Hipotalamusul endocrin

Insuficiența hipofizară
Curs 2 Endocrinologie

Șef de lucrări Dr. Șerban Radian

Disciplina Endocrinologie
Inst. C.I. Parhon
 Cuprins

• Definiție, clasificare, terminologie

• Etiologie
• Clinică
• Paraclinic
• Cazuri clinice
• Take home message
• Întrebări
Hipofiza si conexiunile ei cu hipotalamusul
Hormonii adenohipofizari
Feeback negativ
 Tipuri celulare in pars distalis
Tip celular Hormoni secretati Populatia celulara %

Somatotrof Hormon de crestere (GH) 50

Lactotrop Prolactina (PRL) 15

Corticotrof Corticotropina (ACTH) 15

Tireotrof Tireotrop (TSH) 10

Gonadotrof H. luteinizant (LH) si h. 10

foliculo-stimulant (FSH)
Anatomie – hipotalamus si hipofiza

Anterior: chiasma optică

Superior: talamusul, fornixul

Posterior: pedunculii cerebrali, talamusul

Inferior: tija hipofizara

 Hipotalamus
• ὑποθαλαμος = inferior de talamus, care e portiunea majora a
diencefalului ventral
• Hipotalamusul este conectat cu SNC - formatiunea reticulata,
sistemul limbic (amigdala, septum, banda diagonala Broca, bulbul
olfactiv) si cortexul cerebral
• Regleaza procese metabolice si activitati ale SNV: temperatura
corporala, tonusul simpatic si TA, apetitul și sațietatea, setea si
ritmul circadian
• Conectează sistemul nervos cu cel endocrin via glanda hipofiză, prin
sinteza si secretia neurohormonilor de eliberare (RH) si inhibare a
eliberării (RIH)
• Intergrează funcții nervoase cu cele endocrine, de ex in
reproducere: neuronii secretanti de GnRH controlează axul
gonadotrop și sunt conectati cu sistemul limbic, implicat primar in
controlul emotiilor si activitatii sexuale
 Aferente si stimuli
• Lumina: lungimea zilei si fotoperioada pentru a genera
ritmurile circadian si sezonier
• Olfactie: stimuli, inclusiv feromoni (parfumuri)
• Steroizi: gonadali si corticosteroizi
• Informatii vegetative periferice : cardiovascular, stomac, tract
reproductiv
– SN Autonom
– Stimuli hormonali: leptina, ghrelin, angiotensina, insulina, hormoni
adenohipofizari, citokine, glicemie, osmolalitate
• Stress
• Microrganisme: cresterea temperaturii, prin resetarea
termostatului
Organizare anatomica – nucleii hipotalamici
Neuronii magnocelulari (nc.
supraoptic şi paraventricular)  AVP,
OXT

Sistemul neurosecretor parvicelular

(aria hipofiziotropa)
Nc. Paraventricular, arcuat, preoptic medial,
periventricular)  releasing- si inhibiting-
hormoni

Sistem neurosecretor difuz 

neuromodulatori:
opioide endogene (enkefaline, endorfine,
dinorfine), releasing- si inhibiting- hormoni,
hormoni de tip gastrointestinal (ex. CCK),
angiotensina, DSIP (delta sleep inducing
peptide) etc.
Controlul axelor hipotalamus-hipofiză-organ ţintă

+ CRH=41aa TRH=3aa GnRH=10aa GHRH=40/44aa

- SMS=14 aa DA (1)
 Hormonii hipofizei posterioare

Arginin-vasopressin Arg Gly9

AVP 8
antidiuretic hormone (ADH)
Pro7

Cys Cys1
6
Asn Tyr2

Gln4 Phe3

Oxytocin
OXT Leu Gly9
8

Pro7

Cys Cys1
6
Asn Tyr2
Gln4 Phe3
 NONAPEPTIDE HORMONE PRECURSOR PROCESSING

Gimpl & Fahrenholz, Physiol Rev 81:2, 2001

"Crystal structure of the neurophysin-oxytocin complex" Rose, J.P., Wu, C.K., Hsiao, C.D.,
Breslow, E., Wang, B.C. (1996) Nat.Struct.Biol. 3: 163-169
 Hormonii hipofizei posterioare

Vasopresina Oxitocina

Rinichi Uter

Muschi neted Sân

AH Gonade
Ficat ? AH

Suprarenale ?Adipocite

Creier Creier
 Patologia hipotalamica- etiologie
A. Cauze funcţionale:
Stres psihic, infecţios - sepsis, arsuri grave, efort fizic intens,
boli sistemice

B. Cauze organice
1. Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic,
astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom,
metastaze;
2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza cu cel Langerhans,
granulomatoza
3. Infecţioase: abcese, meningita (incl. TBC), encefalita
4. Radioterapie
5. Ischemice
6. Traumatice
7. Genetice / Malformatii congenitale: sindromul de linie mediană
8. Autoimune
 PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Neurohipofiza – AVP
– Hiposecretie = DIC (diabetul insipid central)
– Hipersecretie = SIADH (syndrome of inadequate
antidiuretic hormone secretion)

Adenohipofiza
– Hiposecretie = IH (insuficiența hipotalamică - ex.
Hipogonadism hipogonadotrop)
• Sd. Kallman
• Amenoreea hipotalamică
 Funcţii AVP (ADH)

Receptori:
V1 – musculatură netedă arteriole – vasoconstricţie;
V1b – hipofiză – stimulează eliberarea de ACTH
V2 – tubi colectori, deschid canalele de apă (aquaporine) 
reabsorbţie apă liberă

– in prezenta AVP  creste permeabilitatea membranei luminale a

epiteliului prin cresterea nr. de canale de apa  creste difuziunea
apei prin mb  reabsorbtia apei
– in absenta AVP: permeabilitatea epiteliului e f. scazuta  scade
reabsorbtia apei  poliurie
Funcţia antidiuretică a AVP
MECHANISMS OF RENAL WATER REABSORPTION
Renal medullary
osmotic gradient

Babey et al, Nat Rev Endo 7: Dec; 701-714

 Reglarea secreţiei de AVP
1. Factori osmotici
- Osm serică normală = 280-295 mOsm/Kg
- Osm urinară maximă = 1000-1200 mOsm/Kg

- Osmoreceptori – hipotalamus antero-lateral

- Variaţii Osm serice de ~ 1 % determină modificarea conc. AVP
2. Factori hemodinamici:

- baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic

- hipovolemia importantă (scăderea cu 8-10% a volumului

sanguin) cu hipotensiune  creşte secr. ADH
 Clasificarea DI după mecanism

Sete Secreția inadecvată a AVP

• DI hipotalamic
• Deficitul AVP
• Polidipsie psihogenă

Scăderea răspunsului renal la AVP

• DI renal (nefrogen)
• rezistența la AVP
AVP • insuficiența renală

Degradare crescută (vasopresinaza

placentară)
•DI gestațional
 DI Central - Etiopatogenie
Distrugerea a peste 80% - 90% neuroni/ secţionare tijă
Genetic:
- autozomal dominant / recesiv (mutațiile genei AVP/NPII)
Dobândit:
- tumori benigne sau maligne/chiste supra-sau intraselare
- traumatisme: chirurgie, accidentale
- boli infiltrative: - histiocitoza X, sarcoidoza, leucemia
- boli infectioase: meningoencefalite, tbc
- cauze vasculare: tromboze, hemoragii, necroza ischemica
Idiopatic:
- autoimun (ac. Antihipotalamici)
 DI - Etiopatogenie

Nefrogen:
- Genetic – familial (X-linkat, recesiv)-(defecte in gena
receptorului V2 /gena aquaporinei 2
- Boli renale cronice (ex. IR ac/cr, afectari renale in boli cronice,
pielonefrita cr,boala polichistică hepato-renală, amilodoza);
- Boli infiltrative/granulamoatoase
- HipoK, hiperCa
- Toxic: litiul, demeclociclina

Gestaţional – degradarea ↑ a AVP de către vasopresinaza

placentară
 Manifestări Clinice

• poliurie, nicturie, sete, polidipsie

• posibil simptome ale bolii cauzale (ex. tumori hipofizare/HT)
• deshidratare la pacientii cu aport hidric inadecvat pierderilor
renale (copii, vârstnici, comatoşi)
Polidipsia primara (psihogena, ingestia compulsiva de apa) =
afectare a setei datorata unor cauze psihogene sau alterarii
osmotice sau non-osmotice a setei
• Aportul lichidian e crescut (de regula > 5 l/zi)  Dilutia LEC 
inhibitia secretiei de ADH  diureza apoasă și poliurie
 DI - Investigaţii

Densitate urinară < 1010

Osmolalitate urinară < 300 mOsm/kg ( < Osm serică)
Tendinţa la hipernatremie
Dacă Osm serică > 300 mOsm/kg, atunci arată deshidratare
(face dg. dif cu polidipsia psihogenă)

Clearence-ul apei libere pozitiv

CH2O = V urinar (mL/min) x (1- Osm ur/Osm ser)

 DI - Investigaţii
• Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)
• Funcţie renală (dg. diferenţial cu insuficiența renală - std. poliuric)
• Calcemie, potasemie

Diagnostic diferential

• insuficienţă renală, hipokaliemie, diabet zaharat (anamneza, probele de

laborator)

• medicamente: diuretice, litiu (anamneza)

• polidipsia primară: psihogenă / idiopatică (proba de deshidratare)

• diabet insipid nefrogen (testul la desmopresină)

 Testul de deshidratare
• Stop lichide, cântărire orară
• Supraveghere (puls, TA, deshidratare)
• Colectare urina (Osm, densitate), colectare sânge (Osm, Na)
• Stop dacă greutatea a  cu 3%-5% sau Osm ur e in platou (variaza
cu < 30 mOsm/kg la probe consec) sau durata test > 18h
 La normal,  ADH -> ↓V urina cu Osm  , Osm ser ramane N
 Polidipsia psihogenă: Osm serică şi urinară ↓ initial, Osm ur  în
timpul testului (peste 600-800 mOsm/kg), Osm ser = N
• DI (lipsa AVP / raspuns la AVP): nu ↓V urina, osm urinara < 300
mOsm/kg, d < 1010
Proba la desmopresină (ddAVP) – dacă pacientul nu conc. urina și s-
a deshidratat
• desmopresina 2 pic (20 μg) intranazal sau i.v. sau sublingual (120
μg)
• Osm ur  semnif. ( > 50% la 1 oră) = DI central
• Osm  cu < 10% = DI nefrogen
 Interpretarea testului de deshidratare

Osm_ur dupa Osm_ur dupa

Diagnostic deshidratare desmopresina
(mOsm/Kg) (mOsm/Kg)

DI central < 300 crestere > 50%

DI nefrogen < 300 nemodificata
Polidipsie
> 600-800 > 800
psihogena

DI central partial <600 crestere 10-50%

Dozarea RIA a AVP: costisitoare, dificilă (timp scurt de ½ in plasma)

Dozarea neurofizinei 2 (mai stabila): secretată echimolar cu AVP
Dozarea AVP sau copeptinei în diagnosticul DI

AVP crește cu osmolalitatea plasmatică la subiecții normali, dar

rămâne scăzut la pacienții cu DIC complet sau parțial.
 Testul de deshidratare (Water deprivation test)

ora Greutate Vol. urinar Densitate Osmolaritate Osmolalitate

(kg) (mL) urinara urinara (osm/L) plasmatica
(mOsm/kg)

9 52,4 - - - -
10 52.3 600 1000 80 295
11 51.6 500 1000 79 -
12 51.3 400 1000 100 -
13 50.8 300 1000 110 -
14 → 50.6 100 1000 157 305
desmopresină
15 15 611 -
Rolul imagisticii hipotalamo-hipofizare in DIC (central)

Lechan RM. Neuroendocrinology of Pituitary Hormone Regulation. Endocrinology and Metabolism Clinics 16:475-501, 1987
 Infiltrat hipotalamic
• Sarcoidoza • Tumora de tija
• Histiocitoza • Germinom
• Metastaza • Agenti patogeni
 DI Tratament
CENTRAL

Tratament etiologic:
antitumoral (chirurgie, radioterapie, chimioterapie)
antiinfiltrativ (corticoterapie în histiocitoza cu cel
Langerhans)
antiinfecţios (pentru meningită/TBC)

Desmopresina acetat (analog sintetic de vasopresina)

ddAVP - Desamino-D-Arginine Vasopressin
în funcţie de simptomatologie şi natremie
- 2-4 g/zi sc
- 0,2-0,6 mg po / SLG: 120- 240 mg 1-3/zi
 Tratament – DI Nefrogen
Tratamentul bolii renale, daca este posibil
Obiectivul : mentinerea unei stari de depletie usoara de Na  reducerea
incarcarii saline a rinichiului  cresterea reabsorbtiei tubulare proximale 
scaderea fluxului tubular distal  concentrarea Na  minimalizarea
pierderii de apa
Metode:
• diuretice
• restrictie de sare
• inhibitori ai sintezei de PG
• pacientii cu sensibilitate partiala la vasopresina (mutatii AVPR2)  doze
mari de desmopresina
 Hipernatremia

• Na+> 145 mEq/L (N = 135-145)

 Hipodipsie primara, DI (central sau nefrogen), pierderi ↑
(transpirație, respirator)

 Diureza osmotica (DZ dezechilibrat)

• Neurologic (deshidratare neuronală): astenie, stare

confuzionala, convulsii, deficit focal.

• Trat: - in functie de cauza (deshidratarea)

 aport hidric po, solutie salina (SF) sau 5% glucoza: ex. 1-2 L
 Trat. DZ – insulina, rehidratare, K
 in DI: desmopresina 10 mg intranazal sau 0.12 mg x 3/zi slg
(Minirin Melt)
 Hipotalamusul vegetativ

• Tulb. constienta: afectare ritm nictemeral

• Tulb. comportament: tulburări de memorie/afect

• Tulb. sete: Potofilia psihogenă/adipsia

• Tulb. apetit: anorexia/bulimia

obezitatea hipotalamică

• Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/ hipotermie

 Craniofaringiomul

• Tumora benigna, din resturile pungii Rathke

• 10% din tumorile intracraniene la copil
• In majoritate supraselara, mare
• Frecventa componenta chistica
• Clinic:
• Oprirea cresterii
• Pubertate intarziata
• Posibil diabet insipid
• Afectare vizuala
• Hipertens IC (cefalee, varsaturi, edem papilar)
• Imagistic: frecvent calcificari intratumorale (CT, nu RMN)
• Trat: chirurgical (rezectia totala f rara; rata recurenta↑) +
radioterapie (rata recurenta 20%)
Sindromul de chiasma optica
 Craniofaringiom

Preoperator Postoperator
BMI= 26 kg/m2 BMI= 34 kg/m2
 Craniofaringiom

Dupa a 3a operatie si radioterapie

Obezitate, sd. neuro-oftalmic sever, tulburari mnezice,
panhipopituitarism, DI
Reglarea aportului alimentar
Creier Factori externi
Emotii
Tipul de alimente
Semnale centrale Comportament alimentar
Factori de mediu
Stimuleaza Inhiba
NPY Orexin-A α-MSH CART
AGRP dynorphin CRH/UCN NE
galanin GLP-I 5-HT

Semnale periferice Organe periferice

Glucoza
CCK, GLP-1,
Tract GI
 Apo-A-IV
Aferente vagale
Aport de
Insulina alimente
+ Ghrelina
Tesut
 Leptina
adipos
+ Cortizol
Suprarenale Slide Source:
www.obesityonline.org
Tulburarile alimentatiei

 Anorexia nervosa
– Teama intensa de castig ponderal
– Imagine corporeala distorsionata
– Refuzul de a mentine greutatea corporala minima
recomandata – risc vital
– Amenoree secundara
– 95% din pacienti sunt femei
– 1% din femeile tinere sunt afectate

Slide Source:
www.obesityonline.org
 Sd Prader-Willi
• Obezitate extrema,
hiperfagie
• Statura mica
• Retard mintal
• Pubertate intarziata
• DZ
• Hipogonadism
Hipogonadotrop,
micropenie±criptorhidie

Boala genetica – sporadica, deletia

partiala a chr 15 patern sau disomie
uniparentala (materna)
Imprinting genetic
 Anorexia nervosa
• Deficit ponderal sever
• Amenoree secundară
• Pilozitate de tip lanugo
• Tegument reci, uscate
• Bradicardie, hipotensiune
• Estradiol scazut, anovulatie
• FSH, LH – scăzute;
• Test la progesteron negativ
• ACTH, cortisol crescut

Diagnostic
Evaluare psihologica, psihiatrica - Criterii DSM
Tratament
Consiliere, antidepresive, uneori tratament
nutritiv parenteral; tratament de substituţie
estro-progestativ
 Amenoreea functionala hipotalamica

 lipsa menstrei şi ovulaţiei prin alterarea bioritmului ultradian

al secreţiei GnRH
15- 35 % din cauzele de amenoree
 Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu
valori
reduse ale FSH, LH
Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill

DIAGNOSTIC
• amenoree (anovulaţie)
• cauza (când este decelabilă, ex. anorexia nervosa, exerciţiu fizic
intens)
• lipsa leziunilor din hipofiză, ovar, tract genital
 Amenoree hipotalamica-tratament

• substituţie estroprogestativă  induce menstra,fără ovulaţie

• GnRH sc., pulsatil la 90 min. (pompă) în disfuncţiile

hipotalamo-hipofizare severe
 Hiponatremia

• Neurologic:
 greata,
 edem cerebral
 cefalee
 obnubilare, coma

• Semnele afectiunii de baza (Addison, hipopituitarism,

SIADH)

• Scadere Na+  hipo TA

• Rapiditatea instalarii hipo Na+
• Na+ < 120 mEq/L: risc vital
 Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
(SIADH)
= exces relativ de ADH

Etiologie
Tumori: carcinom pulmonar cu celule mici, timom, limfom,
sarcom, mezoteliom
Boli pulmonare: pneumotorax, infectii (pneumonii, tuberculoza),
astm
Boli SNC: infectii, traumatisme, afectiuni vasculare
Medicamente: chimioterapice, psihotrope, carbamazepina,
clofibrat, clorpropamida
Metabolice: hipotiroidism, deficit de glucocorticoizi
Idiopatic
 SIADH- clinica
hiponatremie euvolemică

Astenie marcată, letargie, confuzie, vomă, anorexie, crampe

musculare

manifestari neurologice= encefalopatie hiponatremica (cefalee,

greata, varsaturi, dezorientare, confuzie, obnubilare, deficit
neurologic focal, convulsii) = edem cerebral

• apar la Na < 125 mmol/l

• severitatea depinde de gradul hipoosmolalitatii
• severitatea depinde de rata declinului Na mai mult
decat de scaderea absoluta
 SIADH- criterii de diagnostic

• Hiponatremie cu osmolaritate plasmatica scazuta

(<270 mosm/kg)

• Osmolaritate urinara inadecvat crescuta (>100

mOsm/Kg)

• Pierdere renala de sodiu crescuta (>20 mmol/L)

• Absenta semnelor clinice de hipo sau hipervolemie

• Fara semne clinice de disfunctie renala, suprarenala

sau tiroidiana
 SIADH - tratament

• Tratament cauzal

• Restrictie lichidiana (maxim 1000 ml/24 h)

• carbonat de litiu, demeclociclina prin inducerea DI nefrogen

partial
• Tolvaptan
• In caz de urgenta soluţii saline hipertone; !! corectia rapida a
hiponatremiei poate cauza mielinoliza pontina centrala (rata
corectiei nu trebuie sa depaseasca 0.5 mmo/l/h). Ghid de
tratament - ESE
 Hiponatremia - tratament
• Etiologic
• SIADH: Restrictie hidrica ± Antagonist Rec V2 AVP =
Vaptan
• Substitutie corticoida (HHC ± Fludrocortizon, 2 x 0.1 mg/zi)
• Substitutie tiroidiana: LT4 in doze de la 25 la 100 mg/zi,
sub protectie antiagreganta
• Cresterea capitalului de Na: < 4-8 mEq/L in 24h
 Solutii fiziologice sau saline hipertone 0.5 - 2 L/zi
 Crestere > 10 mEq/L in 24 ore  Risc de mielinoza
pontina (sdr de demielinizare osmotica), mai sever in
hipoNa+ cronica
 Insuficiența hipofizară
• Insuficiență hipofizară (IH) = Deficitul de sinteză / secreție a
hormonilor adenohipofizari
• IH globală (panhipopituitarism) sau selectivă:
– insuficiență somatotropă, insuficiență tiroidiană / corticosuprarenală /
gonadală secundară (vs. Insuficiență primară = defect al glandei țintă)
• Citoarhitectonica hipofizei – rezistență diferită a axelor la
insuficiență
– Clasic – ordinea instalării insuficienței: GH > LH/FSH > TSH > ACTH.
Substituția se face în ordine inversă
• Debut :
– AO și CO (adult / childhood onset)
• Reversibilitate: spontan sau după tratament
– Medicamentos, chirurgical
 Clasificare etiologică
• Tumori hipotalamo-hipofizare primare și secundare
(adenoame hipofizare, craniofaringiom, meningiom,
neurinoame, metastaze, etc.)
• Hipofizita limfocitară (postpartum și cea medicamentoasă)
• Ischemie – apoplexie hipofizară, sd. Sheehan
• Post-traumatic (TBI)
• Iatrogen (radioterapie, chirurgie)
• Anevrisme carotidiene / oftalmice
• Infecții (meningită, encefalită, HIV)
• Congenitală vs. dobândită (familială – genetică: SOX2, Pit,
Prop1)
• Idiopatică
 Mecanisme
• Defect de organogeneză (mutații)
• Funcțional – inhibiție hormonală
• Distrucție parenchim hipofizar (mase compresive /
invazive)
• Autoimunitate
• Compresie tijă hipofizară – potențial reversibilă
• Întreruperea / secționarea tijei (tumoral / traumatic /
chirurgical)
• Ischemie (sd. Sheehan, apoplexie)
 Instalare
• Insidios:
– Progresiv, până la vita minima (ex. adenoame hipofizare,
sd. Sheehan) – diagnostic tardiv
– Decompensare (factori precipitanți / co-morbidități)

• Acut:
– apoplexia hipofizară / după chirurgie, manifestări similare
crizei addisoniene – urgență!
– Testarea pre- și post-chirurgie – axele vitale
 Manifestări clinice
hTA / ortostatică
Astenie Diabet insipid
Inapetență
Scădere ponderală
Pilozitate axilo-pubiană ↓
Galactoree
Deficit statural (CO GHD) Agalactie
Masă osoasă redusă
Creștere adipozitate
Anovulație
↓ Calitatea vieții (QoL )
Amenoree
Infertilitate
Osteoporoză
Paloare teroasă
Tegumente reci, uscate Disfuncție erectilă
Descumare tegumentară ↓caracteristici sexuale sec.
Păr subțire, friabil Bradicardie
Volum testicular ↓
Somnolență
Infertilitate
Frilozitate
Ginecomastie
Semne tegumentare
Osteoporoză
 Neuroradiologie
• RMN / CT
 Sindromul Sheehan

Amenoree secundară
FSH = nd, T3=102 ng/dL (80-200), T4= 3 mg/dL (5-13),
cortizolemie=12 mg/dL (5-25)
Metastaze hipofizare
 Etiologie Sindromul de tija
• iatrogen - traumatic hipofizara (hipofiza
• tumori de zonă selară cu izolata)
compresie pe tijă
• tumori/infiltrate de tijă hipofizară

Clinic

• semne clinice de insuficienţă

adenohipofizară
• galactoree
• ± diabet insipid parţial / total

Dg diferential cu prolactinomul
- hiperprolactinemia nu este severa
(< 80 ng/mL)
 Diagnostic pozitiv și diferențial

• Diagnostic pozitiv:
– Simptome și semne ale deficitelor hormonale
– Paraclinic: hormonal, spermograma, etc.
• Diagnostic diferențial – insuficiența primară a
glandelor țintă, insuficiența hipotalamică
– Simptome și semne legate de etiologie (ex. exces hormonal
hipofizar – adenoame hipofizare, sd. tumoral hipofizar,
anosmie – sd. Kallman)
– Paraclinic: hormonal, imagistic, histopatologic, IHC
 Teste paraclinice
• Confirmarea diagnosticului
– teste bazale
– teste dinamice
• Evaluare complicațiilor
– Câmpul vizual
– Test de deshidratare (DI)
• Teste etiologice
– Imagistica. Capcane – mase hipofizare – hiperplazie
tireotropă sau hipofizită (nu se tratează chirurgical)
– Histopatologie / Imunohistochimie
• Post-excizie
• Biopsia hipofizară / a tijei
 Paraclinic - general
• Analize uzuale:
– Hemograma: anemie
– Ionograma: Na, K
– Glicemia: hipoglicemie, diabet zaharat secundar (acromegalie)
• EKG – bradicardie, ischemie cardiacă
• Radiografie toracică (factori precipitanți – infecții, pericardită)
• Ex. sumar urină, urocultură (fact. precip. – infecții, DZ –
glicozurie)
 Teste bazale substituție
GCort

Diureză
Cortizolemie ora 8 Test de
ACTH deshidratare

Prolactinemie
IGF-I
Osteodensitometrie
E2 FSH  la
LH menopauză
FSH
Progesteron
z.18-21
Echografie
Testosteron ovariană
TSH
E2
Free T4
SHBG
Free T3 /T3
Spermograma
Interpretare teste bazale Teoretic
Insuficiență Insuficiență
primară secundară
Cortizol  
ACTH  
Free T4  
TSH  
E2 / T  
FSH/LH  

Practic – tropi hipofizari in conc

inadecvate - ”pseudonormale”
Insuficiență Insuficiență
primară secundară
Cortizol  /N
ACTH   / ”N”
Free T4  
TSH   / ”N”
E2 / T  
FSH/LH  
 Teste dinamice funcționale hipofizare

ITT Glucagon Arg-GHRH Synacthen GnRH TRH

GH   
Cortizol (ACTH)   
FSH / LH 
TSH 
 ITT – Insulin tolerance test

• Hipoglicemia (< 40 mg/dL) stimulează GH și ACTH

• Indicații – suspiciunea de insuficiență hipofizară,
pentru evaluarea rezervei somatotrope și
corticotrope
• Testul de referință (golden standard) pentru
insuficiența GH și ACTH
• Contraindicații – epilepsie, ischemie cardiacă, vârstă
înaintată, cortizol ora 8 < 3,6 ug/dL (N 5-22)
Insulin Tolerance Test - ITT
Insulina rapidă /
analog
0.1-0.15 U/Kgc, i.v.

Contraindicații
Epilepsie
Boală coronariană
Vârsta extremă
 Protocol

• A jeun, supraveghere medicală

• Cale / căi acces i.v.
• Recoltare probe bazale
• Insulină rapidă 0.15 U/Kg, i.v.
• Monitorizare: simptome, glicemie – glucotest, TA, AV
• Țintă: glicemie < 40 mg/dL și simptome de glicopenie
• Recoltare glicemie / cortizol / GH – la timpii stabiliți
• Hipoglicemia prelungită simptomatică – adm. glucoză i.v.,
carbohidrați oral
• Interpretare
 cortizol > 18 ug/dL – exclude insuficiența
 GH> 10 ng/mL –normal, GH < 3 ng/mL – insuf. severă
• Bărbat, 59 ani, ACM
La prezentare:
• IGF-I = 4 x ULN
• OGTT – nadir GH = 1.1 ng/mL
• PRL 3.93 ng/mL (< 20)
• TSH=0,74 uU/mL (0,5-4,5)
• Free T4= 11,74 pmol/L (9-19)
• T ↓, LH, FSH - N
Baza 30 min 45 min 60 min 90 min 120 min
Ora:min ……... ……… ……… ……… ……… ………
Proba nr. ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Cortizol (ug/dL) 5,6 8,16 12 21,27 21,3 14,88

GH (ng/mL)

Glicemie (mg/dL) 92 46 50 51 64 74

Postop:
• IGF-I = 1.3 x ULN
• OGTT – nadir GH = 0.09 ng/mL
• TSH=0,87 uU/mL (0,5-4,5)
• Free T4= 14,4 pmol/L (9-19)
• Cortizol = 16,5 ug/dL
• T-N
 Testul la Synacthen

• Indicații: testarea rezervei corticotrope, împreună cu ITT sau

atunci când ITT e contraindicat
• Nu testează decât axa corticotropă
• Testare indirectă – corelație destul de bună cu ITT
• Principiu - stimularea scăzută prin ACTH  a CSR duce la
capacitatea redusă de răspuns acut la analogul ACTH -
SynACTHen
• Dimineața, a jeun, cale acces venoasă
• Recoltare cortizol bazal
• Injectare 250 ug Synacthen i.v. (sau Synacthen Depot 1 mg i.m.)
• Recoltare cortizol la 30 min
• Cortizol > 18 ug/dL – funcție normală
• La testul cu 1 mg i.m.: cortizol  la 24 ore – insuf. secundară;
cortizol  - b. Addison
 Testul scurt de Stimulare cu ACTH
Cortisol (g%)

250 g ACTH i.v.

 Importanța testării
• Substituția hormonală: reface calitatea vieții și
previne complicațiile acute și cronice, unele cu risc
vital:
– Hiponatremia
– Criza addisoniană
– Mixedemul
– Coma hipofizară
• Principiu – deficitele se tratează, inclusiv GH la adult
• Card de siguranță pt. substituția GCort
• Monitorizare funcție hipofizară (evoluție leziuni /
post-radioterapie), tratament substitutiv
 Hipopituitarism si Mortalitatea
Prematura
• Cerebrovasculara, Cardiovasculara, Respiratorie

• Cresc factorii de risc cardiovascular

– anomalii in profilul lipidic ( adip. viscerala), ↓ metabolism
– disfunctie endoteliala
• Hipopituitarism complet / partial substituit
– Substitutie fiziologica? Ce? Cand? Cu ce riscuri?
• Tratamentul cauzei cu efect pe mortalitate
– Chirurgie, Radioterapie pt. tumori hipofizare/ de reg selara
 Tratament etiologic

• Profilaxie (Sheehan)

• Chimioterapie specifica (Cabergolină, SSA – analogi

de somatostatin)

• Chirurgie

• Radioterapie (± poate induce hPit)

• Corticoterapie (sarcoidoza, alte boli infiltrative)

 Tratament substitutiv
Principii:
– Ordinea (axa vitala!)
– Administram hh. gl. țintă (periferici)
– Rata secreţiei, ritm
CSR – Hidrocortizon (10-15 mg) sau Prednison (5-7.5
mg), oral, in 1-2 prize: ora 8 (2/3), eventual ora 14 (1/3)
Rareori e necesara substitutia mineralocorticoida (RAA)
– Monitorizare: - clinic (astenie, TA), curba zilnica de cortizol
Tiroidian - T4: 1.6 ug/Kgcorp (75 – 150) microgr/zi, oral,
dimineata, cu 30 minute inainte de masa
– Monitorizare: - clinic (puls, tegumente), free T4 (1/2 sup a
intervalului de referintă. NU TSH !!
 Tratament substitutiv
• Gonadic - E2 /Prog – ciclic: oral / transdermic , T –
injectabil / transdermic
– Monitorizare: - clinic (menstre) / la barbat - pilozitate
facială, erectie, dozare T seric.
– Safety: Mamografie / PSA – consult urologic
• Fertilitate: FSH, LH – injectabil, diferit la ♂ faţă de ♀
– Monitorizare – la femeie: E2, progesteron plasmatic,
echografie utero-ovariană.
– La barbat: T seric, spermograma
• GH (opţional, costuri↑) – efect asupra calitatii vietii
– Monitorizare: - clinic (chestionar de calitate a vietii), IGF-I
seric
 Take home message

• Suspiciunea clinică este importantă – urgențe / risc vital

• Principiul feedback-ului e cheia interpretării testelor
bazale
• Testele dinamice, bazate pe controlul fiziologic al
secreției sunt utile
• Tratamentul insuficienței este substitutiv
• Acut – glucocorticoid (HHC) fără întârziere!
• Monitorizarea substituției este clinică și paraclinică
• Diagnosticul etiologic este esențial / tratament etiologic
 Referințe

• Endocrinologie pentru studenți și

rezidenți, sub redacția prof. Cătălina
Poiană și prof. Simona Fica, Ed. Univ.
Carol Davila 2015

• Oxford Handbook of Endocrinology and

Diabetes, 3rd edition 2014