ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

I DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG 12 (MADRIM) RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Stase Keperawatan Jiwa

Pembimbing Akademik :
Ns. Diyan Yuli Wijayanti, S.Kep., M.kep
Pembimbing Klinik :
Ns. Titik Suemi., M.Kep.Sp.Kep.J

Oleh :

Endang Susilowati
22020118220106

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
OKTOBER, 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. I DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG 12 (MADRIM) RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 28 tahun
c. Jenis kelamin : Laki laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pati
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Tgl.Masuk RS : 02 Oktober 2019 Jam 10.00 WIB
i. Tgl.Pengkajian : 04 Oktober 2019 Jam 08.30 WIB
j. Dx.Medis : F 20.3 (Skizofrenia tak terinci)
k. No. RM : 00059xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. D
b. Hub.Dengan klien : Saudara
c. Alamat : Pati

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit merasa
bingung, suka mondar mandir, suka bicara sendiri, suka keluyuran, dan
sering bicara keras dan kasar serta emosi klien sering meningkat. 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit klien sempat meminjam motor kepada orang
asing. Klien membawa motornya dari Pati ke Jepara. Sesampainya di Jepara
klien ditangkap dan dipukuli warga karena dikira hendak mencuri motor.

1
 Saat ditanya klien hendak ke rumah saudaranya. Terdapat luka lebam di
mata sebelah kiri dan terdapat luka jahitan di kepala sebelah kanan klien.
Klien masuk IGD pada tanggal 02 Oktober 2018 karena dipukuli
masa disangka mencuri motor di Jepara ketika klien hendak ke rumah
saudaranya. Klien terakhir dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo pada
bulan Oktober 2019 dan baru 10 hari pulang ke rumah. Klien mendapatkan
tindakan restrain saat dibawa dari IGD ke Ruang Madrim. Klien
mendapatkan tindakan restrain selama 2 hari karena memiliki resiko
perilaku kekerasan dan membahayakan diri sendiri yaitu pada tanggal 02 -
03 Mei 2019. Saat di IGD klien mendapatkan terapi farmakologi
farmakologi injeksi intravena diazepam 10 mg, obat oral Olanzapine 2 x 10
g, amoxicillin 3 x 500 mg, dan clozapine 2 x 25 mg. Selama perawatan di
ruangan klien mendapatkan terapi farmakologi obat oral Olanzapine 2 x 10
g, amoxicillin 3 x 500 mg, dan clozapine 2 x 25 mg.
Klien mengatakan ketika di rumah istrinya sering marah marah
karena klien tidak pernah di rumah dan lebih sering keluyuran.
Masalah Keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan

III. PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

1. Predisposisi ( Latar Belakang)
a. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien mengalami sakit gangguan jiwa sejak tahun 2016. Klien sudah
5 kali dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo. Jika sedang
kambuh klien sering bicara sendiri, bicara keras dan kasar, ngelantur,
keluyuran, dan tidak bisa tidur.
b. Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma fisik sebelumnya.
Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman penganiayaan
fisik/seksual oleh seseorang. Klien mengatakan tidak pernah
melakukan tindakan kriminal sebelumnya. Keluarga klien
mengatakan klien pernah mengalami trauma psikologis berupa diejek

2
 oleh oleh teman temannya ketika ekonomi keluarganya sedang
menurun. Sejak kejadian tersebut klien menjadi pemarah, gangguan
tidur, dan juga sering keluyuran.
c. Apakah ada gangguan jiwa di dalam keluarga
Menurut keterangan dari keluarga klien tidak ada riwayat gangguan
jiwa dalam silsilah keluarga sebelumnya.
d. Pengalaman yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan waktu klien masih duduk di bangku SMA
klien sering diejek teman temannya karena ekonomi keluarga sedang
tidak stabil dan juga klien berasal dari keluarga kurang mampu. Selain
itu sekitar 6 tahun yang lalu klien mengatakan bahwa klien pernah
mempelajari ilmu perguruan namun tidak sampai.
Klien juga mengatakan dulu sekitar 16 tahun yang lalu ketika
mengantar temannya ke terminal untuk berangkat ke luar kota,
pulangnya sekitar magrib klien melewati alas atau hutan. Sesampainya
di rumah klien merasa diikuti oleh genderuwo yang ditemui ketika di
hutan tersebut.
Masalah Keperawatan: Respon Pasca Trauma
2. Presipitasi ( Pencetus)
a. Putus obat
Klien mengatakan selama di rumah selalu mengkonsumsi obat dari
Rumah Sakit Jiwa. Klien mengatakan biasanya di rumah
mengkonsumsi 2 tablet obat dan tambah 1 tablet ketika klien sulit
tidur.
b. Perilaku kekerasan
3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan mendapatkan
perilaku kekerasan fisik yaitu dipukuli masa dikira hendak maling
motor.
c. Distress psikososial
Klien mengatakan merasa marah dan sedih ketika dimarahi istri.

3
 d. Kehilangan
Klien mengatakan tidak kehilangan apapun dan siapapun. Kedua
orang tua klien masih hidup. Klien tinggal bersama mertua, istri, dan
anaknya.
e. Konflik keluarga atau teman
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarganya.
Klien mengatakan mertuanya sangat baik bahkan istrinya yang justru
sering marah marah kepada klien. Di lingkungan masyarakat, klien
tidak memiliki banyak teman.

IV. FISIK (TTV, TB, BB, KELUHAN FISIK, HEAD TO TOE).

A. Kesadaran
Composmentis (E4M6V5) GCS : 15
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 120/90 mmHg
2. Frekuensi nadi : 88 x/ menit
3. Frekuensi nafas : 20 x/ menit
4. Suhu : 36,6 0C
C. Data Antropometri
1.TB : 172 cm
2.BB : 76 kg
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 76
D. IMT : = = 25.68 𝑘𝑔/𝑚2 (berat badan gemuk)
𝑇𝐵2 (𝑚) 2.86

E. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik.
F. Riwayat makan/minum di rumah
Makan : Makan sebanyak 3x sehari dengan porsi normal dan selalu
habis, klien biasa makan bervariasi seperti daging, nasi, sayur, dan buah-
buahan.
Minum : Minum air putih sebanyak 4-6 gelas dalam satu hari dan selalu
minum kopi.

4
G. Tanda-tanda dehidrasi
Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Mukosa bibir klien lembab.
H. Keluhan fisik : tidak ada keluhan
I. Head to toe
Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut pendek, persebaran rambut
merata, rambut bersih, berwarna hitam, terdapat luka jahitan di
kepala sebelah kiri
Mata Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bola mata bulat
berwarna hitam, pupil isokor, terdapat luka lebam di mata
sebelah kiri
Hidung Bersih, tidak ada sekret berlebih, tidak ada lesi, tidak ada napas
cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan yang
keluar dari hidung.
Telinga Simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada cairan/serumen
berlebih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak tampak
benjolan.
Mulut Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
Leher Tidak ada lesi, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kelainan dalam reflex menoleh, nadi karotis teraba, tidak
terdapat deviasi trakea.
Dada / peru- Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada, nafas
paru regular, tidak ada nyeri tekan di dada sebelah kanan maupun
sebelah kiri.
Jantung Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba
Abdomen Tidak ada pembesaran pada salah satu kwadran abdomen, tidak
ada lesi, abdomen tampak cembung, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bentuk jari normal, tidak ada
Atas polidaktili atau sinkidaktili, tidak ada sianosis, dan inflamasi.
Tidak ada lesi, CRT <3 detik, tidak ada edema, akral hangat,
kulit bersih
Ekstremitas Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bentuk jari normal, tidak ada
bawah polidaktili atau sinkidaktili, tidak ada sianosis, dan inflamasi.
Tidak ada lesi, CRT <3 detik, tidak ada edema, akral hangat,
kulit bersih
Kulit Lembab, warna kulit cokelat sawo matang, tidak ada lesi, tidak
ada ruam kemerahan, tidak ada bentol.

5
V. PSIKOSOSIAL
A. Genogram

Tn. I (28th)

Keterangan:
= Perempuan

= Laki-laki

= Garis keturunan

= Klien

= Tinggal serumah

Penjelasan:
Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Klien menikah dengan Ny.
A dan memiliki 1 anak. Klien tinggal bersama dengan mertua, istri, dan
anaknya. Komunikasi antara klien dengan mertua dan istrinya
berlangsung secara dua arah. Pengambilan keputusan berada pada mertua
klien. Keluarga klien yang lain tidak mengalami gangguan jiwa atau
tidak memiliki riwayat gangguan jiwa.

B. Konsep diri
1. Body Image/ Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya agak gemuk tetapi tidak menjadi masalah
baginya karena klien merasa lincah.

6
 2. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya adalah Tn. I berusia 28 tahun. Klien
mengatakan status menikah. Klien juga mengatakan dirinya adalah
seorang laki laki yang memiliki istri dan dirinya adalah bapak dari 1
orang anak. Klien suka dipanggil “mas”.
3. Peran
Klien mengatakan sebagai Bapak dan kepala keluarga tugasnya
mencari nafkah untuk keluarganya. Selama di rumah sehari hari klien
bekerja di pabrik ikan.
4. Ideal diri
Klien mengatakan ingin pulang ke rumah untuk mengasuh anaknya
yang masih kecil dan kembali bekerja di pabrik ikan. Klien juga
mengatakan tidak ingin kembali lagi ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang.
5. Harga diri
Klien mengatakan malu dirawat di Rumah Sakit dan klien mengatakan
karena dirinya sering masuk RSJD Dr. Amino Gondohutomo. Kontak
mata klien berkurang. Klien juga mengatakan bahwa dirinya mudah
putus asa.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah Kronik
C. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling berarti dengannya saat dirumah
adalah adik dari Ibunya.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat di rumah dan di RS
a. Di Rumah
Klien mengatakan di rumah biasanya bekerja di pabrik ikan. Klien
tidak akrab dengan tetangga sekitar rumahnya karena menurut
klien orang orang di sekitarnya adalah orang orang sombong.

7
 b. Di Rumah Sakit
Klien mengatakan kegiatannya hanya makan tidur dan mengajak
ngobrol dengan pasien lainnya. Klien terlihat sering mengajak
ngobrol pasien lainnya. Klien mengatakan jenuh di Rumah Sakit.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan ketika berinteraksi dengan
pasien lain ketika dirawat di ruangan ini. Ketika di rumah klien
mengatakan senang jika diajak bicara orang tetapi setelah menjalani
perawatan di Rumah Sakit dan ketika kembali ke rumah jarang ada
yang mengajak bicara klien. Sehingga klien merasa memiliki sedikit
teman ketika di rumah. Klien tampak sering bicara dan melantur
sendiri sehingga menghambat komunikasi dengan orang lain. Selain
itu ketika di rumah istri klien sering marah marah.
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengatatakan dirinya adalah seorang muslim. Klien
mengatakan tidak boleh makan daging babi karena tidak
diperkenankan dalam agama seja kecil.
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan shalat tetapi tidak 5 waktu. Klien mengatakan
seorang islam harus shalat dan shalat itu untuk meminta sesuatu dari
Tuhan. Selain itu klien juga mengatakan hendaknya seorang islam itu
puasa sunah yaitu puasa senin kamis.

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Klien tampak berpenampilan rapi, rambut pendek, wajah bersih, serta
kulit ekstremitas bersih. Kuku tampak pendek dan bersih. Klien tampak
tidak memakai sandal di ruangan. Klien memakai baju pasien berwarna
biru.

8
B. Pembicaraan
Klien bicara dengan nada suara keras, terkadang tidak koharen, serta
kadang pembicaraan klien melantur. Klien mampu memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan
C. Aktifitas motorik
Klien tampak gelisah, klien tidak melakukan gerakan berulang, dan
anggota badan tampak tidak gemetar.
D. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih karena rindu anaknya dan ingin segera pulang ke
rumah. Klien juga mengatakan sedih karena tidak dijenguk oleh istri dan
keluarga.
Masalah Keperawatan: Ketidakberdayaan
E. Afek
Afek klien sesuai dengan apa yang diucapkan. Klien sering bicara dan
sering mengajak ngobrol pasien lainnya.
F. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif saat wawancara tetapi kontak mata klien kurang. Klien
mempu menjawab pertanyaan tetapi sering berbicara diluar konten
pertanyaan yang diberikan.
G. Persepsi
Klien mengatakan melihat ada penunggu berbadan besar di setiap pohon
terutama pada pohon waru dan pohon beringin tetapi tidak ada wujudnya
dengan perincian sebagai berikut :
1. Jenis halusinasi
Klien tampak mengalami halusinasi penglihatan.
2. Isi halusinasi
Klien mengatakan isi halusinasi berupa adanya penunggu berbadan
besar setiap pohon tetapi tidak ada wujudnya.
3. Waktu halusinasi
Klien mengatakan penunggu tersebut ada setiap waktu.

9
 4. Frekuensi halusinasi
Klien mengatakan halusinasi datang tidak setiap hari dan biasanya
terjadi 1 kali sehari.
5. Situasi yang menimbulkan halusinasi
Klien mengatakan halusinasi sering datang saat klien tidak melakukan
kegiatan apapun.
6. Respon halusinasi
Klien mengatakan saat bayangan muncul klien hanya diam saja
karena takut.
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori; halusinasi
penglihatan
H. Proses fikir
Proses fikir klien adalah koheren, yaitu klien mampu mengorganisir dan
menyusun pembicaraan. Kalimat atau pembicaraan yang diucapkan klien
mudah dipahami dengan baik. Terkadang klien mengalami gangguan
proses pikir yaitu fligt of idea, bloking, dan preservasi. Klien mengalami
fligt of idea dimana klien sering berbicara diluar konten pertanyaan.
Masalah keperawatan: perubahan proses pikir
I. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi fikir.
J. Waham
Klien tidak menunjukkan tanda tanda waham.
K. Tingkat Kesadaran
Klien sadar penuh. Orientasi klien terhadap waktu baik dimana klien
mengetahui tanggal, jam, dan hari. Orientasi terhadap tempat baik dimana
klien mengetahui sedang dirawat di Rumah Sakit jiwa. Klien mengatakan
mengenal perawat-perawat di ruang 12 karena klien sudah pernah dirawat
di ruang 12. Klien juga mengatakan mengetahui nama nama pasien
lainnya karena sudah mengajak berkenalan ketika tidak ada aktivitas.

10
 L. Memori
1. Saat ini
Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi seperti jenis
makanan yang klien makan tadi pagi yaitu nasi goreng dan minum air
putih.
2. Memori jangka pendek
Klien mampu mengingat kejadian sebelum masuk rumah sakit,
dimana klien dipukuli masa karena dianggap hendak mencuri motor.
3. Memori jangka panjang
Klien dapat menjelaskan kebiasan sehari-hari klien sebagai bapak dari
1 anak dan seorang istri. Klien mengatakan sudah pernah dirawat di
RSJD Dr. Amino Gondohutomo sejak tahun 2016 dan selama 5x.
M. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien kurang. Klien sering mengalihkan pandangan
ketika diajak berbicara. Kemampuan berhitung klien baik, klien dapat
menjawab 130 dikurangi 25 adalah 105.
N. Kemampuan penilaian
Klien mengatakan jika sudah pulang ke rumah klien ingin kembali
bekerja di pabrik ikan. Selain itu klien juga mengatakan akan minum obat
rutin serta kontrol setiap bulan.
O. Daya tilik diri
Daya tilik diri pada klien baik. Klien menyadari bahwa dirinya
mengalami gangguan jiwa dan membutuhkan perawatan di RS.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG ( DISCHARGER PLANNING)

A. Makan dan Minum
1. Makan : Klien dapat mempersiapkan makan, minum, dan merapikan
peralatan setelah makan secara mandiri. Klien mengatakan selalu
menghabiskan porsi makanan. Klien mengatakan makan 3 kali sehari
sesuai jatah makan yang didapatnya. Klien mengatakan selama

11
 diruangan tidak mencuci tangan sebelum makan, dan membersihkan
sisa makanan pada meja.
2. Minum : Klien mengatakan selalu minum air putih 5-6 gelas sehari.
Dan suka minum kopi ketika di rumah. Klien mengatakan selama di
ruangan mengambil minum secara sendiri di dispenser dan tidak
pernah minum kopi.
B. BAB/ BAK
Klien mengatakan dapat BAB dan BAK secara mandiri. Klien BAB dan
BAK di kamar mandi serta mebersihkan diri dengan sabun dan kloset
setalah buang air. Klien mengatakan setelah buang air pakaian harus
dikenakan kembali agar sopan.
C. Mandi
Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene seperti mandi,
menggososok gigi, dan keramas secara mandiri. Klien mandi 2 kali dalam
sehari menggunakan air dingin yaitu pagi sebelum sarapan dan sore
setelah bangun tidur. Klien mengatakan mandi terkadang 1 kali di pagi
hari. Klien mengatakan mampu menggosok gigi dua kali sehari yaitu pagi
dan sore dengan menggunakan sikat gigi dan pasta gigi saat mandi. Klien
mengatakan pakaian tidak ganti setiap hari. Kuku tangan dan kaki klien
tampak bersih. Bau badan klien tidak tercium bau menyengat.
D. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan bisa tidur nyenyak setiap hari yaitu siang dan malam.
Klien mengatakan sebelum tidur biasa berdoa, setelah bangun tidur
merapikan tempat tidur lalu mandi. Klien mengatakan setelah bangun
tidur biasanya terasa lebih segar di badan.
E. Penggunaan obat
Klien mengatakan bersedia dan tampak antusias untuk minum obat yang
diberikan oleh perawat terlebih jika sudah dirumah. Klien butuh
pengawas minum obat ketika sudah pulang ke rumah. Pengawas minum
obat berperan untuk mengawasi klien sehingga konsumsi obat tepat yang

12
 meliputi benar nama obat, benar dosis, benar cara minum, dan benar
waktu minum.
F. Pemeliharaan kesehatan
1. Memastikan klien melakukan kontrol rutin dan tepat waktu pada
tanggal yang telah dijadwalkan, kontrol dilakukan di Rumah Sakit di
daerah klien tinggal. Edukasi keluarga untuk mendampingi klien saat
kontrol.
2. memastikan klien minum obat secara teratur. Jika mengalami tanda-
tanda kekambuhan seperti marah-marah, berteriak, berkata jorok,
bicara sendiri, bicara melantur, tampak tegang, tampak gelisah segera
bawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah atau
ke fasilitas kesehatan jiwa terdekat.
3. Memastikan menjaga klien dari peristiwa yang dapat memicu
kemarahan klien seperti pertengkaran dengan anggota keluarga
maupun orang lain untuk mencegah perilaku kekerasan.
4. Motivasi klien untuk melakukan teknik pengontrolan marah dirumah.
G. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan dapat kembali ke rumah untuk bertemu dengan
anaknya. Klien ingin kembali bekerja di pabrik ikan.
H. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di lingkungan
masyarakatnya.

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping yang dilakukan klien ketika ada masalah adalah
mekanisme maladaptive dimana klien berbicara keras, keluyuran, tidak
pulang ke rumah, merokok, dan adanya resiko perilaku kekerasan. Klien
mengatakan bahwa dirinya gampang putus asa dan seorang pemikir.
Masalah keperawatan: mekanisme koping maladaptive

13
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien jarang bersosialisasi dengan orang-orang di lingkungan sekitar
rumahnya, namun klien masih sering tegur sapa dengan masyawakat di
lingkungannya. Klien mendapatkan penghasilan dari bekerja di pabrik ikan.
Klien telah lulus SMA dan tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang
selanjutnya. Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan,
klien rutin kontrol sebulan sekali di Rumah Sakit di daerahnya.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien tidak mengetahui mengenai gangguan jiwa yang dideritanya, sistem
pendukung lingkungan, faktor pencetus, obat-obatan serta koping yang
adaptif ketika masalahnya timbul. Saat ditanya klien hanya menjawab tidak
tahu dan menggelengkan kepala.
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

14
XI. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Keperawatan

1 Data Subyektif : Resiko perilaku kekerasan

- Klien mengatakan dikira hendak mencuri motor hingga dipukuli massa
- Klien mengatakan kalau di rumah suka marah marah
Data Objektif :
- Wajah klien tampak merah dan tegang
- Klien tampak mondar mandir keluyuran sekitar ruangan
- Pandangan mata klien tampak tajam
- Klien tampak bicara dengan keras dan nada suara klien terdengar tinggi

2 Data Subyektif : Gangguan persepsi sensori : halusinasi

- Klien mengatakan isi halusinasi berupa adanya penunggu berbadan besar penglihatan
setiap pohon tetapi tidak ada wujudnya.
- Klien mengatakan penunggu tersebut ada setiap waktu.
- Klien mengatakan halusinasi datang tidak setiap hari dan biasanya terjadi 1
kali sehari.
- Klien mengatakan halusinasi sering datang saat klien tidak melakukan
kegiatan apapun.
- Klien mengatakan saat bayangan muncul tetapi tidak ada wujudnya klien
hanya diam saja karena takut
Data Objektif :
- Klien terlihat menunjuk – nunjuk sebuah pohon yang tidak ada wujud
penunggunya

3 Data Subyektif: Harga diri rendah kronik

- Klien mengatakan malu karena sering dirawat di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo
- Klien juga mengatakan bahwa dirinya mudah putus asa.

15
Data Objektif:
- Kontak mata klien berkurang
- Klien terkadang lebih senang sendiri tidur di kamar daripada di luar kamar
bersama klien lainnya

16
 POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Effect

Gangguan persepsi sensori : halusinasi (Core problem)

penglihatan dan resiko menciderai diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan

Harga diri rendah kronik Causa

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
3. Harga diri rendah kronik

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
3. Harga diri rendah kronik

17
XIV. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medis : F 20.3 ( Skizofrenia tak terinci)
2. Terapi Medis :
Nama obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Clozapin Per 2 x 25 g - Clozapine adalah obat untuk - Riwayat hipersensitivitas terhadap - Sakit kepala
oral mengobati gangguan cloz apine - Mengantuk
mental, gangguan kecemasan, - Pasien yang tidak bisa melakukan - Pandangan kabur
serta gangguan suasana hati pemeriksaan darah rutin - Pusing
tertentu (skizofrenia, skizoafektif, - Riwayat - Mual
dll). Clozapine adalah golongan granulositopenia/agranulositosis - Gangguan buang air kecil
obat psikiatrik (antipsikotik) yang toksik atau idiosinkratik (dengan - Konstipasi
bekerja menyeimbangkan zat pengecualian - Tubuh merasa panas dan
alami tertentu dalam otak granulositopenia/agranulositosis berkeringat
(neurotransmitter). yang diinduksi oleh kemoterapi) - Mulut kering, namun produksi
- Clozapine mengurangi - Riwayat agranulositosis akibat air liur meningkat
halusinasi dan membantu penggunaan clozapine - Berat badan bertambah, namun
mencegah keinginan bunuh - Fungsi sumsum tulang (bone nafsu makan berkurang
diri pada orang-orang yang marrow) yang terganggu - Tremor
mencoba menyakiti diri mereka - Epilepsi yang tidak terkontrol - Merasa sangat lelah
sendiri (Kaer et al, 2016). - Psikosis akibat alkohol atau - Sesak napas.
psikosis organik toksik lainnya, - Jantung berdebar (MIMS
intoksikasi zat, atau keadaan Indonesia, 2018)..
koma
- Gangguan sirkulasi dan/atau
kerusakan sistem saraf pusat
dengan penyebab apapun
- Gangguan ginjal atau jantung
yang berat, misalnya myocarditis

18
Nama obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

- Penyakit hepar yang aktif yang

disertai dengan mual, anoreksia,
atau jaundice; penyakit hepar
yang progresif; atau gagal hepar
- Ileus paraliti (MIMS Indonesia,
2018).

Olanzapine Per 2 x 10 mg - Stabilisasi suasana hati Jangan mengonsumsi obat ini jika - Lambung meradang
oral - Penyakit kejiwaan mengidap glaukoma. - Gelisah
- Bipolar - Demam
- Skizofrenia - Berkeringat
- Suasana hati mudah tersingung - Pusing
- Gangguan jiwa - Denyut jantung lambat
- Kebingungan
- Delusi

19
XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
04 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x SP 1
Oktober perilaku 30 menit diharapkan klien tidak memiliki resiko 1. Bina hubungan saling percaya
2019 kekerasan perilaku kekerasan dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab perasaan marah
- Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku 3. Identifikasi tanda dan gejala marah yang
kekerasan dirasakan
- Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda 4. Identifikasi perilaku kekerasan yang pernah
perilaku kekerasan dilakukan dan dampaknya
- Klien dapat menyebutkan jenis perilaku 5. Ajarkan cara mengontrol marah secara fisik ke-
kekerasan yang pernah dilakukan 1 : nafas dalam dan pukul bantal atau kasur
- Klien dapatmenyebutkan cara untuk mencegah SP 2
atau mengontrol perilaku kekerasan 1. Evaluasi hasil pengontrolan marah secara fisik 1
- Klien dapat mencegah atau mengontrol perilaku : nafas dalam dan pukul bantal atau kasur
kekerasan secara fisik dengan nafas dalam dan 2. Latih klien minum obat dengan prinsip 5 benar
pukul bantal 3. Bantu susun jadwal minum obat
- Klien dapat mencegah atau mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal dengan mengungkapkan SP 3
rasa marah secara spiritual dengan shalat dan 1. Evaluasi pengontrolan marah secara fisik ke 1 :
berdoa nafas dalam dan dengan minum obat
- Klien dapat mencegah atau mengontrol perilaku 2. Latih cara mengontrol marah dengan cara
kekerasan dengan minum obat dengan 5 benar. melatih cara verbal/bicara baik baik: menolak
dengan baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan perasaan dengan baik
3. Bantu susun jadwal harian pengontrolan marah
dengan cara melatih cara verbal/bicara baik
baik: menolak dengan baik, meminta dengan
baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
SP 4
1. Evaluasi penggunaan cara fisik 1, minum obat,

20
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
dan bicara baik baik atau cara verbal dalam
pengntrolan marah pada jadwal harian
2. Latih cara spiritual: sholat dan berdoa
3. Bantu susun jadwal mengontrol marah dengan
cara kegiatan spiritual: sholat dna berdoa
04 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x SP 1
Oktober persepsi 30 menit diharapkan klien tidak memiliki halusinasi 1. Bantu klien mengenal halusinasi
2019 sensori : dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan cara-cara mengontrol halusinasi
halusinasi - Klien dapat mengenal halusinasi yang dialami 3. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi
penglihatan - Klien dapat mengontrol halusinasi dengan dengan cara ke-1 : menghardik halusinasi
menghardik halusinasi SP 2
- Klien dapat mengontrol halusinasi dengan 1. Monitor pelaksanaan cara mengontrol halusinasi
bercakap-cakap dengan orang lain dengan cara ke-1 : menghardik halusinasi
- Klien dapat mengontrol halusinasi dengan 2. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan aktivitas terjadwal ke-2 : Penggunaan obat secara teratur
- Klien dapat mengontrol halusinasi dengan SP 3
minum obat secara teratur 1. Monitor pelaksanaan cara mengontrol halusinasi
dengan cara ke-2 : penggunaan obat secara
teratur
2. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
ke-3 : bercakap-cakap dengan orang lain.
SP 4
1. Monitor pelaksanaan cara mengontrol halusinasi
dengan cara ke-3 : bercakap-cakap dengan
orang lain
2. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
ke-4: melaksanakan aktivitas terjadwal.
04 Harga diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x SP 1
Oktober rendah 30 menit klien dapat mengatasi harga diri rendah Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih
2019 kronik dengan kriteria hasil: dimiliki pasien

21
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
- Klien mampu mengidentifikasi kemampuan dan 1. Diskusikan bahwa pasien masih memiliki
aspek positif yang dimiliki sejumlah kemampuan dan aspek positif seperti
- Klien mampu menilai kemampuan yang dapat kegiatan pasien di rumah, serta adanya keluarga
digunakan dan lingkungan terdekat pasien.
- Klien mampu menetapkan/memilih kegiatan yang 2. Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan
sesuai kemampuan setiap kali bertemu dengan pasien penilaian
- Klien mampu melatih kegiatan yang sudah dipilih yang negatif.
sesuai kemampuan SP 2
- Klien mampu melakukan kegiatan yang sudah Bantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat
dilatih digunakan
1. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang
masih dapat digunakan saat ini setelah
mengalami bencana.
2. Bantu pasien menyebutkannya dan memberi
penguatan terhadap kemampuan diri yang
diungkapkan pasien.
3. Perlihatkan respons yang kondusif dan menjadi
pendengar yang aktif.
SP 3
Bantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai
dengan kemampuan.
1. Diskusikan dengan pasien beberapa aktivitas
yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai
kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
2. Bantu pasien menetapkan aktivitas yang dapat
pasien lakukan secara mandiri, aktivitas yang
memerlukan bantuan minimal dari keluarga, dan
aktivitas yang perlu bantuan penuh dari
keluarga atau lingkungan terdekat pasien.
Berikan contoh cara pelaksanaan aktivitas yang

22
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
dapat dilakukan pasien. Susun bersama pasien
dan buat daftar aktivitas atau kegiatan sehari-
hari pasien.
SP 4
Latih kegiatan pasien yang sudah dipilih sesuai
kemampuan.
1. Diskusikan dengan pasien untuk menetapkan
urutan kegiatan (yang sudah dipilih pasien)
yang akan dilatihkan.
2. Berikan dukungan dan pujian yang nyata setiap
kemajuan yang diperlihatkan pasien.
3. Bantu pasien dapat merencanakan kegiatan
sesuai kemampuannya.

23
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
04/10/2019 Data (DO & DS) S:
09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien mengatakan, “Ya saya maunya kerja
- Klien mengatakan malu karena sering dirawat di RSJD mbak.”
Dr. Amino Gondohutomo - Klien mengatakan akan lebih sering mengobrol
- Klien juga mengatakan bahwa dirinya mudah putus dengan pasien lainnya
asa - Klien mengatakan, “saya bingung mbak kalau
2. Data Objektif di sini mau ngapain.kalau di rumah saya bisa
- Kontak mata klien berkurang kerja di pabrik ikan atau tukang bangunan.”
- Klien terkadang lebih senang sendiri tidur di kamar O:
daripada di luar kamar bersama klien lainnya - BHSP terjalin
Diagnosa Keperawatan - Kontak mata klien meningkat ketika diajak
Harga diri rendah kronik berkomunikasi
Tindakan Keperawatan - Klien mampu menyebutkan kemampuan positif
SP 1 yang dimilikinya
1. Membina hubungan saling percaya A:
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih Harga diri rendah klien belum teratasi
dimiliki pasien P:
3. mendiskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah Menggali kemampuan positif yang dimiliki klien
kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan pasien di
rumah, serta adanya keluarga dan lingkungan terdekat TTD perawat
pasien. Endang
4. Memberikan pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap
kali bertemu dengan pasien penilaian yang negatif.
SP 2
1. Membantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat
digunakan
4. Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
digunakan saat ini

24
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
5. Membantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan
terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
6. Memperlihatkan respons yang kondusif dan menjadi
pendengar yang aktif.

RTL
1. Evaluasi SP 1 dan SP2
2. Lanjutkan SP 3 harga diri rendah kronik
3. Berikan pujian dan dukungan atas apa yang sudah dilakukan
oleh klien

05/10/2019 Data (DO & DS) S:

09.00 WIB 1. Data Subjektif - Klien mengatakan memilih pertukangan sebagai
- Klien mengatakan kadang di rumah bekerja sebagai kemampuan yang ingin dijadikan sebagai
tukang bangunan latihan kegiatan harian
- Klien mengatakan ingin melakukan kegiatan harian agar - Klien mengatakan akan mengasah
tidak merasa jenuh kemampuannya
2. Data Objektif - Klien mengatakan akan menunjukkan bahwa
- Klien terlihat ada kontak mata ketika berkomunikasi dirinya mampu melakukan kegiatan
- Klien tampak berbicara ngelantur - Klien mengatakan akan lebih banyak
Diagnosa Keperawatan bersosialisasi dengan klien lain
Harga diri rendah kronik O:
Tindakan Keperawatan Klien terlihat antusias
SP 3 A:
1. Membantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai Masalah harga diri rendah kronik teratasi
dengan kemampuan. P:
2. Mendiskusikan dengan pasien beberapa aktivitas yang dapat Menyusun latihan kegiatan (pertukangan)
dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien
lakukan sehari-hari. TTD perawat
3. Membantu pasien menetapkan aktivitas yang dapat pasien Endang

25
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
lakukan secara mandiri, aktivitas yang memerlukan bantuan
minimal dari keluarga, dan aktivitas yang perlu bantuan
penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat pasien. Berikan
contoh cara pelaksanaan aktivitas yang dapat dilakukan
pasien. Susun bersama pasien dan buat daftar aktivitas atau
kegiatan sehari-hari pasien.
SP 4
1. Melatih kegiatan pasien yang sudah dipilih sesuai
kemampuan.
2. Mendiskusikan dengan pasien untuk menetapkan urutan
kegiatan (yang sudah dipilih pasien) yang akan dilatihkan.
3. Memberikan dukungan dan pujian yang nyata setiap
kemajuan yang diperlihatkan pasien.
4. Membantu pasien dapat merencanakan kegiatan sesuai
kemampuannya.
RTL
Evaluasi latihan kemampuan yang telah dipilih (pertukangan)
07/10/2019 Data (DO & DS) S:
09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien berkata “Aku salah apa mbak, saya yang
- Klien mengatakan dikira hendak mencuri motor hingga dipukuli massa. Saya dikira maling motor di
dipukuli massa Jepara.”
- Klien mengatakan kalau di rumah suka marah marah - Klien berkata, “saya itu dipukuli Pak Nanang
2. Data Objektif mbak. Jahat itu sama saya. Lama lama tak
- Wajah klien tampak merah dan tegang pukuli ganti kok mbak itu.”
- Klien tampak mondar mandir keluyuran sekitar ruangan - Klien berkata “Saya harusnya kesini itu kontrol
- Pandangan mata klien tampak tajam mbak, tapi kok malah saya dirawat disini. Saya
- Klien tampak bicara dengan keras dan nada suara klien pengin pulang mbak.”
terdengar tinggi - Klien berkata “Gak bisa saya mbak, gak
- Klien memiliki riwayat dirawat di RSJD Dr. Amino mempan yang kayak gitu.”
Gondohutomo selama 5x

26
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Diagnosa Keperawatan O:
Risiko perilaku kekerasan - BHSP terjalin
Tindakan Keperawatan - Klien belum mampu menyebutkan tanda dan
SP 1 Risiko Perilaku Kekerasan gejala saat marah
1. Membina hubungan saling percaya - Klien mampu mengidentifikasi penyebab
- Menggunakan komunikasi terapetik perilaku kekerasan dan mengetahui akibat dari
- Menunjukkan rasa empati dan peduli dengan klien perilaku kekerasan
- Menjadi pendengar yang baik bagi klien - Kontak mata minimal
2. Mengidentifikasi penyebab, tanda gejala, perilaku kekerasan - Nada suara tinggi dan keras
yang dilakukan, dan akibat perilaku kekerasan - Klien enggan untuk dilatih mengontrol marah
3. Mengajarkan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara dengan cara fisik
fisik: tarik nafas dalam dan pukul bantal A:
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan mengontrol 1. Risiko perilaku kekerasan belum teratasi
perilaku kekerasan dengan latihan fisik 2. Klien belum mampu menyebutkan tanda
gejala marah
RTL
1. Mengevaluasi persepsi klien mengenai tanda dan gejala, 3. Klien belum mampu mengontrol marah
penyebab, serta akibat dari perilaku kekerasan dengan cara tarik napas dalam dan pukul
2. Mengulangi SP 1 Resiko Perilaku kekerasan (Mengajarkan bantal
cara mengontrol perilaku kekerasan dengan tarik napas dalam P:
dan pukul bantal) Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
3. Memotivasi klien untuk terus mencoba memusatkan emosi latihan nafas dalam jika klien sewaktu-waktu sedang
saat memukul bantal marah/kesal dengan orang lain
4. Memberikan pujian dan dukungan atas apa yang sudah TTD perawat
dilakukan oleh klien Endang

07/10/2019 Data (DO & DS) S:

09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien berkata,” Pohon itu ada yang nunggu
- Klien mengatakan isi halusinasi berupa adanya mbak, lo itu yang nunggu itu lo. Terutama
penunggu berbadan besar setiap pohon tetapi tidak pohon beringin dan pohon waru guede mbak

27
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
ada wujudnya. yang nunggu.”
- Klien mengatakan penunggu tersebut ada setiap - Klien berkata,” La apa gak kelihatan mbak?”
waktu. - Klien berkata, “Halusinasi itu apa mbak?”
- Klien mengatakan halusinasi datang tidak setiap hari - Klien berkata,” Berarti perawate gak percaya
dan biasanya terjadi 1 kali sehari. mbak sama aku,mbak? Emang beneran ada lo.”
- Klien berkata,” Ya gak bisa dikontrol mbak ini,
- Klien mengatakan halusinasi sering datang saat klien
emang beneran ada penunggunya itu pohon.”
tidak melakukan kegiatan apapun. O:
- Klien mengatakan saat bayangan muncul tetapi tidak - Klien tampak belum menerima masukan
ada wujudnya klien hanya diam saja karena takut mengenai halusinasi
2. Data Objektif - Klien masih bersikeras menyatakan bahwa
- Klien terlihat menunjuk – nunjuk sebuah pohon yang pohon itu ada penunggunya
tidak ada wujud penunggunya - Klien belum mampu melakukan cara mengontrol
Diagnosa Keperawatan halusinasi dengan menghardik halusinasi
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
A:
Tindakan Keperawatan Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
SP 1 halusinasi belum teratasi
1. Membina hubungan saling percaya P:
- Menggunakan komunikasi terapetik Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
- Menunjukkan rasa empati dan peduli dengan klien latihan menghardik halusinasi jika klien sewaktu-
- Menjadi pendengar yang baik bagi klien waktu sedang marah/kesal dengan orang lain
2. Membantu klien dalam mengidentifikasi pengertian
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami, tanda dan gejala TTD perawat
halusinasi, dan proses terjadinya halusinasi Endang
3. Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi
Mengajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan cara
ke-1 : menghardik halusinasi
RTL
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengidentifikasi

28
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
halusinasi
2. Menjelaskan cara cara mengontrol halusinasi
3. Mengulangi SP 1
5. Memberikan pujian dan dukungan atas apa yang sudah
dilakukan oleh klien
08/10/2019 Data (DO & DS) S:
08.30 WIB 1. Data Subyektif - Klien berkata “Rasanya puas, emosi saya
- Klien mengatakan tanda dan gejala marah yaitu bicara berkurang.”
kasar dan pandangan tajam - Klien mengatakan tanda gejala marah ada deg-
- Klien mengatakan sudah melakukan tarik napas dalam degan, gelisah, pandangan mata tajam, kepala
secara mandiri pusing, dan tangan mengepal.
2. Data Objektif - Klien berkata “Lega dan puas rasanya bisa
- Klien tampak berbicara keras kayak gitu”
- Klien mampu diajak komunikasi - Klien mengatakan “Saya itu gak edan lo mbak,
Diagnosa Keperawatan kok malah dirawat disini. Kata Bu Lik saya
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan diajak kontrol tapi kok malah dirawat lagi.”
Tindakan Keperawatan - Klien mengatakan “La apa bisa mbak pas emosi
Mengulangi SP 1 Risiko Perilaku Kekerasan kok tarik napas dalam”
1. Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan, “Gak usah pukul bantal
- Menggunakan komunikasi terapetik mbak, nanti malah tak pukuli Pak Nanang itu.
- Menunjukkan rasa empati dan peduli dengan klien Tarik napas dalam aja mbak. Bagaimana
- Menjadi pendengar yang baik bagi klien caranya.”
2. Mengidentifikasi penyebab, tanda gejala, perilaku kekerasan O:
yang dilakukan, dan akibat perilaku kekerasan - Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala
3. Mengajarkan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik: perilaku kekerasan
tarik nafas dalam dan pukul bantal - Klien mampu mempraktikkan menarik nafas
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan mengontrol dalam secara mandiri
perilaku kekerasan dengan latihan fisik - Klien terlihat melakukan tarik napas dalam
secara berulang
RTL - Wajah klien masih tegang dan tatapan mata

29
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
- Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengontrol perilaku biasa
kekerasan dengan cara fisik; tarik napas dalam - Nada bicara masih keras dann tinggi
- Melanjutkan SP 2 Resiko Perilaku Kekerasan (Mengajarkan A:
cara mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat) 1. Resiko perilaku kekerasan belum teratasi
- Memberikan pujian dan dukungan atas apa yang sudah 2. Klien mampu melakukan tarik nafas dalam
dilakukan oleh klien secara mandiri

P:
Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
latihan tarik napas dalam jika klien sewaktu-waktu
sedang marah/kesal dengan orang lain

TTD perawat
Endang
08/10/2019 Data (DO & DS) S:
09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien berkata, “Ya masih ada yang nunggu
- Klien mengatakan halusinasi adalah melihat sesuatu yang mbak itu pohonnya. Bahaya lo mbak.”
tidak ada bentuknya dan seakan akan ada - Klien mengatakan, “Berarti itu palsu ya mbak?”
- Klien mengtakan mengontrol halusinasi dengan - Klien mengatakan, “La itu penunggunya kok
menghardik disana terus mbak.”
2. Data Objektif - Klien mengatakan, “Bagaimana cara
- menghardik yang benar mbak.”
Diagnosa Keperawatan O:
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan - Klien tampak dapat menjelaskan deksripsi
Tindakan Keperawatan halusinasi denga lengkap dan mengenalinya
Mengulangi SP 1 - Klien sedikit demi sedikit mulai sadar bahwa
1. Membina hubungan saling percaya klien berhalusinasi
- Menggunakan komunikasi terapetik - Klien tampak mempraktikkan menghardik
- Menunjukkan rasa empati dan peduli dengan klien A:
- Menjadi pendengar yang baik bagi klien Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan

30
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
2. Membantu klien dalam mengidentifikasi pengertian belum teratasi
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami, tanda dan gejala P:
halusinasi, dan proses terjadinya halusinasi Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
3. Menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi latihan menghardik halusinasi jika klien sewaktu-
4. Mengajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan cara waktu sedang marah/kesal dengan orang lain
ke-1 : menghardik halusinasi
RTL TTD perawat
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengidentifikasi Endang
halusinasi
2. Menjelaskan cara cara mengontrol halusinasi
3. Melanjutkan SP 2: mengontrol halusinasi dengan minum obat
4. Memberikan pujian dan dukungan atas apa yang sudah
dilakukan oleh klien

09/10/2019 Data (DO & DS) S:

09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien mengatakan sudah mempraktikkan nafas
- Klien mengatakan sudah melakukan tarik napas dalam dalam
setiap hari - Klien mengatakan, “Saya minum obat terus
- Klien mengataakan setiap hari minum obat mbak, kalau dirumah juga minum obat.
- Klien mengatakan kalau di rumah juga rutin minum obat Biasanya sehari 2 tablet dan kalau gak bisa
dan kontrok rutin 1 bulan sekali tidur minumnya tambah 1 tablet. Kalau disini
2. Data Objektif minumnya ya rutin mbak, kalau dikasih jatah
- Klien tampak tenang dari oerawatnya pas makan.”
- Klien mampu menjawab pertanyaan - Klien mengatakan, “Kalau minum obat ya lebih
Diagnosa Keperawatan tenang mbak dan bisa tidur. Kalau gak minum
Risiko Perilaku kekerasan kadang susah mbak tidurnya.”
Tindakan Keperawatan - Klien mnegatakan, “Harusnya kemarin itu saya
SP 2 Risiko Perilaku kekerasan kontrol mbak, tapi kok saya sudah dirawat disini
1. Evaluasi hasil pengontrolan marah secara fisik 1 : nafas dalam duluan.”
dan pukul bantal atau kasur

31
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
2. Latih klien minum obat dengan prinsip 5 benar O:
3. Bantu susun jadwal minum obat - Klien mampu menarik nafas dalam secara
RTL mandiri
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengontrol perilaku - Klien mendengarkan informasi tentang aturan
kekerasan dengan cara fisik dan minum obat minum obat dan indikasi obat dengan seksama
2. Lanjutkan SP 3 Resiko Perilaku Kekerasan (Mengajarkan cara - Klien mampu menyebutkan keuntungan dan
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal/ bicara kerugian minum obat
baik-baik) - Wajah klien nampak rileks dan tatapan mata
biasa
- Nada bicara masih tinggi dan keras
A:
1. Resiko perilaku kekerasan belum teratasi
2. Klien mampu menyebutkan prinsip benar obat
P:
1. Mengecek jadwal harian untuk latihan nafas
dalam jika klien sewaktu-waktu sedang
marah/kesal dengan orang lain
2. Menambahkan jadwal harian untuk meminum
obat secara teratur
3. Memberi pujian dan dukungan atas apa yang
sudah dilakukan oleh klien
TTD perawat
Endang
09/10/2019 Data (DO & DS) S :
09.30 WIB 1. Data Subyektif - Klien menunjukkan cara menghardik
- Klien mengatakan sudah melakukan latihan harian - Klien mengatakan, “Ya saya tau mbak
menghardik halusinasi keuntungan dan kerugian kalau tidak minum
- Klien mengatakan meminum obat setiap hari agar dirinya obat.”
menjadi lebih tenang - Klien mengatakan, “Kalau obat ya saya minum
sesuai yang diberi perawatnya mbak, pokoknya

32
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
2. Data Objektif biasanya 2 tablet”
- Klien tampak tenang O:
- Klien berbicara dengan nada agak keras - Klien tampak menunjukkan cara menghardik
Diagnosa Keperawatan - Klien tampak minum obat ketika diberi obat
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan oleh perawat
Tindakan Keperawatan A:
SP 2 halusinasi Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan
1. Monitor pelaksanaan cara mengontrol halusinasi dengan cara belum teratasi
ke-1 : menghardik halusinasi P:
2. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-2 : Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
Penggunaan obat secara teratur pengontrolan halusinasi
RTL TTD perawat
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengidentifikasi Endang
halusinasi dan cara menghardik halusinasi
2. Mempertahankan SP 2 dan melanjutkan SP 3: mengontrol
halusinasi dengann bercakap cakap
3. Memberi pujian dan dukungan atas apa yang sudah dilakukan
oleh klien

10/10/2019 Data (DO & DS) S:

09.00 WIB 1. Data Subyektif - Klien mengatakan sudah mempraktikkan nafas
- Klien mengatakan sudah melakukan jadwal harian dalam
- Klien mengatakan ingin segera pulang - Klien mengatakan, “Saya selalu minum obat
- Klien mengatakan sering ngobrol dengan pasien lainnya sesuai dari perawatnya mbak.”
2. Data Objektif - Klien mengatakan, “Biasa mbak kayak gini,
- Klien tampak tenang emang ini suara saya keras ya mbak?”
Diagnosa Keperawatan - Klien mnegatakan, “Nada saya memangnya
Risiko Perilaku Kekerasan tinggi ya mbak?”
Tindakan Keperawatan O:
SP 3 Risiko Perilaku Kekerasan - Klien mampu melakukan teknik nafas dalam

33
Tanggal/Jam Implementasi
1. Evaluasi pengontrolan marah secara fisik ke 1 : nafas dalam -
dan dengan minum obat
2. Latih cara mengontrol marah dengan cara melatih cara
verbal/bicara baik baik: menolak dengan baik, meminta -
dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
3. Bantu susun jadwal harian pengontrolan marah dengan cara -
melatih cara verbal/bicara baik baik: menolak dengan baik,
meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik
RTL
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengontrol perilaku 1.
kekerasan dengan cara fisik, obat, dan verbal/ bicara baik-baik 2.
2. Melakukan latihan cara verbal/ bicara baik baik
3. Memberi pujian dan dukungan atas apa yang sudah dilakukan P:
oleh klien
10/10/2019 Data (DO & DS)
09.30 WIB 1. Data Subyektif
- Klien mengatakan sering mengajak ngobrol pasien lain
- Klien mengatakan sekarang klien lebih suka tidur
2. Data Objektif
- Klien tampak tenang
- Klien tampak banyak tidur terutama di pagi hari
Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
Evaluasi (SOAP)
Klien mampu menyebutkan prinsip benar obat
- Terlihat klien mempraktikkan cara meminta dan
menolak dengan baik
Klien terlihat antusias saat mempraktikkan apa
yang diajarkan
Wajah klien nampak rileks dan tatapan mata
biasa
- Nada masih tinggi
A:
Resiko perilaku kekerasan belum teratasi
Klien mampu mengontrol marah dengan cara
fisik, obat, dan verbal
1. Mengecek jadwal harian untuk latihan nafas
dalam, serta keteraturan mengkonsumsi obat
2. Menambahkan jadwal harian untuk mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara verbal/ bicara
baik-baik
TTD perawat
Endang
S :
- Klien menunjukkan cara menghardik
- Klien mengatakan, “Ya saya tau mbak
keuntungan dan kerugian kalau tidak minum
obat.”
- Klien mengatakan, “Biasa mbak kalau ngobrol
dengan yang lain saya ya sering. Biasanya saya
ngajak ngobrol yang lain mbak.”
- Klien mengatakan, “Kalau disini saya kalau gak
34
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Tindakan Keperawatan tidur ya ngajak ngobrol yang lainnya mbak.
SP 3 Kalau di rumah saya malah jarang kumpul
1. Monitor pelaksanaan cara mengontrol halusinasi dengan cara dengan tetangga.”
ke-1 : menghardik halusinasi dan minum obat O:
2. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-3 : - Klien tampak menunjukkan cara menghardik
bercakap cakap dengan orang lain dan minum obat ketika diberi obat oleh perawat
RTL - Klien tampat aktif dan antusias mengajak
1. Mengevaluasi kemampuan klien untuk mengidentifikasi berbicara pasien lainnya
halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, minum obat, - Klien terlihat mondar mandir sekitar ruangan
dan bercakap cakap dengan orang lain A:
2. Mempertahankan SP 3 dengan cara mendorong klien untuk Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan
bercakap cakap dengan pasien lain. belum teratasi
3. Melanjutkan SP 4 melakukan aktifitas P:
4. Memberi pujian dan dukungan atas apa yang sudah dilakukan Membuat jadwal harian untuk klien untuk melakukan
oleh klien pengontrolan halusinasi

TTD perawat
Endang

35