SEMINARIO DE CAMPOS b) Predisponentes: de carácter endógeno e inconscientes.

El sujeto se “fija” a determinadas

PRIMER PARCIAL
UNIDAD I: Concepto de personalidad según Freud desde la conceptualización de las Series
Complementarias (rasgos de personalidad). Aparato psíquico. Dispositivo protector o Barrera
antiestímulo. Metapsicología de las personalidades neuróticas y psicóticas
Concepto de personalidad según Freud desde la conceptualización de las Series
Complementarias (rasgos de personalidad)
Según Freud, los mecanismos que se dan en la personalidad estarán dados por la forma de
resolución del Complejo de Edipo.
tendencias parciales, que quedan como estancadas y que normalmente debería haber
dejado atrás en su desarrollo psíquico. La inseguridad ante lo nuevo, el temor al rechazo y
al castigo son tres aspectos centrales que traban esta progresión en el desarrollo.
Los motivos que favorecen las fijaciones pueden deberse a causas constitucionales (mayor
o menor catectización de distintas zonas erógenas) o a experiencias individuales (excesiva
gratificación o frustración que el sujeto tuvo en los distintos momentos evolutivos).
Ambos se sobredeterminan mutuamente en una relación inversa a la intensidad de cada factor,
es dando lugar al surgimiento de la enfermedad mental. La intensidad del factor desencadenante
(conflicto actual) es inversa a la del factor predisponente (fijación).
Los factores predisponentes y precipitantes se van encadenando en tres series complementarias,
habiendo una sobredeterminación mutua (dinámica) en la producción de la enfermedad:

La personalidad neurótica es: 1° Serie complementaria: Constituida por tres elementos: dotación genética, experiencias
intrauterinas y factores innatos.
→ Sintomática: Forma síntomas
2° Serie complementaria: Se constituye a partir de las primeras experiencias infantiles (en
→ Adaptativa: El sujeto intenta adaptarse a vivir así con una angustia que genera un gran especial las relaciones con las figuras parentales o sustitutos significativos).
gasto de energía.
3° Serie complementaria: Es el conflicto actual o factor desencadenante de la enfermedad.
→ Crítica: El sujeto se puede implicar e intentar cambiar
Bleger propone el siguiente esquema:
Teoría Psicoanalítica
La teoría etiológica de las enfermedades mentales desde la perspectiva psicoanalítica, gira en
torno al concepto de “series complementarias”. Este concepto alude a la existencia de una
estructura dual de términos que se complementan en la producción de la patología, habiendo
dos tipos distintos de determinantes:
a) Precipitantes: de carácter exógeno. Son conflictos temporalmente actuales que por su
naturaleza (frustrantes) e intensidad, rompen el equilibrio psíquico del sujeto. Son
experiencias perturbadoras que lo desorganizan de tal modo que su única respuesta
posible es la enfermedad.
Son experiencias que objetiva o subjetivamente tienen alguna semejanza con los
acontecimientos de la infancia que dieron lugar a los conflictos de carácter defensivo. Los
Conferencia 23°: Los caminos de la formación de síntoma (Freud) (1917 [1916-17])
conflictos actuales son tales, porque existe una predisposición a que el sujeto viva la
Los síntomas psíquicos son actos perjudiciales o inútiles para la vida en su conjunto. A menudo
realidad bajo la óptica de sus antiguas experiencias infantiles, ligadas a conflictos no
la persona se queja de que los realiza contra su voluntad, y conllevan displacer o sufrimiento
resueltos, volviéndose situaciones peligrosas.
para ella. Su principal perjuicio consiste en el gasto anímico que ellos mismos cuestan y en el que
Según Fenichel, las situaciones de peligro desencadenantes son: se necesita para combatirlos. Pueden traer como consecuencia un extraordinario
empobrecimiento de la persona en cuanto a energía anímica disponible y, por lo tanto, su
1. Aumento de las pulsiones rechazadas: ej.: en la pubertad o el climaterio parálisis para todas las tareas importantes de la vida. Dado que en este resultado interesa sobre
2. Disminución de las defensas: por debilidad del estado yoico por causas orgánicas todo la cantidad de energía requerida, “estar enfermo” es en esencia un concepto práctico. Pero
(fatigas, etc.), disminución de las funciones de censura visto desde un punto de vista teórico, prescindiendo de estas cantidades, se podría decir que
todos estamos enfermos, que somos neuróticos, ya que las condiciones para la formación de
3. Intensificación de las defensas: A mayor presión de las defesas, la pulsión reprimida síntomas pueden encontrarse también en las personas normales.
ejerce una contrapresión precipitando la enfermedad (ej.: neurosis obsesiva)

1
Sabemos que los síntomas neuróticos son el resultado de un conflicto que se libra en torno de
una nueva modalidad funcional. Las dos fuerzas enemistadas se reconcilian en una formación de
compromiso, que es el síntoma, por eso éste es tan resistente (porque está sostenido de ambos
lados). También sabemos que una de las dos partes envueltas en el conflicto es la libido
insatisfecha, rechazada por la realidad, que entonces debe buscar otros caminos para su
satisfacción. Esto lo hará por la vía de la regresión, aspirando satisfacerse en las organizaciones
ya superadas o por medio de los objetos ya resignados de la niñez, en las prácticas y vivencias de
la sexualidad infantil, volviendo a los puntos de fijación. Se acuerda que los tiempos pasados
fueron mejores. Las representaciones sobre las cuales la libido transfiere su energía pertenecen
al sistema inconsciente y están sometidas a la condensación y al desplazamiento, formando
constelaciones similares a las del sueño. Así, el síntoma se engendra como un retoño del
cumplimiento del deseo libidinoso inconsciente, desfigurado de manera múltiple.
En el camino de la perversión, a diferencia de la neurosis, estas regresiones no despiertan la
contradicción del yo.
La fijación libidinal del adulto se descompone en otros dos factores: la disposición heredada y la
predisposición adquirida en la primera infancia. Freud resume el juego de las relaciones en el
siguiente esquema:
Causación de = Predisposición por + Vivenciar accidental
la neurosis fijación libidinal (traumático) [del adulto]
Constitución sexual Vivenciar infantil
(Vivenciar prehistórico)
Luego dice que la constitución sexual forma con el vivenciar infantil otra “serie
complementaria” semejante a la que se da entre predisposición y vivenciar accidental del
adulto, lo cual explica mediante un nuevo esquema
Constitución sexual + Vivenciar infantil
(Vivenciar prehistórico)
Predisposición por + Vivenciar accidental
Fijación libidinal (traumático) [del adulto]
Neurosis
Este esquema sugiere que las vivencias libidinales no tuvieron en su momento importancia
alguna, y sólo la cobraron regresivamente (après coup).
Volviendo al síntoma, éste repite de algún modo aquella modalidad de satisfacción de su
temprana infancia, desfigurada por la censura que nace del conflicto, por lo general, volcada a
una sensación de sufrimiento y mezclada con elementos que provienen de la ocasión que llevó a
contraer la enfermedad.
La modalidad de satisfacción que aporta el síntoma tiene mucho de extraño. Es irreconocible
para la persona, que siente la presunta satisfacción más bien como un sufrimiento y como tal, se
queja de ella. Lo que alguna vez fue una satisfacción, está destinado a provocar hoy resistencia o
repugnancia (ej.: el niño que mamaba con avidez el pecho materno, años más tarde tiene
renuencia a beber leche, en tanto se tuvo la vivencia del destete en forma traumática).
Cabe destacar que las escenas infantiles, desde las cuales se crean los síntomas, no siempre son
verdaderas; de hecho en la mayoría de los casos no lo son, estando a veces, en oposición directa a
la verdad histórica. Pero la mayoría de las veces, se trata de una mezcla de verdad y falsedad. De
todos modos hay que tener en cuenta que las fantasías poseen realidad psíquica, y en el mundo
de las neurosis la realidad psíquica es la decisiva.
La fuente de la necesidad de crear tales fantasías y el material, con el cual se construyen está en
las pulsiones y Freud sostiene que estas fantasías primordiales son un patrimonio filogenético.
Las producciones de la fantasía más conocidas son los llamados “sueños diurnos”, que son el
núcleo y los modelos de los sueños nocturnos. La retirada de la libido a la fantasía es un estadio
intermedio del camino hacia la formación de síntoma.
Resulta decisivo el factor cuantitativo para la capacidad de resistencia a contraer una neurosis.
Interesa el monto de libido no aplicada que una persona puede conservar flotante, y la cantidad
de libido que es capaz de desviar de lo sexual hacia las metas de la sublimación.
Más allá del principio del placer (1919-1920 [1920])
Capitulo II
Hay un estado que sobreviene tras conmociones mecánicas, choques ferroviarios, y otros
accidentes que aparejan riesgo de muerte, que Freud llama “neurosis traumática”. La guerra
también la provocó en gran número y puso fin al intento de atribuirla a un deterioro orgánico del
sistema nervioso por acción de una violencia mecánica.
El cuadro de la neurosis traumática se asemeja al de la histeria por presentar abundancia de
síntomas motores similares, pero lo sobrepasa en sus indicios de padecimiento subjetivo, que la
asemejan a una hipocondría o a una melancolía, así como un debilitamiento mucho mayor de las
operaciones anímicas.
En la neurosis traumática el centro de gravedad de la causa parece situarse en el factor
sorpresa, en el terror, y que un simultáneo daño físico o herida contrarresta en la mayoría de los
casos la producción de la neurosis.
Freud sostiene que hay que distinguir entre terror, miedo y angustia, muchas veces usadas como
sinónimos.
 La angustia: designa cierto estado como de expectativa frente al peligro y preparación para él,
aunque se trate de un peligro desconocido.
 El miedo: requiere un objeto determinado, en presencia del cual uno lo siente.
 El terror: Es el estado en que se cae cuando se corre un peligro sin estar preparado: destaca el
factor sorpresa.
2
Freud cree que la angustia no puede producir una neurosis traumática, ya que en ella hay algo
que protege contra el terror, y por lo tanto contra la neurosis de terror.
La vida onírica de la neurosis traumática muestra este carácter: reconduce al enfermo, una y otra
vez, a la situación de su accidente, de la cual despierta con renovado terror (el enfermo está
fijado psíquicamente al trauma, al igual que en la histeria y en las neurosis de guerra).
Sin embargo, los enfermos de neurosis traumática no suelen frecuentar mucho en su vida de
vigilia el recuerdo de su accidente, sino más bien suelen esforzarse por no pensar en él.
Si el sueño es la realización de deseos inconscientes y el enfermo lo que hace es soñar con la
situación traumática, Freud sostiene que en este caso entonces la función del sueño habría
resultado afectada y desviada de sus propósitos, o bien habría que pensar en las tendencias
masoquistas del yo.
Dispositivo protector o Barrera antiestímulo
Capitulo IV
El sistema consciente se singulariza por la particularidad de que en él el proceso de excitación no
deja tras sí una alteración permanente de sus elementos, sino que se agota en el proceso del
devenir consciente. En este sistema se da un factor exclusivo, que es su choque directo con el
mundo exterior.
Para el organismo vivo la tarea de protegerse contra los estímulos es casi más importante que la
de recibirlos. Los órganos sensoriales contienen dispositivos destinados a recibir estímulos,
pero, además, particulares mecanismos preventivos para proteger contra volúmenes
hipergrandes de estímulos y el apartamiento de variedades inadecuadas de éstos. Es
característico de estos órganos el procesar sólo cantidades muy pequeñas del estímulo externo
(como si fueran pequeñas antenas que tantearan el mundo exterior y se retiraran de él cada vez).
El sistema consciente recibe también excitaciones desde adentro y su posición entre el exterior y
el interior, y el hecho de poder ser influido desde un lado y desde el otro, se vuelve decisivo para
su operación y la del aparato anímico como un todo. Hacia afuera hay una protección
antiestímulo, y las magnitudes de excitación accionarán sólo en escala reducida. Hacia adentro,
aquella es imposible, y las excitaciones de los estratos más profundos se propagan hasta el
sistema de manera directa y en medida no reducida, produciendo sensaciones de placer y
displacer.
Las excitaciones internas que produzcan una multiplicación de displacer se tenderá a tratarlas
como si no obrasen desde adentro, sino desde afuera, a fin de poder aplicarles el medio
defensivo de la protección antiestímulo. Este es el origen de la proyección, a la que está reservado
un papel tan importante en el origen de procesos patológicos.
Llamamos traumáticas a las excitaciones externas que poseen fuerza suficiente para perforar la
protección antiestímulo. Un suceso como el trauma externo provocará una perturbación enorme
en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de defensa. Pero
en un primer momento el principio de placer quedará abolido y no podrá impedirse que el
aparato anímico resulte anegado por grandes volúmenes de estímulo. Entonces la tarea será
ligar psíquicamente los volúmenes de estímulo que penetraron violentamente, a fin de
conducirlos a su tramitación.
Se produce entonces una enorme “contrainvestidura”, en favor de la cual se empobrecen todos
los otros sistemas psíquicos, dando como resultado una extensa parálisis de cualquier otra
operación psíquica. De allí se infiere que un sistema de elevada investidura en sí mismo es capaz
de recibir nuevos aportes de energía y “ligarlos” psíquicamente. Cuanto más alta sea su energía
quiescente propia, tanto mayor será también su fuerza ligadora; y a la inversa: cuanto más baja
su investidura, menos capacitado estará el sistema para recibir energía ingresante, y más
violentas serán las consecuencias de una perforación de la protección antiestímulo.
Se puede entonces, concebir a la neurosis traumática como el resultado de una vasta ruptura de
la protección antiestímulo.
El terror tiene por condición la falta del apronte angustiado, que constituye la última trinchera de
la protección antiestímulo, provocando la contrainvestidura de los sistemas que reciben primero
el estímulo. A raíz de esta investidura más baja, los sistemas no están en buena situación para
ligar los volúmenes de excitación sobrevinientes, y por eso las consecuencias de la ruptura de la
protección antiestímulo se producen más fácilmente. En toda serie de traumas, el factor decisivo
para el desenlace quizá sea la diferencia entre los sistemas no preparados y los preparados por
sobreinvestidura.
En una neurosis traumática los sueños reconducen regularmente al enfermo a la situación en
que sufrió el accidente, lo que hace pensar que en este caso no estarían al servicio del
cumplimiento del deseo, como los sueños normales. Estos sueños buscan recuperar el dominio
sobre el estímulo por medio de un desarrollo de angustia, cuya omisión causó la neurosis
traumática.
Tanto los sueños de los neuróticos traumáticos, como los sueños que se presentan en
psicoanálisis, y que devuelven el recuerdo de los traumas psíquicos de la infancia, obedecen más
bien a la compulsión a la repetición.
Analizando las “neurosis de guerra” Freud descubre que las posibilidades de contraer neurosis
se reducen cuando el trauma es acompañado por una herida física, porque el estado patológico
de fiebre y dolores ejerce, mientras dura, un poderoso influjo sobre la distribución de la libido.
La herida física simultánea ligaría el exceso de excitación al reclamar una sobreinvestidura
narcisista del órgano doliente.
3
Aparato psíquico
Metapsicología de las personalidades neuróticas y psicóticas (Fischer)
Neurosis
Represión y fuga a la fantasía.
Una representación intolerable para el
yo es expulsada hacia un territorio
extranjero interno. (inconsciente)
Desde allí se produce el retorno de lo
reprimido y aparecen las formaciones
del inconsciente (síntomas, sueños,
actos fallidos, olvidos, chistes)
Falla en la represión secundaria
Represión
Psicosis
Rechazo (repudio) y a partir del mismo
alucinaciones, delirios y autismo.
Una representación intolerable para el
yo es expulsada (rechazada) hacia el
mundo externo.
Desde allí retorna al modo de
alucinaciones y delirios.
Al no formar parte del inconsciente,
estos fenómenos no son interpretables.
Falla en la represión originaria (que da
como consecuencia la invasión del Ello
sobre el Yo, o un vaciamiento del
inconsciente sobre el preconsciente. Hay
una falla en la barrera intersistémica.
El primer modo de inscripción de una Queda desinvestido el sistema
representación es siempre inconsciente por falla en la barrera de la
inconsciente, o sea, representación represión originaria, pasando esa
cosa. En un segundo momento será investidura íntegramente al
sobreinvestida con la representación preconsciente, y allí la palabra pierde su
Inter- palabra, y así llegará a ser referente cosa inconsciente.
relación preconsciente, teniendo recién ahí la
de las posibilidad de ser consciente. El preconsciente queda sometido a las
represent leyes del inconsciente (proceso
aciones De ahí que una representación primario: condensación y
preconsciente tiene siempre un desplazamiento)
referente inconsciente en el cual se
sostiene, a la manera de ancla, que le
permite tener un sentido y relacionarse
con los demás.
Perversión: Fischer deja afuera del análisis de personalidades a las perversiones, porque
considera que esta forma de procesamiento psíquico no tiene las características de una
personalidad u organización psíquica autónoma. Adhiere a McDougall, reservando el término
perversión para aquellas relaciones, en las cuales un individuo impone deseos personales y
condiciones a otro que no las desea o que no es responsable (ej.: abuso en niños, exhibicionismo,
violación). Se busca lastimar, causar sufrimiento.

En las neurosis también pueden
aparecer alucinaciones y delirios (ej.:
locuras histéricas, el hombre de las
ratas con su maquinación alrededor de
la duda)
Introversión libidinal
Conclusiones: No obstante, aclara que la fantasía perversa es una fantasía erótica normal, porque uno de los
roles de la fantasía es lograr por la vía imaginaria lo que no puede ser puesto en acto en la
1. Da por tierra la concepción freudiana realidad.
de un inconsciente a flor de piel. Lo
que hay es un puro preconsciente, sin
un referente en el inconsciente.
2. Las psicosis no son un grado de
gravedad mayor al que puede llegar
una neurosis, ni el negativo de aquella,
sino que implica un procesamiento
clínico autónomo.
Retracción libidinal

La libido retirada de los objetos del
mundo externo por frustración, va a
localizarse en los objetos de la fantasía
Destino (inconsciente).
Libidinal
La libido emprende un camino
regresivo hacia un punto de fijación en
un intento de satisfacción
La libido retirada de los objetos del
mundo externo por frustración, va a
investir al Yo.
Caída de la investidura de los objetos del
mundo externo y megalomanía (vuelta
de la libido con engrandecimiento
yoico).

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 Diferencias metapsicológicas comparando el lenguaje onírico en las neurosis y el UNIDAD II: Concepto de Trauma: definición. Trauma Psíquico; aspecto económico del mismo.
lenguaje psicótico Trabajo del Yo en el intento de ligadura psíquica. Vulnerabilidad: definición. Modos adecuados
Texto de Freud: Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños (1915) e inadecuados de afrontar el trauma. Evaluación de indicadores de vulnerabilidad. Abordaje
Neurosis Psicosis terapéutico. Resiliencia: concepto. Psicotrauma: manifestaciones clínicas. Emergencias y
catástrofes. Intervención en desastres y catástrofes. Estrés Postraumático, Eustrés. Distrés:
Por vía regresiva, se desinviste el sistema Por falla en la barrera de la represión, se
definición. Clasificación y semiología (DSM IV). Los desastres no son naturales
preconsciente y se inviste el inconsciente, tal desinviste el inconsciente y se inviste el
como ocurre en el proceso neurótico. De allí preconsciente.
que el sueño sea un fenómeno alucinatorio en Concepto de Trauma
el que raramente aparecen palabras. Definición: La palabra trauma (tráuma) proviene del griego y significa herida. Más precisamente
designa a una herida con ruptura, apertura, ya que está enlazada también con el verbo perforar.
Freud plantea 3 tipos de regresión en el
sueño: Hay dos formas de considerar al trauma:

1. Formal: vuelta al primer modo de  Biología: Para la medicina el término trauma alude a una lesión provocada por la violencia
pensamiento (el alucinatorio) de un agente externo, ya sea mecánico o químico. Mientras que traumatismo se refiere en
general a las consecuencias sobre el conjunto del organismo que la lesión implica. En
2. Tópica: los contenidos del sueño quedan
ocasiones, trauma y traumatismo son usados como homónimos en medicina.
sometidos a las leyes del proceso
primario
 Psicología: En psicopatología el concepto trauma alude a la fractura o quiebre de una
3. Temporal: los elementos del sueño se determinada organización subjetiva, efecto de una colisión, del choque con un agente
refieren, en última instancia, a contenidos externo, en este caso, un suceso en la vida del sujeto.
infantiles
Trauma Psíquico
Fischer critica que Freud tiene sólo tres salidas a la castración (neurosis, psicosis, perversión), Definición de trauma psíquico (para Freud)
sin ofrecer ninguna posibilidad de normalidad, a pesar de nombrarla en diferentes momentos. Designa aquellos sucesos que, aportando a la vida psíquica, en brevísimos instantes, un enorme
Propone entonces la siguiente clasificación: incremento de energía, hacen imposible la supresión o asimilación de la misma por medios
normales y provocan de este modo, duraderas perturbaciones del aprovechamiento de la
1) Personalidad Psicótica energía.

2) Personalidad Perversa (en revisión, según lo que comenta antes)
3) Personalidad Neurótica
a. Sintomática: paciente, en el cual la sintomatología se despliega en todo su esplendor, y
puede ser diagnosticado perfectamente como histérico, obsesivo, depresivo o
angustiado.
b. Adaptativa: Sujeto que vive permanentemente con una gran cuota de angustia flotante
y que debe realizar grandes gastos energéticos para mantenerse en ese nivel. Está
permanentemente caminando por una cornisa.
c. Crítica: Sujeto que puede operar armónicamente con la realidad y con su mundo
interno, utilizando sus recursos auto y aloplásticos.
Según Freud, esta normalidad estaría dada por el sujeto que puede amar y trabajar.
Según Fischer es aquel que puede trabajar con amor y amar sin trabajo
Hay 3 elementos que se interrelacionan para decidir un trauma psíquico:
1. La intensidad del trauma
2. La incapacidad de respuesta esperada del psiquismo
3. Los efectos duraderos sobre la organización psíquica
Teoría traumática de los orígenes del psiquismo
En un inicio (1890-1897) la etiología de las neurosis se atribuye a experiencias traumáticas
pasadas acontecidas en la infancia, y la eficacia del procedimiento terapéutico es buscada en la
abreacción (descarga) y elaboración de esas experiencias traumáticas.
También se establece una serie progresiva: la violencia y lo inesperado de su aparición (factor
sorpresa) y los efectos de adición (cada uno por sí solo no resultaría de esta manera). El poder
patógeno del trauma resultará de las condiciones psíquicas del sujeto al momento del mismo.
Durante 1895-97 se comenzó a sostener la tesis del trauma como esencialmente sexual. En este
caso se observa la existencia de al menos dos escenas: una primera escena llamada de seducción
(se incluye la libidinización del bebé con los cuidados por parte de la madre, como darle el pecho,
cambiarle los pañales). Hay un plus energético sexual, erótico. De ahí que se sostiene que la

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sexualidad ingresa traumáticamente en el sujeto) y una segunda escena, de apariencia anodina,
que transcurre después de la pubertad, que evoca por algún rasgo asociativo a la primera. Si bien
la denominación de traumática recae sobre la primera escena, desde el punto de vista económico
este carácter sólo le es conferido posteriormente (après coup).
En el efecto traumático la disposición por fijación libidinal operará en forma inversamente
proporcional con el factor desencadenante.
Fijación: Es la cristalización de la libido en la implantación de las primeras huellas mnémicas.
Es importante la relación entre trauma y angustia. El yo, al desencadenar la señal de angustia,
reproduce en forma atenuada, la reacción de angustia vivida primitivamente en una situación
traumática. Ese mecanismo de reconocimiento sobre otras marcas duraderas de lo traumático,
permite poner en marcha las defensas. Aquí se considera la segunda teoría de la angustia, que
sostiene que es la angustia la que genera la represión.
Aspecto económico del trauma
Metapsicológicamente, trauma es la cantidad hipertrófica de excitaciones que, por no lograr
descarga, produce marcas duraderas.
El trauma se conforma como una relación entre las cantidades ingresantes en la experiencia y la
capacidad de procesamiento del sistema mental.
Hay un sentido económico, ya que es la intensidad, el exceso de excitaciones que aporta la
experiencia, que impedirá el habitual funcionamiento del aparato psíquico, lo que otorga su
categoría de traumático.
Los efectos de esta distorsión serán duraderos, marcando la vida del sujeto. A partir de allí ya no
será lo mismo. Un trauma marca un antes y un después “de”.
Desde lo dinámico, pone en movimiento mecanismos defensivos para atenuar los efectos a nivel
psíquico.
Conferencia 18°: Fijación al trauma, lo inconsciente (Tomo XVI) (Freud)
El análisis de los enfermos permite discernir que por los síntomas que presentan, han quedado
rezagados en cierto período de su pasado, y en la mayoría de los casos, en una época muy
temprana de su infancia (de su período de lactancia).
Las neurosis traumáticas tienen en su base una fijación al momento del accidente traumático.
Estos enfermos repiten regularmente en sus sueños la situación traumática, como si se les
enfrentara todavía a modo de una tarea actual insoslayable.
La expresión “traumática” tiene un sentido económico. La aplicamos a una vivencia, que en un
breve lapso provoca en la vida anímica un exceso tal en la intensidad de estímulo que su
tramitación por las vías habituales y normales fracasa, de donde resultan trastornos duraderos
para la economía energética.
Esta analogía lleva a llamar traumáticas también a aquellas vivencias, a las que los neuróticos
aparecen fijados, siendo la neurosis equiparable a una enfermedad traumática y nacería de la
incapacidad de tramitar una vivencia teñida de un afecto hiperintenso, en este caso, una fijación
a una determinada fase del pasado. No obstante, si bien toda neurosis contiene una fijación de
esa índole, no toda fijación lleva a la neurosis, ni se produce a raíz de ella.
Siempre el sentido de los síntomas es desconocido para el enfermo, y el análisis muestra por lo
regular, que estos síntomas son retoños de procesos inconscientes que, bajo condiciones
favorables, pueden hacerse conscientes. De procesos conscientes no se forman síntomas. Tan
pronto como los procesos inconscientes devienen conscientes, el síntoma tiene que desaparecer.
Trabajo del Yo en el intento de ligadura psíquica
Teoría de las neurosis traumáticas
Es un tipo de neurosis en la que los síntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo,
generalmente ligado a una situación en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se
manifiesta de manera paroxística, pudiendo provocar estados de agitación, estupor o confusión
mental. Su evolución permitiría distinguir dos casos:
a. El trauma actúa como elemento desencadenante, revelador de una estructura neurótica
preexistente
b. El trauma posee una parte determinada en el contenido mismo del síntoma (repetición
mental del acontecimiento traumático: pesadillas, trastornos del sueño, etc.) que aparece
como un intento de ligar y descargar por abreacción el trauma, atribuible a una
compulsión a la repetición. Esa suerte de “foto”, imagen de lo visto u oído, que no puede
dejar de estar presente en lo perceptivo, denuncia su falta en otro espacio psíquico: el de la
simbolización.
Concepto de trauma y su tratamiento a partir de la Segunda Guerra Mundial
Corriente psicoanalítica
Los autores que se dedicaron a la clínica a partir de la Segunda Guerra Mundial, tomaron del
psicoanálisis clásico el término trauma y le adjudicaron el significado de ruptura de las defensas
causada por estímulos internos y/o externos que provocan una incapacidad temporaria del yo.
Corriente existencialista
 Brüll: Postula que durante la guerra, la incapacidad del yo para percibir el flujo del tiempo
(relación entre un antes y un después) crea una situación insoportable que debe ser
remediada. El individuo se enfrenta a un cambio del significado de su ida debido a su
confrontación súbita con la muerte.
 Frankl: Enfatiza que lo que puede mantener mentalmente sano a un individuo, evitándose así
el trauma psíquico, es el desarrollo del sentido por la vida, basándose en postulados
filosóficos y lógicos. Propondrá como tratamiento psicoterapéutico la Logoterapia.
 Kardiner-Spiegel: Consideraron que el conflicto traumático está principalmente centrado en
la problemática de la vida, la muerte y el miedo a la aniquilación.
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Entre los síntomas observables figuran:  Modelo teórico clínico general: El constructo vulnerabilidad (por qué enferma una persona)
dependería de tres conjuntos de factores:
 Ansiedad generalizada, a menudo al punto de estupor
 Depresión a. La historia singular de adversidad vivenciada
 Irritabilidad, nerviosismo y reacción de sobresalto, a menudo con reacción agresiva a b. La condición de calidad de vida alcanzada
estímulos menores c. Las características históricas y actuales de la red de vínculos intersubjetivos con su
 Alteraciones en el dormir (pesadillas, insomnio, sueños de guerra) valor de sostén e identificación, portador de los ideales culturales dominantes
 Confusión y alteraciones en la concentración y la memoria
 Impotencia sexual y/o disminución de la libido La vulnerabilidad es una condición inespecífica, porque no determina el desarrollo hacia tal o
 Pérdida del apetito cual patología. En realidad es un potencial que puede manifestarse en concurrencia o no con
 Dificultades en la adaptación social y laboral factores de tres órdenes diferentes:
 Síntomas psicosomáticos y dolores (cefaleas, dolores de pecho y espalda) 1. Biológicos (lo genético, lo congénito, lo adquirido en el primer año de vida)
 Estados disociativos y otras alteraciones de la conciencia (ej.: agresividad con amnesia 2. Los ideales culturales dominantes
posterior) 3. Las conductas saludables
 Alucinaciones y pseudoalucinaciones
 Temblores y otras alteraciones de la actividad simpática  Modelo categorial: Parte del descentramiento entre noción de vulnerabilidad y patología, de
 Pasividad y comportamiento infantil, a menudo con enuresis modo que toda configuración clínica es parte de alguna de estas categorías:
 Conversiones y amnesia
1. vulnerable - enfermo
 Fobias, por lo general sin representación simbólica, presentándose como miedo difuso
2. vulnerable - no enfermo
3. no vulnerable – enfermo
Vulnerabilidad
4. no vulnerable – no enfermo
Definición: Vulnerabilidad es un término familiar a las diversas especialidades médicas en tanto
referido a la susceptibilidad de un tejido y órgano a enfermar. Es un concepto interdisciplinario
Modos adecuados e inadecuados de afrontar el trauma
que permite el estudio de los factores predisponentes, desencadenantes o que exacerban, tanto
Teoría y clínica de la vulnerabilidad. Papel en el estudio del estrés (Sivak)
los trastornos psicopatológicos como los somáticos, y a la repercusión psicológica de estos
La vulnerabilidad dependería entonces, del modo de afrontamiento de los problemas, de la
últimos.
naturaleza traumática y/o estresante de esos problemas, y de la red social de apoyo con la que
cuenta. También se relaciona con modos de procesamiento psíquico con ciertos déficits El modo
Existe en todos los seres humanos y se revela en tiempos de crisis, estrés, calamidades y
de afrontamiento depende de factores constitucionales y de los recursos aprendidos por cada
amenazas. Representa la tendencia a angustiarse y a mostrar extremos emocionales, como la
individuo.
depresión, mientras se intenta manejar situaciones complejas, y a la vez predispone a reacciones
neurovegetativas, autonómicas y a lesiones tisulares.
Lázarus define al estrés psicológico como la respuesta en la que un individuo interpreta o evalúa
el significado de un evento como desafiante, amenazante o dañino. Influye especialmente la
Definición Psicoanálisis: Desde el punto de vista psicoanalítico se define como la condición
estrategia de afrontamiento, la conducta resolutiva de problemas, encaminada a proporcionar
subjetiva que implica el predominio y cristalización del modo de funcionamiento del
alivio, recompensa, reposo y equilibrio.
inconsciente escindido, cuyas manifestaciones más habituales se expresan clínicamente por
cierto déficit de la actividad fantasmática, cierta precariedad de recursos del Yo para afrontar
El término es muy utilizado en disciplinas nuevas, como la psicología de la salud. Implica un
sucesos vitales, y por la tendencia al acto.
proceso amplio y recurrente de introspección, aprendizaje, corrección de uno mismo, ensayo
propio y aplicación de pautas recogidas de fuentes externas.
Para Weisman, la vulnerabilidad es la tendencia a angustiarse y mostrar extremos emocionales,
mientras se intenta manejar la situación. Posee un doble significado:
a) La disposición o potencial para experimentar u gran distrés (estrés patológico con
repercusión física)
b) El distrés en sí mismo, denominado disforia

Desde el punto de vista psicodinámico, la vulnerabilidad se expresa como una dificultad

particular para elaborar los conflictos.

7
 Abordaje terapéutico de la vulnerabilidad
Personas con modos Personas con modos  Psicoterapias (psicoanalítica tradicional, de apoyo, de afrontamiento del estrés)
adecuados de afrontamiento inadecuados de afrontamiento  Trabajo social (evaluación y reconstrucción de las redes de apoyo)
 Familia (evaluación y eventual tratamiento de dinámicas patógenas familiares)
 Suelen ser optimistas para sobreponerse a  Son rígidos en sus planteos, sus
 Grupos (psicoterapéuticos o de autoayuda con pacientes con cáncer, epilepsia, diabetes;
los problemas y mantienen alta la moral a expectativas sobre sí mismos son
con familiares de esquizofrénicos; con mujeres de mediana edad) tendientes a modificar el
pesar de los contratiempos exageradas y son renuentes a
modo de afrontamiento
comprometerse con otros o a solicitar
 Tienden a ser prácticos y fijarse en los  Psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos)
ayuda
problemas y obstáculos inmediatos en vez
de esperar una resolución ideal a largo  Tienen opiniones absolutas sobre cómo Resiliencia: concepto
plazo deben comportarse los demás, con poco  Resiliencia:
margen de tolerancia Definición: Desde el punto de vista psicoanalítico, consiste en una metamorfosis subjetiva,
 A la hora de elegir entre una gama de producto de la activación de un potencial que implica funcionar en proceso terciario, es
estrategias, su política consiste en no perder  A pesar de seguir firmemente ideas decir con la plasticidad necesaria para la creación de condiciones psíquicas nuevas que
recursos, sino en aumentarlos prejuiciosas, puede mostrar sorprendente capturen y transformen el efecto traumático con la imprescindible existencia de vínculos
sumisión o resultar muy sugestionables intersubjetivos.
 Para mejorar su manejo de la situación
tienen en cuenta las posibles consecuencias  Tienden a la negación excesiva, con
incapacidad de centrarse en los problemas  Modelo dimensional: Parte de la base de que el desarrollo resiliente es el resultado de una
 Acostumbra a ser flexibles y estar abiertos a principales evolución y transformación de la condición de vulnerabilidad, vectorizada por acción y
las sugerencias, sin perder su capacidad de efecto de vínculos que brindan sostén, activan competencias y aptitudes, y pueden desafiar
decisión  Suelen ser más pasivos de lo habitual, a los ideales culturales dominantes.
careciendo de iniciativa propia
 Conservan la calma y evitan los extremos
emocionales que afecta a la capacidad de  A veces ceden en su rigidez, emitiendo  Adversidad, vínculos y vicisitudes subjetivas: La adversidad puede derivar en vivencias
raciocinio juicios aventurados o adoptando conductas de stress o traumáticas, dependiendo del grado y calidad de sostén. En el primer caso, el
atípicas evento adverso puede resignificarse, dando lugar a los procesamientos neuróticos o
devenir traumática por acumulación o repetición.
Relación entre vulnerabilidad, sucesos traumáticos y red social de apoyo
Teoría y clínica del psicotrauma. Curso Depto. de urgencias y emergencias
Para Zuckerfeld depende del interjuego de:
Los eventos traumáticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas, violación o
 Sucesos vitales de valor traumático (SV): Tipo, intensidad, secuencia temporal, duración, abuso sexual, accidentes de automotores, de aviación, desastres naturales, violencia familiar,
tiempo que transcurre entre la aplicación del estresor y la evaluación inmunológica o delitos en la vía pública y trauma de combate entre otros.
clínica, etc.
La Argentina ha presentado desaparición de personas, secuelas de la guerra de Malvinas,
 Red vincular (RV): Recursos socioeconómicos y culturales que brinden apoyo, sostén, atentados, desempleo masivo como situaciones que han marcado trauma en individuos, grupos y
seguridad y autoestima (amigos, pareja, familia, compañeros de trabajo, de estudio, etc.) comunidades.
 Calidad de vida (CV): Hábitos y estilos de vida que incrementen la vulnerabilidad (factores
de riesgo) o la disminuyan (factores protectores) Psicotrauma: manifestaciones clínicas
Entre los síntomas observables figuran:
Evaluación de indicadores de vulnerabilidad
 Ansiedad generalizada, a menudo al punto de estupor
Se evalúa en la entrevista considerando el motivo de consulta, conciencia de enfermedad,
 Depresión
experiencias anteriores con psicoterapia, respuesta a psicofármacos, etc.
 Irritabilidad, nerviosismo y reacción de sobresalto, a menudo con reacción agresiva a
estímulos menores
Indicadores: Desesperanza, tensión o inquietud ante posibles riesgos reales o imaginarios,
frustración (enojo por no obtener respuestas satisfactorias o alivio), abatimiento/depresión,  Alteraciones en el dormir (pesadillas, insomnio, sueños de guerra)
incapacidad/impotencia de decidir, ansiedad/miedo de sentirse al borde de la desintegración,  Confusión y alteraciones en la concentración y la memoria
apatía, aislamiento, sentimiento de soledad, negación/evitación, agresividad/irritación, rechazo  Impotencia sexual y/o disminución de la libido
hacia los demás, dificultad para anticipar una perspectiva futura.  Pérdida del apetito
 Dificultades en la adaptación social y laboral

8
  Síntomas psicosomáticos y dolores (cefaleas, dolores de pecho y espalda)
 Estados disociativos y otras alteraciones de la conciencia (ej.: agresividad con amnesia
posterior)
 Alucinaciones y pseudoalucinaciones
 Temblores y otras alteraciones de la actividad simpática
 Pasividad y comportamiento infantil, a menudo con enuresis
 Conversiones y amnesia
 Fobias, por lo general sin representación simbólica, presentándose como miedo difuso
La posición de Lifton
Lifton propone once principios a tener en cuenta en la consideración del síndrome traumático:
1. Paradigma de vida y muerte y la simbolización del self: El tema de la muerte es omitido
en la consideración del síndrome post-traumático. Tanto damnificados como victimarios
experimentan ansiedades de muerte muy profundas.
2. El concepto de ser un sobreviviente: El sobreviviente puede quedar atrapado en una
patología que se expresa como embotamiento (numbing), como si viviese desconectado del
mundo que lo rodea, o bien el sobrevivir puede ser una fuente de insight y crecimiento.
3. La necesidad de volver a pertenecer al género humano: La vulnerabilidad a la
disociación y a la escisión llevan a la susceptibilidad y al doubling, o tendencia a vivir una
especie de doble vida: por un lado la vida interior, movida por la repetición de escenas y
situaciones relacionados a los eventos que no han podido metabolizarse y, por el otro una
vida cotidiana, aparentemente normal y adaptada.
4. Considera al PTSD como una reacción normal al estrés extremo.
5. La culpa y la auto-acusación del sobreviviente: Los sobrevivientes sienten mayor culpa
por el hecho de sobrevivir que aquellos que los damnificaron.
6. Sentimiento de impotencia y alteración del self-image (auto-imagen): En determinadas
situaciones el individuo se topa con la cruel realidad que lo enfrenta con el hecho de que
existe un abismo entre lo que él pensaba que podía hacer y lo que en realidad hizo. Su self
se siente abrumado por la culpa y el auto-reproche.
7. Vitalidad emocional y fragmentación del self.
8. Anestesia psíquica: Discontinuidad del self: La anestesia psíquica interrumpe el proceso
figurativo y de simbolización.
9. La búsqueda del significado: Se relaciona con el significado existencial.
10. El dilema moral en el trauma: El conflicto entre el negarse a morir y el negarse a matar.
11. Transformación del self: La necesidad de mantener la integridad de la persona dará lugar
a una situación momentánea de anestesia psíquica. Esto luego posibilitará el insight y la
elaboración de lo sucedido.
Emergencias y catástrofes
Intervención en desastres y catástrofes
Ante situaciones de emergencias y catástrofes es importante:
 Tomar la magnitud de los hechos y organizarse previamente
 Se requiere formación en RRHH (médicos, sanitarios, institucionales, psicológicos, políticas
de salud)
 Se puede fallar por: falta, exceso, déficit, timing, impericia, superposición
Las situaciones estresantes tienen en común la sensación de peligro, incomodidad o molestia y la
impresión de que dicha situación es nociva o potencialmente nociva.
Lo importante no es el estímulo en sí mismo, sino la manera en que reacciona el individuo con
objeto de adaptarse, vencer o superar el agente estresante.
 Estresor: Es cualquier cambio externo o interno que la persona percibe como amenazante
en algún sentido y que es capaz de desencadenar una reacción de estrés (ej.: terremoto,
desengaño amoroso, despido laboral, menopausia).
 Trauma: Situación, que por su cualidad de abrupta o de magnitud económica para el
aparato psíquico o significación de inminente destrucción psicofísica, desborda la
posibilidad de elaboración psíquica, siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo
sintomático.
El término trauma proviene del griego traumatikos, herida que hiere, que se desplaza,
transmisión de lo que lastima.
 Catástrofe: Evento masivo, abrupto, que pone en riesgo o provoca impacto y secuelas
psicosociales, desbordando las previsiones de atención de una comunidad y los organismos
técnicos y gubernamentales. Incluye desastres naturales y eventos de origen humano
(accidentes nucleares, guerras, atentados, migraciones, hambrunas, crisis económicas
continuas en el tiempo)
Estrés Postraumático
Estrés postraumático (criterios DSM IV)
 Haber vivido o presenciado uno o más sucesos que implicaron muerte o amenazas para la
integridad psicofísica
 Revivir por más de un mes el suceso a través de pesadillas, sueños o malestar físico o
psicológico
 Apatía
 Evitación de lugares y personas relacionadas con el hecho
 Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumático
 Desinterés en actividades habituales
 Insomnio, irritabilidad, ira
Factores que intervienen en la vulnerabilidad del TEPT
 Predisposición (determinación biológica)
 Modo de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos, desórdenes de la personalidad)
 Naturaleza traumática y/o estresante de esos problemas (riesgo de vida, desprotección,
agresión de otro humano). Retraumatización (reiteración de abusos o violaciones)
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  Red vincular de apoyo: aislamiento (excombatientes, estigma de violación) - Historia familiar
 Calidad de vida - Personalidad previa
 Personalidad - Factores por riesgo ocupacional
- Predisposición psicológica
Diagnósticos diferenciales con otros cuadros, tales como: - Factores de riesgo psiquiátricos
- Factores de riesgo comportamentales
- Depresión
- Esquizofrenia Factores concomitantes traumatogénicos
- Trastornos por ansiedad
- Trastornos adaptativos - Factores ambientales traumatogénicos
- Trastornos facticios - Factores interpersonales
- Trastornos de personalidad - Factores situacionales
- Factores biológicos
Clínica del estrés postraumático - Sustratos biológicos

 Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento, anhedonia, alexitimia Factores subsecuentes al trauma
 Reacciones cognitivas: confusión, desorientación, indecisión, dificultad en la concentración,
pérdida de memoria - Respuesta psicológica
 Reacciones físicas: fatiga, tensión, náuseas, cambios en el apetito, cambios en la sexualidad, - Secuelas del sistema nervioso
insomnio, somatizaciones - Secuelas psicofisiológicas
 Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional - Secuelas comportamentales
 Disociación: sentimiento de irrealidad, períodos en blanco que no pueden recordarse - Patrones familiares
 Pesadillas, flashbacks, recuerdos intrusivos - Patrones sociológicos
 Hiperactivación autonómica: ataques de pánico, agitación
Rasgos asociados al impacto del trauma en el psiquismo
 Ansiedad severa: compulsiones, obsesiones
 Depresión - Autorecriminación
 Reacciones ante aniversarios - Adicción
 Reacciones neurovegetativas - Impulsiones
 Trastornos funcionales u orgánicos - Quejas somáticas
 Evitación - Ansiedad de morir
 Bloqueo emocional - Compulsión a repetir
 Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad - Automutilación
- Conductas autodestructivas
Comienzo y evolución - Alexitimia
- Cambios de personalidad
 Comienzo con latencia de hasta 6 meses posteriores al trauma Los rasgos de personalidad condicionan la modalidad clínica y respuesta al trauma:
 Curso fluctuante
 Curso crónico y transformación persistente de la personalidad en algunos casos - Rasgos más paranoides: micropsicóticos
- Rasgos más depresivos: anhedonia, aislamiento
Diagnóstico - Rasgos más narcisistas: querella, ira, impulsividad
- Rasgos más dependientes: abuso de sustancias
 Exploración integral de los ejes DSM IV
 Inclusión de Rorschach Eustrés. Distrés: definición
 Modalidades defensivas Los eventos traumáticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas, violación o
 Modos expresivos culturales abuso sexual, accidentes de automotores, de aviación, desastres naturales, violencia familiar,
 Vulnerabilidad delitos en la vía pública y trauma de combate entre otros.

Factores que anteceden al trauma

- Historia personal
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La Argentina ha presentado desaparición de personas, secuelas de la guerra de Malvinas, Escala que va del 0 al 100 que se relaciona con la capacidad del sujeto para socializar y
atentados, desempleo masivo como situaciones que han marcado trauma en individuos, grupos y relacionarse. En una persona expuesta a catástrofes o desastres, el puntaje será bajo.
comunidades.
DSM IV y TEPT
Conceptos diferenciales en el campo de la psicotraumatología A. Exposición a evento traumático y distrés emocional consecuente
B. Síntomas de Reexperimentación
 Estrés: Adaptación a las exigencias de la vida. Pone en alerta al organismo frente a
C. Síntomas de evitación y embotamiento
situaciones hostiles. Provoca activación del sistema nervioso, inmunológico, aparato
D. Síntomas de hiperactivación autonómica
respiratorio, cardiovascular y endócrino
E. B, C y D por lo menos un mes
 Distrés: Exigencias que superan a posibilidad de resolverlas. Puede generar ansiedad, F. Malestar y deterioro académico, laboral o vincular
angustia, depresión, cambios en la conducta y enfermedad orgánica
Epidemiología
 Eustrés: Es el estrés positivo, la relación mundo interno, mundo externo no produce  25% de los expuestos a eventos traumáticos
desequilibrio orgánico. El cuerpo es capaz de enfrentarse a situaciones y disfrutar de ellas  8% de la población en general
 Trauma: Situación que por su actualidad abrupta o de magnitud económica para el aparato  Es poco frecuente hallar el trastorno en forma completa
psíquico o significación de inminente destrucción psicofísica, desborda la posibilidad de  En mujeres es más frecuente que aparezca por violencia de género, familiar o abuso sexual
elaboración psíquica, siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomático en la infancia
Estrés agudo Reacciones y fases (Cohen OPS)
 Transitorio 1. Fase de amenaza: Pueden hallarse negación, represión y formación reactiva
 Remite e horas o días (hasta 3 días) (omnipotencia).
 Amenaza la seguridad o integridad propia o de seres queridos
 Riesgo mayor según vulnerabilidad 2. Fase de impacto: Intranquilidad, insomnio, fatiga, ilusión de posición central (¿por qué me
pasa a mí?), confusión, aturdimiento.
Fases del estrés agudo (indicadores clínicos) 3. Fase de recuperación: Quejas somáticas, exacerbación, padecimientos crónicos,
- Embotamiento inicial (reducción del campo de la conciencia, desorientación –no puede afecciones cardiovasculares, hipertensión y diabetes
relacionar los estímulos con los hechos-) 4. Fase de corto plazo: Ansiedad crónica, depresión, reacciones psicofisiológicas ante
- Estupor disociativo señales del trauma.
- Agitación
- Hiperactividad 5. Fase de largo plazo: Ídem fase de corto plazo.
- Signos vegetativos (aumento frecuencia cardíaca, respiratoria)
La importancia del relato en la clínica
Los recuerdos no son relatos coherentes, sino que consisten en impresiones somatosensoriales o
Clasificación y semiología (DSM IV) intensas emociones que se activan ante recordatorios. Su verosimilitud cobra importancia frente
En el DSM IV, está dentro de la categoría de: Trastornos de ansiedad a hechos de simulación.

Criterios para diagnosticar un TEPT

 EJE I: motivo de consulta
 EJE II: trastornos de personalidad
 EJE III: afecciones orgánicas / somáticas
 EJE IV: problemas psicosociales y ambientales (desastres, guerras, conflictos con ciudadanos
no familiares, ausencia de centros de servicios sociales, etc.)
 Se describen como “relacionados”, no como determinantes. Se omite la relación de causalidad
Se incluye la exposición a un estresor que trasciende la experiencia humana habitual, con
subsecuentes síntomas de reexperimentación, evitación e hiperactivación autonómica. Cuando
persiste más allá de los 6 meses, se clasifica como crónico y suele acompañarse con síntomas de
ansiedad, depresión y perturbación del funcionamiento laboral y social.
Estrés-Depresión crónica: El estrés crónico puede desembocar en depresión crónica:
 Aumento del cortisol
 Menor sensibilización eje HPA
 Retracción

11
Trauma y anestesia emocional
 Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
 Disminución del interés o participación en actividades
 Desapego o indiferencia (anhedonia)
 Restricción de la vida afectiva (alexitimia)
 Pérdida de proyección (depresión)
Proceso TEPT (Everly)
 El evento traumático provoca un reflejo inicial defensivo.
 Cognitivamente se realiza una interpretación.
 Si el estímulo se decodifica como alarma, se provoca hiperactivación.
 Le siguen recuerdos intrusivos que vuelven a provocar activación del HPA simpático. Estos
sucesos provocan diversos síndromes clínicos en el eje I (afectivos, de ansiedad, reacciones
psicóticas), cambios en la personalidad y trastornos psicofisiológicos
Tipos de respuesta
→ Emocional: Alexitimia
→ Cognitiva: Intrusión
→ Biológica: Quejas psicosomáticas
→ Comportamental
→ Caracterológica
Conclusiones
 El aumento de situaciones potencialmente traumáticas en desastres naturales y población
civil requieren atención especial al riesgo de TEPT
 La atención adecuada inicial disminuye el riesgo de cronificación, depresión y suicidio
 Ante depresión evaluar trauma. Ante trauma evaluar retracción, hiperactivación y
reacciones psicofisiológicas
 El TEPT es una reacción posible a una situación inusual
 Se requiere adecuado diagnóstico diferencial
 Se recomienda contener al paciente, contextualizar y legitimar el daño
 Estar disponible y elegir estrategias adecuadas. No existe un tratamiento único
 Es fundamental el seguimiento posterior
 La comprensión neurobiológica del TEPT es un desafío para las Neurociencias en el camino
de un tratamiento adecuado
Los desastres no son naturales
 Amenaza: Factor externo de riesgo, representado por la potencial ocurrencia de un suceso
destructor de origen natural o generado por la actividad humana, en un lugar y tiempo
específico, con una intensidad y duración determinadas.
 Riesgo: Probables daños sociales, ambientales y económicos esperados por una comunidad
frente a un evento específico y durante un tiempo de exposición.
Los fenómenos naturales actúan sobre vulnerabilidades: pueden transformarse en desastres.
Factores asociados con los resultados en la salud mental
 El evento
 La comunidad / estructuras sociales
 Características de idiosincrasia de los individuos involucrados, incluyendo sus relaciones
interpersonales/familiares
 Depresión mayor, SPTD, aumento de adicciones, incremento de patologías preexistentes
Problemas frecuentes
 Basados en modelos centrados en el trauma e individuales
 Modelos exclusivamente clínicos frente a impactos masivos y en dinámicas colectiva
 Escasa sensibilidad cultural
 Poca incidencia en las decisiones políticas y organizativas, fuentes de malestar
 Escasa consideración de los trastornos vinculares, familiares e institucionales, y algunos de
sus indicadores (comunicación, pertenencia grupal, cooperación, aprendizaje, etc.)
Desafíos
 Intervención rápida en la fase aguda / continuidad de los servicios preexistentes en la
postaguda
 Evitar la “psicologización” de la ayuda y la medicalización del sufrimiento
 Desarrollar elementos de prevención, estímulo de recursos autóctonos y reconstrucción de
las redes sociales
 Compromiso y acompañamiento de la gente: modo de entender el espacio humanitario y
situarse políticamente
 Desafíos éticos
Prevención (enfoques comunitarios)
 Eliminación o reducción de las condiciones que producen problemas de salud mental.
Perspectiva estructural/social. Desde manejo de la basura hasta los cambios sociales
 Factores de comportamiento colectivo
 Estímulo de los factores protectores y de apoyo
 Relación atención psicosocial y derechos humanos
UNIDAD III: Situaciones límite: definición, concepto. Catástrofes individuales, sociales y
naturales. Campos de exterminio. Tragedias ferroviarias. Particularidades de las
intervenciones en Salud Mental. Duelo normal, duelo patológico, duelos especiales.
Situaciones límite: definición, concepto
Toda situación catastrófica (límite) implica una disrupción dentro de un sistema.
Se trataría de situaciones, en las cuales un sujeto, hasta ese momento, en pleno goce de bienestar
psíco-físico-social, se encuentra, súbitamente, ante el peligro de pérdida del mismo, en forma
total o de cualquiera de sus parcialidades psíquicas, físicas y/o sociales.
12
Este término es acuñado por Bruno Bettelheim, psicólogo que estuvo prisionero en los campos
de exterminio nazi para aplicarlo a la situación que padecían allí los internados, pero es de Inmediatos Mediatos A distancia
consenso aplicarlo a todas aquellas situaciones, en las que la disrupción es brusca, tanto sea por
factores externos o internos que generan cambios en las defensas, y como consecuencia lógica, Se presentan dentro de las Los síntomas Predominan la
de modificaciones en el funcionamiento Yoico. primeras 24 hs. de predominantes son los de desmoralización, la
producido el hecho un cuadro depresivo, pues desconfianza y
A pesar de que en el DSM IV (Manual diagnóstico de los desórdenes mentales) figura con la catastrófico, con a las manifestaciones ansiedad ante la
categoría propia el Post Traumatic Stress Disorder, el autor considera que existen situaciones manifestaciones de anteriores se les agregan supuesta falta de
límite que no pueden ser incluidas en tal caracterización, y que requieren otra tipificación. angustia y/o ansiedad, apatía, tristeza, signos futuro.
Reacciones
psíquicas modificaciones del sueño hipocondríacos,
Situaciones límite desde la metapsicología y del dormir y culpabilidad,
En las neurosis de transferencia el conflicto está planteado entre el yo y las pulsiones, según la modificaciones orgánicas. remordimiento,
teoría libidinal de Freud. En este sentido, el peligro es interno. sentimientos de
inutilidad, suicidios o
En las neurosis traumáticas está dado en el yo, el peligro viene de afuera y funciona como susto. intentos de realizarlos,
En la neurosis de guerra el yo se defiende contra ese peligro externo. Freud desarrolla al trauma etc.
económicamente, siendo la suma de excitaciones que poseen una energía tal que atraviesan la
protección que tiene el yo. La forma de responder a esta suma de excitación es concentrando Se tratarán los efectos del Normalmente habrá Deberán ser
todas las energías frente a éstas, empobreciéndose las otras funciones psíquicas. shock, a través del apoyo y distrés y depresión, por lo abordados desde
el esclarecimiento de la cual se podrá aplicar todas las vertientes
La labor que deberá desarrollarse, será ligar psíquicamente y favorecer la descarga. La realidad, porque el sujeto psicoterapia posibles, dado que
significación etiológica de la neurosis traumática se explicará por el susto y el peligro de muerte. Abordaje psíquico está desenfocado. psicoanalítica o seguramente existen
El susto corresponde a lo que no está ligado psíquicamente, por eso no puede asociar ni Terapéutico psicoanálisis, trabajando alteraciones orgánicas
simbolizar nada. con la transferencia y la y consecuencias
re-significación del sociales del trauma.
En la compulsión a la repetición intenta enlazar la escena traumática a otras experiencias de la episodio vivido (elaborar
vida del sujeto y, económicamente intenta descargar. La escena traumática retorna idéntica a sí o reelaborar).
misma, en imágenes, ilusiones, sueños, a diferencia de lo que sucede en las psicosis, que retorna
desde afuera en forma de alucinación o delirio.

Catástrofes individuales, sociales y naturales Catástrofes individuales

o Terapia intensiva: El paciente está impedido de una relación afectiva con su
Naturales Individuales Sociales familia (horarios de visita entre 15-30 min dos veces por día), con asepsia;
injuria al cuerpo (canalizaciones, sondas, sueros); sensación de muerte;
 Terremotos 1. Psíquicas: Exilio, 1. Visibles: Desaparición
vivencia de muerte inminente; estado de desprotección; indefensión
 Inundaciones migraciones de personas, guerras,
 Erupción de volcanes, etc. represión social, o Ancianidad: Ante la muerte inminente hay diferentes posiciones: los que se
2. Físicas: Terapia intensiva,
accidentes sientan a esperarla y los que no. Desde lo social: desvalorizarlo o jerarquizarlo
unidad coronaria, diálisis,
(oriente, tribus).
etc. 2. No visibles:
intoxicaciones masivas, o Pérdida de una parte del cuerpo: Se da la modificación en la imagen del yo
3. Psicofísicas: Tortura contaminación nuclear, imaginario. Al inicio, ilusión del miembro fantasma, o aparecer restitutivamente
etc. en el sueño como completo.

Lo arriba expuesto tiene razón de ser cuando el hecho traumático es visible, pero existen otros
que no lo son, como el grupo dos de las catástrofes sociales (intoxicaciones masivas,
contaminación nuclear), que generan diferentes tipos de trastornos. Para estos cuadros se
propone una nueva designación de desorden crónico medio-ambiental de stress.

13
Como es lógico, no sólo el cuerpo se alteró por los efectos tóxicos, sino que también se
produjeron importantes alteraciones psíquicas de corte predominantemente depresivo, de las
cuales las más importantes son: sensación de futilidad, desesperanza, declinante cualidad de
vida, sensación permanente de estar amenazado, percepción de inmediatez de la muerte,
alcoholismo, drogadependencia.
Actualmente estamos en presencia de otro tipo de situación límite, como la que nos enfrenta con
las grandes e injustas diferencias socio-económicas y la desocupación, poniendo a la salud
mental de las poblaciones en peligro, sobre todo a las mayorías sin recursos.
Campos de exterminio
Yolanda Gampel: Sos sobrevivientes de los holocaustos en la clínica
Los describe como sujetos que se presentan sin emoción alguna, cuentan los mayores horrores
sin ninguna vibración, en tono monocorde, con la voz neutra, la mirada fija y la mímica pobre. El
relato queda separado de toda la vivencia anterior, posterior o actual. Es como si ya no vivieran,
como si sólo existieran. No tienen energía para vivir, sólo lo hacen porque hay que existir, pero
no hay deseo.
Son pacientes de muchos años de tratamiento, porque les lleva mucho tiempo integrar toda esa
experiencia traumática. Hay que estar dispuestos a escucharlos, sabiendo que no es interpretable
ni modificable, ni puede ser metabolizado. Sólo se puede integrar a las experiencias de vida,
como recuerdo. En quienes sí es posible de ser metabolizado es en los hijos de los sobrevivientes.
Síndrome del sobreviviente
Son una serie de manifestaciones psicopatológicas observadas en víctimas de catástrofes, tanto
por causas naturales (terremotos, inundaciones, etc.) como por causas sociales (persecuciones,
guerras, etc.)
Psicogénesis del cuadro:
La situación extrema en campos de muerte
1. Son experiencias totalmente desconocidas, sin precedentes en la historia del individuo
2. Las víctimas son otros seres humanos, a diferencia de las catástrofes naturales
3. Las agresiones están respaldadas legalmente y se acompañan de la culpa inoculada por el
agresor
4. Los sufrimientos físicos y psíquicos a los que se ven expuestas las víctimas (hambre,
castigos) rayan con la tortura mortal y el asesinato
5. El cautiverio es acompañado de la separación de los seres queridos, el desconocimiento del
destino de éstos y el aislamiento más completo
6. Hay un cambio total en lo que respecta al medio ambiente habitual
7. La situación extrema carece de límite temporal
8. La pérdida de derechos y pertenencias individuales y familiares es total
9. No existe la posibilidad de reaccionar contra los agresores
10. Las víctimas se ven obligadas, para sobrevivir, a realizar conductas que en otras situaciones
críticas pero no extremas, no aparecen en forma manifiestas
Descripción del síndrome
- Durante el cautiverio predominaban la depresión y la apatía.
- Después de la liberación, transcurría en algunos un período libre de síntomas, incluso de
“hipernormalidad” (eran más bien sufrimientos mantenidos en secreto), hasta que
frustraciones de diverso origen desencadenaban el síndrome.
Signos y síntomas del síndrome:
 Ansiedad: Es el síntoma predominante, asociado con temores, alteraciones en el dormir,
múltiples fobias, sueños ansiosos, pesadillas repetitivas.
 Disturbios de la cognición y memoria: Amnesia, hipermnesia, confusión, desorientación
(especialmente después de las pesadillas y fenómenos disociativos)
 Estados depresivos crónicos: caracteropatías masoquistas hasta depresiones psicóticas
 Tendencia al aislamiento: relaciones objetales tenues e inestables, cargadas de
ambivalencia.
 Cuadros psicóticos y de apariencia psicótica: Alucinaciones con contenido persecutorio,
despersonalización, manifestaciones hipocondríacas y paranoides, determinadas por la
historia personal durante el cautiverio.
 Alteraciones del sentimiento de identidad, esquema corporal y percepción de tiempo y
espacio
 Alteraciones psicosomáticas: “Tríada del sobreviviente” (cefaleas, pesadillas persistentes
y depresión crónica)
Además se puede observar conductas histéricas, obsesivas, psicopáticas, maníacas, etc., que
varían desde rasgos caracteropáticos hasta francos síntomas que se sobreagregan al síndrome
descrito.
No debería ser confundida con neurosis traumáticas, que evolucionan hacia la cronicidad, entre
las cuales se la suele incluir, ni con otros cuadros desencadenados por situaciones traumáticas.
Durante las entrevistas, el sobreviviente no quiere relatar sus experiencias. Por inverosímil que
parezca, no es más que una ínfima fracción de sus reales experiencias.
Psicogénesis del síndrome del sobreviviente de situación extrema
La serie disposicional parece jugar muy poco papel en este síndrome. Los rasgos que lo
distinguen son:
 El ser desencadenado por una situación traumática extrema, única en su género, que
origina alteraciones específicas en el psiquismo
 Alteraciones que son independientes de la disposición previa y que resultan de una
regresión forzada a estadios muy primitivos del psiquismo
 La regresión que se opera en estas víctimas lleva a que sean barridas las estructuras
construidas en la relación muy temprana madre-niño
14
 El estado de indefensión total del niño es paulatinamente sobrellevado por un conjunto de
factores, entre los que el papel de la madre es primordial. Gracias a esto, la maduración del
yo pone a disposición del niño otros recursos. Surge un sentimiento de confianza que le
permite sobrellevar situaciones traumáticas moderadas, seguro de que será socorrido
 Un yo con sus funciones más desarrolladas permiten una mejor apreciación de la realidad
 Múltiples experiencias positivas pasan a formar parte del acervo mnémico, al cual recurre
en caso de necesidad
Duelo normal, duelo patológico, duelos especiales
Ante las distintas catástrofes también se producen diferencias en los duelos. Estos pueden ser
normales o patológicos.
Consideran que el duelo no se trata de la pérdida de la persona, sino del objeto perdido, del
agujero que produce en nosotros el objeto perdido, ni tampoco se trata de la experiencia de la
muerte, ya que ninguno de los vivos tiene la experiencia de la muerte propia. Es la experiencia de
la muerte del otro que funciona como un agujero.

 Mecanismos de defensa que protegen al yo de peligros reales e imaginados.  Duelo normal: Según Freud en el duelo normal se produce una identificación a rasgos del
objeto perdido (como modo de conservar al objeto para poder perderlo en la realidad) y
 La regresión inducida por la situación extrema intentaría reactivar las defensas primitivas
tristeza.
que posibilitaron el sentimiento de confianza, pero no son suficientes. El yo es totalmente
incapaz de protegerse del sufrimiento proveniente de los peligros objetivos que lo
 Duelo patológico: La identificación es masiva en el yo (la sombra del objeto ha caído sobre
amenazan.
el yo), ahora el yo es el objeto perdido. Se producen autorreproches, culpa y melancolía,
En síntesis, habría dos momentos: con pérdida de la autoestima.
Primero: resultante inmediato de la confrontación con la situación extrema que origina la La diferencia entre el duelo en las catástrofes sociales y naturales está dado por la desaparición
regresión a estadíos muy tempranos de las personas.
Segundo: la “adaptación”, gracias al empleo de recursos yoicos remanentes, pero tras la
liberación sobreviene un  Tercer momento: que evoluciona hacia la instauración del Duelo en catástrofe social Duelo en catástrofe natural
síndrome del sobreviviente propiamente dicho. El cadáver no aparece, y no se suele dar Si el cadáver no aparece, las instituciones
información sobre fechas y circunstancias de oficiales buscan y dan información sobre
En el psiquismo del sobreviviente, luego de la liberación, opera una profunda modificación, en la la muerte fechas y circunstancias de muerte
cual coexisten dos aspectos yoicos: En general se implementan mentiras y Si no hay ritual funerario, no se impiden las
ocultamiento de instituciones oficiales. Por prácticas sociales acordes al duelo (a través
1. Una parte del yo continúa “viviendo” en el campo de exterminio, despojado de toda defensa tratarse de genocidios son muchos los de esto encuentran una forma de simbolizar).
2. Otra parte, “adaptada” a la nueva vida, se conduce como si pudiera seguir amando, cadáveres sin tumba ni ritual funerario. Con Se erigen a veces monumentos recordatorios,
confiando, luchando, trabajando, haciendo proyectos o enfermándose esto no se permite la inscripción de la muerte que dan la posibilidad de simbolización
en el plano simbólico, ya que en el
La relación entre ambos aspectos del yo es de un equilibrio altamente inestable. El yo actual es inconsciente la muerte va asociada al deseo
continuamente invadido por el yo fijado a la situación extrema. Pone en marcha arcaicos intentos de muerte. Darlo por muerto es matarlo, y se
de control (elaboración melancólica, somatización, etc.) produce ambivalencia frente al hecho
Tragedias ferroviarias El duelo en la guerra:
NO LO TOMABAN
 El Estado favorece lo simbólico (ej.: se diferencian los soldados por los colores de los
Particularidades de las intervenciones en Salud Mental uniformes). Si se ha declarado la guerra, ya no se trata de un asesinato, sino de un deber de
Problemas frecuentes de las intervenciones: matar.
→ modelos centrados en el trauma e individuales  Hay un motivo social conjunto para hacer frente a la catástrofe. Se sabe en general la fecha
→ modelos exclusivamente clínicos frente a impactos masivos y en dinámicas colectivas de muerte, hay tumbas, incluso al soldado desconocido.
→ escasa sensibilidad cultural
→ poca incidencia en las decisiones políticas y organizativas  Se hacen ceremonias recordatorias, se entregan medallas postmortem.
→ escasa consideración de los trastornos vinculares, familiares, institucionales y sus  Freud sostiene, que así como en el individuo se desata la agresividad, en tiempos de guerra
indicadores. la agresividad está representada en el Estado.
 Los signos y síntomas dependen de la estructura psíquica previa. Puede ir desde la
melancolía hasta aparentes conductas normales (trastornos del sueño, ilusiones, ideas

15
 obsedantes (de empobrecimiento), crisis de angustia, trastornos corporales, conflictos
familiares) La tortura es un acto aberrante, consecuencia de la superposición de varios factores, que
llamaremos complementarios:
 En los niños aparece o intensifican miedo a los fantasmas, confusión, crisis violenta,
trastornos escolares, accidente Torturas

Esto no está aclarado en el programa, pero está entre la bibliografía que había que leer
La tortura (C.F. II) (Fischer)
En la experiencia de la tortura, se pueden distinguir tres momentos o estructuras, necesarios y Factores Sociales Factores Individuales
sucesivos:
 Primer momento: el más conocido y denunciante, tiende a la nihilización del individuo, a la
destrucción de sus valores y convicciones. Fantasías apocalípticas Estado represor Pulsión de muerte
 Segundo momento: desemboca y avanza en una experiencia extrema de la desorganización (activismo) Agresividad
de la relación del sujeto consigo mismo y con el mundo que puede ser llamado Sadismo
“demolición”
 Tercer momento: es la resolución de esta experiencia límite. Es el resultado de la crisis y la Torturador
organización restitutiva de la conducta a la cual da lugar.

El torturador no siete culpa por los tormentos que infringe.

¿Qué pasa con el sujeto torturado?

Entregado al arbitrio absoluto de quien lo somete y ultraja, se hunde en un pozo sin fin, su vida
anterior se desdibuja, siente que la locura y la muerte se fusionan en una realidad absurda.

La experiencia de derrumbe y de locura, desplaza al individuo de su mundo amado y conocido, y

lo pone frente a un agujero siniestro lleno de vergüenza, donde la humillación, el dolor, los
excrementos, el cuerpo mutilado se inscriben en un espacio vivido como infinito y en un tiempo
eterno que tiene las características de la pesadilla o el espacio onírico.

Desde una mirada psicoanalítica, el bebé humano depende totalmente de su madre, ella es la que
definirá su destino, la que puede decidir, omnipotentemente sobre su vida y sobre su muerte,
siendo esta situación idéntica la que el sujeto torturado vive en relación con su victimario.

El mismo objeto odiado, cumplida la tarea de demolición de la personalidad, es vivido como

quien podrá revertir la circunstancia mortal, y hacer posible el intento de restaurar el mundo
destruido.

El sujeto torturado o sabe con frecuencia cuál es su supuesta culpa o qué es lo que se quiere
saber. Está solo. Su sufrimiento sólo cesará si incorpora los mandatos y razones de su verdugo y
admite sus culpas.

La primera reacción transferencial por parte del terapeuta es rechazar el discurso del paciente
por insoportable para el propio equilibrio emocional. Luego se pasa a condenar y fantasear con
castigos a los violadores de los valores de la dignidad humana.

La tortura es una situación límite. En ella se establece una íntima relación entre los dos
miembros de la pareja torturante. El dolor, el placer, el erotismo, la fascinación del poder, la
visión mesiánica se entremezclan en el acto de la tortura.

16

SEGUNDO PARCIAL
UNIDAD IV: Migración. La locura en la Argentina. La simulación en la lucha por la vida. La
simulación en la locura. Estrategias de abordaje ante las crisis comunitarias. Migración y
cambio psíquico. Tiempo y espacio transicional en la migración. Estado de desamparo social
Migración (Liberman)
Definición: El término “migración” ha sido aplicado para definir la movilidad geográfica de las
personas que se desplazan de un lugar o país a otro, ya sea en forma individual, en pequeños
grupos o en grandes masas, siendo considerada en general como una situación traumática
intensa que conlleva pérdidas masivas de objetos y enfrentamiento con una realidad externa
desconocida y generalmente hostil, lo que moviliza en el psiquismo mecanismos de defensa
múltiples y heterogéneos.
Corrientes migratorias masivas con importantes consecuencias históricas:
- Tribus nómadas de Europa y Asia Central hacia Occidente, coincidente con la caída del
Imperio Romano
- La migración europea y africana hacia América del Norte, del Sur y Oceanía, luego de los
viajes de Colón, por causas derivadas de la miseria, guerras y epidemias, y la necesidad de
poblar regiones.
- Migraciones forzadas y masivas por motivos religiosos o políticos.
El término “transplante” ha sido utilizado como sinónimo de migración, aplicado a quienes
tuvieron que emigrar pero estuvieron muy “arraigados” en su medio original, lo que determinó
un mayor sentimiento de “desarraigo”.
→ Desplazamientos dentro del mismo país: Desde un pueblo a una gran ciudad, de la ciudad al
campo, mudarse de casa).
→ Traslados temporales: Por razones de trabajo, estudio, etc. Tienen el pensamiento más
puesto en la vuelta que en la ida, por lo cual la separación con limitación temporal les
ayuda a enfrentarse con las experiencias con el nuevo ambiente.
→ Traslados más o menos definitivos: La vivencia de pérdida de todo lo que dejan es mucho
mayor, ya que la ruptura de los vínculos es más definitiva.
El factor político (posibilidad de ser detenido, torturado o eliminado) es central en la
diferenciación con las migraciones que se deben a causas socioeconómicas (carencias vitales
para los hombres y sus familias: alojamiento, trabajo, etc.) que los obligan a buscar otros rumbos.
La locura en la Argentina (Vezzetti) / Migración (Fischer)
Los fundadores del pensamiento social y político liberal, tenían la fantasía que el inmigrante era
un “obrero ideal”, que trabajaba y era fiel a sus patrones. Esto daba lugar a un niño idealizado,
que debía superar a sus padres culturalmente: el hijo del inmigrante (m’hijo el dotor). Esta
fantasía estaba acompañada por el deseo de poblar el desierto, la Patagonia.
Pero hay que tener en cuenta que los inmigrantes que llegaban de Europa venían escapando de
guerras o de la justicia (no eran lo mejor de la sociedad, sino más bien “los caídos del sistema”).
Así fueron apareciendo otros prototipos, como el ocioso, el advenedizo o el anarquista.
Los inmigrantes enloquecían con más facilidad que los nativos, especialmente los italianos,
españoles y franceses. Se unificaron diversas patologías con la alineación mental, el alcoholismo,
agregándose la lepra y la tuberculosis.
Según Meléndez, para la psiquiatría, había una asociación de la condición de inmigrante a una
predisposición mental patológica debido a “causas morales” (el dinero es condición de la locura y
la ambición, cuando degenera en pasión sin freno, contamina la virtud del amor al trabajo con los
espejismos de un ansia desmedida por cambiar de condición).
La afinidad pobreza-trabajo es un ideal de virtud para las masas. No enloquecen, en cambio, los
que por posición social y apellido poseen riqueza como un atributo natural.
 El alcoholismo era considerado un vicio (no una enfermedad). Merecía la intervención de la
policía, no del psiquiatra
 La ambición por el dinero desencadenaba lo peor de la persona y la enfermedad (no se
conformaban con lo que les daban, producto del liberalismo)
 La ambición está en relación a la locura y la pobreza
 El ideal de virtud era el trabajo
 El manicomio: Ocupaba un lugar de exclusión, pero era un ordenador social.
 Degeneración: Lo que no correspondía a la norma en la naturaleza (pensamiento
darwiniano). Degenerado es el inmigrante miserable, que ubica al dinero en un lugar de
privilegio, abriéndose la polarización de gringo pobre y amarrete por un lado y el usurero
por el otro (usura: el préstamo; el usurero se queda con sus cosas).
 Locura: El alcohol y el dinero componen los signos de la locura inmigrante, siendo más
frecuente la locura en éste que en los argentinos.
 El gaucho: Por un lado, cercano a la criminalidad nata está el “gaucho malo”, puro instinto
y animalidad y por otra parte, formas distintas de cuasi-patología que es la capacidad
mimética de simular formas de locura.
La simulación en la lucha por la vida (Ingenieros)
Con José Ingenieros, la simulación es un mecanismo universal, un medio fraudulento en la lucha
por la existencia que excede el campo de lo médico. En las especies animales la simulación está
dada en el mimetismo y en los humanos es la simulación.
Si el carácter humano es el instrumento de adaptación de la conducta al medio, En la sociedad
humana “saber vivir” es “saber simular”. Sólo los individuos superiores, con condiciones
especiales, pueden imponerse sin simular.
 Simuladores congénitos: predomina el temperamento individual
17
 Simuladores adquiridos: predomina la influencia del medio social
De la animalidad primitiva hasta la civilización presente, han disminuido los medios violentos de
lucha por la vida y han aumentado los medios fraudulentos.
La simulación en la locura (Ingenieros)
José Ingenieros toma la simulación como uno de los mecanismos del enfermo (eran gusanos). Se
las arreglaban para vivir del Estado. La pasión iba en contra de la razón, que era pensar en la
conveniencia de cada quién.
 Primera camada: Venían a hacerse la América. No tenían ambiciones desmedidas ni vicios,
siempre y cuando no estuviesen en contacto con la ciudad (la ciudad corrompe). Querían
tener más y cuando no lo lograban aparecía una crisis maníaca y se enloquecían.
 Segunda camada: Se tenían que adaptar a esa primera camada con valores. Venían
huyendo de Europa del servicio militar y Roca los incorporaba al ejército, por lo cual
enloquecían. Los internaban en el Hospicio de las Mercedes (Borda). Se ocupaban de los
que no se adaptaban. Los degenerados no se ajustaban a la naturaleza.
Zapatero francés: Un zapatero francés de 24 años, soltero, lo que ganaba no le alcanzaba para
pagar los intereses usurarios de los préstamos a que había tenido que recurrir para instalarse,
debía cada vez más. Comenzó a sentirse mal, hasta que estallaron las primeras
manifestaciones y actos de sinrazón, que dieron por resultado la internación en el asilo.
El quebranto de la razón (gritaba, golpeaba puertas, insultaba, etc.) metaforiza la quiebra
económica. Cada vez que parecía estar curado, le asignaban tareas dentro y fuera del
establecimiento, pero recaía. Meléndez interviene cuando la enfermedad ya lleva seis años. Su
estrategia terapéutica era que un alienado, siendo capaz de entretenerse con algo, debía ser
ocupado en el oficio o profesión que desarrollaba en su estado de salud. Le instalaron un taller
de zapatería y al tiempo se recuperó y dobló su capital en pocos meses.
Pero el excesivo afán de lucro (falla propia de los extranjeros) lo llevó a querer ampliar su
negocio y trabajó demasiado su imaginación y congestionó su cerebro, volviendo a sufrir
ataques tan fuertes como los primeros.
No basta la reintegración de la cordura esencial del trabajo, también es requisito de la
recuperación, saber conformarse con lo que se tiene (versión modernizada de la humildad
evangélica).
Meléndez consigna que el padre del zapatero estaba en el Asilo de Mendigos, y que los ataques
coinciden con las visitas que le hace. Su conclusión es: “todo lo que no se consiga con el
tratamiento moral y el trabajo material no se consigue de otro cualquiera (tratamiento), por
mejor dirigido que sea”.
Cabred sostiene que los asilos deben construirse en la campaña, porque el campo ofrece la
pureza del aire, el agua, la luz, la salubridad de las habitaciones y vastos horizontes, que
engendran tranquilidad y calma. El campo es un acceso directo a la razón extraviada.
El espacio urbano representa la infección epidémica, el hacinamiento, la promiscuidad, las
enfermedades.
El lugar de la mujer: Por ser inestable, buscaba un desmedido ascenso social y se la agarraban
con los hijos y los maridos, que las terminaban abandonando.
Las prostitutas: Contagiaban con sus enfermedades y por su culpa morían muchos hombres.
Muchas se suicidaban y dejaban hijos que quedaban a cargo del Estado.
Las mujeres inmigrantes:
 Madres de familia: Transmitían cultura y educación a los hijos, sostenían los valores
sociales.
 Madres que trabajan a la par del hombre en el campo: A veces no podían ocuparse de los
hijos, pero les enseñaban oficios. Eran más propensas a la salubridad (campo=vida sana).
No decidían su casamiento, pero lo aceptaban.
Trauma psíquico y trastornos de la personalidad (Fischer)
Aspectos legales: el problema de la simulación
La simulación (exageración de síntomas o incluso armado total de una historia de trauma) puede
responder a modalidades patológicas de personalidad, como histriónicos, narcisistas, síndrome
de Munchausen o variantes psicopáticas o antisociales).
→ Beneficios: pueden ser primarios (intrapsíquicos en neuróticos), secundarios (reaseguro
afectivo) o terciarios (victimización y perpetuación de actitudes dependientes a expensas
de rentas o subsidios sin asumir responsabilidades)
→ Simulación del trastorno: Hay conciencia del engaño, el cual suele estar motivado por la
obtención de un beneficio.
- Simulación: afirmar que tiene una enfermedad que no padece
- Sobresimulación: exagerar los síntomas y la discapacidad de una enfermedad que
realmente padece
- Imputaciones falsas: atribuir falsamente el origen de una enfermedad que uno padece
a un determinado acontecimiento
→ Puntos a evaluar:
- Recaudos en las entrevistas: Evaluar la importancia de la verosimilitud del relato del
damnificado
- Recabar información colateral (informes policiales, declaraciones de testigos,
antecedentes psiquiátricos del demandante)
- Entrevistar personalmente a un familiar o persona cercana
- Realizar una historia detallada del acontecimiento traumático (cuándo ocurrió,
pedir ejemplos, detalles)
- Investigar antecedentes psiquiátricos previos, estilo de vida, antecedentes delictivos
y/o demandas anteriores, malos antecedentes laborales, lesiones incapacitantes
18
 previas, discrepancia entre la capacidad para el trabajo y para las actividades de ocio,
pesadillas siempre iguales, rasgos antisociales de personalidad,
Estrategias de abordaje ante las crisis comunitarias (no lo encontré sacado de parcial
anterior)
Cuando sea necesario recurrir a:
 Psicofarmacología
 Psicoterapia
Migración y cambio psíquico (Windaus)
Todo cambio cultural conlleva modificaciones en la dinámica subjetiva individual, grupal,
familiar, etc. en un complejo proceso de continuas readaptaciones que pueden ser resueltas en
diferentes medidas y formas, o tener consecuencias patológicas, afectando todos los aspectos de
su vida; más aún cuando pueden tocar aspectos vitales muy arraigados (formas de vida,
costumbres en general, códigos existenciales y éticos, vínculos familiares y amistosos, hábitos
alimenticios, idioma, prácticas políticas y posibles restricciones por normas legales, limitación de
ciertos derechos en el nuevo país, etc.).
Todo cambio de marco social implica modificaciones. Se modifica total o parcialmente la
inscripción en el mundo real y simbólico. En todo cambio se vive una sensación de fragilidad, de
ruptura, que en casos de exilio como situación extrema, ineludible, va teñida de gran angustia
por la pérdida de casi todos los objetos externos, el proceso de cambio es masivo y profundo, y
puede implicar pérdidas de partes del Yo.
Aumenta el peligro de caer víctima de la nostalgia en aquellos que han tenido escaso éxito en su
desarrollo mental hacia la individuación. Quienes adquirieron la capacidad de estar solos
(Winnicott) se encuentran en mejores condiciones para enfrentarse, tanto a la pérdida de
objetos familiares como a la exclusión a sufrir durante los primeros tiempos en el nuevo
ambiente.
Parece ser requisito indispensable desarrollar un sentimiento de “pertenencia” para integrarse
exitosamente en un país nuevo, así como mantener el sentimiento de la propia identidad. La
vivencia de “no pertenencia” que persiste durante cierto tiempo conlleva un sentimiento de “no
pertenezco ya al mundo que dejo y no pertenezco aún al mundo que llego.
Tiempo y espacio transicional en la migración (Windaus)
Tiempo, espacio, cuerpo y lenguaje son instituciones tempranas de carácter inaugural
indisolublemente ligadas a la constitución del aparato psíquico y de su subjetivación
historizante.
Por lo tanto no existe un tipo de personalidad específica que condicione la tendencia migratoria,
sino que está basada en la constitución e historia de cada uno, moldeada por la subjetividad,
ambigüedad y contradicción que puede manifestarse en función de circunstancias y
motivaciones externas e internas, registradas en un tiempo y espacio precisos, entendiendo así el
aparato psíquico como complejo y heterogéneo.
Estos aspectos, espacio-tiempo y universo histórico-simbólico son los que se hallan más
atravesados por el cambio migratorio en cada sujeto singular, pudiendo ir desde un
cuestionamiento hasta un desgarramiento o desorganización.
Los mínimos cambios en el espacio-tiempo pático (interior, emocional) en un sujeto (la cama y la
almohada en los viajes, mudanzas de barrio) pueden movilizar ansiedades de separación y/o
amenazas persecutorias, o ansiedades confusionales. Así los efectos de la migración pueden
alcanzar hasta la segunda o tercera generación de una familia.
Efecto en las funciones psíquicas:
La migración implica, al menos, dos cuestiones:
1. Cambios, que reúnen a la vez pérdidas que siempre son masivas (objetos, usos, costumbres,
lugares, lengua, trabajo, etc.) y con ella se ponen en juego los aspectos internos en conexión
con lo perdido.
2. Movilización, también de carácter masivo, de inevitables temores a lo desconocido, lo
nuevo, lo impredecible que pueden implicar apuestas a nuevas reestructuraciones y
reorientaciones (tiempo, espacio, cuerpo, objetos)
La posibilidad que el cambio no devenga catastrófico o un riesgo para la estructura psíquica,
depende de ciertas variables interdependientes:
a) Un factor interno: la estructura psíquica del sujeto en el cual adviene el cambio (mayor-
menor integración, personalización, capacidad de simbolización, historicidad en la que se
inscribe, etc.)
b) Un factor externo: la condición de la migración, como situación a transitar en sí misma
(urgente o programada, por persecución racial, religiosa o política, siguiendo orientaciones
vocacionales, laborales, época en la cual se lleva a cabo –infancia, juventud, adultez-), solo o
acompañado, etc.
Para Winnicott la vida misma es un viaje: irse a vivir al propio cuerpo, habitar el lenguaje,
aceptar los objetos no-yo como separados (fuera de la omnipotencia del yo).
El campo del tratamiento será el espacio que separa uniendo y une separando la situación actual
de la anterior o de la futura, soportando progresivamente quantums de angustia que no dañen la
simbolización o el cuerpo.
En la migración no se trata sólo de un cambio de residencia: ir de un país a otro, de una lengua a
otra, sino también ir de un cuerpo a otro, de un tiempo a otro diferente, de una posición social a
otra, que hace necesario procesar, metabolizar cambios.
Es necesaria la construcción del espacio y un tiempo interno como parte de un proyecto propio,
que si no se transita, corre el riesgo de estar en medio de ninguna parte, repitiendo pérdidas
paternas.
El sujeto humano tiene la necesidad desde sus comienzos de encontrarse siendo él mismo en su
vínculo con sus objetos internos y fantasmáticos, pero también en su vínculo con su realidad
externa, manteniendo una conexión entre ambas. Al no sentirse protagonista de la propia vida
19
es como perder los espacios de contención. La migración en ese sentido puede ser vivida como
una orfandad, la madre tierra, la lengua que es materna. El efecto es la sobreadaptación y el riego
de aparición de enfermedades.
Estado de desamparo social (Windaus)
Se vuelven a tocar problemáticas infantiles, dando origen a regresiones a estados muy arcaicos,
ya que la mayor agresión que puede infligirse a un ser humano es reducirlo a la situación de
desamparo, que en su grado extremo lleva al aniquilamiento, por lo cual puede requerir de
alguien (otra persona, grupo, institución, país) que asuma funciones de “maternaje” para poder
sobrevivir y organizarse.
Metáfora de Jano: Diosa romana representada con rostros opuestos que le permiten mirar
simultáneamente en dos direcciones inversas: una hacia el pasado, que expresa la ruptura, la
pérdida, la separación, la nostalgia, el duelo y cierto grado de fragmentación de su experiencia, lo
que puede ser vivido como muerte social, por la imposibilidad del regreso. El otro, que mira hacia el
futuro, confronta al sujeto con un medio desconocido, extraño a sus prácticas sociales
impenetrables a su lenguaje, lleno de peligros reales e imaginarios, pero adonde también es posible
cierta recreación.
 Mecanismo de disociación: Idealizar todas las experiencias y aspectos nuevos
correspondientes al ambiente que lo acaba de recibir, atribuyendo todo lo desvalorizado y
persecutorio a l lugar y a las personas que se han dejado; o lo inverso, idealizando lo
anterior y estigmatizando lo nuevo.
 Sobreadaptación maníaca: Búsqueda de una adecuación exagerada y poco real,
mimetizándose con los nativos del lugar, creándose pseudoidentidades nacionales nuevas,
cambiando la propia identidad a imagen y semejanza del otro (“ser como alguien”). Acá
puede aparecer el “síndrome de depresión postergada”, que puede tomar formas somáticas
como infarto de miocardio, úlceras gástricas, etc.
 Guetos: En una postura extrema, se busca refugio en guetos, donde se construyen formas
de vidas similares a las del lugar de origen, prescindiendo lo más posible de los vínculos
con personas y formas de vida del nuevo ámbito de residencia.
Lo positivo sería lograr una “integración crítica” (especie de síntesis entre ambas posturas
extremas).
 Choque de civilizaciones: Alcanza múltiples aspectos y códigos, desde hábitos
alimenticios hasta el manejo del tiempo, formas de relaciones laborales y personales,
comunicaciones y vínculos entre hombres y mujeres, y su proyección en el cuidado y trato
con niños y características familiares.
 Causas que influyen:
- Si hay reconocimiento o no por parte del lugar o país, o sus habitantes, debido al grado
de intolerancia o no de las diferencias.
- El nivel cultural y capacidad de comprensión emocional e intelectual de las nuevas
condiciones de vida, el estado económico con que se llega al nuevo país, existencia de
otras personas que llegaron antes y lo esperan, lo cual permite conservar algo de lo
perdido, posibilidades de inserción en el campo laboral, estudio, etc., si se llega solo o
acompañado, etc.
- Impacta de diferente forma según sean niños, adolescentes, ancianos, familia o parejas
- También es conflictivo el proceso inverso (retorno al país de origen) cuando se han
superado las condiciones productoras del exilio y la migración (según Mario Benedetti
“el desexilio es un nuevo exilio”).
El efecto de la migración sobre la mente del analista (Kijak)
Entre las causas más importantes de migración pueden incluirse las crisis sociales y económicas,
las situaciones de persecución política y la inestabilidad por el peligro de pérdida del status
social e incluso de la propia vida.
En la Segunda Guerra mundial parte de los psicoanalistas tuvieron que emigrar de sus lugares de
origen y además tuvieron que tratar a pacientes que los consultaban por ese motivo. Gran parte
de los psicoanalistas y sus pacientes en el Nuevo Mundo son inmigrantes o hijos de inmigrantes.
Conmoción psíquica y estado de desamparo
Trauma / Angustia desbordante
Definición: Acontecimiento de la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad. Se
caracteriza por la incapacidad del sujeto de responder a mismo adecuadamente, provocando
trastorno y efectos patógenos duraderos en la organización psíquica.
La migración constituye una situación traumática intensa, que conlleva pérdidas masivas de
objetos y genera modificaciones transitorias o permanentes en el psiquismo. En la situación
analítica, la conmoción que produce, tanto en el paciente como en el analista, los diferentes
mecanismos de defensa que se ponen en marcha, las posibles actuaciones transferenciales y
contratransferenciales que pueden tener lugar y la necesidad de hacer consciente por parte del
analista la existencia de estos conflictos, para poder enfrentarlos de la manera más conveniente.
El sentimiento de identidad (Grinberg) resulta de la interrelación continua entre tres vínculos:
“vínculo de integración espacial, temporal y social”. No sólo es fundamental el ambiente social
primario, la familia y la buena resolución de las posiciones esquizoparanoide y depresiva, sino
también lo que rodea al niño: amigos, educadores, idioma, costumbres, ambiente físico, etc. Así la
identidad de uno se complementa con la de los demás.
La pérdida masiva de objetos que provoca la migración origina también pérdidas de parte del
self, cuyas consecuencias serán tanto mayores cuanto menos estable sea su estructura psíquica, y
más adversas sean las condiciones externas que acompañen a la migración.
La regresión muy profunda motivada por la situación altamente traumática que origina la
migración y que imposibilita la elaboración normal de los duelos, origina la aparición de
conductas maníacas, caracterizadas por el empleo de la negación, la idealización de lo perdido y
la denigración del nuevo lugar de residencia, o viceversa, como mecanismos de defensa.
El tema de la migración suele aparecer en el cambio analítico de manera brusca, en momentos en
que la situación general política, social y económica se deteriora excesivamente. Se trata de
20
elementos hiperreales, que se imponen desde el exterior generando un impacto traumático 4. Trastorno de la identidad del profesional de salud
masivo. 5. Pérdida de la autoestima
6. Desánimo y tedio en el trabajo
7. Ausencia de expectativas de mejoría
8. Creencia que sólo otro lugar puede permitir una salida
Algunos elementos importantes:
Condiciones y medioambiente de trabajo
1. Ansiedades en juego: al principio ansiedades confusionales, pasando después a ansiedades
persecutorias cuando el psiquismo logra cierto grado de reorganización.  Ambiente físico: temperatura, ventilación, esparcimiento, intimidad, sonorización, higiene
2. Capacidad de percepción objetiva de la realidad: Se ve altamente distorsionada por un  Reglas: claridad de pautas de trabajo (que no se preste a confusión), normativas, manual
doble juego: por un lado la información es tergiversada por quienes detentan el poder, que de instrucciones, protocolos, procedimientos
tratan de minimizar o magnificar lo peligros según su conveniencia. Por otro, debido a la
situación regresiva en que se hallan las víctimas los rumores son tomados como realidades.  Roles: asignación clara de roles, superposición (lleva a la crisis del rol), conformación de la
identidad con relación a la expectativa propia, la personalidad y la cultura
3. Bagaje familiar, ancestral y cultural: Está presente, tanto en el paciente como en el
analista, por ser ambos hijos o nietos de emigrantes, pesando sobre sus historias  Recursos: falta de recursos necesarios para trabajar (sin una sala para atender, etc.)
situaciones traumáticas.  Asignación de tareas: tipo de tarea, preparación adecuada, cantidad, calidad, reiteración,
4. Grado de tendencia a la actuación: Dada la regresión generalmente profunda en la cual se gratificación
cae en esos casos, es frecuente la tendencia a traducir estas ansiedades en actos por parte
 Salubridad: Rotación de tareas, licencias, vacaciones, detección de problemas de salud (en
del paciente y del analista. Esto debe ser tenido en cuenta por el analista para evitarlo. los equipos interdisciplinarios se detecta qué le pasa al otro)
5. Capacidad o incapacidad de concretar la acción específica: Por ser situaciones, adonde
la realidad existe, es amenazante y requiere muchas veces una respuesta urgente, es Indicadores principales
importante que el analista esté atento de no aplazar decisiones, lo cual puede ser peligroso.
 Agotamiento emocional y físico, o uno de los dos
6. Tipo de entretejido de las relaciones objetales y capacidad de desprendimientos: No  Descenso de la productividad
sólo las relaciones de objeto del paciente con familiares, amistades y su medio corren  Despersonalización
peligro de ser rotas, sino que para evitar la ruptura uno y otro miembro de la pareja
analítica pueden manejar la situación para que la separación se haga imposible. INDICADORES según Maslach (Importante!!!)
7. Constelación defensiva previa y entretejido con lo actual: La personalidad previa va a  CE (Cansancio emocional): Cuando el capital emocional se va consumiendo, el profesional
influir en cómo van a actuar un histérico, fóbico, obsesivo, depresivo. ve cómo se vacía su capacidad de entrega personal y psicológica (abatimiento, sentimiento
de impotencia)
 DE (Despersonalización): Aparición de afectos y actitudes negativas con el paciente
UNIDAD V: Burnout. Síndrome de desgaste profesional en profesionales de la salud.
Indicadores principales, rol de la estructura sanitaria. Síntomas psicológicos. Estresores más  RP (Autorrealización personal): Tendencia a sentirse infeliz con su labor y consigo
comunes. Abordaje terapéutico. Cuestionario de Maslach. Acoso laboral. Mobbing. Diferentes mismo
tipos de acoso laboral: Ascendente, Descendente, Longitudinal
Rol de la estructura sanitaria
Burnout / Síndrome de desgaste profesional en profesionales de la salud  Definición clara de objetivos  Evaluar la satisfacción de los profesionales

Definición: Síndrome de agotamiento emocional, dado por una personalización deficiente de las  Incentivos económicos y profesionales  Adaptar acciones a las necesidades de la
comunidad (ej.: implementar políticas públicas)
relaciones humanas y la reducción del sentido de realización personal que ocurre en individuos  Participación de los profesionales en
que trabajan en servicios asistenciales y educativos (Maslach y Jackson). políticas de salud

1. Carácter de epidemia a nivel internacional Determinaciones histórico-sociales (Shaufeli-Enzmann / 1999)

2. Riesgo de depresión, abandono de tareas y pérdida de personal preparado en educación y
salud  Aumento del sector de servicios  Debilitamiento de la autoridad profesional
3. Alto nivel de gasto por pérdidas  Mayor conciencia de factores  Crisis mística profesional
21
 emocionales  Fomentar imagen realista por parte de los medios de la sociedad
 Modificación de los contratos psicológicos
 Promover logros en datos poblacionales (suele haber muy pocos datos estadísticos)
 Individualismo (de los protocolos, cambio de directivas sin
 Fomentar el crecimiento científico en el trabajo cotidiano (investigaciones que realicen
fundamento)
 Aumento de sobrecarga mental y aportes originales)
emocional
Factores desencadenantes
Trastornos psiquiátricos
 Expectativas científicas: Hay quienes creen que van a crear algo nuevo y no pasa
 Trastornos por ansiedad: fobias, TAG, TOC  Expectativas afectivas: Que se reconozca la tarea realizada
 Trastornos somatomorfos: molestias diversas, difusas, sin origen claro, que no pueden ser  Expectativas de status: Pensar que la actividad realizada dará un nivel superior de status
explicadas por una enfermedad orgánica social
 Depresión subclínica  Expectativas ideológicas: Políticas, sociales, religiosas
 Depresión mayor
 Ideación suicida Estresores más comunes
 Conductas adictivas  Falta de insumos
 Cambios en el tipo de demanda
Síntomas psicológicos
 Sobrecarga cuali-cuantitativa
 Distanciamiento  Oportunidad promocional
 Irritabilidad  Conflictos entre directivas
 Aburrimiento, cinismo  Falta de normas de procedimiento claras
 Toma de riesgos (exponerse a situaciones riesgosas, no tomar recaudos)
 Tendencia a accidentes Estresores más marcados (2003)  sólo a título informativo datos extraídos de un estudio
 Dificultad en toma de decisiones realizado
 70% falta de recursos materiales
Calidad atención
 33% falta de comunicación con superiores
 Ineficiencia (Eficiencia= Uso racional de los medios para alcanzar un objetivo determinado  32% dificultad para llegar a acuerdos
con la menor cantidad de recursos y en el menor tiempo posible)  30% falta de oportunidad para promocionar de puesto
 Ineficacia (Eficacia= Capacidad de alcanzar el efecto deseado a partir de una conducta o  30% Normas de procedimiento poco claras
acción)  28% Dificultad para perfeccionarse (económica o por falta de tiempo)
 Descenso de la productividad
 Caída de la calidad de atención Nuevos factores potencialmente estresogénicos
 Ausentismo
 Reformas edilicias con nuevos problemas
 Más controles sin clarificar normas
Síntomas físicos-Patologías orgánicas
 Factores de poder externos a la pirámide organizativa (juzgados) (enfrentamientos de una
 Hipertensión arterial institución con otra)
 Arritmias  Cambios cualitativos en las demandas (amenazas) (cuando la gente reclama algo que no se
 Diabetes le puede dar)
 Accidentes
 Fatiga crónica Factores asociados al surgimiento del burnout
 Úlcera  Tareas de conducción
 Virosis  Aislamiento social (sólo vivir para el trabajo)
 Hiper/hipotiroidismo  No tener hobbies (actividades recreativas)
 Colesterol  No realizar actividad deportiva regularmente
 Estresores propios del ámbito laboral
Ambiente social

22
Abordaje terapéutico  Valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del
trabajo
 Interconsulta con derivadores
 Puntuación máxima: 54
 Técnicas psicoeducativas
 Psicofarmacología 2. DESPERSONALIZACION
 Psicoterapia (individual – grupal)  5 ítems
 Otras terapias (ocupacional, familiar, corporal)  Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y
 Trabajo social distanciamiento.
 Puntuación máxima: 30
Tratamiento
3. REALIZACIÓN PERSONAL
 Etiológico  8 ítems
 Corrector de mecanismos patogénicos: Corregir ciertas conductas enfermantes para el  Valora sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo
sujeto, tales como exponerse todo el tiempo  Puntuación máxima: 48
 Sintomático
 Evitar el aislamiento: Tener vida social, hacer deporte, tener hobbies (si no el trabajo se Puntuación
convierte en todo) 0=Nunca
 Tolerar la iniciativa del otro y aceptar limitaciones 1= Pocas veces al año o menos
 Pertenencia a asociaciones profesionales, gremiales, políticas (para aprender otras cosas, 2= Una vez al mes o menos
conectarse con otros) 3= Unas pocas veces al mes o menos
4= Una vez a la semana
Tratamiento etiopatogénico 5= Pocas veces a la semana
6= Todos los días
 Estimular mecanismos de afrontamiento adecuados (flexibilidad, escuchar al otro)
 Prevenir la decepción, el desengaño, la frustración
Puntuaciones: se consideran bajas, las que están por debajo de 34. Puntuaciones altas en los
dos primeros y bajas en el tercero permiten diagnosticar el trastorno.
Sugerencias
Acoso laboral. Mobbing
 Investigación de los factores  Educación continua, perfeccionamiento y
Definición: Es toda conducta abusiva realizada de forma consciente, repetitiva y premeditada y
psicosociales y ergonómicos rotación en las tareas
que atenta contra la dignidad e integridad psíquica y física de la persona afectada.
predisponentes
 Re jerarquizar al hospital público en sus
 Participación de los profesionales en el tareas de docencia e investigación  Objetivo: En general, es el abandono del puesto de trabajo por parte del acosado,
diseño de mejores condiciones de privándola poco a poco de su identidad, su categoría, su imagen, “desintegrándola
trabajo socialmente”, anulándola simbólicamente. Puede llegar tanto de los superiores, como de los
propios compañeros de trabajo.

Cuestionario de Maslach Es una noción subjetiva que tiene en cuenta al mismo tiempo la actuación perversa de una
persona o grupo de personas y las consecuencias sobre la salud y la dignidad de la víctima.
 El cuestionario de Maslach de 1986 es el instrumento más utilizado en todo el mundo
 Tiene una fiabilidad cercana al 90% Actualmente es definida como “la plaga del S. XXI”.
 Está constituido por 22 ítems en forma de afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes
del profesional en su trabajo y hacia los pacientes  Diagnóstico: (ingl. to mob= asediar, acosar, acorralar en grupo). Se utilizaba para explicar
 Su función es medir el desgaste profesional el comportamiento animal, adonde los más débiles se agrupaban para destruir al más
 Se realiza en 10-15 minutos fuerte.
 Mide los 3 aspectos del síndrome:
Para que una situación de acoso pueda ser considerada mobbing, debe durar al menos 6
1. CANSANCIO EMOCIONAL
meses, con una frecuencia semanal.
 9 ítems
23
 en intensidad
 Fases
Epidemiología
1. Ataque a la víctima con medidas organizacionales: Aislamiento y negación de la
La población afectada activa es del 10 al 15% de la población laboral.
comunicación, hacer que alguien llegue a ser invisible (“soy transparente”)
2. Ataque a la víctima mediante aislamiento social: ofensas contra la reputación, Acoso en función de la edad
rumores, denigración Predomina en personas mayores de 50 años, que se supone que tienen menor rendimiento o que
no son lo suficientemente adaptables.
3. Ataque a la medida en forma privada: Retención de información, sabotaje de la PC
4. Situaciones muy graves: Violencia verbal, física o sexual Sectores más afectados
→ Servicios
Estrategias habituales del acosador laboral → Educación
→ Sanidad
Porque muchas veces las tareas no están definidas y se le puede siempre reprochar algo a
alguien
Sectores más afectados
→ Educadores (sobre todo a nivel terciario y universitario)
→ Empleados de servicios
→ Administración pública
→ Cuidadores de guarderías / sectores infantiles
→ Trabajadores del sector sanitario
→ ONGs
→
Cuanto más alta es la escala social, más frecuente es
A pesar de la legislación, cuando el acoso se pone en marcha, acaba con la exclusión de la
víctima y no con la del agresor. Protagonistas
¿Qué NO es mobbing?  Acosado
 Acosador
 Rechazo social por persona ignorada
 Estrés laboral Preferencias para elegir a la víctima
 Conflictos con compañeros
 Padecer un jefe con personalidad complicada 1. Capacidad de empatía
 Conflictos laborales, adonde esté implicado algún grupo de trabajo 2. Capacidad de responsabilidad
3. Sinceridad
Diferencias entre mobbing y burnout 4. Autonomía moral (incorruptible)
5. Capacidad social (buena relación con los demás)
6. Buena capacidad laboral (creatividad: puede sentirlo como una amenaza)
Mobbing Burnout
Hay un culpable externo, que ejerce No Características de los elegidos como víctimas
esta presión psicológica consciente y
constante 1. Haberse resistido a la manipulación del jefe
2. Haberse negado a participar de acciones ilegales
Hay un objetivo de ir menoscabando la No 3. Jóvenes muy cualificados a las órdenes de jefes no cualificados
energía del otro 4. Adonde hay abuso de poder

Se mantiene en el tiempo y va subiendo Se va confirmando con la situación Motivaciones

24
 1. Buscar un chivo expiatorio etc.
2. Neutralizar a las personas de buen rendimiento (miedo a perder el puesto de trabajo)
3. Justificar un despido Causas Causas Causas
4. Desplazar a la víctima a otro puesto de trabajo (para proteger secretos: fraudes,  Personalidad despótica del jefe  Percepción como alguien distinto  Ambición de alguno de los
corrupción, etc.)  Práctica de actividades poco o amenaza para el resto acosadores por ese puesto
5. Eliminar competidores (envidia, celos, rivalidad) transparentes con las cuales la  Buscar un chivo expiatorio  Por miedo a la propia
6. Dominar: a otra persona, alcanzar poder y conservarlo víctima no está de acuerdo  Resistencia del acosado a continuidad
 Desavenencias políticas, aceptar pautas/códigos de grupo  Si el jefe actual no está
Acoso moral en función del sexo religiosas, morales acostumbrado a la forma de
1. Las mujeres suelen sufrir más el mobbing, porque suelen tener puestos subalternos, en los hacer las cosas
que tienen menos posibilidad de defenderse  Si a los empleados no les gusta
2. Machismo: algunos hombres se comportan con mujeres como no lo harían con otros un par que fue ascendido
hombres
3. Muchas veces un acoso sexual rechazado se convierte en acoso moral Consecuencias del mobbing
4. Muchas mujeres no se atreve a defenderse No sólo afecta a la víctima, sino también a todo su entorno (familia, amigos, etc.).

Perfil del acosador 1. Psicológicas: depresión (pérdida de autoestima, sentimiento de culpa), ansiedad (lo más
frecuente son TAG) , síntomas de vivencias traumáticas
1. Inseguridad (sienten a la víctima como una amenaza para su puesto)
2. Generalmente la víctima es chivo expiatorio de los errores o problemas del sector 2. Físicas: hiperactivación del sistema autónomo (trastornos del sueño, gastrointestinales,
3. Personalidad paranoide, narcisista, antisocial taquicardia, sudoración, náuseas, cefaleas)
4. Falta de empatía 3. Familiares: Problemas familiares, de pareja, en el desarrollo normal de los hijos (que
5. Falta de capacidad para las relaciones interpersonales notan que algo anda mal).
6. Megalomanía
7. Habilidad de seducción 4. Sociales: Agresividad, aislamiento
5. Laborales: Desmotivación de los demás trabajadores, ausentismo, prejuicio para la imagen
de la empresa
Cuestiones dentro de la organización que favorecen/dificultan el mobbing
a) Imprevisión (Adonde no se supervisa/controla es más fácil que se dé)  Depresión: Cuadro clínico de naturaleza depresiva, caracterizado por dudas sobre la
b) Estilo de liderazgo (más autoritario/despótico) propia identidad, autopercepción, autodesarrollo, idealización de las personas que lo
c) Gestión inadecuada de conflictos persiguen, culpabilidad de lo que pasa, sensación de desborde por no adaptarse a las
d) Mala comunicación (doble lenguaje, radio pasillo) exigencias, agotamiento psicofísico, impotencia, ausentismo, miedo a atender al público,
e) Clima del grupo (ambientes más conflictivos) aislamiento social, evitación de situaciones conflictivas, actitud emocional distante y fría,
f) Trabajos con alta presión, carga laboral, competitividad, adonde no están bien definidas las deterioro progresivo de la capacidad laboral, pérdida de la gratificación y realización
funciones y responsabilidades de cada uno laboral en el trabajo, sentimiento de debilidad, incapacidad, pedido de licencias,
g) Falta de reconocimiento (desajuste entre las promesas de felicidad y desarrollo y la tentativas de suicidio.
realidad)
 TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizado): Preocupación permanente por todo, sin
Diferentes tipos de acoso laboral: Ascendente, Descendente, Longitudinal discriminar lo importante de lo que no lo es. Todo es una amenaza, se prolonga en el
tiempo, es como una actitud ante todo.
Descendente Longitudinal Ascendente
 Síndrome de vivencia traumática: Pensamientos obsesivos, irritabilidad, hiperactividad
El más habitual El menos común del sistema autónomo (taquicardia, sudoración, problemas gastrointestinales, trastornos
Alguien de nivel superior hacia un La víctima es un trabajador Uno o varios subordinados atentan del sueño, náuseas), miedo permanente, que va en aumento, problemas de atención,
subordinado acosado por uno o más contra un superior evitación de situaciones temidas, dificultad en la comprensión de lo que pasa,
compañeros. Aunque a un mismo sentimientos de fracaso, uso y abuso de sustancias (alcohol, drogas, psicofármacos, juego
nivel laboral, el acosador suele patológico), tentativa de suicidio.
tener más influencias, contactos,
25
¿Qué hacer?
→ En un primer momento, estar alerta para no caer en falta, lo cual causaría gran satisfacción
al acosador
→ Incorporar una respuesta/actitud activa por parte de la víctima, marcar límites, pero sin
ser violentos. Las víctimas suelen negarse a esto en las primeras fases y esta actitud pasiva
termina siendo ideal para que la cuestión se siga incrementando. Los acosadores requieren
víctimas paralizadas.
→ La víctima debe ser informada, de que tiene derecho a ser respetada, que es tan importante
como sus superiores, y aprender a no ser previsible, ser directo, actuar con decisión,
mantener una actitud más distante
→ Si se cometió un error, pedir una explicación
→ Hablar de algo importante siempre delante de testigos (abrir el tema)
→ Documentar y registrar todas las amenazas, agresiones que se reciben (grabar, etc.)
→ No ser vulnerable al acceso de información (proteger con claves, bajo llave, etc.)
→ De ser necesario, solicitar asesoramiento psicológico y legal
→ Mantener el espacio de desarrollo personal, si no todo termina siendo contaminado y no
hay una válvula de escape
Tratamiento
Persiguen dos objetivos:
1) Ayudar a la víctima a conectar con sus necesidades y deseos. Recuperar la autoestima,
trabajando el control del estrés y la asertividad.
2) Cicatrizar: El acosado es la víctima, el problema no está en él. Para ello se debe pasar por
una serie de etapas:
a. Exploración: Reconstruir hechos, revivir, hacer un análisis de la situación
b. Expresión: Que la víctima sea capaz de hablar y abrir el tema (cómo fue, qué pasó,
qué sintió)
c. Contener
d. Compensar: En general por vía legal
e. Analizar: Cómo ha afectado el acoso, de qué manera posicionarse frente a esto
f. Superar: Poder integrarlo como un episodio más en su vida y no avergonzarse
Profesionales que pueden intervenir en la situación de acoso laboral
 El médico de la seguridad social (al que le solicita la licencia). Ahí se evalúa si es necesaria
una licencia y por cuánto tiempo o si se puede seguir trabajando sin tomar licencia.
 El psicólogo de la empresa
 El director de RRHH: Es quien puede sancionar al acosador. Genera amparo, además se
previene para que no vuelva a pasar en el futuro.
Denunciar el mobbing
1. El trabajo tiene derecho a realizar acciones legales contra el acosador, contra la empresa o
ambos
2. Primero debe ponerse en contacto con profesionales
3. Debe poner en conocimiento del comité de seguridad y salud de la empresa o el
representante legal de los trabajadores (sindicato)
4. Antes de iniciar acciones legales debe informar por escrito a la empresa, porque presenta
antecedente para demostrar lo sucedido
5. Una vez informado, puede exigir la presencia de un asesor legal, para que esté presente en
cualquier reunión
6. Una vez informados los representantes legales y la empresa, se pueden iniciar acciones por
la vía administrativa (inspección) y legal
7. Presenta una denuncia al servicio administrativo, detallando todas las situaciones
registradas que evidencien los hechos (cronología de los mismos, nombres, consultas
médicas y psicológicas realizadas
8. Presenta una denuncia por la vía judicial a los tribunales de justicia
9. Presenta una denuncia penal (certificar amenazas, violencia física, agresiones)
UNIDAD VI: Violencia de género. Concepto. Historia, fases de la violencia de género.
Cuestionarios para la detección de la violencia de género, pautas de actuación. Factores de
riesgo. Aproximación a los perfiles violentos, abordajes y objetivos de la psicoterapia. Tipos de
violencia de género. El acoso moral. El agresor. La víctima. Fase de dominio. Las consecuencias
a largo plazo. La ayuda Psicológica. Varones, género y subjetividad masculina. Los diferentes
perfiles, los riesgos de la escucha sesgada.
Violencia de género. Concepto
Violencia de género: Según la ONU es todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo
femenino que tenga o pueda tener un resultado o daño físico, sexual o psicológico para las
mujeres, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o privación arbitraria de la libertad;
tanto si se produce en la vida pública, como en la privada.
Género: Es una construcción cultural que ordena la sociedad, e sistema de las relaciones a partir
de diferencias sexuales entre varones y mujeres. El género marca espacios, jerarquías,
valoraciones y prestigios distintos para ambos. De ese modo es un factor de desigualdad social.
Violencia: Es cualquier situación que por acción u omisión ponga en riesgo físico, psíquico o
sexual.
Etimología: La violencia fue asociada desde tiempos muy remotos a la idea de la fuerza física y el
poder. Los romanos llamaban a esa fuerza vis, vires, al vigor que permite que la voluntad de uno
se imponga sobre la de otro. Cabe agregar que vis, el vocablo latino que dio lugar a esta familia de
palabras, proviene de la raíz prehistórica indoeuropea que alude al concepto de vida (bios,
biozomai; vivo - is: vida, fuerza). Remite por lo tanto a la Fuerza vital vs. Poderes de muerte.
Historia
En las diferentes culturas, se fue legitimando y desarrollando la violencia contra la mujer y se la
tomó como algo natural, casi hasta proveniente de un orden divino.
26
Familia patriarcal: El varón era el más apto para la lucha. La mujer tenía la función de procrear,
cuidar la casa y brindar placer sexual. El matrimonio para el hombre era una carga, un deber
para con los dioses, el Estado y sus propios padres.
 Al principio, el hombre salía a cazar y la mujer cuidaba de los hijos y se dedicaba a la
agricultura.
 Platón: Sostenía que había dos almas: un alma racional y un alma emocional o
concupiscible. Las mujeres sólo tenían el alma emocional.
 Aristóteles: Sostenía que la mujer era un hombre incompleto
 Imperio Romano: El hombre tenía bajo su poder a la mujer, sus hijos y esclavos
 Edad Media: Santo Tomás de Aquino sostenía que la mujer era un ser incompleto. Según la
Biblia, la mujer sale de la costilla del hombre.
 Renacimiento: La mujer es representada desde lo estético, como objeto de deseo, la mujer
como madre
 Edad Contemporánea: La mujer pelea por un lugar de mayor igualdad, en el trabajo y en lo
social
 1948: Convención de derechos civiles de la mujer en (OEA).
 1968: Se dicta la ley 17.711, reglamentada recién en 1986
 Suárez Lastra crea el primer servicio por violencia familiar en Casa Cuna
 1996: Se reglamenta la ley de violencia familiar
 12/2012: Se promulga la ley 26.791 que establece prisión perpetua al hombre que “matare
a una mujer o alguien que se autoperciba de género femenino. Se incorpora la figura del
femicidio vinculado
Triángulo de la Violencia
Con este concepto Johan Galtung representa la relación entre los tres tipos de violencia que él
define y que sostiene que la violencia directa es la punta del iceberg, pero son favorecidos o
facilitados por la violencia cultural y estructural.
- Violencia estructural: En la que se produce un daño en la satisfacción de las necesidades
básicas: supervivencia, bienestar, libertad, como resultado de la estratificación social (ej.:
una parte siempre sale ganando a costa de otra). Las principales son represión y
explotación.
- Violencia cultural: intervienen factores que legitiman la violencia a través del arte, la
religión, la ciencia, el derecho (ej: Las Cruzadas, la cristianización de los indígenas
americanos, los atentados terroristas, la multiculturalidad).
- Violencia directa: Es la violencia visible y que se concreta en actos de violencia. Implica
abuso de poder, típico de relaciones asimétricas (ej.: sociedad patriarcal).
VIOLENCIA
DIRECTA
Visible
Invisible
VIOLENCIA VIOLENCIA
CULTURAL ESTRUCTURAL
Fases de la violencia de género
La psicóloga norteamericana Leonor Walker en 1978 estableció la teoría que explica la dinámica
cíclica de la violencia conyugal y la razón por la cual muchas mujeres se quedan atrapadas en
dicha relación violenta de pareja.
Este ciclo está compuesto por tres fases que varían en tiempo e intensidad en cada pareja:
Ciclo de la Violencia
 FASE UNO  Acumulación de tensiones
Incidentes menores de agresión, que van creando un clima de temor e inseguridad en la
mujer (insultos, malos tratos). En general el comportamiento de la mujer es de negación y
racionalización de lo ocurrido, justificando el comportamiento de su pareja. No se defiende,
se muestra pasiva, casi convencida de que no hay salida. Su estado emocional es tan
precario que puede llevarla a estados depresivos y de ansiedad que la incapacitan para
valorar lo que está sucediendo.
 FASE DOS  Explosión o incidente agudo
Las tensiones se descargan a través de golpes, empujones o maltrato psicológico excesivo.
El hombre quiere enseñarle una lección a su mujer y se detiene sólo cuando piensa que
aprendió la lección. La mujer experimenta temor por lo que vendrá. El miedo le provoca un
colapso emocional que la lleva a paralizarse por lo menos las 24 primeras horas, dejando
varios días hasta decidirse a pedir ayuda. Ante lo impredecible aparecen en la mujer ideas
de homicidio o suicidio. A veces, es su misma pareja quien la cura o la acompaña al hospital
reportando un “accidente doméstico”.
 FASE TRES  Respiro de calma y cariño o tregua amorosa (luna de miel)
A la fase anterior le sigue un período de relativa calma. El hombre es extremadamente
cariñoso, amable, con muestras de arrepentimiento, pide perdón, promete no volver a
golpearla con la condición de que la mujer no provoque su enojo. Convence a las personas
enteradas de lo sucedido y que su arrepentimiento es sincero. La mujer abandona
cualquier iniciativa que hubiera considerado para poner límite a la situación violenta. Esta
27
 fase generalmente se acorta o desaparece con el tiempo en que se agudizan los episodios pero es frecuente la asociación porque inhiben el autocontrol.
violentos.
f. Repetición del ciclo de la violencia: Cuantas más denuncias y episodios de violencia en
períodos más cortos de tiempo, mayor peligrosidad del agresor e indefensión de la mujer.
La teoría del Ciclo de la Violencia ayuda a explicar por qué muchas mujeres aguantan violencia
durante muchos años. Las mujeres caen en la fantasía de que su pareja no volverá a golpearlas. g. Violencia hacia terceros: Cuando mayor desenfado hacia jueces, policías y terceros, más
riesgo para la mujer e hijos.
Cuestionarios para la detección de la violencia de género, pautas de actuación
h. Violento con mascotasPosesión de armas: Es frecuente la posesión de armas, pero
La persona que Ud. ama: cualquier objeto hogareño, especialmente cuchillos, planchas, cigarrillos pueden
convertirse en armas mortales.
1) ¿Amenaza con pegarle a Ud. o a sus hijos?
2) ¿Dice que la culpa es suya si le pega y luego promete que no va a volver a suceder, pero i. Desencadenantes de la violencia: Hechos triviales, que por lo general más tarde no
sucede? recuerda.
3) ¿La desaira en público o la aleja de contactos con familiares y amigos? j. No cumple las promesas: Ni los pactos. Tiene dificultades para acatar normas y límites,
4) ¿La tira, empuja, golpea, ahoga, asfixia o le da patadas? incluso los impuestos por el juez.
5) ¿La fuerza a tener relaciones sexuales cuando Ud. no quiere?
k. Cambios súbitos e impredecibles de humor: La mujer e hijos se inquietan porque no
Factores de riesgo saben cómo va a reaccionar.

1. Provenir de familias violentas: adonde la violencia es aprendida y naturalizada desde l. Destruyen objetos: Principalmente aquellos significativos para la mujer e hijos (títulos
edades muy tempranas universitarios, juguetes).

2. Poco desarrollo independiente: debilidades yoicas de la víctima m. Espionaje: A veces contrata a terceros, graba conversaciones, controla a la mujer a través
de los hijos.
3. Falta de proyectos autónomos y personales
n. Autoreforzamiento del comportamiento violento: Una vez iniciado, se potencia a sí
Aproximación a los perfiles violentos mismo y no se sabe cómo puede terminar.
El hombre violento no puede ser categorizado por variables tales como: edad, clase social, nivel o. Inmadurez: Por momentos sorprende por su agresividad y otras por sus conductas
educacional, ocupación, religión, lugar de residencia, etc., ya que puede configurarse con infantiles.
cualquiera de las variables mencionadas.
p. Simulacros de irse y volver, amenazas de suicidio u homicidio: hacia su pareja e hijos.
Existe el mito que el golpeador es un ser marginal, borracho o enfermo, pero el golpear es una
q. Anónimo: No siempre se identifica. A veces recurre a terceros para enviar mensajes o
conducta adquirida.
llamados anónimos (o llama y cuelga), o nada notas sin firmar.
El hombre abusador según Dutton, ha sufrido humillación por parte del padre en la infancia, tuvo r. Regalos: Obsequia regalos de manera interesada, inoportuna para lograr el perdón.
un apego inseguro con la madre y/o experimentado distintos tipos de maltratos en el hogar
cuando eran chicos. Área psicodinámica

Área de comportamiento  Baja autoestima: Se sienten inseguros, tanto en el papel de hijos como en el de padres,
amantes o esposos
a. Deseo de control: Vive obsesionado por ejercer el dominio ente quienes lo rodean,
especialmente hacia la mujer e hijos.  Pensamiento mágico: Proyectos irreales, faraónicos, muchos de los cuales terminan en
frustraciones
b. Celos: Pueden convertirse en una obsesión.
 Expectativas irreales: Esperan que su esposa e hijos cumplan con sus deseos no
c. Doble fachada: Por lo general, en público es seductor, simpático y amable, pero en la explicitados, dificultad para verbalizar sentimientos. Luego están como ellos dicen,
intimidad puede ser muy agresivo y violento. “decepcionados”
d. Aislamiento: Impone el aislamiento social a su entorno familiar. Cuando se cierra el cerco  Desarrolla largos monólogos: Puede durar horas, pregunta y se contesta a sí mismo,
aumenta el dominio sobre su víctima (la casa se convierte en una cárcel) especialmente en horarios nocturnos, o escucha.
e. Abuso de alcohol/drogas/medicamentos: No es la causa del comportamiento violento,  Omnipotencia: ¿Para qué vas a ir al médico, si nadie te conoce como yo?. “Lo que digo yo y

28
 basta”
 Narcisismo: Se mira en el espejo y dice: “mirá qué lindo que soy, tengo los ojos celestes, en
cambio vos estás cada vez peor”
 Obsesividad: “Cuando llegaba a casa, lo primero que iba a controlar era que los soldaditos
de colección estuviese alineados”
 Emocionalmente empobrecido y vulnerable
 Gran capacidad de persuasión
 Dependencia emocional de la mujer: Puede ser fatal cuando la mujer decide abandonarlo:
“ella es todo para mí, si se va, no respondo de las consecuencias”.
 Depresión: Es frecuente que sufran estados depresivos.
¿Por qué golpea el hombre?
El hombre golpea porque se siente dueño de la mujer. Comienza a tratarla como objeto y quiere
demostrarle que es de él y no puede hacer nada para impedirlo.
Indicadores de sospecha en los antecedentes y características de la mujer
Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia (abuso emocional, físico
o psicológico)
 Antecedentes personales y hábitos de vida (baja autoestima, se siente culpable, fracasada
como mujer, esposa y madre, siente temor y pánico, se siente responsable, cree que nadie
la puede ayudar, etc.)
 Problemas gineco-obstétricos (ausencia del control de la fecundidad, historia de abortos
repetidos, hijos con bajo peso al nacer, etc.)
 Síntomas psicológicos frecuentes (insomnio, depresión, ansiedad, intentos de suicidio,
irritabilidad, labilidad emocional)
 Utilización de servicios asistenciales (períodos de hiperfrecuentación y otros de
abandono, incumplimiento de citas propias o de hijos, etc.
 Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer (embarazo y puerperio,
noviazgo, separación o ruptura con familia o pareja, dependencia física o económica,
desempleo, etc.)
Abordajes y objetivos de la psicoterapia
1. Dar credibilidad y un espacio, adonde la persona pueda ser escuchada
2. Respetando y no culpabilizándola por sus decisiones. Es importante que entienda que la
violencia continuará e irá en aumento, y que no podrá corregir la conducta de su agresor
3. Tener clara la importancia de tomar conciencia de esto y el riesgo que implica
4. No es aconsejable la terapia de pareja, sino el espacio individual
5. Derivar para asesoramiento médico, jurídico, laboral y familiar
6. Apuntar a la capacidad de poner límites
7. Elaboración de un proyecto personal y trabajar la autoestima (trabajar con los recursos
yoicos de la víctima y con la red de apoyo)
8. Apuntar al apoyo, al trabajo con los recursos y a la psicoeducación
Explicarle que tenga preparadas, ocultas, algunas cosas con anticipación:
- Ropa de ella y de sus hijos
- Tarjetas de crédito
- Dinero
- Juego extra de llaves
- Documentos, carnets de la obra social, partidas de nacimiento, escritura de la casa (de ser
posible)
- Fomentar actuar con frialdad, tranquilidad (que no responda a la violencia con más
violencia)
Tipos de violencia de género
La Ley N° 26.485 conceptualiza distintos tipos de violencia, categorizándolas en:
1. Física: La que se emplea contra el cuerpo de la mujer, produciendo dolor, daño o riesgo
de producirlo y cualquier otra forma de maltrato o agresión que afecte su integridad
física.
2. Psicológica: La que causa daño emocional y disminución de la autoestima o perjudica y
perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o controlas sus acciones,
comportamientos, creencias y decisiones mediante amenaza, acoso, hostigamiento,
restricción, humillación, deshonra, descrédito, manipulación o aislamiento. (muy difícil
de detectar, porque no deja huellas)
3. Sexual: Cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas, con o sin
acceso genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su vida
sexual o reproductiva a través de amenazas, coerción, uso de la fuerza o intimidación,
incluyendo la violación dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de
parentesco, exista o no convivencia, así como la prostitución forzada, explotación,
esclavitud, acoso, abuso sexual y trata de mujeres.
4. Económica y patrimonial: La que se dirige a ocasionar un menoscabo en los recursos
económicos o patrimoniales de la mujer, a través de la perturbación de la posesión,
tenencia o propiedad de sus bienes, pérdida, sustracción, destrucción, retención o
distracción indebida de objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes,
valores y derechos patrimoniales.
5. Simbólica: La que a través de patrones estereotipados, mensajes, valores, íconos o signos
transmita y reproduzca dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones
sociales, naturalizando la subordinación de la mujer en la sociedad (cánones de belleza a
alcanzar, pertenecer o no pertenecer)
Modalidades de violencia
Además la ley señala que según las formas que se manifiestan en distintos ámbitos las
modalidades son:
29
 1. Violencia doméstica: Aquella ejercida contra las mujeres por un integrante del grupo
familiar (por consanguinidad o afinidad, no siendo requisito la convivencia),
independientemente del espacio físico adonde ésta ocurra, que dañe la dignidad, el
bienestar, la integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial y la libertad.
2. Violencia institucional: Aquella realizada por las/los funcionarios, profesionales, personal
y agentes de cualquier órgano, ente o institución pública, que tenga como fin retardar,
obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso a políticas públicas y ejerzan los
derechos previstos en esta ley. Abarcan las que se ejercen en partidos políticos, sindicatos,
empresas, organizaciones deportivas y de la sociedad civil.
3. Violencia laboral: Aquella que discrimina a las mujeres en los ámbitos de trabajo públicos
o privados y que obstaculiza su acceso al empleo, contratación, ascenso, estabilidad, o
permanencia en el mismo, exigiendo requisitos sobre estado civil, maternidad, edad,
apariencia física o la realización de test de embarazo, quebrantar el derecho a igual
remuneración por igual tarea o función, hostigamiento psicológico en forma sistemática
sobre una determinada trabajadora con el fin de lograr su exclusión social.
4. Violencia contra la libertad reproductiva: Aquella que vulnere el derecho de las mujeres
a decidir libre y responsablemente el número de embarazos o el intervalo entre los
nacimientos, de conformidad con la Ley 25.673 de Creación del Programa Nacional de
Salud Sexual y Procreación responsable.
5. Violencia obstétrica: Aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los
procesos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, abuso o
negación de medicalización y patologización de los procesos naturales según la Ley 25.929.
6. Violencia mediática: Aquella publicación o difusión de mensajes e imágenes
estereotipados a través de cualquier medio masivo de comunicación, que de manera
directa o indirecta promueva la explotación de mujeres o sus imágenes, injurie, difame,
discrimine, deshonre, humille o atente contra la dignidad de las mujeres, como así también
la utilización de mujeres, adolescentes y niñas en mensajes e imágenes pornográficas,
legitimando la desigualdad de trato o construya patrones socioculturales reproductores de
la desigualdad o generadores de violencia contra las mujeres.
El acoso moral (Marie-Franz Hirigoyen)
Práctica ejercida en las relaciones personales, especialmente en el ámbito laboral, consistente en
un trato vejatorio y descalificador hacia una persona, con el fin de desestabilizarla
psíquicamente. (RAE). Consiste en hacer a la víctima, cómplice del intercambio perverso.
El agresor
La noción de perversidad, implica una estrategia de utilización del otro y luego una estrategia de
destrucción del otro, sin que produzca ningún sentimiento de culpa.
Si bien, muchos psicoanalistas sostienen que hay en todo sujeto una perversión normal que
permite defenderse (todos somos perversos polimorfos), la diferencia con un perverso
narcisista, es que éste último sólo se construye a sí mismo al saciar sus pulsiones destructoras.
La perversión narcisista
La palabra “perversión” (lat. pervertere: dar la vuelta, invertir) aparece en la lengua francesa en
1444 con el significado del bien en el mal. Actualmente denota un juicio moral.
El término “narcisismo” aparece por primera vez en 1910 en un texto de Freud dedicado a la
homosexualidad. Más adelante distinguirá el narcisismo primario del secundario.
Desde el punto de vista del psicoanálisis, la perversión es una desviación en relación al acto
sexual.
El narcisismo
La perversión narcisista consiste en el establecimiento de un funcionamiento perverso en el seno
de una personalidad narcisista.
La vida de un Narciso consiste en buscar su propio reflejo en la mirada de los demás. El otro no
existe en tanto individuo, sino solamente como espejo. Se trata de alguien a quien no se ha
reconocido nunca como un ser humano y que se ha visto obligado a construirse un juego de
espejos para tener la sensación de que existe.
Descripción y manifestaciones y rasgos sobresalientes
→ El sujeto tiene una idea grandiosa de su propia importancia
→ Lo absorben fantasías de éxito ilimitado y de poder
→ Se considera “especial” y único
→ Tiene una necesidad excesiva de ser admirado
→ Piensa que se le debe todo
→ Explota al otro en sus relaciones interpersonales
→ Carece de empatía
→ Envidia a menudo a los demás
→ Tiene actitudes y comportamientos arrogantes
→ Incapacidad de experimentar auténticos sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y
reacciones depresivas (esta última carencia es una característica básica de sus
personalidades)
El paso a la perversión
El Narciso, al no disponer de sustancia, se “conectará” al otro y, como una sanguijuela, intentará
sorber su vida. Al ser incapaz de establecer una relación verdadera, sólo puede crearla en un
registro “perverso”, de malignidad destructora.
Al igual que los vampiros, el Narciso vacío necesita alimentarse de la sustancia del otro. Cuando
uno carece de vida, tiene que intentar apropiarse de ella o, si esto no es posible, tiene que
destruirla para que no haya vida en ninguna parte.
La megalomanía
Los perversos narcisistas se colocan en una posición de patrón de referencia del bien y el mal y
de la verdad. A menudo, se les atribuye un aire moralizador, superior y distante. Denuncian la
malevolencia humana (la ponen en el afuera). Presentan ausencia total de interés y de empatía
por los demás. Entran en relación con los demás para seducirlos (a menudo se los describe como
personas seductoras y brillantes).
La fuerza de los perversos estriba en su insensibilidad. No conocen ningún escrúpulo de orden
moral. No sufren.
30

Cuando perciben una herida narcisista (una derrota o una repulsa), sienten un deseo ilimitado
de obtener revancha. Al igual que los paranoicos, mantienen una distancia afectiva suficiente que
les permita no comprometerse realmente.
El vampirismo
La víctima no existe en tanto persona, sino en tanto que soporte de una cualidad de la que el
perverso intenta apropiarse. Los perversos se alimentan con la energía de los que padecen su
encantamiento. Intentan apropiarse del narcisismo gratificador del otro, invadiendo su territorio
psíquico.
La irresponsabilidad
Son irresponsables, porque no tienen una subjetividad real. Ausentes de sí mismos, también lo
están para los demás. No hay forma de sorprenderlos, porque simplemente no están ahí. Por eso
acusan a los demás de ser responsables de lo que les ocurre. Comprueban, porque ellos nunca
son responsables, ni culpables. Todo lo que anda mal es siempre culpa de los demás,
atribuyéndoles todos sus fracasos y dificultades (mecanismo de proyección). Se defienden
asimismo a través de la negación de la realidad.
La paranoia
Los perversos narcisistas se parecen a los paranoicos en el sentido que suelen presentarse como
moralizadores y dar lecciones de rectitud a los demás.
Los paranoicos toman el poder por la fuerza, mientras que los perversos lo toman mediante la
seducción. Pueden recurrir a la fuerza, sólo cuando la seducción deja de ser eficaz. La fase de
violencia en sí misma es u proceso de desequilibrio paranoico: se debe destruir al otro porque es
peligroso. Hay que atacar antes de ser atacado. Proyectar todo lo que es malo sobre el exterior
permite evitar la angustia. Es una defensa contra la desintegración psíquica. Cuando atacan al
otro, los perversos pretenden, sobre todo, protegerse.
Durante su infancia, a fin de protegerse, los perversos tuvieron que aprender a separar sus
partes sanas de sus partes heridas. Por eso siguen funcionando de manera fragmentada. Su
mundo se divide en lo bueno y lo malo. Proyectar todo lo malo sobre alguien les ayuda a sentirse
mejor y les garantiza cierta estabilidad. Proyectan en los demás una malevolencia que no es más
que una proyección de su propia maldad.
El odio que proyectan sobre quien convierten en presa, les permite mostrarse como una
compañía agradable en otros lugares. Esto explica la sorpresa o incredulidad, de quienes se
enteran de sus acciones perversas, pareciendo las pruebas que presentan las víctimas muchas
veces no creíbles.
La víctima
La víctima como objeto
La víctima se convierte en chivo expiatorio responsable de todos los males y será el blanco de la
violencia. Es inocente del crimen por el que va a pagar, sin embargo resulta sospechosa, incluso
para los testigos de la agresión.
La víctima no tiene nada de especial, es un objeto intercambiable que estaba ahí en el mal o buen
momento y se muestra utilizable o acepta la seducción.
El ataque perverso apunta a las partes vulnerables del otro, a sus puntos débiles o a sus
patologías. Por eso terminará por activar un síntoma que el otro intentaba minimizar. La
violencia perversa obliga a la víctima a afrontar su falla y los traumas olvidados de su infancia.
Los perversos buscan en el otro ese germen de destrucción y luego les basta con activarlo
mediante una comunicación desestabilizadora.
Decir que la víctima es cómplice no tiene sentido, en tanto ésta se halla paralizada. La víctima no
es masoquista o depresiva en sí misma. Los perversos utilizarán la parte depresiva o masoquista
que puedan encontrar en ella.
¿Se trata de masoquismo?
Según Freud, el masoquismo moral será una búsqueda activa del fracaso y del sufrimiento a fin
de satisfacer una necesidad de castigo.
La diferencia entre las víctimas de los perversos y los individuos masoquistas es que las
primeras, cuando tras un inmenso esfuerzo, consiguen separarse de sus verdugos, sienten una
enorme liberación y alivio, porque el sufrimiento por el sufrimiento mismo no les interesa. El
masoquismo tampoco se manifiesta en otros contextos en estas personas.
En el proceder de las víctimas hay aspectos que pertenecen al orden del desafío (“conmigo
cambiará”). Suelen ser fuertes y dotadas, pero las dudas acerca de sus capacidades son las que
las hacen vulnerables y las vuelve sensibles en la fase de seducción, cuando el perverso no olvida
nunca valorarlas.
Sus escrúpulos
Como el perverso suele apuntar a los puntos débiles de la víctima y a hacer que se sienta
culpable, la víctima ideal suele ser una persona escrupulosa que tiene una tendencia natural a
culpabilizarse (suelen sacrificarse por los demás, asumir más trabajo que la media, no pudiendo
poner límites).
Muchas veces las víctimas suelen ser personalidades melancólicas, que se caracterizan por una
gran tendencia a la culpabilidad, que al principio experimentan gran placer cuando los ayudan,
cosa que los perversos narcisistas aprovechan.
Su vitalidad
Las víctimas son envidiadas porque enseñan demasiadas cosas. Son incapaces de no mostrar
placer cuando tienen tal o cual cosa.
Su transparencia
Las víctimas parecen ingenuas y crédulas. No se pueden imaginar que el otro es básicamente
destructor. Comprenden o perdonan porque aman o admiran y a veces sienten que tienen una
misión por cumplir. Alimentan la esperanza de que el otro cambiará, que terminará por
comprender que causa un sufrimiento, y que lo lamentará.
Parece que esta vulnerabilidad al dominio se puede adquirir durante la infancia. Una educación
represiva, puede predisponer a que un sujeto sea manipulado en la edad adulta.
31
Fase de dominio Las amistades no pueden imaginar lo que ocurre. Las víctimas dudan de sus propias
percepciones y llegan a sospechar que están exagerando.
La renuncia
Los dos protagonistas adoptan sin darse cuenta una actitud de renuncia que evita el conflicto: el
Las consecuencias a largo plazo
agresor ataca con pequeños toques indirectos que desestabilizan al agredido, sin provocar
abiertamente un conflicto. La víctima renuncia igualmente y se somete, pues teme que un
El choque
conflicto pueda implicar una ruptura. Se produce una alianza tácita. La víctima se queja de las
El choque tiene lugar cuando las víctimas toman conciencia de la agresión. Hasta ese momento,
actitudes negativas de su agresor, pero siguen idealizando sus aspectos positivos (es muy
no sienten desconfianza, sino todo lo contrario: probablemente, son demasiado confiadas. Sólo
inteligente, es buen padre…).
de forma brutal comprenden por fin que han sido objeto de una manipulación. Entonces se
sienten desamparadas y heridas.
La confusión
El establecimiento del dominio sume a las víctimas en la confusión: o no se atreven a quejarse o
La importancia del choque se debe al efecto sorpresa y a su falta de preparación, que es
no saben cómo hacerlo. Es como si estuvieran anestesiadas. Se lamentan de tener la cabeza
hueca y de sus propias dificultades para pensar. consecuencia del dominio al que estaban sometidas. A las víctimas las embarga una sensación de
fractura violenta, de estupefacción, desborde y hundimiento. El dolor y la angustia se confunden.
A veces describen esta sensación como si fuese una agresión física (“es como un puñetazo”). Se
La duda
sienten estafadas, sienten vergüenza por no haber reaccionado antes.
Cuando la violencia, que antes se ocultaba bajo el dominio, aparece abiertamente, irrumpe en un
psiquismo que no está preparado para ello, pues sigue anestesiado por el dominio. Se trata de un
Esperan que su agresor se disculpe, pero esto no sucederá. Si obtienen alguna reparación es
proceso impensable. Las víctimas no pueden creer lo que tiene lugar ante sus ojos. Esta violencia
mucho más adelante y proviene de los testigos o cómplices pasivos que, manipulados por el
que carece completamente de compasión les resulta inimaginable. Buscan razones que expliquen
agresor, se sumaron a la agresión.
lo que les ocurre y, al no encontrarlas, pierden su seguridad en sí mismas y cargan con la culpa. A
menudo, el círculo de allegados refuerza esta culpabilidad (“si él es así, es porque vos hacés tal
El desequilibrio
cosa…”).
Las víctimas, que han quedado debilitadas a causa de la fase de dominio, se sienten ahora
directamente agredidas. Las capacidades de resistencia de un individuo no son ilimitadas y con
El estrés
el tiempo conducen al agotamiento psíquico.
Aceptar la sumisión supone pagar un precio importante de tensión interior. Esa tensión
contribuye a disgustar menos al otro y a calmarlo cuando se exaspera, y evita asimismo la
reacción de la propia víctima, pero genera estrés. Algunos síntomas son: palpitaciones, Las víctimas presentan un estado de ansiedad generalizada, un estado depresivo o trastornos
psicosomáticos. En los más impulsivos, conduce a reacciones violentas que terminan con su
sensaciones de opresión, de ahogo y fatiga, trastornos del sueño, nerviosismo, irritabilidad,
ingreso en hospitales psiquiátricos.
dolores de cabeza, trastornos digestivos, dolores abdominales, ansiedad.
Su estado depresivo se debe al agotamiento por el exceso de estrés. Las víctimas se sienten
Como estas presiones se prolongan durante largos períodos (meses o años), la resistencia del
vacías, cansadas, sin energía. Nada les interesa y no consiguen concentrarse en nada. Este es el
organismo se agota y se vuelve incapaz de evitar la emergencia de una ansiedad crónica
momento en que aparece la idea del suicidio. Y el momento más peligroso es cuando toman
(trastorno ansioso generalizado, rumias ansiosas, tensión constante e hipervigilancia).
conciencia de que han sido estafadas y de que nada les devolverá el reconocimiento que se
merecen.
El miedo
Todas las víctimas reconocen tener miedo durante esta fase. Están permanentemente en vilo, al
Algunas víctimas manifiestan una respuesta fisiológica: úlceras de estómago, enfermedades
acecho de una mirada, de un gesto tirante o de un tono glacial de su agresor, que pueda
cardiovasculares o de la piel, etc., algunos adelgazan o se debilitan.
enmascarar la agresividad que éste no llega a expresar. Temen su reacción, su tensión y su
frialdad.
Hay víctimas que responden a la provocación perversa con una crisis nerviosa en público, o con
Para eludir la violencia, las víctimas tienden a mostrarse cada vez más amables y conciliadoras, un acto agresivo contra el perverso, y únicamente consiguen justificar la conducta de éste último
(“se los dije, está completamente enfermo”).
lo cual aumenta la capacidad del perverso de desestabilizar.
La separación
El aislamiento
Las víctimas pueden reaccionar de dos maneras:
A la hora de afrontar lo que les pasa, las víctimas se sienten solas. ¿Cómo hablar con personas
ajenas a la situación? ¿Cómo describir una mirada cargada de odio o una violencia que tan sólo 1. Someterse y aceptar la dominación, con lo que el agresor, a partir de ese momento, puede
aparece en lo que se sobreentiende y en lo que se silencia? proseguir tranquilamente su obra de destrucción

32
2. Rebelarse y combatir, con la idea de marcharse
Los que deciden soportar la situación suelen preferir un tratamiento farmacológico antes que
una larga psicoterapia. Sin embargo, los estados depresivos aumentan, lo que puede producir un
consumo excesivo de ansiolíticos.
El proceso de liberación está cargado de dolor y de culpabilidad, pues los perversos narcisistas
adoptan la posición de víctima abandonada y encuentran en ello un nuevo pretexto para su
violencia.
En el caso de la pareja, el chantaje y la presión se llevan a cabo a través de los hijos, cuando los
hay, o a través de peleas por bienes materiales.
En el contexto laboral, se entablan con frecuencia, procesos contra la víctima, pues siempre es
culpable de laguna cosa (haberse llevado documentos importantes, etc.).
La evolución
Una vez separadas, tanto los recuerdos como los nuevos acontecimientos, adoptan un nuevo
sentido ligado a la experiencia vivida.
Para las víctimas, al principio, el alejamiento físico respecto de su agresor constituye una
liberación. Una vez transcurrida la fase de choque, reaparecen el interés por el trabajo o por las
actividades propias del tiempo libre, la curiosidad por el mundo o por la gente, y todas aquellas
cosas que la dependencia había bloqueado. Sin embargo, nada tiene lugar sin dificultad.
Los intentos de olvidar producen a menudo la aparición de trastornos psíquicos o somáticos
retardados, como si el sufrimiento hubiera permanecido en el psiquismo como un cuerpo
extraño.
En algunas víctimas persisten síntomas como ansiedad generalizada, fatiga crónica, insomnio,
dolores de cabeza, dolores múltiples, hipertensión arterial, eccema, úlcera gstroduodenal, etc.,
pero sobre todo conductas de dependencia como la bulimia, el alcoholismo o la toxicomanía.
Cuando consultan al médico no establecen ningún vínculo entre la violencia padecida y los
trastornos que presentan en ese momento.
Otros pueden desarrollar síntomas semejantes al estrés postraumático definido en el DSM IV.
Las agresiones y humillaciones se vuelven a vivir a través de imágenes, pensamientos y
emociones intensas y repetitivas, ya sea de día, o por la noche, provocando pesadillas o
insomnio.
Otros se quejan de su propia e incontrolable agresividad. Esto puede ser una secuela de la época
en que no se podían defender.
A largo plazo, el miedo a enfrentarse con el agresor y el recuerdo de la situación traumática
llevan a un comportamiento de evitación. A veces este alejamiento, que intenta eludir una parte
de los recuerdos, genera una clara reducción del interés por determinadas actividades que en
otro tiempo fueron importantes, y genera también restricción en los afectos.
Todo lo que evoque, de cerca o de lejos, lo que han padecido, las hará huir, pues el trauma ha
desarrollado en ellas una capacidad para identificar mejor que otras personas, los elementos
perversos de una relación.
En cuanto a los que han sufrido el acoso en la empresa, las consecuencias a largo plazo sólo se
pueden percibir cuando, tras una larga baja, parecen encontrarse mejor y se les sugiere que
vuelvan al trabajo. Reaparecen entonces los síntomas: crisis de angustia, insomnio, etc. El
paciente entra en un círculo vicioso que lo puede conducir al desempleo: recaída, nueva baja,
vuelta al trabajo, recaída…
La ayuda Psicológica
La elección del psicoterapeuta
La neutralidad condescendiente de los psicoanalistas, que a veces se convierte en frialdad, no
resulta recomendable para los pacientes que han sido heridos en su narcisismo. El silencio del
psicoanalista es como un eco de la negativa de comunicación por parte del perverso.
Los psicoterapeutas deben demostrar su flexibilidad e inventar una nueva manera de trabajar,
más activa, más comprensiva y más estimulante, asemejándose más al principio de apoyo y
sostén propuesto por Winnicott.
Nombrar la perversión
A menudo, a los pacientes les cuesta evocar la relación pasada: por un lado, porque intentan huir
mediante el olvido, y por el otro, porque lo que podrían decir, todavía resulta impensable para
ellos.
Al principio, el psicoterapeuta debe ayudar a su paciente a descubrir las estrategias perversas,
evitando darles un sentido neurótico; debe nombrarlas y permitir que el paciente identifique lo
que se debe a él y a su propia vulnerabilidad y que lo distinga de la agresión externa.
A la toma de conciencia de la perversidad de la relación se tiene que añadir la toma de conciencia
del modo en que establece el dominio. Si al paciente se le proporciona la manera de identificar
las estrategias perversas, se le ayuda a o dejarse seducir y a no sentir piedad por su agresor.
También hay que pedirle al paciente que hable de la ira que no pudo manifestar a causa del
dominio y permitirle describir las emociones que han sido censuradas. Si no encuentra las
palabras, hay que ayudarle a verbalizar.
Liberarse
La psicoterapia, al menos al principio, debe resultar reconfortante y tiene que permitirle a la
víctima liberarse del miedo y de la culpabilidad. Al reforzar el psiquismo, se la ayuda a confiar
suficientemente en sí misma como para atreverse a rechazar lo que percibe como nefasto para sí
misma.
Desembarazarse de la culpabilidad
La terapia no debe en ningún caso reforzar la culpabilidad de la víctima haciéndola responsable
de su posición de víctima. La víctima no es responsable, sino que asume su situación.
33
Si la víctima se desembaraza de su culpabilidad, puede volver a apropiarse del sufrimiento. Más
adelante, cuando ese sufrimiento se aleje, cuando note la curación, podrá volver a su historia
personal e intentar comprender por qué entró en este tipo de relación destructiva y por qué no
pudo defenderse.
Una psicoterapia que se centra únicamente en lo intrapsíquico, sólo puede conducir a la víctima a
repetirse o a compadecerse en un registro de depresión y de culpabilización, con lo que se
aumenta su responsabilidad en un proceso que implica a dos individuos.
Buscar sólo en su historia el trauma pasado, proporcionaría una explicación lineal y causal de su
sufrimiento actual, y vendría a significar que es la responsable de su propia desgracia, lo cual
constituiría un serio peligro.
Sustraerse al sufrimiento
Los recuerdos involuntarios e intrusivos suponen una especie de repetición del trauma. Para
evitar la angustia ligada a los recuerdos de la violencia que padecieron, as víctimas intentan
controlar sus emociones. Pero, para empezar a vivir de nuevo, tienen que aceptar su propia
angustia y saber que no desaparecerá inmediatamente. Necesitan asumir y soltar su impotencia
a través de un verdadero trabajo de duelo. Sólo esta aceptación permite dejar de lamentarse y
termina con la negación de la propia enfermedad.
En un clima de confianza, la víctima puede recordar la violencia padecida y sus propias
reacciones, volver a examinar la situación y ver qué actitud adoptó ante la agresión. Ya no le hará
fala huir a sus propios recuerdos y encontrará una nueva manera de aceptarlos.
Curarse
Curarse es volver a unir las partes dispersas y restablecer la circulación entre ellas.
El paciente debe reconocer su sufrimiento como una parte de sí mismo que es digna de estima y
que le permitirá construir un porvenir. Esta experiencia dolorosa sirve de lección: las víctimas
aprenden a proteger su autonomía, a huir de la violencia verbal y a rechazar los ataques contra
su autoestima.
Las distintas psicoterapias
 Las psicoterapias cognitivo-conductistas: El objetivo es modificar los síntomas y las
conductas patológicas, procurando no incidir en la personalidad ni en las motivaciones. Se
interviene en el nivel del estrés. Por medio de técnicas de relajación, el paciente aprende a
reducir su tensión psíquica, sus trastornos del sueño y su ansiedad. Es muy útil en
situaciones de acoso en la empresa y cuando la persona agredida todavía tiene la
posibilidad de defenderse. El método conductista también utiliza técnicas de
autoafirmación, que ayudan a identificar la manipulación. Permiten la adquisición de
habilidades para manejar las dificultades actuales.
 La hipnosis: Las técnicas que utilizan la hipnosis se apoyan en las capacidades de
disociación que se encuentran particularmente desarrolladas en numerosas víctimas
traumatizadas. Separa lo soportable de lo insoportable, que queda relegado a la amnesia. El
terapeuta debe ser prudente y tiene que poseer gran experiencia clínica.
 Las psicoterapias sistémicas: Los terapeutas están igualmente interesados en cada uno de
los miembros de los miembros de la pareja o la familia. Procuran luchar contra las
etiquetas (“el perverso”, “la víctima”), con la finalidad de poder analizar un proceso
interactivo. Sin embargo, en el plano clínico, un razonamiento estrictamente sistémico
corre el riesgo de hacernos perder de vista la protección del individuo, porque prefieren
hablar de una relación perversa antes que de un agresor y una víctima, de modo que la
persona agredida se queda sola frente a su culpabilidad y no se puede desprender del
dominio mortífero.
De todos modos, es muy difícil que un perverso narcisista acuda a un consultorio de terapia
familiar o de pareja, pues le resulta imposible cuestionarse a sí mismo realmente.
 El psicoanálisis: Una cura psicoanalítica típica no resulta adecuada para una víctima que
todavía se encuentra bajo los efectos del choque de la violencia perversa y las
humillaciones. El psicoanálisis se interesa esencialmente por lo intrapsíquico y no tiene en
cuenta las patologías producidas por la relación con el otro. Su objetivo es analizar los
conflictos pulsionales de la infancia que se han reprimido.
Las sesiones en el diván, con el analista fuera de su vista, pueden llevar a identificar el
psicoanalista con el agresor y a eternizar su estado de dependencia.
Sólo cuando la víctima está suficientemente restablecida, podrá iniciar un psicoanálisis,
comprender, a través de un trabajo de rememoración y elaboración, qué aspecto de su
historia infantil puede explicar su excesiva tolerancia con el otro y su exposición a grietas
que facilitan el enganche perverso.
Ninguna terapia ofrece una solución milagrosa que consiga evitarle al paciente un esfuerzo en
pos del cambio. El marco teórico no es muy importante. En cambio, son esenciales la adhesión
del paciente al terapeuta y a su método, y el rigor y la apuesta al psicoterapeuta.
Varones, género y subjetividad masculina (Burín)
La idea general, mediante la que se diferencia “sexo” de “género” es que el sexo queda
determinado por la diferencia sexual inscrita en el cuerpo, mientras que el género se relaciona
con los significados que cada sociedad le atribuye.
Una de las ideas centrales, desde un punto de vista descriptivo, es que los modos de pensar,
sentir y comportarse de ambos géneros, más que tener una base natural e invariable, se deben a
construcciones sociales y familiares asignadas de manera diferenciada a mujeres y a hombres.
Por medio de esa asignación, a partir de estadios muy tempranos en la vida de cada infante
humano, unas y otros incorporan ciertas pautas de configuración psíquica y social que dan
origen a la feminidad y la masculinidad.
Desde ese criterio descriptivo, el género se define como la red de creencias, rasgos de
personalidad, actitudes, valores, conductas y actividades que diferencian a mujeres y a hombres.
Tal ordenamiento es producto de un largo proceso histórico de construcción social, que no sólo
produce diferencias entre los géneros femenino y masculino, sino que, a la vez, implica
desigualdades y jerarquías entre ambos. Los estudios de género utilizan una perspectiva de
análisis que denuncia la lógica binaria con que se perciben las diferencias y, en este caso, la
diferencia sexual. Mediante esta lógica binaria, la diferencia es conceptualizada en términos de
34
“lo uno o el otro”. El sujeto posicionado en lugar de Uno ocupa una posición jerárquica superior,
en tanto el Otro queda desvalorizado.
El “género” como categoría de análisis tiene varios rasgos característicos:
1. Es siempre relacional: nunca aparece de forma aislada, sino marcando una conexión
(predominancia de ejercicio del poder de los afectos en el género femenino y el poder
racional y económico en el género masculino).
2. Es una construcción histórico-social: Se fue produciendo a lo largo del tiempo de
distintas maneras.
3. El género jamás aparece en forma pura: Raza, religión, clase social, etc. se entrecruzan
durante la constitución de nuestra subjetividad. Esta postura critica los principios
biologistas, ahistóricos, individualistas, etc.
Los Estudios de Género aspiran a ofrecer nuevas construcciones de sentido para que hombres y
mujeres perciban su masculinidad y su feminidad, y reconstruyan los vínculos entre ambos en
términos que no sean los tradicionales opresivos y discriminatorios, a establecer condiciones de
vida más justas y equitativas.
Estos proyectos, se encuentran dentro de contextos culturales a veces muy tensionados, que en
la actualidad se describen como “conflictos de la Posmodernidad”.
Innato vs. Adquirido
Las experiencias corporales asociadas con la diferencia sexual anatómica ejercen un efecto
mediado, transformado, resignificado, por complejos arreglos culturales que varían a lo largo de
la historia, aunque la jerarquía asimétrica a favor de los varones ha insistido a lo largo del
tiempo. La formación del aparato psíquico está mediado por las actitudes y el discurso de los
cuidados primarios, que a su vez, integran una familia que emerge de una estructura social más
amplia.
Psicoanálisis vs. Sociología
El género en su dimensión subjetiva también incluye lo vincular y microsocial a nivel de las
interacciones familiares, y la operatividad de instituciones socializadoras como la familia y la
escuela.
Deseo vs. Poder
Mientras el Psicoanálisis considera al deseo como motor del funcionamiento subjetivo, los
Estudios de Género se refieren en última instancia a las relaciones de poder entre varones y
mujeres.
Género vs. Diferencia Sexual Simbólica
En la construcción simbólica de la diferencia sexual, la masculinidad y la femineidad serían
formas vacías, a las que se les asignan diversos contenidos en función de las circunstancias
histórico-sociales.
Se debe tener en cuenta que el orden simbólico en sí mismo es androcéntrico, debido al dominio
social de los varones.
Para Lacan, el significante que tiene la propiedad de ordenar toda la cadena de significantes es el
Nombre-del-Padre
Los diferentes perfiles, los riesgos de la escucha sesgada
Es importante apuntar a la igualdad y equidad mediante una clínica no sesgada. Que no aborde
a los y las pacientes de forma diferente por ser de uno u otro sexo. Existe cada vez más evidencia
de que involuntariamente, y no conscientemente, los y las profesionales realizan en muy
diversas patologías, menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico con las mujeres. Es un sesgo de
género en la atención motivado por estereotipos sociales de género. Al mismo tiempo, es una
aspiración una clínica que sea capaz de evidenciar y atender necesidades distintas y diferentes
manifestaciones de las mismas enfermedades, es decir, que sea sensible a la morbilidad
diferencial por sexos. No hacerlo es otra modalidad de sesgo de género. Para ello hace falta una
auto-observación y mirada analítica del terapeuta sobre su práctica para detectar cuándo el sexo,
o las condiciones sociales de la o el paciente, pueden provocarle actitudes estereotipadas que
sean el motor imperceptible de las actuaciones clínicas sesgadas que llevan a la inequidad.
UNIDAD VII: Clínica de la urgencia y la emergencia. Sobre la urgencia. Concepto de urgencia y
sus consecuencias. La Triage, su importancia y operatividad. Reflexiones sobre la urgencia y su
abordaje. Emergencia: concepto y su delimitación. Abordaje pertinente.
Clínica de la urgencia y la emergencia
El paciente en crisis
Crisis
Estado temporal de desorganización, caracterizado por una incapacidad el individuo para
manejar situaciones particulares, utilizando métodos acostumbrados en la solución de
problemas.
Sobre la urgencia. Concepto de urgencia y sus consecuencias (Martina Lago)
Urgencia Psiquiátrica
Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta es en tal grado
disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención
inmediata.
Motivos más frecuentes
- Inquietud motora - Fluctuación de los síntomas a través del tiempo
- Irritabilidad - Lenguaje poco apropiado
- Actividad verbal y motora sin propósito definido - Discurso incoherente
- Pobre control de los impulsos - Ideación patológica
- Disminución de la cantidad de horas de sueño - Distress personal y familiar intenso
- Impulsividad
Indicadores de violencia inminente
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 - Habla exaltada, amenazadora e imperativa  No asumir que se tiene conocimiento de lo que la crisis significa para el paciente
- Tensión muscular aumentada, sentarse en borde de la silla  No juzgar
- Hiperactividad, golpear objetos o puertas  No arriesgar la vida
 No mostrar miedo
Evaluación  No demostrar querer terminar rápido con el caso
Se debe realizar un diagnóstico presuntivo (manía, depresión, esquizofrenia, abuso de  No intentar resolver toda la problemática que rodea al paciente
sustancias, trastorno de personalidad, TEPT, TDAH, RM, lesión cerebral, demencias).  Estado de alerta (no subestimar la situación)
 Nunca estar solo o encerrado
Los estados psíquicos tienen más relevancia a corto plazo que la patología en sí (ej.: estados
 No ofrecer la espalda
paranoides, alucinaciones, intoxicación con THC, cocaína, abstinencia, pacientes maníacos,
 Tener datos de lugares de emergencias y hospitales psiquiátricos cercanos
irritables o paranoides).
Garantizar la seguridad
Considerar la posibilidad de violencia en el paciente deprimido, que puede estar irritable,
agitado o con ideación auto o heteroagresiva.  Tener en cuenta medidas de seguridad física (acceso a la puerta, personal de seguridad)
 No realizar una entrevista en presencia de armas (si está armado, sólo continuar cuando la
Historia previa de la violencia haya entregado)
Evaluar en qué circunstancia fue violento, con qué frecuencia lo es, su comportamiento en esos  El área de la entrevista debe estar libre de objetos que puedan ser usados como armas
episodios, la intensidad de la violencia y medios utilizados para ejercerla.  Tanto el paciente como el terapeuta deben tomar posiciones, de modo que ambos tengan
acceso a la puerta
Modo de acompañamiento  Decidir si las personas que acompañan al paciente, son estabilizadoras o desestabilizadoras
- Es traído por un familiar o llega solo  Prestar atención al discurso y a la actividad motora del paciente
- Obtener datos de terceros
- Averiguar si el paciente le teme a sus actos violentos La Triage, su importancia y operatividad
- Ver quiénes son las presuntas víctimas de la violencia
Triage
El paciente violento El término proviene del francés Triage y es un método de la medicina de emergencia y desastres
 Averiguar si posee armas que sepa utilizar para la selección y clasificación de los pacientes, basándose en las prioridades de atención,
 Si adquirió equipos letales últimamente privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los
 Si practica artes marciales recursos disponibles.

 Estresores ambientales: ¿Cuáles precipitaron la violencia en el paciente? ¿Qué hizo en Trata de evitar que se retrase la atención del paciente, que empeoraría su pronóstico por la
situaciones similares en el pasado? demora en su atención. Hay que tener en cuenta, que un nivel que implique que un paciente sea
 Autocontrol: ¿El paciente desea controlarse? ¿Puede hacerlo? demorado, no significa que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave (ej. Cáncer
 Factores de riesgo: Sexo masculino, entre 15-30 años, baja condición sociocultural, historia vs. infarto).
de violencia y negligencia en la infancia
Hay 5 niveles, según la gravedad:
Abordaje
Nivel Color Estado Situación Espera
Prioridad: máxima
 Pedir nombre completo y teléfono, pedir datos de contacto de terceros 1 ROJO CRÍTICO Precisa atención inmediata 0
 Detectar si la persona es agresiva, violenta o está armada (en ese caso se aconseja llamar a
la policía) 2 NARANJA EMERGENCIA La atención puede esperar hasta 10 minutos
 Centrarse en el aquí y ahora y no en problemas del pasado 3 AMARILLO URGENCIA Riesgo vital, pero puede esperar hasta 60 minutos
 Establecer un buen rapport y obtener confianza de la persona 4 VERDE ESTÁNDAR Puede esperar hasta 2 hs.
 Formular una clara definición del problema 5 AZUL NO URGENTE Puede esperar hasta 4 hs.
NEGRO PACIENTE FALLECIDO
Qué no hacer

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Triage psicológico P3. Personas que están afrontando la situación de manera más saludable, sin suponer un riesgo
Permite valorar, detectar y clasificar a la persona en un sistema crítico, en función de la prioridad para sí, o para terceros.
con que requiere ser atendida. Esto dependerá de la vulnerabilidad que presenta.
Ej.: Adecuada canalización de las emociones, juicio conservado, control emocional.
El responsable será el psicólogo de emergencias. Tendrá que valorar cuáles son las víctimas más
En los pacientes más evolucionados, hay una tarjeta de Triage Psicológico, que el psicólogo
vulnerables y quiénes requieren atención psicológica inmediata.
completa con los datos personales y que tiene además una pequeña grilla que debe llenar.
Dependerá del lugar adonde se desarrolle la situación, los recursos disponibles y la situación
No se realizan grandes intervenciones. Se trata de maniobras sencillas y rápidas. Hay que tomar
imperante.
decisiones rápidas en un medio de estrés, ante un medio hostil, ante una persona vulnerable.
Son considerados pacientes graves:
Se valora, no se trata a la víctima. Hay que realizar una visión general del aquí y ahora del
paciente.  Adictos
 Antecedentes de internaciones previas
Se basa en 2 principios:  Tratamientos prolongados que van cambiando
1. Ayudar a la mayor cantidad de gente, dentro de la situación crítica  Medicados
2. Hacer el mejor uso de los recursos disponibles  Escasa o nula red de apoyo
 Escaso autocontrol de los impulsos
Se va a implementar en pacientes:  Escasa o nula conciencia de enfermedad
 Antecedentes de auto o heteroagresión
1) Que hayan realizado el Triage sanitario y con heridas de nivel VERDE.
 Antecedentes de violencia
2) Pacientes, a los que les han realizado el Triage sanitario (AMARILLO), pero los
profesionales sanitarios no pueden abordarlos porque no tuvieron la colaboración Reflexiones sobre la urgencia y su abordaje. Emergencia: concepto y su delimitación.
suficiente por parte del paciente (ej.: no se deja tocar), por lo cual requieren atención Abordaje pertinente (Fischer, Pisoni, Edelstein)
psicológica primero.
Diferencia entre urgencia y emergencia
3) Ante un grupo de familiares y amigos, y que no haya recursos. En ese caso tendría que
clasificar el orden de prioridad el psicólogo Emergencia: Es cuando una persona presenta inesperadamente una situación riesgosa para su
salud, debiendo ser atendida en forma inmediata, ya que presenta un riesgo vital.
Niveles de Triage psicológico (prioridades)
Ej.: Pérdida de conocimiento, abundante pérdida de sangre o hemorragia, dificultad
P1. Todas las víctimas que por su estado emocional o vulnerabilidad pueden beneficiarse
respiratoria prolongada, dolor intenso en la zona del pecho, convulsiones, electrocución,
inmediatamente de la asistencia psicológica. Muchas veces hay personas que pueden estar en
asfixia por inmersión, caídas desde alturas, accidentes de tránsito.
riesgo o pueden poner en riesgo a los demás
Ej.: víctimas de shock, estados disociativos, estupor reactivo, pacientes sin o con bajo control Urgencia: Es cuando una persona presenta inesperadamente una situación de salud, sin riesgo
de los impulsos, víctimas con familiares aún desaparecidos, con menores fallecidos, con vital, pero que de todas formas debe ser atendido dentro de las próximas 2-3 horas.
conductas auto o heteroagresivas, con patología psiquiátrica de base, con crisis de pánico,
con angustias o crisis de ansiedad o menores que se encuentran solos Ej.: Náuseas, dolor estomacal, diarreas

P2. Víctimas que también se benefician de ayuda psicológica, pero que existe más autocontrol.
Pacientes con percepción de la realidad más conservada y no suponen riesgo para sí o para
terceros.
Ej.: víctimas con familiares heridos, con familiares fallecidos no menores, que comienzan a
expresar emociones y a conectar tras haber estado en estado de disociación, con duelo
reciente –menos de un año-, con ansiedad y somatizaciones –disnea, mareos-, menores que
se encuentran con la familia
En las urgencias:
 Se debe resolver rápidamente lo que se presente
 En principio nos encontramos ante lo desconocido
 No se puede esperar al especialista y se debe resolver
 Se puede presentar en cualquier lugar
 Se requiere personal entrenado
 De los diagnósticos presuntivos y de los tratamientos realizados depende la supervivencia y
calidad de vida futura del paciente
 En la urgencia psiquiátrica no hay inminencia de muerte, salvo el suicidio

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 Algunos pacientes psiquiátricos se presentan: sucios, desarreglados, agresivos, pueden Tipos de urgencias
negarse a recibir atención y ven al médico como potencial enemigo
 El médico, según el caso, puede entrevistar al paciente solo o con su familia Urgencia orgánica Urgencia subjetiva
 Que el paciente relate lo que le sucedió, si puede; investigar antecedentes personales y Descompensación de las variables biológicas Desestabilización de la estructura subjetiva
familiares; es esperable que vayan apareciendo los factores precipitantes de la urgencia Peligra la vida por inminencia de muerte Inminencia de muerte sólo en el intento de
psiquiátrica suicidio u homicidio
Se opera con el saber médico Se opera frente a la singularidad subjetiva
Objetivos en la urgencia Se opera con tiempo del reloj, lineal, continuo Se opera con el tiempo de la subjetividad
Se presenta con fenómenos de desesperación,
 La práctica se dirige al paciente y no a tratar enfermedades preexistentes
angustia, agitación, llanto, gritos, mutismo,
 Descubrir la importancia del sufrimiento y padecimiento subjetivo, que se transmite a
desamparo, adonde el sujeto se ve desbordado
través del lenguaje, mediante una escucha abierta
en su cuerpo y pensamiento
 Considerar la posible relación entre el discurso del paciente y la producción de síntomas
 Tener en cuenta que la contratransferencia generada por el profesional es importante
 Tratar de no medicalizar
Situación desencadenante Crisis neurótica Crisis psicótica
 Conocer la responsabilidad profesional, en el plano civil y jurídico Angustia Sí No
Delirios y alucinaciones No Sí
Objetivos específicos
Momento crítico Lo reconoce (egodistónica) No lo reconoce (egosintónica)
Interviene una dimensión temporal subjetiva, que va más allá de la cronológica
Tener en cuenta la importancia de la relación médico-paciente-familia Ayuda Pide No pide
Brindar información clara y precisa a los familiares, para que éstos puedan decidir y obrar en Antecedentes Sí No
consecuencia Salida de la crisis Rápida Lenta
Diferenciar urgencias derivables de no derivables Retorno al estado previo Sí No

Principios generales en las urgencias en Salud Mental Indicaciones de hospitalización

1. Por quién y cómo es realizado el pedido de atención  Alto riesgo de suicidio

2. Detectar qué está sucediendo  Pacientes violentos
3. Motivo de consulta  Crisis psicóticas agudas
4. Circunstancia de aparición y evolución de los síntomas  Esquizofrénicos con alucinaciones imperativas (voces que le ordenan)
5. Cambios recientes en la vida del paciente  Pacientes catatónicos, con excitación o estupor
6. Verificar antecedentes de crisis anteriores y forma de resolución anterior  Deprimidos estuporosos
7. Tratamientos anteriores y resultados obtenidos  Pacientes con furor maníaco
8. Si está en tratamiento actualmente, características del mismo  Cuadros demenciales que no pueden ser atendidos en domicilio
9. Uso de fármacos, abuso de alcohol y drogas
10. Antecedentes de enfermedad orgánica, tratamientos previos y actuales
11. Historia familiar de enfermedad orgánica y psiquiátrica

Evaluar:
 Estado de conciencia
 Orientación témporo-espacial
 Juicio crítico
 Estado de ánimo
 Estados delirantes, alteración de la identidad
 Despersonalización
 Desrealización

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