El Paciente Agitado o Violento

Luis Javier Rivera Leal

Septiembre 2019

La agitación psicomotriz es un estado de marcada excitación mental acompañado de un aumento

inadecuado de la actividad motora, y representa prácticamente la única emergencia en psiquiatría.
Representa un grave problema para el propio paciente, para sus familiares, el personal sanitario y
el entorno en general en vista de la posibilidad de autoagresión y heteroagresión. Se debe
diferenciar del paciente agresivo ya que, aunque su motivo de consulta y enfermedad actual está
relacionado con la heteroagresividad, el paciente obedece ordenes e inclusive no presenta
intranquilidad psicomotriz.

Etiología

Es múltiple y variada. Puede ser debido a causas orgánicas o psiquiátricas, así como secundarios a
trastornos de personalidad que pasan por una reacción aguda a estress, etc.

Debut o reagudización de cuadros psicóticos

Debut o reagudización de trastornos de
ansiedad
Encefalopatías o demencias Traumatismos craneoencefálicos
Epilepsias, especialmente las temporales, Neuroinfecciones
parietales o frontales
Accidentes cerebrovasculares Problemas sociales y legales

En el caso del paciente violento, la mayoría de los actos violentos no estas relacionados con
problemas médico-psiquiátricos. Sin embargo, los trastornos psiquiátricos más asociados son los
orgánicos, los debidos al uso de sustancias psicotrópicas y la reagudización de cuadros psicóticos.

Manifestaciones clínicas

Clínicamente, lo más notorio es la dificultad para razonar y seguir órdenes. La agitación se

caracteriza por el grado exagerado de intranquilidad psicomotriz, hipervigilia, así como la amenaza
o consumación de heteroagresividad verbal o física. Los pacientes orgánicos a menudo presentan
alteración de la conciencia, desorientación alopsiquica, discurso incoherente y dificultad para la
marcha; con una amnesia completa del episodio posterior al cese del mismo. Los pacientes
psiquiátricos habitualmente no tienen alteraciones de la conciencia, pero presentan alteraciones de
la sensopercepción, ideación delirante y alteraciones afectivas.

Tratamiento

El tratamiento ira dirigido a la contención: verbal, mecánica y farmacológica. Tomando en cuenta

que inicialmente debe asegurarse la seguridad del personal. Posterior a la contención se debe
realizar un diagnóstico temprano y un manejo asertivo. La firmeza, pero no la confrontación, debe
ser la nota de la entrevista. La contención debe realizarse con al menos 4 personas, con un líder
claro que tengo una estrategia para controlar al paciente, siempre teniendo en cuenta el respeto a
los derechos humanos y a la normativa legal.
Contención verbal

Después de recabar información, de manera rápida, con los familiares, las personas que lo hallan
trasladado y observando al paciente; se debe dirigirse a este de forma educada, en tono bajo, pero
con seguridad y firmeza, mostrándole interés por su problema, escuchándole, ofreciendo ayuda y
comprensión; siempre dándose a conocer como médico, dando información y mostrando una
actitud tranquilizadora

Contención mecánica

Es un procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente, y va encaminado a

disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulación de otras
medidas terapéuticas como venoclisis o sondas, o evitar la fuga. Debe realizarse con la mayor
cantidad de personal disponible, dando información al paciente de la razón de la misma, y
explicando que es un método terapéutico y no un castigo. Requiere de una actuación rápida y
coordinada.

Contención farmacológica

El tratamiento farmacológico debe utilizarse en la mayor parte de los casos. Los antipsicóticos
atípicos como risperidona, olanzapina, aripiprazol y ziprasidona deben ser considerador como
tratamiento de primera línea en la agitación aguda. El tratamiento oral debe considerarse y
ofrecerse como primer lugar para construir una alianza terapéutica (usar presentaciones liquidas o
sublinguales para asegurar la ingesta del fármaco). Generalmente se recurrirá a la vía parenteral,
preferiblemente la intravenosa por su rapidez de acción, sin embargo, la dificultad de un acceso
venoso periférico habitualmente lleva a la utilización de la vía intramuscular.

En los pacientes orgánicos, se recomienda la utilización de neurolépticos de alta potencia, siendo el

haloperidol uno de los más adecuados y usados. La olanzapina (2,5-15g/día), la quetiapina (50-
100mg/día) y la risperidona (2-6mg/día) son eficaces también en las agitaciones orgánicas. Debe
evitarse el uso de benzodiacepinas, que son únicamente de elección en el delirium tremens, en el
síndrome de abstinencia, en intoxicaciones y en cuadros de origen comicial.

En pacientes psiquiátricos, la utilización oral con benzodiacepinas (lorazepam 2-5mg) puede ser útil
en agitaciones no psicóticas. En pacientes psicóticos o maniacos deben emplearse neurolépticos
(haloperidol) acompañados de benzodiacepinas (diazepam o cloracepato dipotasico) y en función
de la intensidad se puede agregar levomepromacina o clorpromacina. También se puede utilizar
antipsicóticos atípicos como olanzapina (20mg), risperidona (6-8mg) o quetiapina (200mg) para
conseguir una tranquilización rápida, siendo tan efectivos como el haloperidol y mejor tolerados.

Bibliografía
1. Chinchilla A. Breviario de urgencias psiquiátricas. Elsevier España: 2011.
2. Sandia I. Emergencias Psiquiátricas
3. Muñoz J, Torre J, Calderon M et al. Manejo en urgencias del paciente agitado o violento.
4. Fernández V, Murcia E, Sinisterra J, Casal C, Gómez M. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009:
21; 121-132.