AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

ÓSTEO-MÚSCULO-ARTICULAR

Nota importante: la información que usted facilite en el presente formato será manejada con
absoluta confidencialidad y será utilizada solo con el fin de mejorar las condiciones de salud y
trabajo en la empresa.

Fecha: _________________
Nombre completo: _________________
Identificación: _________________
Edad: ______
Empresa: __________________________________
Cargo de trabajo _____________________________________
Tiempo que lleva trabajando en la empresa: _____________________
Tiempo que lleva trabajando en el sector: _______________________
Mano dominante: Derecha_____ Izquierda _____

 Sexo

Hombre
Mujer

 ¿Cuenta usted con algún antecedente osteomuscular?

si
no

 Si su respuesta es afirmativa Seleccione en que parte del cuerpo presenta el

antecedente muscular.
PATOLOGIA
AREA DEL
ANTECEDENTE DE
CUERPO
ANTECEDENTE
Cuello

Hombro
Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos
Parte superior
de la espalda
Parte inferior
de la espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie
  ¿Presenta alguna patología que considere de origen laboral. Menciónela?

si
no
____________________________________

 ¿Ha tenido algún dolor, molestia o lesión (osteomuscular), en los músculos o en los
huesos Durante el último año, a causa Del trabajo?
si
no

 Si la respuesta es afirmativa Marque con una x localización del dolor según la parte del
cuerpo indicada en la siguiente tabla y mencione el Tiempo de evolución

Tiempo
AREA DEL Entumeci
Dolor Calambres Hinchazón Hormigueo Debilidad de
CUERPO miento
evolucion
Cuello

Hombro
Codo/
antebrazo
Mano/
muñeca
Dedos
Parte superior
de la espalda
Parte inferior
de la espalda/
Cintura
Muslo/rodilla

Pierna

Tobillo/pie

si
Fuma
no

Toma Bebidas si
Alcohólicas no

Que actividades realiza en su tiempo libre __________________________________