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FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN EN PROPUESTA

PEDAGÓGICA
ADULTO RESPONSABLE DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
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En el marco de la Constitución Política Nacional de Colombia, la Ley 1098 de 2006 (la cual tiene por
objeto establecer normas sustantivas y procesales para la protección integral de los niños, las niñas
y los adolescentes, garantizar el ejercicio de sus derechos y libertades consagrados en los
instrumentos internacionales de Derechos Humanos, en la Constitución Política y en las leyes), el
Código de la Infancia y la Adolescencia, la Resolución 0546 de 2015 de la Universidad Pedagógica
Nacional (por la cual se crea el Comité de Ética en la Investigación) y demás normatividad aplicable
vigente.
Considerando las características de la propuesta pedagógica de los profesores Deivid Rodríguez y
Karen Martínez (voluntarios del programa de Pedagogía Hospitalaria de la Fundación Cardio
Infantil), se requiere que usted lea detenidamente y si está de acuerdo con su contenido, exprese
su consentimiento, firmando el siguiente documento:
PARTE UNO: INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO

Facultad, Departamento Facultad de Ciencia y Tecnología, Departamento de Matemáticas,

o Unidad Académica Licenciatura en Matemáticas
Título de la propuesta La educación matemática en la Pedagogía Hospitalaria: Oportunidad
pedagógica para aprender, amar, soñar y creer
En el desarrollo de la presente propuesta pedagógica, se analizarán
Descripción breve y clara los aportes de la pedagogía hospitalaria a la enseñanza y aprendizaje
de la propuesta de las matemáticas. Estos aportes se van a identificar a partir de
pedagógico intervenciones pedagógicas con educandos hospitalarios en las que se
pone en juego algún tipo de conocimiento matemático.
Descripción de los No se observan riesgos de la participación de los estudiantes en el
posibles riesgos de desarrollo de la propuesta pedagógica.
participar en la
investigación
Descripción de los Los niños que hagan parte de las intervenciones pedagógicas se verán
posibles beneficios de beneficiados, debido a que conocerán matemáticas que les resulten
participar en la pertinentes.
investigación.
Nombre(s) y Apellido(s) : Karen Lizeth Martínez Vargas
Datos generales del N° de Identificación: Teléfono: 3123123353

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El presente formato ha sido adaptado, del formato oficial de consentimiento informado para la
participación en investigaciones adulto responsable de niños y adolescentes de la Universidad
Pedagógica Nacional, aprobado el dos de junio de 2016, en su primera versión con código
FOR025INV, por el Comité de Ética en la Investigación.
 docente. Correo electrónico:
Dirección:

Nombre(s) y Apellido(s) : Deivid Fernando Rodríguez Paez

N° de Identificación: 1070983717 Teléfono: 3103415826

Correo electrónico:Dma_dfrodriguezp283@pedagogica.edu.co

Dirección: CLL 17 B este #1ª 57 sur Facatativá – Cundinamarca

PARTE DOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo __________________________________mayor de edad, identificado con Cédula de
Ciudadanía Nº________________ de__________, como adulto responsable del niño(a) y/o
adolescente ___________________________________________________
Identificado con TI o CC N°________________________ de __________________
Autorizo expresamente a la Universidad Pedagógica Nacional a utilizar las grabaciones de audio,
video o imágenes que se generen de las actividades pedagógicas y reconozco haber conocido
previamente dichos datos y grabaciones.

En constancia, el presente documento ha sido leído y entendido por mí, en su integridad de manera
libre y espontánea.
Firma el adulto responsable del niño o adolescente,

___________________________________________
Nombre del adulto responsable del niño o adolescente: ________________________

Nº Identificación: ________________________ Fecha: ______________________

Dirección: ______________________________ Teléfono____________________
Correo electrónico: ________________________ Celular: _____________________