SOLICITUD DE RETIRO ASOCIADO

N° Radicado
Datos Personales

Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de documento: C.C. C.E. NIT Número: Dirección de Residencia:
Tel. residencia: Celular: Correo electrónico:

¿Tiene hijos asociados a Huellitas Sanitas? Si No

Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de documento: R.C T.I Número:

Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de documento: R.C T.I Número:

Servicios vigentes con la Cooperativa de Profesionales Sanitas

Relacione los servicios que tiene vigentes con la Cooperativa de Profesionales Sanitas:
Telefonía Celular: Claro Movistar

Médicina Prepagada: Colsanitas Medisanitas Plan Odontológico

Seguros: Coorserpark Vida

Vehículos Hogar Póliza Responsabilidad Civil Médica

Datos del desembolso de saldos a favor

Transferencia Entidad Bancaria N° de cuenta
Ahorros Corriente

Pago
Si aún tiene obligaciones vigentes, por favor indique la fecha de pago.
Consignación único pago Fecha: Valor:
Transferencia Fecha: Valor: Anexe el comprobante.
Nota: En caso de realizar el pago total de sus obligaciones pendientes anexe a esta solicitud copia del recibo de consignación.

Motivo del retiro

Retiro de la empresa Viaje Otro Observaciones:

Capacidad de pago Voluntario Cuál:

Firma del Asociado:

C.C:
El desembolso de los aportes solo se puede realizar a una cuenta bancaria a nombre del asociado.
Nota: La Cooperativa de Profesionales Sanitas devolverá los aportes dentro de los treinta (30) días siguientes a la desvinculación de la misma, según lo dispuesto en el capítulo I,
articulo 21 -1 del estatuto vigente.
Campo exclusivo Cooperativa de Profesionales Sanitas
Observaciones gestión comercial:

Observaciones analista de cartera:

Plan de pago autorizado:

Vo Bo Área Comercial Vo Bo Área Cartera Vo Bo Área de Seguros

Para mayor información comuníquese con la Cooperativa de Profesionales Sanitas al PBX 619-74-66 o al correo electrónico cps_sanitas@colsanitas.com
F-RET-001