Sunteți pe pagina 1din 38

BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Konsep Keperawatan Gawat Darurat
A. Triage
1. Definisi
Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan
disaster. Dengan pelaksanaan triage yang akurat akan membantu
menyelamatkan banyak korban bencana maupun korban perang secara
maksimal. Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau
mengkategorikan pasien berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan
segera.
Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi. Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses
Association), perawat gawat darurat harus memberlakukan triage untuk semua
pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan
kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang sistem tersebut
Kata triage berasal dari bahasa Perancis “trier” yang artinya
mengelompokkan/ mengklasifikasikan.Triase adalah suatu sistem
pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien
atau kegawatanya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan
dokter mempunyai batasan waktu (response time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu < 10 menit. Penggunaan awal kata
“trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kata ini berasal
dari bahasa Perancis yang berarti bermacam-macam dalam memilah gangguan.
Dominique larrey, ahli bedah Napolleon Bonaparte yang pertama kali
melakukan triase. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan
suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas
yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan
pertolongan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) setiap tahunnya (Pusponegoro,
2010).
Triage yang akurat merupakan kunci untuk tindakan yang efisien di
Instalasi Gawat Darurat (Manitoba Health, 2010). Penatalaksanaan pada kondisi
darurat didasarkan pada respon klinis daripada urutan kedatangan (ACEM,
2005). Pasien dengan prioritas rendah akan menunggu lebih lama untuk
penilaian dan pengobatan (Manitoba Health, 2010). Triase memiliki fungsi
penting di Instalasi Gawat Darurat (IGD), di mana banyak pasien dapat hadir
secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat
sesuai urutan urgensi klinis mereka yang mengacu pada kebutuhan untuk
intervensi waktu-kritis. Urgensi klinis tidak identik dengan kompleksitas atau
tingkat keparahan. Triase juga memungkinkan untuk alokasi pasien untuk
penilaian dan pengobatan daerah yang paling tepat, dan memberikan kontribusi
informasi yang membantu untuk penanganan kasus lebih lanjut (ACEM, 2005).
Triase (Triage) berasal dari kata perancis yang berarti “menyeleksi”.
Dulu istilah ini dipakai untuk menyeleksi buah anggur untuk membuat
minuman anggur yang bagus atau memisahkan biji kopi sesuai kualitasnya.
Setelah itu, konsepnya semakin berkembang dan konsep yang dipakai seperti
sekarang ini ditetapkan setelah perang dunia I. Triase bencana adalah suatu
sistem untuk menetapkan prioritas perawatan medis berdasarkan berat
ringannya suatu penyakit ataupun tingkat kedaruratannya, agar dapat dilakukan
perawatan medis yang terbaik kepada korban sebanyak-banyaknya, di dalam
kondisi dimana tenaga medis maupun sumber-sumber materi lainnya serba
terbatas (Zailani dkk, 2009).
Menurut Kathleen dkk (2008), triage adalah suatu konsep pengkajian
yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan
sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan
untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya.
Menurut Pusponegoro (2010), triase berasal dari bahasa Prancis trier
bahasa Inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti
sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat.
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada (Wijaya, S, 2010).

2. Sejarah
Kata triage berasal dari bahasa Perancis ‘trier’, yang berarti
membagi/memisahkan. Cara pemisahan pasien dengan triage berdasarkan
riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage modern dapat ditelusuri pada era
Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842), seorang dokter
bedah pada pasukan Napoleon, dikembangkan dan diterapkan pada tentara yang
paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan.
Sistem ini juga diterapkan ketika perawatan luka saat di medan perang, sebelum
dipindahkan ke rumah sakit. Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat
perang akan diabaikan sampai perang itu usai, setelah itu akan dipindahkan ke
rumah sakit dimana mereka akan dirawat. Keterlambatan perawatan akan
menghasilkan hasil yang tidak memuaskan.
Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage
saat ini. Dia menuliskan, untuk pembedahan darurat agar menjadi efektif, ini
harus diutamakan pada pasien yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada
kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan perawatan segera(darurat)
dan pasien yang penanganannya dapat ditunda.
Perang Dunia I dan II membawa kemajuan pendekatan dan perawatan
pada pasien dengan luka akut. Selama Perang Dunia I, pasien dipisahkan
berdasarkan dari asal kedatangannya. Sedangkan pada Perang Dunia II pasien
dipisahkan berdasarkan tingkat keparahan lukanya. Pendekatan ini
memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa, terutama pada
prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II.
Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan
triage menjadi lebih umum untuk dilakukan, hal ini sangat meningkatkan
jumlah penyelamatan yang dapat dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik
ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan kemajuan resusitasi di
lapangan dikombinasikan dengan evakuasi menggunakan helikopter. Triage ini
dan teknik evakuasi memperlihatkan penurunan jumlah kematian dari 4,7%
pada Perang Dunia II menjadi 1% selama Konflik Vietnam. Sebagai seni dari
triage yang telah dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan.
Satu variabel pertolongan ini telah mengurangi perawatan definitif dari waktu
ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu yang dibutuhkan dari
terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang
selama konflik Vietnam menjadi kurang dari 2 jam. (Departement Emergency
Hospital Singapore, 2009).

Gambar 1. Stasiun
triase di Suippes,
Perancis pada
Perang Dunia I.

3. Klasifikasi Triage
Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi
umum yang dipakai:
a) Three Categories Triage System
Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi
:
1) Prioritas utama
2) Prioritas kedua
3) Prioritas rendah
Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas
dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup.
b) Four Categories Triage System
1) Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus
sesegera mungkin)
2) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera).
3) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera
dilakukan)
4) Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)
c) Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)
Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya
dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian
dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut:
1) Ventilasi / pernapasan
2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)
3) Status neurology
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang
mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif
yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut:
1. The Walking Wounded
Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada
korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan
pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat
penanganan lebih lanjut.
2. Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan
keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumah sakit
secepatnya, dengan criteria pengkajian yaitu respirasi >30x/menit tidak
ada denyut nadi dan tidak sadar/kesadaran menurun.
3. Delayed
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang
tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa
menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan
transportasi, dengan criteria yaitu respirasi <30x/menit, ada denyut
nadi, dan sadar atau respon kesadaran normal.
4. Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami
luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement
Emergency Hospital Singapore, 2009).

Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya:


1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan
memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Berdasarkan
klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang tunggu atau area perawatan akut.
Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu
pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan
data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam
salah satu dari tiga prioritas pengobatan berikut ini : “gawat darurat,”
“mendesak,” atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic
pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di
ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai
dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan
melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triase. Data dasar
yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan
primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic
pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut
atau ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus
dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea, 1987).

Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan
Prioritas Perawatannya, antara lain:
a. Gawat Darurat (P1)
Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu
tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma
mayor dengan perdarahan hebat.
b. Gawat Tidak Darurat (P2)
Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan
darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter
specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan
lainya.

c. Darurat Tidak Gawat (P3)


Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan
darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitif. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya:
laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis media dan lainya.
d. Tidak Gawat Tidak Darurat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan
tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya (ENA, 2001;Iyer, 2004).
4. Prinsip-Prinsip Triage
Prinsip dari triage:
a. Triase harus cepat dan tepat
Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang
mengancam nyawa merupakan suatu yang sangat penting pada bagian
kegawatdaruratan.
b. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat
Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting
pada proses pengkajian.
c. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan
Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat
direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat.
d. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi
Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan
memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai
pada pasien, termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostik, dan
pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan.
e. Kepuasan pasien tercapai
Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai
kepuasan pasien. Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang
mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang
kritis. Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga
pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di
ruang gawat darurat antara lain:
a. Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus
menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi
dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien.
b. Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
c. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
d. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan
klien.
e. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
f. Sistem dokumentasi yang dicapai dapat digunakan secara mudah, cepat
dan tepat.
g. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu
dijaga.

5. Tipe-Tipe Triage
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada
system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah sakit
berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal,
mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan
tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat.
Perawatan yang paling intensif diberikan pada pasien dengan sakit yang
serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sistem kegawatdaruratan di
suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat
ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada
korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika sistem emergensi local tidak dapat memberikan perawatan
intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan.
Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada
korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah
yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang
memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi
medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang
mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resiko
dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya
ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka.

d. Military Triage
Sama dengan triage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi
dibanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap
mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal untuk
mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan
kesejahteraan populasi yang lebih besar.
e. Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban.
Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjata pemusnah masal
dengan radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan
perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman,
Kathleen S., 2008;2)

6. Pembagian Triage
Berbagai sistem triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an
seiring jumlah kunjungan IGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya
yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triase adalah memilih
atau menggolongkan semua pasien yang datang ke IGD dan menetapkan
prioritas penanganan.
Triase terbagi atas Single Patient Triage dan Routine Multiple Casualty Triage.
1) Single Patient Triage
Menurut Pusponegoro (2011), triage tipe ini dilakukan terhadap satu
pasien pada fase pra-rumah sakit maupun pada fase rumah sakit di
Instalasi Gawat Darurat dalam day to day emergency dimana pasien
dikategorikan ke dalam pasien gawat darurat (true emergency) dan pasien
bukan gawat darurat (false emergency). Dasar dari cara triase ini adalah
menanggulangi pasien yang dapat meninggal bila tidak dilakukan
resusitasi segera.
Single patient triage dapat juga dibagi dalam kategori berikut:
a. Resusitasi adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat
dan mengancam nyawa serta harus mendapat penanganan resusitasi
segera.
b. Emergent adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat
karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien
harus ditangani dalam waktu maksimal 10 menit.
c. Urgent adalah pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat
yang harus ditangani dalam waktu maksimal 30 menit.
d. Non-urgent adalah pasien yang datang dalam kondisi tidak gawat
tidak darurat dengan keluhan yang ringan-sedang, tetapi mempunyai
kemungkinan atau dengan riwayat penyakit serius yang harus
mendapat penanganan dalam waktu 60 menit.
e. False emergency adalah pasien yang datang dalam kondisi tidak gawat
tidak darurat dengan keluhan ringan dan tidak ada kemungkinan
menderita penyakit atau mempunyai riwayat penyakit yang serius.
2) Routine Multiple Casualty Triage
a. Simple triage and rapid treatment (START)
Dalam Hospital Preparedness for Emergencies & Disasters
(2007) dinyatakan bahwa sistem ini ideal untuk Incident korban
massal tetapi tidak terjadi functional collapse rumah sakit. Ini
memungkinkan paramedik untuk memilah pasien mana yang perlu
dievakuasi lebih dulu ke rumah sakit. Prinsip dari START adalah
untuk mengatasi ancaman nyawa, jalan nafas yang tersumbat dan
perdarahan masif arteri. START dapat dengan cepat dan akurat tidak
boleh lebih dari 60 detik perpasien dan mengklasifikasi pasien ke
dalam kelompok terapi:
a) Hijau: pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain,
walking wounded dan pasien histeris.
b) Kuning/delayed: semua pasien yang tidak termasuk golongan
merah maupun hijau.
c) Merah/immediate (10%-20% dari semua kasus): semua pasien
yang ada gangguan air way, breathing, circulation, disability and
exposure. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah air way
dibebaskan, pernafasan > 30 kali permenit, capillary refill > 2
detik.
d) Hitam: meninggal dunia
b. Triase bila jumlah pasien sangat banyak
SAVE (secondary Assessment of Victim Endpoint). Sistem ini
dapat mentriase dan menstratifikasi korban bencana. Ini sangat
membantu bila dilakukan dilapangan dimana jumlah pasien banyak,
sarana minimum dan jauh dari fasilitas rumah sakit definitive
(Depkes, 2007a). Kategori triase dalam SAVE dibagi menjadi tiga
kategori sebagai berikut:
a) Korban yang akan mati tanpa melihat jumlah perawatan
yang diterimanya.
b) Korban yang akan selamat tanpa melihat langkah perawatan apa
yang diberikan.
c) Korban yang akan sangat beruntung dari intervensi di lapangan
yang sangat terbatas.

7. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian. Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada
dibrakar sebelum mengarahkan keruang perawatan yang tepat. Pengumpulan
data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat cepat-tidak lebih 5
menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area
pengobatan yang tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian
jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat
atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa demam, sakit gigi, atau
terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah
triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya
setiap 60 menit. Untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang
“mendesak” atau “gawat darurat” pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit
atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien dapat mengubah
kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror ketempat
tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop
atau diaphoresis. (Iyer, 2004).
Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek
penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation
(sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan
cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.
Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan
dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.
1. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu
dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi
secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati
terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu
menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien
secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan
pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan
keadaan pasien.
2. The Triage Interview (wawancara triage)
Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama
wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai
keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara,
pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan
melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa
keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara

langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang


tunggu.

Gambar skema triage lapangan


Gambar : Skema triage rumah sakit

8. Kategori Triage
Korban yang nyawanya dalam keadaan kritis dan memerlukan prioritas
utama dalam pengobatan medis diberi kartu merah. Korban yang dapat
menunggu untuk beberapa jam diberi kartu kuning, sedangkan korban yang
dapat berjalan sendiri diberi kartu hijau. Korban yang telah melampaui kondisi
kritis dan kecil kemungkinannya untuk diselamatkan atau telah meninggal
diberi kartu hitam. Dalam kondisi normal, pasien yang sudah diambang
kematian dapat diselamatkan dengan pengobatan yang serius walaupun
kemungkinannya sangat kecil. Para petugas medis yang sudah terbiasa
memberikan pelayanan medis yang maksimal dan pantang menyerah terhadap
pasien dengan kondisi seperti itu, mungkin akan dihinggapi perasaan berdosa
saat memberikan kartu hitam kepada korban. Disinilah letak perbedaan antara
pengobatan darurat dengan prinsip “terbaik untuk satu orang” dan pengobatan
bencana dengan prinsip “terbaik untuk semua” (Zailani, dkk, 2009).
Untuk lebih jelasnya, kategori triase dapat kita lihat pada tabel 2.1 berikut ini:
Tabel 2.1. Kategori Triase
Prioritas Warna Kode Kategori Kondisi Penyakit / Luka
1 Merah I Priorotas Memerlukan pengobatan dengan
utama segera karena dalam kondisi yang
pengobatan sangat kritis yaitu tersumbatnya jalan
napas, dyspnea, pendarahan, syok,
hilang kesadaran.
2 Kuning II Bisa Pengobatan mereka dapat ditunda
menunggu untuk beberapa jam dan tidak akan
pengobatan berpengaruh terhadap nyawanya.
Tanda-tanda vital stabil.
3 Hijau III Ringan Mayoritas korban luka yang dapat
berjalan sendiri mereka dapat
melakukan rawat jalan.
4 Hitam 0 Meninggal Korban sudah meninggal ataupun

9. Triase di Rumah Sakit


Sistem triase IGD memiliki banyak variasi dan modifikasi yang sesuai
dengan kondisi masing-masing rumah sakit. Beberapa sistem triase yang
digunakan di rumah sakit adalah sebagai berikut:
a. Patient Acuity Category Scale (PACS)
Sistem PACS berasal dari singapura dan diadopsi oleh rumah sakit
yang bekerja sama atau berafiliasi dengan Singapore General Hospital.
(Hadi, 2014).
PACS terdiri dari 4 skala prioritas yaitu:
1) PAC 1 merupakan kategori pasien-pasien yang sedang mengalami
kolaps kardiovaskular atau dalam kondisi yang mengancam nyawa.
Pertolongan pada kategori ini tidak boleh delay, contohnya antara lain
major trauma, STEMI, Cardiac arrest, dan lain-lain.
2) PAC 2 merupakan kategori pasien-pasien sakit berat, tidur dibrankar
atau bed, dan distress berat, tetapi keadaan hemodinamik stabil pada
pemeriksaan awal. Pasien pada kategori ini mendapatkan prioritas
pertolongan kedua dan pengawasan ketat karena cenderung kolaps
bila tidak mendapat pertolongan. Contohnya anatara lain stroke,
fraktur terbuka tulang panjang, serangan asma dan lain-lain.
3) PAC 3 merupakan kategori pasien-pasien dengan sakit akut, moderate,
mampu berjalan, dan tidak beresiko kolaps. Pertolongan secara efektif
di IGD biasa cukup menghilangkan atau memperbaiki keluhan
penyakit pasien. Contohnya antara lain vulnus, demam, cedera ringan-
sedang, dan lain-lain.
4) PAC 4 merupakan kategori pasien-pasien non emergency. Pasien ini
dirawat di poli. Pasien tidak membutuhkan pengobatan segera dan
tidak menderita penyakit yang beresiko mengancam jiwa. Contohnya
antara lain acne, dislipidemia, dan lain-lain.
b. Worthing Physiology Score System (WPSS)
Worthing Physiological Scoring System (WPSS) adalah suatu sistem
skoring prognostik sederhana yang mengindentifikasi penanda fisiologis
pada tahap awal untuk melakukan tindakan secepatnya, yang dituangkan
dalam bentuk intervention-calling score. Skor tersebut didapatkan dari
pengukuran tanda vital yang mencakup tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi pernapasan, temperatur, saturasi oksigen, dan tingkat kesadaran
berdasar AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive) (Duckitt, et al., 2007).
Intervention-calling score WPSS mempunyai keterbatasan pada pasien
trauma oleh karena pada pasien trauma walaupun mengalami kondisi yang
berat yang berkaitan dengan traumanya namun dalam keadaan akut
seringkali masih memiliki cadangan fisiologis yang masih baik.
The Worthing Physiological Scoring System (WPSS) melakukan
penilaian tanda vital dengan sederhana dalam identifikasi pasien, serta
memberikan kategori triage yang obyektif. Selain itu WPSS memiliki
beberapa keuntungan, yaitu:
1) Penilaian cepat dan akurat terhadap pasien gawat.
2) Mengubah parameter klinis yang terukur kedalam suatu nilai skor.
3) Peralatan (tensimeter, termometer, dan pulse oxymetri) yang
dibutuhkan minimal, tidak menyakiti, serta mudah digunakan.
4) Penilaian yang dilakukan akan seragam antar staf.
Tabel 2.3. The Worthing Physiology Score System (WPSS)

c. Emergency Severity Index (ESI)


Sistem ESI dikembangkan di Amerika Serikat dan Kanada oleh
perhimpunan perawat emergensi. Emergency Severity Index diadopsi secara
luas di Eropa, Australia, Asia, dan rumah sakit-rumah sakit di Indonesia.
Emergency Severity Index (ESI) memiliki 5 skala prioritas yaitu:
1) Prioritas 1 (label biru) merupakan pasien-pasien dengan kondisi
yang mengancam jiwa (impending life/limb threatening problem)
sehingga membutuhkan tindakan penyelematan jiwa yang segera.
Parameter prioritas 1 adalah semua gangguan signifikan pada ABCD.
Contoh prioritas 1 antara lain, cardiac arrest, status epilptikus, koma
hipoglikemik dan lain-lain.
2) Prioritas 2 (label merah) merupakan pasien-pasien dengan kondisi
yang berpotensi mengancam jiwa atau organ sehingga membutuhkan
pertolongan yang sifatnya segera dan tidak dapat ditunda. Parameter
prioritas 2 adalah pasien-pasien haemodinamik atau ABCD stabil
dengan penurunan kesadaran tapi tidak sampai koma (GCS 8-12).
Contoh prioritas 2 antara lain, serangan asma, abdomen akut, luka
sengatan listrik dan lain-lain.
3) Prioritas 3 (label kuning) merupakan pasien-pasien yang
membutuhkan evaluasi yang mendalam dan pemeriksaan klinis yang
menyeluruh. Contoh prioritas 3 antara lain, sepsis yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium, radiologis dan EKG, demam tifoid dengan
komplikasi dan lain-lain.
4) Prioritas 4 (label hijau) merupakan pasien-pasien yang memerlukan
satu macam sumber daya perawatan IGD. Contoh prioritas 4 antara
lain pasien BPH yang memerlukan kateter urine, vulnus laceratum
yang membutuhkan hecting sederhana dan lain-lain.
5) Prioritas 5 (label putih) merupakan pasien-pasien yang tidak
memerlukan sumber daya. Pasien ini hanya memerlukan pemeriksaan
fisik dan anamnesis tanpa pemeriksaan penunjang. Pengobatan pada
pasien dengan prioritas 5 umumnya per oral atau rawat luka
sederhana. Contoh prioritas 5 antara lain, common cold, acne,
eksoriasi, dan lain-lain.(Hadi, 2014)
10. Dokumentasi Triage
Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara
terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena
kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan
yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat manajemen risiko
bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan
mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Dalam
Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan
prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta
factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm tersebut.
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system
kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut
adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat
darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan
keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan
pemeriksaan utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas
bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warna
kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk atau
dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress.
Satu aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan
hubungan terapiutik.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose
untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose
keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang
masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.
3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan
“perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan
yang komprehensif untuk pasien UGD dan kolaborasi dan perumusan
keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b)
Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah
kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai barang-
barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga tidak akan
terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.
4. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi
menyatakan, “perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana
perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan
diagnosis medis”. (ENA, 1995b)
Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi
dalam memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan
penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki kompetensi
harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang
diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan
mendokumentasikan semua upaya tersebut.
5. Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan
memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diobservasi dan pencapaian tujuan pasien”(ENA, 1995b)
Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan
perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus
mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan
perkembangannya. Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa
rekam medis pasien menerima perawatan yang sifatny gawat darurat,
mendesak, dansegera harus mencantumkan “kesimpulan pada saat
terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut” (Iyer, 2004).
Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut:
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analisa data yang mendasari penentuan diagnosa
keperawatan
P : Rencana keperawatan
I : Implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Elemen Dokumentasi Triage


1. Tanggal dan weaktu 12. Riwayat keluhan saat ini
13. Data subjektif dan objektif
kedatangan ke bagian
14. Riwayat medis
emergency 15. Peride menstruasi terakhir
2. Umur pasien
(untuk wanita)
3. Waktu diadakan triage
16. Riwayat imunisasi tetanus
4. Alergi
17. Test diagnostic
5. Pengobatan yang sedang
18. Pengobatan yang diberikan
dikonsumsi
saat ditriage
6. Tingkat keparahan triage
19. Tanda tangan dari register
7. Vital sign
8. Pemberian pertolongan nurse
20. Cara pemindahan
pertama
21. Penggunaan penafsiran atau
9. Re-assesment
10. Pengkajian nyeri perkiraan
11. Keluhan utama

B. Defibrilator
1. Definisi
Pacu jantung diperlukan untuk blok total pada jantung dan kdang-kadang
digunakan pada takiaritmia. Bila atrium kiri normal, direct current shock (DC
Shock) menyebabkan reverse menjadi ritme sinus pada sebagian besar pasien
dengan fibrilasi atrium. Akan tetapi, sekitar 60% pasien relaps dalam waktu 1
tahun meskipun mendapat terapi rumatan dengan disopiramid. Pada pasien
dengan risiko takiaritmia yang mengancam jiwa, suatu implant defibrillator
kardiovaskuler otomatis bisa digunakan.
Defibrillator adalah alat penyelamat jiwa yang menggunakan kejut listrik
untuk menghasilkan ritme jantung yang lebih normal pada pasien yang
mengalami ventricular fibrillation (VF) atau ritme yang menimbulkan syok
lainnya.
Isi daya defibrillator menggunakan kapasitor yang besar. Pada
defibrillator eksternal, kayuh (paddle) diperlukan untuk melepaskan daya pada
dada pasien. Elektroda defibrillator yang disposable dapat digunakan sebagai
alternative. Pada defibrillator internal menggunakan kayuh cekung.
Defibrillator biasanya memiliki tiga mode operasi dasar yaitu
defibrillator eksternal, defibrillator internal dan kardioversi tersinkronisasi
(mode sinkronasi digunakan saat pelepasan defibrillator untuk mengatasi
aritmia tertentu, seperti VT, tegangan hanya dilepaskan saat sirkuit control
mendeteksi gelombang R tambahan. Penyampaian energy tersinkronasi dengan
dan sesaat setelah puncak gelombang R, mencegah pelepasan saat periode
sensitive dari repolarisasi ventricular). Indikator muncul untuk
menginformasikan bahwa kapasitor telah terisi daya penuh dan alat siap
digunakan. Monitor EKG dapat dilakukan sebelum, saat, atau setelah dilepas
daya.
2. Indikasi
a. Ventricular Fibrilation (VF)
VF adalah aritmia kardiak yang mengancam jiwa yang mana
hubungannya dengan koordinasi kontraksi miokardium ventrikel
digantikan dengan lonjakan tinggi tak beraturan, yang mengakibatkan
kegagalan jantung memompa darah. VF dapat terjadi akibat infraksi
miokard akut (IMA) atau iskemi atau karena perlukaan miokard akibat
infark menahun.
Pada EKG, VF dimanifestasikan sebagai pola iiregular yang kacau.
Pola ini kasar pada mulanya namun semakin melembut seiring
meningkatkan kekacauan ventrikel. Semakin gambaran pola pada EKG
lurus, semakin turun kemungkinan berhasilnya defibrillator.
b. Ventricular Tachycardia (VT) tanpa nadi
VT dapat berkembang menjadi VF. Akumulasi kalsium intraseluler,
aktifitas radikal bebas, zat sisa metabolism, dan pengaturan otomatis
berperan penting pada pembentukan VF selama iskemi. (Medscape.2014)

3. Kontraindikasi
a. Ritme tanpa potensi shock
1) Asistol
2) Aktivitas listrik tanpa nadi
3) Ritme perfusi
b. Pasien dengan tanda-tanda kehidupan
4. Komplikasi
a. Pasien dengan injuri termasuk luka bakar
1) Cekungan bisa terjadi antara elektroda jika bantalan salah posisi.
2) Struktur tubuh asing antara bantalan dan pasien.
3) Bantalan yang kurang pelumas.
b. Ledakan: pelepasasan daya dapat memicu ledakan jika terdapat gas atau
cairan yang mudah terbakar pada pasien.
c. Shock yang terpancar pada operator atau orang diseklilingnya.
d. Miokard nekrosis dapat terjadi akibat shock dari tegangan tinggi. Elevasi
segmen ST dapat terlihat langsung dan biasanya menetap selama 1-2 menit.
Elevasi segmen ST yang menetap lebih dari 2 menit biasanya
mengindikasikan injuri miokardium yang tidak berhubungan dengan shock
ini.
e. Disfungsi miokardium dikarenakan tidak adanya cardiac output dan aliran
darah ke coroner saat terjadinya arrest, yang menyebabkan iskemi.
Disfungsi miokardum terjadi selama kira-kira 24-48 jam pertama. Evaluasi
fungsi ventrikel kiri sebaiknya ditunda selama 48 jam pertama setelah arrest.
5. Penempatan Posisi
Penempatan kayuh pada dinding dada memiliki 2 titik: anterolateral dan
anteroposterior. Pada posisi anterolateral, satu kayuh diletakkan pada
seperempat atau seperlima kiri ruang antar intercostals. Pada posisi
anteroposterior, sebuah kayuh juga ditempatkan di sisi kanan sternum, dan
kayuh lainnya diletakkan di antara ujung kiri scapula dan tulang belakang.
C. Ventilasi Mekanik
1. Definisi
Ventilator adalah alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan
nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru
melalui jalan nafas bantuan. Ventilator mekanik merupakan peralatan wajib pada
unit perawatan intensif (ICU). (Corwin, Elizabeth J. 2009)
Ventilasi mekanik adalah alat bantuan pernafasan dengan cara memberikan
tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan yang membantu
sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
2. Tujuan Pemasangan
a. Mengatasi hipoksemia.
b. Mengatasi asidosis gangguan pernafasan.
c. Mencegah atelectasis.
d. Mengistirahatkan otot-otot pernafasan.
3. Indikasi Pemasangan
Pembedahan Kerusakan pada spinalis servikal
a. Anestesi umum dengan blockade
diatas C4
neuromuscular a. Fraktur leher
b. Penatalaksanaan pasca operasi bedah
mayor
Depresi pusat respirasi Gangguan neuromuscular
a. PaCO2 > 7,8 kPa (30-6-mmHg) a. Guillan-Barre
b. Cedera kepala b. Miastenia gravis
c. Overdosis obat (opiate,barbitirat) c. Poliomielitis
d. Peningkatan tekanan d. Polineuritis
intracranial:pendarahan
e. Status epileptikus
Penyakit paru Gangguan dinding dada
a. Peneumonia a. Kifoskoliosis
b. Sindrom gawat napas akut (ADRS) b. Trauma: trauma kepala,leher, dan
c. Serangan asam berat
dada
d. Eksaserbasi akut PPOK, fibrosis
kistik
Lain-lain
e. Trauma-kustusio paru
f. Edema paru a. Henti jantung
b. Syok sirkulasi berat
c. Hipoksia resisten pada gagal
nafas tipe I (berkurangnya
oksigen)

4. Klasifikasi
Ventilasi mekanik di klasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung
ventilasi, dua kategori umum adalah:
a. Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada
eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi
memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi
volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik
yang berhubungan dengan kondisi neurovakular seperti poliomyelitis,
distrofi muscular, sclerosis lateral amiotrifik dan miasternia gravis.
Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang
kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.
b. Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan
mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong
alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini
diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas
digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis
ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan
volume bersiklus.
Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang
mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telat tercapai. Dengan kata lain
sikuls ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu
yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian sikulus mati.
Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek
di ruang pemuluhan.
Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau
mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang
diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara.
Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi.
Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume
udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah
dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara
pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif
yang paling banyak digunakan.
5. Gambaran Ventilasi Mekanik yang Ideal
1. Sederhana, mudah, dan murah.
2. Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas
hingga 60x/menit dan dapat diatur ratio I/E.
3. Dapat digunakan dan cocok digunakan dan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain.
4. Dapat dirangkai dengan PEEP.
5. Dapat memonitor tekanan, volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal,
frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi.
6. Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat di dalmnya.
7. Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support.
8. Mudah memberikan dan mensterilkannya.
6. Mekanisme Kerja
Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat
dibagi menjadi tiga jenis yaitu:
1) Volume Cycled Ventilator
Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering
digunakan di ruangan unit perawatan kritis. Prinsip dasar ventilator ini
adalah siklusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi
ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume
cycled ventilator adalah perubahan pada complain paru pasien tetap
memberikan volume tidal yang konsisten.
Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan
gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi
pasien dengan gangguan pernafasan yang diakibatkan penyempitan lapang
paru (atelectasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled
pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan
jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan
penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat
rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya
volutrauma.
2) Pressure Cycled
Prinsip dasar ventilator tipe ini adalah siklusnya menggunakan
tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup
dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada tipe ini bila ada perubahan
complain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga
pada pasien yang status parunya tidak satbil, penggunaan ventilator tipe ini
tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami
gangguan pada luas lapang paru (atelectasis, edema paru) jenis ini sangat
dianjurkan.
3) Time Cycled
Prinsip kerja dari ventilator tipe ini adalah sikulsnya berdasarkan
waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan oleh waktu dan
kecepatan inspirasi (jumlah nafas permenit). Normal ratio I : E (Inspirasi :
ekspirasi) 1:2.
7. Modus Operasional
Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh
parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle
ventilator, yaitu:
a. Frekuensi pernafasan permenit
Frekuensi nafas adalah jumlah pernafasan yang dilakukan ventilator
dalam satu menit. Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan
paru pasien, target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR disetting
diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit,
maka settingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit.
Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
b. Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke
pasien setiap kali bernafas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB,
tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien
dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB.
Parameter alarm tidal volme disetting diatas dan dibawah nilai yang kita
setting. Monitoring voleme tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time
cycled.
c. Konsentrasi oksigen (FiO2)
FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang
diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%.
Settingan FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar
100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama
setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah.
Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan perhitungan
FiO2 yang tepat bagi pasien.
d. Rasio inspirasi : ekspirasi
Rumus rasio inspirasi : ekspirasi

Keterangan:
1. Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan
volume tidal atau mempertahankan tekanan.
2. Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan
ekspirasi.
3. Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan
udara pernafasan.
Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetting 1 : 2 yang merupakan nilai
normal fisiologis inspirasi dan ekspirsi. Akan tetapi terkadang diperlukan
fase inspirasi yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk
menahan PaO2.
e. Limit pressure (inspiration pressure)
Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari
ventilator volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan
barotrauma.
f. Flow rate (peak flow)
Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume
tidal pernafasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate
disetting antara 40-100 L/menit.
g. Sensitifity (trigger)
Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang
diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dari ventilator. Pressure
sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH 2O, sedangkan
untuk flow sensitivitas adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai
pressure sentifity maka semakin mudah seseorang melakukan pernafasan.
Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai
bernafas spontan, dimana sensivitas ventilator disetting -2 cmH2O.
Sebaiknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin susah atau
berat pasien untuk bernafas. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien
yang diharapkan untuk bernafas spontan.
h. Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu
untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan
rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari
pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan
tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-
lain. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah
diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
i. Kelembapan dan suhu
Ventilasi mekanik yang melewati jalan nafas buatan meniadakan
mekanisme pertahanan tubuh untuk pelembapan dan penghangatan. Dua
proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua
udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan
dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh.
Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu
yang terlalu tinggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu
terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi
menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.
j. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada
alveoli diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu
fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh
kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari:


a. Controlled ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi
untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apneu. Ventilasi mekanik
adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.
Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.
b. Assist (Control)
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan
kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis.
Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari
klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.
c. Intermitten Mandatory Ventilation
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan
model control, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan
dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.
d. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah,
otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui
nafas spontan biasanya tergantung pada aktivitas klien. Indikasi pada
pernafasan spontan tapi tidal volume dan frekuensi nafas kurang adekuat.
e. Possitive End-Expiratory Pressure
Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi
positif dengan tujuan untuk mencegah atelektasis. Dengan terbukanya jalan
nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelectasis akan dapat dihindari.
Indikasi pada klien yang menderita ARDS dan gagal jantung kongestif yang
massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat meyebabkan venous return
menurun, barotrauma dan penurunan curah jantung.
f. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan
pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian
mode ini adalah untuk mencegah atelectasis dan melatih otot-otot pernafasan
sebelum pasien dilepas dari ventilator.
D. Peran Perawat di IGD
Peran perawat kritis sebagai berikut:
1) Advokat
Perawat juga berperan sebagai advokat atau pelindung klien, yaitu
membantu mempertahankan lingkungan yang aman bagi klien dan mengambil
tindakan untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan melindungi klien dari efek
yang tidak diinginkan yang berasal dari pengobatan atau tindakan diagnostik
tertentu (Potter dan Perry, 2005).
2) Care giver
Perawat memberikan bantuan secara langsung pada klien dan keluarga
yang mengalami masalah kesehatan (Vicky, 2010).
3) Kolaborator
Peran ini dilakukan perawat karena perawat bekerja bersama tim
kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapis, ahli gizi, apoteker, dan lainnya
dalam upaya memberikan pelayanan yang baik (Vicky, 2010).
4) Peneliti
Peran sebagai pembaharu dan peneliti dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerjasama, perubahan sistematis, dan terarah sesuai metode
pemberian pelayanan (Vicky, 2010). Selain itu juga meningkatkan pengetahuan
dan mengembangkan ketrampilan, baik dalam praktik maupun dalam
pendidikan keperawatan (Aryatmo, 1993).
5) Koordinator
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan, dan
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
layanan dapat terarah serta sesuai kebutuhan (Vicky, 2010).
6) Konsultan
Perawat sebagai narasumber bagi keluarga dalam mengatasi masalah
keperawatan terutama mengenai keamanan pasien dan keluarga (Vicky, 2010).
2.2 Congesti Health Failure
2.3 Pathway sesuai Kasus
2.4 Penatalaksanaan Farmakologi dan Nonfarmakologi sesuai Kasus
a. Non farmakologi
1. Posisi tirah baring serta pembatasan aktivitas
Dapat mengurangi beban kerja jantung sehingga dapat membantu jantung untuk
tidak bekerja dan suplao oksigen dapat dihantarkan keseluruh sel , termasuk
dalam sel jantung itu sendiri.
2. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
Untuk mengurangi kesulitan bernapas serta mengurangi jumlah darah yang
kembali ke jantung
3. Berikan oksien
Perbaikan tekanan dan saturasi oksigen arteri akan mengurangi kekurangan
oksigen miokard dan memperbaiki fungsi miokard
4. Pasang akses intravena perifer
5. Pasang kateter urine
Pasien akan mengalami diuresis namun terlalu lemah untuk menggunakan
pispot, kateter juga diperlukan untuk pemantauan diuresis dan pendeteksian dini
gangguan fungsi ginjal
6. Diet rendah garam

b. Farmakologi
1) Streptokinase (antikoagulan)
Memecahkan bekuan darah selama sindrom koroner akut yang mengarah ke MI,
menurunkan kerusakan permanen yang terjadi karena MI dan meningkatkan
fungsi ventrikel
2) Dobutamin
Bekerja di reseptor B1 dan B2 dari sistem adrenergic untuk meningkatkan
kontraktilitas dan mengurangi afterload.
3) Lasix (diuretic)
Untuk mengurangi kelebihan cairan tubuh (edema paru dan pitting edema)
4) ISDN/isosorbide dinitrate
Obat vasodilator (pelebaran pembuluh darah) yang merilekskan dinding
pembuluh darah, untuk memperbaiki aliran darah ke otot jantung
2.5 Asuhan Keperawatan pada Kasus

Informasi Pasien
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 46 Tahun
Tanggal Masuk RS : Rabu, 20 September 2015
Tanggal Masuk ICU/ICCU : 20 September 2015/25 Septemer 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Bahasa Sehari – Hari : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Penanggung Jawab : Anak.X
Ringkasan riwayat pasien sebelum masuk ICU/ICCU hingga saat ini :
Ny. M masuk IGD keluhan nyeri dada sejak 6 jam, lemah, CM, diaporesis, N:
140x/menit, akral dingin, CRT>3 detik. Hasil EKG : V, DC Shock 50 joule, Hasil EKG
ke 2 : VT Elevasi , Protein Urine + , Glukosa +, Keton +, Epitel urine +.
Dipindahkan ke ICCU , hasil lab CK : 555 u/L , CKMB : 40 u/L , CTR : 70 % ,
urin output 500 – 700cc / 24 jam, patru – paru : ronchi +/+, Pitting Edema, HR :
120/40x/menit , P: 30-35x/menit, TD : rendah. Hari ke 4 : AGD PH : 7,28 ( asam ) ,
PCO2 : 70 mmhg ( meningkat : Asidosis Respiratorik ), HCO3 : 25 mmol ( tidak
terkompensasi ) , di beri Bicarbonat100 cc ( IV ) asidosis memburuk , saturasi perifer
menurun.
Dipindahkan ke ICU, dipasang ventilator, kondisi apatis - samnolen TD : 60 /
40 mmhg – 80/40 mmhg padaha sudah di beri Dobutamine. Pitting Edema +/+, Balance
cairan : + 400-500cc/ 24 jam diberi lasix 3mg/jam
Pemeriksaan Fisik :
- Kepala : simetris , tidak ada hematom, penyebaran rambut
merata
- Mata : cekung : -, simetris, konjungtiva an anemis, skera an
ikterik
- Telinga : sekret :- , simetris, normal tidak ada perdarahan
- Dada : inspeksi : simetris, auskultasi : ronchi +/+
- Abdomen : tidak terkaji
- Ekstermitas bawah : pitting edema +/+
Analisa Data Dan Perencanaan Diagnosa Keperwatan

Tanggal Data – Data Diagnosa Keperawatan


20/9/2015 di DS:
IGD
- Nyeri dada sejak 6 jam
SMRS
DO:
- Sangat lemah
- Diaporesis
- N : 140 x/menit
- P : 35 x/menit
- Bibir pucat
- Akral Dingin , CRT>3
detik
- EKG : Stemi

DS:
- Riwayat Serangan
Jantung, DM, Hipertensi
DO :
- TD : 80/50 – 100/50
20/9/2015 di mmhg
ICCU - HR: 120 – 140 x/ menit
- P : 30 – 35 x/ menit
- Ronchi : +/+
- Urine Output : 500-
700cc/24 jam
- Balance Cairan : +500
cc/24 jam
- Pitting Edema
- CTR : 70 %
- CK : 555u/L
- CK-KMB : 40 u/L
- Traponin : T 0,20 mg/ml

Penurunan Curah Jantung b.d


Penurunan Kontraktilitas
Jantung
24/9/2015 di DO : Gangguan Pertukaran Gas b.d
IGD ketidakstabilan ventilasi perfusi
- AGD , PH : 7,28, PCO2:
70mmhg, PO2 : 109
mmhg, HCO3 : 25
mmol/L
- AGD , PH : 7,30, PCO2:
75mmhg, PO2 : 120
mmhg, HCO3 : 40
mmol/L
- P : 40 x/menit
- Sianosis
- Saturasi Perifer : 70%
DS :
- Semakin Sesak
DO :
25/9/2015
- Ventilator Mekanik
- Apatis – samnolen
- TD : 60/40-80/40 mmhg
- HR: 112-130 x/menit
- P : 25 – 35 x / menit
- Pitting Edema +/+
Balance Cairan + 400-500 cc/24 jam

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Noc Nic


keperawatan
Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan jantung
Jantung b.d keperawatan 2x24 jam diharapkan 1) Identifikasi tanda
Penurunan kriteria hasil pasien : dan gejala primer
Kontraktilitas dan sekunder
1. Tanda – tanda vital penurunan curah
Jantung
dalam rentang normal : jantung
TD : 110/70, N: 80- 2) Monitor tekanan
100, RR: 12-20 darah
2. Edema pitting 3) Monitor intake dan
berkurang output cairan
3. Kesadaran kembali 4) Monitor saturasi O2
normal : composmentis 5) Monitor EKG 12
4. Ronchi berkurang sadapan
 Kefektifan Pompa Jantung 6) Monitor enzim
1) Tekanan darah sistol jantung
70 7) Monitor tanda tanda
2) Tekanan darah diastol vital
normal 8) Monitir aritmia
3) Ukuran jantung tidak 9) Periksa TD & frek
bertambah sebelum pemberian
4) Urin output negatif obat beri dukungan
5) Edema perifer emosional dan
berkurang spiritual
6) Edema paru berkurang
7) Kelelahan teratasi
8) Bibir pucat kembali
normal
9) Sianosis berkurang
10) Oliguria berkurang
Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Terapi oksigen
Pertukaran Gas b.d keperawatan 2x24 jam diharapkan 1) Monitor kecepatan
ketidakstabilan kriteria hasil pasien : aliran O2
ventilasi perfusi 2) Monitor posisi alat
1. Pertukaran Gas terapi O2
1) Kesadaran kembali 3) Monitor aliran O2
dan normal secara periodik,
2) Dispneu berkurang pastikan fraksi yang
3) Bunyi ronchi di berikan cukup
berkurang 4) Monitor efektifitas
4) Diaforesis terapi O2
berkurang 5) Kolaborasi
5) PCO2 membaik penentuan dosis O2
atau dalam batas
normal
6) PO2 dalam batas
normal ( 75-100 )
7) PH arteri dalam
batas normal
( 7,35-7,45)
8) Sianosis berkurang
BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Gagal jantung adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala),
ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung kongestif
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi.
Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal
jantung sisi kiri dan sisi kanan.

Beberapa penatalaksanaan medis yang dapat diberikan untuk pasien


gagal jantung berupa Obat-obatan Kardiovaskular, alat-alat Jantung Khusus
untuk Membantu Mempertahankan Irama Jantung dan Ventilasi Mekanik.

3.2 Saran
Dalam lingkup kegawatdaruratan, diperlukan penanganan pasien dengan
cepat, tepat dan efisien untuk menghindari keadaan yang lebih buruk dari pasien
dan menghindari kematian bagi pasien. Pasien harus mendapatkan pertolongan
sesegera mungkin. Untuk itu dibutuhkan perawat yang tanggap dalam
menangani pasien gawat darurat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aninomous. 1999. Triage Officers Course. Singapore: Departement of Emergency
Medicine Singapore General Hospital
2. Bulecheck , E et all. 2013. Nursing Intervention Classification ( NIC ). Singapura:
EL Sevier
3. Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.
Jakarta: EGC
4. Moorhood , S. 2013. Nursing Outcomes Classification ( NOC ). Singapura: El
Sevier
5. Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika
6. Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC
7. Queensland Government. 2017. Clinical Practice Procedures: Resuscitation or
Defibrillation.
8. TIM POKJA SDKI. 2017 . Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia . Jakarta :
DPP PPNI