UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA

CARRERA DE MEDICINA

Trabajo de Investigación

“TRASTORNOS NEUROMUSCULAR”

Asignatura: Histologia

EstudianteS:
Karina Ferreira B. Holanda Reg.: 64021
Ivânia Sarai Cruz Reg.: 64015
Alex Marcel Rodrigues de Moura Reg.: 63441

Docente.: Dra. Orellana Padilla Delmira Selmira

Santa Cruz – Bolivia

2019
INTRODUCCION

El gran avance que ha experimentado la medicina y las ciencias biológicas en los últimos
años con el desarrollo de la genética y las técnicas de biología molecular ha, sin duda,
contribuido de manera substancial al avance que hemos observado en el campo de la
neuropediatría, donde este aporte ha sido extenso y significativo en todos los ámbitos de esta
especialidad permitiendo acercarnos a la etiología y comprensión a nivel molecular de un
gran número de patologías que anteriormente permanecían agrupadas como síndromes sin
lograrse precisar su fisiopatología y por ende una aproximación terapéutica más certera. Esto
ha facilitado la puesta en marcha y desarrollo de tratamientos y nuevos fármacos para muchas
enfermedades y ha significado un impulso para el desarrollo de constantes y numerosos
trabajos de investigación básica y clínica que buscan encontrar respuestas terapéuticas más
oportunas. En particular en el campo de la patología neuromuscular este avance ha
significado desentrañar en gran medida la estructura molecular de la fibra muscular y nervio
periférico y un, cada vez, mayor número de proteínas, canales iónicos y moléculas que
interactúan entre sí y determinan frente alguna falla de éstas la aparición de un número
creciente de enfermedades del músculo, unión neuromuscular y nervio periférico.

Los trastornos neuromusculares son motivo de consulta a diferentes especialistas infantiles.

Los pediatras son los primeros en ser consultados, y es frecuente la referencia a ortopedistas
infantiles y otros especialistas que acogen las muy variadas consultas cuyo estudio conduce
finalmente al diagnóstico de un trastorno neuromuscular. Estas enfermedades no son
infrecuentes dentro de la morbilidad pediátrica, presentando incidencias de: 1 en 3.500 recién
nacidos vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1 en 6.000 nacidos
vivos en atrofias musculares espinales (AME). Se encuentran ampliamente distribuidas a
nivel mundial, especialmente en zonas de alta consanguinidad. Muchas de ellas son causa de
discapacidad progresiva en el niño, lo que genera alto impacto a nivel individual, de la familia
y la sociedad, por lo cual un diagnóstico oportuno es fundamental. Sin embargo, la
multiplicidad de formas de presentación y la poca especificidad de los síntomas iniciales
determina tardanza en el diagnóstico. El médico pediatra general o de especialidades
relacionadas juega un rol relevante en este aspecto, ya que son los responsables de reconocer

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precozmente estas enfermedades y de iniciar las acciones necesarias para un diagnóstico y
manejo terapéutico oportunos (1).

DESARROLLO

El término enfermedad neuromuscular define los trastornos de la unidad motora y excluye

las influencias cerebrales sobre la función muscular, como en el caso de la espasticidad. La
unidad motora tiene 4 componentes: una neurona motora en el tronco del encéfalo o en la
asta anterior de la médula espinal; su axón, que, junto con otros axones, forma el nervio
periférico; la unión neuromuscular, y todas las fibras musculares inervadas por una única
neurona motora. El tamaño de la unidad motora varía en los diferentes músculos y depende
de la precisión de la función muscular requerida. En los grandes músculos, como los glúteos
y el cuádriceps femoral, existen cientos de fibras musculares inervadas por una única neurona
motora; en los músculos pequeños que ejecutan funciones de gran precisión, como el del
estapedio o los músculos extraoculares, puede prevalecer un cociente de 1:1. La unidad
motora está influenciada por el control suprasegmentario o de la neurona motora superior,
que modifica las propiedades del tono muscular, la precisión del movimiento, la inhibición
recíproca de los músculos antagonistas durante el movimiento y la secuencia de las
contracciones musculares para conseguir movimientos suaves y coordinados. Los impulsos
suprasegmentarios también aumentan o inhiben el reflejo de estiramiento monosináptico; el
haz corticoespinal tiene una acción inhibidora sobre este reflejo.

Las enfermedades de la unidad motora son frecuentes en la infancia. Estos trastornos

neuromusculares pueden estar determinados genéticamente y pueden ser congénitos o
adquiridos, agudos o crónicos, y progresivos o estáticos. Puesto que se dispone de un
tratamiento específico en muchas enfermedades y debido a sus implicaciones genéticas y su
pronóstico, es importante hacer un diagnóstico preciso; en la mayoría de las enfermedades
hay que confirmar el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio porque existe una
superposición de las manifestaciones clínicas.

Se han identificado muchos loci cromosómicos específicos para las enfermedades

neuromusculares mediante estudios de ligamiento genético, así como mediante el aislamiento
y la clonación de algunos genes específicos. En algunos casos, como en la distrofia muscular
de Duchenne, se ha demostrado que el defecto genético consiste en la deleción de una

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secuencia de nucleótidos que origina una producción deficitaria de una proteína, la distrofina.
En otros casos, como en la distrofia muscular miotónica, el defecto genético es una expansión
o repetición, en lugar de una deleción, en un codón (un conjunto de repeticiones de 3
nucleótidos consecutivos que codifica un único aminoácido) con muchas copias de un codón
determinado (en este caso también se asocia con una alteración del ARN mensajero). Algunas
enfermedades se heredan con carácter autosómico dominante y autosómico recesivo en
diferentes familias; estos genotipos mendelianos diferentes pueden deberse a diferentes
mutaciones genéticas en distintos cromosomas (miopatía nemalínica) o pueden ser resultado
de pequeñas diferencias del mismo gen en el mismo locus cromosómico (miotonía
congénita), y constituyen enfermedades diferentes a pesar de que compartan muchos rasgos
fenotípicos y hallazgos histopatológicos en la biopsia muscular. Entre las diferentes
miopatías mitocondriales clínicamente definidas, se reconocen deleciones específicas del
ADN mitocondrial y mutaciones puntuales del ARN de transferencia. Los patrones de
herencia y los loci cromosómicos y mitocondriales de las enfermedades neuromusculares
más frecuentes .en la infancia.

Las enfermedades neuromusculares afectan a individuos de todas las razas, con mayor
incidencia en algunas poblaciones debido a que la alta consanguinidad presente en algunas
comunidades aumenta la frecuencia de cuadros autosómicos recesivos.

Las estadísticas sobre incidencia de estas enfermedades varían en diferentes series, sin
embargo para los cuadros más frecuentes hay cifras estimadas de: 1:3500 recién nacidos
vivos hombres en distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de 1: 6000 nacidos vivos en
atrofias musculares espinales (AME)(2).

Los trastornos neuromusculares constituyen un grupo de más de 150 enfermedades que

afectan a cualquiera de los componentes de la unidad motora, es decir, la unidad funcional
constituida por el cuerpo de la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, su axón
(nervio periférico), la unión neuromuscular y todas las fibras musculares inervadas por esta
motoneurona. El efector final de este sistema es el músculo, pero este puede comprometerse
en forma primaria o secundaria a la denervación. De acuerdo con este concepto las ENM
pueden clasificarse en:

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  Enfermedades de la motoneurona y del nervio (neuropatías).
 Miopatías o enfermedades primarias del músculo sin alteraciones estructurales en el
nervio periférico.
 Trastornos de la unión neuromuscular.

Cada una de estas afecciones puede ser de causa hereditaria o adquirida, y dentro de estas
últimas, producidas por múltiples causas, destacan las de origen inmunológico, las de origen
infeccioso (vírico, bacteriano o parasitario), las de origen tóxico-medicamentoso y por último
las de origen endocrino-metabólico, dando lugar a la clasificación que se presenta en la, que
supone una aproximación básica a este tipo de enfermedades, ya que la clasificación de las
ENM va cambiando a medida que se conocen nuevos hallazgos sobre las causas de cada una
de ellas. En pocos años se ha pasado de una clasificación basada en los rasgos
histopatológicos y clínicos a otra en la que los rasgos moleculares son los que articulan la
organización de los diferentes grupos, siendo la clínica la que permite establecer subgrupos
dentro de un grupo con un trastorno genético común. Actualmente tiene interés la
clasificación basada en la biología molecular, lo que permite la creación de nuevos subtipos
dentro de un mismo conjunto de síntomas. Esto queda reflejado por ejemplo en la
clasificación de las principales miopatías hereditarias.

La exploración del sistema neuromuscular incluye la valoración de la masa, el tono y la

fuerza musculares. El tono y la fuerza musculares no deben confundirse: el tono pasivo es la
amplitud del movimiento de una articulación; el tono activo es la resistencia fisiológica que
se opone al movimiento. La caída de la cabeza hacia atrás cuando se levanta a un lactante
hacia la posición de sedestación desde la de supino es un signo de debilidad muscular, no de
hipotonía. La hipotonía puede cursar con fuerza conservada o con debilidad muscular; unos
músculos hipertrofiados pueden presentar debilidad o tener una fuerza normal, mientras que
otros delgados y atróficos pueden mostrar debilidad o una fuerza inesperadamente normal.
La distribución de estos componentes tiene importancia diagnóstica. En general, las
miopatías presentan debilidad y atrofia muscular de predominio proximal (con la notable
excepción de la distrofia muscular miotónica); las neuropatías suelen tener mayor afectación
distal (con la notable excepción de la atrofia muscular espinal juvenil. La afectación de la
cara, la lengua, el paladar y los músculos extraoculares es un dato importante para el

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diagnóstico diferencial. En las neuropatías y en las enfermedades de la neurona motora, los
reflejos de estiramiento muscular suelen estar abolidos, mientras que en las miopatías,
aunque hipoactivos, están conservados.

Algunas características clínicas específicas son importantes para el diagnóstico de ciertas

enfermedades neuromusculares. Las fasciculaciones musculares, que suelen apreciarse mejor
en la lengua, son un signo de denervación. Las alteraciones sensitivas indican una neuropatía.

La fatigabilidad es característica de los trastornos de la unión neuromuscular. La miotonía es

específica de ciertas miopatías. Algunos hallazgos no sirven para distinguir una miopatía de
una neuropatía. El dolor muscular o mialgia se asocia a trastornos agudos tanto de origen
miógeno como neurógeno. Tanto la dermatomiositis aguda como la polineuropatía aguda
(síndrome de Guillain-Barré) cursan con mialgias. Las distrofias musculares y las atrofias
musculares espinales no se acompañan de dolor muscular. Diferentes trastornos metabólicos
del músculo y la miopatía isquémica pueden presentar dolor muscular, incluidas
enfermedades vasculares como la dermatomiositis.

Las mialgias son indicadoras de la velocidad de instauración del proceso, más que de su
naturaleza; así, las enfermedades crónicas progresivas como la distrofia muscular y la atrofia
muscular espinal no son dolorosas, pero en la fase aguda de las miopatías inflamatorias o de
la denervación muscular hay mialgias y dolor a la palpación. Las contracturas musculares,
presentes al nacer o que se desarrollan más tarde en la evolución de una enfermedad, aparecen
tanto en los trastornos miopáticos como en los neuropáticos.

Los lactantes varones con debilidad muscular en la vida fetal tardía y en el período neonatal
pueden tener un fallo del descenso testicular.

Los testículos son impulsados hacia el escroto desde la pared abdominal anterior por un par
de cordones denominados gubernáculos, formados por músculo liso y estriado. Los
gubernáculos se encuentran debilitados en muchas enfermedades neuromusculares
congénitas, incluidas la atrofia muscular espinal, la distrofia muscular miotónica y muchas
miopatías congénitas.

El tórax de los lactantes con enfermedad neuromuscular tiene con frecuencia forma de
embudo, y las costillas son finas y radiolucentes

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debido a la debilidad muscular intercostal durante el crecimiento intrauterino. Este signo es
característico de la atrofia muscular espinal del lactante, pero también se observa en la
miopatía miotubular, la distrofia miotónica neonatal y otros trastornos. Debido a la escasa
masa muscular, el peso al nacer puede ser bajo para la edad gestacional.

Los síntomas clínicos más frecuentes en los lactantes y niños pequeños con enfermedades
neuromusculares son hipotonía generalizada y retraso del desarrollo motor. Estas
manifestaciones también pueden producirse por un trastorno neurológico, metabólico o
endocrinológico sistémico y en el síndrome de Down, o bien pueden ser síntomas
neuromusculares inespecíficos de malnutrición o una enfermedad sistémica crónica. En los
pacientes que ya presentan síntomas al nacer son frecuentes los antecedentes prenatales de
disminución de los movimientos fetales y el retraso del crecimiento intrauterino. Los
trastornos del desarrollo suelen ser de inicio lento y curso progresivo. En lactantes más
mayores y en niños, el diagnóstico diferencial de la parálisis flácida aguda es diferente (3).

Hallazgos de laboratorio

Enzimas séricas

Las fibras musculares dañadas o degeneradas liberan ciertas enzimas lisosómicas que pueden
determinarse en el suero. La más útil de estas enzimas es la creatina cinasa (CK), que se
encuentra sólo en tres órganos y puede separarse en sus correspondientes isoenzimas: MM
del músculo esquelético, MB del músculo cardíaco y BB del cerebro. La determinación de la
CK sérica no es una prueba universal para detectar las enfermedades neuromusculares, pues
muchos trastornos de la unidad motora no presentan una elevación de las enzimas. Sin
embargo, el nivel de CK está característicamente elevado en ciertas enfermedades, como la
distrofia muscular de Duchenne, y la magnitud de su incremento es característica en algunos
procesos.

Marcadores genéticos moleculares

Actualmente se dispone de diferentes marcadores de ADN para las miopatías y neuropatías

hereditarias a partir de los leucocitos de muestras sanguíneas. Cuando las manifestaciones
clínicas sugieren una enfermedad concreta, estas pruebas pueden proporcionar el diagnóstico

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definitivo y no es necesario someter al niño a procedimientos más invasivos, como la biopsia
muscular. Otros marcadores moleculares sólo están disponibles para el tejido de biopsia
muscular.

Velocidad de conducción nerviosa

La velocidad de conducción del nervio motor o sensitivo puede medirse

electrofisiológicamente utilizando electrodos de superficie. Los diferentes tipos de
neuropatías se detectan por la disminución de la velocidad de conducción. También puede
localizarse el lugar de una lesión nerviosa traumática. La velocidad de conducción nerviosa
al nacer es alrededor de la mitad del valor definitivo que se alcanza hacia los 2 años de edad.
Se dispone de tablas de valores normales para las diferentes edades durante la lactancia,
incluyendo los de los lactantes pretérmino. Puesto que el estudio determina sólo la velocidad
de conducción nerviosa en las fibras de conducción más rápida del nervio, debe estar afectado
un 80% del total de las fibras nerviosas antes de que se detecte un enlentecimiento de la
conducción.

Electromiografía

El electromiograma (EMG) requiere la inserción de una aguja en el vientre muscular para

registrar los potenciales eléctricos en varios estados de contracción. Es menos útil en
pediatría que en medicina del adulto, en parte debido a las dificultades técnicas para registrar
estos potenciales en niños pequeños y en parte porque los resultados requieren la
colaboración del paciente con una relajación completa y una contracción voluntaria máxima
del músculo. La mayoría de los niños están demasiado asustados para colaborar. Los patrones
EMG característicos distinguen la denervación de la afectación miopática.

El diagnóstico no suele ser definitivo, pero pueden demostrarse ciertos procesos miopáticos
específicos, como la miotonía. Un EMG puede elevar de forma transitoria el nivel sérico de
CK.

El EMG combinado con la estimulación eléctrica repetitiva del nervio motor que inerva un
músculo para producir tetania es útil para demostrar la respuesta decreciente en la miastenia.
Para estos estudios se utilizan músculos pequeños, como el abductor del quinto dedo en la
eminencia hipotenar. Estudios adicionales especializados, como la EMG de fibra aislada,

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pueden aportar evidencia suplementaria en casos seleccionados, aunque sólo se realizan en
grandes centros de enfermedades neuromusculares.

Pruebas de imagen del músculo y del sistema nervioso central

La ecografía, la TC y más frecuentemente la RM se utilizan para obtener imágenes del

músculo en bastantes enfermedades neuromusculares. Aunque estos métodos no siempre
establecen el diagnóstico definitivo, en manos expertas pueden aportar datos
complementarios para valorar la progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo. La RM
es bastante útil para identificar miopatías inflamatorias de origen inmunológico
(dermatomiositis) o infeccioso (vírico, bacteriano o parasitario). La RM es la prueba de
imagen de elección para el estudio de la médula espinal, si se sospecha un tumor u otra lesión
de la médula espinal, y de las raíces nerviosas y los plexos (p. ej., plexo braquial). La RM
cerebral está indicada en algunas miopatías, como las distrofias musculares congénitas, en
las que con frecuencia existen malformaciones cerebrales que acompañan a la miopatía dado
que el gen mutado responsable se expresa tanto en el músculo como en el cerebro en
desarrollo.

Biopsia muscular

La biopsia muscular es la prueba diagnóstica más importante y específica para la mayoría de

los trastornos neuromusculares cuando los estudios genéticos moleculares en sangre no
proporcionan el diagnóstico definitivo de una enfermedad hereditaria. No sólo diferencia los
procesos neurógenos y miógenos, sino que también pueden determinarse el tipo de miopatía
y los déficits enzimáticos específicos. La muestra se suele obtener del músculo vasto lateral
(cuádriceps femoral). El músculo deltoides debería evitarse en la mayoría de los casos porque
normalmente tiene un 60-80% de predominio de fibras tipo I, de modo que los patrones de
distribución de los tipos de fibras son difíciles de reconocer.

La biopsia muscular es un procedimiento sencillo que puede realizarse ambulatoriamente con

anestesia local, con o sin bloqueo del nervio femoral. En algunos centros prefieren realizar
la biopsia con aguja, pero no es percutánea y requiere una incisión en la piel similar a la de
la biopsia abierta; deben tomarse numerosas muestras para poder realizar un estudio
adecuado del tejido, y proporcionan piezas de calidad inferior (4).

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El volumen de tejido obtenido por biopsia con aguja generalmente no es suficiente para
realizar todos los exámenes necesarios, incluyendo estudios bioquímicos complementarios,
como la determinación de enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial, por lo que suele
ser más útil una pequeña y limpia biopsia a cielo abierto.

Los estudios histoquímicos de las preparaciones congeladas del músculo son obligatorios en
todas las biopsias musculares pediátricas porque muchas miopatías congénitas y metabólicas
no pueden diagnosticarse con las preparaciones en parafina utilizando las tinciones
histológicas convencionales. La inmunohistoquímica es un complemento útil en algunos
casos, como puede ser demostrar la ausencia de distrofina en la distrofia muscular de
Duchenne o la de merosina en la distrofia muscular congénita. Una porción de la pieza de
biopsia debería fijarse para un posible examen con microscopia electrónica, pero el análisis
ultraestructural tiene valor diagnóstico adicional sólo en casos seleccionados. La
interpretación de las muestras de biopsia muscular es compleja y debe ser realizada por un
anatomopatólogo experimentado.

También debe conservarse de forma rutinaria una porción del tejido muscular congelado para
un posible análisis bioquímico (p. ej., citopatías mitocondriales, carnitina
palmitoiltransferasa, maltasa ácida).

Las reactividades inmunocitoquímicas pueden aplicarse a secciones en bloques de parafina

fijadas en formol y no se requieren secciones congeladas. Algunas reactividades, como para
miosina lenta y rápida, pueden distinguir tipos de fibras y por tanto sustituir las tinciones
histoquímicas para adenosina trifosfatasa miofibrilar en secciones congeladas.

Puede demostrarse un número cada vez mayor de proteínas regionales del sarcolema que son
específicas para cada una de las diversas distrofias musculares y que incluyen distrofinas,
merosina, sarcoglucanos y distroglucanos. También ahora pueden demostrarse los receptores
de rianodina, importantes en la miastenia grave y en la hipertermia maligna.

Además, las reactividades inmunocitoquímicas pueden distinguir los diversos tipos de

células inflamatorias en las miopatías autoinmunes, incluidos los linfocitos T y B y los
macrófagos.

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Biopsia de nervio

La muestra de nervio suele obtenerse del nervio sural, un nervio puramente sensitivo que
recoge la sensibilidad de una pequeña zona de piel de la superficie lateral del pie. Pueden
tomarse muestras completas o fasciculares de este nervio. Cuando el nervio sural se secciona
por detrás del maléolo lateral del tobillo, se produce una regeneración del nervio en más del
90% de los casos, de modo que no se produce una pérdida sensitiva permanente. El nervio
sural se ve afectado con frecuencia en muchas neuropatías cuyas manifestaciones clínicas
son predominantemente motoras.

En todas las biopsias de nervio debe realizarse un examen con microscopia electrónica
porque muchas alteraciones morfológicas no pueden apreciarse con la resolución del
microscopio óptico. Las preparaciones de fibras separadas son útiles en ocasiones para
mostrar desmielinización segmentaria, tumefacción axonal y otras anomalías específicas,
pero este procedimiento no se realiza de forma habitual porque requiere mucho tiempo.
Pueden aplicarse tinciones especiales a las preparaciones ordinarias congeladas o en parafina
de la biopsia del nervio para mostrar la mielina, el axoplasma y los productos metabólicos.

La identificación mediante genética molecular de la mutación específica en muchas de las

neuropatías motoras y sensitivas hereditarias, determinada mediante muestras sanguíneas, ha
supuesto que se realice la biopsia nerviosa en muchas menos ocasiones que en el pasado,
aunque mantiene un gran valor en casos seleccionados en los que la etiología permanece
oculta a pesar del estudio genético y electrofisiológico.

Valoración cardíaca

La evaluación cardiológica es importante cuando se sospecha una miopatía debido a que las
distrofias musculares, las miopatías inflamatorias y las miopatías metabólicas cursan con
afectación cardíaca. Con frecuencia, el electrocardiograma puede detectar signos precoces
de una miocardiopatía o defectos de la conducción en pacientes clínicamente asintomáticos.
En ocasiones puede estar indicado un estudio cardiológico más completo, incluyendo un
ecocardiograma y una interconsulta a un cardiólogo pediátrico. También debe realizarse
periódicamente una prueba de función pulmonar en las distrofias musculares y en otras
enfermedades crónicas o progresivas de la unidad motora.

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Atrofias musculares espinales (AME)

Son un grupo de enfermedades hereditarias (autosómicas recesivas) caracterizadas por

degeneración de las neuronas motoras del asta anterior y de los núcleos motores bulbares. El
gen alterado ubicado en el cromosoma 15 locus 15q1 1.2-13.3 ha sido llamado "gen de la
supervivencia de las motoneuronas" (SMN gene) y relacionado al proceso de "muerte celular
programada" o apoptosis.

Se manifiestan clínicamente por: debilidad, hipotonía, arreflexia, fasciculaciones de la

lengua, trastornos respiratorios, contracturas y escoliosis, en algunas de sus formas. El
desarrollo intelectual es normal con un muy buen desarrollo psicosocial, de lenguaje y otras
funciones superiores, en todas las formas de la enfermedad.

Diagnóstico de las AME

El diagnóstico se establece sobre la base de: la clínica, electromiografía que muestra

actividad de denervación (fibrilaciones, fasciculaciones, y potenciales gigantes) y el estudio
genético molecular que ha reemplazado a la biopsia muscular en el diagnóstico de certeza de
estos cuadros, aunque no permite diferenciar entre los distintos tipos de AME.

Tratamiento de las AME

El tratamiento debe ser dirigido a las distintas formas de la enfermedad, con algunas
consideraciones generales como:

1. Manejo de secreciones respiratorias (esencial en formas severas).

2. Manejo profiláctico y terapéutico de las infecciones respiratorias(antibioticoterapia
profiláctica en formas severas).
3. Prevención de contracturas y deformidades: sedestación óptima en silla adaptada, y
órtesis livianas, instrumentación de columna.
4. Promoción de la deambulación: órtesis largas con soporte glúteo.
5. Kinesiterapia motora y respiratoria destinada a preservar fuerza muscular y función
ventilatoria.
6. Asistencia ventilatoria aun de indicación controversial.
7. Consejo genético a la familia (enfermedad hereditaria, autosómica
recesiva,probabilidad de un hijo afectado en cada embarazo de 25%)(5).
12
Neuropatías

Corresponde al grupo de trastornos del nervio periférico, que se manifiestan clínicamente por
compromiso motor y sensitivo, hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal.
Comprende desde el punto de vista etiopatogénico tres grupos: las polineuropatías
hereditarias, las adquiridas (básicamente la polineuropatía crónica desmielinizante
inflamatoria o PCDI) y aquellas asociadas a trastornos neurodegenerativos (leucodistrofias,
ataxia talangiectasia, cte.).

El diagnóstico se basa en la clínica, y la electrofisiología (estudios de conducción nerviosa y

electromiografía). Biopsia de nervio y/o estudios genético moleculares tienen indicación
según la etiología sospechada.

En algunos casos debe realizarse estudio de conducción nerviosa tanto en el paciente como
en su familia a fin de identificar otros familiares afectados, pues en un número significativo
de casos éstos pueden ser asintomáticos. El diagnóstico diferencial de las formas hereditarias
debe hacerse siempre con las adquiridas (Polineuropatías Crónicas

Desmielinizantes Inflamatorias o PCDI) dado que estas últimas tienen un tratamiento

específico de eficacia claramente demostrada.

Neuropatías hereditarias

Se han agrupado bajo distintas denominaciones: NHSM o neuropatías hereditarias sensitivo-

motoras, o nuevamente en la actualidad como CMT o Charcot Marie Tooth en sus diferentes
formas. La clasificación actual se basa esencialmente en la genética de estas enfermedades
que ha sido conocida en los últimos años.

Charcot- Marie- Tooth tipo 1 (autosómica dominante) es la forma más frecuente de las
neuropatías hereditarias, se inicia dentro de la primera década de la vida con trastorno de la
marcha, caídas, debilidad distal, compromiso de sensibilidad vibratoria que antecede
habitualmente en los niños al compromiso clínico de las otras modalidades sensitivas
(hipoestesia distal), pie cavo, contracturas distales principalmente a nivel aquiliano. El curso
puede ser estacionario o lentamente progresivo.

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Neuropatías adquiridas

Son las debidas a causas variadas: inflamatorias (ej: Polirradiculoneuropatía Desmielinizante

Inflamatoria, que pueden ser de instalación aguda o Guillain Barré o bien, crónica o PCDI),
inmunológicas (ej: Lupus, Periarteritis nodosa); tóxicas (por tóxicos variados como el
arsénico, plomo, talio, y una serie de otros agentes, algunos de uso farmacológico) y
metabólicas (Diabetes).

Tratamiento de las neuropatías

Medidas generales (comunes a todas las neuropatías):

 Mantención de peso adecuado, evitando sobrepeso.

 Kinesiterapia destinada a fortalecer musculatura proximal y prevenir
contracturas.
 Manejo del pie equino con uso de zapatos adecuado, órtesis tibioperoneas o
cirugías correctivas (tenotomía de Aquiles, artrodesis).

Medidas específicas (según la causa):

 Consejo genético en las Neuropatías hereditarias.

 Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la Polineuropatía Aguda
 Desmielinizante Inflamatoria o Guillain Barré.
 Corticoesteroides, Inmunoglobulina hiperinmune y plasmaféresis en la
 Polineuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria o PCDI.

Tratamiento del cuadro de base en las neuropatías asociadas a trastornos inmunológicos y

metabólicos.

Suspender exposición al tóxico en las neuropatías de ese origen.

Distrofias musculares

Las distrofias musculares son enfermedades genéticamente determinadas caracterizadas por

debilidad muscular progresiva debido a degeneración muscular en grado variable.
Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por alteraciones en diferentes
genes. Su identificación y la de sus productos génicos ha permitido categorizar esta entidad

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y hacer más preciso el diagnóstico. Una clasificación reciente de las distrofias mus-culares
se basa en la herencia, alteración génica y proteína muscular o relacionada al músculo
afectado.

Pueden dividirse en dos grandes grupos: distrofinopatías (está alterada la proteína muscular
distrofina) y distrofias musculares no distrofinopáticas (están alteradas otras proteínas
musculares diferentes a la distrofina).

Distrofinopatías

Las distrofinopatías son trastornos causados por una anormalidad en el gen que codifica la
proteína muscular distrofina. Son de herencia ligada al cromosoma X en forma recesiva. Esta
entidad incluye en la actualidad no sólo los cuadros clásicos de distrofia muscular de
Duchenne y de Becker, sino también otros fenotipos más leves o outliers.

Distrofia muscular de Duchenne:

Constituye la enfermedad neuromuscular más frecuente en niños. Los primeros síntomas se

advierten tempranamente (antes de los 3 años): retraso en adquisición de la marcha en 50%
de los casos, dificultad para caminar, correr, y subir escalas. Llama la atención las caídas
frecuentes y la dificultad para incorporarse del suelo, para lo cual el niño debe utilizar la
maniobra de Gowers (se levanta apoyando las manos sobre los muslos como si trepara sobre
sí mismo). Se observa debilidad en la cintura pelviana y posteriormente en la cintura
escapular y músculos distales de las extremidades. Existe hipotonía e hiporreflexia
osteotendínea, en que los reflejos patelares están abolidos manteniéndose normales los
aquilianos hasta muy avanzada la enfermedad. Hay tendencia a caminar con bamboleo de
caderas, aumento de base de sustentación e hiperlordosis lumbar ("marcha anadina") y
ocasionalmente en punta de pies. Se evidencia también pseudohipertrofia de las pantorrillas
y con frecuencia del vasto lateral del cuádriceps, glúteos y deltoides. El curso es siempre de
un deterioro progresivo de la fuerza muscular y pérdida de la marcha antes de los 13 años.
Este deterioro puede adelantarse a consecuencia de enfermedades intercurrentes o
intervenciones quirúrgicas que determinen inmovilización o reposo prolongado. Las
contracturas y escoliosis representan las principales complicaciones. La mayoría de los

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pacientes fallece hacia los 20 años a causa de insuficiencia respiratoria o infecciones
pulmonares.

En muchos pacientes hay compromiso cardíaco, manifestado principalmente por alteraciones

del electrocardiograma y compromiso de músculo liso que se manifiesta por trastornos
gastrointestinales como dilatación gástrica aguda y retardo en el vaciamiento gástrico.

El diagnóstico generalmente se retrasa hasta los 4 a 5 años pues es frecuente que las
dificultades del niño se adscriban a una falta de desarrollo maduracional, ya que estos
pacientes tienen valores de coeficiente intelectual menores que el promedio de la población
general y en cerca de un tercio se evidencia un retardo mental leve no progresivo. El
diagnóstico se establece sobre la base de las características clínicas, enzimas musculares
(creatinkinasa) elevadas sobre 100 veces el valor normal; biopsia muscular compatible con
ausencia de distrofina determinada mediante inmunotinciones.

Para el consejo genético uno de los problemas es determinar el riesgo de recurrencia de la

enfermedad en otros niños para lo cual es necesario definir si la madre o hermanas son
portadoras del gen anormal esto puede ser difícil dado que la distrofia muscular de Duchenne
es una de las enfermedades genéticas con más alto grado de mutación: cerca de un 30% de
los casos corresponde a mutaciones nuevas y que la genética molecular permite identificar
una deleción en sólo alrededor de 60% de los casos.

Tratamiento:

El tratamiento tiene por objetivo mejorar la calidad de vida, prevenir complicaciones y

mantener la deambulación autónoma el mayor tiempo posible. Se basa principalmente en:

1. Mantener escolaridad.

2. Mantener peso adecuado, evitando sobrepeso.

3. Mantener vida activa, enfatizando posturas adecuadas y prevención de contracturas.

4. Evitar reposo prolongado.

5. Terapia física destinada a prevenir contracturas y deformidades.

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6. Uso precoz de órtesis tibio-peroneas de uso nocturno para prevenir el equinovaro del pie,
y posteriormente órtesis isquio-pie para mantener la marcha.

7. Tratamiento quirúrgico de las contracturas mediante tenotomías con movilización precoz,

evitando la pérdida de la fuerza que provoca el reposo, y la corrección quirúrgica de las
deformidades espinales.

8. Los corticoesteroides son hasta el momento el único tratamiento que modificaría la

evolución natural de la enfermedad aumentando el tiempo de marcha autónoma dos años en
promedio.

9. Junto a todas las medidas anteriores se están utilizando en forma creciente sistemas de
ventilación asistida nocturna o permanente en pacientes con hipoventilación sintomática.

Distrofias musculares no distrofinopáticas

Distrofias musculares de cinturas:

Constituye un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por debilidad que compromete

segmentos proximales de las extremidades superiores e inferiores y músculos de la cintura
escapular y pelviana, de curso y severidad variable, herencia habitualmente autosómica
recesiva e histopatología concordante con compromiso muscular de tipo distrófico
generalmente menos acentuado que en la distrofia muscular de Duchenne. Son distintas desde
el punto de vista genético, y se asocian a defectos de las diferentes proteínas asociadas a la
distrofina.

Distrofias musculares congénitas:

También es un grupo variado de enfermedades caracterizadas por hipotonía, debilidad

muscular y contracturas presentes desde el nacimiento o desarrolladas dentro del primer año
devida, asociadas a cambios distróficos en la biopsia muscular. La creatinkinasa puede ser
normal o variablemente elevada y la electromiografía es miopática. Hay clásicas
habitualmente no asociadas a compromiso intelectual, y otras asociadas a alteraciones
oculares (alteraciones corneales, cataratas, displasias retinianas, etc.) y malformaciones
estructurales del sistema nervioso central. Se ha demostrado en algunas formas de estos

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cuadros déficit de una proteína constituyente de la laminina de la matriz extracelular asociada
a la membrana de la fibra muscular: la merosina.

Distrofia miotónica de Steinert:

Es la más frecuente de las distrofias musculares (prevalencia estimada de 2,4 a 5,5:100.000

habitantes). Constituye un trastorno multisistémico hereditario (autosómico dominante) y su
gen ha sido mapeado en el cromosoma 19813.

La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por miotonía (dificultad o retardo en la

relajación del músculo luego de su contracción), y debilidad muscular generalizada muy
predominantemente facial. La miotonía puede evidenciarse tras una contracción vigorosa
como apretar fuertemente el puño, o luego de percutir la masa muscular de la eminencia
tenar, de los músculos del antebrazo o la lengua. El compromiso muscular es inicialmente
distal. Se asocia a compromiso del músculo liso, del sistema nervioso central y endocrino,
ojo, hueso, piel, aparato respiratorio, sistema inmune y hematopoyético. Estos niños tienen
con frecuencia dificultades de aprendizaje y atención, trastornos del lenguaje, y encopresis.
En el adulto además de los síntomas musculares se advierten otros signos como calvicie,
cataratas, trastornos de la conducción cardiaca, hipogonadismo y bajo coeficiente intelectual.
En el estudio diagnóstico destaca el hallazgo de descargas miotónicas de alta frecuencia en
la electromiografía (no siempre detectables en el niño pequeño) y la expansión anormal de
un triplete inestable CTG en el estudio genético molecular y que va aumentando en cada
generación en una familia afectada.

Distrofia miotónica congénita:

Constituye una entidad distinta, prácticamente siempre transmitida por la madre. Dos tercios
de las madres afectadas tienen síntomas mínimos o ausentes al momento del parto y
generalmente no han sido diagnosticadas. Se manifiesta clínicamente por hipotonía global,
insuficiencia respiratoria, trastorno de alimentación e hiporreflexia. Los recién nacidos más
graves pueden requerir ventilación mecánica. Existe compromiso facial característico con
boca abierta en v invertida y diplejia facial. La gran mayoría tiene retardo mental moderado
a severo.

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La hipótonía, debilidad y compromiso respiratorio mejoran con el desarrollo pero sin una
recuperación completa. La miotonía se hace manifiesta después de los 6 años. El diagnóstico
se establece sobre la base de la clínica, examen clínico y electrofisiológico de la madre, y al
estudio genético molecular.

Miopatías congénitas

Es un grupo de enfermedades neuromusculares de origen aún no establecido, frecuentemente

hereditarias y genéticamente heterogéneas, y reconocidas gracias a la aplicación de técnicas
enzimohistoquímicas y microscopia electrónica, conociéndose en la actualidad más de 50 de
estos trastornos. Se presentan en la infancia con hipotonía y debilidad muscular. Se
diferencian de las distrofias musculares en que son en general no progresivas, y no asociadas
a cambios degenerativos en el músculo, sino a alteraciones morfológicas estructurales de la
fibra muscular. No obstante su inicio generalmente precoz y curso no progresivo existen
formas de inicio tardío y otras de curso rápidamente fatal.

Otros elementos clínicos que pueden acompañar los distintos tipos de miopatías congénitas
son: dificultad en la succión, llanto débil, complicaciones respiratorias, debilidad de
músculos faciales con diplejia facial, compromiso de musculatura extraocular, ptosis
palpebral, dismorfias, aspecto marfanoide, paladar ojival, deformidades esqueléticas,
contracturas, luxación congénita de cadera, compromiso cardíaco, síndrome de espina rígida
e hipertermia maligna.

Sumado a la debilidad e hipotonía los reflejos osteotendíneos están disminuidos o ausentes,

la creatinkinasa (CK) es normal o levemente aumentada y la electromiografía muestra un
patrón miopático inespecífico. La biopsia muscular es esencial para el diagnóstico y debe ser
efectuada con técnicas histoquímicas y completada idealmente con microscopia electrónica.

El pronóstico es en general benigno una vez que superan la etapa precoz que puede estar muy
interferida por las dificultades respiratorias y el trastorno de alimentación (6).

Conclusión

El discernimiento de los síntomas y signos más frecuentemente encontrados en la población

pediátrica con TNM, es el punto inicial para llegar un diagnóstico precoz que nos permita
iniciar el tratamiento más conveniente de este grupo de condiciones. La complejidad
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progresiva de los TNM, representa un reto para el pediatra más experimentado. Sin embargo
superar este desafío es fundamental para optimizar una oportuna derivación del paciente con
TNM, a centros hospitalarios de diagnóstico y tratamiento que cuenten con equipos
multidisciplinarios para la realización de exámenes de laboratorio, neuroimágenes, biopsias
musculares, estudios electrofsiológicos y genéticos. Nuestra meta es planifcar un tratamiento
oportuno, dirigido a prevenir las eventuales complicaciones y asegurar un consejo genético
a las familias de estos niños/as.

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BIBLIOGRAFIA

1. Avaria MA, Kleinsteuber K, Castiglioni C. Enfermedades Neuromusculares en el

recién nacido en Menéndez P, Hernández M., Pinto F. Neurología Perinatal, Editorial
Medigraphia 2002, Capítulo 21, p. 274-305.
2. Sarnat HB. Trastornos neuromusculares. Nelson Tratado de Pediatría. 17ª ed. Madrid:
Elsevier; 2004. p. 2053-80.
3. Martínez Carrasco C, Villa Asensi JR, Luna Paredes MC et al. Enfermedad
neuromuscular: evaluación clínica y seguimiento desde el punto de vista
neumológico. An Pediatr (Barc). 2014; 81(4):258.e1-258.e17.
4. Escudero Bergua, M y colaboradores. Enfermedades Neuromusculares. Aspectos
Generales. Manual de Neurología Infantil. 1ª Edición Madrid, España.Publimed;
2008. p. 696-703.
5. Lorenzo G. Neurología: Trastornos Neuromusculares. An Pediatr Contin. 2007;
5(5):245-52.
6. Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares. Sociedad Española de
Neurología. Algoritmos diagnósticos en las miopatías hereditarias. Disponible en:
http://www.sen.es/ pdf/neuromuscular/miopatías_hereditarias.pdf.

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