter urine
perfusi serebral

Stres (Curling) ulcus

terjadi pada setengah
Pasang/ pertahankan
dari semua pasien yang
ukuran kateter IV.
luka bakar berat(dapat
Berikan penggantian terjadi pada awal
cairan IV yang dihitung, minggu pertama).
elektrolit, plasma,
albumin.

Observasi ketat fungsi

Awasi hasil pemeriksaan
ginjal dan mencegah
laboratorium ( Hb,
stasis atau refleks urine.
elektrolit, natrium ).

Memungkinkan infus
cairan cepat.
Berikan obat sesuai idikasi
Resusitasi cairan
:
menggantikan
 Diuretika kehilangan
contohnya Manitol cairan/elektrolit dan
(Osmitrol) membantu mencegah
komplikasi.

Mengidentifikasi
kehilangan
  Kalium darah/kerusakan SDM
dan kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit.
 Antasida

Meningkatkan
pengeluaran urine dan
Pantau: membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
 Tanda-tanda vital
nekrosis.
setiap jam selama
periode darurat, Penggantian lanjut
setiap 2 jam selama karena kehilangan urine
periode akut, dan dalam jumlah besar
setiap 4 jam selama
Menurunkan keasaman
periode rehabilitasi.
gastrik sedangkan
 Warna urine.
inhibitor histamin
 Masukan dan
menurunkan produksi
haluaran setiap jam
asam hidroklorida
selama periode
untuk menurunkan
darurat, setiap 4
produksi asam
jam selama periode
hidroklorida untuk
akut, setiap 8 jam
menurunkan iritasi
selama periode
gaster.
rehabilitasi.
 Hasil-hasil JDL
Mengidentifikasi
dan laporan
penyimpangan indikasi
elektrolit.
kemajuan atau
 Berat badan setiap
penyimpangan dari
 hari. hasil yang diharapkan.
 CVP (tekanan vena Periode darurat (awal
sentral) setiap jam 48 jam pasca luka
bial diperlukan. bakar) adalah periode
 Status umum setiap kritis yang ditandai
8 jam. oleh hipovolemia yang
mencetuskan individu
pada perfusi ginjal dan
jarinagn tak adekuat.
Pada penerimaan rumah
sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.

Mulai terapi IV yang

ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka
bakar luas dan
menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan
kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP.
Inspeksi adekuat dari
Beritahu dokter bila: luka bakar.
haluaran urine <>
Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan
Penggantian cairan
cairan terjadi.
cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan
bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
Tes guaiak muntahan
terbakar dengan luka
warna kopi atau feses ter
bakar luas. Pengukuran
hitam. Laporkan temuan-
tekanan vena sentral
temuan positif.
memberikan data
tentang status volume
cairan intravaskular.
Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
cairan dari ruang
intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan
hipovolemi.
 Pasien rentan pada
kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

pertukaran gas mendemonstrasika kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan n oksigenasi serum. penyimpangan dari
dengan cedera adekuat. hasil yang diharapkan.
inhalasi asap atau Inhalasi asap dapat
Kriteroia evaluasi:
sindrom merusak alveoli,
RR 12-24 x/mnt,
kompartemen mempengaruhi
warna kulit
torakal sekunder Beriakan suplemen pertukaran gas pada
normal, GDA
terhadap luka oksigen pada tingkat yang membran kapiler
dalam renatng
bakar sirkumfisial ditentukan. Pasang atau alveoli.
normal, bunyi
dari dada atau bantu dengan selang
nafas bersih, tak Suplemen oksigen
leher. endotrakeal dan temaptkan
ada kesulitan meningkatkan jumlah
pasien pada ventilator
bernafas. oksigen yang tersedia
mekanis sesuai pesanan
untuk jaringan.
bila terjadi insufisiensi
Ventilasi mekanik
pernafasan (dibuktikan
diperlukan untuk
dnegna hipoksia,
pernafasan dukungan
hiperkapnia, rales,
sampai pasie dapat
takipnea dan perubahan
dilakukan secara
sensorium).
mandiri.
Anjurkan pernafasan
dalam dengan penggunaan
spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring.
Pernafasan dalam
Pertahankan posisi semi
mengembangkan
fowler, bila hipotensi tak
alveoli, menurunkan
ada.
resiko atelektasis.

Untuk luka bakar sekitar

Memudahkan ventilasi
 torakal, beritahu dokter dengan menurunkan
bila terjadi dispnea disertai tekanan abdomen
dengan takipnea. Siapkan terhadap diafragma.
pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan.

Luka bakar sekitar

torakal dapat
membatasi ekspansi
adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:

infeksi infeksi.
 Penampilan luka Mengidentifikasi
berhubungan
Kriteria evaluasi: bakar (area luka indikasi-indikasi
dengan Pertahanan
tak ada demam, bakar, sisi donor kemajuan atau
primer tidak
pembentukan dan status balutan penyimapngan dari
adekuat; kerusakan
jaringan granulasi di atas sisi tandur hasil yang diharapkan.
perlinduingan
baik. bial tandur kulit
kulit; jaringan
dilakukan) setiap 8
traumatik.
jam.
Pertahanan
 Suhu setiap 4 jam.
sekunder tidak
 Jumlah makanan
adekuat;
yang dikonsumsi
penurunan Hb,
setiap kali makan.
penekanan respons
inflamasi
Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
Pembersihan dan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pelepasan jaringan
pesanan. Berikan mandi nekrotik meningkatkan
kolam sesuai pesanan, pembentukan granulasi.
implementasikan
perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op
site.

Lepaskan krim lama dari

Antimikroba topikal
luka sebelum pemberian
membantu mencegah
krim baru. Gunakan sarung
infeksi. Mengikuti
tangan steril dan beriakn
prinsip aseptik
krim antibiotika topikal
melindungi pasien dari
yang diresepkan pada area
infeksi. Kulit yang
luka bakar dengan ujung
gundul menjadi media
jari. Berikan krim secara
yang baik untuk kultur
menyeluruh di atas luka.
pertumbuhan baketri.
Beritahu dokter bila
demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
Temuan-temuan ini
luka bakar, sisi donor atau
mennadakan infeksi.
balutan sisi tandur.
Kultur membantu
Dapatkan kultur luka dan
mengidentifikasi
berikan antibiotika IV
patogen penyebab
sesuai ketentuan.
sehingga terapi
antibiotika yang tepat
dapat diresepkan.
Tempatkan pasien pada Karena balutan siis
ruangan khusus dan tandur hanya diganti
lakukan kewaspadaan setiap 5-10 hari, sisi ini
untuk luka bakar luas yang memberiakn media
mengenai area luas tubuh. kultur untuk
Gunakan linen tempat pertumbuhan bakteri.
tidur steril, handuk dan
Kulit adalah lapisan
skort untuk pasien.
pertama tubuh untuk
Gunakan skort steril,
pertahanan terhadap
sarung tangan dan penutup
infeksi. Teknik steril
kepala dengan masker bila
dan tindakan perawatan
memberikan perawatan
perlindungan
pada pasien. Tempatkan
lainmelindungi pasien
radio atau televisis pada
terhadap infeksi.
ruangan pasien untuk
Kurangnya berbagai
menghilangkan kebosanan.
rangsang ekstrenal dan
Bila riwayat imunisasi tak kebebasan bergerak
adekuat, berikan globulin mencetuskan pasien
imun tetanus manusia pada kebosanan.
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
Melindungi terhadap
suplemen nutrisi seperti
tetanus.
ensure atau sustacal
dengan atau antara makan
bila masukan makanan
kurang dari 50%. Anjurkan
NPT atau makanan enteral
 bial pasien tak dapat Ahli diet adalah
makan per oral. spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi
paling baik status
nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan
energi.

Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik

dengan Kerusakan mendemonstrasika yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
kulit/jaringan; n hilang dari sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri
pembentukan ketidaknyamanan. sebelum prosedur dengan nyeri berat.
edema. Manipulasi perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM
Kriteria evaluasi:
jaringan cidera keefektifannya. Anjurkan buruk pada pasien
menyangkal nyeri,
contoh debridemen analgesik IV bila luka dengan luka bakar luas
melaporkan
luka. bakar luas. yang disebabkan oleh
perasaan nyaman,
perpindahan interstitial
ekspresi wajah dan
berkenaan dnegan
postur tubuh
peningkatan
Pertahankan pintu kamar
rileks.
permeabilitas kapiler.
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
Panas dan air hilang
selimut ekstra untuk
melalui jaringan luka
memberikan kehangatan.
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
 eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
Berikan ayunan di atas
panas.
temapt tidur bila
diperlukan. Menururnkan neyri
dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
Bantu dengan pengubahan luka dan menuurnkan
posisi setiap 2 jam bila pemajanan ujung saraf
diperlukan. Dapatkan pada aliran udara.
bantuan tambahan sesuai
Menghilangkan
kebutuhan, khususnya bila
tekanan pada tonjolan
pasien tak dapat membantu
tulang dependen.
membalikkan badan
Dukungan adekuat
sendiri.
pada luka bakar selama
gerakan membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau kemajuan atau
perubahan/disfung adekuat. status neurovaskular dari penyimpangan dari
si neurovaskuler ekstermitas setaip 2 jam. hasil yang diharapkan.
Kriteria evaluasi:
perifer
warna kulit Pertahankan ekstermitas
berhubungan
normal, bengkak ditinggikan.
dengan
Meningkatkan aliran
menyangkal kebas
Penurunan/interup
balik vena dan
dan kesemutan,
si aliran darah nadi perifer dapat menurunkan
arterial/vena, diraba. pembengkakan.
Beritahu dokter dengan
contoh luka bakar
segera bila terjadi nadi
seputar ekstremitas
berkurang, pengisian
dengan edema.
Temuan-temuan ini
kapiler buruk, atau
menandakan keruskana
penurunan sensasi.
sirkualsi distal. Dokter
Siapkan untuk
dapat mengkaji tekanan
pembedahan eskarotomi
jaringan untuk
sesuai pesanan.
emnentukan kebutuhan
terhadap intervensi
bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi

integritas kulit b/d regenerasi jaringan kedalaman luka, dasar tentang
kerusakan perhatikan jaringan kebutuhan penanaman
Kriteria hasil:
permukaan kulit nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan
Mencapai
sekunder destruksi sekitar luka. petunjuk tentang
penyembuhan
lapisan kulit. sirkulasi pada aera
tepat waktu pada
graft.
area luka bakar.
Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
menurunkan resiko
Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
luka sesuai indikasi.

Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
Tinggikan area graft bila
lepasnya atau
mungkin/tepat.
mengelupas secara
Pertahankan posisi yang
spontan kulit
diinginkan dan imobilisasi
repitelisasi.
area bila diindikasikan.

Menurunkan
pembengkakan
Pertahankan balutan diatas /membatasi resiko
area graft baru dan/atau pemisahan graft.
sisi donor sesuai indikasi. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
mengubah posisi yang
mempengaruhi
Cuci sisi dengan sabun
penyembuhan optimal.
ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa
Area mungkin ditutupi
waktu dalam sehari,
oleh bahan dengan
setelah balutan dilepas dan
permukaan tembus
penyembuhan selesai.
pandang tak reaktif.

Lakukan program
kolaborasi :
Kulit graft baru dan sisi
 - Siapkan / bantu prosedur donor yang sembuh
bedah/balutan biologis. memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

aftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.