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Apoyo Clínico
1) ÍNDICE
1) ÍNDICE .............................................................................................................. 2
2) ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA ......................................... 4
2.1 Introducción ........................................................................................................ 4
2.2 Estratificación pronóstico en LMA ...................................................................... 5
2.3 Citogenética en LMA ......................................................................................... 5
2.4 Marcadores Moleculares en LMA ...................................................................... 6
2.5 Enfermedad Mínima Residual por Citometría de Flujo ....................................... 9
2.6 Tratamiento de la LMA en Pacientes Jóvenes ................................................... 9
3) JUSTIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES .......................................... 12
4) ESQUEMA GENERAL DEL PROTOCOLO ..................................................... 14
................................................................................................................................... 14
5) POBLACIÓN A LA QUE VAN DIRIGIDAS LAS RECOMENDACIONES .......... 14
6) EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y LA LMA ........................................ 15
6.1 Evaluación clínica del paciente ........................................................................ 15
6.2 Caracterización biológica de la enfermedad ..................................................... 16
7) TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN .................................................................... 19
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Recomendaciones para menores de 65 años con LMA: PETHEMA-LMA10
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por el CALGB, en los que se reporta una incidencia del 10% de pérdida completa del
alelo “wild-type” en los pacientes con mutaciones de FLT3, siendo éste el principal
factor pronóstico19.
De forma similar a las mutaciones de NPM1, aunque con una mejor frecuencia
que éstas, las alteraciones de CEBPA parecen relacionarse también con un mejor
pronóstico8,26. En un estudio realizado sobre 135 pacientes se encontraron 22
mutaciones de CEBPA en un total de 15 pacientes (11%). Las muaciones de CEBPA
no guardaron relación con los datos biológicos de la LMA (leucocitos, edad, sexo…) y
todos los casos se dieron en el grupo citogenético de riesgo intermedio. Aunque las
tasas de RC fueron las mismas en los dos grupos, los pacientes con mutaciones de
CEBPA tuvieron una mejor SG que el resto (55% vs. 25%). Esta asociación se
observó también para la SLEV y SLE. En el análisis multivariante, las mutaciones de
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CEBPA aparecieron como un factor pronóstico independiente. Hay que destacar que
la incidencia de FLT3-ITD fue del 26%, sin que existieran diferencias entre los
pacientes con CEBPA mutado o no. Parece que la asociación a FLT3-ITD anulaba el
pronóstico favorable de las muatciones de CEBPA. Estos datos han podido ser
verificados en una serie más reciente 8.
Aunque alguna serie aislada que reconoce el valor pronóstico de la EMR tras el
tratamiento de consolidación no obtiene resultados concluyentes en el análisis
realizado al momento de alcanzar la RC29, la mayoría de ellas sí que confirman el
impacto pronóstico del estudio de la EMR por CMF tanto en el momento de obtener la
RC morfológica como en las fases posteriores de tratamiento 30-32 e incluso en
momentos precoces de la inducción 33. La combinación de los estudios de EMR con los
hallazgos moleculares y citogenéticos puede mejorar la estratificación pronóstico de
los pacientes con LMA34.
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LMA de novo.
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13. Aspirado de médula ósea o biopsisa, si éste no fuese posible, incluyendo muestra
para estudios citogenéticos, moleculares e immunofenotípicos. Consultar el
apartado siguiente sobre caracterización biológica de la LMA.
14. Solo se recomienda la punción lumbar con recuento celular en LCR y citología
citospin si hay evidencia clínica que sugiera afectación del SNC con leucemia
aunque se puede plantear también en casos de hiperleucocitosis o LMA con
componente monocítico.
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En la tabla 1 se describen los tubos ALOT y los del panel de LMA. Se debe respetar la
combinación de los marcadores en cada tubo tal y como viene descrita.
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CD41a
Tubo 6 HLADR CD45 CD203c CD34 CD117 CD123 CD4
y CD61
7) TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN
7.1 Administración de la quimioterapia de inducción
1. IDARRUBICINA
2. ARA-C
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necesaria una recuperación del recuento de sangre periférica, definido aquí como un
recuento absoluto de neutrófilos [RAN] 1,0 x109/L y de plaquetas 50 x 109/L sin
necesidad de transfusión. El Ciclo 1 de consolidación no debe empezar hasta después
del Día 28 del Ciclo 1 de inducción (o del Ciclo 2 de inducción si este ha sido
necesario) y no más tarde del día 85 de dicho ciclo, debiendo administrarse lo antes
posible en función de las condiciones del paciente y recuperación de la toxicidad.
Previo al inicio de cualquier ciclo adicional se realizará una valoración de toxicidad
completa que incorpore las modificaciones de dosis necesarias (ver apartado de
modificación de dosis).
El examen de médula ósea realizado entre los días 14 y 21 así como cualquier
examen de médula ósea adicional durante el Ciclo 1 de inducción, será valorado,
permitiéndose el paso al tratamiento postremisión según los siguientes criterios:
Los pacientes que tras el primer ciclo de inducción muestren una refractariedad
absoluta sin ningún tipo de respuesta saldrán del protocolo.
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Biopsia o aspirado de médula ósea evaluable con 5% blastos, con evidencia
de hematopoyesis normal.
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Aparición de nuevos cambios displásicos sin que haya una explicación para
ello.
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2. CITOGENÉTICA
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según los criterios que cada centro use de forma habitual a tal efecto. La EMR alta
determina la inclusión del paciente en el grupo de alto riesgo con independencia de
otros factores. Se recomienda el uso del punto de corte >0.1% para clasificar a los
pacientes en el grupo de alto riesgo.
La presencia de un resultado positivo para FLT3-ITD con una ratio >0.7 será
considerado como un factor de mal pronóstico.
Los pacientes serán clasificados en tres grupos pronóstico de acuerdo a las variables
anteriormente definidas, tal y como se describe a continuación:
Se consideran pacientes de riesgo favorable los que presentan uno o más de los
siguientes criterios:
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Se consideran pacientes de alto riesgo los pacientes que presenten al menos uno
de los siguientes criterios:
EMR alta
CITARABINA
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BUSULFAN
ETOPÓSIDO
CITARABINA
G-CSF
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IDARRUBICINA
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CITARABINA
CITARABINA
BUSULFAN
ETOPÓSIDO
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CITARABINA
G-CSF
En el caso de pacientes en los que se vaya a realizar TPH alogénico éste no deberá
comenzar hasta haberse cumplido el día 28 del Ciclo de consolidación 2 y no más
tarde del día 85 de dicho ciclo, debiendo realizarse lo antes posible en función de las
condiciones del paciente y recuperación de la toxicidad. El procedimiento de TPH
alogénico se realizará según los estándares de cada centro.
Los pacientes que no disponen de donante familiar HLA idéntico o no son candidatos a
TPH por contraindicaciones al mismo seguirán tratamiento con quimioterapia y TPH
autólogo tal y como se describe antes. El Ciclo 2 de consolidación no debe empezar
hasta después del Día 28 del Ciclo 1 de consolidación y no más tarde del día 85 de
dicho ciclo, debiendo administrarse lo antes posible en función de las condiciones del
paciente y recuperación de la toxicidad. El TPH autólogo no debe empezar hasta
después del Día 28 del Ciclo 2 de consolidación y no más tarde del día 85 de dicho
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IDARRUBICINA
CITARABINA
CITARABINA
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BUSULFAN
ETOPÓSIDO
CITARABINA
G-CSF
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En el caso de pacientes en los que se vaya a realizar TPH alogénico éste no deberá
comenzar hasta haberse cumplido el día 28 del Ciclo de consolidación 2 y no más
tarde del día 85 de dicho ciclo debiendo realizarse lo antes posible en función de las
condiciones del paciente y recuperación de la toxicidad. Si no se dispusiese de
donante se continuará con los ciclos de consolidación sucesivos hasta que éste
aparezca, e incluso el TPH autólogo si llegara el momento, tal y como se describe más
arriba. El procedimiento de TPH alogénico se realizará según los estándares de cada
centro.
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En los pacientes en los que no haya sido posible la recolección de CPSP tras
movilización con la quimioterapia del propio ciclo de tratamiento y G-CSF a dosis de 5
μg/kg/día se procederá a movilización con G-CSF tras dejar descansar 10-14 días
después de la última dosis de G-CSF de la movilización anterior. Se administrará al
paciente G-CSF a dosis de 5 μg/kg/12 horas durante 4 días. En el día 5 de la
movilización se iniciarán las recolecciones, quedando a criterio de cada centro el
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umbral mínimo de células CD34+ circulantes requerido para el inicio de las aféresis. Si
dicho umbral no se ha alcanzado en el día 5 de la movilización se mantendrá el G-CSF
durante dos días más reevaluando el inicio de las aféresis en el día 7 de la
movilización. Si en este momento no se ha alcanzado el umbral mínimo para el inicio
de las aféresis se suspenderá la administración de G-CSF por fracaso de la
movilización. Una vez comenzadas las aféresis el G-CSF se mantendrá hasta que
estas acaben. La cifra mínima de células recolectadas será de 2 x 106 células CD34+
por kilogramo de peso del receptor siempre que sea posible. No obstante queda a
decisión de cada centro el proceder al trasplante con una cifra menor de células
CD34+, que en ningún caso deberá ser inferior a 1 x 10 6 células CD34+ por kilogramo
de peso del receptor.
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protocolo de cada centro. Este control debe incluir como mínimo tres determinaciones
analíticas a la semana con hemograma y bioquímica que incluya, además de la
determinación básica con iones, función hepática y renal durante el periodo
comprendido entre el inicio de la quimioterapia y la recuperación hematopoyética.
Además se realizará como mínimo un control de hemostasia semanal. Estas
determinaciones mínimas se adaptarán a la situación clínica del paciente.
En los siguientes momentos del tratamiento y seguimiento del paciente tras haber
alcanzado remisión se realizará un aspirado de médula ósea de control:
En los ciclos con ARA-C a altas dosis se administrará profilaxis de la conjuntivitis con
colirio ocular de dexametasona.
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15) BIBLIOGRAFÍA
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