HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos : M. O. Q.
Edad : 31 años
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Estudios Universitarios
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa – Ingeniera
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIndustrias Alimentarias
Religión : Católica
Informantes : Paciente
Lugar de Entrevista : Centro de Salud Víctor Raúl
aaaaaaaaaaaaaHinojosa Llerena
Fecha de Entrevista : 09 de Setiembre del 2019
Examinador : Boris Henry Berrios Apaza

II. PROBLEMA ACTUAL:

A. Tiempo de duración
Aproximadamente 9 meses.
B. Forma de inicio
El cuidado de sus menores y la falta de apoyo físico y económico de parte
de su pareja.
C. Síntomas principales
Insomnio, ansiedad y cefaleas.
D. Relato

La paciente refiere que cuando se enteró que estaba embarazada de su

primer hijo tomo la decisión de convivir con su pareja pero las cosas en su
relación fueron cambiando poco a poco. Su pareja empezó a mostrarse
poco interesado por el cuidado de su hijo y en ocasiones no aportaba para
el sustento y cuidado del infante. También expresa que en una ocasión su
pareja la golpeo en la boca debido a una discusión, ella prefirió no
denunciar ya que no quería que sus hijos vivieran la ausencia del padre
como ella lo vivió. Comenta que en repetidas ocasiones su pareja denigra
 su carrera y se refiere hacia ella con adjetivos descalificativos, la paciente
expresa que su pareja prefiere estar en la casa de su madre la mayor parte
del tiempo y que si hay salidas o momentos familiares casi siempre es en
casa de su suegra, También expresa que se siente muy ansiosa y que su
cólera la descarga rompiendo los platos y vasos de su casa y que en algunas
ocasiones su hijo mayor quien tiene 4 años observa sus acciones y tiene
miedo de que él puede tener problemas a futuro.
E. Antecedentes clínicos
Anorexia a los 14 años de edad.

III. ANAMNESIS
A. Gestación
La paciente refiere que en su gestación, fue dentro de lo normal, el
embarazo duro 9 meses. También comenta que su padre no estuvo presente
en su gestación.
B. Nacimiento
El parto fue de forma natural asistido por una médico y enfermeras en el
hospital Honorio Delgado de la ciudad de Arequipa.
C. Niñez
Fue hija única y comenta que su padre consumía alcohol en repetidas
ocasiones y las abandono cuando tuvo 3 años. Su infancia se desarrolló sin
complicaciones pero la ausencia del padre se vio reflejada en su conducta
ya que la madre era muy permisiva.
D. Escolaridad
Su rendimiento escolar fue óptimo y ocupo los primeros puestos en las
instituciones escolares a las que asistió. Su relación con sus compañeros
era bueno y no tuvo mayores problemas.
E. Pubertad y adolescencia
En su adolescencia desencadeno problemas agudos llevándola a un cuadro
de anorexia a la edad de 14 años, recibió tratamiento y después de 2 años
de terapia mejoro en su estado físico y mental. Ingreso a la Universidad
Nacional de San Agustín a la edad de 17 años a la carrera de Ingeniería de
Industrias Alimentarias.
F. Vida sexual
 Conoció a su pareja a los 25 años con quien tuvo 2 hijos el primero a la
edad de 27 años y la última a los 30 años.
G. Hábitos , intereses y actitudes
Le agrada limpiar, cuidar a sus hijos y desempeñar su carrera.
Se siente estresada y tiene una actitud de inseguridad respecto a su futuro.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Su familia procede de Cuzco pero sus padres radican en la ciudad de Arequipa,
tiene una relación buena con su madre pero su padre la abandono cuando tuvo
3 años. En su actual familia la paciente percibe un déficit en las relaciones
interpersonales, no hay una comunicación adecuada y su pareja no se preocupa
por sus menores hijos.

V. HISTORIA SOCIOECONÓMICA Y OCUPACIONAL

La paciente vive en Arequipa en el Distrito de Jose Luis Bustamante y Rivero,
el tipo de viviendo es alquilada, actualmente no trabaja porque cuida de sus
menores hijos pero espera trabajar apenas cumpla un año su última hija.
 EXAMEN MENTAL

I. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos : M. O. Q.
Edad : 31 años
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Estudios Universitarios
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa – Ingeniera
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIndustrias Alimentarias
Religión : Católica
Informantes : Paciente
Lugar de Entrevista : Centro de Salud Víctor Raúl
aaaaaaaaaaaaaHinojosa Llerena
Fecha de Entrevista : 09 de Setiembre del 2019
Examinador : Boris Henry Berrios Apaza

II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

La es de contextura delgada mide aprox. 1.55cm, tez canela, cabello negro. Su
vestimenta y arreglo personal se encontraba dentro de lo normal. Asimismo
su higiene fue la adecuada, su expresión facial fue de duda por momentos.
III. CONCIENCIA Y ATENCIÓN
Su conciencia se encuentro en un nivel adecuado de recepción, su estado de
vigilia, fue el adecuado durante el examen, aunque la paciente manifiesta una
Influencia del estado ideo afectiva. En cuanto a la atención mostro una
adecuada atención manteniendo enfocado aun cuando hay estímulos
perturbadores que pueden dispersar el foco de su atención.
IV. CURSO DEL LENGUAJE
Presenta un adecuado discurso del pensamiento, la fluidez es la adecuada
aunque por momentos se centra demasiado en problemas relacionados a su
pasado. También tiene un pensamiento obsesivo referente a que le puede pasar
a sus hijos.
V. ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES EMOCIONALES
 La paciente expresa tristeza y dudas durante la entrevista, arrugaba la frente y
parpadeaba constantemente. Su respiración fue un poco acelerada en algunos
momentos de la entrevista se adecuo a las preguntas, mostro una actitud
colaboradora.
VI. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, TENDENCIAS Y
ACTITUDES DOMINANTES
Manifiesta preocupación por sus hijos y ella quisiera que su pareja le apoyara
en el cuidado de sus hijos. En un momento expresó “que hay veces le gustaría
olvidarse de todo e irse lejos a trabajar y llevarse a sus dos hijos.

VII. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL

La paciente no manifiesta problemas de olvido, no tiene problemas para poder
evocar un acontecimiento pasado. Mantiene su función intelectual intacta, no
hay problemas con su memoria anterógrada y retrograda, su orientación es
adecuada.
En cuanto a la capacidad intelectual no tiene ningún impedimento, posee una
inteligencia normal.
VIII. PERCEPCIÓN
Por momentos manifiesta tener ansiedad y no sabe cómo controlarla, no
presenta distorsiones perceptuales. Se puede orientar sin dificultad en espacio
y tiempo.
IX. COMPRENSION DEL PROBLEMA
La paciente es consciente de su problema. Sabe que la relación con su pareja
es complicada y es por ello que acudió al consultorio con la esperanza de poder
mejorar su futuro.
 INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos : M. O. Q.
Edad : 31 años
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Estudios Universitarios
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa – Ingeniera
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIndustrias Alimentarias
Religión : Católica
Informantes : Paciente
Lugar de Entrevista : Centro de Salud Víctor Raúl
aaaaaaaaaaaaaHinojosa Llerena
Fecha de Entrevista : 09 de Setiembre del 2019
Examinador : Boris Henry Berrios Apaza

II. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Las pruebas utilizadas fueron las siguientes:
 Pruebas psicológicas
a) Tamizaje de Depresión Zung
b) Tamizaje de Ansiedad

III. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

a. Pruebas psicológicas:
1. Tamizaje de Depresión Zung
En cuanto al uso de la pesquisa de Depresion Zung obtiene 51 puntos
lo cual indica un estado de Depresión Moderado Intensa.

2. Tamizaje de Ansiedad
Y referente a la pesquisa de Ansiedad obtiene 43 puntos lo cual indica
un estado de Ansiedad Leve Moderada.
 INFORME PSICOLÒGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : M. O. Q.
Edad : 31 años
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Estudios Universitarios
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa – Ingeniera
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIndustrias Alimentarias
Religión : Católica
Informantes : Paciente
Lugar de Entrevista : Centro de Salud Víctor Raúl
aaaaaaaaaaaaaHinojosa Llerena
Fecha de Entrevista : 09 de Setiembre del 2019
Examinador : Boris Henry Berrios Apaza

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La paciente viene a consulta y refiere “me siento un poco tensa, no puedo dormir,
me siento muy inquieta y nerviosa”. La paciente también comenta que esto
empezó hace 9 meses debido al nacimiento de su menor hija.

III.TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación
 Entrevista
 Pesquiza de Depresion Zung
 Pesquiza de Ansiedad

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

El paciente refiere que en su gestación, fue dentro de lo normal, el embarazo duro
9 meses. También comenta que su padre no estuvo presente en su gestación.
 El parto fue de forma natural asistido por una médico y enfermeras en el hospital
Honorio Delgado de la ciudad de Arequipa.
Fue hija única y comenta que su padre consumía alcohol en repetidas ocasiones y
las abandono cuando tuvo 3 años. Su infancia se desarrolló sin complicaciones
pero la ausencia del padre se vio reflejada en su conducta ya que la madre era muy
permisiva.
Su rendimiento escolar fue óptimo y ocupo los primeros puestos en las
instituciones escolares a las que asistió. Su relación con sus compañeros era bueno
y no tuvo mayores problemas.
En su adolescencia desencadeno problemas agudos llevándola a un cuadro de
anorexia a la edad de 14 años, recibió tratamiento y después de 2 años de terapia
mejoro en su estado físico y mental. Ingreso a la Universidad Nacional de San
Agustín a la edad de 17 años a la carrera de Ingeniería de Industrias Alimentarias.
Conoció a su pareja a los 25 años con quien tuvo 2 hijos el primero a la edad de
27 años y la última a los 30 años.
Su familia procede de Cuzco pero sus padres radican en la ciudad de Arequipa,
tiene una relación buena con su madre pero su padre la abandono cuando tuvo 3
años. En su actual familia la paciente percibe un déficit en las relaciones
interpersonales, no hay una comunicación adecuada y su pareja no se preocupa
por sus menores hijos.

V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES
La paciente de sexo femenino tiene una estatura regular, contextura delgada, raza
mestiza, con adecuado arreglo y cuidado personal. Tiene una adecuada atención y
concentración, está orientada en tiempo, espacio y persona; sin embargo en ciertas
ocasiones se muestra desorientada.

Su expresión facial denota preocupación, tiene una actitud corporal tensa,

conversa con ansiedad, acompañando sus movimientos con gestos.

Tiene conciencia de su estado.

VI. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

La paciente es de contextura delgada mide aprox. 155cm, tez canela, cabello
negro. Manifiesta una inteligencia superior al término medio, tiene una adecuado
discurso del pensamiento, aunque por momentos se centra demasiado en
 problemas relacionados a su pasado. No presenta distorsiones perceptuales y se
puede ubicar con facilidad en espacio-tiempo. Asimismo, presenta rasgos ansiosos
e impulsivos, así como inestabilidad afectiva y dependencia.
La paciente presento problemas para alimentarse, cefaleas, irritabilidad con los
integrantes de su familia, tiene una percepción baja de sí misma, posee un escaso
nivel de relaciones sociales a su vez presenta un estado de ánimo deprimido.
Manifiesta alteración en los patrones de sueño, sentimiento de impotencia e
inutilidad, así como inseguridad y dependencia emocional.
La paciente refirió que cuando se enteró que estaba embarazada de su primer hijo
tomo la decisión de convivir con su pareja, pero las cosas en su relación fueron
cambiando poco a poco. Su pareja empezó a mostrarse poco interesado por el
cuidado de su hijo y en ocasiones no aportaba para el sustento y cuidado del
infante. En una ocasión su pareja la golpeo en la boca debido a una discusión, ella
prefirió no denunciar ya que no quería que sus hijos vivieran la ausencia del padre
como ella lo vivió. En repetidas ocasiones su pareja denigro su carrera y se refirió
hacia ella con adjetivos descalificativos, su pareja prefiere estar en la casa de su
madre la mayor parte del tiempo y si hay salida o momentos familiares casi
siempre es en casa de la suegra, también expresa que se siente muy ansiosa y que
su cólera la descarga rompiendo los platos y vasos de su casa y que en algunas
ocasiones su hijo mayor quien tiene 4 años observa sus acciones, ella manifiesta
que tiene miedo que su hijo pueda tener problemas a futuro.
VII. DIAGNÓSTICO
La paciente es una persona tipo colérica con rasgos impulsivos, inestable y
dependiente emocionalmente, a su vez es inteligente con adecuada percepción
espacio-tiempo. Tiene recuerdos constantes de su pasado los cuales son referidos
a su padre, es perseverante ya que a pesar de las dificultades y problemas que
presenta continua su rutina diaria, puntual debido a los rasgas ansiosos que tiene
le gusta tener el control de cada detalle llegando algunas veces al
perfeccionismo, es responsable y esta al cuidado de sus dos menores hijos. Ella
se siente motivada y cree que saldrá de este problema y espera con ansias volver
a trabajar.
El posible diagnóstico presentado es un Trastorno de Adaptación con síntomas
depresivos.
VIII. PRONÓSTICO
Favorable, porque la paciente internaliza la naturaleza y síntomas de su estado,
generando conciencia de enfermedad.

IX. RECOMENDACIONES
- Terapia individual de enfoque cognitivo conductual, enfatizando la autoestima e
inteligencia emocional.

Arequipa, 23 de Setiembre del 2019

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Boris Henry Berrios Apaza

Interno de Psicología
 PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. DATOS DE FILIACION:

Nombres y Apellidos : M. O. Q.
Edad : 31 años
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Grado de Instrucción : Estudios Universitarios
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa – Ingeniera
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaIndustrias Alimentarias
Religión : Católica
Informantes : Paciente
Lugar de Entrevista : Centro de Salud Víctor Raúl
aaaaaaaaaaaaaHinojosa Llerena
Fecha de Entrevista : 09 de Setiembre del 2019
Examinador : Boris Henry Berrios Apaza

II. DIAGNÓSTICO
La paciente es una persona tipo colérica con rasgos impulsivos, inestable y
dependiente emocionalmente, a su vez es inteligente con adecuada percepción
espacio-tiempo. Tiene recuerdos constantes de su pasado los cuales son
referidos a su padre, es perseverante ya que a pesar de las dificultades y
problemas que presenta continua su rutina diaria, puntual debido a los rasgas
ansiosos que tiene le gusta tener el control de cada detalle llegando algunas
veces al perfeccionismo, es responsable y esta al cuidado de sus dos menores
hijos. Ella se siente motivada y cree que saldrá de este problema y espera con
ansias volver a trabajar.
El Diagnóstico Primario que se presenta es un Trastorno de Adaptación con
síntomas depresivos.

III. OBJETIVO GENERAL

Lograr una mejoría en su estado mental para mejorar las relaciones a nivel
familiar.
IV. OBJETIVOS ESPECIFICOS
  Concientizar al paciente sobre su problema.
 Motivar e incrementar su autovaloración.
 Cambiar las ideas irracionales y hábitos que presenta.
 Desarrollar habilidades sociales.
 Aprender técnicas de relajación.
 Disminuir su ansiedad e identificar los factores que la ocasionan.

A. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

- Observación.
- Técnica de Relajación.
- Psicoterapia individual.
- Reflexión a través de técnica racional cognitiva.
- Supervisión constante.
- Actividad Motriz.
- Imaginería

B. TIEMPO DE EJECUCIÓN

Para la realización de este plan de intervención psicopedagógico se necesitará de 6

sesiones. Cada una de las cuales tendrá una duración de 40 a 45 minutos
aproximadamente y se realizará 1 vez por semana.