Asuhan Keperawatan Khusus

Kasus: Campak

An. H usia 5 tahun datang ke RS X diantar ibunya dengan keluhan gatal, panas, nyeri dan timbul
bintik-bintik merah pada seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu. Ibu An. H mengatakan
semenjak sakit, An. H mengalami penurunan nafsu makan karena nyeri menelan sehingga
mengalami penurunan berat badan sebanyak 500 gram. Selain itu ibu mengatakan bahwa An. H
rewel dengan timbulnya bintik merah pada tubuhnya. Hasil pemeriksaan didapatkan: TD:100/60
mmHg, suhu: 39oC, nadi: 80 x/menit, RR: 24 x/menit. An. H juga mengeluh pusing, terlihat
pucat, lemas, dan konjungtivitis.

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : An. H
Usia : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ayah : Tn. A
Nama ibu : Ny. B
Pekerjaan ayah: Pegawai bank
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
b. Keluhan utama
An. H mengeluh gatal dan timbul bintik-bintik merah pada seluruh tubuh sejak 1 minggu
yang lalu.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu An. H mengatakan semenjak An. H merasa gatal dan timbul bintik-bintik merah pada
tubuhnya, An. H mengalami penurunan nafsu makan karena nyeri menelan sehingga
mengalami penurunan berat badan sebanyak 500 gram serta mengeluh pusing, tampak
pucat dan konjungtivitis.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pada usia 2 tahun An. H pernah mengalami demam dengan suhu 38oC.
 e. Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan An. H.
f. Riwayat imunisasi
An. H belum pernah vaksinasi campak.
g. Riwayat tumbuh kembang anak
An. H masih bergantung pada orang tuanya, BB: 13 kg, TB: 98 cm, BMI: 11,4.
h. Pemeriksaan fisik
a) B1 (Breathing)
RR: 24 x/menit
b) B2 (Blood)
TD: 100/60 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 80 x/menit
c) B3 (Brain)
An. H mengeluh pusing dan terlihat pucat
d) B4 (Bladder)
Tidak ada keluhan
e) B5 (Bowel)
Nafsu makan An. H menurun sehingga berat badannya turun sebanyak 500 gram
f) B6 (Bone)
An. H merasa gatal dan timbul bintik-bintik merah pada seluruh tubuhnya

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Paramyxoviridae mobile Kerusakan integritas
- An. H mengeluh gatal, virus kulit
panas, dan nyeri pada ↓
seluruh tubuhnya Virus dilepas ke dalam
- Ibu An. H mengatakan aliran darah (viremia
anaknya masih rewel primer)
dengan keadaan ↓
kulitnya Menyebar pada organ
 kulit
DO: ↓
- Tubuh An. H terlihat Poliferasi sel endotel kapiler
ada bintik-bintik warna ↓
merah Eksudasi serum/eritrosit
- Kulit An. H kering, dalam epidermis
berkelupas, dan ↓
eritema Ruam
- An. H tampak ↓
menggaruk-garuk Kerusakan integritas kulit
kulitnya
- Suhu: 39oC,
TD:100/60 mmHg,
nadi: 80 x/menit, RR:
24 x/menit
2. DS: Paramyxoviridae mobile Ketidakseimbangan
- Ibu An. H mengatakan virus nutrisi: kurang dari
semenjak sakit, An. H ↓ kebutuhan tubuh
mengalami penurunan Virus dilepas ke dalam
nafsu makan karena aliran darah (viremia
nyeri menelan primer)
- Ibu An. H mengatakan ↓
anaknya hanya Menyebar ke berbagai organ
menghabiskan ¼ porsi ↓
makan Epitel saluran napas
↓
DO: Hiperemis dinding posterior
- An. H terlihat pucat faring
dan lemas ↓
- BB turun sebanyak Nyeri tenggorokan
500 gram ↓
 - BB awal: 13 kg Nyeri menelan
- BMI: 11,4 ↓
- Konjungtivitis Nafsu makan menurun
- Suhu: 39oC, ↓
TD:100/60 mmHg, Intake nutrisi menurun
nadi: 80 x/menit, RR: ↓
24 x/menit Ketidak seimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh
3. DS: Paramyxoviridae mobile Hipertermia
- Ibu An. H mengatakan virus
anaknya demam ↓
- An. H mengeluh Virus dilepas ke dalam
pusing aliran darah (viremia
primer)
DO: ↓
- Suhu: 39oC, Viremia sekunder
- Akral terasa hangat ↓
- An. H terlihat pucat Reaksi radang
- Konjungtivitis ↓
- TD:100/60 mmHg, Pengeluaran mediator kimia
nadi: 80 x/menit, RR: ↓
24 x/menit Sel point pada hipotalamus
meningkat
↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
Hipertermi

3. Diagnosa Keperawatan
a. Domain 11: Keamanan/Perlindungan Kelas 2. Cedera Fisik
 Kerusakan integritas kulit b.d. infeksi virus campak
b. Domain 2: Nutrisi. Kelas 1. Makan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan
makan
c. Domain 11: Keamanan/Perlindungan Kelas 6. Termoregulasi
Hipertermia b.d. peningkatan laju metabolisme

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Domain 11. Setelah dilakukan tindakan Pengecekan kulit (3559)
Keamanan/Perlindungan keperawatan 3x24 jam, a. Monitor kondisi ruam di kulit
Kelas 2. Cedera Fisik kerusakan integritas kulit secara berkala
Kerusakan integritas klien mulai teratasi. Dengan b. Monitor warna dan suhu kulit
kulit b.d. infeksi virus kriteria hasil: secara berkala
campak Integritas jaringan kulit c. Berikan edukasi kepada
(1101) keluarga untuk memakaikan
a. Ruam pada kulit mulai klien pakaian yang longgar
menghilang
b. Perfusi jaringan baik Manajemen pruritus (3550)
c. Hidrasi pada kulit baik a. Kolaborasi pemberian
krim/lotion yang mengandung
obat antipruritus, sesuai
kebutuhan
b. Berikan edukasi kepada keluarga
untuk mengawasi klien agar
tidak menggaruk-garuk kulitnya
c. Pertahankan kuku klien dalam
keadaan pendek
2 Domain 2: Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (1100)
Kelas 1. Makan keperawatan 3x24 jam, nutrisi a. Kolaborasi dengan ahli gizi
 Ketidakseimbangan klien kembali terpenuhi. untuk menentukan jumlah kalori
nutrisi: kurang dari Dengan kriteria hasil: dan jenis nutrisi yang
kebutuhan tubuh b.d. Status nutrisi (1004) dibutuhkan untuk memenuhi
ketidakmampuan makan a. Asupan gizi klien persyaratan gizi
terpenuhi sesuai dengan b. Monitor kalori dan asupan
kebutuhan tubuh makanan
b. Klien memiliki energi c. Anjurkan pada keluarga untuk
untuk beraktifitas menyajikan makanan dengan
menarik
Nafsu makan (1014) d. Berikan edukasi pada keluarga
a. Hasrat/keinginan untuk untuk memberikan klien
makan meningkat makanan sedikit-sedikit tapi
b. Intake makanan adekuat sering
sesuai dengan kebutuhan
tubuh Manajemen gangguan makan
(1030)
a. Observasi klien selama dan
setelah pemberian makan untuk
meyakinkan bahwa intake
makanan yang cukup tercapai
dan dipertahankan
b. Monitor berat badan klien secara
rutin
3 Domain 11. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Demam (3740)
Keamanan/Perlindungan keperawatan 3x24 jam, nutrisi a. Monitor suhu dan tanda-tanda
Kelas 6 Termoregulasi klien kembali terpenuhi. vital secara berkala
Hipertermia b.d. Dengan kriteria hasil: b. Monitor warna kulit dan suhu
peningkatan laju Termoregulasi (0800) secara berkala
metabolisme a. Tanda-tanda vital, terutama c. Monitor intake dan output,
suhu tubuh dalam rentang waspadai kehilangan cairan yang
normal (36,5-37,50C) tak disadari
 b. Tidak ada peningkatan d. Dorong konsumsi cairan
suhu kulit e. Fasilitasi istirahat

Hidrasi (0602) Pengaturan suhu (3900)

a. Intake cairan adekuat a. Kolaborasi pemberian
b. Tidak ditemukan tand- antipiretik, sesuai kebutuhan
tanda dehidrasi: urine b. Sesuaikan suhu lingkungan
keruh, mata dan fontanel untuk kebutuhan klien
cekung.

5. Implementasi Keperawatan
Implementasi
No Diagnosa Keperawatan NIC

1 Domain 11. Pengecekan kulit (3559) Pengecekan kulit (3559)

Keamanan/Perlindungan, a. Monitor kondisi ruam di a. Memantau kondisi ruam di
Kelas 2. Cedera Fisik, kulit secara berkala kulit klien setiap 8 jam
Kerusakan integritas b. Monitor warna dan suhu b. Memantau warna dan suhu
kulit b.d.infeksi virus kulit secara berkala kulit klien setiap 4 jam
campak c. Berikan edukasi kepada c. Memberikan edukasi
keluarga untuk kepada keluarga untuk
memakaikan klien pakaian memakaikan klien pakaian
yang longgar yang longgar agar sirkulasi
udara baik
Manajemen pruritus (3550)
a. Kolaborasi pemberian Manajemen pruritus (3550)
krim/lotion yang a. Melakukan kolabolasi
mengandung obat untuk pemberian
antipruritus, sesuai krim/lotion yang
kebutuhan mengandung obat
b. Berikan edukasi kepada antipruritus
keluarga untuk mengawasi b. Memberikan edukasi
 klien agar tidak kepada keluarga untuk
menggaruk-garuk kulitnya mengawasi klien agar tidak
c. Pertahankan kuku klien menggaruk-garuk kulitnya
dalam keadaan pendek c. Memotong kuku klien jika
sudah mulai panjang
2 Domain 2: Nutrisi Manajemen nutrisi (1100) Manajemen nutrisi (1100)
Kelas 1. Makan a. Kolaborasi dengan ahli a. Melakukan kolaborasi
Ketidakseimbangan gizi untuk menentukan dengan ahli gizi untuk
nutrisi: kurang dari jumlah kalori dan jenis menentukan jumlah kalori
kebutuhan tubuh b.d. nutrisi yang dibutuhkan dan jenis nutrisi yang
ketidakmampuan makan untuk memenuhi dibutuhkan untuk
persyaratan gizi memenuhi persyaratan gizi
b. Monitor kalori dan asupan b. Memantau kalori dan
makanan asupan makanan klien
c. Anjurkan pada keluarga setiap hari
untuk menyajikan c. Menganjurkan pada
makanan dengan menarik keluarga agar makanan
d. Berikan edukasi pada disajkan dengan menarik
keluarga untuk d. Memberikan edukasi pada
memberikan klien keluarga untuk
makanan sedikit-sedikit memberikan klien
tapi sering makanan sedikit-sedikit
tapi sering
Manajemen gangguan
makan (1030) Manajemen gangguan
a. Observasi klien selama makan (1030)
dan setelah pemberian a. Menemani klien selama
makan untuk meyakinkan dan setelah pemberian
bahwa intake makanan makan untuk meyakinkan
yang cukup tercapai dan bahwa intake makanan
dipertahankan yang cukup tercapai dan
 b. Monitor berat badan klien dipertahankan
secara rutin b. Memantau berat badan
klien setiap 3 hari sekali
3 Domain 11. Perawatan Demam (3740) Perawatan Demam (3740)
Keamanan/Perlindungan a. Monitor suhu dan tanda- a. Memantau suhu dan tanda-
Kelas 6 Termoregulasi tanda vital secara bekala tanda vital klien setiap 4
Hipertermia b.d. b. Monitor warna kulit dan jam sekali
peningkatan laju suhu secara berkala b. Memantau warna kulit dan
metabolisme c. Monitor intake dan output, suhu setiap 4 jam sekali
waspadai kehilangan c. Memantau intake dan
cairan yang tak disadari output cairan klien setiap 8
d. Dorong konsumsi cairan jam
e. Fasilitasi istirahat d. Memotivasi klien untuk
mengonsumsi cairan yang
Pengaturan suhu (3900) adekuat
a. Kolaborasi pemberian e. Memfasilitai istirahat yang
antipiretik, sesuai cukup untuk klien
kebutuhan
b. Sesuaikan suhu lingkungan Pengaturan suhu (3900)
untuk kebutuhan klien c. Melakukan kolaborasi
pemberian antipiretik,
sesuai kebutuhan
d. Meyesuaikan suhu
lingkungan untuk
kebutuhan klien

6. Evaluasi
a. Kerusakan integritas kulit b.d. infeksi virus campak
S : Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel dengan keadaan kulitnya
O : Ruam di kulit klien masih tampak, sesekali klien menggaruk-garuk kulitnya
A : Kriteria hasil belum tercapai
 P : Lanjutkan intervensi
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan makan
S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O : Saat makan habis ¾ porsi, An. H tampak bersemangat, BB naik 300 gram
A : Kriteria hasil tercapai
P : Hentikan intervensi, lanjutkan dengan observasi
c. Hipertermia b.d. peningkatan laju metabolism
S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak demam
O : TTV normal (TD: 100/60; Suhu: 37,5°C; N: 85kali/menit; RR: 23 kali/menit),
saat diraba suhu kulit normal
A : Kriteria hasil tercapai
P : Hentikan intervensi, lanjutkan dengan observasi