L E C C I O N E S D E A N AT O M I A

E.E. Espinoza Granda

Volumen 2
Capitulos III y IV

CUELLO Y REGIÓN DORSAL

Sistema Esquelético – Vértebras y Columna Vertebral.

Sistema de Referencia Anatómica
Cuello Parietal – Topografía Cervical.
Estudio de Regiones – Intrahioidea – Suprahioidea – Prevertebral – Supraclavicular y
Carotídea.
Cuello Visceral – Tiroides – Paratiroides- Parafoliculares – Laringe – Traquea- Faringe
y Esófago.
Vasos y Nervios del Cuello: Arterias – Venas y Linfáticos – Nervios.
Nuca y Región Dorsal – Músculos Extrínsecos é Intrínsecos del Dorso – Cadenas
Cinemáticas Anatomía Funcional y Aplicada.
Columna Vertebral – Anatomía Funcional y Aplicada – Articulaciones de la Columna.

CABEZA

Cabeza Ósea – Generalidades – Normas o Visiones del Cráneo Articulado – Fontanelas.

Desarrollo y Crecimiento – Tipos de Cráneos – Variantes Anatómicas – Anatomía
Funcional Y aplicada – Base y Bóveda Regiones Superficiales y Profundas de Cara y
Cabeza.
Vasos y Nervios de la Cabeza – Arterias – Venas y Linfáticos – Nervios de Cabeza –
Fosas: Oral – Nasales – Orbitarias y Auditivas.
Órganos de Sentido: Gusto – Olfato – Vista y Oído.
CAPITULO III

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 CUELLO Y REGION DORSAL

GENERALIDADES

El cuello es un segmento de transición entre la cabeza y el tórax; vía de paso del aparato
digestivo entre la boca y el estómago, a través de la faringe y el esófago; de vasos y
nervios que ascienden y/o descienden desde la cabeza y viceversa; de las vías
respiratorias que se inician en fosas nasales y terminan en los pulmones o es asiento de
los colectores linfáticos finales y de los grupos linfonodales cervicales, asi como
también de las glándulas endocrinas: Tiroides, Paratiroides y Parafoliculares tiroideas.

Lìmites:

Por abajo, una línea circular que se inicia en el borde superior de la horquilla esternal y
continúa por el relieve clavicular, llega al acromión de la espina omoplática; del
acromión sigue por la línea acromiovertebral que llega a la séptima apófisis espinosa
cervical o prominente, para iniciar el regreso por el lado opuesto hasta terminar en el
borde superior de la horquilla esternal, punto de partida, conformando el límite inferior
del cuello, separante del tórax.

Por arriba, una línea que se inicia en el rafe mentoniano, continúa por el borde inferior
de la mandíbula hasta llegar al ángulo mandibular o gonión, sigue por la línea
goniomastoidea, llega al apófisis mastoides, continùa por la línea nucal superior o curva
occipital superior y termina en la protuberancia occipital externa para regresar por el
lado opuesto y terminar en el rafementoniano que fue el punto de inicio.

El estudio del segmento se inicia con el de las vértebras y columna vertebral. Las
vértebras al superponerse forman la columna vertebral que constituye el esqueleto axial,
junto con el cráneo o cabeza ósea y la jaula torácica a su vez son conformantes del
esqueleto primario de los vertebrados, completado distalmente por los huesos ilíacos o
coxales formantes del esqueleto pelviano.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE UNA VÉRTEBRA TIPO

Una vértebra tipo está conformada por: (Ver fig. 1).

El cuerpo de situación anterior con relación al conjunto, de forma cilindroidea, aplanada

por detrás y convexa por delante, representa los dos tercios de esfera, aumenta de
tamaño conforme se desciende, según regiones; así las vértebras más pequeñas son las
cervicales y las más grandes las lumbares; las caras superior e inferior son articulares
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(articulaciones intercorporales) ocupadas por los discos intervertebrales, con anillo
osteofibrocartilaginoso compacto en su periferia, y su parte central es esponjosa, en
región cervical escavada con apófisis salientes en forma de semiluna. Las vértebras en
general tienen una cara superior y otra inferior plana o escavada como sucede con las
cervicales, presentan apófisis en forma de semiluna con un anillo óseo compacto en la
periferia de las caras mencionadas, como también se observa en aquellas de las regiones
torácica y lumbar, relacionadas con los discos intervertebrales antes referidos ubicados
entre dos vértebras vecinas.

Un arco neural o posterior de situación dorsolateral. Entre el cuerpo y el arco posterior

se encuentra el agujero vertebral, de forma y tamaño variables; así tenemos que el
agujero vertebral a nivel cervical y lumbar es triangular y a nivel torácico es de forma
redondeada.

El tamaño del agujero a nivel cervical es mayor que en las otras regiones vertebrales;
podemos afirmar que el agujero vertebral disminuye de tamaño conforme se desciende
(diámetro y perímetro); esto debido a que la médula espinal a nivel cervical tiene su
sustancia blanca muy desarrollada por contener fibras que ascienden y descienden desde
su nivel y de niveles superiores e inferiores respectivamente; de modo que las cervicales
contienen fibras cervicales, torácicas, lumbares y sacras; la médula torácica tiene fibras
de todos los niveles, menos cervicales; la médula lumbar contiene fibras lumbares y
sacras, menos cervicales y torácicas, y la médula sacra solamente contiene fibras sacras.
Los cuerpos vertebrales están separados entre sí por sus caras superiores e inferiores
vecinas, mediante los discos intervertebrales de estructura osteofibrocartilaginosa. La
columna conformada por la superposición de cuerpos vertebrales intercalados o
separados por discos intervertebrales formando un pilar flexible y continuo, es el eje
central del cuerpo que soporta en la bipedestación el peso de la cabeza y del tronco. La
columna vertebral así formada es movilizada por la cadena cinemática muscular ventral
y dorsal que mantiene el equilibrio postural estático y cinético durante la marcha.
Asimismo, dichas cadenas cinemáticas activan la columna para los movimientos de
ventroflexión y dorsiflexión, de lateralidad y de rotación.

Los agujeros vertebrales, al superponerse las vértebras, conforman el conducto

raquídeo, que contiene la médula espinal, meninges, ligamentos vertebrales y vasos
sanguíneos.

El arco posterior que cierra y completa el agujero vertebral, presenta para su estudio a
cada lado y por fuera, las masas laterales y por detrás, en línea media, las apófisis
espinosas.

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Las masas laterales están conformadas, a su nivel, por las apófisis transversas y las
apófisis articulares, cada una de ellas presenta características propias según regiones de
la columna.

Las apófisis articulares son cuatro: dos superiores y dos inferiores. Las superiores se
articulan con las inferiores de la vértebra situada por encima formando las articulaciones
interapofisiarias; dichas articulaciones se disponen a cada lado entre dos vértebras
contiguas, siguiendo un eje horizontal en la región cervical, oblícuo en la región torácica
y vertical en la región lumbar.

Las apófisis transversa forman parte de las masas laterales conjuntamente con las
apófisis articulares, una a cada lado de orientación horizontal, algunas de pequeño
tamaño como las cervicales, de mediano tamaño las torácicas, y de gran tamaño las
lumbares.

Los pedículos son puentes óseos, cilindroideos, escotados que unen las masas laterales
con el cuerpo de situación anterior; al superponerse sus escotaduras superior e inferior
forman el agujero de conjunción por donde emergen a cada lado los nervios raquídeos.

Las láminas son puentes óseos cuadriláteros, aplanados, que unen las masas laterales
con las apófisis espinosas situadas por detrás y en la línea media, cerrando el arco
neural o arco posterior, delimitando con el cuerpo el conducto raquídeo, de diámetro,
forma y perímetro variables según regiones como se mencionó antes.

Las apófisis espinosas situadas dorsomedialmente, de tamaño variable: pequeño y

horizontal, las cervicales; grande y de orientación oblícua, las torácicas, y mediano y
horizontal, las lumbares.

CARACTERÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS, POR REGIONES

1. VÉRTEBRAS CERVICALES: En número de siete, tienen las siguientes

características. (Ver figs. 2 y 3).

a) Cuerpo Vertebral: Pequeño, de diámetro transverso mayor que el ántero-posterior,

en caras superiores presentan apófisis semilunares localizadas lateralmente. Asímismo,
las caras superiores son más escavadas que las caras inferiores.

b) Apófisis Transversas: Pequeñas, horizontales, bituberosas y perforadas, al

superponerse forman el conducto transverso, atravesado por la arteria vertebral, rama de
la subclavia, la misma que luego de ingresar a la cavidad craneana a través del agujero
occipital se une con la vertebral del lado opuesto y forma el tronco basilar que
interviene en la formación del círculo arterial basal del cerebro al que irriga. El agujero
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transverso está presente incluso en la séptima vértebra cervical o prominente, pero no es
atravesado por la arteria vertebral sino por una vena emisaria. Además de la arteria
vertebral por el agujero transverso, pasa acompañándola el nervio simpático vertebral,
originado en el plexo subclavio, el que a su vez depende del ganglio estelar o simpático
cervical inferior. En la parte aplicada podemos afirmar que en los traumatismos con
fractura y/o arrancamiento de las apófisis trasversas cervicales se acompañan de
desorden cerebro vascular, en algunos casos muy severos.

c) Apófisis Articulares: En número de cuatro por cada vértebra, dos superiores y dos
inferiores; las superiores se articulan con las inferiores de la vértebra que están por
encima formando las articulaciones interapofisiarias; dichas articulaciones se disponen a
cada lado entre dos vértebras vecinas, teniendo un eje casi horizontal, de modo tal que
pueden subluxarse hacia atrás o hacia delante, espondilolistesis cervical (subluxaciones
interapofisiarias), al sufrir traumatismos en la frente o en la nuca o en vaivén como
sucede en los accidentes de tránsito al impactar o chocar dos vehículos en marcha, que
algunas veces son severos y pueden producir la muerte súbita, quedando el occiso
sentado junto al timón del vehículo.

d) Pedículos: Son de pequeño tamaño, al superponerse forman los agujeros de

conjunción también pequeños por donde emergen los nervios raquídeos, en este caso
cervicales. Su compromiso por traumatismos puede afectar al nervio produciéndose
manifestaciones clínicas mayormente de tipo doloroso que involucra el dermatoma del
nivel radicular afectado.

e) Las láminas cervicales: Son cuadriláteras, de diámetro transverso mayor que el

vertical, lo que facilita las laminectomias en los abordajes neuroquirúrgicos de la
médula espinal cervical. No obstante, las intervenciones quirúrgicas cervicales en esta
región son de mayor riesgo que en otras regiones, por estar próximas a centros vitales
bulbares.

f) Apófisis espinosas: Son pequeñas, horizontales y bifurcadas, su extremo distal o

vértice està a nivel del plano horizontal que pasa por el borde inferior del propio cuerpo
vertebral; similar situación se presenta con las apófisis espinosas de las vértebras
torácicas T1 a T3 y con las espinosas lumbares.

g) Agujero Vertebral: Grande y de forma triangular. (Ver fig. 15).

2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS: Clásicamente denominadas vértebras dorsales. No es

adecuada la denominación de vértebras dorsales sino torácicas; en razón de que toda la
columna ocupa el dorso del cuello y tronco del cuerpo humano. Las doce vértebras
torácicas tienen las siguientes características: (Ver figs. 4 y 5).

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a) Cuerpos Vertebrales: De mediano tamaño, agujero vertebral y también de mediano
tamaño y forma redondeada, la cara lateral en las vecindades del pedículo y de los
bordes superior e inferior de cada vértebra presentan hemicarillas articulares para
articularse con la cabeza de la costilla correspondiente, de tal manera que una costilla se
articula con dos vértebras vecinas con excepción de la primera, décima, undécima y
décima segunda vértebras, que tienen carilla completa para articularse con su
correspondiente costilla.

b) Apófisis Transversas: Son de mediano tamaño, el mismo que disminuye

progresivamente conforme se desciende, presentan por delante y por fuera carillas
articulares para unirse con las tuberosidades de los ángulos costales y formar las
articulaciones costotransversas.

c) Las Apófisis Articulares: Al articularse lo hacen siguiendo un eje oblicuo, de modo

que las espóndilolistesis en esta región casi no se producen en razón a que los
traumatismos mas frecuentes ocasionan desplazamientos en el plano horizontal o en el
vertical no así en el oblicuo, de manera que en este caso el eje interapofisiario oblicuo
fija bien la articulación previniendo la espóndilolistesis toráxicas. En general podemos
decir que en el arco posterior de las vértebras, las masas laterales se unen con el cuerpo
y las apófisis espinosas a través de dos puentes óseos con características también
particulares según regiones.

d) Pedículos: De mediano tamaño, la escotadura de su borde inferior es más amplia que

la del borde superior, delimitan agujeros de conjunción tambièn de mediano tamaño,
para la emergencia de los correspondientes nervios raquídeos.

e) Láminas: Son cuadradas, de diámetro transverso y anteroposterior similar, de modo

tal que el ancho o diámetro transversal es menor que el cervical y mayor que el de las
láminas lumbares.

f) Apófisis Espinosas: Grandes, aumentan de tamaño progresivamente a medida que se

desciende, tienen así mismo una orientación oblícua; las tres primeras (T1 a T3), con
extremo distal a nivel del plano horizontal que pasa por el borde inferior del cuerpo de
su misma vértebra. De T4 a T7 el extremo distal está a nivel del plano horizontal que
pasa por el centro de la vértebra que está inmediatamente por debajo, y de T8 a T12 por
el plano que pasa por el borde inferior de la vértebra inmediata inferior.

g) Agujero Vertebral: De tamaño mediano y de forma circular. (Ver fig. 15).

3. VÉRTEBRAS LUMBARES: Son cinco, y presentan las siguientes características:

(Ver figs. 6 y 7).

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a) Cuerpos Vertebrales: Con un agujero vertebral grande, pero pequeño comparado
con el gran volumen de su cuerpo, de forma triangular, solamente está ocupada por la
médula espinal en toda la altura de la primera vértebra lumbar L1, ya que termina a nivel
del borde superior del cuerpo de L2; no presenta carillas ni hemicarillas articulares como
las vértebras torácicas que se articulan con las cabezas de las costillas, pero el cuerpo
es el más voluminoso, siendo el mayor el de L5.

b) Las Apófisis Transversas: Aplanadas de delante atrás orientadas horizontalmente

hacia fuera y ligeramente hacia atrás, aumentan de tamaño al descender hasta L3, que
tiene mayores dimensiones que las demás, no presentan carillas articulares para
articularse con las tuberosidades de los ángulos costales como las apófisis transversas
torácicas ni tienen perforación como las apófisis transversas de las vértebras cervicales
ni son bituberosas como aquellas.

c) Las Apófisis Articulares Superiores: Son más grandes que las inferiores y al
articularse lo hacen siguiendo un eje vertical, de modo tal que para que se produzca la
espóndilolistesis lumbar se requiere de traumatismos con caída sentado o de pie, de tal
manera que la distancia, velocidad de caída y peso corporal desplazan las superficies de
las apófisis articulares en sentido contrario de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba,
lo que ocasiona la subluxación interapofisiaria o espóndilodistesis lumbares,
consideradas las más frecuentes.

d) Las Láminas: Son cuadriláteras de diámetro vertical mayor que el transverso, poseen
menos área para las laminectomías en los abordajes neuroquirúrgicos. No obstante ello,
dichos abordajes son más frecuentes que en las otras regiones, en razón de que las
discopatías lumbares se observan en la práctica médica con más frecuencia, y se
producen al realizar la ventroflexión de la columna con levantamiento de pesos.

e) Los pedículos y agujeros de conjunción: Son grandes, siempre con las escotaduras
de los bordes inferiores mayores que las de los bordes superiores; igualmente son
grandes y con el mismo tipo de escotaduras para la emergencia de los nervios
raquídeos.

f) Las apófisis espinosas: Son aplanadas, de tamaño intermedio, cuadrilátero, grueso y

horizontal; su extremo distal llega al plano horizontal que pasa por el borde inferior del
cuerpo de su propia vértebra en forma similar a las espinosas de las vértebras cervicales
y de las tres primeras vértebras torácicas.

La quinta vértebra lumbar se caracteriza por tener su apófisis espinosa más desarrollada
que las de las otras vértebras lumbares y asimismo, el cuerpo es el más voluminoso
comparado con las demás vértebras regionales.

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g) Agujero Vertebral: Pequeño y de forma triangular. (Ver fig. 15).

4. SACRO

Hueso resultante de la fusión de las cuatro o cinco vértebras sacras, formando en

conjunto un solo hueso triangular de base superior que se articula por arriba con la
quinta vértebra lumbar, y por arriba y afuera, a cada lado, con el hueso iliaco, formando
la articulación sacroilíaca; por abajo se articula con el cóccix en el que también están
fusionadas las cuatro o cinco vértebras coccígeas y el conjunto forma el sacrocoxis,
compuesto por nueve vértebras. Cuando el sacro tiene cinco vértebras, el cóccix tiene
cuatro o viceversa. (Ver figs. 8 a 12).

El sacro-cóccix está situado por detrás de la cavidad pelviana.

El conjunto es cóncavo por delante y convexo por detrás, presenta para su estudio una
cara ventral o pélvica cóncava, una cara dorsal convexa.

La base o cara superior, orientada hacia delante y arriba, al centro presenta una
superficie de forma oval en el sentido transversal para articularse con la quinta vértebra
lumbar; detrás de ella se encuentra el orificio proximal del conducto sacro; al corte
transversal este conducto es de forma triangular; por fuera y arriba, tiene los alerones
del sacro que se articulan a cada lado con el hueso iliaco, formando la articulación
sacroilíaca; presenta dos bordes laterales, con una parte superior correspondiente a las
dos primeras vértebras sacras es el sector auricular y una parte inferior, tres últimas
vértebras sacras, más delgadas para la inserción de los ligamentos sacroespinoso o
sacrociático menor y sacro tuberoso o sacrociático mayor que convierten a las
escotaduras ciáticas mayor y menor en los agujeros ciático mayor y menor.

El sacro visto por su cara anterior o pelviana presenta los agujeros sacros anteriores por
donde emergen las ramas anteriores de los nervios sacros formantes del plexo sacro.

La cara dorsal es convexa hacia atrás y arriba, y en la línea media presenta la cresta
sacra, que representa la línea de fusión de las apófisis espinosas sacras. Lateralmente las
láminas de las vértebras sacras fusionadas forman las crestas sacras laterales y los
orificios sacros posteriores por donde emergen las ramas dorsales de los nervios sacros.

Vértice: Formado por la cara inferior del cuerpo de la quinta vértebra sacra, presenta
una carilla ovalada para articularse con el cóccix.

Conducto Sacro: Conformado por los agujeros de las vértebras sacras fusionadas, al
corte transversal es de forma triangular, su contenido es el fondo de saco durocoxígeo,
el fillum terminale y la cauda equina.
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Finalmente, es destacable el promontorio del sacro que está formado por el relieve que
hace a nivel de la parte posterior del estrecho superior de la pelvis, el borde superior y
anterior de la primera vértebra sacra; promontorio que se constituye en punto de reparo
del estrecho mencionado, de donde se trazan los diámetros ántero-posteriores de dicho
estrecho como son el promonto retropúbico o conjugado obstétrico o vera que mide 10.5
cm., el menor de los diámetros y el que ofrece mayor dificultad al momento que la
cabeza del feto atraviesa el estrecho superior de la pelvis materna durante el parto, los
otros diámetros del referido estrecho son el promonto suprapúbico 11 cm., y el
promonto subpúbico 12 cm., podemos agregar tambièn que ocasionalmente la primera
vértebra sacra se separa del sacro y aparece como supernumeraria fusionada a L 5,
llamándosele a esto lumbarización de la primera vértebra sacra, o por el contrario, la
quinta vértebra lumbar se une o suelda al sacro denominándose a esta variante
sacralización de la quinta lumbar. Ambas condiciones o variantes anatómicas son
responsables, en algún momento de la vida, de síndromes clínicos de dolor que
aumentan con ciertas posturas y movimientos.

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE ALGUNAS VÉRTEBRAS, SEGÚN

REGIONES

1. EL ATLAS: No tiene cuerpo ni apófisis espinosa, está estructurado por dos arcos
neurales: anterior y posterior; las apófisis articulares son de gran tamaño, las superiores
son cavidades glenoideas que se articulan con los cóndilos del occipital y las inferiores
son de superficie articular plana y muy amplias para articularse con las articulares
superiores del axis. (Ver figs. 13 a 16).

El arco anterior delgado y corto equivale del 25 al 30 % de la longitud del arco

posterior, presenta por delante el tubérculo anterior y por detrás una superficie
redondeada y algo cóncava para articularse con la faceta articular del diente del axis,
formando la articulación odontoatloidea.

Las masas laterales están conformadas por las apófisis articulares y las apófisis
transversas; las apófisis articulares superiores, como referimos antes, son grandes y
excavadas, conforman verdaderas cavidades glenoideas para articularse con los cóndilos
del occipital, las inferiores son planas y amplias y se articulan con las superiores del
axis.

Las apófisis transversas son pequeñas, bituberosas y perforadas, como las demás
transversas cervicales, a través de las cuales pasan la arteria vertebral y el nervio
vegetativo simpático del mismo nombre. En la cara interna de las masas laterales se
ubica un tubérculo muy desarrollado para la inserción del ligamento transverso del atlas,
principal fijador del diente en la articulación odontoatloidea.
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El arco anterior presenta por delante y en la línea media, el tubérculo anterior, esbozo
del cuerpo que no existe en el atlas, por detrás y en el centro del arco una superficie
articular para el diente del axis, formando la articulación odontoatloidea media de
género trocoide.

El arco posterior presenta en la parte proximal de su borde superior un canal por donde
pasa, en la persona viva, la arteria vertebral luego de emerger por el agujero de la
apófisis transversa. La arteria vertebral ingresa a la cavidad craneana a través del
agujero occipital, se une con la del lado opuesto y forma el tronco basilar que origina las
arterias cerebrales posteriores que intervienen en la formación del círculo arterial basal
del cerebro.

El arco posterior es 3 a 4 veces más largo que el anterior, presenta en la línea media y
por detrás el tuberculo posterior del atlas el rezago de la apófisis espinosa que no tiene
el atlas por delante.

Agujero Vertebral: El más grande de todas las vértebras por las razones mencionadas
antes, es atravesado por la transición bulbo medular con sustancia blanca que contiene
fibras ascendentes y descendentes: cervicales, torácicas, lumbares y sacras, según lo
comentamos en páginas anteriores.

Además de la médula en situación dorsal, tiene por delante formando articulación

trocoide, el diente del axis con el arco anterior del atlas fijados en parte por el ligamento
transverso del atlas, conjuntamente con los ligamentos cruciforme, alares, apicales y
otros.

2. EL AXIS: Vértebra transicional, caracterizada por tener en su cara superior una

apófisis, el diente, que forma articulación con el arco anterior del atlas, y asume las
funciones del cuerpo del atlas. (Ver fig. 14).

El cuerpo del axis es de mayores dimensiones que el de las demás vértebras cervicales,
presenta en su cara anterior una cresta para el ligamento articular o atloaxoideo: las
apófisis transversas unituberosas.

Las apófisis articulares superiores son grandes y de superficie plana para articularse con
las inferiores del atlas que igualmente son grandes y planas.

3. SEXTA VÉRTEBRA CERVICAL: Las características generales son similares a la

de las demás vértebras regionales, pero tiene el tubérculo anterior de la apófisis
transversa muy desarrollado, lo que constituye un punto de referencia o reparo a ese
nivel, en el que se encuentra lo siguiente:
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- La terminaciòn de la faringe.
- El inicio del esófago.
- La terminaciòn de la laringe.
- El inicio la tráquea.
- El cartílago cricoides de la laringe.
- La estrechez superior del esófago.
- El ingreso de la arteria vertebral al agujero transverso de dicha vértebra.
- La arteria tiroidea inferior.
- El ganglio estelar del simpático.
- El nervio laríngeo inferior o recurrente que ingresa a la laringe.

4. SÉTIMA VÉRTEBRA CERVICAL: Llamada prominente en razón a que su

apófisis espinosa es muy desarrollada, se asemeja a las apófisis espinosas de las
vértebras torácicas. Otra característica de esta vértebra es la presencia de un agujero
transverso que no es atravesado por la arteria vertebral, sino por una vena emisaria que
vincula venas intrarraquídeas con venas exorraquídeas (emisarias). (Ver fig. 15).

5. PRIMERA VÉRTEBRA TORÁCICA: Como mencionamos antes, su cuerpo

presenta una carilla articular completa para articularse con su correspondiente costilla.

6. DÉCIMA, DÉCIMA PRIMERA Y DÉCIMA SEGUNDA VÉRTEBRAS

TORÁCICAS: Con carilla articular completa para su correspondiente costilla en forma
similar a la primera.

7. DÉCIMA PRIMERA Y DÉCIMA SEGUNDA VÉRTEBRAS TORÁCICAS: Sin

carilla en las apófisis transversas para su articulación con la costilla décimo primera y
décimo segunda, sus cuerpos son voluminosos; las apófisis espinosas largas y oblícuas,
cuyos vértices terminan a nivel de plano horizontal que pasa por el borde inferior de la
vértebras, y están inmediatamente por debajo en forma similar a las vértebras torácicas:
8va, 9na y 10ma.

PUNTOS DE OSIFICACIÓN:

Según el esquema de Putti, las vértebras tienen los siguientes puntos de osificación:

- Corporales : 2 puntos.
- Masas Laterales : 2 puntos.
- Arco Neural : 2 puntos.

La agenesia de los dos puntos de osificación posterior ocasiona la espina bífida, a veces
simplemente no sueldan en la línea media del arco posterior.
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Las vértebras en primera a segunda semana de gestación son membranas ubicadas a
cada lado de la cuerda dorsal formarán los cuerpos vertebrales, que se proyectan hacia
atrás originando los arcos neurales.

Participan los siguientes puntos de osificación:

- 2 Anteriores : Forman el cuerpo vertebral.

- 2 Posteriores : Forman el arco neural.
- 2 Laterales : Forman los pedículos, apófisis transversas y las apófisis
articulares.

Durante el desarrollo ambos puntos del arco neural se aproximan y cierran, formando
por detrás el agujero vertebral, al no producirse la soldadura se ocasiona la espina bífida
posterior. La apófisis costales se sueldan en los puntos laterales, formando los agujeros
transversarios, su desarrollo irregular a nivel de C7 produce la costilla cervical.

Clásicamente se considera que los centros de los arcos neurales aparecen inicialmente
en las vértebras cervicales, en las raíces de las apófisis transversas se extiende la
osificación a las láminas y a las apófisis espinosas. Como mencionamos antes, la falta
de coalescencia o cierre del arco posterior ocasiona la espina bífida posterior, luego de
la osificación en los centros primarios cervicales a partir de la novena y décima semana,
continùa en sentido descendente en las vértebras de otras regiones, llegando a la quinta
vértebra lumbar al término del tercer mes de gestación.

Se hace la salvedad que esta osificación que desciende de la columna cráneo-caudal a

veces no es tan rígida, se ha encontrado en estudios en fetos que la osificación inicial ha
sido en vértebras cervicales bajas y torácicas altas y luego las vértebras cervicales altas,
luego de un corto período se encontró en un grupo de fetos que la osificación se estaba
dando en vértebras lumbares antes que en la región torácica, lo cual no es concordante
con la teoría de osificación descendente cráneo-caudal.

El atlas se osifica a partir de tres centros, dos de ellos en cada masa lateral (sétima
semana de gestación), con extensión progresiva al arco posterior de la vértebra con
fusión final de ambos centros al finalizar el tercer año o al inicio del cuarto año de edad
que se completa con el tercer centro de osificación en el arco anterior.

El Axis se osifica por cinco centros primarios. Los centros para el arco neural aparecen
a la sétima y octava semana de gestación y el centro para el cuerpo en forma similar al
de una vértebra tipo entre el cuarto y quinto mes de la vida intrauterina.

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El diente se osifica a partir de dos puntos de osificación, dispuestos paralelamente en la
parte lateral (sexto mes de la vida intrauterina). Se considera al diente como el cuerpo
funcional del atlas.

Las vértebras lumbares se osifican de una manera similar a una vértebra tipo.

El sacro también se osifica en cada una de sus vértebras formantes en forma parecida a
una vértebra tipo.

El coxis lo hace a partir de un centro de osificación primario, en forma progresiva según

sus vértebras conformantes.

COLUMNA VERTEBRAL

Está formada por la superposición de vértebras, según regiones: siete cervicales, doce
torácicas, cinco lumbares, cuatro o cinco sacras fusionadas en un solo hueso, y cuatro o
cinco coxígeas también fusionadas entre sí para formar un solo hueso y a su vez el sacro
y el coxis se articulan entre sí formando el sacrocoxis. (Ver figs. 17 a 18).

Al superponerse las vértebras en las distintas regiones para formar la columna vertebral,
lo hacen a través de tres tipos de articulaciones:

a) Anfiartrosis-Cartilaginosas: Entre los cuerpos entre sí, separados por el disco

intervertebral y sostenidas por los ligamentos longitudinal ventral y longitudinal dorsal.

b) Diartrósicas-Sinoviales o Interapofisiarias: Entre las apófisis articulares superiores

de la vértebra que está por debajo e inferiores de las vértebras que están por encima.

c) Fibrosas-Sindesmósicas: Como son las interespinosas, intertransversarias y

transversoespinosas.

La columna en conjunto en el hombre tiene una longitud de 70 a 75 cm. y en la mujer

10% menos; al momento del nacimiento, la columna representa el 50% de la talla.
Luego del nacimiento mide el 40% de la talla debido a que se agregan a las deflexiones
o curvaturas primarias torácica y pelviana; las curvaturas secundarias o adquiridas por el
peso de la cabeza y del tronco, a partir del momento que el niño sostiene la cabeza (6
meses de nacido) y la cabeza y el tronco al empezar a caminar (primer año de nacido).
Las deflexiones mencionadas son en dos planos:

a) En el plano sagital, vista de perfil o lateral:

- Lordosis Cervical – secundaria.

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- Xifosis Torácica – primaria.
- Lordosis Lumbar – secundaria.
- Xifosis Pelviana – primaria.

Las deflexiones primarias torácica y pelviana están presentes en el feto y son

ocasionadas por el efecto activador del núcleo rojo mesencefálico, a través de la vía
rubroespinal que produce las deflexiones primarias de la columna (xifosis) de la
columna torácica y pelviana y en forma parcial de la columna cervical inferior que en el
feto entre la octava y vigésimo-tercera semana, también realiza la flexión ventral de la
columna cervical. La actitud fetal gobernada por el núcleo rojo es para poderlo
acomodar en la cavidad uterina que resulta progresivamente, a partir de la octava
semana, insuficiente para alojar al feto hasta el final de la gestación (38 a 39 semanas).
Como se refiere, la deflexión cervical que es secundaria o compensatoria se inicia
primariamente en el feto. Por las razones expuestas es completada luego del nacimiento
por el peso de la cabeza a partir de los seis meses de nacido, cuando el niño comienza a
sostener la cabeza erecta. Se denomina lordosis a la deflexión o curvatura de la columna
en el plano sagital, de concavidad dorsal, como sucede en la región cervical y lumbar.

Se denomina xifosis a la deflexión o curvatura de la columna en el plano sagital de

convexidad dorsal, como sucede en la región torácica y pelviana.

b) Las deflexiones o curvaturas de la columna en el plano dorsal, vista por detrás se

denominan escoliosis, que se traducen por desviaciones o torceduras de la columna de
convexidad derecha o izquierda con relación a la línea media. Estas curvaturas
fisiológicamente son compensatorias al peso de la cabeza y el tronco en el sentido que
toda desviación en un lado de la línea media en una región dada de la columna se
compensa con una desviación en el lado contrario en la región inmediata inferior; pero
estas desviaciones son muy sutiles, dándose en la práctica que vista la columna por
detrás, las apófisis espinosas que hacen relieve en la superficie de la piel en línea media
forman una línea casi recta. En casos patológicos, las escoliosis son muy evidentes y
crean problemas en bipedestación, en posición de reposo y durante la marcha. Dichas
deflexiones condicionan la asimetría principalmente torácica y predisponen a las
bronconeumopatías.

En los diestros, a lo largo de la columna, en el sentido cráneo-caudal, existe una

escoliosis cervical izquierda, torácica derecha, lumbar izquierda y pelviana derecha.

En los zurdos se presenta una escoliosis cervical derecha, torácica izquierda, lumbar
derecha y pelviana izquierda.

La columna vertebral además de constituirse en el esqueleto axial soporte de la cabeza,

cuello y tronco, interviene en la delimitación de una de las cavidades corporales
- 76 -
posteriores, la raquídea, donde se aloja la médula espinal, que forma parte del sistema
nervioso central con el encéfalo alojado en la cavidad craneana, de tal manera que la
columna vertebral al delimitar el conducto raquídeo asume funciones de protección de la
médula espinal.

El conducto raquídeo es ocupado por la médula espinal en un 66% de su espacio, toda

vez que ésta termina a nivel del borde superior del cuerpo de la segunda vértebra
lumbar. Está delimitado por el cuerpo de las vértebras superpuestas, situadas por
delante, y el arco neural o vertebral posterior, situado por fuera y por detrás, y mientras
los pedículos y las masas laterales a cada lado de la línea media estàn formando las
paredes laterales del conducto raquídeo, las láminas y las apófisis espinosas conforman
la pared posterior del mismo.

El agujero vertebral y el conducto raquídeo tienen un tamaño y forma que decrece

descendentemente en la región cervical. Es grande tanto en diámetro como en perímetro
en comparación con el de las otras regiones, por las razones antes mencionadas y tiene
forma triangular; en la región torácica es de mediano tamaño y de forma redondeada y
en la región lumbar relativamente pequeño y de forma triangular; del mismo modo en la
región sacrocoxígea o pelviana, siendo su contenido a partir del borde superior de la
segunda vértebra lumbar hacia abajo, el fondo de saco dural o durocoxígeo con líquido
céfalo raquídeo que ocupa el espacio subaracnoideo y la cauda equina. En general, en el
conducto raquídeo, además de la médula espinal se encuentran las meninges, vasos
sanguíneos y ligamentos de las articulaciones de la columna.

Finalmente, es conveniente conocer la proyección a la superficie de la piel de cada una

de las vértebras integrantes de la columna, en vista que constituyen en puntos de reparo
o referencia anatómica para acciones médicas o quirúrgicas, y así tenemos los puntos de
reparo o niveles anatómicos vertebrales referidos a los cuerpos de las vértebras y no a
las apófisis espinosas.

En cuanto a estas últimas, en general podemos reiterar lo siguiente:

Los vértices de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y de las tres primeras
torácicas, así como de las vértebras lumbares llegan al plano horizontal que pasa por el
borde inferior de su propio cuerpo vertebral.

Los vértices de las apófisis espinosas de las vértebras cuarta a la sétima torácica llegan
al plano horizontal que pasa por la parte media del cuerpo de la vértebra que está por
debajo.

Los vértices de las apófisis espinosas octava a décimo segunda torácicas llegan al plano
horizontal que pasa por el borde inferior de la vértebra inmediata inferior.
- 77 -
Como mencionamos antes, los niveles anatómicos vertebrales están referidos a los
cuerpos de las correspondientes vértebras. En cada caso vertebral se relacionan con la
presencia de distintos tipos de estructuras anatómicas o con la ubicación de distintos
tipos de reparos anatómicos.

a) Agujero Occipital o Foramen Mágnum: Está en el plano que pasa por la máxima
altura de la bóveda palatina.

b) Tercera Vértebra Cervical: A nivel del plano que pasa por el cuerpo del hioides.

c) Cuarta y Quinta Vértebra Cervical: Entre el borde superior de la cuarta y borde

inferior de la quinta vértebra. Ambos bordes están en los planos que pasan por el borde
superior e inferior del cartílago tiroides.

En el borde superior del cartílago tiroides se divide la carótida común en interna y

externa.

d) Sexta Vértebra Cervical: Corresponde al plano que pasa por cartílago cricoides, a
este nivel están los siguientes reparos anatómicos:

- Se localiza la laringe.
- Termina la laringe.
- Se inicia la tráquea.
- Finaliza la faringe.
- Se inicia el esófago.
- El omohioideo cruza por delante a la arteria carótida común.
- La arteria tiroidea inferior cruza por detrás de la carótida común.
- El ganglio estrellado simpático se relaciona por delante con la arteria tiroidea inferior.
- El nervio laríngeo inferior o recurrente ingresa a la laringe.
- La arteria vertebral ingresa al agujero de la apófisis transversa de la sexta vértebra
cervical.
- El estrecho superior del esófago.
- El cartílago cricoides.

e) Sétima Vértebra Cervical: A este nivel se encuentra:

- El istmo de la glándula tiroides.

- El punto de máxima altura del cayado del conducto torácico.

f) Primera Vértebra Torácica: A este nivel se ubica:

- 78 -
- El vértice de la pleura apical y del pulmón; a ambas estructuras se les encuentra a un
través de dedo por debajo del istmo tiroideo.

g) Segunda Vértebra Torácica: Está a nivel de la escotadura yugular del borde

superior del manubrio esternal.

h) Tercera Vértebra Torácica: A nivel del borde inferior de la espina omoplática.

i) Cuarta Vértebra Torácica: Se detecta a nivel del plano horizontal que pasa por el
ángulo esternal, a este nivel se encuentra:

- El segundo cartílago costal que orienta la cuenta de arcos y espacios intercostales,

por delante del tórax, procedimiento de utilidad clínica.
- El mismo plano mencionado que divide al mediastino en superior e inferior.
- Los fondos de saco pleurales anteriores que se unen detrás del esternón.
- El fin de la aorta ascendente.
- El inicio y finalizaciòn del cayado o arco aórtico.
- El comienzo de la aorta descendente.
- El fin la tráquea.
- El inicio de los bronquios.
- La terminaciòn de la cava inferior en el atrio derecho.
- La terminación del cayado de la ácigos mayor en la cava superior.
- La ácigos mayor cabalgando al bronquio derecho.
- Las estrecheces broncoaórticas del esófago o estrecheces medias.

j) Quinta, Sexta y Sétima Vértebras Torácicas: El conducto torácico pasa por detrás
del esófago, a nivel de la sétima vértebra está a su derecha, a nivel de la sexta está por
detrás del esófago y a nivel de la quinta vértebra está a su izquierda.

k) Sétima Vértebra Torácica: A nivel del ángulo omoplático, punto de reparo que
señala el sétimo espacio intercostal y permite la cuenta por detrás de los espacios
intercostales. Posee valor clínico-quirúrgico.

l) Octava Vértebra Torácica: A ese nivel la vena cava inferior atraviesa el diafragma.

m) Novena Vértebra Torácica: Corresponde al apéndice xifoides esternal.

n) Décima Vértebra Torácica: El esófago atraviesa el diafragma.

ñ) Décima Segunda Vértebra Torácica: Atraviesan el diafragma, la aorta, la ácigos

mayor y el conducto torácico situado por detrás, medialmente el conducto torácico, y las
venas ácigos por detrás y lateral a la aorta en su recorrido a través del diafragma.
- 79 -
o) Primera Vértebra Lumbar: Corresponde al plano transpilórico, se encuentra a igual
distancia del pubis y de la impresión yugular; en este plano se ubica:

- El píloro que está por arriba y a la derecha de la línea media.

- El ángulo duodenoyeyunal que està inmediatamente por debajo y a la izquierda de la
línea media.
- El origen de la arteria mesentérica superior en la aorta.
- El hilio renal izquierdo inmediatamente por encima y el derecho por debajo de la
línea transpilórica a nivel de la intersección con la línea medioclavicular.
- El plexo celiaco con el tronco arterial celiáco.

p) Segunda Vértebra Lumbar: A este nivel:

- Finaliza la médula espinal.

- Se inicia el conducto torácico.
- Se encuentra la cisterna linfática.
- Se ubica al término en la cisterna linfática de los troncos linfáticos: Subcostal,
intestinal y lumbar izquierdos y derechos.

q) Tercera Vértebra Lumbar: Se proyecta al plano subcostal por el que se traza la

línea subcostal o décimocostal.

r) Cuarta Vértebra Lumbar: A este nivel:

- Termina la aorta.
- Se inician las arterias iliacas comunes.
- Se localiza la línea bicrestal.
- Se encuentra el ombligo.

s) Quinta Vértebra Lumbar: A este nivel:

- Está la línea bisilíaca.

- Terminan las venas iliacas comunes.
- Se inicia la vena cava inferior.

t) Primera Vértebra Sacra: A este nivel se encuentra:

- El promontorio (borde ántero-superior de la primera vértebra sacra).

- El estrecho superior de la pelvis.

u) Segunda Vértebra Sacra: A este nivel se encuentra:

- 80 -
- Las espinas iliacas póstero-superiores.
- El fondo de saco duro coxígeo.

v) Tercera Vértebra Sacra: A este nivel se encuentra:

- Las espinas iliacas póstero-inferiores.

- Termina el colon sigmoides.
- Se inicia el recto.

CUELLO PARIETAL

Dr. Diego Enríquez Pérez (Pág. 340 – 353)

(Corregido por el Autor)

Límites: (Ver cuello – Generalidades)

El cuello parietal comprende dos grandes regiones:

1. Región anterior del cuello.

2. Región posterior del cuello o nuca, cuyo estudio se integra al de región dorsal.

1. REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO

Comprende una serie de subregiones ubicadas por delante de la columna vertebral

cervical; los músculos esternocleidomastoideos delimitan entre sí la región anterior del
cuello y por detrás de cada uno de ellos, las regiones laterales, no obstante esta división
puramente convencional, ellas forman parte del cuello parietal anterior, el que a su vez
puede ser estudiado según los planos y fascias de disección en:

- Planos Superficiales: Con elementos superficiales.

- Planos Profundos: Con elementos profundos como son fascias, músculos, vasos y
nervios.

Además entre las fascias y músculos se delimitan espacios o cavidades como es la

cavidad visceral del cuello que contiene a la laringe y tráquea a la faringe y esófago, a
los grandes vasos y nervios del cuello y a las glándulas tiroides, paratiroides y
parafoliculares.

- 81 -
- Planos y Elementos Superficiales del Cuello:

- Como en las demás regiones corporales, al practicar la disección en el cuello, se

denominan planos superficiales de la región anterior (anterior y lateral), a aquellos
que se encuentran por fuera de la fascia o fascias, y entre estos planos consideramos
a la piel y el tejido celular subcutáneo.

1º Capa – Piel: Fina y distensible; en el hombre en la región suprahioidea con

abundantes pilosidades formantes de la barba, glándulas sebáceas y en la mujer, sin
pilosidades en la región infrahioidea, suprahioidea y supraclavicular.

2º Capa – Tejido Celular Subcutáneo: Capa areolar con abundante grasa, mayormente
en la región supratiroidea, donde en los pícnicos forma la papada o doble papada y capa
laminar o fascia superficiales, y en cuyo nivel se encuentra el músculo cutáneo del
cuello o plastismamioides, músculo mímico como los músculos superficiales de la cara
o faciales derivados del segundo arco branquial e inervados por el nervio facial; en el
caso del cutáneo del cuello por la rama cérvico facial del mismo nervio.

El músculo cutáneo del cuello se inserta en la piel de cara y cuello, se extiende por el
celular subcutáneo desde la región facial mentoneana, insertándose en la comisura de
los labios, desciende a la región suprahioidea uniéndose en línea media con el del lado
opuesto y luego sus fibras continúan su descenso divergente por la región infrahioidea y
terminan en el celular subcutáneo subclavicular por delante y debajo de la clavícula.

Vasos y Nervios Superficiales

Las arterias regionales se originan en la arteria mentoniana, rama de la dentaria inferior;

también en pequeñas ramas originadas en la submentoneana de la facial, y en la tiroidea
superior.

Las venas superficiales son las yugulares anteriores que se originan en las venas
suprahioideas a uno y otro lado de la línea media; las yugulares anteriores descienden
por la región infrahioidea, siempre en el celular subcutáneo, llegan al espacio
supraesternal entre las hojas de inserción de la fascia cervical superficial en el manubrio
esternal (horquilla), cambian de dirección casi en ángulo recto para terminar drenando
en la yugular externa o en la subclavia de su mismo lado.

Las yugulares externas se originan en la anastomosis de las venas temporal, superficial y

maxilar interna a nivel del cóndilo mandibular, atraviesa la celda parotídea, recibe el
drenaje de la occipital y de la auricular posterior, luego desciende oblicuamente de
arriba a abajo y de dentro a fuera, por la cara lateral del esternocleidomastoideo,
acompañada en sentido contrario al flujo sanguíneo, por el nervio auricular mayor del
- 82 -
plexo cervical superficial, luego de llegar al borde posterior del esternocleidomastoideo
continúa descendiendo por la región lateral del cuello, subregión supraclavicular,
perfora la fascia cervical superficial y media para terminar drenando en la vena
subclavia de su correspondiente lado.

Linfáticos del Cuello

Actualmente en nuestro medio y principalmente con fines médico-quirúrgicos, se toma

en cuenta los grupos linfonodales propuestos por la Sociedad Norteamericana de
Cirugía de Cáncer de Cabeza y Cuello, que considera los siguientes grupos:

- IA Linfonodos submentonianos.
- IB Linfonodos submaxilares.
- IIA Linfonodos superficiales del tercio superior del esternocleidomastoideo con
proyección a los linfonodos mastoideos y occipitales, en situación lateral al nervio
espinal.
- IIB Linfonodos profundos del tercio superior del esternocleidomastoideo con
proyección a vísceras carotídeas y faringo parotídeas, en situación medial al nervio
espinal.
- III Linfonodos superficiales del tercio medio del esternocleidomastoideo.
- Linfonodos profundos al tercio medio del esternocleidomastoideo con proyección a
vísceras faringolaríngeas y tiroideas.
- IVA Linfonodos superficiales del tercio inferior del esternocleidomastoideo.
- IVB Linfonodos profundos al tercio inferior del esternocleidomastoideo con
proyección a vísceras faringo laríngeas, esofágicas y tiroideas.
- VA Linfonodos supraclaviculares organizados por fuera del nervio espinal, dentro del
triángulo supraclavicular.
- VB Linfonodos supraclaviculares organizados por dentro del nervio espinal.
- VI Grupo linfonodal organizado en triángulo anterior del cuello, tercio inferior,
incluye al ganglio pre laríngeo o de Delfiano.
- VII Grupo linfonodal mediastinal, está situado en el mediastino superior.

Nervios Superficiales del Plexo Cervical

El plexo cervical está formado por la uniòn de las ramas anteriores de los cuatro
primeros nervios cervicales, en forma sucesiva: el 1ro con el 2do, el 2do con el 3ro y el
3ro con 4to; por delante de las correspondientes apófisis transversas; en dicho plexo se
originan dos tipos de ramas:
- 83 -
- Superficiales sensitivas.
- Profundas motoras y propioceptivas.

Las ramas superficiales emergen a los planos superficiales en un área circular de 3 cm.
de diámetro, ubicada en el tercio medio, borde posterior del esternocleidomastoideo y
dentro del triángulo lateral del cuello, son las siguientes: (Ver fig. 19).

a) Nervio Occipital Menor: Originado en C2, luego de su emergencia asciende por el

borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en el plano superficial, y se
distribuye por la piel de la región mastoidea y occipital. Se anastomosa a través de
ramas menores con el nervio occipital mayor que es la rama dorsal del segundo nervio
cervical, este nervio asciende en la nuca, por delante del complexo mayor, lo perfora y
llega a la piel de región occipital.

b) Nervio Auricular Mayor: Se origina en C2 y C3, luego de su emergencia en el área

mencionada antes, asciende por la cara lateral o externa del esternocleidomastoideo,
acompaña diagonalmente a la vena yugular externa hasta llegar al borde anterior, cuarto
superior del esternocleidomastoideo, asciende junto al borde de dicho músculo, siempre
en el celular subcutáneo, termina en la piel de la región parotídea, por detrás y en la cara
externa del pabellón auricular, en forma similar tiene anastomosis con ramas auriculares
del occipital menor y del aurículo temporal del V3 del trigémino que se distribuyen por
la piel de la cara ventromedial del pabellón auricular y por el conducto auditivo externo.

c) Nervio Cervical Transverso: Se origina en C2 y C3, luego de su emergencia atraviesa

horizontalmente al músculo esternocleidomastoideo por su cara lateral, tercio medio y
llega por el celular subcutáneo a la piel de la región supra e infrahioidea, este nervio en
el celular subcutáneo de la región suprahioidea se anastomosa con el nervio
cérvicofacial del facial mediante fibras de tipo propioceptivas conductoras de la
sensibilidad profunda inconsciente y de tipo protopáticas termoalgésicas.

d) Nervio Supraclavicular: Se origina en C3 y C4, luego de su emergencia desciende

por el celular subcutáneo de la región lateral del cuello y supraclavicular y se divide
distalmente en ramo medial, lateral e intermedio; para la piel de la región esternal y de
la parte interna o medial de la región subclavicular, la rama medial; para la piel de la
región subclavicular y pectoral, la rama intermedia; para la piel de la región del
supraclavicular y subclavicular, la rama lateral o acromial. A dichos ramos clásicamente
se les denomina como esternal supraclavicular propiamente dicho y supraacromial,
respectivamente.

Músculos – Triángulos, Fascias y Espacios del Cuello – Cavidad Visceral y

Estructural Profunda del Cuello o cuello visceral.

- 84 -
Luego de haber estudiado las regiones superficiales del cuello, se puede observar que
las principales estructuras anatómicas cervicales hacen relieve en la superficie de la piel,
tanto del cuello parietal como del cuello visceral, así tenemos:

1. Los Músculos Esternocleidomastoideos: Que al insertarse distalmente en el

manubrio esternal y en epífisis medial de la clavícula, y proximalmente en el
mastoides del temporal se extienden diagonal y convergentemente hacia el
esternón, haciendo anatomía de superficie o relieve a cada lado del cuello, en
forma simétrica y en todas sus longitudes, delimitando entre sus bordes
anteriores el triángulo anterior del cuello, cuyo vértice está en el esternón y la
base en el límite ántero-superior cérvico-facial; separante de cuello y cabeza
entre el borde póstero-lateral del esternocleidomastoideo a cada lado, el borde
anterior del trapecio y la clavícula, también de cada lado están los triángulos
laterales del cuello.

Estos tres triángulos se utilizan en la práctica médica y/o médico legal para
precisar la ubicación de estructuras anatómicas o para precisar los daños sufridos en
el cuello por causas varias; si se quiere se puede dividir el triángulo anterior del
cuello, por la línea media, en un triángulo anterior izquierdo y derecho, pero sus
aplicaciones en la práctica son pocas o casi no se usan. Por lo tanto, en el caso del
triangulo único, sólo sirven para proporcionar mayor precisión, por ejemplo:
tumoración en el triangulo anterior del cuello en línea media y en tercio inferior de
forma redondeada, bordes irregulares, de 6 por 8 centímetros, superficie nodular, y de
consistencia aumentada; o una herida punzocortante sangrante transversal de 5
centímetros de longitud, ubicada en el triàngulo anterior del cuello, en el tercio
superior y a la izquierda de la línea media. (Ver fig. 20).

Tambièn hacen anatomía de superficie en el cuello:

- La horquilla esternal.
- Los relieves claviculares.
- El cartílago tiroides.
- La glándula tiroides.
- El hueso hioides.

Antes hicimos referencia a los reparos anatómicos según niveles vertebrales, en este
caso de las vértebras cervicales.

Además de los tres grandes triángulos anatómicos mencionados, dentro de ellos se

ubican o integran otros triángulos formados por músculos; triángulos que toman la
denominación de las estructuras anatómicas ubicadas en ellos.

- 85 -
Mencionamos antes que los esternocleidomastoideos delimitan entre sí el triángulo
anterior y por detrás y por fuera de los mismos los triángulos laterales del cuello, no
posteriores del cuello por cuanto lo único posterior del cuello es la nuca.

La vaina carotídea sigue la cara profunda a cada lado del esternocleidomastoideo.

El triángulo lateral del cuello está dividido por el vientre inferior o lateral o distal del
omohioideo en dos triángulos: uno superior llamado “occipital” entre el omohioideo,
trapecio y esternocleidomastoideo; en este triángulo se encuentran los músculos
esplenio, elevador escapular, escaleno anterior y medio, y posterior, asimismo, el nervio
supraclavicular del plexo cervical superficial, el nervio espinal o XI nervio craneal que
inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, y se encuentra también el origen
de los nervios auricular mayor, occipital menor y cervical transverso; un triángulo
inferior o supraclavicular, delimitado por el vientre distal del omohioideo, la clavícula y
el esternocleidomastoideo. En este triángulo se encuentran los vasos subclavios, arteria
y vena subclavia; la vena por delante del escaleno anterior, la que recibe el drenaje de la
vena yugular externa; la arteria subclavia se sitúa debajo de la clavícula entre el
escaleno anterior por delante y el escaleno medio por detrás, ambos músculos se
insertan distalmente en la primera costilla por delante y por detrás respectivamente,
formando con ella:

a) El triángulo de los escalenos, que contiene, como ya mencionamos, a la arteria

subclavia y troncos del plexo braquial, situados por detrás y arriba de la arteria. En este
triángulo la arteria subclavia puede ser comprimida contra la primera costilla,
ocasionándole su oclusión. El escaleno posterior se inserta distalmente en la segunda
costilla y refuerza por detrás al escaleno medio. (Ver fig. 38).

El triángulo anterior se subdivide por el vientre proximal del omohioideo, en dos

triángulos: superior o carotídeo e inferior o muscular; cada uno de ellos ubicados a uno
y otro lado de la línea media.

b) El triángulo carotídeo, delimitado por el vientre superior del omohioideo, por abajo;
el vientre posterior del digástrico, por arriba, y el borde medial del
esternocleidomastoideo, por fuera. Llamado así por que en él se encuentra la división de
la carótida común en interna y externa; se encuentra también en este triàngulo el inicio
de las colaterales de la carótida externa: tiroidea superior, lingual, faríngea inferior,
facial y occipital.; la otra rama auricular posterior no se origina en este triàngulo si no
dentro de la celda parotídea. (Ver fig. 20).

c) El triángulo muscular, delimitado por el vientre proximal del omohioideo, el

esternocleidomastoideo y el esternocleidohioideo; en este triángulo se localiza el
músculo esternotiroideo, la porción lateral de la laringe, la tráquea cervical y la glándula
- 86 -
tiroides. Asimismo, en este triángulo se encuentra el rombo de la traqueostomía formado
por dos triángulos musculares superpuestos y opuestos por su base: el triángulo superior
del rombo, con vértice en el hioides, y el triángulo inferior del rombo con vértice en el
esternón; dentro del rombo se encuentra el istmo del tiroides y los 2 ó 3 primeros
anillos traqueales que forman el triangulo superior convergente en el hioides; los
músculos esternocleidohioideos conforman el triàngulo inferior, convergente en el
esternón con los músculos esternotiroideos. (Ver fig. 20).

d) El triángulo digástrico, está delimitado por el vientre anterior y posterior del

músculo digástrico y el rafe mandibular, en él se ubica la glándula submaxilar, la arteria
facial o maxilar externa, el nervio hipogloso (XII), la rama mandibular del facial (VII) y
linfonodos del grupo cervical IB de la clasificación linfonodal de la sociedad
Norteamérica de oncología quirúrgica de cabeza y cuello. (Ver fig. 21).

e) El triángulo submentoneano, delimitado por los dos vientres anteriores del músculo
digástrico y el hueso hioides, contiene al grupo linfonodal cervical IA de la mencionada
clasificación. (Ver fig. 21).

Músculos: En la región anterior del cuello el principal músculo es el

esternocleidomastoideo, y como mencionamos antes se inserta proximalmente en el
mastoides, distalmente en borde anterior de la horquilla esternal y por delante en la
epífisis medial de la clavícula.

Inervación: Por el plexo cervical, en el nervio del mismo nombre, originado en la

segunda rama del plexo, siendo dicha inervación de tipo propioceptiva y además por el
nervio espinal, esta última de tipo somatomotora. Este nervio se origina en la mèdula
espinal cervical. Las fibras del espinal con orìgenes en la mèdula espinal y el bulbo
rasquìdeo (raìz interna), nacidas en el núcleo ambiguo del bulbo raquídeo, no inervan al
músculo, se unen al neumogástrico y se distribuyen con dicho nervio; en tanto que la
raíz externa del nervio es la que inerva a los músculos esternocleidomastoideo y al
trapecio.

2. Músculos Infrahioideos: Comprende músculos dispuestos en dos capas o planos.

1º Capa:

Músculo Esternocleidohioideo: Se inserta por arriba en el borde inferior del hueso

hioides. En el tercio interno, distalmente se inserta en borde anterior de la horquilla
esternal y en epífisis medial de la clavícula, por delante la orientación de este músculo
para insertarse en el hioides es convergente hacia arriba.

Inervación: El asa cervical, originada en C1, C2 y C3.

- 87 -
Músculo Omohioideo: Situado en el mismo plano que el anterior, pero en situación
lateral, su inserción proximal es en el borde inferior del hueso hioides por fuera del
tirohioideo y la distal es en el borde cervical de la escápula por dentro de la escotadura
coracoidea.

Inervación: Por el asa cervical, el mismo origen anterior.

2º Capa:

Músculo Esternotiroideo: Situado por detrás del esternocleidohioideo, se inserta en la

cara posterior del manubrio esternal y luego en la línea oblicua tiroidea, en cara
ventrolateral del cartílago tiroideo.

Músculo Tirohioideo: Músculo ubicado en el mismo plano que el anterior, se inserta en

la línea oblicua tiroidea y luego en el borde inferior del hioides entre el
esternocleidohioideo que está por dentro y el omohioideo por fuera.

Los músculos esternocleidohioideo de la primera capa, al insertarse proximalmente

converge hacia el hioides y el esternotiroideo diverge con relación al hioides, de modo
que en la línea media infrahioidea pretraqueal forman por sus bordes mediales un rombo
conocido como el rombo de la traqueotomía o traqueostomía. Es clásica en las
emergencias y urgencias médicas la pràctica de la traqueotomía.

3. Músculos Suprahioideos

Músculo Digástrico: Es un músculo con dos vientres y un tendón intermedio. El vientre

anterior se inserta en la fosita digástrica ubicada en la cara posterior del cuerpo de la
mandíbula, en situación paramediana; el tendón intermedio lo hace en el borde superior
del hioides y el vientre posterior en la ranura digástrica ubicada en la cara posterior del
mastoides. Entre ambos vientres, el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y el
mastoides está el triángulo digástrico, ocupado por la glándula submaxilar, la arteria
facial, el nervio mandibular del facial, los linfonodos del grupo IB, y tiene en el fondo al
músculo milohioideo.

Músculo Estilohioideo: Este músculo se inserta por un lado en la apófisis estiloides, en

la cara anterior del hioides y en la base del asta menor de dicho hueso, previa
perforación por el tendón del vientre posterior del digástrico.

Músculo Milohioideo: Músculo plano, ancho que forma por su cara superior el suelo de
la boca, se inserta en la línea milohioidea de la cara posterior o interna del cuerpo de la

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mandíbula, distalmente en el cuerpo del hioides, y en la línea media suprahioidea en el
rafe milohioideo.

Músculo Hiogloso: Situado en posición anatómica por encima del milohioideo, se

inserta en el asta mayor del hioides, luego en la base de la lengua. Este músculo ocupa
por detrás el mismo plano del milohioideo, y está separado de este músculo por el hiato
del milohioideo hiogloso que intercomunica la región suprahioidea con el suelo de la
boca. Por él pasa el conducto excretorio y la prolongación anterior de la glándula
submaxilar, el nervio hipogloso y las venas linguales.

Músculo Genihioideo: Situado tambièn por encima del milohioideo paramedialmente,

se inserta en la apófisis Geni inferior, a cada lado de la línea media, y en el borde
superior del hioides, a uno y otro lado de la línea media.

Inervación de los Músculos Suprahioideos

- El Digástrico: El vientre posterior por el VII nervio craneal, el vientre anterior por el
nervio milohioideo, ramo del dentario inferior del V3.
- El Estilohioideo: Por el VII nervio craneal.
- El Milohioideo: Por el nervio del mismo nombre, ramo del dentario inferior.
- El Hiogloso: Por el XII nervio craneal.

Elementos Anatómicos de la Región Suprahioidea

1. Glándula Submaxilar: Le sigue en volumen a la parótida, pesa de 5 a 8 gr., color

grisáceo rosado.

Tiene una prolongación anterior que con el conducto excretorio glandular, el XII nervio
craneal y las venas linguales, todos los elementos mencionados atraviesan el hiato
milohioideo-hiogloso para llegar al suelo de la boca y región sublingual, el hiato no
atraviesa la arteria lingual.

Èsta glándula se encuentra revestida por una cápsula separada por un tejido celular laxo
que permite su enucleación, a diferencia de la parótida que está bien adherida a la
glándula, impidiendo su enucleación.

En su celda, presenta forma prismática triangular, con tres caras y dos extremos.

Cara Externa: Se relaciona con la fosa submaxilar de la cara interna de la mandíbula y

con el músculo pterigoideo lateral o externo.

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Cara Interna: Relacionada con los cinco músculos suprahioideos: Milohioideo,
hiogloso, estilohioideo, genihioideo y el vientre posterior del digástrico, la arteria
lingual se relaciona también con esta cara y está situada por detrás y arriba del hiogloso.

Cara Inferior: Se relaciona con la fascia suprahioidea, celular subcutáneo y la piel.

El Extremo Posterior: Se relaciona con la parótida, está separado por un tabique

interglandular, por este mismo extremo se relaciona con la arteria facial y el tronco
venoso tirolingofacial.

Los linfonodos glandulares del grupo IB, de la clasificación linfonodal se ubican en la

cara inferior de la glándula en relación la fascia suprahioidea y a través de ella con los
planos superficiales de la región.

2. Vasos y Nervios Suprahioideos

Arterias:

a) Arteria Facial: Luego de su origen en la carótida externa se relaciona con el vientre

posterior del digástrico y el estilohioideo, llega a la glándula por su cara interna y se
labra un canal, alcanza el borde inferior de la mandíbula y asciende a la región geniana
de la cara.

En la región suprahioidea origina las siguientes colaterales:

- Palatina inferior.
- Ramas hioideas
- Pterigoidea.
- Submaxilar.
- Submentoneana.

b) Arteria Lingual: Se origina en la carótida externa, llega a la región por detrás del
hiogloso, entre el asta mayor del hioides y el vientre posterior del digástrico, pasa por la
cara profunda del hiogloso por fuera del hiato del milohioideo e hiogloso para
distribuirse en la lengua, donde emite la mayoría de sus ramas.

Venas:

a) Vena Facial: Acompaña a la arteria desde la cara, por detrás y por fuera, no es tan
tortuosa como la arteria, desciende por el borde inferior de la mandíbula al llegar a la
región suprahioidea cruza a la arteria para ubicarse luego por delante de ella y unirse a

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la vena lingual y tiroidea superior, formando el tronco tirolingofacial que desemboca en
la vena yugular interna.

Linfáticos:

Mencionamos antes que existe un grupo linfonodal que se ubica en la cara inferior de la
glándula incluido dentro de la fascia suprahioidea es el IB de la Clasificación Americana
de Cancerología, a este grupo se agrega el grupo IA o submentoneano.

Nervios:

En esta región se considera los siguientes nervios:

a) Nervio Hipogloso: Llega a la parte posterior de la región, previo paso por el espacio
laterofaringeo, luego de su emergencia por el agujero condíleo anterior, se proyecta por
la cara interna de la parótida acompañado del IX, X y XI nervios craneales, la vena
yugular interna y la carótida interna, así como también de la cadena simpática cervical;
en la región suprahioidea se introduce por el hiato del milohioideo-hiogloso
acompañando a la prolongación anterior de la glándula submaxilar, el conducto
excretorio de la misma y las dos venas linguales, para terminar en la lengua inervando
los músculos linguales, con excepción del palatogloso inervado por el facial.

b) Nervio Milohioideo: Para el músculo del mismo nombre se origina en el nervio

dentario inferior del V3, inerva además al vientre anterior del digástrico, se origina en el
nervio dentario inferior antes de su ingreso al conducto del mismo nombre a nivel de la
espina de Spix, desciende con la arteria milohiodea por el canal milohioideo ubicado en
la cara medial de la rama de la mandíbula y termina inervando al músculo mencionado.

c) Nervio Lingual: Ramo del V3 del trigémino, este nervio aparece en la región por
fuera del hiogloso y por encima de la glándula submaxilar a la que inerva produciendo
en ella un efecto secretor salivar, debido a que el nervio lingual recibe al nervio cuerda
del tímpano del facial que conducen fibras secretorias salivares del núcleo
parasimpático protuberancial salivar superior, dichas fibras incorporadas al facial se
desprenden de este nervio y que vienen con la cuerda del tímpano, rama del facial que
se inicia a nivel del segundo codo en el acueducto del nervio en el peñasco del temporal,
continúan en el nervio cuerda del tímpano y se unen al lingual; el lingual deja las fibras
parasimpáticos en el ganglio submaxilar con efecto secreto motor del las glándulas
submaxilar y sublingual. Se reitera que la cuerda del tímpano conduce además fibras
sensoriales gustativas de los dos tercios anteriores de la mucosa del dorso de la lengua
que se incorporan al nervio lingual corresponden a la prolongación periférica de la
primera neurona gustativa que se asienta en el ganglio geniculado, cuya prolongación
central conforma el VII bis, y termina en el Núcleo Gustativo del Fascículo Solitario.
- 91 -
FASCIAS DEL CUELLO

Comprende tres tipos de fascias dispuestas en: (Ver fig. 22).

a) Un plano superficial, la fascia cervical superficial.

b) Tres planos intermedios, la fascia cervical media.
c) Un plano profundo, la fascia cervical profunda.

a) Fascia Cervical Superficial: Forma un manguito que circunda al cuello, distalmente

continúa por delante con las fascias esternal y pectoral; lateralmente con la fascia
deltoideas o de los hombros; por detrás con la fascia de la región dorsal; cranealmente,
luego de formar la fascia suprahioidea, por delante, termina insertándose en el borde
inferior de la mandíbula y llega lateralmente a cada lado, al mastoides y por detrás y
arriba, luego de la línea nucal, continúa con la fascia epicranea.

La Fascia Cervical Superficial se inicia por detrás en el ligamento nucal (apófisis

espinosas cervicales), reviste al músculo trapecio por su cara posterior y anterior,
formándole un estuche. Del borde anterior del trapecio se proyecta al borde posterior
del esternocleidomastoideo, lo reviste por su cara lateral y medial, formándole a este
músculo un estuche completo; del borde anterior del esternocleidomastoideo se proyecta
a la línea media supra e infrahioidea uniéndose con la hoja del lado opuesto; por abajo,
alcanza el relieve clavicular y se desdobla en dos hojas para insertarse en el borde
anterior y posterior de la horquilla esternal, formando sobre dicha horquilla un fondo de
saco esternal o yugular, dicho fondo de saco es atravesado a cada lado por la vena
yugular anterior que luego termina en la vena yugular externa.

b) Fascia Cervical Media: Del borde posterior y cara profunda o interna del
esternocleidomastoideo se desprende la hoja superficial de la fascia cervical media,
alcanza el borde posterior o lateral del omohioideo en sus dos vientres, los reviste por
ambas caras formándoles un estuche completo; por debajo, esta misma hoja superficial
se inserta en el borde cervical del omóplato y por arriba en el borde inferior del cuerpo
del hueso hioides, de modo tal que al contraerse el omohioideo lleva al hioides hacia
abajo, atrás y ligeramente hacia fuera; la hoja superficial de la fascia cervical media a
partir del borde medial de los dos vientres del omohioideo, se orienta al borde lateral del
músculo esternocleidohioideo, lo reviste por sus dos caras formándole un estuche
completo, seguidamente llega a la línea media infrahioidea uniéndose a la hoja
superficial de la fascia cervical media contralateral; a partir de la línea media regresa
como hoja media de la fascia cervical media, alcanza el borde medial de los músculos
esternocondrotiroideo o esternotiroideo y tirohioideo, los reviste por sus dos caras
formándole un estuche, del borde lateral de estos dos músculos continúa por detrás del
omohioideo y del esternocleidomastoideo; del borde posterior de este último músculo se
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origina la hoja profunda o visceral de la fascia cervical media, esta hoja por detrás del
esternocleidomastoideo se repliega para revestir al paquete vascular nervioso del cuello,
integrado por arteria carótida común, vena yugular interna y nervio neumogástrico a
cada lado formándoles un estuche fibrovascular. Desde este estuche continúa por
delante por detrás y por dentro de la glándula tiroides formando la cápsula peritiroidea,
luego de lo cual la hoja profunda o visceral de la fascia cervical media reviste las demás
vísceras del cuello: laringe y tráquea, faringe y esófago, delimitando espacios y
cavidades como la cavidad visceral del cuello, que revisaremos después.

c) Fascia Cervical Profunda: Se inicia por detrás en la región dorsal, revistiendo los
músculos situados por delante del trapecio, pasando esta fascia por delante de los
músculos escalenos, de fuera a dentro: escaleno posterior medio y anterior;
seguidamente tapiza por delante los músculos prevertebrales: recto capitis major y
minor, largo del cuello, recto lateral; en línea media prevertebral se une a la fascia
cervical profunda contralateral. Por delante de esta fascia y por detrás de las vísceras del
cuello, principalmente de la faringe y esófago, de los lóbulos tiroideos y de la vaina
fibrovascular carotídea, a cada lado, hay un tejido celular laxo que separa la fascia
cervical profunda de las vísceras referidas revestidas por la fascia visceral, es el espacio
retrovisceral que estudiaremos a continuación.

Espacios Interfasciales y Viscerales del Cuello

Son aquellos que delimitan las distintas fascias cervicales, incluyendo las tres hojas de
la fascia cervical media, así tenemos de superficie a profundidad los siguientes espacios:

a) Espacio Interfacial Anterior: Situado en el triángulo anterior del cuello, entre la

fascia cervical superficial interesternocleidomastoidea y la hoja superficial de la fascia
cervical media o fascia interomohioidea.

b) Espacio Intermuscular o Interfacial Medio: También está situado en el triángulo

anterior del cuello, entre la hoja superficial y media de la fascia cervical media.

c) Espacio Previsceral: Entre la hoja posterior o visceral de la fascia cervical media y

la cara anterior de las vísceras del cuello: Tiroides, laringe y tráquea principalmente, se
integra a la cavidad visceral del cuello, se comunica distalmente con el mediastino
anterior y superior, lo que facilita que los procesos infecciosos o de otra etiología que
afectan a vísceras del cuello se diseminen o propaguen a vísceras del tórax o viceversa,
morbilidades del tórax se propaguen al cuello a través de la comunicación natural entre
el mediastino anterior y/o superior y la cavidad visceral cervical.

d) Espacio Retrovisceral: Ubicado por detrás de la faringe, esófago y de la cara

posterior de los lóbulos laterales del tiroides. Revestidos por la hoja posterior o visceral
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de la fascia cervical media y por delante de la fascia cervical profunda o prevertebral;
este espacio también está incluido en la cavidad visceral del cuello o cuello cavitario; se
comunica hacia abajo con el espacio mediastinal posterior, lo que como en el caso
anterior facilita la diseminación o propagación de las morbilidades viscerales cervicales
a las vísceras del mediastino posterior o viceversa, las morbilidades del pulmón o de
estructuras anatómicas del mediastino posterior se diseminen a vísceras cervicales a
través de la comunicación natural entre ambas cavidades y espacios.

CUELLO VISCERAL

GLÁNDULA TIROIDES

Es una de las glándulas endocrinas, subordinada a la hipófisis e hipotálamo, que

produce la hormona tiroidea llamada tiroxina o tetrayodo tironina o T 4, y de pequeñas
cantidades de triyodo tironina o T3, hormonas que juegan un rol importante en la

- 94 -
regulación del metabolismo tisular en general y en especial del sistema nervioso central.
En el lactante la presencia en el medio interno de las hormonas tiroideas es primordial
para la diferenciación, maduración, desarrollo, coordinación y función del sistema
nervioso, durante el primer y segundo año de vida. La ausencia de las hormonas
tiroideas en estas edades o mejor dicho a partir del nacimiento, causa retardo mental
irreversible llamado cretinismo de no mediar el tratamiento hormonal correspondiente.
La hormona tiroidea regula también el crecimiento y la maduración ósea normal en los
niños, su ausencia ocasiona detención del crecimiento y provoca el enanismo tiroideo,
complementado o magnificado con el deterioro de las funciones mentales o retardo
mental, lo que hace que el enano tiroideo en esas condiciones sea la expresión más
elocuente de la minusvalía humana.

Si la falta de la hormona tiroidea se produce luego de esas edades, ya el sistema

nervioso ha madurado y desarrollado, por lo que el deterioro mental puede ser
transitorio y reversible mediante la administración de la hormona tiroidea en la cantidad
y tiempo adecuados.

En países desarrollados como en los Estados Unidos de Norte América, a todo recién
nacido se le hace una determinación cuantitativa de las hormonas tiroideas, y de resultar
positiva la investigación que confirma la ausencia de la hormona tiroidea en el niño, se
inicia el tratamiento suministràndole la hormona tiroidea de por vida, con lo cual se
logra revertir el cretinismo.

También se hace la determinación de la hormona tiroidea en el feto.

Se nace cretino por agenesia de la glándula tiroides con incapacidad absoluta para
producir la hormona tiroidea.

Actualmente no se pueden hacer en nuestro medio determinaciones de hormona tiroidea

en el feto, como es práctica en otros países, en vista que la hormona ejerce sus
funciones a partir de la 11º semana de la vida intrauterina y conocedores de que la
placenta es impermeable a las hormonas T 3 y T4, por lo que se relega al feto a depender
de sus propias hormonas tiroideas y no de las hormonas T3 y T4 maternas; hecha la
determinación temprana fetal de las hormonas tiroideas, es posible también revertir
tempranamente el cretinismo congénito.

La hormona tiroidea y las sustancias precursoras, mono y diyodotirosina, MIT y DIT,

contienen yodo en alta concentración, por ejemplo la T 4 resulta de la unión de la 2 DIT,
lo contiene en un 65% de su peso; la glándula tiroides lo capta y almacena, se considera
que el ingreso óptimo del yodo alimentario es de 150 a 300 ugr al día. Los niveles por
debajo de esas cifras conducen al bocio endémico.

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La hormona tiroidea se encuentra en el organismo en forma libre y unida a las proteínas;
solamente 0.02% de la T4 plasmática total, y 0.3% de la T 3; las plasmáticas se
encuentran libres. Son las porciones de hormonas libres las que determinan el estado de
función tiroidea, independientemente de la concentración plasmática total de T3 y T4.
El hipotálamo y la hipófisis intervienen en la regulación de la producción de las
hormonas tiroideas T3 y T4; el hipotálamo a través de sus núcleos infundibulares y de la
vía hipotálamo-hipofisiaria, producen el factor liberador de tirotropina TRH que
estimula la síntesis y liberación de tirotropina TSH hipofisiaria, la que a su vez estimula
al tiroides y otros tejidos para que intervengan en la síntesis de la hormona tiroides por
acción activante de la adenilciclasa, así sabemos que se liberan toda la T 4 y una pequeña
parte de la T3 por la glándula tiroides.

Con la monodesyodación de T4 a T3 en el hígado y riñón la T3 y T4 séricas suprimen la

síntesis y liberación de TSH compitiendo con la TRH para completar el asa de
retroalimentación.

Situación:

La Glándula Tiroides como mencionamos antes es la más voluminosa de las glándulas

endocrinas, se encuentra situada en el triángulo anterior del cuello, ubicada
ventrolateralmente a la laringe y tráquea, medial a los paquetes vasculares nerviosos del
cuello y por detrás de los planos y estructuras anatómicas conformantes de la región
infrahioidea.

Forma: De una “H”, con dos lóbulos laterales prismáticos triangulares unidos por el
istmo tiroideo a manera de un puente, formando un conjunto que abraza
ventrolateralmente a la laringe y tráquea. Ocasionalmente, puede aparecer por encima
del lado izquierdo del istmo un tercer lóbulo de forma piramidal que se vincula con la
base de la lengua (foramen Secum), a través de un ligamento, conducto o músculo
tirogloso. (Ver fig. 23).

Volumen: Generalmente es mayor en la mujer que en el hombre, aumenta de volumen

en la pubertad durante la gestación y la menstruación. Pesa de 25 a 30 gr. y sus
dimensiones son 6 – 7 de longitud, 3 cm. de ancho y grosor por 1 a 2 cm.

Caracterìsticas: Color gris rosáceo, consistencia blanda y friable, superficie lisa con
lobulaciones suaves.

Embriogénesis
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Se origina de tres esbozos:

- Dos laterales, derivados del cuarto arco braquial que al diferenciarse forman parte de
los lóbulos laterales y las paratiroides.

- Un medio que se evagina a partir de la orofaringe, base de la lengua, forma la mayor

parte de los lóbulos laterales y el istmo tiroideo, manteniendo su conexión por el
tracto tirogloso (conducto, ligamento o músculo) con la glándula. A veces persiste
como conducto tirogloso acompañado de tiroides accesorias prehioideas,
suprahioideas o linguales, asiento de bocios aberrantes, quistes y tumores tiroideos.

Medios de Fijación: Son los siguientes:

- Pedículos vasculares, formados por las arterias tiroideas superiores, inferiores, y la

arteria tiroidea media con sus correspondientes venas, nervios y linfáticos.
- Las venas tiroideas medias rodeadas de tejido conjuntivo.
- La cápsula peritiroidea, dependiente de la hoja posterior o visceral de la fascia
cervical media.
- Las adherencias fibrosas que unen a la tráquea con la cara posterior del istmo y a los
lóbulos laterales con tráquea y laringe.

En lo que respecta a la cápsula peritiroidea, reiteramos que es una dependencia de la

fascia cervical media, está separada de la hoja media de la fascia cervical media por el
espacio previsceral que contiene un tejido celular laxo. De otro lado, está separada de la
cápsula propia del tiroides por el espacio ínter capsular rico en vasos venosos gruesos y
que además contiene ramas de las arterias tiroideas, lo que convierte en espacio
quirúrgico peligroso por lo que se le considera como espacio no quirúrgico, siendo
quirúrgico el espacio intracapsular propio.

Relaciones:

De los Lóbulos Laterales: Se consideran las caras:

- Medial: Se relaciona con la laringe y la tráquea; con relación a la laringe lo hace con
el cricoides y el cartílago tiroides y con relación a la tráquea lo hace con los 4 ó 5
primeros cartílagos traqueales, en ambos casos hay tractos fibrosos que los unen,
entre los que transita, a cada lado, el nervio laríngeo inferior o recurrente. Más
profundamente se relaciona con la faringe y el esófago.

- Cara Anterior: Con músculos y fascias infrahioideos, y por mediación de ellos con el
celular subcutáneo, platisma y la piel infrahioidea.
- 97 -
- Cara Posterior: Con el paquete vascular nervioso del cuello, y en forma más directa
con la carótida común, la fascia cervical profunda y los músculos prevertebrales.

Relaciones por sus Bordes

- Anterior: Con los planos infrahioideos, músculos y fascia cervical superficial y

medial.

- Lateral: Con el paquete vascular nervioso del cuello.

- Póstero-medial: Se considera el más importante, se relaciona con el esófago, más

ampliamente en el lado izquierdo, por las razones de que el esófago cervical se
desplaza a la izquierda, de modo tal que se relaciona con la cara anterior del esófago
y el nervio recurrente o laríngeo inferior izquierdo que recorre el ángulo tráqueo-
esofágico y en el lado derecho lo hace por el borde derecho del esófago; esto facilita
y obliga que los abordajes se realicen por el lado izquierdo en la cirugía de tiroides,
laringe, tráquea o esófago. Por el borde pósteromedial el lóbulo lateral del tiroides se
relaciona también con la arteria tiroidea inferior y con la glándula paratiroides
inferiores, esta última relación es de importancia quirúrgica.

- El Vértice: Fino, en punta, orientado hacia arriba y atrás, se constituye en hilio

superior tiroideo por el que ingresa la arteria tiroidea superior y a nivel del tercio
medio del borde posterior del cartílago tiroides, salen venas del mismo nombre.

- La Base: Situada a nivel del quinto o sexto anillo traqueal a 2 cm. de la articulación
cleidoesternal.

Relaciones del Istmo Tiroideo

- Cara Posterior: Abraza al segundo anillo traqueal a veces al tercer y pocas veces al
primer anillo traqueal con los que tiene adherencias fibrosas, fijantes del tiroides.

- Cara Anterior: Del Istmo y de los Lóbulos Laterales: Mencionamos antes que se
relacionan con las fascias y músculos infrahioideos y los planos superficiales de la
región infrahioidea, incluyendo vasos y nervios superficiales, así como la piel
regional. Esta cara es de importancia quirúrgica por ser vía de abordaje.

Bordes:

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- Superior del Istmo: A veces se relaciona con el lóbulo piramidal accesorio (pirámide
de Lalouette), en situación paramediana izquierda y en conexión por su vértice con el
ligamento, conducto o músculo tirogloso que lo vincula, como rezago embrionario,
con la base de la lengua y que ocasionalmente es asiento de quistes tiroideos
aberrantes.

- Inferior del Istmo: Distante a centímetros de la horquilla esternal, a veces llega a

ubicarse por detrás del manubrio esternal en el mediastino superior y puede motivar
patología mediastinal con síndromes compresivos de la vena cava superior, con
edema en esclavina y distres respiratorio.

Vasos y Nervios del Tiroides

a) Arterias:

Las arterias del tiroides abordan a la glándula mediante cuatro pedículos vasculares que
incluyen arterias, venas, linfáticos y nervios tiroideos, dos descendentes y dos
ascendentes. A veces hay un quinto pedículo que corresponde a la arteria tiroides media,
clásicamente conocida como arteria tiroidea de Neubauer, originada en el tronco arterial
braquiocefálico o en el cayado o arco aórtico. (Ver fig. 23).

Arteria Tiroidea Superior: Se origina en la carótida externa, luego de su origen se

orienta hacia adentro y adelante junto con el nervio laríngeo superior del neumogástrico
y en relación con el músculo constrictor medio de la faringe, emite la arteria laríngea
superior y la laríngea inferior, alcanza el vértice de la glándula tiroides, originando sus
tres ramas terminales:

- Rama Anterior o Medial: Que desciende por el borde anterior o interno, continúa
por el borde superior del istmo y se anastomosa con la rama interna contralateral,
formando un arco arterial anastomótico supraístmico.

- Rama Posterior: Se introduce en el parénquima glandular por detrás y se

anastomosa con la rama profunda de la arteria tiroidea inferior, estas arterias y sus
anastomosis discurren por el borde pósteromedial del lóbulo lateral de la tiroides y se
relacionan con las glándulas peritiroideas.

- Rama Lateral o Externa: Desciende por el borde externo de la glándula para

anastomosarse con la rama superior o ascendente de la tiroidea inferior homo lateral.

Arteria Tiroidea Inferior: Rama de la subclavia ubicada antes del triángulo de los
escalenos. Del tronco tirocervical asciende por el triángulo supraclavicular, lateral a la
arteria vertebral a nivel de la sexta vértebra cervical, cambia de dirección vertical a
- 99 -
horizontal o transversal, pasa por detrás del paquete vascular nervioso del cuello, de la
cadena simpática cervical con el ganglio simpático cervical medio que le forman un ojal
o asa, clásicamente denominada asa de Drobnick, vuelve a acodarse y ascender
oblicuamente hacia adentro y adelante, pasa por delante del borde lateral del esófago y
de la tráquea y delante del recurrente izquierdo, la tiroidea inferior izquierda y la arteria
tiroidea inferior derecha pasa por delante del borde lateral derecho del esófago y de la
tráquea y por detrás del nervio recurrente derecho, llega a nivel del borde
pósteroinferior del lóbulo lateral correspondiente y se divide en sus tres ramos
terminales, a cierta distancia del mencionado borde glandular, en la unión del tercio
inferior con los dos tercios superiores:

- Rama Inferior: Rodea el polo inferior del lóbulo lateral, sigue por el borde inferior
del istmo tiroideo y se anastomosa con la rama inferior de la tiroidea inferior del lado
opuesto, formando un arco anastomótico infraístmico.

- Rama Superior o Ascendente: Que se anastomosa con la lateral o descendente de la

tiroidea superior homolateral.

- Rama Profunda: Asciende por la cara y borde pósteromedial para anastomosarse con
la rama posterior de la tiroidea superior homolateral, cerrando los circuitos arteriales
anastomóticos de la glándula tiroides.

- El Supraístmico: Formado por las arterias tiroideas mediales o anteriores ramas de

las tiroideas superiores en cada lado (contralaterales).

- El Infraístmico: Constituido por las ramas inferiores de las tiroideas inferiores de

cada lado (contralaterales).

- El Lateral: Formado por la anastomosis de la rama lateral de la tiroidea superior con

la rama superior o ascendente de la tiroidea inferior del mismo lado (circuito
homolateral).

- Posterior Profundo: Formado por la anastomosis de la rama posterior de la arteria

tiroidea superior con la rama profunda de la tiroidea inferior del mismo lado en la
cara posterior y borde pósteromedial del lóbulo lateral del tiroides (circuito
homolateral).

Arteria Tiroidea Media (IMA): Originada en el tronco arterial braquiocefálico o en el

cayado o arco aórtico, asciende por delante de la tráquea y en las proximidades del
borde inferior del istmo tiroideo, se bifurca o trifurca anastomosándose con el arco
arterial infraístmico.

- 100 -
b) Venas Tiroideas:

Venas Tiroideas Superiores: Acompañan en su inicio a nivel del vértice del lóbulo
lateral del tiroides a la arteria tiroidea superior, luego se separan para orientarse la vena
al tronco venoso lingofacial y forman el tronco tirolingofacial que desemboca en la
yugular interna. En ella termina directamente o mediante el tronco tirolingofacial.

Venas Tiroideas Medias: Se originan en la cara posterior del lóbulo lateral del tiroides
a nivel de la arteria tiroidea inferior o por encima de la misma, desembocan en la
yugular interna.

Venas Tiroideas Inferiores: Hacen su emergencia a nivel de la base del lóbulo lateral
del tiroides y drenan en la yugular interna.

Venas Tiroideas Anteriores: Originadas en el plexo venoso situado por debajo del
borde inferior del istmo tiroideo, descienden pretraquealmente y drenan en la vena
innominada.

c) Nervios:

Son de tipo vegetativo simpático y parasimpático, que alcanzan el tiroides a través de las
arterias tiroideas superiores, originados en el ganglio simpático cervical superior, por
mediación del plexo carotídeo externo y del simpático cervical inferior o estelar por
mediación del plexo subclavio y tiroideo inferior, se complementa con los nervios
vegetativos parasimpáticos de conducción vagal que llegan al tiroides a través de ramas
anastomóticas vagosimpáticas y por mediación de las arterias tiroideas superiores e
inferiores y de los nervios laríngeos.

d) Linfáticos:

Siguen las venas tiroideas superiores, laterales e inferiores y drenan en los grupos
linfonodales IIIb y IVB y VI de la Clasificación Linfonodal del Cuello.

PARATIROIDES

Son glándulas endocrinas indispensables para la regulación y control del metabolismo

del calcio y fósforo, situado en la cavidad visceral del cuello, incluído dentro de la
cápsula peritiroidea del tiroides y del cuerpo tiroideo, variables en número, tamaño y
forma. (Ver fig. 24).

Producen una hormona denominada Paratohormona (PTH), encargada de mantener la

concentración normal del calcio dentro del líquido extracelular.
- 101 -
Dicha hormona actúa directamente sobre los huesos y el riñón e indirectamente sobre el
intestino a través de la síntesis de vitamina D, para elevar la concentración de calcio en
la sangre. A su vez, la producción de PTH se regula a través de la concentración de Ca ++
(calcio iónico) sérico, este sistema de retroalimentación es el mecanismo homeostático
esencial que mantiene los niveles de calcio del líquido extracelular, LEC, toda
hipocalcemia (dietas pobres en calcio), aumenta la secreción de PTH que ocasiona:

- Aumento de la concentración de Calcio en sangre por la movilización del calcio

desde los huesos a la sangre.
- Disminución la eliminación de calcio por el riñón para retenerlo y aumentarlo en
LEC.
- Incremento de la absorción de calcio a nivel intestinal.

La homeostasis de la hormona mantiene la calcémia a costa de la movilización del

calcio de los huesos.

La acción de la PTH sobre el riñón es aumentar la reabsorción del calcio filtrado, lo que
constituye la regulación rápida de la concentración del Ca++ en sangre.

La PTH actúa sobre los huesos en forma directa e indirecta. La administración de PTH
aumenta la liberación de Ca++ y de su paso a la sangre, dependiendo de la cantidad de
PTH administrada. Si la administración de PTH se prolonga continuamente, aumenta el
número de osteoclastos, acelerando la destrucción ósea y se mantiene por días. En
cambio, la administración intermitente y prolongada de PTH tiene efectos anabólicos
sobre el esqueleto por actividad de los osteoblastos en razón que èstos tienen receptores
para PTH. Se piensa que los osteoclastos no tienen receptores para la PTH.

Se supone que la acción de la PTH sobre los osteoclastos a través de citosinas liberadas
por los osteoblastos mantiene la homeostasis PTH, Ca++ fósforo en sangre y orina.

Cuando el Ca++ baja en sangre aumenta la PTH y se incrementa también el fósforo, lo

que produce en la sangre un aumento de Ca ++ con la consiguiente disminución de PTH y
del fósforo en sangre. Es decir, hay antagonismo entre la concentración del Calcio por
un lado y de la concentración de PTH y del Fósforo en sangre por el otro lado.

A su vez, cuando el Ca++ está aumentado en la sangre la PTH y el fósforo disminuyen, y

mientras la orina aumenta en el Ca++ el fósforo disminuye, es decir se mantiene el
antagonismo del Calcio y Fósforo en la orina.

LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES

- 102 -
Por lo general son dos superiores y dos inferiores, pero en ocasiones pueden ser más de
cuatro o menos de cuatro. (Ver fig. 24).

Forma: Variable, ovoide, triangular, lenticular, piriforme, etc.

Consistencia: Semiblanda.

Color: Amarillo rojiza.

Superficie: Lisa.

Tamaño: Un poco menos que un frejol.

Peso: El total de las cuatro glándulas en promedio es de 120 a 150 mg.

Situación: Dentro de la cápsula peritiroidea pegada a la cara posterior de los lóbulos

laterales (dos en cada lóbulo), en el borde póstero-medial las paratiroides superiores se
ubican más cerca de la línea media que las inferiores. Se han encontrado paratiroides
aberrantes:

- Intertiroideas.
- Infraítsmicas.
- Subbasales o Subglándulares.
- Yuxtarrecurrentes.

Relaciones:

- Anterior: Con la glándula tiroides.

- Mediales: Tráquea, esófago, nervio recurrente y tiroidea inferior.
- Laterales: Paquete vascular nervioso del cuello.

Irrigación: Ramas de las tiroideas superior e inferior, generalmente las paratiroides son
irrigadas por la rama posterior y profunda de la tiroidea superior e inferior
respectivamente al anastomosarse en el borde póstero-medial del tiroides, lo que
constituye una buena referencia para su reconocimiento en los actos médico-
quirúrgicos.

Las venas acompañan a las arterias tiroideas del mismo nombre.

Los nervios dependen de los plexos tiroideo superior e inferior del simpático, originados
en el ganglio fusiforme y estelar respectivamente y del parasimpático (vago), a través de
los nervios laríngeo superior e inferior.

- 103 -
Glándulas Parafoliculares de las Células C

Son glándulas incluidas dentro del tiroides, ubicadas o situadas próximas a los folículos
tiroides e integradas por las llamadas células C, productoras o secretoras de
tirocalcitonina con funciones distintas a las de las hormonas tiroideas. En efecto, la
calcitonina es una hormona peptídica, hipocalcemiante que actúa de muchas formas
como un antagonista fisiológico de la hormona Paratiroidea PTH. La acción
hipocalcémica se hace inhibiendo de manera especial la resorción ósea mediada por los
osteoclastos y en segundo lugar estimulando o facilitando la eliminación renal del calcio
por la orina, estos actos están mediados por los receptores que poseen los osteoclastos y
las células del túbuli renal, para la calcitonina de tipo inhibitoria.

La glándula tiroides y sus células parafoliculares o secretoras de calcitonina o células C,

proceden de la cresta neural primitiva. Durante la embriogénesis estas células migran a
las últimas bolsas que se fusionan e incorporan al tiroides.

La homeostasis y regulación de la secreción de calcitonina está regulada por la

concentración de Ca++ en sangre, al aumentar el calcio en sangre aumenta la secreción
de calcitonina, aumentando también su concentración en sangre produciéndose
inmediatamente los dos efectos más conocidos de la calcitonina:

La inhibición de la actividad de los osteoclastos con la disminución de la resorción ósea.

Aumentando la eliminación renal del calcio a través de la orina.

Al disminuir los niveles de concentración de Ca++ en sangre, baja la secreción de

calcitonina. Esta situación de hipocalcemia, además de reducir la secreción o
producción por las células C o parafoliculares produce en la sangre hipocalcitoninemia
(baja concentración de calcitonina en sangre). Como sabemos, la hipocalcemia estimula
a la paratiroides para que aumente la secreción o producción de PTH, paratohormona, lo
que produce aumento del calcio en sangre por aumento de la rarefacción ósea o aumento
de la movilización del calcio de los huesos a la sangre, con disminución de la
eliminación del calcio por el riñón por aumento de la absorción del calcio filtrado por el
glomérulo, y por aumento de la observación de Ca++ por el intestino.

La homeostasis es el equilibrio resultante de la interacción de los niveles de

concentración del calcio en sangre, de la paratiroides y la secreción de PTH, de las
glándulas y células C o parafoliculares y la secreción de calcitonina.

LARINGE

- 104 -
Es la parte de las vías respiratorias que además de intervenir en la función respiratoria
en forma prioritaria cumple con la función específica como es la de fonación, pero esta
función no es más importante que la primera por no ser impedimento para seguir
viviendo. La laringe está conformada por cartílagos, ligamentos, músculos, vasos y
nervios, y tapizada en su interior por una mucosa que es común a todas las vías
respiratorias.

Situación: En el triángulo anterior del cuello, en la parte media de la cavidad visceral

cervical. Por debajo del hioides, por encima de la tráquea, por delante de la faringe y de
la región prevertebral y por detrás del tiroides y de los músculos, fascias, espacios
interfasciomusculares y planos superficiales de la región infrahioidea.

Morfología Externa y Dimensiones: Forma de pirámide triangular de base

faringohioidea, de vértice traqueal mide 5 a 6 cm. de longitud por 4 cm. de ancho por 3
de diámetro ántero-posterior, en la mujer dichas medidas son algo menores.

Proyección: A niveles vertebrales y anatomía de superficie, de C4 a C6. El borde

superior de la laringe (cartílago tiroides), está a nivel de la cuarta vértebra cervical y el
inferior (cricoideo), a nivel de la sexta vértebra cervical.

Hace anatomía de superficie el borde anterior del tiroides (nuez de Adán), en línea
media por debajo del hioides, el cricoides también es palpable en la línea media
infrahioidea.

La laringe es visible internamente mediante el espejo laringoscópico y por endoscopía.

Medios de Fijación: Son las siguientes:

- Su continuidad con la faringe laringea y con la tráquea distalmente.

- Las membranas tirohioidea y cricotraqueal.
- Los ligamentos tirohioideos laterales y medial, y la membrana del mismo nombre.
- Los músculos esternotiroideo y tirohioideo, y el constrictor inferior de la faringe.
- Los vasos, nervios y músculos laríngeos.

Estructura: Comprende:

- Un esqueleto fibrocartilaginoso.
- Articulaciones intercartilaginosas.
- Músculos.
- Mucosa.

Esqueleto Fibrocartilaginoso: Integrado por los siguientes cartílagos:

- 105 -
Hialinos:

- 1 cartílago tiroideo.
- 1 cartílago cricoides.
- 2 cartílagos aritenoides.
- 2 cartílagos corniculados.

Elásticos:

- 1 cartílago epiglótico.
- 2 cartílagos cuneiformes.
- 2 cartílagos tritíceos.

CARTÍLAGO TIROIDES

El más grande, en forma de escudo visto ventralmente simula un libro abierto con el
dorso hacia delante, se encuentra conformado por dos láminas cartilaginosas que se
abren hacia atrás y afuera, presentando un ángulo entrante de 90 grados. (Ver fig. 26).

Cara Anterior: Convexa, presenta hacia delante un ángulo saliente (nuez de Adán).
Hacia delante y afuera se aprecian dos láminas cuadriláteras en las que hacen relieve las
líneas oblicuas tiroideas para la inserción a cada lado de los músculos esternotiroideos,
tirohioideo y el constrictor inferior de la faringe.

Cara Posterior: Conformada por las 2 láminas que delimitan el ángulo entrante en la
línea media, en las que se inserta la epiglotis, las cuerdas vocales superiores, las
inferiores o verdaderas y los músculos tiroaritenoideos.

Borde Superior: Con escotadura media bien marcada. En él se inserta la membrana

tirohioidea.

Bordes Posteriores: En los que se inserta la fascia faríngea y los músculos constrictores
de la faringe. Estos bordes continúan proximalmente con los cuernos superiores del
tiroides para la inserción de los ligamentos tirohioideos laterales, hacia abajo los
cuernos inferiores se articulan con el borde superior de la lámina del cricoides.

Borde Inferior: Se une al cricoides por la membrana cricotiroidea y en él se inserta el

músculo cricotiroideo.

CRICOIDES

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Es un cartílago impar hialino, situado en la parte inferior de la laringe, su forma es la de
un anillo con engarce o làmina posterior y un arco anterior; en el que en su superficie
externa y en la línea media se encuentra un tubérculo, donde se insertan los músculos
cricotiroideos; por detrás y arriba en la unión con el engarce o lámina hay una superficie
para articularse con los cuernos inferiores del tiroides, hacia el borde traqueal del arco,
en la línea media está el pico del cricoides. En todo el borde tiroideo del cricoides se
inserta la membrana cricotiroidea y los músculos cricoaritenoideos laterales.

La lámina del cricoides es de forma hexagonal de 2 a 3 cm. de diámetro vertical, por

detrás es rugosa, en ella se inserta el músculo cricoaritenoideo posterior o porticus, en el
borde traqueal de la lámina se inserta la membrana cricotraqueal y por el superior,
paramedialmente, presenta una superficie para articularse con el aritenoides (base). (Ver
figs. 25 y 26).

ARITENOIDES

Cartílago hialino, par, articulado con la lámina del cricoides por su base, presenta forma
de pirámide con base hacia el cricoides. (Ver fig. 26).

Base: Además de presentar superficie articular tiene dos apófisis: una póstero-lateral
para la inserción de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y otra ventro-
medial o vocal, en la que se inserta la cuerda vocal inferior, el ligamento y el músculo
tiroaritenoideo medial.

Cara Ventro-Lateral: Para la inserción del tiroaritenoideo.

Cara Posterior: Para la inserción del músculo interaritenoideo.

Cara Medial: Tapizada de mucosa con la del lado opuesto forma la glotis
intercartilaginosa.

Vértice: Se articula con el cartílago corniculado a cada lado.

EPIGLOTIS

Cartílago impar, elástico, implantado en la parte proximal del ángulo entrante del
cartílago tiroides, tiene forma de paleta ovalada. (Ver figs. 27 y 28).

- 107 -
Cara Anterior: Mira la base de la lengua, de convexidad anterior puede ser examinada
directamente por vía oral, presenta dos ligamentos laterales y uno medial
glosoepiglóticos que delimitan las fositas del mismo nombre o valléculas.

Cara Posterior: Conforma parte del vestíbulo laríngeo, de concavidad posterior.

Bordes Laterales: Continuados por los repliegues aritenoepiglóticos; el borde libre de

la epiglotis forma parte del aditus laríngeo.

CARTÍLAGOS CORNICULADOS

Son pares, hialinos, situados en los vértices de los aritenoides, con los que forma
articulación aritenocorniculados. (Ver fig. 27).

CARTÍLAGO CUNEIFORME

Pares, elásticos, situados en los repliegues aritenoepiglóticos, más que visibles son
palpables y de consistencia blanda en los referidos repliegues.

Articulaciones Laríngeas

Se clasifican en intrínsecas y extrínsecas.

Dentro de las intrínsecas tenemos:

a) Las Cricotiroideas: Entre los cuernos inferiores del tiroides, a cada lado, con la
superficie superior de la lámina en su unión con el arco del cricoides. Son del género
planas o artrodias y realizan movimientos poco amplios y deslizamientos orientados a la
tensión y distensión de las cuerdas vocales, mediante la acción contráctil y por
relajamiento del músculo cricotiroideo del lado correspondiente y en simultáneo.

b) Articulaciones Cricoaritenoideas: Del género trocoide, entre la base del aritenoides

(concavidad), y la convexidad en el borde superior de la lámina del cricoides, esta
articulación tiene su cápsula sinovial y ligamentos que de un lado se insertan en el borde
superior de la lámina del cricoides y de otro lado en el tubérculo vocal y muscular del
aritenoides, realizan movimientos de deslizamiento, acercando o alejando entre sì los
aritenoides. La rotación externa separa una apófisis vocal de la otra, con lo que abren la
glotis y lo realizan los músculos cricoaritenoideos posteriores.

- 108 -
c) Articulaciones Aritenocorniculadas: Entre el vértice de los aritenoides y el
corniculado de su mismo lado, movilizan a los vértices de los aritenoides durante el
cierre de la glotis, con la intervención del fasciculo oblícuo del músculo
interaritenoideo.

Ligamentos Laríngeos

También se clasifican en intrínsecos y extrínsecos.

Ligamentos Intrínsecos de la Laringe

a) Membrana Cricotiroidea
b) Ligamento Tiroepiglótico.
c) Ligamento Yugal.
d) Ligamentos Tiroaritenoideos Superior e Inferior.
e) Ligamentos Aritenoepiglóticos

La membrana cricotiroidea une bordes vecinos del tiroides y cricoides, su parte más
densa es la central y se llama ligamento conoideo elástico.

El Ligamento Tiroepiglótico: Va del ángulo entrante tiroideo al extremo basal de la

epiglotis.

El ligamento Yugal: En forma de “Y” se extiende desde la lámina cricoidea en la línea

media y por arriba asciende entre los aritenoides para terminar a cada lado en los
cartílagos corniculados.

Ligamentos Extrínsecos de la Laringe: Comprende a los siguientes:

a) Membrana Tirohioidea: Unen el borde superior del cartílago tiroides, los cuernos
superiores o mayores del tiroides con el borde inferior del hioides, se condensa en el
centro (ligamento tirohioideo medio) y lateralmente (ligamentos tirohioideos laterales),
estos últimos unen las astas mayores del hioides y tiroides. En el ligamento tirohioideo
lateral se encuentra el cartilago elástico tritíceo.

b) Membrana Cricotraqueal: Une el borde inferior del cricoides con el primer anillo
de la tráquea.

c) Membrana Hioidoepiglótica: Junta la cara anterior de epiglotis con borde inferior

del hioides.

- 109 -
d) Ligamentos Glosoepiglóticos: Por encima y por delante del hioidoepiglótico, unen la
base de la lengua con la cara anterior de la epiglotis, entre ellos se observan en el
examen orofaríngeo las fosas glosoepiglóticas o valléculas visible por vía oral, por
detrás del istmo de las fauces.

Músculos Laríngeos

Nos referimos solamente a los músculos intrínsecos, todos son pares con excepción de
un impar que es el interaritenoideo y son los siguientes:

a) Cricotiroideo: Se inserta por delante y distalmente en el arco o aro cricoideo y

proximalmente en el borde inferior del cartílago tiroides y el cuerno menor del mismo
paramedialmente. (Ver fig. 29).

Función: Su punto fijo es en cricoides, tensa las cuerdas vocales.

Inervación: Por el laríngeo superior.

b) Cricoaritenoideo Posterior o Posticus: En cara posterior de la lámina cricoidea y en

apófisis muscular del aritenoides.

Función: Es el único músculo que abre la glotis, abduciendo o separando las cuerdas
vocales.

Inervación: Nervio recurrente.

c) Cricoaritenoideo Lateral: Inserción distal por detrás y por fuera del arco del
cricoides y proximal en tubérculo o apófisis muscular del aritenoides.

Función: Cierra la glotis aduciendo las cuerdas vocales.

Inervación: Nervio laríngeo inferior.

d) Tiroaritenoideo: Se inserta en el borde inferior y ángulo entrante del cartílago

tiroideo, este músculo luego se inserta por dos fascículos, uno superficial o interno o
músculo vocal en el apófisis vocal situado en el espesor de la cuerda vocal inferior o
verdadera; el otro fascículo externo es más extenso, se inserta en el apófisis muscular,
en la cara ventrolateral del aritenoides y en el borde de la epiglotis, formando una
especie de esfínter glótico con los demás músculos laríngeos, todos ellos cierran la
glotis con la excepción del posticus que la abre. El tiroaritenoideo es principalmente
tensor de las cuerdas vocales; las ayuda a tensarlas el cricotiroideo.

- 110 -
Todos los músculos laríngeos son inervados por el recurrente con excepción del
cricotiroideo que es inervado por el laringeo superior.

d) Músculos Aritenoepiglótico: Se extiende insertándose en el borde lateral del

aritenoides y sigue por el borde externo de la epiglotis, músculo sinergista en el cierre
de la glotis.

e) Músculo Interaritenoideo (Músculo Impar)

Tiene dos fascículos:

- El oblicuo, que se extiende superficialmente desde la apófisis muscular de un

aritenoides hasta el vértice del aritenoides contralateral.
- El fascículo transverso profundo que se extiende desde el borde lateral y cara
posterior de un aritenoides hasta el aritenoides contralateral, y se inserta en la cara y
borde mencionados de dicho cartílago.

Función: Cierra la glotis, se considera el principal aductor de las cuerdas vocales.

Inervación: El recurrente o laringe inferior.

EXOLARINGE

Mencionamos antes que la laringe tiene la forma de una pirámide triangular con tres
caras, tres bordes, vértice y base.

Caras:

Caras Ventrolaterales: Están conformadas por las caras ventrolaterales del cartílago
tiroides y por el arco del cricoides unidos por las membranas cricotiroidea.

Cara Posterior: En relación con la faringe, en su parte central e inferior está la lámina
cricoidea, con los músculos posticus y en la parte central y superior las caras posteriores
de los aritenoides con el músculo interaritenoideo.

Las partes laterales de esta pared están formadas por los canales faringolaríngeos o
senos piriformes o fosas naviculares, limitadas:

- Por fuera, por el borde posterior del cartílago tiroides y por el asta mayor del hioides.
- Por dentro, la saliente de la lámina cricoidea en su unión con el arco del mismo y el
borde lateral del aritenoides, el repliegue aritenoepiglótico y el borde lateral de la
epiglotis.
- 111 -
Bordes:

Anterior: Formado por el ángulo saliente del tiroides y el arco del cricoides.

Posteriores: Corresponden a los bordes posteriores del cartílago tiroides prolongados

hacia arriba y abajo por los cuernos de este cartílago: superior e inferior.

Vértice: Conformado por el anillo del cricoides con la lámina por detrás y el arco por
delante, y por fuera continúa con la tráquea que se une por la membrana cricotraqueal.

Base: Está formada por bordes superior del cartílago tiroides, el aditus laríngeo u
orificio faringolaríngeo conformado por el borde libre de la epiglotis, los repliegues
aritenoepiglóticos y la glotis intercartilaginosa.

ENDOLARINGE

La mucosa laríngea es la continuación de la mucosa faríngea y por debajo prosigue con

la mucosa traqueal. La mucosa faríngea contiene un epitelio poliestratificado y la
mucosa laríngea tiene un epitelio pseudoestratificado.

Cavidad Laríngea: Se inicia por arriba con el aditus laríngeo u orificio de entrada de la
laringe, que está formado por el borde libre de la epiglotis, los repliegues
aritenoepiglóticos y la glotis respiratoria o intercartilaginosa o rímula. (Ver fig. 27).

La zona de la mucosa y cavidad supraglótica comprende:

El Vestíbulo Laríngeo: Es la parte de la endolaringe situada por encima de las cuerdas

vocales inferiores y por debajo del aditus laríngeo, en su mayor parte está formado por
la cara posterior de la epiglotis y las caras anteriores de los aritenoides. (Ver fig. 27).

Cuerdas Vocales Superiores o Falsas o Bandas Ventriculares: Que se extienden desde

el ángulo entrante del tiroides a la cara anterior del aritenoides a cada lado. (Ver figs. 27
a 33).

Los Ventrículos Laríngeos: Son las cavidades endolaríngeas, situadas a cada lado de la
línea media, entre la cuerda vocal superior e inferior de un mismo lado.

Zona Glótica

Comprende:

- 112 -
Las Cuerdas Vocales Inferiores o Verdaderas, situadas 3 a 4 mm. por debajo de las
superiores, se extienden desde el ángulo entrante del cartílago tiroides hasta las apófisis
vocales de los aritenoides, gruesas de forma prismática al corte, de superficie lisa; al
examen endoscópico se les ve de un color blanco nacarado, sobresalen con relación a
las cuerdas vocales superiores. (Ver figs. 30 a 33).

La Glotis, Es la hendidura central comprendida entre los bordes libres de las cuerdas
vocales inferiores y las caras internas de los aritenoides, comprende la glotis
interligamentosa o glotis verdadera, por delante y la glotis intercartilaginosa o rímula
por detrás.

La forma en reposo es la de un triángulo isósceles, durante la fonación es la de una

hendidura lineal y durante la inspiración tiene forma romboidal.

Zona Subglótica

Es la parte de la cavidad laríngea situada por debajo de los bordes o caras inferiores de
las cuerdas vocales verdaderas y por encima del borde inferior del cartílago cricoides.

Relaciones de la Laringe

Situada en la cavidad visceral del cuello, se relaciona:

- Por delante, Con los planos superficiales, músculos, fascias, espacios

interfasciomusculares de la región infrahioidea y la glándula tiroides.
- Lateralmente, los lóbulos laterales del tiroides y el paquete vascular nervioso del
cuello.
- Por detrás, la faringe laríngea con sus senos piriformes.
- Por arriba, la faringe oral y la base de la lengua.

Vasos y Nervios Laríngeos

a) Arterias:

Arteria Laríngea Superior: Originada en la tiroidea superior. Discurre por detrás de la

membrana tirohioidea, debajo del músculos tirohioideo, perfora la membrana
mencionada, llega al seno piriforme, se distribuye por la zona supraglótica de la
endolaringe, y se anastomosa con la laríngea posterior, rama de la tiroidea inferior.

Arteria Laríngea Inferior: Nace también de la tiroidea superior, por debajo de la

laríngea superior, desciende por la cara ventrolateral del cartílago tiroides, perfora la

- 113 -
membrana cricotiroidea, se anastomosa con la homóloga contralateral mediante la rama
colateral transversa, y termina irrigando la zona subglótica de la laringe.

Arteria Laríngea Posterior: Se origina en la tiroidea inferior, asciende por fuera de la

tráquea junto al nervio laríngeo inferior o recurrente, pasa entre el constrictor inferior de
la faringe y el cricoaritenoideo posterior, llega a la mucosa de los senos piriformes y se
anastomosa con la laríngea superior, se distribuye en la mucosa laringe de la pared
posterior.

Las arterias laríngeas forman seis pedículos arteriales laríngeos:

- Dos pedículos superiores, conformado por las arterias laríngeas superiores, que se
anastomosan con las laríngeas posteriores (homolaterales).
- Dos póstero-laterales, las arterias laríngeas posteriores.
- Dos anteriores o ántero-inferiores, formado por la anastomosis de las laríngeas
inferiores entre sí, a través de la rama transversa.

b) Venas: Acompañan a las arterias del mismo nombre en proporción de dos venas por
cada arteria o en forma plexiforme.

c) Linfáticos: Drenan en el grupo IIIB de la Clasificación Norteamericana de

Cancerología y en el grupo IVB y VI.

d) Inervación: Depende de los neumogástricos a través del nervio laríngeo superior que
inerva al cricotiroideo y a la mucosa de la zona supraglótica de la laringe y al nervio
laríngeo inferior o recurrente que inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe con
excepción del antes mencionado y además la mucosa infraglótica de la laringe.

La inervación vegetativa depende de los plexos tiroideo superior (ganglio fusiforme) y

tiroideo inferior (ganglio estelar); en su componente parasimpático depende de fibras de
este tipo originadas en el neumogástrico a través de los nervios laríngeos, estos nervios
son secretomotores de las glándulas de la mucosa laríngea.

TRAQUEA CERVICAL

Es un conducto fibrocartilaginoso que forma parte de las vías respiratorias. Ubicada en

la parte inferior, línea media, del triángulo anterior del cuello; se prolonga distalmente
hacia la cavidad torácica (tráquea mediastínica) y proximalmente en la laringe. En su
descenso del cuello al tórax, se desvía ligeramente a la derecha y el esófago (situado por
detrás) a la izquierda. (Ver figs. 34 y 35).

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Forma: De un conducto cilindroideo aplanado por detrás; al corte, tiene forma de una
“U” invertida, estructurado por la superposición de anillos cartilaginosos incompletos,
cerrados por detrás por un tejido fibromuscular conformante del músculo transverso
retrotraqueal; proyectada a las vértebras cervicales corresponde a C 6 y C7, proyectada
en su totalidad de C6 a T4; es decir, la tráquea se inicia a nivel de C6 y termina en T4.

La tráquea puede ser mejor estudiada en el vivo, endoscópicamente su mucosa es de un

color rosa pálido, en su terminación, el último cartílago hace un levantamiento de la
mucosa llamado CARINA, punto de reparo anatómico en las endoscopías para ingresar
al bronquio izquierdo o derecho.

Límites: La tráquea cervical de C6 a C7 y la cérvico-torácica de C6 a T4.

Dimensiones: Longitud de la tráquea cervical en posición normal de 5 a 6 cm., en

hiperextensión, posición quirúrgica 7 a 8 cm.

Diámetro: Antero-posterior 15 a 18 mm.

Situación: En línea media, en la parte inferior del triángulo anterior del cuello, en la
cavidad visceral del mismo, tiene una ligera desviación a la derecha, patológicamente,
esta desviación se magnifica más frecuentemente en las fibrosis pulmonares y en los
tumores mediastinales. Así situada, se ubica por delante del esófago, por detrás del
tiroides y planos estructurales de la región infrahioidea, y por dentro de la vaina
fibrovascular carotídea.

Medios de Fijación: Son los siguientes:

- Su continuidad con la laringe, proximalmente, y distalmente, con la tráquea torácica.

- La hoja visceral de la fascia cervical media.
- Sus adherencias con el esófago y a la glándula tiroides.
- Por los planos superficiales músculos y fascias cervical superficial y media. No
obstante estos medios de fijación, se movilizan en el sentido longitudinal con la
dinámica respiratoria.

Relaciones: Se relaciona con los elementos anatómicos siguientes:

Por delante, el istmo tiroideo, el que se adhiere por tractos fibrosos a los tres primeros
anillo traqueales, lo que obliga en las traqueotomías a seccionar el istmo, teniendo el
cuidado de hacer la hemostasia correspondiente. Además, la tráquea se relaciona por
delante con las fascias, músculos, espacios interfasciales y planos superficiales de la
región infrahioidea.

- 115 -
Por detrás, se relaciona con el esófago al que se une por tractos fibrosos; en esta
relación, el esófago se desvía algo hacia la izquierda y la tráquea hacia la derecha; por
esta cara se relaciona con la fascia cervical profunda y los músculos prevertebrales. En
la parte aplicada es de interés la desviación del esófago hacia la izquierda con lo que el
nervio recurrente de ese lado, en vez de transitar por el borde correspondiente del
esófago, como sucede en el lado derecho, lo hace por la cara anterior, facilitando los
abordajes quirúrgicos de tiroides, tráquea o esófago por el lado izquierdo.

Relaciones Laterales, con los lóbulos laterales del tiroides (cara interna de dichos
lóbulos), con los que se une por tractos fibrosos.

Las arterias tiroideas inferiores.

El recurrente derecho.

Por mediación de los lóbulos laterales del tiroides con la vaina fibrovascular carotídea y
el paquete neurovascular, principalmente en la carótida común.

Estructura: Comprende un esqueleto fibrocartilaginoso de anillos unidos por detrás,

por el músculo traqueal, por fuera una adventicia fina y por dentro una mucosa con el
epitelio pseudoestratificado, con glándulas mucosas, el número de anillos cervicales es
de alrededor de 5 a 6.

Vascularización e Inervación:

a) Arterias Tiroideas: Predominantemente la tiroidea inferior.

b) Venas: Drenan en la vena tiroidea inferior de su lado.

c) Linfáticos: Drenan en el grupo linfonodal IVB y VI de la Clasificación de la

Sociedad Norteamericana de Cáncer.

d) Nervios: Provienen del simpático estelar y del vago a través del nervio recurrente,
que revisaremos después al desarrollar los temas pertinentes.

ESOFAGO CERVICAL

Es la parte del tubo digestivo que se extiende desde la faringe, a nivel de la VI vértebra
cervical hasta su terminación en el estómago, a nivel del cardias a la altura de la XI
vértebra torácica, a 40 cm. de la arcada incisiva, medida mediante una sonda
nasogástrica; el esófago tiene un sector cervical (C 6 – C7); un sector torácico en el

- 116 -
mediastino superior y posterior y un sector abdominal a nivel de T 11 y atraviesa el
diafragma a la altura de T10. Por ser de interés tiene tres estrecheces: (Ver fig. 35).

- Superior o cricoideo, colindante con cricoides y con la sexta vértebra cervical, a 15 –

16 cm. de la arcada dentaria.

- Estrechez media o broncoaórtica a 22.5 y 27 cm. de la arcada incisiva

respectivamente en su relación con el bronquio izquierdo y el cayado aórtico.

- Estrechez inferior o diafragmática a nivel de T10 y a 38 cm. de la arcada dentaria,

mediante medición por sonda nasogástrica.

El Esófago Cervical

Es el sector ubicado en la proyección de las vértebras cervicales C 6 y C7, en que

continúa con el esófago torácico en el mediastino superior.

Forma: Es un conducto fibromuscular mucoso, flexible, depresible, distendible,

cilindroideo, con contenido alimentario al momento del tránsito deglutorio, aplanado
cuando está en reposo vacío; visto endoscópicamente se observa una mucosa rojiza
pálida.

Límites: Se extiende desde la faringe al estómago, niveles vertebrales de C 6 a T11, es

decir, desde la 6º vértebra cervical hasta la 11º vértebra torácica:

- Sector Cervical C6 a C7.

- Sector Torácico T1 a T10.
- Sector Abdominal T11.

Dimensiones: El esófago cervical mide 5 a 6 cm. de longitud; su longitud total es de 25

cm.; diámetro de 10 a 15 mm. El esófago torácico tiene una longitud de 16 a 18 cm., y
el abdominal de 2 a 3 cm.

Dirección: Se amolda a las deflexiones o curvaturas de la columna, tiene una dirección

hacia abajo con ligera inclinación hacia la izquierda, en el cuello; hacia abajo, atrás y a
la izquierda en el tórax, hacia abajo y a la izquierda en el abdomen.

Situación: El esófago cervical se encuentra en la línea media, parte inferior del

triángulo inferior del cuello, delante de la fascia cervical profunda y de los músculos
prevertebrales, detrás de la tráquea cervical, por dentro de la vaina fibrovascular
carotídea, debajo de la faringe y dentro de la cavidad visceral del cuello.

Medios de Fijación: Son los siguientes:

- 117 -
- Su continuidad con la faringe y el estómago.
- Sus adherencias fibrosas con la tráquea dependiente de la fascia visceral.
- La hoja visceral de la fascia cervical media.
- Los vasos y nervios esofágicos.

Relaciones:

Anteriores: La tráquea que se mueve ligeramente a la derecha y el esófago algo a la

izquierda, habiendo tractos fibrosos que unen el esófago con el músculo traqueal. A este
nivel se forma un ángulo traqueoesofágico donde transita, por la cara anterior del
esófago, el nervio laríngeo inferior o recurrente laríngeo izquierdo.

Linfonodos recurrenciales.

Arteria tiroidea inferior, que pasa por delante de dicho nervio en el lado izquierdo y por
detrás en el lado derecho, y por la cara anterior del esófago.

La cara posterior y el borde póstero-medial del lóbulo lateral del tiroides con la
paratiroides inferior y la anastomosis entre la rama profunda de la arteria tiroidea
inferior y la rama posterior descendente de la tiroidea superior.

Posteriores: Se relaciona con la región prevertebral y fascia cervical profunda, con los
músculos prevertebrales y los cuerpos de las vértebras C6 y C7; por detrás del esófago y
por delante de la región prevertebral está el espacio retroesofágico, continuación del
retrofaríngeo, que se comunica distalmente con el espacio mediastinal posterior y
propaga los procesos inflamatorios infecciosos, y de otra etiología, que acompañan a las
morbilidades de vísceras de cuello o del tórax en uno u otro sentido.

Laterales: Con los lóbulos laterales del tiroides, en mayor grado del lado derecho, con
la arteria tiroidea inferior derecha y con el nervio laringeo inferior o recurrente laringeo
derecho.

En el lado izquierdo como mencionamos antes, al desplazarse a la izquierda el esófago

forma el ángulo diédro esófago-traqueal y las relaciones son mayormente con la cara
anterior del esófago y la lateral de la tráquea con las estructuras ya mencionadas:

- Nervio recurrente y linfonodos recurrenciales izquierdos.

- Arteria tiroidea inferior izquierda.
- Anastomosis entre las ramas: profunda y posterior descendente, ramas
respectivamente de la tiroidea inferior y de la tiroidea superior.
- Paratiroides inferior izquierda.

- 118 -
Relaciones laterales más distantes con el paquete vascular nervioso del cuello,
conformado por la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago.

Vasos y Nervios del Esófago Cervical

a) Arterias: Se originan en la tiroidea inferior.

b) Venas: Del mismo nombre desembocan o drenan en la(s) vena (s) tiroidea(s)
inferior(es).

c) Linfáticos: Drenan en los linfonodos IVB y VI de la Clasificación Norteamericana de

Cirugía y Cáncer de Cabeza y Cuello.

d) Nervios: Se originan en el plexo vegetativo simpático subclavio, dependiente del

ganglio simpático estelar y del parasimpático a través del nervio recurrente izquierdo
y derecho originados en el neumogástrico.

FARINGE

Es un conducto vía de paso para el aire respirado, el bolo alimentario y líquidos

deglutidos; ubicado en la parte posterior de la cavidad visceral del cuello, extendida
desde la base del cráneo hasta C6, donde termina la faringe y se inicia el esófago.
Asimismo, se comunica por arriba con la cavidad oral y la nasal.

La faringe es un conducto de funciones complejas que está situada por delante de la

región prevertebral, por debajo de la base del cráneo en los que se fija; por delante, tiene
comunicación con fosas nasales, fosa oral y la laringe, estableciendo una división en
tres faringes: oral, nasal y laríngea. (Ver fig. 36).

Por debajo continúa a partir de la sexta vértebra cervical con el esófago.

Funciones: Sus funciones son respiratorias, en primer lugar por su importancia

prioritaria; seguidamente; digestivas deglutorias del bolo alimentario y de líquidos; de
complemento a la fonación y articulación de la palabra; y de defensa, al ser asiento de
órganos linfoideos como son las amígdalas, palatinas, faríngeas, tubáricas y linguales.

Límites: El exocráneo por su base, a nivel de la cara basal externa del apófisis basilar
del occipital, por debajo termina en la sexta vértebra cervical C 6, continùa con el
esófago; por delante, se comunica con la laringe a través del aditus laríngeo; por arriba
está separada de la fosa oval, mediante el itsmo orofaringeo, y de las fosas nasales por
las coanas. Por detrás se relaciona y separa de la región prevertebral mediante dos
fascias; una fascia dependiente de la hoja profunda o posterior de la fascia cervical
- 119 -
media llamada fascia faríngea y la otra fascia cervical profunda. Entre ambas, el espacio
retrofaringeo se comunica en forma descendente con el mediastino posterior, a travès
del espacio retroesofágico.

Forma: De un canal, con el dorso hacia atrás y arriba y por delante abierto, los bordes
de este canal están fijos: a la base del cráneo (apófisis basilar), a la tuba faringo
timpánica, al borde posterior de la lámina o tabla interna del pterigoides, al ligamento
pterigomaxilar, a la línea o cresta milohioidea (parte posterior), al hioides (astas o
cuernos) al borde posterior del cartílago tiroides y a los cuernos superiores e inferiores
del cartílago tiroides y a la lámina del cricoides.

El canal faríngeo se aplana de delante hacia atrás, en él se considera tres sectores:

- Rinofaringe, por encima del velo palatino.

- Orofaringe, situada entre el velo palatino y el hioides.
- Faringolaringe, por detrás de la laringe, continúa por abajo con el esófago.

Dimensiones: 13 a 15 cm. de largo, 4 cm. de ancho y 2 a 4 de espesor o diámetro

ántero-posterior.

Estructura: Conformada por:

Un esqueleto fibromuscular rodeado por la fascia visceral perifaríngea y con una

mucosa interna.

La túnica fibrosa está formada por una malla de fibras que se entrecruzan formando un
conjunto acanalado abierto por delante, fuerte en su parte proximal y que disminuye de
consistencia al descender hasta continuar con la laringe y esófago.

La fascia en mención con inserción en varios puntos de la base del cráneo externamente,
se inserta en:

- En el tubérculo faríngeo de la apófisis basilar del occipital.

- En el peñasco del temporal, alrededor del agujero rasgado anterior y carotídeo
inferior.
- En la base del pterigoides, en el borde posterior de la tabla interna de dicha apófisis.
- En la tuba faringotimpánica.
- En el ligamento pterigomaxilar.
- En la línea milohioidea parte posterior.
- En el ligamento estilohioideo.
- En las astas del hioides y en la membrana tirohioidea.
- En los cuernos y borde póstero-lateral del cartílago tiroides.
- En el cricoides.
- 120 -
Músculos Faríngeos

Se consideran dos tipos de músculos: Intrínsecos y Extrínsecos

a)Músculos Extrínsecos: Los músculos extrínsecos son:

- El Palatofaríngeo o Faringoestafilino.
- El Estilofaríngeo.

El Faringoestafilino o Palatofaríngeo: Forma el pilar posterior del velo palatino, se

inserta por arriba en la fascia palatina a nivel de la úvula, en la fascia faríngea y en el
borde póstero-lateral y cuerno superior del tiroides.

El Estilofaríngeo: Se inserta en la apófisis estiloides y en la pared lateral de la fascia

faríngea y en el borde superior, por fuera del cartílago tiroides. Ambos músculos son
elevadores de la faringe durante la deglución.

b) Músculos Intrínsecos o Constrictores de la Faringe: En número de tres pares:

superior, medio e inferior; los tres se disponen a manera de las tejas de un tejado, de la
fascia visceral perifaríngea a la mucosa o de superficie externa a profundidad, primero
el constrictor inferior que cabalga al constrictor medio y éste cabalga al constrictor
superior, que resulta ser el más profundo.

Músculo Constrictor Superior: Se inserta en la cara interna de la tabla interna del

pterigoides, en el gancho de dicha tabla interna.

En el ligamento pterigomaxilar confundiendo o mezclando fibras con el buccinador.

En la línea milohioidea, parte posterior y en la base de la lengua.

Desde estas inserciones, las fibras rodean la fascia faríngea para insertarse en la línea
media desde el tubérculo faríngeo de la apófisis basilar, uniéndose con el constrictor
superior contralateral por sus fibras medias e inferiores.

Músculo Constrictor Medio: Se inserta en:

- Asta menor del Cartílago tiroides y en el ligamento estilohioideo.

- Asta mayor del Cartílago tiroides.

De estas inserciones las fibras superiores llegan al apófisis basilar de la base del cráneo
cubriendo al constrictor superior las fibras medias e inferiores rodean la fascia faríngea
- 121 -
y se unen en la línea media posterior de la fascia faríngea con el constrictor medio del
lado opuesto.

Músculo Constrictor Inferior: El fascículo superior de este músculo se inserta en la

cara ventrolateral del cartílago tiroides, parte superior, en la línea oblicua tiroidea de
esta cara; el fascículo inferior lo hace en la lámina del cricoides, por fuera, dejando un
fenestro o ventana triangular de base superior en la parte medial cara posterior de la
lámina, mezclando sus fibras con las de los músculos cricoaritenoideo posterior y el
cricoaritenoideo lateral.

De estas inserciones, las fibras rodean el inicio del esófago y al constrictor medio de la
faringe para unirse en línea media posterior de la faringe con el constrictor inferior del
lado opuesto.

El constrictor inferior al insertarse en la cara posterior de la lámina o engarce del

cricoides, deja un fenestro triangular de base superior, por debajo de la lámina del
cricoides sin revestir al esófago, por donde se producen las hernias diverticulares de
Zenker del esófago que motivan la intervención quirúrgica.

El conjunto de músculos constrictores de la faringe, se disponen en forma de un tejado,

siendo el inferior el más externo y que además dejan fenestros o hiatos en la superficie
de la capa muscular, así tenemos:

- Hiato Superior, entre los dos fascículos del constrictor medio por donde pasa la
arteria lingual.

- Hiato Medio, entre el constrictor medio y el inferior, por donde pasa el nervio
laríngeo interno, rama del laringeo superior, e inerva la mucosa faríngea supraglótica.

- Hiato Inferior, entre el fascículo tiroideo y el cricoideo del constrictor inferior para
el paso del laríngeo externo, rama del laríngeo superior, inerva el músculo
cricotiroideo y la mucosa laríngea infraglótica.

Inervación de los Músculos Faríngeos

- El plexo faringe, conformado por el IX, X y XI nervios craneales y el simpático

cervical.
- El constrictor superior, el IX, X y XI.
- El constrictor medio e inferior, el XI (neumoespinal).
- El palatofaríngeo y el estilofaríngeo por el glosofaríngeo.

- 122 -
Morfología Interna

La mucosa en la faringe nasal tiene un epitelio similar al del resto de las vías
respiratorias, pseudoestratificado cilíndrico, en la faringe bucal y en la faringe laríngea
es un epitelio pavimentoso poliestratificado.

Faringe Oral

No hay una delimitación precisa. Se considera que es la región situada por debajo del
velo palatino, por encima del hioides y del borde superior de la epiglotis.

Esta región tiene las siguientes paredes:

a) Superior: Dada por la cara inferior del velo palatino.

b) Pared Anterior: Comunica con fosa oral por el istmo bucofaríngeo, formando el
borde libre del velo palatino con la úvula los pilares anteriores de dicho velo a uno y
otro lado y la V lingual.

c) Pared Posterior: El cuerpo de la segunda y tercera vértebras cervicales.

d) Paredes Laterales: Corresponde a la región del lecho amigdalino, ubicado entre el

pilar anterior y posterior del velo palatino; el anterior o palatogloso con el músculo del
mismo nombre o glosoestafilino y el posterior o palatofaríngeo con el músculo
faríngoestafilino. Entre estos pilares se encuentra la amígdala palatina, órgano linfoideo
integrante del grupo amigdalino faríngeo, encargado de la defensa orgánica.

Amígdala Palatina

Es un órgano linfoideo, que contiene corpúsculos linfoideos o folículos linfoide. Las

amígdalas palatinas simplemente llamadas amígdalas, se ubican a cada lado del lecho o
fosa amigdalina, la cual està limitada por delante y por detrás por los pilares palatogloso
y palatofaríngeo, respectivamente.

Morfología: Forma de almendra.

Mediciones: 20 – 30 mm. de altura, 15 mm. de ancho y 10 – 12 mm. espesor.

Caras:

- 123 -
- Medial: Es la que se orienta hacia la luz de la cavidad bucofaríngea, al examen
directo con el uso de un baja lengua y de ser necesario con una linterna, su
importancia es clínica semiológica, por cuanto por esta cara se examina la amígdala,
la que aparece al examen cribada por las llamadas criptas que según la patología
pueden aparecer congestivas, rojizas, supuradas, etc.; lo normal es que se ven las
criptas limpias del color rosáceo.

- Lateral: Corresponde a la cara donde se implanta la amígdala, a ese nivel la pared

está conformada por el músculo constrictor superior de la faringe y la fascia faríngea,
por fuera de esta pared el espacio máxilo faríngeo compartimiento preestíleo se
relaciona en este espacio, con el glosofaríngeo.

Bordes:

- Anterior: En relación con el pilar correspondiente y el músculo palatogloso.

- Posterior: Relacionado con el pilar posterior y el músculo palatofaríngeo.

Polos:

- Superior: Relacionado con la fosita supraamigdalina.

- Inferior: Separado de la base de la lengua por una distancia de 6 a 8 mm.

Estructura:

La amígdala está conformada por pequeños lóbulos de tejido linfoideo, con folículos
linfoideos cerrados, productores de linfocitos.

La amígdala palatina con las amígdalas lingual, faríngea y tubária forman el clásico
anillo de Waldeyer que se constituye en una barrera de defensa orgánica contra las
infecciones del tracto respiratorio o digestivo que tienen como puerta de entrada boca y
fosas nasales.

Vasos y Nervios

a) Arterias Amigdalianas: Pueden originarse en la arteria facial, en la arteria lingual,

en la arteria faríngea inferior, en la arteria palatina superior en algunos casos en la
misma carótida externa.

b) Venas: Drenan en el plexo faríngeo.

- 124 -
c) Linfático: Drenan en los linfonodos del grupo IB o submaxilares de la Clasificación
Norteamericana de Cancerología.

RINOFARINGE O CAVUM

Situada por detrás de las coanas de las fosas nasales, su función principal es respiratoria,
pero interviene también en la fonación y articulación de la palabra, así como en la
defensa orgánica, al contener dos órganos linfoideos como son las amígdalas tubárias y
faríngeas conformantes, como se mencionó antes, del arco amigdalino de Waldeyer.

La rinofaringe se extiende desde la base del cráneo hasta la cara superior del velo
palatino separante de la bucofaríngea- el velo palatino al contraerse durante la deglución
forma un tabique o septum horizontal.

Forma: Cuboidea.

Dimensiones: 4 cm. de diámetro transverso y ántero-posterior por dos cm. de altura.

Paredes:

- Superior: La bóveda faríngea que representa la prolongación de la bóveda o techo de

fosas nasales, en la que se implantan las amígdalas faríngeas que en el niño al crecer o
hipertrofiarse forman las llamadas vegetaciones adenoideas que a veces llegan a obstruir
las coanas, impidiendo el paso del aire respirado por las fosas nasales, lo que lleva
defensivamente al niño a dormir con la boca abierta, con lo que la función respiratoria
de fosas nasales y de rinofaringe se vuelve deficitaria, y ocasiona también una deficiente
hematosis con consecuencias hipoxémicas y finalmente de hipoxia cerebral, provocando
retardo en el desarrollo mental. Es obligatorio en todo niño con vegetaciones adenoideas
hacer o practicar el tratamiento correspondiente para prevenir el daño cerebral y el
retardo mental.

La amígdala faríngea se organiza y desarrolla desde la vida fetal, luego del nacimiento
se hipertrofia hasta un límite, seguidamente involuciona progresivamente hasta ser un
rudimento linfoideo a la edad de diez años, con las molestias y consecuencias en la
niñez y los efectos a nivel cerebral.

- Inferior: Formada por la cara superior, convexa, del velo palatino, separante de la
bucofarínge y que en la deglución es un septum horizontal. Si no hay deglución la
faringe nasal y oral se comunica ampliamente debido a que el velo palatino se dispone
verticalmente.

- 125 -
- Anterior: Dado por las coanas u orificios comunicantes de rinofaringe con fosas
nasales, dichos orificios están separados en la línea media por el borde posterior del
tabique nasal de diámetro vertical mayor que el transverso, por rinoscopía posterior se
observan las colas de los cornetes, pegados a las paredes laterales de fosas nasales.

- Posterior: Se relaciona con la cara anterior del arco anterior del atlas, luego continúa
con la pared superior que es prolongación del techo de fosas nasales. En esta pared se
asienta la amígdala faríngea.

- Laterales: En las que se encuentra:

El orificio faríngeo de la tuba faringo-timpánica rodeada por la amígdala tubária y los

repliegues salpingopalatino anterior y salpingofaríngeo posterior.

La fosita supratubárica, por encima del orificio faríngeo tubotimpánico con otro
repliegue salpingonasal.

El receso faríngeo o fosita de Rosenmuller, rezago del segundo arco branquial situado
por detrás del orificio faríngeo de la tuba faringo-timpánica.

LARINGOFARINGE

Corresponde su estudio al segmento cuello. Se extiende desde el borde superior del

cartílago tiroides y borde inferior del hioides a nivel de la tercera vértebra cervical hasta
el borde inferior del cartílago cricoides a nivel de la sexta vértebra cervical, donde
termina la faringe y se inicia el esófago.

Paredes:

- Anterior: Está dada por la pared posterior de la laringe.

- Posterior: Relacionada con la fascia cervical profunda, la región prevertebral con los
músculos prevertebrales y los cuerpos de las vértebras cervicales tercera a sexta.

El extremo inferior de la faringe corresponde al orificio inferior que continúa con el

esófago a nivel de la sexta vértebra cervical.

- Laterales: Se relacionan con los bordes póstero-laterales de la laringe y que aparece

como dos canales conocidos como senos piriformes o fosas naviculares o canales
faringolaríngeos.

- 126 -
Relaciones de la Faringe: Como sabemos la faringe al ocupar el espacio visceral del
cuello está rodeada por la fascia visceral perifaríngea, que en el cuello es una
dependencia de la fascia cervical media. Por intermedio de esta fascia, la faringe se
relaciona:

a) Por Delante: De arriba hacia abajo con:

- Fosas nasales.
- Cavidad oral.
- Amígdalas palatinas.
- Laringe.

b) Por Detrás: Con la región prevertebral, vértebras cervicales C 1 a C6 es decir de la

primera a la sexta vértebra cervical; estructuras de las que está separada la faringe por el
espacio retrofaríngeo, obstruido o cerrado por fuera por las láminas sagitales o aletas
faríngeas, hacia abajo continúa con el espacio retroesofágico y éste con el espacio
mediastinal superior y posterior, de modo tal que los procesos mórbidos
retrofaringoesofágicos se propagan al mediastino posterior o viceversa, los procesos
mediastinales posteriores lo hacen a los espacios retroesofágico y retrofaríngeo,
ascendentemente o descendentemente en el primer caso.

c) Relaciones Laterales

Por encima del hioides, con el espacio máxilo faríngeo dividido por la apófisis estiloides
con los músculos insertados en dicho apófisis: estilogloso, estilofaríngeo y estilohioideo
en dos compartimientos.

Compartimiento Preestilio: En el que se encuentran los músculos pterigoideos, la

arteria maxilar interna, el nervio lingual y el nervio mandibular.
Compartimiento Retroestilio: La parótida y los nervios IX, X, XI y XII nervios
craneales, carótida interna y la yugular interna.

Por debajo del hioides, con el paquete vascular nervioso del cuello y el lóbulo tiroideo.

Vasos y Nervios

a) Arterias:

Faríngea Ascendente: Se origina en la carótida externa a continuación de la lingual,

asciende por fuera de la faringe y a lo largo de su trayecto emite tres ramas faríngeas:
inferior, media y superior.

- 127 -
Pterigopalatina: Rama de la maxilar interna, se distribuye en el velo palatino y la
bóveda faríngea.

Palatina Inferior: Rama de la facial.

Tiroidea Inferior.

b) Venas: Provenientes de la mucosa, de las glándulas, plexos submucosos para drenar

en las venas que acompañan a las arterias faríngeas y luego drenan como tributarias de
las venas faríngea inferior, pterigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior y éstas
en la yugular interna o en la maxilar interna como es el caso de la pterigopalatina.

c) Linfáticos: Drenan en el grupo linfonodal II y IIIB de la Clasificación

Norteamericana de Cáncer de Cabeza y Cuello.

d) Inervación: Motora, como mencionamos antes, depende del plexo faríngeo en el que
interviene el IX, X y XI, nervios craneales y el simpático.

La sensitiva depende del IX y X nervio craneal.

La inervación Secretoria para las glándulas anexas depende del neumogástrico.

REGIÓN PRE VERTEBRAL

Comprende fascias y músculos con vasos y nervios que ocupan la parte anterior de la
columna cervical. (Ver fig. 37).

Límites:

- Superior, apófisis basilar del occipital.

- Inferior, borde inferior de la sétima vértebra cervical.
- Laterales, borde lateral de apófisis transversas cervicales.

Morfología: De forma cuadrilátera, de diámetro vertical mayor que el transverso, plano,

convexa en el sentido vertical, en ella se distinguen dos compartimientos:

- Central, con fascia prevertebral, músculos prevertebrales, cadena vegetativa simpática

cervical.
- 128 -
- Laterales, músculos escalenos, plexos: cervical y braquial, arteria vertebral.

Compartimiento Central

Además de las caras ventrolaterales y caras anteriores de las apófisis transversas de las
vértebras cervicales, tenemos los músculos prevertebrales siguientes:

a) Recto Capitis Minor Ventral: Se inserta en la apófisis basilar del occipital y en la

base de la apófisis transversa del atlas, sus fibras se disponen en abanico con el mango
en el atlas.

b) Recto Capitis Major Ventral: Se inserta proximalmente por delante del occipital, en
la apófisis basilar, desciende oblicuamente y se inserta en los tubérculos anteriores de
las apófisis transversas de las vértebras cervicales de la tercera a la sexta, se sitúa por
delante del recto capitis minor ventral al que cubre también. Se dispone en abanico con
el mango en las transversas mencionadas.

c) Músculos Longus Colli o Largo del Cuello: Situado dorsomedialmente con relación
al recto anterior mayor de la cabeza, es decir profundamente. Tiene tres fascículos:

Superolateral: Se inserta en el tubérculo anterior de las apófisis transversas de las

vértebras cervicales: primera, segunda, tercera, cuarta, quinta y sexta.
Medial: Se inserta por arriba en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de
la primera y segunda vértebras cervicales, por debajo lo hace en los cuerpos de las
vértebras torácicas: primera, segunda y tercera.

Inferolateral: Ascendente oblicuo, desde la cara anterior de los cuerpos de las vértebras
torácicas segunda y tercera a los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las
vértebras cervicales quinta, sexta y sétima.

d) Intertransversos Anteriores: Se insertan en las apófisis transversas vecinas de las

vértebras cervicales por delante.

e) Recto Capitis Lateralis: Se inserta en el occipital y en la transversa del atlas.

Inervación: El plexo cervical profundo, por nervios del mismo nombre, originados en
raíces de este plexo (ver inervación del cuello).

Función: Participan en la flexión ventral de la cabeza y del cuello, así como en los
movimientos de inclinación lateral.

- 129 -
La fascia Prevertebral es una dependencia de la fascia cervical profunda, que se inserta
por arriba en la apófisis basilar, distalmente en el cuerpo de la primera vértebra torácica,
por fuera en las apófisis transversas cervicales, tubérculos anteriores.

En el estudio de la región prevertebral se incluye dentro de la fascia a la cadena de

ganglios simpáticos cervicales que son tres: superior o fusiforme, medio e inferior o
estelar unidos entre sì por cordones de fibras nerviosas, delante de las apófisis
transversas cervicales a uno y otro lado de la línea media y cuyo estudio lo haremos
posteriormente al tratar sobre nervios del cuello.

Región Pre Vertebral Lateral

Compartimiento Lateral

Este compartimiento en gran parte se encuentra en el(los) triángulo(s) lateral(es) del

cuello, incluye también parte de las apófisis transversas que al superponerse forman el
agujero transversario por donde se prolongan la(s) arteria(s) vertebral(es) incluida(s) en
éste compartimiento. Esta arteria, como vimos en el estudio de las vértebras cervicales,
se origina en la arteria subclavia de cada lado, asciende iniciando su travesía por el
agujero de la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical, atraviesa el agujero de las
apófisis transversas de las vértebras ubicadas por encima de la sexta vértebra cervical, se
introduce luego en la cavidad craneana, discurre por el canal basilar, se une con la
vertebral del lado opuesto formando el tronco basilar que se divide por arriba de la
protuberancia en arterias cerebrales posteriores que intervienen en la formación del
circulo arterial basal del cerebro.

Los músculos escalenos ocupan la parte lateral de la región prevertebral, al insertarse en

las apófisis transversas cervicales y en la primera y segunda costilla forman el triàngulo
de los músculos escalenos, al corte de forma triangular, al superponerse conforman una
especie de escalera o escala, son tres: anterior, medio y posterior.

a) Escaleno Anterior: Inserción proximal en tubérculos anteriores de apófisis

transversas cervicales de C3 a C6; inserción distal en tubérculo de la primera costilla, por
delante.

b) Escaleno Medio: Se inserta en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas

cervicales de C2 a C7, en su inserción proximal, y distalmente en la primera costilla por
detrás del anterior.

c) Escaleno Posterior: Se inserta proximalmente en los tubérculos posteriores de las

apófisis transversas cervicales, y en el borde superior y en la cara lateral o externa de la
segunda costilla, en su inserción distal.
- 130 -
Inervación: Ramos del mismo nombre del plexo cervical y braquial.

Los músculos escalenos en parte están cubiertos por el esternocleidomastoideo y el

esplenio capitis; el anterior y el medio al insertarse en primera costilla y en transversas
cervicales forman el triángulo de los escalenos, de base en primera costilla y vértice en
transversas cervicales superiores, con el escaleno anterior por delante y el medio por
detrás; dentro del triángulo en mención se encuentra la arteria subclavia y algunas ramas
y troncos del plexo braquial; por delante y por fuera del triángulo y debajo de la
clavícula se encuentra la vena subclavia, y finalmente, delante del escaleno anterior,
tapizado o revestido por la fascia cervical profunda transita el nervio frénico. Estas
relaciones son de importancia médica y quirúrgica.

REGIÓN PAROTÍDEA

Esta región se localiza en la parte superior y lateral del cuello, por encima y delante de
la región carotídea, por debajo de la base del cráneo y delante del mastoides.

Límites:

- Por delante, el borde posterior de la rama mandibular del masetero y pterigoideo

externo.
- Por detrás, el mastoides y el esternocleidomastoideo.
- Por arriba, el arco cigomático y el conducto auditivo externo.
- Por dentro, el espacio máxilo faríngeo.

Contenido: La celda parotídea y la glándula parótida.

Forma: De una pirámide cuadrangular truncada, con seis paredes:

- Lateral, conformada por una fascia dependiente de la fascia cervical superficial, que
se extiende del borde anterior del esternocleidomastoideo al borde posterior del
masetero.
- Anterior, conformada por el borde posterior de la rama mandibular con el borde
posterior de los músculos pterigoideo interno y masetero que se insertan en cara
interna y externa de la rama de la mandíbula.
- Posterior, conformada por el mastoides con las inserciones del
esternocleidomastoideo y el vientre posterior del digástrico, por dentro del mastoides
el apófisis estiloides con el ligamento estilohioideo y estilomaxilar y los músculos
estilohioideo, estilogloso y estilofaríngeo.
- Interna, el espacio preestilio del espacio látero-faríngeo, por donde la glándula tiene
su prolongación interna o faríngea.
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- Superior, se relaciona con la articulación témporo mandibular y la pared inferior
osteocartilaginosa del conducto auditivo externo.
- Inferior, los tabiques estilohioideo y estilomaxilar y submaxiloparotídeo que separan
la parótida de la glándula submaxilar.

Fascia Parotídea

Es una dependencia de la fascia cervical superficial extendida entre la parte superior del
borde anterior del esternocleidomastoideo que se fija por arriba en la base del cráneo y
apófisis mastoides y por abajo en la cintilla estilomaxilar.

Contenido de la Celda Parotídea

Glándula Parótida: Su nombre viene del griego que quiere decir cerca de la oreja. Es la
más voluminosa de las glándulas salivales, pesa de 25 a 40 gr., superficie irregular
lobulada, consistencia firme, semidura, color rosa amarillento, forma de pirámide
cuadrangular con seis caras.

Base: Conformada por dos lóbulos: profundo y superficial, con un istmo que
insensiblemente los une, tiene varias prolongaciones, pero las más importantes son las
siguientes:

- Una externa o maseterina, que acompaña al conducto excretorio de la glándula.

- Otra interna, retrocondílea formada por el ojal de Juvara el cual està constituido por
la fascia interpterigoidea con el cuello del cóndilo mandibular.

También tiene prolongaciones que siguen la cara lateral de esternocleidomastoideo, otra

entre este músculo y el vientre posterior del digástrico y una quinta entre el vientre
posterior del digástrico y el estilohioideo.

La sexta sigue al arco cigomático.

La séptima sigue la carótida interna.

La octava, la prolongación faríngea en el espacio látero-faríngeo compartimiento

preestíleo.

Para su estudio la glándula parótida tiene las mismas caras de su celda, así tenemos:

Cara Externa: En relación con la piel, el celular subcutáneo y la fascia cervical

superficial, entre el borde anterior del esternocleidomastoideo y el borde posterior de la
rama de la mandíbula.
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Cara Medial: En relación con el espacio látero-faríngeo, el apófisis estiloides los
ligamentos estilohioideo y estilomaxilar y los músculos estilohioideo, estilogloso y
estilofaríngeo, que dividen en conjunto al espacio látero-faríngeo en compartimiento
anterior o preestíleo y otro posterior o retroestíleo, donde transitan los nervios IX, X, XI
y XIII y la arteria carótida interna con la vena yugular interna, se mencionó antes que
por esta cara la glándula envía su prolongación medial o faríngea por el espacio
preestíleo.

Cara Anterior: En relación con el borde posterior de la rama ascendente de la

mandíbula y el borde posterior del masetero y del pterigoideo medial.

Cara Posterior: Está relacionada con el mastoides y los músculos que en ella se
insertan como son el esternocleidomastoideo, mientras el vientre posterior del digástrico
y la apófisis estiloides lo estàn con los ligamentos y músculos antes mencionados.

Cara Superior: En relación con la parte inferior ósea y cartilaginosa del conducto
auditivo externo y con la articulación témporo mandibular.

Cara Inferior: Relacionada con el tabique submaxiloparotídeo separante de la glándula

submaxilar.

Conducto Excretorio de la Glándula

Sale de la glándula acompañando a la prolongación anterior o maseterina que cubre el

conducto que se orienta paralelamente al arco cigomático, a la arteria transversa de la
cara, rama de la temporal superficial y al nervio facial que se abre en abanico en sus
cinco ramas terminales. El conducto en mención atraviesa superficialmente al masetero,
la región geniana, perfora al músculo buccinador y abre por un pequeño orificio en la
pared lateral de la fosa oral (mucosa de los carrillos), a nivel del segundo premolar
superior.

Otros Elementos Contenidos en la Celda Parotídea

a) Arteria Carótida Externa: Ingresa a la celda parotídea por el espacio preestíleo

hioideo, inicialmente pasa por dentro de la glándula, luego penetra a la celda y dentro de
ello origina a la arteria auricular posterior y algunas ramas para la glándula; antes de
orientarse por debajo del cuello del cóndilo mandibular, origina sus dos ramas
terminales: la arteria temporal superficial y la maxilar interna, esta última se introduce
por el ojal retrocondíleo de Juvara, fenestro que hay entre la fascia interpterigoidea
(dependencia del ligamento o septum esfenomaxilar) y el cuello del cóndilo mandibular.
En su inicio, estas dos últimas arterias se encuentran dentro de la celda parotídea.
- 133 -
b) Venas: La yugular externa transita luego de su origen dentro de la celda parotídea, y
está formada por la anastomosis de las venas temporal superficial y maxilar interna a
nivel del cuello del cóndilo mandibular y antes de ingresar a la celda parotídea.

Las venas temporal superficial y maxilar interna acompañan a las arterias del mismo
nombre en proporción dos venas por cada arteria, pero antes de formar la vena yugular
externa se unen en un solo tronco venoso maxilar interna y temporal superficial, en su
trayecto la vena yugular externa luego de haber atravesado la celda parotídea recibe el
drenaje de las venas auricular posterior y occipital, véase trayecto y terminación de la
vena yugular externa en región esternocleidomastoidea o carotídea y en el triángulo
supraclavicular.

c) Linfáticos: Drenan en los grupos linfonodales IIA y IIB de la Clasificación

Norteamericana de Cáncer.

d) Nervios: La celda parotídea es atravesada por dos nervios:

El Aurículo Temporal: Ramo del nervio mandibular o maxilar inferior, en fosa

cigomática; este nervio luego de su origen le forma un ojal a la arteria meníngea media,
en dicho ojal recibe fibras que llegan al ganglio ótico a través del nervio timpanal del
glosofaríngeo, este último viene conduciendo fibras originadas en el núcleo
parasimpático salivar inferior ubicado en la calota bulbar, dichas fibras viajan con el
gloso faríngeo hasta el ganglio de este nervio de Andersh; de este ganglio salen fibras
parasimpáticas con el nervio timpanal para llegar a la caja timpánica y luego al ganglio
ótico y de este salen fibras postganglionares que se unen al aurículo-temporal, y llegan a
la glándula parótida, las que al ser estimuladas producen secreción de la saliva
parotídea.

El Nervio Facial: El VII nervio craneal emerge del acueducto del facial por el agujero
estilomastoideo, entre dicho agujero y la glándula emite el nervio para el vientre
posterior del digástrico, para el estilohioideo y el nervio auricular posterior para
músculos auriculares: posterior y superior.

Luego el nervio ingresa a la glándula y toma una orientación de dentro a fuera y de atrás
a delante, entre el lóbulo profundo y el superficial de la glándula, se ubica lateral a la
yugular externa y se abre en abanico antes de salir de la glándula a su superficie, dando
sus ramos terminales: temporal, cigomático u orbitario, bucal, mandibular y cervical.

REGIÓN SUPRACLAVICULAR

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Es una región de transición entre el cuello, el miembro superior y el mediastino
superior, situada en el triángulo lateral del cuello por debajo del vientre inferior del
omohioideo, por encima de la clavícula y por detrás del esternocleidomastoideo, siendo
su contenido los vasos subclavios, linfáticos y troncos nerviosos del plexo braquial.

Límites: Si se hace extensivo al triángulo lateral del cuello en su totalidad, la clavícula

por debajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo, por delante y por detràs, el
borde anterior del trapecio.

Se considera vértice de esta región al ángulo de convergencia del músculo

esternocleidomastoideo con el omohioideo y la base está dada por la clavícula. Si se
considera al triángulo supraclavicular solamente, los límites son:

La clavícula por debajo, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante y el

vientre inferior del omohioideo por arriba y por fuera.

Nuestra opinión es que la última afirmación es vàlida, no asì la primera.

El límite en profundidad está dado por el diafragma cérvico-torácico, el mediastino

superior, la pleura apical, el borde superior del omóplato y la primera costilla.

El límite medial, dado por las apófisis transversas de las cuatro últimas vértebras
cervicales.

El posterior está dado por los músculos escaleno medio y posterior, revestidos por la
fascia cervical profunda.

Superficialmente, la fascia cervical superficial està extendida del trapecio al

esternocleidomastoideo. Por fuera de este plano se localiza el celular subcutáneo con el
platismamioides, los vasos y nervios superficiales entre ellos las ramas de la arteria
cervical transversa y de la supraescapular o cervical transversa superficial. La vena
yugular externa, luego de perforar las fascias cervical superficial y media, desemboca en
la vena subclavia.

Nervio supraclavicular: ramo del plexo cervical superficial, en la región se divide en

ramo medial para la piel esternal y pectoral; ramo intermedio, para la piel de la región
subclavicular, y ramo lateral para la piel del hombro.

Contenido de la Región Supraclavicular y Subclavicular

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Por esta región están de paso elementos vasculares como la arteria subclavia y sus
ramas, la vena subclavia y sus tributarias, ramas y troncos del plexo braquial, tejido
célulo-linfoideo, la pleura apical y el vértice del pulmón.

a) La Pleura Apical: Se levanta a través del orificio tóraco-cervical y el vértice del

pulmón que durante la inspiración ocupa el fondo del saco pleural apical. Dicha pleura
apical tiene adherencias con el periostio de la primera costilla, con las fascias del cuello,
principalmente la cervical media y la cervical profunda, así como con la fascia
fibrovascular de los vasos subclavios, también se adhiere a la fascia endotorácica. Por
dentro de la pleura apical parietal se encuentra la pleura visceral que reviste la superficie
del vértice del pulmón.

El vértice del pulmón y las pleuras durante la inspiración sobrepasan el nivel de la

clavícula en 2 o 3 cm. A nivel de la cúpula pleural por encima de la primera costilla, la
fascia endotorácica se engrosa considerablemente y forma el diafragma cérvico-torácico
del Bourgery, grueso por fuera, por delante y por detrás y muy delgado por dentro,
donde se relaciona con los grandes vasos del cuello y del mediastino superior. De este
diafragma salen hacia la pleura tractos fibrosos que se constituyen en verdaderos
ligamentos suspensorios de la pleura apical, los que son reforzados principalmente por
las adherencias de la pleura con el periostio de la primera costilla; la pleura apical así
fijada y sostenida tiene tres vertientes: anterior, posterior y medial. Se considera a la
cúpula pleural o pleura apical como el piso real de la fosa o región supraclavicular en
posición anatómica sobre la vertiente anterior, cubierta por el escaleno anterior pasan
los vasos subclavios, sus ramas y los troncos del plexo braquial, principalmente el
tronco inferior.

La vertiente posterior de la pleura apical, con la apófisis transversa de la séptima

vértebra cervical, el cuello de la primera costilla y el borde interno de los escalenos,
forman la fosita vertebropleuroescalénica de Jonnesco, donde se aloja el ganglio
simpático cervical inferior o estelar.

b) Elementos Nerviosos: Se consideran:

- Nervio espinal, que origina la rama del trapecio.

- Nervio frénico y supraclavicular.
- Troncos del plexo braquial.
- Neumogástrico y laríngeo inferior derecho e izquierdo, según el lado.
- Linfonodos del grupo V A.

El Nervio Frénico: Transita por la región en su parte cervical distal, proximal a la

clavícula. Se origina principalmente en la cuarta rama anterior cervical, recibe fibras en
menor cuantía de la tercera y quinta rama cervical anterior, desciende por la cara
- 136 -
anterior del escaleno anterior, dentro de la fascia que lo reviste, en la parte distal de
dicho músculo se ubica en su borde medial, en su descenso cervical se relaciona con la
arteria cervical ascendente, con la tiroidea inferior y con la vertebral; la cervical
transversa superficial lo cruza por delante.

En la parte distal o inferior del cuello, la arteria subclavia que está por detrás del
músculo escaleno anterior y la vena subclavia que se ubica por delante, recibe
anastomosis del ganglio simpático o estelar, formando una asa alrededor de la arteria
subclavia, situada a su vez por fuera del asa de Vienssens (entre el ganglio simpático
cervical medio e inferior, alrededor de la arteria subclavia) y del asa que el recurrente
derecho le hace a la arteria subclavia. Luego el frénico ingresa al tórax pasando por la
vertiente medial de la cúpula pleural, acompañando por delante a la arteria torácica
medial o mamaria interna.

Plexo Braquial: (Revisar plexo braquial en miembro superior). En la región

supraclavicular se hace la referencia que los troncos se ubican en el triángulo de los
escalenos (anterior y medio), de arriba hacia abajo el superior, seguido del medio y el
inferior que acompañan por debajo a la arteria subclavia.

Simpático Cérvico-Torácico: Su estudio comprende al ganglio simpático cervical

inferior o ganglio estelar, formado por la unión de los ganglios simpáticos cervical C 7 y
C8, los que a su vez se unen al primer ganglio simpático torácico a veces el primer y
segundo, y menos frecuentemente con el primero, segundo y tercer ganglio simpático
torácico. Según estas variantes, el ganglio estelar está formado por la unión o fusión de
los ganglios simpáticos siguientes:

- C7, C8 y T1.
- C7, C8, T1 y T2.
- C7, C8, T1, T2 y T3.

Mencionamos antes que el ganglio estelar se ubica en la fosita de Jonnesco o

vértebropleuroescalénica, situada entre la vertiente posterior de la pleura apical, la
apófisis transversa de la séptima vértebra cervical, el cuello de la primera costilla y el
borde interno de los escalenos por lo que el nombre completo de la fosita del ganglio
estelar sería pleurocostovértebroescalénica, que se revisará después en la clase de
inervación del cuello. Este ganglio ocupa el piso de la región subclavicular conformado
por la pleura apical y el vértice del pulmón en su vertiente posterior.

Nervio Neumogástrico y Recurrentes

El Neumogástrico Derecho: Aparece en la región supraclavicular en un corto trecho, se

separa en la parte distal del cuello de la carótida común derecha para cruzar por delante
- 137 -
a la arteria subclavia derecha y por detrás a la vena del mismo nombre. A este nivel, el
recurrente derecho pasa por debajo y por detrás de la arteria subclavia derecha, luego
asciende por el borde derecho de la tràquea y el esófago hasta llegar a la laringe.

En el lado izquierdo, el neumogástrico acompaña a la carótida común, no pasa por la

región supraclavicular, el recurrente se origina a nivel del cayado o arco aórtico, rodea
por debajo y por detrás al arco aórtico y regresa por la izquierda del esófago por dentro
de la carótida común izquierda, luego asciende por el ángulo traqueo esofágico y por
cara anterior del esófago hasta llegar a la laringe; esta relación del recurrente con la cara
anterior del esófago facilita el abordaje por el lado izquierdo en las intervenciones
quirúrgicas de esófago, tiroides, laringe y otras vísceras de cuello.

c) Arterias: Corresponde a la arteria subclavia y sus ramas:

Arteria Subclavia:

Así llamada por que se encuentra situada por debajo de la clavícula. En ella se originan
las arterias que irrigan el cerebro como son la arteria vertebral del miembro superior
mediante la arteria axilar que es continuación de la subclavia a partir del tercio medio de
la clavícula y otras que se originan en la subclavia e intervienen en la irrigación del
miembro superior, como es el caso de la supraescapular y de la escapular dorsal o
posterior. (Ver fig. 38).

Las arterias subclavias se diferencian entre sí por lo siguiente:

- La Subclavia Derecha: Se origina en el tronco braquiocefálico su trayecto es cervical

solamente y es más corta que la izquierda; mide entre 8 y 9 cm de longitud.

- La Subclavia Izquierda: Nace en el cayado o arco aórtico, su trayecto es

tóracocervical y es más larga que la derecha; mide de 11 a 12 cm de longitud.

- La Subclavia Derecha: Se origina a nivel de la articulación claviesternal, en el tronco

braquiocefálico, asciende en contacto con la vertiente anterior de la pleura apical o
cúpula pleural, ingresa al triángulo interescalénico (entre el escaleno anterior, el
medio y la primera costilla), luego se orienta hacia abajo, ingresa a la pinza
costoclavicular y llega a la axila como arteria axilar, de modo que todo su trayecto lo
hace por la región supraclavicular.

- La Subclavia Izquierda: Mencionamos que se origina en el tórax en el cayado o arco

aórtico, parte posterior, asciende por el mediastino superior, atraviesa el orificio
superior del tórax y luego se curva y orienta hacia fuera, llega a la vertiente anterior

- 138 -
 de la pleura apical e ingresa a la axila similarmente como lo hace la subclavia
derecha.

- Relaciones: Para este fin la arteria tiene tres sectores: preescalénico, interescalénico
y posteroescalénico.

Sector Preescalénico: Se relaciona:

- Por debajo, con la pleura apical con interposición de fuera adentro del asa del
frénico, del asa de Viussens y del asa del recurrente (lado derecho), en el lado
izquierdo las relaciones son similares sin presencia del asa del recurrente
correspondiente.

- Por detrás, con el vértice de la pleura apical, con el ganglio estelar, con la arteria
vertebral y con el asa del recurrente.

- Por arriba, con la carótida común, cayado del conducto toráxico (lado izquierdo).

- Por delante en el lado derecho, con el nervio frénico, el asa de Vicussens, el

neumogástrico y con la unión de la vena subclavia con la yugular interna y con el
inicio del tronco venoso braquiocefálico; en el lado izquierdo con el nervio frénico,
con el asa de Viussens, con la vena subclavia que se une con la yugular interna para
formar el tronco venoso innominado que en su parte inicial se relaciona con la parte
anterior de la arteria subclavia izquierda.

Sector Interescalénico: Se relaciona:

- Por delante, con el tendón del escaleno anterior, delante de este escaleno, con el
nervio frénico y la vena subclavia correspondientes.
- Por detrás, con el escaleno medio y el posterior.
- Por abajo, con la primera costilla.
- Por arriba, con los troncos del plexo braquial que se ubican por arriba y por detrás de
la arteria, y la arteria cervical transversa profunda o escapular dorsal o posterior.

Sector Postescalénico: Se relaciona:

- Por delante, con la vena subclavia que se ubica por delante y por dentro.
- Por detrás, con los troncos del plexo braquial.
- Por debajo, con la primera costilla y primer espacio intercostal.
- Por arriba, con la arteria cervical transversa superficial o supraescapular, se recuerda
que hay dos arterias cervicales transversas superficiales y una cervical transversa
profunda o escapular dorsal.
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Ramas Colaterales de la Arteria Subclavia

Las colaterales de la subclavia se originan en el sector preescalénico con excepción de

la cervical transversa profunda y superficial que lo hacen en el sector interescalénico
junto con la arteria muscular para los músculos escalenos.

Las ramas colaterales de la subclavia son las siguientes:

Sector Pre Escalénico:

- Arteria vertebral.
- Arteria torácica medial o mamaria interna.
- Tronco tirocervical.
- Tronco costocervical o intercostocervical.
- Cervical transversa.

Sector Interescalénico: Son las siguientes:

- Escapular transversa superficial o supraescapular.

- Escapular transversa profunda o escapular dorsal o posterior.
- Arteria muscular escalénica.

Arteria Vertebral

Es la primera rama de la subclavia, de origen medial, ocupa en su inicio la fosita de

Jonnesco o costovértebropleuroescalénica, el ganglio estelar cubre a la arteria vertebral
en dicha fosita; luego de ocupar la fosita a nivel de la apófisis transversa de la séptima
vértebra cervical se introduce en el agujero y conducto transversario a partir de la sexta
vértebra cervical acompañada del nervio simpático vertebral, originado en el plexo
simpático subclavio (del ganglio estelar), y de la vena vertebral. La arteria luego de salir
del agujero transverso del atlas se ubica en el canal del arco posterior del atlas e ingresa
a la cavidad craneana por el agujero occipital para unirse con la vèrtebra del lado
opuesto y formar el tronco basilar que interviene en la formación del círculo arterial
basal del cerebro. La vertebral en su trayecto origina a la arteria espinal anterior que se
une a la del lado opuesto para formar el tronco arterial espinal anterior, este desciende
por el surco medioventral de la médula. De otro lado, la vertebral origina la arteria
espinal posterior que desciende por el surco colateral posterior de la médula de su lado,
paralela a la espinal posterior contralateral, originada en la vertebral de ese lado.

En la parte de anatomía aplicada es de interés referir que los traumatismos de columna

con arrancamiento de las apófisis transversas cervicales comprometen a la arteria
- 140 -
vertebral ocasionando un desorden cerebro vascular severo resultante del compromiso
vascular vertebral, mayormente en los ancianos y en pacientes con vasculopatías como
la diabetes. (Ver fig. 38).

Arteria Torácica Medial o Mamaria Interna

Se origina en cara inferior de la subclavia, por fuera y por abajo de la vertebral,

desciende entre la pleura apical ubicada por detrás y la arteria subclavia por delante, el
frénico la cruza ventralmente de fuera adentro en el lado derecho, y por detrás en el lado
izquierdo, ingresa al tórax por detrás de la pared anterior, por fuera del borde esternal,
acompañada del nervio frénico. Antes de llegar al diafragma, a nivel del sexto espacio
intercostal, se divide en dos ramas terminales, la musculofrénica o diafragmática
superior y la epigástrica superior, esta última se anastomosa con la epigástrica profunda
o inferior de la iliaca externa y transitan por detrás del músculo recto abdominal, dentro
su estuche, estableciendo el circuito anastomótico abdominal de trayecto vertical, que
conecta al sistema de la arteria subclavia con el de la iliaca externa y deriva la
circulación en los casos por ejemplo de coartación o estenosis de la aorta.

Además, la torácica medial se anastomosa a lo largo de su trayecto mediante las

intercostales anteriores (6) con la acromiotorácica de la axilar, en 1º espacio intercostal,
con la torácica lateral en 2º y 3º espacio intercostal, y con la aorta torácica descendente,
en 4º, 5º y 6º espacio intercostal. (Ver fig. 38).

Tronco Costocervical o Intercostocervical

Se origina en la parte superior de la subclavia, se relaciona con el vértice de la pleura

apical y con el ganglio estelar a nivel del ángulo de la primera costilla, y se divide en:
cervical profunda e intercostal póstero-superior. (Ver fig. 38).

a) Intercostal Póstero-Superior: Desciende a nivel de los ángulos costales de la

primera, segunda y tercera costilla para originar las intercostales posteriores primera,
segunda y tercera. La primera intercostal posterior se anastomosa con la intercostal
lateral de la tóraco-acromial; la segunda y tercera intercostal posterior se anastomosan
con las intercostales laterales del segundo y tercer espacio, ramas de la torácica lateral o
mamaria externa. Mencionamos antes que las intercostales laterales del primer (espacio
toracoacromial), segundo y tercer (torácica lateral), se anastomosaban con las
intercostales anteriores, ramos de la torácica medial.

b) Cervical Profunda: Asciende por la región prevertebral hacia la nuca e irriga los
músculos regionales, incluyendo escalenos y los de la región de la nuca, se anastomosa
con la occipital y con la vertebral.

- 141 -
Tronco Tirocervical

Origina la cervical ascendente que se distribuye por la región pre vertebral y la tiroidea
inferior; el tronco tirocervical tiene un corto recorrido y lo hace ascendiendo por el
borde medial del escaleno anterior y por delante de la arteria vertebral, como ella se
origina en el sector preescalénico de la subclavia, en su cara ventral. (Ver fig. 38).

En algunas ocasiones da origen a dos cervicales transversas, una de ellas es la cervical

transversa superficial o supraescapular y la otra es la cervical transversa propiamente
dicha, esta última llega y atraviesa al triángulo lateral del cuello, irriga los músculos
regionales: escalenos, elevador escapular, omohioideo y trapecio, finalmente se divide
en rama ascendente que se orienta a la nuca, una de cuyas ramas se anastomosa con la
rama descendente de la occipital; la otra rama es la descendente que a veces origina la
cervical transversa profunda o escapular posterior, irriga los músculos del triángulo
lateral del cuello; lo frecuente es que la cervical transversa profunda o escapular dorsal
se origine en la subclavia en el sector interescalénico.

Arteria Tiroidea Inferior

Es la rama más gruesa, asciende verticalmente por el borde medial del escaleno anterior
y lateral a la vertebral, a nivel de la transversa de la sexta cervical cambia de dirección
siguiendo un trayecto horizontal de fuera a dentro; en doble curvatura, una lateral de
concavidad inferior, relacionada con la cadena simpática cervical, a veces el ganglio
simpático cervical medio le forma una asa llamada asa de Drobnick, y otra medial de
concavidad superior que se proyecta por delante de la arteria vertebral y por detrás del
paquete vascular nervioso del cuello y del recurrente derecho, en tanto que en el lado
izquierdo lo hace por delante del recurrente izquierdo, asciende pasando por la cara
lateral de la tráquea y el esófago, llega finalmente al lóbulo lateral de la glándula
tiroides por su cara posterior y de su borde póstero-medial, en la unión del tercio distal
con los dos tercios proximales, donde se divide en sus ramas terminales:

La inferior, rodea el polo inferior del lóbulo tiroideo, luego el borde inferior del istmo y
se anastomosa con la homóloga contralateral.

La superior o ascendente, que sube por el borde lateral del lóbulo tiroideo y se
anastomosa con la lateral o descendente de la tiroidea superior del mismo lado cerrando
el circuito lateral intertiroideo homolateral.

La rama profunda, que asciende por el borde póstero-medial del lóbulo lateral del
tiroides, se anastomosa con la rama posterior de la tiroidea superior, cerrando otro
circuito anastomótico arterial homolateral.

- 142 -
Cervical Ascendente

Es una rama de la arteria tiroidea inferior en su tramo vertical inicial, asciende a lo largo
del borde medial del escaleno anterior y en situación medial al nervio frénico, se
distribuye por los músculos de la región prevertebral, se anastomosa con la cervical
profunda y la vertebral.

Arteria Supraescapular o Cervical Transversa Superficial

Generalmente se origina en el segundo sector de la subclavia, atraviesa la región

supraclavicular por delante de los troncos del plexo braquial, llega a la clavícula pasa
por debajo de la misma en su tercio lateral, alcanza el borde superior de la escápula, lo
cruza por encima de la escotadura coracoides. El nervio supraescapular pasa por la
escotadura coracoidea convertida en agujero por el ligamento coracoideo, la arteria
supraescapular llega a la fosa supraespinosa, irriga al músculo del mismo nombre, pasa
a la fosa infraespinosa por la escotadura que forma el borde lateral de la espina del
omóplato, irriga el músculo infraespinoso y en el ángulo del omóplato se anastomosa
con la arteria escapular dorsal y la escapular circunfleja, rama de la escapular inferior de
la axilar, cerrando el circuito anastomótico de las escapulares.

La escapular superior además se anastomosa con las ramas de la toracoacromial, y de la

circunfleja humeral anterior de la axilar. (Ver fig. 38).

Escapular Dorsal o Posterior o Cervical Transversa Profunda

Como la anterior, se origina en la subclavia en el sector interescalénico, en la parte

superior de dicha arteria, a veces lo hace en la rama descendente de la cervical
transversa superficial, atraviesa el triángulo lateral del cuello, en la parte
supraclavicular, entre los troncos del plexo braquial, entre el superior y el medio, pasa el
borde lateral o posterior del escaleno posterior y del elevador escapular, llega al ángulo
superior y medial del omóplato, desciende por el borde medial de dicho hueso hasta
llegar al ángulo inferior del mismo y anastomosarse con la cervical transversa y la
escapular circunfleja de la escapular inferior, rama de la axilar, y cerrar el circuito
anastomótico de las escapulares en el hombro, considerado el más importante y mayor
del hombro, por que la arteria escapular tiene mayor calibre que las otras colaterales de
la subclavia y de la axilar.

Arteria(s) Muscular(es)

Para los escalenos, es originada en el sector interescalénico e irriga los músculos del
mismo nombre. Como se puede observar, la arteria subclavia participa a través de sus
colaterales en la irrigación del encéfalo y la médula espinal, esto es del sistema nervioso
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central, del cuello ántero-lateral y del cuello posterior o nuca, del hombro (región
escapular), de las paredes del tórax, diafragma y pared anterior del abdomen, de la
tiroides laringe tráquea, esófago y glándula mamaria. Interviene en la conformación de
varios circuitos anastomóticos como son:

- De las vertebrales entre sí y del tronco basilar que forman con las caròtidas internas y
el círculo basal del cerebro.
- De las tiroideas inferiores contralaterales.
- De las tiroideas superiores entre sì contralaterales.
- De las tiroideas inferiores y superiores homolaterales.
- De las torácicas mediales y laterales homolaterales.
- De las escapulares homolaterales.
- De las torácicas mediales, a cada lado, con la toracoacromial, costocervical y con la
aorta torácica descendente.

Venas:

Se considera a la vena subclavia y sus tributarias. La subclavia se origina en la vena

axilar a la que continúa a nivel del tercio medio de la clavícula, atraviesa la región
supraclavicular por delante de la arteria subclavia, debajo de la clavícula y delante del
músculo escaleno anterior. En el lado derecho se une a la vena yugular interna para
formar el tronco venoso braquiocefálico, por encima, en el ángulo de unión, drena el
colector linfático final derecho o conducto linfático derecho o vena linfática. En el lado
izquierdo la subclavia se une a la yugular interna y forma el tronco venoso innominado,
no braquiocefálico, porque el tronco arterial braquicefálico solo existe en el lado
derecho.

En el ángulo de unión yugulosubclavio izquierdo, drena el colector linfático final

izquierdo o conducto torácico.

Ambos conductos linfáticos, izquierdos y derechos, conforman los colectores finales del
sistema linfático que terminan drenando en el sistema venoso.

Venas Tributarias de la Vena Subclavia

Solamente debemos recordar que las venas tributarias profundas acompañan a las
arterias del mismo nombre en proporción de dos venas por cada arteria. Dichas venas no
terminan directamente en la vena subclavia sino indirectamente a través de las yugulares
externas y posteriores o en la vena vertebral o en los troncos venosos braquiocefálico o
en el innominado, solamente la vena vertebral, generalmente la única, termina en la
vena subclavia. No sucede lo mismo con las demás venas tributarias de la subclavia.

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La vena yugular externa se origina de la unión de la vena maxilar interna con la vena
temporal superficial a nivel del cuello del cóndilo mandibular, que una vez formada y en
su recorrido, recibe el drenaje como venas tributarias a las venas occipital y auricular
posterior; atraviesa la celda parotídea, llega a la cara externa del
esternocleidomastoideo, desciende diagonalmente por fuera de este músculo
acompañada del nervio auricular mayor, alcanza la región supraclavicular, perfora la
fascia cervical superficial y media para terminar en la subclavia de su lado. A veces lo
hace en el tronco venoso innominado en el lado izquierdo, o en el tronco
braquiocefálico en el derecho.

La vena yugular posterior se origina en venas de la nuca, recibe como tributarias a venas
prevertebrales, desciende por esta región y a nivel de la apófisis transversa de la sétima
vértebra cervical termina más frecuentemente por detrás, en la subclavia, a veces en el
tronco venoso braquicefálico o innominado, según sea la yugular posterior derecha o
izquierda respectivamente, a veces lo hacen en la yugular interna de su lado.

Linfáticos:

Drenan en el grupo linfonodal V de la Clasificación Norteamericana de Cáncer.

Grupos Linfonodales Cervicales

Tomamos en cuenta, para fines médico-quirúrgicos, los grupos linfonodales de la

clasificación de la sociedad norteamericana de cirugía de cabeza y cuello.

- Grupo IA, en el triángulo mentoniano de región suprahioidea.

- Grupo IB, en el triángulo digástrico de la misma región.
- Grupo II, a nivel del tercio superior del esternocleidomastoideo en triángulo
carotídeo.
- Grupo IIA por fuera del XI nervio craneal.
- Grupo IIB, por dentro de dicho nervio en el mismo triángulo.
- Grupo III, a nivel del tercio medio del músculo mencionado, sin división en IIIA y
IIIB.
- Grupo IV, en tercio inferior de dicho músculo, dividido en IVA (superficial) y IVB
(profundo).
- Grupo V, en triángulo lateral del cuello; Grupo VA, por fuera del XI, y el Grupo VB,
por dentro del nervio.
- Grupo VI, en triángulo anterior del cuello; en región infrahioidea, y visceral hay un
ganglio de este grupo llamado pretraqueal de Delfiano.
- Grupo VII, que corresponde al grupo mediastinal superior.

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Los grupos linfonodales del cuello y de otras regiones corporales drenan en los
colectores finales del sistema que son, en el lado izquierdo, el conducto torácico o
toráxico, a su vez este conducto desemboca en el ángulo formado por la unión de la
vena subclavia con la yugular interna del lado izquierdo; y en el lado derecho el
conducto linfático derecho o vena linfática drenan en el ángulo yúgulo-subclavio
derecho. (Ver fig. 39).

El conducto torácico se origina en el abdomen, en la cisterna quilífera o linfática de

Pecquet, situada a nivel de la segunda vértebra lumbar, asciende por el orificio
diafragmático aórtico, a nivel de la XII vértebra torácica, continúa su ascenso por el
mediastino posterior, a la derecha del esófago, entre éste y la vena ácigos mayor; a
nivel de la VII vértebra torácica, está a la derecha del esófago, luego asciende
cruzándolo por detrás a nivel de la VI vértebra y a la altura de la V se encuentra en el
lado izquierdo del esófago en el mediastino posterior; sigue su ascenso por el
mediastino superior y termina en el ángulo yúgulo-subclavio izquierdo, antes de drenar
forma un cayado o arco que alcanza el nivel más alto en la VII vértebra cervical. Los
linfáticos del cuello drenan en el conducto yugular izquierdo y éste lo hace en el
conducto torácico.

El conducto torácico recibe el drenaje final de la linfa de todo el cuerpo

infradiafràgmático y toda la parte corporal supradiafragmática izquierda, incluye
hemitórax, hemicuello, hemicabeza de ese lado y miembro superior izquierdo.

El conducto linfático derecho o gran vena linfática, recibe el drenaje de la linfa del
sector corporal supradiafragmático derecho a través del tronco infraclavicular, tronco
mediastinal y tronco yugular derecho. En el conducto linfático izquierdo o derecho
desembocan el tronco yugular, el tronco subclavio y el tronco broncomediastínico de su
lado.

Cuerpo Adiposo del Cuello y Tejido Célulo-Linfonodal

En la región supraclavicular, además de los elementos vasculares nerviosos

mencionados hay una grasa célulo linfonodal de relleno conocida como cuerpo adiposo
del cuello que se prolonga entre la fascia cervical media y superficial por dentro y por
arriba sigue al paquete vascular nervioso del cuello. Por debajo y afuera, sigue a la
axilar, por debajo y medialmente, entre la tráquea y la hoja media de la fascia cervical
media al mediastino anterior y superior; por debajo medialmente y atrás, entre el
esófago y el plano prevertebral al mediastino posterior.

REGIÓN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA O CAROTÍDEA

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Esta región se encuentra situada por dentro y por detrás, a cada lado del músculo
esternocleidomastoideo, también llamada carotídea por ser este vaso el elemento
principal de la región.

Límites: Los bordes y extremos del músculo mencionado.

Estructura: La vaina fibrovascular con el paquete vascular nervioso del cuello: carótida
común, yugular interna y X nervio craneal.

Esta vaina fibrovascular está cerrada por las estructuras siguientes:

Por delante, el músculo esternocleidomastoideo, que se inserta distalmente en la cara

anterior del manubrio esternal y en cara superior de la epífisis esternal de la clavícula,
cranealmente se inserta en el mastoides y en la parte proximal al mastoides de la línea
nucal superior del occipital o línea curva occipital superior.

Por detrás, la cara anterior de las apófisis transversas cervicales de C 3 a C7 con

músculos prevertebrales: largo del cuello, recto capitis mayor anterior y escalenos, el
plexo cervical y la cadena simpática cervical.

Por dentro, la cavidad visceral del cuello y las vísceras contenidas en ella.

Por fuera, la región lateral del cuello, por abajo la región supraclavicular y por arriba el
triángulo occipital y su contenido.

El elemento o estructura parietal más importante de la región carotídea es el músculo

esternocleidomastoideo, dicho músculo además del rol funcional que cumple, es una
estructura referencial que hace anatomía de superficie y establece el límite para la
topografía del cuello; mencionamos antes en triángulos y fascias del cuello que tiene un
estuche fascial dependiente de la fascia cervical superficial, està vascularizado en su
parte superior por la arteria occipital y la auricular posterior; en la parte media por la
tiroidea superior, y en la parte distal por la tiroidea inferior. Su inervación depende del
nervio espinal y del plexo cervical profundo, una rama originada en C 2 de naturaleza o
tipo propioceptiva, es decir, fibra conductora de sensibilidad profunda inconsciente que
cierra el arco reflejo que moviliza el músculo.

Función: Si el punto fijo es cleidoesternal es flexor ventral de la cabeza, la inclina al

lado de la contracción y la rota al lado contrario al de la contracción. Si la contracción
es bilateral y simultánea es flexor ventral de la cabeza.

Si el punto fijo es en el extremo proximal del músculo es inspirador secundario, toda

vez que en este caso, eleva las costillas y el tórax en conjunto.
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Contenido:

1. Arteria Carótida Común: La derecha se origina en el tronco arterial braquiocefálico

cuyo origen es el cayado o arco aórtico, como sabemos este tronco origina de un lado a
la arteria subclavia derecha, y de otro a la arteria carótida común derecha. Esta arteria se
inicia a nivel de la articulación esternoclavicular, asciende incluida en la vaina
carotídea; la arteria por dentro, la yugular interna por fuera y el neumogástrico por
detrás y entre ambos vasos; llega al triángulo carotídeo, a nivel del borde superior del
cartílago tiroides, a la altura de la IV vértebra cervical se divide en carótida externa e
interna. (Ver fig. 40).

La carótida común izquierda nace directamente en el cayado aórtico, teniendo un

trayecto toracocervical; esta arteria asciende, como el caso de la carótida común
derecha, dentro del estuche carotídeo, se divide proximalmente en el mismo triángulo
carotídeo y en el mismo nivel cartilaginoso y vertebral que la derecha. Es de interés
referir que la arteria carótida común de cualquier lado, antes de dividirse, se dilata
formando el seno carotídeo y por detrás tiene una estructura neurovegetativa llamada
corpúsculo carotídeo o retrocarotídeo.

El seno carotídeo en sus paredes tiene receptores nerviosos de tipo presoceptores,

relacionados con terminaciones nerviosas sensitivas del IX nervioso craneal. En los
casos fisiológicos de hipertensión arterial, la sangre es bombeada desde el ventrículo
izquierdo a presión aumentada, pasa por el cayado aórtico, sube por la carótida común a
velocidad aumentada, llega a la bifurcación y crea una especie de remolino que estimula
a los presoceptores del seno carotídeo; por el IX nervio ascienden al centro
cardioacelerador bulbar impulsos inhibitorios del centro, que estaba acelerado, la
respuesta inhibitoria regresa al ventrículo izquierdo, por vía vagal produciendo un efecto
frenante, hipotensor, de modo tal que al cerrarse el arco o circuito reflejo, el ventrículo
izquierdo bombea a menor presión, de tal manera que toda hipertensión crea una
respuesta hipotensora y viceversa: toda hipotensión bloquea o deja de estimular al seno
carotídeo y dejan de llegar impulsos inhibitorios al raquìdeo con lo cual el centro
cardioacelerador se acelera en la búsqueda de un equilibrio fisiológico, y el seno
carotídeo trabaja asumiendo funciones reguladoras de la presión arterial. En el box un
golpe en la caròtida y seno carotideo produce efecto hipotensor, si es normo o hipotenso
pierde el conocimiento.

Corpúsculo Carotídeo o Retrocarotídeo

Es una estructura neurovascular ubicada detrás de la bifurcación de la carótida común

que tiene receptores sensibles a estímulos químicos o quimiorreceptores, reguladores
fisiológicos de la presión arterial. Toda hipotensión incrementa la concentración en
sangre de CO2 y de la PCO2, este aumento de la presión parcial de CO2 estimula a los
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quimiorreceptores del corpúsculo carotídeo. Este estímulo a través de la vía simpática,
llega al bulbo raquídeo y activa al centro cardioacelerador que está inhibido y la
respuesta a través del mismo simpático es una hipertensión arterial, este incremento de
la presión arterial invirtiéndola de hipo a hipertensión, demuestra que este corpúsculo
retrocarotídeo también es un regulador fisiológico de la presión arterial como lo es el
seno carotídeo. En consecuencia, en el organismo hay varios centros reguladores
fisiológicos de la presión arterial como lo es el aparato yuxtaglomerular en el nefrón,
con sus presorreceptores de la mácula densa y sus quimiorreceptores de sus células
mesangiales sensibles a la isquemia renal, por menor perfusión y a la renina
respectivamente, activantes de la enzima convertidora de la angiotensina I y II,
responsables de la vasoconstricción de la arteriola aferente al glomérulo y del sistema
arteriolar sistémico, respectivamente.

Mencionamos antes que la carótida común se divide en el triángulo carotídeo, a nivel

del borde superior del cartílago tiroides y de la IV vértebra cervical en carótida externa e
interna. Para los fines de irrigación del cuello parietal y visceral, interesa solamente una
de las ramas colaterales de la carótida externa, la tiroidea superior, la misma que
participa en la irrigación del músculo esternocleidomastoideo, de la laringe y de la
glándula tiroides, según mencionamos en los correspondientes temas.

La carótida interna se proyecta en el mismo eje de la carótida común, asciende por el

espacio látero-faríngeo, retroestíleo, junto con los nervios IX, X, XI y XII, la vena
yugular interna y el simpático cervical hasta hacer su ingreso por el orificio carotídeo
inferior, al conducto carotídeo en el peñasco del temporal; emerge por el orificio
carotídeo interno o superior, y llega a la cavidad craneana, participando en la
conformación del círculo arterial basal del cerebro que irriga al encéfalo.

La carótida externa asciende por debajo del ángulo mandibular e ingresa a la celda
parotídea, entre los músculos estilohioideo por fuera y estilogloso por dentro. Antes de
ingresar a la celda parotídea, en el triángulo carotídeo, emite sus colaterales, de abajo
hacia arriba:

- Tiroidea superior.
- Lingual.
- Facial.
- Faríngea inferior o ascendente.
- Occipital.
- Auricular posterior.

Esta última se origina dentro de la celda parotídea, junto con las arterias temporal
superficial y maxilar interna, ramas terminales de la carótida externa.

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2. Vena Yugular Interna: Integra el paquete vascular nervioso del cuello, dentro de la
vaina fibrovascular carotídea, disponiéndose la vena por fuera de la arteria carótida
común y el neumogástrico por detrás y entre los dos vasos.

La vena yugular interna se origina a nivel del agujero yugular o rasgado posterior. En
ese nivel, continùa al seno sigmoideo (segunda parte de seno venoso lateral o seno
drenante), ya hemos mencionado que la yugular interna recorre el espacio látero-
faríngeo, sector retroestíleo, junto con la carótida interna y los nervios IX, X, XI y XII,
algo más distante la cadena simpática cervical; en el cuello repetimos que acompaña a la
carótida común y al neumogástrico dentro de la celda carotídea; llega a las
proximidades del orificio cervical del tórax y se une con la subclavia para formar el
tronco venoso braquiocefálico en el lado derecho, y el tronco venoso innominado en el
lado izquierdo. También reiteramos que en el ángulo yúgulo-subclavio derecho
desemboca el colector linfático final derecho, el conducto linfático derecho o gran vena
linfática, y en el lado izquierdo del confluente venoso el conducto torácico. Reiteramos
que la parte culminante del cayado del conducto torácico está a nivel del plano
horizontal que pasa por la sétima vértebra cervical.

3. Linfáticos: Reiteramos que se usa la Clasificación Norteamericana de Cancerología

con los grupos linfonodales válidos para la Cirugía de Cabeza y Cuello, que comprende
para la región carotídea los grupos IIA y IIB relacionados con el tercio superior del
esternocleidomastoideo en su componente linfonodal superficial y profundo, este último
proyectado a vísceras faringolaríngeas y de región prevertebral de su correspondiente
lado; grupo linfonodal III, para el tercio medio del esternocleidomastoideo superficial y
profundo y el grupo IVA y IVB corresponde al grupo carotídeo del tercio inferior del
músculo; grupo V, en el triángulo lateral del cuello, con subgrupos V B y VA por dentro
y por fuera del nervio espinal; el grupo VI, en triángulo anterior del cuello incluye el
ganglio de DELFIANO; el grupo VII es mediastinal y se localiza en el mediastino
superior.

4. Nervio Neumogástrico: Mencionamos antes que se incluye en la celda carotídea y

que integra el paquete vascular nervioso del cuello, ubicándose el vago por detrás entre
la arteria carótida común, en situación medial al nervio, y la vena yugular interna
situada por fuera del nervio.

5. Nervio Hipogloso: Emerge por el agujero condíleo anterior, acompaña en el espacio

máxilo faríngeo, sector retroestíleo, a los nervios craneales IX, X y XI, a la vena yugular
interna y a la carótida interna y más distante la cadena simpática cervical. En la región
suprahioidea aparece por debajo del vientre anterior del digástrico, cruza en arco a la
carótida interna, de fuera adentro, pasando luego entre el vago y la yugular interna, en
este pase recibe el ramo anastomótico C1 del plexo cervical, este mismo ramo luego de
un corto trecho con el hipogloso se desprende de él descendiendo como ramo
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descendente lateral del plexo de origen en C1; por delante de la yugular interna, a nivel
del tendón intermedio del omohioideo se une a la rama descendente interna del plexo
cervical, (C2 – C3), formando el Asa Cervical que inerva todos los músculos
infrahioideos, sin excepción.

En la superficie y por fuera del esternocleidomastoideo se encuentran los planos

superficiales de la región que incluyen a la piel y el celular subcutáneo con el músculo
cutáneo del cuello y los elementos vasculares y nerviosos regionales, así tenemos a la
vena yugular externa cuyo origen y término conocemos, su trayecto oblicuo descendente
se acompaña del nervio auricular mayor del plexo cervical superficial que luego se le
diseca siguiendo el borde anterior del músculo hacia su inserción proximal y el nervio
occipital menor que se le diseca siguiendo el borde posterior del
esternocleidomastoideo, también hacia su inserción proximal; el nervio cervical
transverso cruza por fuera al músculo esternocleidomastoideo de atrás a adelante y se
distribuye por la piel del triángulo anterior del cuello en el celular subcutáneo revestido
por el platismamioides.

El Supraclavicular C3 y C4: se proyecta por el triángulo lateral del cuello y

supraclavicular.

Los nervios mencionados, ramos del plexo cervical superficial, en su emergencia, se

localizan en el triángulo lateral del cuello, a nivel del borde posterior del
esternocleidomastoideo, tercio medio.

VASOS Y NERVIOS DEL CUELLO

A. Arterias del Cuello

Revisar región supraclavicular y carotídea. Interesa en este tema como complemento la

parte aplicada y funcional, en primer término, los tipos de circulación, y en segundo
lugar, los sistemas anastomóticos del cuello, tanto arteriales como venosos.

A.1 Circulación Colateral Arterial

Si una arteria irriga un sector tisular fijo, por una sola fuente o camino se denomina
circulación de tipo terminal. Si existen puentes anastomóticos pero no funcionan por no
crearse o producirse gradiente de presiones entre una y otra vertiente, también se
considera de tipo terminal funcional, tal como sucede entre los vasos coronarios

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derechos e izquierdos o entre los vasos cerebrales también derechos e izquierdos
homólogos en los que hay anastomosis pero sin gradiente de presiones.

Si una arteria de este tipo se obstruye o comprime o rompe por un traumatismo se

produce en el sector no irrigado la necrosis conocida como Infarto. La mayor parte de
los tejidos orgánicos están irrigados por dos o más vasos, en este caso o casos el tipo de
riego o circulación se denomina Circulación Colateral o Vicariante. En los casos en que
una arteria se inutiliza, por razones de morbilidad o traumatismos, la otra u otras
cumplen el rol de irrigar el sector, órgano o tejido multivascularizado. Se denomina
anastomosis a la unión término lateral o término terminal entre dos o más vasos.
Muchas regiones corporales cuentan con sistemas anastomóticos potenciales o caminos
sustitutos que entran en función en casos de una necesidad o de una sobredemanda
como sucede durante el esfuerzo. Como en el tráfico de una ciudad, cuando se
interrumpe la vía principal se deriva el tránsito por las vías auxiliares. A esto se llama
circulación colateral arterial o anastomótica o vicariante.

De existir el o los sistemas anastomóticos, su funcionamiento dependerá de la presencia

o ausencia de irregularidades vasculares a nivel de los puentes anastomóticos, del
tiempo que medie en la instalación del bloqueo por obstrucción intraluminal, por
oclusión intramural o extracanalicular o por ruptura traumática; también dependerá de la
edad y del tiempo de instalación; así, no será bien tolerado por los ancianos en los casos
agudos mientras que si será mejor tolerado en los niños y jóvenes y en los crónicos de
instalación progresiva, por ejemplo en los que sufren de vasculopatías, como la diabetes
mellitus.

En los casos de instalación súbita el compromiso de la vía principal no da tiempo para

que el sistema anastomótico entre en funciones, mayormente si se trata de vasos
previamente afectados, arterioescleróticos, como sucede en ancianos, diabéticos, etc.

No obstante conocer la existencia de anastomosis entre arterias, muchas veces no

siempre resulta eficiente. Además, el débito perfusor minuto es distinto según órganos,
por ejemplo, el cerebro con un 2% del peso corporal, tiene un débito equivalente al 20%
del volumen minuto o débito cardíaco y el del pie no llega al 1%, por tanto, en uno y
otro no son iguales las necesidades metabólicas.

En general, en la irrigación del cuerpo humano con excepción de los miembros, se

consideran como válidos las siguientes afirmaciones o principios:

- El principal sistema anastomótico corporal es el contralateral entre vasos homólogos

a través de la línea media.
- Las ramas colaterales de una arteria se anastomosan con otras ramas de las mismas
arterias, según regiones o estructuras anatómicas.
- 152 -
- Para mejor conocimiento de los sistemas colaterales anastomóticos es necesario saber
previamente cuàles son las arterias conformantes de los grandes sistemas arteriales,
así tenemos del sistema aórtico las siguientes arterias y subsistemas derivados de
ellas:

Sistema Aórtico

1. Arterias Coronarias: Coronaria Izquierda y Derecha.

2. Tronco arterial braquiocefálico:

2.1 Arteria subclavia derecha.

2.2 Arteria carótida común derecha.

3. Arteria Subclavia Izquierda

4. Arteria Carótida común izquierda

2.1 Subsistema Subclavio: Comprende las siguientes arterias: Subclavia Izquierda y

Derecha.

- 2.1.1 Arteria vertebral.

- 2.1.2 Arteria torácica medial.
- 2.1.3 Arteria costocervical o intercostocervical.
- 2.1.4 Arteria tirocervical.
- 2.1.5 Arteria tiroides inferior.
- 2.1.6 Arteria cervical transversa superficial propiamente dicha.
- 2.1.7 Arteria cervical transversa superficial o supraescapular.
- 2.1.8 Arteria cervical transversa profunda o escapular dorsal.

2.1a Subsistema Axilar: Comprende:

- Arteria tóraco-acromial.
- Arteria circunfleja humeral anterior y posterior.
- Arteria torácica lateral o mamaria externa.
- Arteria escapular inferior.

2.1b Subsistema Braquial: Comprende:

- Arteria braquial profunda (círculo arterial periepicondíleo).

- Arteria colateral braquial medial superior.
- Arteria colateral braquial medial inferior (círculo periepitroclear).
- 153 -
- Arterias musculares braquiales.

2.1c Subsistema Radial: Comprende:

- Arteria recurrente radial anterior (círculo periepicondíleo).

- Arterias musculares antebraquiales.
- Arteria radio transversa anterior del carpo (arco ATAC).
- Arteria radio palmar (arco palmar superficial).
- Arteria dorsal del pulgar.
- Arteria radio dorsal del carpo (arco dorsal del carpo y mano).
- Arteria radial terminal (arco palmar profundo).

2.1d Subsistema Ulnar o Cubital: Comprende:

- Tronco de las recurrentes ulnares (círculo arterial periepitroclear).

- Tronco de las interóseas: anterior y posterior (círculo arterial interóseo) de la
interósea posterior, se origina la arteria recurrente radial posterior (círculo arterial
periepicondíleo).
- Arterias musculares antebraquiales.
- Arteria cúbito-transversa anterior del carpo (arco arterial transverso anterior del
carpo).
- Arteria cúbito-dorsal del carpo (arco arterial dorsal del carpo y mano).
- Arteria cúbito-palmar (arco arterial palmar profundo).
- Arteria cubital terminal (arco palmar superficial).

2.2 Subsistema Carótida Común: Comprende:

- Arteria carótida externa.

- Arteria carótida interna.

2.2.1 Subsistema Carótida Externa: Comprende:

- Arteria tiroidea superior.

- Arteria lingual.
- Arteria faríngea inferior.
- Arteria facial o maxilar externa.
- Arteria occipital.
- Arteria auricular posterior.
- Arteria temporal superficial.
- Arteria maxilar interna.

2.2.1a Subsistema Temporal Superficial: Comprende:

- 154 -
- Arteria temporal (profunda posterior).
- Arteria articular (articulación témporo mandibular).
- Arteria transversa de la cara.
- Arterias parotídeas.
- Arterias cigomáticas.
- Arteria frontal.
- Arteria parietal.

2.2.1b Subsistema Maxilar Interna: Comprende:

- Arteria auricular profunda.

- Arteria timpánica anterior.
- Arteria meníngea media.
- Arteria meníngea menor.
- Arteria dentaria inferior.
- Arteria temporal profunda anterior.
- Arteria temporal profunda media.
- Arteria pterigoideas.
- Arteria maseterina.
- Arteria bucal.
- Arteria alverolar o dentaria póstero-superior.
- Arteria infraorbitaria.
- Arteria palatina superior.
- Arteria pterigopalatina.
- Arteria vidiana.
- Arteria esfenopalatina.

2.2.2 Sistema Carótida Interna: Comprende:

- Arteria carótico-timpánica.
- Arteria meníngea.
- Arteria esfenoidal (seno esfenoidal).
- Arteria oftálmica, comprende: Por debajo y por fuera del nervio óptico, arteria central
de la retina y arteria lagrimal; por encima del nervio óptico, arteria supraorbitaria,
arterias ciliares cortas, arterias ciliares largas y arterias musculares; por dentro del
nervio óptico, arteria etmoidal anterior y etmoidal posterior, arterias palpebrales y
arteria frontal interna y una arteria terminal, la nasal interna anastomótica término-
terminal con la angular (terminal) de la facial.
- Arteria cerebral anterior.
- Arteria cerebral media.
- Arteria comunicante posterior.
- Arteria coroidea anterior.
- 155 -
5. Arterias intercostales posteriores de la cuarta a la décima segunda, originadas en
las aortas.

6. Arterias bronquiales.

7. Arterias esofágicas.

8. Tronco Celiaco: Arteria hepática común, arteria gástrica izquierda y arteria esplénica
o liénica.

9. Arteria Mesentérica Superior: Arteria pancreática duodenal inferior, arterias

entéricas, arteria iliocólica, arteria cólica derecha y arteria cólica media.

10. Arteria renal.

11. Arteria suprarrenal.

12. Arteria Mesentérica Inferior: Arteria cólica izquierda, arterias sigmoideas y arteria
rectal superior.

13. Arterias Lumbares: De primera a cuarta.

14. Arterias Genitales: Ovárica o espermática.

15. Arteria Iliaca Común:

15.1 Arteria Ilíaca Interna: Comprende:

15.1.a Tronco Anterior: Comprende:

- Vesical superior.
- Vesical inferior.
- Rectal media.
- Obturatriz.
- Pudenda interna.
- Glútea inferior o isquiática.
- Uterina.
- Vaginal.

15.1.b Tronco Posterior: Comprende:

- 156 -
- Iliolumbar.
- Sacra lateral.
- Glútea superior.

15.2 Iliaca Externa: Comprende las ramas:

- Epigástrica inferior.
- Circunfleja ilíaca profunda.

15.3 Femoral Común (continúa a la iliaca externa): Comprende:

- Epigástrica superficial o subcutánea abdominal.

- Circunfleja ilíaca superficial.
- Pudenda externa superior o superficial.
- Pudenda externa inferior o profunda.
- Circunfleja femoral medial o posterior.
- Circunfleja femoral lateral o anterior.
- Femoral Profunda: Arteria del cuadríceps, arterias perforantes superior o proximal,
media e inferior o distal.
- Femoral superficial: Anastomótica magna.

15.4 Poplítea (Continua a la femoral superficial): Comprende las siguientes ramas:

- Genicular proximal medial.

- Genicular proximal lateral.
- Articular o genicular media.
- Genicular distal medial.
- Genicular distal lateral.
- Gemelar medial.
- Gemelar lateral.
- Poplítea.

15.5.a Tibial Anterior: Comprende las siguientes ramas:

- Musculares anteriores de la pierna.

- Maleolar medial anterior.
- Maleolar lateral anterior.
- Articulares (tobillo).

15.5. b Pedia: Contigua a la tibial anterior, comprende las siguientes ramas arteriales:

- Musculares para el pedio.

- 157 -
- Dorsal del tarso.
- Dorsal del metatarso (arco dorsal del pie).
- Perforante de primer espacio intermetatarsiano (arco arterial plantar).

15.5.c Tibial Posterior: Comprende las siguientes ramas arteriales:

- Peronéa: Musculares peronéos laterales, maleolar lateral posterior.

- Musculares, para músculos de la celda posterior superficial y profunda de la pierna.
- Arterias articulares (tobillo).
- Plantar medial.
- Plantar lateral (arco arterial plantar).

Del resumen de los principales sistemas arterias y subsistemas derivadas de la aorta, se

puede apreciar que ellos entre sí establecen circuitos anastomóticos homo y
contralaterales, circuitos que ayudan a restablecer el riego de órganos, tejidos y sectores
no solamente contiguos sino en algunos casos distantes cuando por causales múltiples se
interrumpe la vía principal de riego en el llamado sistema de irrigación de tipo colateral,
por ejemplo, como se irrigan los miembros inferiores en los casos de coartación de aorta
o estrechez de la aorta a nivel de un tramo del cayado, o como se irriga también el
miembro inferior en un síndrome de Leriche que consiste en una obstrucción completa o
incompleta de la aorta en su bifurcación terminal o de la iliaca común izquierda o
derecha en su inicio o en su extremo distal, sea ésta obstrucción total o parcial o
subobstrucción con afectación de la iliaca externa o interna, por cierto la respuesta o
solución a éstos interrogantes las deben dar los profesores en sus exposiciones prácticas
o teóricas.

Se podrá decidir del resumen por ejemplo que:

La carótida externa se comunica con la subclavia de su lado en forma directa, mediante

las anastomosis de las arterias tiroideas superior e inferior a través de sus
correspondientes ramas, así por ejemplo la rama lateral o descendente de la tiroidea
superior de un lado se anastomosa con la rama superior o ascendente de la tiroidea
inferior del mismo lado, y la rama posterior de la tiroidea superior se anastomosa en el
borde pósteromedial del lóbulo lateral del tiroides con la rama profunda de la tiroidea
inferior del mismo lado, y si queremos hacer la anastomosis entre la carótida externa
izquierda con la subclavia derecha tenemos que valernos de un circuito indirecto esto es
que la carótida externa izquierda previamente se anastomosa con la carótida externa
derecha a través de la arteria tiroidea medial o anterior izquierda con la homóloga del
lado derecho a través del borde superior del istmo tiroideo y a continuación en el lado
derecho entra en juego por los circuitos mencionados antes para las anastomosis de
carótida externa y subclavia de un mismo lado.

- 158 -
La aorta se comunica con la arteria hipogástrica por las anastomosis existentes entre la
arteria mesentérica superior e inferior, a través de la arteria marginal del colon.

La arteria subclavia se comunica con la iliaca externa a través de la anastomosis entre la

epigástrica superior, rama de la torácica medial de la subclavia y la epigástrica inferior,
rama de la iliaca externa, anastomosis que se realiza en la pared anterior del tórax y de
la pared anterior del abdomen.

La subclavia tiene conexión y aporta al riego del encéfalo a través de dos de los cuatro
pedículos vasculares, las arterias vertebrales que como sabemos se originan a cada lado
en su correspondiente subclavia, ascienden por el agujero y conducto transversario a
partir de la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical, emerge a través del agujero
transverso del atlas, se proyecta por el canal vertebral de la cara superior del arco
posterior del atlas e ingresa por el agujero occipital a la cavidad craneana, canal basilar,
se une con la vertebral del lado opuesto y forma el tronco basilar que discurre entre este
canal y la cara ventral del tronco cerebral y termina a nivel del borde superior de la
protuberancia, dividiéndose en sus dos ramas terminales las cerebrales posteriores que
cierran el círculo arterial de la base del cerebro que irriga al encéfalo en general. Aún
cuando la circulación colateral de la base del cerebro no es tan eficiente como la del
hombro por ejemplo, esto es aparente por cuanto el hombro y el miembro superior en
general no tienen la equivalencia en cuanto a demanda de riego como sucede con el
cerebro, toda vez que éste último reiteramos consume el 20% en un minuto de toda la
sangre impelida por el ventrículo izquierdo, no obstante que tiene solamente el 2% o
menos del paso corporal total, deduciéndose entonces que la exigencia de perfusión
sanguínea cerebral es significativamente mayor que la de cualquier otra parte del cuerpo
humano.

De todos modos es menos grave la oclusión lenta de una arteria vertebral que una
súbita, asì como es menos grave dicha oclusión en un niño que un anciano.

Es conocido también que el cerebro no puede estar sin perfusión sanguínea por más de
cinco minutos por que al privarse de oxígeno se produce la muerte cerebral irreversible,
en tanto que la privación de riego del miembro superior por dos y media horas no
produce daños significativos.

En el cuello las principales arterias y sus colaterales de ambos lados se anastomosan a

través de la línea media en forma eficiente. Las ramas de las carótidas externas aportan
su irrigación a las regiones superficiales de la cara y a gran parte de las profundas así
como a parte del cuello. Asimismo las carótidas externas a través de sus ramas se
anastomosan con sus homólogas del lado opuesto y con las subclavias de sus
correspondientes lados en forma directa y en forma indirecta y contralateral como lo
expresamos antes.
- 159 -
La subclavia tiene buenas anastomosis con la axilar a través de varios circuitos
anastomóticos, vistos o expuestos en miembro superior al tratar sobre axila y
vascularización del miembro superior (revisarlos) y que a continuación recordamos
resumidamente, según su importancia funcional:

1. El circuito anastomótico entre las arterias escapulares, revisar subclavia. Las arterias
cervicales transversas: superficial o supraescapular y profunda o escapular dorsal se
anastomosan en el ángulo inferior del omóplato con la rama escapular circunfleja de la
escapular inferior de la axilar, como se recuerda la escapular circunfleja llega al ángulo
omoplático a través del triángulo Omotricipital, que estudiamos en el triángulo de los
redondos.

2. La torácica medial de la subclavia a través de sus ramas intercostales anteriores

segunda y tercera se anastomosa con las intercostales laterales segunda y tercera de la
toráxica lateral, rama de la axilar.

3. La torácica medial de la subclavia a través de la intercostal anterior primera se

anastomosa con la intercostal lateral primera de la rama torácica de la arteria
tóracoacromial de la axilar, y por detrás, con la intercostal posterior primera del tronco
intercostocervical de la subclavia.

4. La arteria torácica medial de la subclavia a través de las ramas intercostales

anteriores cuarta, quinta y sexta se anastomosan con las intercostales posteriores cuarta,
quinta y sexta de la aorta.

5. La torácica medial de la subclavia se anastomosa a través de su rama epigástrica

superior, con la epigástrica inferior de la ilíaca externa en la pared anterior del abdomen.
Esta anastomosis funciona derivando la sangre desde la subclavia a la arteria ilíaca
externa por ejemplo en los casos de coartación o estenosis de la aorta a nivel del cayado,
después del origen del tronco braquiocefálico. Mencionamos al inicio que en el cuerpo
en general, con excepción de los miembros, la principal suplencia anastomótica es la
contralateral a través de la línea media entre las ramas arteriales homólogas del lado
opuesto, y una misma arteria de un mismo músculo o de una región se anastomosa con
todas sus ramas y con otras ramas que irrigan a dicho músculo o región.

6. La arteria cervical transversa superficial o supraescapular de la subclavia, se

anastomosa con la rama torácica de la tóracoacromial de la axilar.

7. La intercostocervical de la subclavia, a través de sus ramas intercostales posteriores

segunda y tercera se anastomosa con las intercostales laterales segunda y tercera, ramas
de la torácica lateral de la axilar, y la intercostal posterior 1ra o del 1er espacio
- 160 -
intercostal se anastomosa con la intercostal lateral de la toracoacromial en dicho
espacio.

8. La vertebral de la subclavia a través de la espinal anterior y de las espinales

posteriores se anastomosan con las intercostales posteriores de la aorta.

B. Venas del Cuello

Revisar en planos superficiales, fascias y músculos del cuello y región carotídea donde
se trató de Sistema venoso del cuello. En este tema es de interés comentar algunos
alcances sobre la circulación venosa colateral y a título de ampliación toda vez que en
otros capítulos, en parte, hemos tratado sobre el asunto.

B.1. El Sistema Venoso Superficial y Profundo del Cuerpo: Es más irregular que el
arterial, forma la parte pasiva del sistema vascular toda vez que la sangre en el sistema
venoso tiene presión positiva baja o negativa. La sangre venosa contiene menor
concentración de oxígeno y mayor concentración de bióxido de carbono CO 2, con
excepción de las venas pulmonares, donde las concentraciones estàn en proporciòn
inversa.

La sangre venosa tiene menos concentración de nutrientes, excepto en el sistema portal.

En algunas venas la sangre tiene mayor concentración de hormonas como sucede con las
venas de las glándulas endocrinas en general.

El sistema arterial se conecta con el sistema venoso a través de los capilares ubicados
entre ambos sistemas. Los capilares están estructurados de forma que pueden aumentar
o disminuir su capacidad de retener sangre.

Factores que Intervienen en la Circulación Venosa:

- La presión capilar.
- La gravedad.
- La contracción de los músculos esqueléticos.
- Las válvulas en las venas que evitan que la sangre regrese por la gravedad.
- La presión negativa intratorácica.
- La musculatura lisa venosa que aumenta o disminuye su capacidad.
- La presión negativa atrial derecha y venosa central.

Como la presión en las venas es menor que la de las arterias y como tienen que
transportar el mismo volumen que el de las arterias en la unidad de tiempo, el lecho
venoso es mucho más amplio que el arterial para poder compensar lo anterior y así
tenemos que las venas que acompañan a arterias son más voluminosas y generalmente
- 161 -
está en proporción de dos venas por cada arteria que acompañan las venas satélites,
están a un lado de la arteria, siendo la presión menor en las venas que en las arterias y
sus paredes más delgadas. Por eso en el cadáver el sistema venoso está lleno de sangre,
en tanto que las arterias están vacías.

Otra característica de algunas venas es tener válvulas que son pasivas, es decir que se
abren con el flujo sanguíneo y se cierran contra la corriente sanguínea, generalmente
están situadas distales al punto de entrada de las venas tributarias, son más abundantes
en las venas de los miembros inferiores. Las siguientes venas no tienen vàlvulas:

- Cavas.
- Hepática.
- Porta.
- Renal.
- Uterina.
- Pulmonares.
- Cerebrales.
- Meníngeas.
- De los huesos.
- Las de menos de dos mm. de diámetro.
Las venas profundas. Acompañan a arterias del mismo nombre, excepto:
- Senos venosos durales.
- Venas yugulares.
- Vena innominada.
- Vena cava superior e inferior.
- Vena porta.
- Venas ácigos.
- Venas superficiales del miembro superior e inferior.

Algunas venas que acompañan a arterias pero drenan en sitios diferentes a lo esperado
son por ejemplo:

Venas Torácicas Mediales y Venas Vertebrales: Drenan en el tronco venoso

braquiocefálico en el lado derecho y en el tronco venoso innominado en el lado
izquierdo.

Venas Tiroideas Superior y Media: Drenan en la yugular interna, la inferior derecha en

la vena braquiocefálica y la izquierda, en la vena innominada, las venas intercostales en
las venas ácigos, la ácigos espermática y ovárica derechas drenan en la cava inferior y
las izquierdas en la vena renal.

- 162 -
Venas Epigástrica Superficial, Circunfleja Iliaca Superficial y Venas Pudendas
Externas: Drenan en la safena interna.

Tipos de Sistemas Venosos, Según su Origen

1. El Sistema Venoso Cardinal: Es el primero que aparece en el embrión en desarrollo,

comprende:

- Venas de las extremidades.

- Venas segmentarias.
- Venas yugulares.
- Senos venosos durales.
- Venas subclavias.
- Tronco venoso braquiocefálico y vena innominada.
- Vena cava superior.
- Venas iliacas comunes.
- Venas iliacas internas y externas.
- Cayado de ácigos mayor.
- Seno venoso coronario.

2. Sistema Venoso Subcardinal: Es el segundo en desarrollo, comprende:

- Cava inferior adyacente a la renal.

- Vena renal.

3. Sistema Venoso Supracardinal: Comprende:

- Vena cava inferior desde su origen hasta la vena renal.

- Venas ácigos sin el cayado de la ácigos mayor.
- Terminación de la cava inferior.
- Vena o tronco venoso innominado formado por la anastomosis de la vena yugular
interna y subclavia izquierda.

La circulación colateral del sistema venoso es mucho más eficiente y los canales
anastomóticos colaterales son más numerosos que en el sistema arterial.

En una obstrucción sea por ejemplo de la cava superior o inferior adyacente al corazón,
tendrá un flujo colateral adecuado sin llegar a ser fatal.

La circulación colateral venosa dispone de los mismos canales colaterales que el sistema
arterial, pero además hay muchos sistemas venosos accesorios importantes que no
tienen las arterias.
- 163 -
Por ejemplo, los senos venosos durales, las yugulares superficiales del cuello las venas
ácigos, las venas tóracoabdominales, las venas superficiales de los miembros superiores
e inferiores.

Mencionamos que en el cuello el sistema venoso colateral está dado por las yugulares,
todas ellas entre sí se anastomosan tanto homolateral como contralateralmente.

Las yugulares interna pueden resecarse quirúrgicamente sin que se den efectos
patológicos severos, progresivamente tienden a la compensación y estabilización a
través de los circuitos anastomóticos. A veces en cirugía radical del cuello se reseca una
yugular interna y en casos extremos las dos yugulares, igualmente las yugulares externas
sin trastornos funcionales significativos, lo que demuestra la eficiencia del sistema
venoso colateral.

Linfáticos del Cuello

Se recomienda revisar las secciones que tratan sobre las distintas regiones del cuello; se
aplica para la cirugía de cuello, principalmente en la cirugía por tumores de cabeza y
cuello. Se utiliza la Clasificación Americana para la Cirugía Oncológica (revisar).

Inervación del Cuello

Es de dos tipos: somática y vegetativa o visceral.

La inervación somática puede ser somatomotora y somatosensitiva. Ambas se originan

en el plexo cervical.

Plexo Cervical

El plexo cervical está situado en la parte central de la región prevertebral, a uno y otro
lado de la línea media, formado por la unión de las ramas anteriores de los cuatro
primeros nervios cervicales extendidos descendentemente a partir de la separación entre
el occipital y el atlas, formando paramedialmente tres asas nerviosas de las que se
originan dos tipos de ramas nerviosas: cuatro superficiales, sensitivas que emergen por
el borde posterior del esternocleidomastoideo, tercio medio, en un área circular de una
pulgada de diámetro, se distribuyen por el celular subcutáneo en las regiones
superficiales del cuello para inervar la piel, y diez ramas profundas, motoras, que
inervan músculos del cuello, hombro y el diafragma, con excepción de los nervios del
trapecio y esternocleidomastoideo que son propioceptivas. (Ver figs. 41 a 43).

- 164 -
Ramos Colaterales: Emergen e inician su recorrido en el triángulo lateral del cuello,
borde posterior del esternocleidomastoideo, tercio medio.

1. Superficiales o Sensitivas: Son las siguientes:

a) Ascendentes:

Occipital Menor: Se origina en C2, luego de su emergencia asciende por el borde

posterior del esternocleidomastoideo y se distribuye en la piel de la región occipital, por
detrás del pabellón auricular, se une con los nervios occipital mayor que es la rama
posterior del segundo nervio raquídeo cervical, auricular mayor del plexo cervical y
auricular posterior del facial.

Auricular Mayor: Tiene su origen en C2 y C3, asciende oblicuamente por la cara lateral
del esternocleidomastoideo, acompañado por la vena yugular externa, llega al borde
anterior de este músculo y asciende hasta alcanzar la piel de la región parotídea,
dividiéndose en rama anterior y posterior para la piel situada por encima y por delante
de la glándula (rama anterior), anastomosándose con el facial. La rama posterior llega a
la piel del mastoides y de la cara lateral posterior y lateral del pabellón auricular. Esta
rama también se une al nervio occipital menor.

Nervio Cervical Transverso: Se origina en C2 y C3. Luego de su emergencia, atraviesa

la cara lateral del esternocleidomastoideo, perfora la fascia cervical superficial y llega al
borde anterior de este músculo para discurrir en el celular subcutáneo cubierto por el
platismamioides en el triángulo anterior del cuello, se distribuye por la piel regional a
través de ramas ascendentes y descendentes, las primeras se anastomosan con la rama
cervical del facial.

b) Descendentes:

Nervio Supraclavicular: Se origina en C3 y C4, luego de su emergencia, en el borde

posterior, tercio medio del esternocleidomastoideo, desciende por el celular subcutáneo
de la región supraclavicular, cubierto por el músculo cutáneo del cuello, se divide en
tres ramas: mediales o supraesternales, intermedias o supraclaviculares y laterales o
supraacromiales, para la piel regional. Este nervio es el de mayor grosor, comparado con
los demás nervios superficiales del plexo.

2. Ramos Profundos o Motores: Son los siguientes, según su importancia funcional:

Nervio Frénico: Se origina principalmente en C4, recibe aportes menores de C3 y C5, lo

consideramos el más importante por inervar al músculo diafragma que como sabemos
- 165 -
es el músculo principal de la respiración o respiratorio principal, en razón de que este
músculo cumple con la función ventilatoria o respiratoria en estado de reposo, la misma
que permite al individuo desempeñar sus funciones cotidianas, como son las de caminar,
sentarse, escribir, desarrollar sus labores básicas, cumplir con sus funciones biológicas
como son alimentarse, hacer sus funciones biológicas, dormir, etc.; el diafragma, en
estas condiciones, asume el 50% de la función respiratoria o ventilatoria que resulta
suficiente para los estados de reposo, el otro 50% de la función respiratoria se suma a la
anterior, cuando se realizan esfuerzos, por ejemplo, subir escaleras, correr, etc; el
diafragma resulta insuficiente y se agregan los músculos respiratorios accesorios o
secundarios, los que son menos importantes que el diafragma, que por si sólo asume
funciones en condiciones de reposo, en tanto que los secundarios actúan al realizar
esfuerzo físico.

El Frénico Izquierdo: Luego de su origen desciende por cara anterior del escaleno
anterior, orientándose de afuera a dentro del borde lateral al medial dentro de la fascia
que reviste a dicho músculo; por detrás del esternocleidomastoideo en su tercio inferior,
y también lo hace por detrás de la vena yugular interna, del tronco venoso innominado y
del conducto torácico; discurre por delante de la arteria subclavia, de la arteria torácica
medial (la cruza de fuera a dentro), sigue su descenso por dentro de dichos vasos; por
delante del cayado aórtico y del pedículo pulmonar; luego pasa entre la pleura
mediastínica parietal y el pericardio fibroso para terminar en el diafragma, esta última
relación explica lo que sucede en las pericarditis o pleuritis mediastínica que en la
clínica se acompañan de dolor precordial que a veces se irradia al cuello y en algunos
casos se irradia al miembro superior por razones que el frénico y el plexo braquial
tienen origen común como lo es en C5, y por que además conduce también fibras
nerviosas sensitivas.

El Frénico Derecho: Luego de su origen, desciende por delante del escaleno anterior y
de la arteria subclavia de la que está separado por el tendón de dicho músculo, por
detrás de las venas yugular interna, de la vena subclavia y del esternocleidomastoideo en
su tercio inferior, hasta aquí en forma similar al frénico izquierdo; luego desciende por
fuera del tronco venoso braquiocefálico y de la vena cava inferior, cruza por delante y
de fuera a dentro a los vasos torácicos mediales, desciende por dentro de ellos por
delante del pedículo pulmonar derecho, entre la pleura mediastínica parietal y el
pericardio fibroso para llegar al músculo diafragma, donde termina en forma similar al
frénico izquierdo.

En su trayecto ambos frénicos reciben ramos anastomóticos del simpático cervical y

origina fibras nerviosas para la pleura parietal mediastínica y para el pericardio fibroso y
seroso, al pasar por delante de la arteria subclavia de su lado recibe anastomosis del
ganglio estelar, formando el asa del frénico.

- 166 -
En el diafragma el nervio inerva al músculo; fibras de este nervio atraviesan al
diafragma, en el lado derecho por el orificio de la vena cava inferior a nivel de la octava
vértebra torácica, el frénico izquierdo origina fibras que atraviesan la parte muscular del
diafragma por delante del centro frénico, ambos haces de fibras nerviosas inervan el
peritoneo parietal diafragmático, otras fibras terminan en el plexo celiaco, mayormente
las del frénico derecho.

Nervio del Esternocleidomastoideo: Originado en C2 para el músculo del mismo

nombre, compartido con el nervio espinal, pero conduce solamente fibras propioceptivas
con sensibilidad profunda inconsciente, que cierra el arco reflejo para la contracción del
músculo con inervación somatomotora dependiente del espinal XI. Dichas fibras
previamente se unen al nervio espinal.

Nervio del Trapecio: Originado en C3 y C4 para el músculo trapecio, compartido con el

nervio espinal, igualmente conduce fibras propioceptivas similares al del
esternocleidomastoideo, con inervación somatomotora dependiente del espinal XI,
similarmente, dichas fibras se unen al espinal.

Nervio del Músculo Largo del Cuello: Se origina en C2, C3 y C4.

Nervio del Escaleno Medio: C3 y C4.

Asa Cervical: Formada por la rama descendente externa de C 1, anastomótica de XII y

por la rama descendente interna de C2 y C3, para inervar a todos los músculos
infrahioideos sin excepción.

Nervio del Elevador Escapular: Originado en C3 y C4.

Nervio del Recto Capitis Major Anterior: Originado en C1, C2 y C3.

Nervio del Recto Capitis Minor Anterior: Originado en C1.

Nervio del Recto Lateral de la Cabeza: Originado en C1.

El plexo cervical tiene ramos anastomóticos o comunicantes con el simpático, con el

neumogástrico y con el hipogloso.

3. Inervación Vegetativa

El sistema nervioso vegetativo es el que se encarga de la inervación de las vísceras en

general, de los vasos sanguíneos, del sistema glandular, de los músculos piloereptores y
de todas las estructuras orgánicas que en composición intervenga la musculatura lisa.

- 167 -
Comprende dos subsistemas:

a) Simpático
b) Parasimpático

Ambos son opuestos funcionalmente, al ser activados mantienen un equilibrio funcional,

sin dominancia ni de uno ni de otro, la resultante es producir en las vísceras y/o
estructuras inervadas una normofunción, sin exceder la función de cualquiera de ellos.

La ruptura de ese equilibrio, en medicina se conoce como distonía neurovegetativa, a

favor de uno u otro. La dominancia de uno de ellos se conoce también como
hiperfunción, sea simpática o parasimpática, con las sinonimias de simpático-mimético
o simpático-tónico o parasimpático-mimético o parasimpático-tónico, respectivamente.

El caso contrario, el detrimento o efecto negativo, funcionalmente se conoce como

simpaticolítico o parasimpaticolítico. Ambos, al ser activados mediadores o
intermediarios químicos, liberan los llamados neurotransmisores.

En el caso del simpático es la adrenalina o epinefrina y en el caso del parasimpático la

acetilcolina. Así mismo, al producir uno u otro un neurotransmisor y ser estimulado y
activado cada uno de los sistemas, segundos después libera una enzima inactivante para
la adrenalina, la monoaminoxidasa o MAO y para la acetilcolina la acetil colinoesterasa.
Esta respuesta fisiológica impide que cualquiera de los dos sistemas se perpetúe en su
función y haga daño al organismo.

Ambos sistemas integran en su mayor parte el sistema nervioso periférico (SNP),

teniendo sus centros en el sistema nervioso central (SNC).

Inervan vísceras, glándulas, vasos sanguíneos, músculos piloerectores y en general

estructuras en las que interviene la musculatura lisa.

Sus neuronas de origen forman centros nerviosos primarios, localizados para el

simpático en los cuernos laterales de la médula espinal de C 8 o T1 a L1 o L2, columna
intermedio lateral de la medula, y para el Parasimpático en el tronco encefálico y en la
médula espinal sacra.

En el tronco encefálico se encuentra la columna de núcleos parasimpáticos eferente

visceral general donde se originan fibras que se integran a los nervios craneales III, VII,
IX y X y en la médula espinal sacra, en los segmentos S 2, S3 y S4, en la columna
intermedia-basal-anterior, de manera que el simpático tiene origen solamente medular
mientras que el parasimpático es troncoencefálico y medular. De estos centros salen
fibras mielínicas a los ganglios correspondientes a su sistema; en el caso del simpático a
los ganglios vegetativos anexos, a los nervios raquídeos torácicos; y en el que
- 168 -
corresponde al parasimpático a los ganglios de ese tipo anexos a los nervios craneales
III – VII – IX y X.

Se denomina neurona preganglionar o primaria o central aquella que se encuentra

localizada en los centros primarios simpáticos y parasimpáticos antes mencionados.

Se llama neurona ganglionar o postganglionar, o segunda neurona o periférica, la que se

encuentra situada en la cadena de ganglios simpáticos paravertebrales a lo largo de la
columna vertebral y en la cadena de ganglios parasimpáticos previscerales relacionados
con los nervios craneales antes referidos y con las raíces anteriores de los nervios sacros
S2, S3 y S4. En ellos se asienta la segunda neurona, llamada también neurona periférica,
con su correspondiente sistema.

La proporción entre neurona central, en el caso del sistema simpático, y neurona

periférica es de una central o primera neurona por 10 a 15 neuronas periféricas o
segundas neuronas, lo que significa que una neurona central sinapta con 10 a 15
neurona periféricas de su sistema por lo que los impulsos simpáticos son difusos e
imprecisos.

Se llama fibra preganglionar aquella que se encuentra entre la primera y segunda

neurona del sistema simpático o del sistema parasimpático; esta fibra para los dos
sistemas es blanca o mielínica; en el caso del simpático es corta y en el del
parasimpático es larga. La fibra preganglionar simpática, luego de su origen viaja o se
incluye en la raíz y rama anterior del nervio raquídeo de su nivel, cerca del ganglio se
separa del nervio (intercostal) y se dirige al ganglio llamándosele en este tramo, rami
comunicante blanco y la fibra que regresa del ganglio al nervio y sigue su curso por el
nervio raquídeo correspondiente se llama fibra postganglionar, es gris y amielínica, su
destino o término es la musculatura lisa de músculos piloerectores, vasos sanguíneos,
glándulas sudoríparas, etc. La parte de la fibra postganglionar o gris que se extiende
desde el ganglio al nervio se denomina rami comunicante gris.

Hay fibras preganglionares simpáticas, cuya segunda neurona no se encuentra en el

ganglio paravertebral, sino en ganglios simpáticos próximos a vísceras, en este caso, al
salir del ganglio paravertebral simpático siguen siendo preganglionares y blancas, tal es
el caso de los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior, cuyos ganglios viscerales son
el ganglio celiaco o semilunar, el ganglio aórtico renal y el ganglio renal
respectivamente, que revisaremos o desarrollaremos después.

De otro lado, como se mencionó antes, la relación de neurona preganglionar o central o

primera neurona, era de uno a 10-15 postganglionares o periféricas o segundas
neuronas, por lo que resulta que una fibra preganglionar y su correspondiente rami
comunicante blanco, termina en el ganglio paravertebral de su nivel y de niveles
- 169 -
superiores e inferiores o en un ganglio visceral como el semilunar mencionado antes,
siendo los impulsos nerviosos transmitidos difusos, vagos, imprecisos. Si se señalan sus
efectos, el paciente lo hace no con un dedo como sucede con la inervación somática,
sino con la mano abierta y en movimiento. Esta relación también se presenta en el
parasimpático pero en menor proporciòn.

Las neuronas de origen del parasimpático o primarias o centrales o preganglionares

están en el tronco encefálico, columna eferente visceral general o víscero motora de
núcleos de los nervios craneales III, VII, IX y X y en la médula sacra, cuernos
ventrales, núcleos medioventrales y comisurales anteriores de los segmentos medulares
S2, S3 y S4.

Núcleos Parasimpáticos del Tronco Encefálico Columna Víscero Motora Eferente

Visceral General

Esta columna se dispone descendentemente a lo largo del tronco encefálico, conformada

por los núcleos siguientes:

* Núcleo de Edinger Wesphall: Localizado en calota mesencefálica, a nivel de los

tubérculos cuadrigéminos superiores; los axones de las neuronas de dichos núcleos
conforman las fibras preganglionares que se integran al III nervio craneal y a través de
dicho nervio llegan a la órbita y hacen sinapsis con las neuronas postganglionares
localizadas en el ganglio ciliar u oftálmico.

Las fibras postganglionares salen del ganglio por los nervios ciliares cortos e ingresan
por el polo posterior del globo acular, alrededor del nervio óptico, y transitan de atrás a
delante, entre la esclera y la coroides del ojo para llegar al iris y al cuerpo ciliar. En el
primero actúa sobre las fibras circulares musculares lisas pupilares produciendo al
momento de ser estimuladas, la contracción y cierre de la pupila o miosis, y en el
segundo o cuerpo ciliar, actúan sobre el músculo ciliar produciendo al ser estimuladas la
acomodación del cristalino, siendo por tanto responsable estas fibras de los reflejos
fotomotor, consensual y de la acomodación del cristalino al ser estimulados los
fotorreceptores periféricos.

* Núcleo Salivar Superior: Localizado en la calota protuberancial, los axones de este

núcleo conforman las fibras preganglionares blancas, se incorporan al VII nervio
craneal, viajan con él hasta el ganglio geniculado. De este ganglio se proyectan por el
nervio cuerda del tímpano la que se desprende del facial en la unión de la 2da con la 3ra
porción que se une al nervio lingual del V 3 o nervio mandibular del trigémino y llegan a
través del lingual al ganglio submaxilar, donde se localizan la segunda neurona
parasimpática o postganglionar, y del ganglio submaxilar salen las fibras

- 170 -
postganglionares grises que inervan las glándulas submaxilar y sublingual, produciendo,
al ser estimulado los receptores periféricos la secreción salivar en esas glándulas.

* Núcleo Lácrimomuconasal: También localizado en la calota protuberancial, donde se

asienta la primera neurona o central o preganglionar, sus axones conforman las fibras
preganglionares blancas que se incorporan al nervio facial, viajan en él hasta el ganglio
geniculado, proyectándose todavía como preganglionares blancas por el nervio petroso
superficial mayor del facial, que se une al nervio petroso profundo del plexo simpático
carotídeo, dependiente del ganglio simpático cervical superior o fusiforme, para formar
el nervio vidiano y terminar en el ganglio esfenopalatino, donde se asienta la segunda
neurona o neurona postganglionar del que salen fibras postganglionares o grises
incorporadas a los nervios palatino, orbitario, lagrimal y llegar a las glándulas de la
mucosa nasal y palatina para producir efecto secretorio lagrimal y de las glándulas
mucosas de las fosas nasales y de la región palatina con efecto igualmente secretor de
moco nasal.

* Núcleo Salivar Inferior: Localizado en la calota bulbar, donde se asienta la neurona

central o preganglionar parasimpático. Sus axones conforman las fibras preganglionares
blancas que viajan incorporadas al glosofaríngeo hasta el ganglio petroso y de aquí por
el nervio timpanal del IX para llegar al ganglio ótico, anexo al nervio mandibular del
trigémino, hasta aquí como fibras preganglionares blancas.

En el ganglio ótico está la segunda neurona o postganglionar. De este ganglio salen las
fibras postganglionares grises que se incorporan al nervio aurículo temporal del V3 para
llegar a la parótida con efectos secretomotor salivar parotídeo al ser estimuladas.

* Núcleo Dorsal del Vago o Cardioneumorrenoentérico: Localizado en calota bulbar

donde se asienta la neurona preganglionar, cuyos axones conforman las fibras
preganglionares blancas, que viajan incorporadas al nervio vago y a través de este nervio
llegan a los ganglios viscerales parasimpáticos del cuello, tórax y abdomen.

En la médula espinal sacra, segmento S2 a S4, se asientan los núcleos parasimpáticos

localizados en cuernos anteriores, parte medio basal de dichos cuernos, donde se
asientan las neuronas preganglionares primarias de las que salen fibras preganglionares
que se incorporan a las raíces anteriores y ramas anteriores de los nervios sacros S 2, S3 y
S4, luego se separan de ellos, se juntan entre sì y forman el nervio parasimpático pélvico
o esplácnico pélvico, una de cuyas ramas asciende y termina en el plexo hipogástrico
superior del que salen fibras postganglionares que inervan la vejiga urinaria, el colon
izquierdo y recto, otro ramo se orienta al plexo hipogástrico inferior del que salen
fibras postganglionares que inervan la vejiga urinaria, genitales masculinos o femeninos.
De modo tal que mediante estos dos plexos se inervan las vísceras pelvianas del hombre
o de la mujer.
- 171 -
Las fibras eferentes preganglionares del simpático se incorporan a los nervios torácicos
y lumbares superiores e integran las vías tóracolumbares.

Los cuerpos neuronales postganglionares del simpático están localizados en los ganglios
simpáticos paravertebrales de las regiones:

- Cervicales: 03.
- Torácica: 10, 11 ó 12.
- Lumbares: 4.
- Sacros: 4.

Todo esto determina que la fibra preganglionar blanca sea corta y la postganglionar gris
sea larga, ya que se extiende del ganglio paravertebral a la víscera.

Los cuerpos neuronales centrales o primarios del parasimpático están situados en el

tronco encefálico, columna visceromotora, eferente visceral general de núcleos de
nervios craneales y en la médula sacra en los núcleos ventromediales de los cuernos
anteriores de la médula sacra segmentos S2, S3 y S4. En ambos sistemas, de sus
correspondientes centros salen fibras mielínicas o blancas preganglionares.

Las fibras eferentes preganglionar del parasimpático se incorporan a los nervios

craneales III, VII, IX y X y a los nervios sacros anteriores S 2, S3 y S4, formando las vías
parasimpáticas craneosacras o encefaloespinales.

Los cuerpos neuronales parasimpáticos postganglionares están situados en la periferia,

en los ganglios próximos a las vísceras o previscerales, de modo que sus fibras
preganglionares son blancas y largas y las postganglionares son grises y cortas.

Fisiológicamente, las reacciones parasimpáticas por lo general son localizadas y las

simpáticas son globales.

Por ejemplo: el parasimpático al ser estimulado produce bradicardia en el corazón, y en

todas las glándulas en general aumento de las secreciones con excepción de la sudoral;
aumento del peristaltismo intestinal; por el contrario el simpático, al ser estimulado,
produce taquicardia, vasoconstricción periférica sistémica, aumento de la perfusión
cardíaca (riego sanguíneo), muscular y cerebral, hipertensión arterial, contracción o
cierre de esfínteres, sudoración, antiperistálticos, impedimento de la defecación y de la
micción, impotente coyundi, etc.

- 172 -
Los ganglios viscerales periféricos parasimpáticos son el oftálmico o ciliar, anexo al V 1
del trigémino y al III nervio craneal; el esfenopalatino, anexo al V 2 del trigémino, y el
ótico, anexo al V3 del trigémino; el submaxilar, anexo al VII nervio craneal.

Las fibras preganglionares blancas del simpático se originan en la columna

intermediolateral de la médula de T1 a L1 a L2 (en los cuernos laterales de la médula),
luego de su origen se incorporan a las raíces anteriores de la médula de los niveles
mencionados, continúan en las ramas anteriores que forman los nervios intercostales,
separándose de éstos para dirigirse al ganglio de su nivel y de niveles de por encima y/o
por debajo para terminar haciendo sinapsis con la neurona postganglionar, localizada en
el(los) ganglio(s) de su nivel o de por encima o por debajo. Las fibras que hacen
sinapsis en el ganglio de su nivel o de niveles por encima y/o por debajo salen del
ganglio como fibras postganglionares grises y regresan al nervio intercostal para a través
de él, distribuirse por las estructuras inervadas como son los músculos piloerectores, la
musculatura lisa de los vasos sanguíneos, la musculatura lisa de las glándulas
sudoríparas, etc.; donde ejercen sus efectos funcionales. Ya mencionamos que la parte
de la fibra blanca o preganglionar que va del nervio intercostal al ganglio de su nivel o a
ganglios de niveles superiores o inferiores se llama rami comunicante blanco(s) y la
parte de la fibra postganglionar que regresa del ganglio de su nivel o de niveles
superiores e inferiores al nervio intercostal se llama rami comunicante(s) gris(es).

De otra parte, hay fibras preganglionares blancas como lo referimos del sistema
simpático visceral, cuyo ganglio y neurona postganglionar no está en el ganglio
paravertebral, sino antes de la víscera inervada y que dicha fibra es larga y blanca, tal es
el caso de los ganglios celiaco semilunares, aorticorrenal en los que terminan como
mencionamos antes los nervios esplácnicos mayor, menor e inferior respectivamente o
como son los ganglios ciliar, esfenopalatino, ótico, submaxilar, etc., en donde terminan.
Las fibras parasimpáticas incluidas en los nervios craneales III, VII, IX, X atraviesan a
dichos ganglios sin sinaptar, fibras preganglionares simpáticas provenientes y originadas
en el ganglio fusiforme o simpático cervical superior que llegan a los ganglios
mencionados a través de las arterias oftálmicas, nervio petroso profundo, formante del
vidiano, arteria meníngea media y facial, respectivamente. (Precisar).

Cadena Ganglionar Simpática: Se mencionó antes que la cadena en referencia se

organiza formando primitivamente ganglios anexos a cada par de nervios raquídeos, un
ganglio paravertebral por cada nervio raquídeo a izquierda y derecha de la línea media,
totalizando 31 pares de ganglios paravertebrales en relación con los 31 pares de nervios
raquídeos, pero al término de la organogénesis, se han realizado fusiones entre ganglios
simpáticos vecinos y así tenemos que:

En la región cervical los 3 ó 4 primeros ganglios se fusionan y originan el ganglio

simpático cervical superior o fusiforme.
- 173 -
El cuarto ganglio cervical se une al quinto y/o al sexto y forman el ganglio simpático
cervical medio, que es inconstante, el quinto o el sexto se unen al séptimo y octavo y
con el primer torácico o a veces con el primero, segundo y tercero para formar el
ganglio simpático cervical inferior o estelar.

De modo que al final, en el cuello hay tres ganglios simpáticos cervicales aunque a
veces sólo hay dos, porque él medio es inconstante.

En la región torácica, hay diez, once o doce ganglios simpáticos torácicos.

En la región lumbar cuatro o cinco ganglios simpáticos lumbares.

En la región sacra cuatro o cinco ganglios sacros.

Totalizando de 22 a 23 ganglios paravertebrales.

De las fusiones mencionadas resultan además los ganglios viscerales semilunares o

celiacos, aórtico renal, renal, mesentérico superior, etc.

Estructura de los Ganglios Simpáticos:

Cápsula Conjuntival: De la que salen interiormente tabiques fragmentantes del ganglio

donde se alojan las células postganglionares. La cápsula conjuntival continúa con el
perineuro que une entre sí a los ganglios vecinos.

Las Fibras Postganglionares Grises: Se distribuyen por los órganos efectores de varias
maneras:

- Pueden retroceder hasta el nervio espinal para volverse a distribuir por los ramos
ventrales y dorsales y a través de ellos llegar a los vasos sanguíneos, glándulas
sudoríparas, músculos piloerectores.
- Pueden pasar al ramo interno del ganglio y luego llegar a las vísceras.
- Ascender o descender a ganglios de por encima o por debajo.
- Pueden pasar a vasos sanguíneos vecinos al ganglio.

Centros Autónomos Superiores: Se localizan en:

- Tronco encefálico en la sustancia reticular.

- En el hipotálamo.
- En núcleos talámicos.
- En el lóbulo límbico.
- 174 -
- En el isocortex prefrontal.

Estos centros se interconectan a través de vías ascendentes y descendentes como son: El

fascículo longitudinal medial FLM y el fascículo longitudinal posterior FLP.

Simpático Cerebral: Está conformado por fibras postganglionares del ganglio

fusiforme que forman plexos a lo largo de la carótida interna a través del conducto
carotídeo del peñasco del temporal (plexo carotídeo) y luego siguen curso de dicha
arteria a nivel del seno cavernoso y luego cerebral para distribuirse a través de las ramas
de la arteria mencionada, en cada uno de sus sectores. Así tenemos los plexos
cavernosos y cerebrales que dan inervación al órgano de la vista, a las meninges y al
encéfalo en general, por mediación de plexos nerviosos vegetativos del mismo nombre
de las arterias colaterales de la carótida interna a nivel carotídeo, cavernosos y
cerebrales.

De otro lado, del ganglio fusiforme salen fibras nerviosas que llegan a la bifurcación de
la carótida común, formando el plexo intercarotídeo y luego vía carótida externa forman
el plexo del mismo nombre y a través de sus ramas colaterales también formar plexos
del nombre de dichas ramas como son: el plexo tiroideo superior, facial, faríngeo
inferior, lingual, occipital, auricular posterior, temporal superficial y maxilar interno, y
luego plexos del mismo nombre de las colaterales de estas, de modo tal que las vísceras
de la cara y cráneo en general son inervados vegetativamente por los plexos
mencionados; conformándose de esta manera el sistema simpático craneal.

Simpático Cervical

La cadena conformante del simpático cervical está integrada por un conjunto de

ganglios fibroneuronales unidos por tractos de fibras nerviosas en forma de rosario,
resultante de la fusión de los ocho primitivos ganglios cervicales anexos a cada par de
nervios raquídeos en la forma siguiente: los tres primeros ganglios se unen para formar
el ganglio simpático cervical superior, conocido por su forma como fusiforme, el medio
que es inconstante formando por el cuarto y quinto, y el inferior o estrellado por los
restantes cervicales más el primer y segundo torácico, y en ocasiones el tercero.

Las células preganglionares para la cadena simpática cervical están en la columna

intermedio lateral de la médula, segmentos T1 y T2 a través de las fibras preganglionares
y rami comunicantes originados en dichas células por mediación de los nervios
intercostales primer y segundo que son los únicos que mantienen conexión con el
simpático cervical.

En los ganglios mencionados asientan las neuronas postganglionares de las que salen las
fibras postganglionares y rami comunicantes grises para todos los nervios cervicales y
- 175 -
vísceras de cabeza y cuello; ya mencionamos que las fibras preganglionares y rami
comunicantes blancos vienen del primer y segundo nervio intercostal a través de los
cordones simpáticos que interconectan los ganglios antes referidos.

Ganglio Simpático Cervical Superior o Fusiforme

Reiteramos que està formado por la fusión de los tres o cuatro primeros ganglios
cervicales primitivos situado en el plano prevertebral, delante de las apófisis transversas
de las tres o cuatro primeras cervicales y detrás de la carótida interna. De este ganglio
egresan las fibras postganglionares siguientes:

a) Superiores o Carotídeas Internas: Formadores de los plexos del simpático cerebral

arriba mencionados.

b) Laterales: Anastomóticas, postganglionares con rami comunicantes grises para los

nervios craneales IX, X, XI y XII y los nervios cervicales C 1, C2, C3 y C4 del plexo
cervical.

c) Mediales: Para los plexos faríngeos y laríngeos que junto con los nervios IX y X
forman el plexo faríngeo, además el nervio cardíaco superior simpático.

d) Anteriores: Se dirigen a la bifurcación de la carótida común, forman el plexo

intercarotídeo, siguen a la carótida externa y sus ramas, formando el plexo carotídeo
externo y plexos del mismo nombre de sus ramas colaterales y terminales y demás
plexos del mismo nombre de las ramas de estas. Dichos plexos se organizan alrededor
de las arterias colaterales de la carótida externa y de las ramas terminales y colaterales
de dichas arterias y a través de ellos inervan las vísceras del cuello y la cabeza.

Ganglio Simpático Cervical Medio: Es inconstante, lo forman los ganglios primitivos

cuarto y quinto e incluso el sexto, sus fibras postganglionares forman el nervio cardíaco
medio, los rami comunicantes grises para los nervios C 4, C5 y C6 y otras fibras
postganglionares que a través de la arteria tiroidea inferior llegan a la farínge, esófago,
laringe, tráquea y glándula tiroides.

Además tiene fibras de conexión con el ganglio estrellado que forman asa a la arteria
vertebral de Haller, y asa a la arteria subclavia, de Vicussens, finalmente rami
comunicante gris para el nervio frénico, con el que forman la subclavia de al lado el
asa del frénico. (¿?)

Ganglio Simpático Cervical Inferior o Estrellado: Formado por la fusión de los

ganglios primitivos cervicales, los tres últimos más el primer y segundo torácico y a
veces primer, segundo y tercer torácico e incluso el cuarto.
- 176 -
Está situado en la fosita costo vértebro pleuro escalénica o de Jonnesco, por fuera del
músculo largo del cuello, entre la transversa de la sétima cervical, el cuello de la
primera costilla que está por detrás de ganglio, la arteria vertebral que se sitúa por
delante del ganglio, la pleura apical que está por debajo del ganglio y en borde lateral
del escaleno medio.

El ganglio estelar es asiento de las neuronas postganglionares, de las que salen las fibras
postganglionares que siguen a la arteria subclavia y sus ramas, formando el plexo
subclavio y plexos del mismo nombre de las ramas colaterales de la subclavia y a través
de ellas llega a las vísceras y estructuras intrínsecas o extrínsecas del cuello como son la
glándula tiroides, la laringe, tráquea, esófago, cerebro, miembro superior, etc. Así
tenemos que por la tiroidea inferior y el plexo del mismo nombre se inerva la laringe, la
glándula tiroides, el esófago, etc.

A través de la vertebral, el nervio o plexo vertebral vegetativo simpático, que asciende

con ella a través del agujero y conducto transversario llega a la cavidad craneana con las
arterias y forma el plexo basilar, luego el cerebral posterior, etc. De este modo se forman
los plexos torácicos mediales, costocervical, supraescapular, escapular posterior, etc.

Asimismo, continuando al plexo subclavio se forma el plexo axilar, braquial, cubital,

radial, etc.; es decir, plexos con la misma denominación de todas las arterias del
miembro superior, lográndose a través de dichos plexos la inervación vegetativa
simpática del miembro superior, y finalmente el nervio cardíaco inferior que con los
otros nervios cardíacos participa en la formación de los plexos cardíacos, pulmonares
coronarios, etc.

NUCA Y REGION DORSAL

La región dorsal es aquella que se encuentra situada por detrás de la columna vertebral,
se extiende desde la línea nucal a uno y otro lado del inion o protuberancia occipital
externa hasta el mastoides y distalmente llega al vértice del coxis y espina ilíaca
póstero-superior. Dicha región estudia principalmente las estructuras
neurofasciomusculares formantes de la cadena cinemática posterior que junto con la
cadena cinemática anterior mantiene la bipedestación del ser humano, a la vez que
moviliza la columna para la realización de los movimientos de flexión ventral, flexión

- 177 -
dorsal, de lateralidad y de rotación; así mismo, dichas cadenas cinemáticas extendidas
hacia los miembros inferiores condicionan la bipedestación estática y durante la marcha.

Límites:

Craneal o Superior: La línea nucal mencionada antes.

Caudal o Inferior: El plano horizontal que pasa por el vértice del coxis.
Laterales: De arriba a abajo.

- El borde anterior del músculo trapecio a cada lado.

- La línea axilar posterior.
- Proyección de esta línea que pasa por fuera del borde lateral de los músculos
espinales y llega a la cresta ilíaca en la proyección de estos bordes musculares a cada
lado.
- Los Bordes laterales del sacrocoxis.

Planos o Capas de Disección

1° Capa - Piel: En la región de la nuca gruesa, hipercrómica, menos gruesa en la parte

inferior con abundantes glándulas sebáceas, mayormente en la parte superior donde se
asienta frecuentemente el acné que se puede extender a las regiones cervical y torácica,
a veces se infecta produciéndose el forúnculo y/o la forunculosis, cuando se afectan a la
vez varias glándulas sebáceas.

2º Capa - Tejido Celular Subcutáneo: Con fascia areolar, más abundante en las partes
distales, la fascia laminar compacta o densa, trabecular bien adherida a la piel y a la
fascia, más fuertemente en la nuca. En esta capa se encuentran los vasos y nervios
superficiales, las arterias dependientes de la occipital de la carótida externa, de la
vertebral rama de la subclavia; de las escapulares ramas de la subclavia y de la axilar; de
las intercostales posteriores originadas en la costocervical de la subclavia, las tres
primeras, y en la aorta, las nueve intercostales posteriores últimas; irrigan también la
región dorsal las arterias lumbares.

Las venas acompañan a las arterias del mismo nombre o forman por separado plexos
venosos.

Los nervios en la parte cefálica y en la nuca donde se encuentra el occipital mayor y

menor, las ramas dorsales de los nervios raquídeos de la región cervical; en las regiones
torácica, lumbar y sacrocoxígea se encuentran las ramas dorsales de los
correspondientes nervios raquídeos.

- 178 -
3º Capa – Fascial: Corresponde a la fascia que tapiza externamente el músculo
trapecio en la región cérvico-torácica y al Latisimus dorsi o dorsal ancho en la región
tóraco-lumbosacral.

4º Capa – Músculos, Vasos y Nervios: Los músculos de la región dorsal se clasifican

en:

a) Extrínsecos: O no propios del dorso que pertenecen al dorso y a otras regiones

vecinas.

b) Intrínsecos: Que pertenecen solamente a la región dorsal.

a) Músculos Extrínsecos del Dorso: Se disponen en capas o planos, y que estudiaremos

de superficie a profundidad. (Ver figs. 44 a 46 y 49).

Músculos de la Primera Capa o Plano:

El trapecio o Trapezius: De situación tóraco-cervical, este músculo así llamado por su

forma en conjunto, sus bordes laterales estàn separados por la lìnea media dorsal y
forman un trapecio, que ocupa la región de la nuca y el dorso del tórax hasta la décima
espinosa torácica.

Se inserta proximalmente en la línea nucal y en la protuberancia occipital externa;

medialmente en el vértice de las apófisis espinosas cervicales y en el ligamento nucal,
en el vértice de las apófisis espinosas torácicas de la primera a la décima; por fuera y
por debajo se inserta en la clavícula, tercio lateral, borde posterior, luego en el acromión
y en el labio superior de la cresta o borde posterior de la espina del omóplato.

Inervación: El nervio espinal y el nervio del trapecio, C 3 y C4 del plexo cervical

profundo, este último conduce sensibilidad propioceptiva profunda inconsciente, cierra
el arco reflejo para el movimiento, el nervio espinal lleva la inervación motora a ambos
músculos.

Función: Inspirador accesorio y rotador de la cabeza y movimientos de lateralidad del

cuello.

El latisimus dorsi o dorsal ancho: Este músculo se inserta en el fondo del canal
bicipital por un tendón plano, ancho y nacarado; inserciones mediales en el vértice de
las apófisis espinosas de las seis últimas vértebras torácicas, cinco lumbares, en la cresta
sacra y en el ligamento epiespinoso de las vértebras toracolumbares; inserciones
laterales e inferiores, en la cara externa de las cuatro o seis últimas costillas, en el labio
lateral, tercio posterior, de la cresta ilíaca y en la fascia lumbosacra.
- 179 -
Inervación: El plexo braquial por mediación del nervio del mismo nombre y ramas
dorsales de T6 a S4.

Función: Inspirador y expirador accesorio según el punto fijo con que funciona, si el
punto fijo está en el húmero eleva las costillas o sea que es inspirador accesorio y si el
punto fijo está en cresta ilíaca, en espinosas lumbares y cresta sacra con fascia
lumbosacra, baja las costillas o sea que es expirador accesorio o espirador.

Músculos de la Segunda Capa o Plano: Comprende a los siguientes músculos:

El esplenio: Se completará su estudio con los músculos intrínsecos, puesto que se le

clasifica en ese grupo.

Este músculo tiene dos fascículos de inserción proximal, el esplenio cervis o del cuello,
se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de la primera, segunda
y tercera vértebras cervicales y el esplenio capitis se inserta en la línea nucal, por fuera
del trapecio, y en el mastoides. Las inserciones distales y mediales son comunes para los
dos fascículos así mencionamos que se inserta en el vértice de las apófisis espinosas de
las dos últimas cervicales, en la parte inferior del ligamento nucal, en el vértice de las
espinosas torácicas primera, segunda, tercera y cuarta y en el ligamento epiespinoso de
ellas.

Inervación: Las ramas dorsales del segundo, tercer y cuarto nervios cervicales.

Acción: Al contraerse simultáneamente son flexores dorsales de la cabeza, si se contrae

uno sólo, lateralizan la cabeza y la rotan hacia el mismo lado de la contracción.

El elevador escapular o músculus levator scapulae: Distalmente en el ángulo

superomedial de la escápula, proximalmente lo hace en los tubérculos posteriores de las
apófisis transversas de C1, C2, C3 y C4.

Inervación: Nervio del elevador escapular originado en la tercera y cuarta rama del
plexo cervical profundo.

El romboides menor y mayor o músculus rhomboideus minor y major: Se inserta en

el vértice de las apófisis espinosas de las dos últimas cervicales y en el ligamento nucal,
parte distal, y en el vértice de las apófisis espinosas de las cuatro primeras vértebras
torácicas; inserciones laterales en el borde espinal del omóplato, labio externo del
omóplato, el menor por encima de la espina del omóplato y el mayor por debajo de la
misma.

Inervación: Nervios del hombro del plexo braquial.

- 180 -
Músculos de la Tercera Capa o Plano

El Serrato posterior menor superior o serrato cefálico: Se inserta medialmente en el

vértice de espinosas dos últimas cervicales y tres primeras torácicas y lateralmente lo
hace en cara externa de segunda, tercera y cuarta costillas.

Inervación: Ramas dorsales del segundo y tercer nervios torácicos.

Función: Inspirador accesorio.

El serrato posterior menor inferior o serrato caudal: Se inserta medialmente en el

vértice de las apófisis espinosas de las dos últimas torácicas y tres primeras lumbares,
lateralmente lo hace en cara externa de tres últimas costillas.

Inervación: Ramas dorsales de dos últimos nervios torácicos y dos primeros lumbares.

Función: El serrato cefálico es inspirador accesorio y el serrato caudal es expirador

accesorio, al contraerse desciende las costillas el segundo y las ascienden el primero.

Músculos Intrínsecos o Propios del Dorso

En el miótomo que migra en estadio embrionario dorsalmente se ubican los músculos

autóctonos en los canales dorsales entre las apófisis espinosas y los ángulos costales; en
su migración arrastran a las ramas dorsales de los nervios raquídeos que les dan
inervación.

En esta migración los músculos se disponen paralelamente formando dos columnas o

tractus:

- Tractus Medialis.
- Tractus Lateralis

Los primeros se insertan en las apófisis espinosas y los segundos no.

En los animales de organización inferior, estos músculos se disponen segmentariamente

uniendo dos huesos vecinos, tomando la musculatura el aspecto de discos o anillos, y
son monometaméricos.

En animales de organización superior, solamente los músculos profundos guardan la

disposición segmentaria unen vértebras vecinas, conservan la disposición metamérica o

- 181 -
monometamérica, son más superficiales los que saltan más vértebras y en beneficio de
una mejor función.

Todos los músculos del dorso forman una cadena cinemática que impiden que el tronco
caiga hacia delante y lo mantengan erecto, junto con el bíceps femoral y el tríceps sural
mantienen la bipedestación, de modo tal que esta cadena se extiende desde la línea
nucal superior hasta el talón del pie, comprende a los músculos extrìnsecos e intrìnsecos
del dorso, así como también a los músculos del muslo y pierna dorsales.

Clasificación de los Músculos Intrínsecos del Dorso

Mencionamos que el criterio clasificador es: (Ver figs. 47 a 49).

1. Músculos del Tractus Medialis: Que se insertan en apófisis espinosas.

2. Músculos del Tractus Lateralis: Que no se insertan en las apófisis espinosas.

Músculos Intrínsecos o Propios del Dorso: Clasificación:

Músculos Intrínsecos o Propios del Dorso

Músculus Tractus Medialis Músculus Tractus Lateralis

Cortos Largos Cortos Largos

1. Interespinosos o Con significación de 10. Intertransversos 12. Sacrolumbar o
M. interespinalis. Rotadores: dorsales o M. iliocostalis.
Intertransversari
2. Sacrocoxígeo o 7. Multifidos: dorsi. 13. Dorsal largo o
M. Sacrocoxigeus Longus y Brevis. M. Longisimus
minor. 11. Oblicuo dorsal Dorsi.
8. Semiespinalis. menor de la cabeza
3. Recto dorsal Con significación de músculus oblicuos 14. Esplenio o M.
menor de la cabeza interespinales: capitis. Splenius capitis.
o recto capitis
Dorsi minor. 9. Espinalis.

4. Recto dorsal
mayor de la cabeza
O recto capitis dorsi
- 182 -
 Músculos Intrínsecos o Propios del Dorso
major.

5. Oblicuo mayor de
la cabeza u oblicuo
atlantis.

6. Rotadores.

Músculos del Tractus Medialis

Se clasifican en cortos y largos.

Músculos del Tractus Medialis Cortos: Son los siguientes:

1. Interespinosos: Son metaméricos, se insertan entre dos apófisis espinosas vecinas,

faltan en la parte media de las vértebras torácicas y en la región cervical hay dos por
espacio.

2. Sacrocoxígeo: Representa el último interespinoso, se inserta entre el sacro y el coxis.

3. Recto capitis dorsi minor: Representa el primer interespinoso, se inserta en el

tubérculo del arco posterior del atlas y en el occipital.

4 y 5. Recto capitis dorsi major y oblicuo mayor u oblicus atlantis: Derivan del
segundo interespinoso; el primero se inserta en el apófisis espinosa del axis y en la línea
media del occipital proximal al agujero occipital, y el segundo se inserta en el apófisis
espinosa del axis y en el tubérculo posterior de la apófisis transversa del atlas.

6. Rotadores o transversos espinosos: Pertenecen al tractus medialis por insertarse en

las apófisis espinosas primariamente se insertan en apófisis transversa y en espinosa que
está por encima, son tantos cuantos espacios transverso espinosos existen.

Como se puede deducir, todos los músculos cortos del tractus medialis son
monometaméricos, profundos y funcionalmente fijadores de la columna.

Músculos del Tractus Medialis Largos:

7. Multífidos: Tienen la signifación de rotadores, son transversos espinosos, se insertan

en apófisis espinosa de por encima saltando una vértebra (multífido brevis) o saltando
dos vértebras (multífido longus), se disponen por detrás de los rotadores insertándose
distalmente en las apófisis transversas.
- 183 -
8. Semiespinoso o semiespinalis: También tiene la significación de rotador o transverso
espinoso, se dispone por detrás de los multífidos, se insertan en apófisis transversas y en
espinosas de por encima saltando tres, cuatro, cinco o seis vértebras, en estos músculos
hay dos porciones:

a) Semiespinal tóraco cervical o pars torácis ex-cervis, se inserta en apófisis

transversas de todas las vértebras torácicas y en apófisis espinosas de C 2 y T6.

b) Pars cefálica o complexo mayor, músculo semiespinalis transverso occipital, se

inserta en apófisis transversas de seis primeras torácicas y en transversas de cuatro
últimas cervicales, es decir de C 4 a T6, y se inserta proximalmente en la cara externa del
occipital, entre las dos líneas nucales en situación medial respecto al menor.

El complexo menor se inserta en apófisis transversas cervicales y en la cara externa del

occipital, entre las líneas nucales en situación lateral respecto al complexo mayor. Este
músculo representa la pars capitis del longisimus dorsi.

Acción: Los rotadores multífidos y semiespinosos deben considerarse como fascículos

de un mismo músculo transverso espinoso, siendo los fascículos más profundos los
rotadores monometaméricos y los demás polimetaméricos. Por ejemplo, un músculo que
se inserta en apófisis transversa de T11 y termina en espinosa T10, es rotador; si termina
en espinosa de T9, es multífido brevis; si lo hace en T 8 es un multífido longus, y si
termina en T7, T6 y T5 es un semiespinoso.

La disposición de estos mùsculos es a manera de cables oblicuos craneales y medulares

que sujetan y fijan la columna como un mástil de barco. Al contraerse, los músculos de
un lado rotan al tronco en sentido contralateral.

9. Espinalis o interespinalis longus: Situado por detrás de los interespinosos

metaméricos, unen apófisis espinosas distantes, son polimetaméricos, comprende:

a) Pars cervis.
b) Pars Thoracis.

Son flexores dorsales o extensores y enderezadores de la columna.

Músculos del Tractus Lateralis: Estos músculos no se insertan en apófisis espinosas,

se les clasifica en cortos y largos. (Ver figs. 47 a 49).

Músculos del Tractus Lateralis Cortos:

- 184 -
10. Intertransversos dorsales: Son Monometaméricos, profundos, se insertan en
apófisis transversas vecinas.

11. Oblicuos dorsi minor capitis u oblicuo dorsal menor de la cabeza o superior: Se
insertan en el tubérculo posterior de la apófisis transversa del atlas y en el occipital, por
fuera de la línea media.

Músculos del Tractus Lateralis Largos: En la parte caudal de la columna vertebral,

cara dorsal del sacrocoxis, tuberosidad ilíaca, ligamento sacrotuberoso y cresta ilíaca la
parte caudal de los músculos de la región dorsal, forma la masa común, dicha masa
muscular es tapizada por la fascia lumboilíaca muy resistente que refuerza la masa
muscular. De ella ascienden dos columnas de músculos:

a) El músculo iliocostocervical o iliocostalis, por fuera.

b) El longisimus dorsi o dorsal largo, por dentro.

12. Iliocostocervical: Se origina en la masa común, en la fascia lumboilíaca, asciende

lateralmente para insertarse por digitaciones en los ángulos costales de las seis últimas
costillas, formando la pars lumborum; de aquí por digitaciones en los ángulos costales
de las seis primeras costillas, formando la pars thoracis. De este sitio salen digitaciones
que se insertan en tubérculos posteriores de apófisis transversa de las vértebras
cervicales de C3 a C6, formando la pars cervis. En conjunto, el músculo polimetamérico
se extiende a lo largo de las apófisis transversas y de los ángulos costales.

13. Dorsal largo o longisimus dorsi: Se inicia en masa común, por dentro del
iliocostocervical, asciende insertándose en cara posterior de las apófisis transversas
lumbares, formando la pars lumborum; en cara posterior de transversas torácicas y en
ángulos costales de T12 a T2, formando la pars thoracis; de transversas de T5 a T1 salen
nuevas digitaciones que se insertan en tubérculos posteriores de apófisis transversas
cervicales, de C3 a C7, formando la pars cervis o transverso del cuello.

Finalmente, de los tubérculos posteriores de transversas cervicales cinco últimas y de

transversa de dos primeras torácicas, asciende un fascículo que se inserta en el occipital
entre las dos líneas nucales y el mastoides, formando la pars capitis o complexo menor,
de situación lateral al complexo mayor (semiespinoso).

Todos estos músculos son flexores dorsales o extensores de la columna y del tronco.

14. Esplenio o Splenius: Se le considera dentro del grupo del tractus lateralis, no
obstante su inserción en apófisis espinosas, siendo estas secundarias. Se inserta en
espinosas de C5 a T3 y en ligamento nucal correspondiente a las espinosas cervicales,
luego en línea nucal superior, por fuera de la inserción del trapecio y en el mastoides
- 185 -
llamándosele a este fascículo espleno capitis, el otro fascículo lateral se inserta en
transversas cervicales de tres primeras, es el esplenio cervis.

Acción: Al contraerse gira la cabeza del mismo lado de la contracción, la contracción

simultánea produce la flexión dorsal de la cabeza.

COLUMNA VERTEBRAL

(Revisar vértebras, cervicales y columna).

Se mencionó que al momento del nacimiento tiene una longitud equivalente al 50% de
la talla, a partir de los seis meses de nacido, el niño al levantar y sostener la cabeza
produce secundariamente deflexiones en la columna principalmente cervical y al
ponerse de pie en la columna lumbar; las deflexiones de la columna torácica y
sacrocoxígea son consideradas primarias, puesto que ya están presentes en el feto y son
debidas a que el feto dentro de la cavidad uterina durante la gestación, para ocupar
dicha cavidad que resulta pequeña, asume una postura llamada fetal con flexión ventral
cérvico torácica y torácica, así como también la flexura sacrocoxígea, esta doble flexión
por las razones mencionadas es gobernada por los núcleos rojos del mesencéfalo, en su
parte antigua o paleorrubro, y la vía rubro espinal que tiene efectos sobre las
musculaturas flexoras del cuello y tronco, y sobre el tono postural flexor que es
sostenido y progresivo, conforme crece el feto se producen la deflexión primaria o fetal
de la columna torácica y sacrocoxígea.

En conclusión, el recién nacido tiene dos deflexiones llamadas primarias por estar
presentes desde la edad fetal, a los seis meses de nacido, secundariamente, se produce la
deflexión cervical, y a los doce la deflexión lumbar.

Las deflexiones primarias de la columna en el plano sagital son las xifosis torácica y
sacrocoxígea o pelviana que se definen como el doblamiento ventral de la columna de
convexidad dorsal denominadas xifosis, y las deflexiones secundarias luego del

- 186 -
nacimiento, con doblamiento hacia el plano dorsal de concavidad dorsal en las regiones
cervical y lumbar llamadas lordosis.

Las deflexiones de la columna en el plano dorsal vistas por el dorso, son llamadas
escoliosis, de ellas, las más evidentes son la torácica y la pelviana, en ambos casos para
los diestros, las escoliosis son izquierdas y para los siniestros o zurdos son derechas en
las mismas regiones.

La escoliosis derecha torácica en los diestros se debe a que el miembro inferior

izquierdo es más largo, y tiene a los músculos de su lado más desarrollados, contrario a
lo que sucede con los zurdos o siniestros, quienes tienen los músculos de su lado más
desarrollados.
En general podemos decir que luego del nacimiento la columna sufre deflexiones en el
plano frontal.
a) En los diestros tenemos ESCOLIOSIS:

- Cervical derecha.
- Torácica izquierda.
- Lumbar derecha.
- Pelviana izquierda.

b) En los siniestros, tenemos ESCOLIOSIS:

- Cervical izquierda.
- Torácica derecha.
- Lumbar izquierda.
- Pelviana derecha.

Estas escoliosis son poco evidentes fisiológicamente y en la práctica la columna

examinada como corresponde por el dorso, da la impresión de que las apófisis espinosas
se alinean en la línea media dorsal, pero patológicamente las desviaciones o torceduras
escolióticas son muy evidentes y las apófisis espinosas no forman línea.

Como resultado de las deflexiones de la columna en el plano sagital y frontal en un

adulto la columna en general mide el 40% de la talla, es decir 70 a 75 cm. de longitud y
en la mujer 60 a 65 de longitud.

CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL PLANO SAGITAL Y

FRONTAL

La columna vertebral es flexible por estar formada por muchos componentes

ligeramente móviles, las vértebras. Su estabilidad depende de sus ligamentos y
- 187 -
músculos, así como de su forma y la de sus componentes. De la cabeza a la pelvis, la
columna soporta cada vez más peso. El peso en el sentido céfalo-caudal es el que
condiciona las deflexiones secundarias antes referidas.

Curvaturas de la Columna Vertebral

Las curvaturas se forman en paralelo con el desarrollo del individuo.

Las curvaturas aumentan la resistencia de la columna vertebral a la compresión axial.

Según un principio de mecánica la resistencia de la columna es equivalente al cuadrado

del número de curvaturas más uno. En el caso de la columna vertebral humana que tiene
cuatro curvaturas sería 42 + 1 = 17. Por consiguiente es 17 veces más resistente (en
comparación a una columna sin curvaturas).

Por lo tanto, las curvaturas multiplican la resistencia y la flexibilidad de la columna.

a) En el Plano Sagital

La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas: Cervical, torácica, lumbar y
sacra, evidentes en radiografías laterales, que se dividen en dos grupos: las primarias o
xifosis y las secundarias o lordosis.

Para explicar las curvaturas presentes en la columna en el plano sagital, debemos tener
en cuenta que la columna vertebral es estudiada por el dorso y de acuerdo a esta
posición las describiremos.

Curvaturas Primarias o Xifosis: Descritas como curvaturas de la columna en el plano

sagital de convexidad dorsal.

Tenemos a la curvatura torácica y a la curvatura sacra o pelviana. Se les denomina

curvaturas primarias por seguir la misma dirección de la curvatura principal de la
columna vertebral del feto. Estas curvaturas se deben a las diferencias de altura entre las
caras anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales, generadas por el tono postural
flexor fetal, originado en el núcleo rojo mesencefálico (paleorrubro) a través de la vía
rubroespinal.

Curvaturas Secundarias o Lordosis: Descritas como curvaturas de la columna en el

plano sagital de concavidad dorsal (con ello compensan y contrarrestan a las primarias).

Tenemos a la curvatura cervical y a la curvatura lumbar, a las cuales se les conoce como
curvaturas secundarias porque a pesar de estar presentes antes del nacimiento, se hacen

- 188 -
notables cuando el lactante comienza a sostener y a girar la cabeza (curvatura cervical)
y al adoptar la bipedestación (curvatura lumbar).

b) En el Plano Dorsal

La desviación o curvatura lateral de la columna a la derecha o a la izquierda se

denomina Escoliosis.

Personas Diestras:

- Escoliosis cervical hacia la derecha.

- Escoliosis torácica hacia la izquierda.
- Escoliosis lumbar hacia la derecha.
- Escoliosis sacra hacia la izquierda.

Personas Zurdas:

- Escoliosis cervical hacia la izquierda.

- Escoliosis torácica hacia la derecha.
- Escoliosis lumbar hacia la izquierda.
- Escoliosis sacra hacia la derecha.

Movimientos de la Columna en el Plano Sagital

Flexión ventral 164 grados

La ejecutan los siguientes músculos:

- Los rectos abdominales.

- El psoas mayor.
- Los músculos de la cadena cinemática ventral que asumen en ese momento la función
de agonistas. Forman la cadena cinemática ventral los músculos escalenos, los rectos
abdominales, los aductores, el psoasiliaco, el tibial anterior y los extensores de los
dedos. (Ver figs. 50 y 51).
- Las fascias y músculos extrínsecos del dorso y los de la región glútea, asumen la
función de antagonistas, se relajan hasta un límite y mantienen el tono postural.
- Forman la cadena cinemática ventral los músculos escalenos, los rectos abdominales,
los aductores, el psoas iliaco, el tibial anterior y los extensores de los dedos.

En los movimientos bruscos y violentos, limitan la flexión ventral:

- El ligamento longitudinal dorsal.

- 189 -
- Los ligamentos amarillos.
- El ligamento nucal.
- El ligamento epiespinoso y los interespinosos.

Flexión dorsal de la columna 139 grados

Lo realizan los siguientes músculos:

- Los de los canales vertebrales y en general los de la cadena cinemática dorsal que se
convierten en agonistas. (Ver figs. 50 y 51)
- El cuadrado lumbar: Limitan la flexión dorsal, los músculos antagonistas formantes
de la cadena cinemática ventral que además de oponerse a la flexión dorsal
mantienen un tono postural.
- El psoas mayor.
- El ligamento longitudinal ventral.

Flexión ventral de la cabeza 20 grados.

Flexión dorsal de la cabeza 30 grados.

Movimientos de la Columna en el Plano Frontal de Lateralidad 65 grados

Se realiza principalmente en las regiones cervical y lumbar hasta por 65 grados.

Lo ejecutan los músculos de ambas cadenas cinemàticas cuando se contraen

simultáneamente en cada lado de la línea media.

Movimientos de Rotación de la Columna de 135 grados + 45 grados de los Ojos

Participan todos los músculos de dirección oblicua de la región dorsal como son:

- Los rotadores.
- Los multífidos.
- Los semiespinales.
- Los complexos.
- Los esternocleidomastoideos (región ventral).
- Los trapecios.
- Los esplenios.

Tomando como punto fijo la inserción caudal, son rotadores de la cabeza y de la

columna al lado opuesto de los músculos, que se contraen. En posición de pie se puede

- 190 -
rotar el tronco y la cabeza hasta 135 grados, y si se agrega 45 grados de rotación de los
ojos por los músculos extrínsecos se alcanza una rotación de 180 grados.

Los de 180º se descomponen en lo siguiente:

- Articulación occipitoatloidea 30 grados.

- Columna vertebral 82 grados.
- Pelvis 23 grados.
- Rotación de los ojos 45 grados.

Total: 180 grados.

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Comprende las articulaciones de las vértebras en general, según regiones y de algunas

vértebras en particular.

Articulaciones Vertebrales Intercorporales

Todas las vértebras en general están articuladas entre sí mediante los discos
intervertebrales y los ligamentos longitudinales comunes; formando articulaciones de
tipo cartilaginoso-anfiartrósico, de género sincondrosis.

Los discos intervertebrales son de estructura fibrocartilaginosa que adoptan la misma

forma de las caras superior en inferior de las vértebras vecinas, tienen un espesor o
altura equivalente al 40% de la altura de los cuerpos vertebrales cervicales, 33% en las
vértebras lumbares, y 25% en las torácicas, la mayor altura de los discos es anterior
donde la columna presenta convexidades regionales cervical y lumbar (lordosis). La
altura discal se determina por delante, siendo la altura total de los discos intervertebrales
equivalente al 25% de la longitud de la columna. La región de mayor altura de discos es
la de mayor movilidad, como sucede con las regiones cervical y lumbar.

Comprenden estructuralmente dos partes:

- El Anillo Fibrocartilaginoso, organizado en láminas espirales que cubren la periferia

de las caras articulares de las vértebras, con capacidad de almacenar agua; capacidad
que decrece conforme la edad aumenta y que le dan la altura o espesor al disco, en el
anciano dicha capacidad se pierde progresivamente al extremo que disminuye
milímetros la altura o espesor de cada disco; si consideramos que la altura total de los
discos equivale al 25% de la longitud de la columna, al deshidratarse los discos
explicarían la disminución de la talla del anciano.

- 191 -
 Las láminas espirales externas de los anillos se fusionan con los ligamentos
longitudinales, mayormente con al anterior.

- El Núcleo Pulposo, situado al centro del disco, y en situación algo posterior con
relación a la parte central del mismo, de naturaleza gelatinosa en el niño y adolescente,
fibroso en el adulto, móvil, deformable, reparte las presiones en todo sentido y
amortigua los impactos.

En casos de ventroflexión forzada de la columna, el núcleo pulposo se retroprotruye y

hernia hacia el conducto raquídeo y por los costados del ligamento longitudinal
vertebral dorsal que se distiende, ligamento que al insertarse en cara posterior de los
cuerpos de las vértebras y de discos lo hace débilmente lo que facilita la herniación del
núcleo pulposo hacia el conducto raquídeo que lo comprime y distiende raíces nerviosas
produciendo dolor como característica clínica en el paciente con hernia del disco, que se
exacerba con la ventroflexión de la columna al levantar pesos, subir escaleras y a veces
simplemente al caminar, condición fisiopatológica que aumenta con la edad.

Ligamentos Longitudinales

Son dos, uno ventral y otro dorsal. (Ver figs. 52 a 54).

- El ligamento longitudinal ventral se extiende e inserta en la cara ventrolateral de los

cuerpos desde el tubérculo faríngeo en la apófisis basilar del occipital hasta la cara
anterior del sacrocoxis. Este ligamento une todas las vértebras entre sí, alcanza en
diámetro hasta el 50% de la convexidad transversal del cuerpo vertebral, se adhiere bien
a los cuerpos vertebrales y discos, formando una cinta compacta a lo largo de la
columna.

- El ligamento longitudinal dorsal une a todas las vértebras por su cara posterior,
intrarraquídea, plana, adhiriéndose deficientemente a los cuerpos y discos, y además
presenta cribas, lo que facilita la hernia del disco al momento de realizar movimientos
de ventroflexión de la columna para levantar pesos, hacer esfuerzo en general. Es el
principal ligamento intrarraquídeo.

Articulaciones de los Arcos Vertebrales: Comprende:

a) Articulaciones Interapofisiarias: Son de tipo diartrósicas sinoviales, de género

planas o artrodias, se forman a cada lado de la línea media entre las apófisis articulares
superiores de la vértebra ubicada por debajo y las inferiores de la vértebra situada por
encima.

- 192 -
El eje o línea interarticular cervical es casi horizontal, el torácico es oblicuo y el lumbar
vertical de modo tal que para que se produzca la subluxación o espóndilolistesis se
requiere en el cuello que los traumatismos causales se reciban en la frente, en la nuca o
tipo latigazo como sucede en los accidentes de tránsito con impacto frontal o posterior
de vehículos en marcha, con detención brusca o choque, generando por inercia el
movimiento en latigazo o vaivén.

En la región torácica es difícil que se produzca la espóndilolistesis por ser el eje

articular oblicuo, y en la región lumbar se requiere que en el traumatismo, la caída y
golpe sea sentado, lo que sí es factible, y las espóndilolistesis lumbares son más
frecuentes que las demás, siendo más severas las espóndilolistesis cervicales en razón
principalmente al contenido medular vecino al bulbar donde se asientan centros vitales,
y a veces se produce la muerte súbita por ruptura de los ligamentos de la articulación
odontoatloidea principalmente el ligamento cruciforme, el ligamento transverso del atlas
y los ligamentos alares, todos ellos intrarraquídeos.

b) Articulaciones Interlaminares: Son de tipo fibroso, género sindesmosis; están

conformadas por la unión a distancia mediante los ligamentos amarillos o flava, que se
insertan en las caras internas y bordes de las láminas vecinas siendo éstos ligamentos
intrarraquídeos de estructura fibrosa y elástica. (Ver figs. 52 a 54).

c) Articulaciones Intertransversarias: También son de tipo fibrosas, de género

sindesmosis, conformadas por la unión a distancia entre apófisis transversal vecinas
mediante ligamentos intertransversarios; son tantos como espacios intertransversos hay
en la columna a uno y otro lado de la línea media.

d) Articulaciones Interespinosas: También de tipo fibrosa, género sindesmosis; entre

apófisis espinosas vecinas mediante ligamentos que unen bordes y vértices de dichas
apófisis, a estos últimos que unen los vértices de las apófisis espinosas vecinas se les
conoce como epiespinosos o supraespinosas en todas las regiones, con excepción de la
cervical donde se le conoce como ligamento nucal o cervical posterior.

El ligamento nucal o supraespinoso cervical, es un tabique fibroso de forma triangular al

corte, de situación medial que separa los músculos de la nuca ubicados a uno y otro lado
de la línea media dorsal. Se inserta en la protuberancia occipital externa y en la cresta
del occipital, por arriba; en el borde superior de la apófisis espinosa o prominente, por
abajo; en el vértice de las apófisis espinosas cervicales, de la primera a la sétima, por
delante, y en la piel de la línea media de la nuca, por detrás. Tiene un borde superior que
se extiende desde la protuberancia occipital externa a lo largo de la cresta occipital
externa, por arriba; del tubérculo posterior del arco posterior del atlas al vértice de la
apófisis espinosa de la sétima vértebra cervical, por delante; la piel de la línea media de

- 193 -
la nuca, por detrás, y el borde superior de la sétima apófisis espinosa cervical, por abajo.
(Ver fig. 55).

Articulaciones de la Cabeza con la Columna Vertebral

a) Articulación Occipitoatloidea: Es de tipo diartrósico-sinovial, de género

condiloartrosis-elipsoidea entre los cóndilos del occipital con las cavidades glenoideas
del atlas. Las glenas del atlas son las apófisis articulares superiores de las masas
laterales del atlas. Tienen su cápsula articular y ligamentos de refuerzo como son: (Ver
figs. 56 y 57).

- Membrana atloideo occipital anterior que se inserta en el borde superior del arco
anterior del atlas y en el borde anterior del agujero occipital. (Ver figs. 56 y 57).

- Membrana atloideo occipital posterior que se inserta en el borde superior del arco
posterior del atlas y en el borde posterior del agujero occipital.

Estas dos membranas ampliadas por fuera a cada lado por los ligamentos
occipitoatloideos laterales forman el ligamento circular.

La membrana occipitoatloidea anterior es continuación del ligamento longitudinal

posterior, y la membrana occipitoatloidea posterior es continuación de los ligamentos
amarillos, que unen por detrás e intrarraquideamente las láminas vertebrales.

Asimismo, la membrana occipitoatloidea anterior continúa intracranealmente con la

membrana tectoria o tienda del cerebelo, distalmente la membrana occipitoatloidea
anterior continúa con el ligamento longitudinal dorsal.

Articulación Atloidea Axoidea

Son dos laterales y una media. (Ver figs. 56 a 58).

La Media o Atloidoodontoidea: Es de tipo diartrósica-sinovial de género-cilindroidea-

trocoide. Está formada por:

- El arco anterior del atlas.

- El ligamento transverso del atlas.
- La apófisis odontoides.
- Las cavidades articulares, en línea media por detrás del arco anterior del atlas y por
delante del diente del axis.
- El ligamento cruciforme está formado por:

- 194 -
El ligamento transverso del atlas que une por dentro y en la línea media e
intrarraquideamente, las masas laterales del atlas, por detrás del diente. De este
ligamento sale ascendentemente un ligamento llamado transverso occipital que se
inserta en el borde anterior del agujero occipital y descendentemente, también en línea
media, desde el ligamento transverso hacia la cara posterior del axis, el ligamento
transverso axoideo; al conjunto se le conoce como el ligamento cruciforme formado por
el ligamento transverso del atlas y los ligamentos transverso occipital y transverso
axoideo. Además el ligamento cruciforme, para fijar mejor al diente en la articulación
odontoatloidea se refuerza con tres ligamentos más:

- Occipitoodontoideo medio o apical que se extiende desde el vértice del diente al

borde anterior del agujero occipital.

- Los ligamentos occipitoodontoideos laterales o alares que se insertan en el vértice del

diente y en los cóndilos del occipital, por dentro y a cada lado.

La membrana tectoria es el ligamento longitudinal dorsal que se extiende de la cara

posterior del axis al occipital.

Articulaciones Axoatloideas Laterales - Tipo Sinovial: Es interapofisiaria, entre

articulares del atlas y el axis. (Ver figs. 56 a 58).

Son de género planas, tienen cápsula articular y membrana sinovial, van del cuerpo y
masas laterales del axis a masas laterales del atlas.

Articulaciones Costovertebrales

Se ubican entre cabezas costales y cuerpos vertebrales. La superficie articular

corresponde a la cabeza de cada carilla que se articula con la hemicarilla de dos
vértebras vecinas, la inferior de la vértebra que está por encima, y la superior de la
vértebra que está por debajo. La primera, décima, undécima y duodécima torácicas
tienen una carilla articular completa para articularse con su correspondiente costilla.

Articulaciones Costotransversas

Las superficies articulares están en las apófisis transversas de T 1 a T12 y en las

tuberosidades costales correspondientes. (Ver fig. 59).

- 195 -