Por medio de la presente hago constar que en mi carácter

de………………………………………………….. doy mi consentimiento para que

………………….……..………………………………………… participe voluntariamente de
un proceso de evaluación psicológica a cargo del estudiante
…………………..……………………………….. de la carrera de Psicología, Universidad de Congreso.

He recibido y comprendido la información que se me ha brindado previamente en donde

se me explican los alcances y objetivos de este procedimiento, y acuerdo en no recibir
devolución del mismo.

Asimismo doy mi conformidad para que se extienda un informe psicológico al

Departamento de Psicología de la Universidad de Congreso.

FIRMA:………………………………………………………………………….

ACLARACIÓN: ……………………………………………………………..

D.N.I:……………………………………………………………………………

FECHA:………………………………………………………………………