HERNIAS

DRA. CONSUELO CORNEJO CARRASCO

Servicio de Cirugía de hígado y vías biliares Hospital Rebagliati
Cirugía General y Laparoscópica Clínica san Pablo

Para hablar de hernias hay que hablar de la pared abd.

Tenemos los músculos rectos que están separados por la línea alba, y el recto persé
no tiene una aponeurosis de el, El estuche de los rectos lo forman los músculos
vecinos (ob. Mayor, ob. menor y el trasverso) y al momento de ver las hernias tienen
que identificar cada uno de estos músculos.
El ob. Mayor va de arriba abajo y de afuera hacia adentro,
el Ob. Menor va de dentro hacia afuera.
Aquí tenemos el musculo transverso que como su nombre dice tiene las fibras
transversales, y debajo de este musculo se encuentra la facie transversalis y debajo
esta la cavidad abd. Perse o la parte peritoneal y dentro de esta los órganos
abdominales.
DIAPO ANTERIOR Y SIGUIENTE:
• Por encima de la línea arcuata, y por debajo de la línea arcuata
las aponeurosis de los oblicuos y del transverso van a ser
diferentes, (Línea arcuata: se define trazando una línea
imaginaria longitudinal desde el apéndice xifoides hasta el pubis,
los 2/3 SUPERIORES, están por encima de la línea arcuata y el
1/3 INFERIOR esta por debajo de la línea arcuata)
• Por ENCIMA de la línea arcuata el estuche de los rectos va a
tener una cara anterior (aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja
superior de la aponeurosis del oblicuo menor) y posterior (hoja
inferior de la aponeurosis del oblicuo menor y la aponeurosis del
transverso). Por debajo de esto como ya mencione la fascia
trasversalis y el peritoneo.
• Por DEBAJO de la línea arcuata esta disposición varia, Las 3
hojas del oblicuo mayor, menor y transverso se fusionan y
forman la cara anterior del estuche de los rectos la cara posterior
YA NO tiene pared aponeurótica, solamente es fascia
transversalis y peritoneo. Y ese es el porque hay mayor
frecuencia de hernias inguinales o crurales.
 HERNIA
SALIDA O PROTRUSION PARCIAL O
TOTAL DEL CONTENIDO EPIPLOICO
O VISCERA ABDOMINAL A TRAVES
DE UN ORIFICIO ANATOMICO
ENVUELTOS EN UN SACO
PERITONEAL
Lee todo y agrega, cuando es por un orificio natural es una hernia y cuando
es por un orificio creado por el hombre es una hernia incisional o
eventración, puede ser por que no cerraron la aponeurosis, usaron un hilo
que no era el correcto. Pero eso deja de ser una hernia para llamarse
eventración.
 PARTES
• CONTINENTE
Es el saco herniario
ostium, cuello cuerpo,
fondo
• CONTENIDO
Epiplóico , víscera
hueca, sólida, mixta

Lee y agrega> el contenido puede variar y en el intraoperatorio ya uno lo describe,

incluso puede estar vacío.
 CLASIFICACION
A. POR SU LOCALIZACION

La hernia de spiegel se sitúa en una zona donde no hay confluencia de las

aponeurosis que no es muy común, lo mas común son las inguinales o
femorales
 B. DE ACUERDO A SU CONDICION

• REDUCTIBLE

• NO REDUCTIBLE:
- INCARCERADA
- ESTRANGULADA
• Reductible cuando sale la hernia y uno la puede reducir o se reduce sala, y esta la
hernia no reductible o incarcerada que ya no se puede reducir, incarcerada cuando
no hay compromiso vascular, es decir el mesenterio también forma parte de la
hernia pero no esta sufriendo (imagen inferior izquierda, se le echa agua caliente,
compresas y vuelve a su color natural) PERO pueden estar así masomenos 4 horas
máximo 6 por que después ya se encuentran estranguladas (imagen inferior
derecha) que ya esta necrótica eso solo hay que reseccionar no sirve el agua
caliente por que el meso ya esta muerto.
• Si les llega un paciente de 50 años con antecedente de 5 años de hernia pero hace
3 horas que no lo puede reducir que hacer con el paciente? Primero examinar, la
coloración de la piel comprometida, ver si esta incarcerada y con maniobras
manuales tratar de reducirla (dándole un diazepam, hioscia, algo para el dolor
esperar una media hora y tratar de reducirla), pero si esta estrangulada NO
REDUCIR, por que estaría metiendo tejo muerto, entonces le pregunta al paciente
hace cuanto no lo puede reducir, dependiendo del TIEMPO voy a saber si esta
incarcerada o estrangulada, otro si veo la piel normal incarcerada si esta de color
medio violáceo estrangulada y tercero una ecografía doppler nos podría ayudar
para ver la irrigación.
• Si esta estrangulada tiene que entrar a sala de operaciones de emergencia, y ahí se
vera si se puede mejorar la coloración del intestino o no, y el peristaltismo, sino se
hará una resección intestinal
 C. DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA
LEYÓ

• CONGENITAS

• ADQUIRIDAS

• RECIDIVADAS: EVENTRACIONES
 FACTORES PREDISPONENTES
LEYÓ

• HERENCIA.
• EDAD.
• OBESIDAD.
• DESNUTRICION.
 FACTORES DESENCADENANTES
↑PRESION INTRABDOMINAL

• ESTREÑIMIENTO
• ESTRECHEZ URETERAL EN LA MUJER
• SINDROME PROSTATICO
• BRONQUITIS CRONICA
• ENFISEMA PULMONAR
• ASMA
• LEVANTADORES DE PESAS

Todo lo que me aumente la presión intraabdominal, me predispone a

hacer una hernia y lee lo demás….
 HERNIA INGUINAL

“Hernia que protruye a través

del trayecto inguinal por una
debilidad de la pared, debido
a la pérdida del equilibrio
existente entre la presión
visceral y las paredes
abdominales”

Es un orificio a nivel inguinal…

• … y veremos que estructuras se encuentran en la
región inguinal.
• En primer lugar tenemos el ligamento inguinal o
arcada de cooper que va de EIAS a Espina del pubis
FORMA LA CARA EXTERNA DEL CONDUCTO
INGUINAL.
• CARA INTERNA: Tendón conjunto, que es la fusión de
la aponeurosis del transverso y el oblicuo menor.
• CARA SUPERIOR: aponeurosis del oblicuo mayor,
• CARA INFERIOR: fascia transversalis
• CONTENIDO: En varón el conducto deferente, y en la
mujer el ligamento redondo.
• En esta imagen han sacado la cara externa y se
ve el conducto inguinal y dentro el deferente,
dentro de la fascia transversalis vamos a
encontrar las arterias epigástricas, y de ahí la
diferencia entre hernias inguinales DIRECTAS
(dentro de los vasos epigástricos) e
INDIRECTAS (por fuera de los vasos
epigástricos).
• Las hernias inguinales salen por encima del
ligamento inguinal.
• Las hernias CRURALES salen por debajo del
ligamento inguinal.
Aquí lo vemos un poco mejor…
Las hernias directas salen por un defecto de la fascia transversalis a nivel del
triangulo de hesselbach (Ligamento inguinal, musculo recto y arteria epigástrica ) van
a estar por dentro de los vasos epigástricos.
• La hernia inguinal indirecta, es la que acompaña
al cordón es intrafunicular (Definición
google: Funicular: (Del latín funiculus, cordón).
Que se relaciona con el cordón espermático) por
fuera de los vasos epigástricos.
• El circulo rojo es el orificio inguinal interno que
seguramente esta dilatado y por eso esta
saliendo el saco herniario.
• Las hernias inguinales directas salen en la pared
posterior del conducto deferente, donde hay
defecto de la fascia transversalis, a nivel del
triangulo de hesselbach.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA
- Intrafunicular.
- Por defecto del cierre del
conducto peritoneo vaginal.
- Por fuera de los vasos
epigástricos.
LEYÓ
HERNIA INGUINAL DIRECTA
- No acompaña al cordón y
esta posterior.
- Por defecto de la fascia
transversalis a nivel del
triángulo de Hesselbach.
- Por dentro de los vasos
epigástricos.
 CLASIFICACION DE NYHUS
• TIPO I: Hernia inguinal. Persistencia del
Conducto peritoneo vaginal. INDIRECTA

• TIPO II: Hernia inguinal indirecta. Anillo

inguinal interno dilatado. Saco puede ocupar
todo el c. inguinal sin llegar al escroto.
• TIPO III: Hernias por defecto de pared
posterior.
- Tipo III A o Directa.
- Tipo III B Hernia inguinoescrotal y hernias en
pantalón. COMBINACION DIREC - INDIREC
- Tipo III C o Crural.

• TIPO IV: Recidivadas.

 Técnica Quirúrgica
Preparación de
enfermo
Lee todo y agrega que el método que se
usa actualmente es lichenstein, los otros
Anestesia son historia…

• a) Incisión de piel y TCSC

Primer Tiempo • b) Apertura de canal inguinal

• c) Disección y aislamiento del saco

Segundo • d) Tratamiento del contenido
Tiempo • e) Tratamiento del saco.
• Metodo de Bassini
Tercer Tiempo • Método de Lichenstein
• Metodo de Mc Vay
 Primer Tiempo: Incisión

La incisión puede ser transversal u oblicua a nivel de la región inguinal.

Primer Tiempo
Sección de aponeurosis
del oblicuo mayor.

Después de abrir piel, tcsc hay una

fascia que es la “fascia de los tontos“ por
que parece una aponeurosis y no lo es,
uno tiene que abrir también eso
posteriormente uno va a allegar a la
aponeurosis del oblicuo mayor, se diseca
toda la zona y se ubica el orificio inguinal
externo o superficia, y se va a ver como
emerge el conducto deferente y sus
vasos y en ese momento cuando se
tiene una visión plena de todo se abre la
aponeurosis del oblicuo mayor (que es el
techo del conducto inguinal)
Primer Tiempo

Identificar el nervio inguinal

menor y protegerlo, apartándolo
del campo quirúrgico.

Se abre entre pinzas a un

lado y al otro, siempre
IDENTIFICAR el nervio
inguinal menor para no
lesionarlo por que pueden
haber complicaciones como
neuralgias o parestesias a
este nivel…
Segundo Tiempo
Por medio de una sección roma , se
diseca el cordón espermático junto
con el saco herniario “en bloque” y
se pasa un dedo por detrás de ellos

Disecar el ligamento inguinal y tendón

conjunto

… posteriormente una vez que

se abrió el techo del conducto
inguinal se habre en dos hojas y
en una de ellas se trata de
disecar hasta llegar al ligamento
inguinal y del otro lado para
llegar al tendón conjuntos
Segundo Tiempo
Se emplea Tijera Metzembaum
para separar el saco del cordón
(conducto deferente y sus vasos),
capa por capa.

Posteriormente uno diseca el

cordón espermático también
podría ser el ligamento redondo
en la mujer, se separa con una
cintilla se busca la hernia que en
este caso es indirecta,
intrafunicular…
Segundo Tiempo
El saco se abre entre dos
pares de pinzas Kelly y se
introduce las vísceras del
saco a cavidad.
… y la idea es encontrar el
anillo inguinal profundo o el
“cuello del saco herniario”
disecarlo y liberarlo en este
caso del conducto inguinal, una
vez liberado se hace un corte
en el saco herniario y el
contenido que hubiera se
introduce a cavidad abd, y
posteriormente se hace una
ligadura a nivel del cuello del
saco herniario para disecarlo…
Segundo Tiempo
Se tuerce el saco
para asegurarse de
que esta vació

… aqui se ve lo
que se hace es
darle la vuelta para
que no quede
ninguna visera
dentro del saco
herniario…
 Segundo Tiempo

En el cuello de la hernia, se coloca sutura transfixiante con seda 2/0,

se sostiene la ligadura y se extirpa el saco.
Y posteriormente se puede ligar, se puede poner una jareta, un punto transfixiane, a
nivel de ese cuello del saco herniario y finalmente se corta el saco herniario y si
desean se manda a patología…
 Segundo Tiempo

El muñón se inspecciona
a fin de tener seguridad
de que es adecuado para
evitar el deslizamiento
parcial de la ligadura.

Aquí tenemos solamente lo que quedo del saco…

Tercer Tiempo: Reparación de la
Hernia en Cirugía Abierta

Indirectas Directas

•Bassini •McVay
•Lichenstein •Lichenstein
• Posterior a esto tenemos que ver si es directa o indirecta. Si es
directa es otro tto que no se comentará.
• Si es indirecta las opciones es bassini y lichenstein. Y directa son
mcvay y lichenstein.
• Tanto bassini y mcvay son hernias puras o herniorrafías que hay
tensión, es decir que a veces para poder cubrir el hueco comienzan a
juntar ligamento inguinal y tendón conjunta es técnica de tensión a
veces hay que jalar una de las fibras para juntarlos o ligamentos para
tapar ese anillo herniario. Son técnicas con tensión
• Pero desde los años 2000 se dio técnicas sin tensión donde se usaban
materiales protésicos y ya no se llamaban herniorrafias (que es
cierre), sino hernioplastias porque hay una protesis que se colocan y
es un cierre sin tensión.
• Lichenstein es una de las técnicas que no usa tensión y usan material
protésico o malla.
• Bassini y mcvay son técnicas antiguas que se utilizaban como
herniorrafías sin material protésico
 Tercer Tiempo
• Hasta lo que
mencionamos eran • Busca reforzar la pared
todos los pasos
quirúrgicos en una
inguinal posterior al
hernia inguinal
indirecta.
• Ahora la pregunta es • Unir, mediante suturas, el
con que técnica lo ligamento inguinal y el tendón
reparo? conjunto.

Reparación • Se comienza la reparación con

de Bassini nylon No 1. (puntos
separados)(material no
absorbible).
 Tercer Tiempo: Reparación de Bassini

Se coloca puntos separados que afronten el ligamento inguinal al

tendón conjunto.
• Tenemos el cordón deferente, ya el saquito (cuellito) de la
hernia se metió adentro porque ya se ligó, ya se preservó el
saco, entonces nos queda esto.
• En la imagen se ve que se está sujetando con la pinza la
aponeurosis del oblicuo mayor y el ligamento inguinal que
fue lo primero que tratamos de dilusionar y disecar y para
el otro lado el tendón conjunto. El pubis está al lado
derecho.
• Lo que se hace colocar son puntos simples entre el
ligamento inguinal y el tendón conjunto con material no
absorbible
Tercer Tiempo: Reparación de Bassini

Al anudar el ultimo
punto, se ajusta su
tensión de tal manera
que el anillo inguinal
interno permita el
paso únicamente de
la yema del meñique.

Se revisa la firmeza de
la reparación y se
colocan más puntos
en las zonas que las
necesiten.
• Se ponen todos los puntos, y el ultimo punto
tiene que tratar de cerrar ese anillo, pero no
cerrar totalmente porque sino isquemiza el
cordón.
• Se dice si uno puede poner su dedo meñique,
solamente la puntita del dedo meñique puede
pasar por allí, no todo el dedo porque sino
vuelve a ser la hernia. Se hace los puntos
como se ve en la imagen y eso es la reparación
de bassini
Tercer Tiempo: Reparación de Bassini

La aponeurosis del
oblicuo mayor se cierra
con sutura continua de
Vicryl 1:0
• Posterior a eso, la aponeurosis del oblicuo, se
pone nuevamente el cordón en su sitio y la
aponeurosis del oblicuo mayor se cierra y se
cierra en vicryl que es bastante comodo.
• Puede ser en surget y posteriormente puntos
de esfuerzo
Tercer Tiempo: Reparación de Bassini

Puntos separados
seda o
Subdérmica

Como se ve aquí o
subdermica
Tercer Tiempo: Reparación de
Lichtenstein
• Aquí tenemos el cordon, tenemos el saco ya tratado, tenemos el
ligamento inguinal, el tendón conjunto.
• Aca no se junta ambos ligamentos
• Lo que se hace es colocar una malla de polipropileno, un
huquito ahí para poner como una especie de bufanda y que
quede finalmente sobre la fascia trasversalis este material
protésico.
• Y se colocan puntos como los que ven o algunos cuantos, la idea
es fijar esta malla tanto al tendón conjunto como al ligamento
inguinal y ahí se ve que se puede proteger la pared posterior
pero sin necesidad de hacer una tensión entre ambos
ligamentos, porque a veces cuando hay mucha tensión, hay la
posibilidad que después de esto como era tan fuerte se podía
abrir.
• Con esta malla nos ayuda mucho a que no exista recidivas con el
px
Reparación de hernia inguinal directa

TÉCNICA DE MC VAY
La hernia directa tiene el aspecto de una
prominencia, a menudo cubierta por la
fascia transversalis y con un cuello ancho,
en la pared inguinal posterior
• Mcvay se usa mas para hernias directas
• Lichenstein se puede usar tanto para hernias directas
como para indirectas
• La indirecta es la que acompañaba e conducto. Si embargo
la directa era la que protuía por la fascia transversalis
• En este caso el saco se diseca pero no se abre porque
dentro del saco está muy pegado la vejiga o algún órgano
genital interno (ovario)
• Lo que se hacia era hacer una jareta y se invaginaba ese
saco
• Tto del saco indirecto es diferente al directo.
• En el indirecto hay que abrirlo, hay que meter las vísceras
• En el directo se hace una jareta y se invagina el saco
 TÉCNICA DE MC VAY

•Disecar el saco herniario

•No abrir el saco

•Invaginar con una jareta

con vicryl 2/0

La manera de corrección del mcvay se tiene que hacer una jareta y se invagina
en ese saco
• Pero el mcvay lo que hace es juntar, ya no el
ligamento inguinal, sino buscan un poco mas
posterior y lo que juntan ese el LIGAMENTO
DE COOPER AL TENDÓN CONJUNTO. Asi es la
manera como se repara una herniorrafia de
mcvay
• También material no absorbible
• Técnica igualmente con tensión, la mas
preferible es la Lichenstein que te da menor
probabilidad de recidivas en estas hernias
• HERNIORRAFIAS: según la experiencia del
cirujano hay probabilidad e recurrencias de
hernias de un 5-20%
• EN LAS HERNIOPLASTIAS: ya con material
protésico estamos hablando de <5% que
vuelvan a herniarse
• Aquí vemos la ventaja de una tecnica
HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA

TEP TAPP
Reparación
REPARACION
preperitoneal
EXTRAPERITONEAL
transabdominal
• Tenemos 2 tipos de técnicas:
• Alguien ha visto hernioplastia laparoscópica en sus hospitales??
• Ahora es ver lo que se usa actualmente, de historia son bassini y
mcvayn que tienen que saber porque si pregunto eso tendrán que
saber que ligamento con que ligamento e juntan pero hoy por hoy
lo que se usa es Lichenstein o herniplastia laparoscópica. No le
voy a decir que se aprendan esto, pero si que se hagan una idea
• Tenemos 2 tipos de técnicas: TEP Y TAPP
• La TEP es una reparación extraperitoneal, es decir no se llega a
cavidad abdominal la reparación de la hernia
• Y la TAPP es una reparación peritoneal transabdominal es decir el
laparoscopio entra a la cavidad abdominal
• Asi como tenemos en hernias abiertas bassini y mcvayn,
Lichenstein otras también como shulders
• En laparoscopia o tienes TEP o tienes TAPP no hay mas
• La colocación de trocares, el principal va al
nivel del ombligo a 10mm y en línea media
clavicular un poquito por debajo del ombligo
otros dos trocares de 12 o 5mm
TEP
• La técnica TEP va a entrar dentro de la incisión del ombligo y va
divulsionar, hay un trocar balón entra el trocar justo en el espacio
preperitoneal justo por encima del peritoneo y comienza a introducirse
ese trocar y se comienza a insuflar ese balón, se insufla ese balón y se
crea esta cavidad, osea se hace real una cavidad virtual y vemos como se
infla para ver el preperitoneo. En este caso no se llega a cavidad
abdominal, se hace toda la cura quirúrgica a nivel preperitoneal, y
cuando se lleva hacia arriba todos los musculos y queda hacia abajo el
peritoneo ustedes ven unas estructuras igualmente el ligamento
inguinal van a ver siempre por encima por dentro de las epigástricas
directas que están acá y por fuera las indirectas, acá está e crural,
conducto deferente en varón y ligamento redondo en la mujer.
• Y lo que se hace como se ve es encontrar una hernia y tratar ese saco, se
baja todo el preperitoneo y posteriormente se coloca una malla y
nuevamente eso, se saca el trocar balón y se queda prácticamente la
malla por encima del peritoneo y por debajo de la fascia transversalis
• Entonces las técnicas de TEP son extraperitoneales y no llega hacia
cavidad abdominal
TAPP
• La técnica TAPP que fue seguro lo que la dra vio, tenemos 2 tipos de
anatomía diferentes: en el varón y mujer. Uno entra con el laparoscopio a
nivel del orificio inguinal con un trocar de 10 y en varon lo que usted va a
ver es la vejiga, va a ver el sigmoide, las asas intestinales, pero si dirige la
óptica hacia abajo va a ver lo que es la vejiga, el rezago del uraco (línea sup),
el rezago a nivel del redondo, y posteriormente no van a ver el ligamento
inguinal porque van a ver peritoneo, pero ahí va a ser la zona del ligamento
inguinal y hacia arriba van a ver unos vasos que son los vasos epigástricos y
hacia la parte baja van a ver el conducto deferente con sus vasos
espermáticos.
• Y en la mujer solo se va a ver el ligamento redondo
• Unica diferencia: mujer ligamento redondo y en varón es una estructura
mucho mas prominente porque va a ver el cordón espermático y van a ver
los vasos espigástricos y lo que si se van a dar cuenta muy notoriamente
que en el varón está los vasos iliacos tanto la parte arterial como la venosa
lo que se LLAMA EL TRIANGULO DE LA MUERTE O TRIANGULO DE DOMM.
• Entonces ahí veo las iliacas y por encima de esto al costado veo el conducto
deferente con sus vasos (hombre) o ligamento redondo (mujer) y hacia
arriba los vasos epigástricos
• Con esta técnica lo que se hace es ubicar desde la espina IAS
internamente por visión intrabdominal, se corta el peritoneo hasta
llegar mas o menos a la zona muy cerca de la zona del uraco o pasando
los vasos epigástricos unos cuantos centímetros
• La idea de esta técnica es que vamos a ver si estos son los vasos
espermáticos y el triangulo de domm, las femorales, ligamento inguinal,
vamos a darnos cuenta que las hernias inguinales por fuera son
indirectas de los vasos epigástricos y si está el saco herniario debajo del
ligamento inguinal es una hernia crural.
• Y lo que se hace es cortar toda la zona del peritoneo con la intención de
que el peritoneo baje, se divulsione el saco, se saque el contenido para
que quede dentro y afuera, se coloca una malla y esta malla se coloca
unos taquers o unas especies de chinches o grapas que se colocan a
nivel del ligamento de cooper, uno en el ligamento inguinal y uno hacia
arriba para que nos se caiga y posteriormente este peritoneo que se
abrió se lleva hacia arriba para poder cerrar toda esta zona, en esta
forma esta malla que tiene también en el preperitoneo pero con ´misión
intrabdominal a diferencia del TEP que es extraperitoneal
 INDICACIONES PARA HERNIOPLASTIA
LAPAROSCOPICA
• Hernia Recurrente
• Hernia Bilateral
• Sospecha de hernia femoral sincrónica, osea que
tenga una inguinal y que además tenga una femoral. Se dice que las
mujeres mas del 20% de hernias inguinales también tienen hernias
crurales o incluso aparecen esas hernias crurales que no se ven en
su momento y después se encuentran estas hernias.
• Que pasa? A veces al abordar la región anterior por ejm hace una
Lichenstein no llega a la zona crural, osea de repente trata la
hernia inguinal pero nunca trató la crural, que si lo puede tratar con
cirugía laparoscópica porque pones una malla tan grande que
puedes tapar todos esos orificios y te das cuenta por via
intrabdominal que cada uno de estos sacos se herniaron y ahí la
ventaja en este tipo de px
• Alumna dice: se recomendaría la técnica laparoscópica
• Dra: primero hablé de las técnicas históricas que no tenían tensión como la
bassini y mcvay. Son técnicas que hoy por hoy no se usan a no ser que no
tuviera mallas el hospital y no queda otra mas que hacer una de estas técnicas
si es un px anciano, de 80 años que obviamente no va a estar cargando peso y
se puede usar un tipo de herniorrafia. Pero hoy por hoy no se hacen estas
técnicas
• Se prefeririia hacer una técnica sin tensión en este caso técnica de
Lichenstein tanto para hernias directas como indirectas, pero bajo ciertas
circunstancias es mas provechoso usar una técnica laparoscópica en hernias
recurrentes, si es hernia recurrente: primero hice una bassini osea hace 20
años x ejm viene y recurre nuevamente, le hago una Lichenstein y vuelve a
recurrir, ya no voy a ser nuevamente unas de estas técnicas, sino hago una
técnica laparoscópica porque las previas han sido técnicas abiertas y esto es
mejor en estos casos
• Si tengo una sospecha que además de una hernia inguinal tenga una hernia
crural, fácil si es: mujer/hombre:5/1
• Seria mas provechoso hacer una laparoscópica si se tiene material para
laparoscópica y sabe como hacerlo, sino se puede optar por la Lichenstein
que también es una buena opción
• Para saber de esto necesito leer un poco mas,
aquí hay algunas guias interesantes que
salieron este año
Estas hernias inguinales sintomáticas, una cosa es tratarlas por emergencia y otra
cosa es tratarlas por electiva.

En el pcte ELECTIVO una hernia primaria unilateral se puede usar laparoscópica o

Lichtenstein. Si tienes una hernia única en una mujer en la región inguinal se puede
hacer hernia laparoscópica porque hay mayor predisposición a hacer una crural. Si
tienes bilateral es mejor hacer laparoscópica sea hombre o sea mujer. Si es una
primaria inguinoescrotal es mejor hacer Lichtenstein porque como son grandes a
veces se mete el sigmoides, se mete el intestino delgado incluso a veces el mismo
saco herniario lo compone la misma pared del intestino. Cuando ha tenido cirugías de
la parte pélvica por ejm pcte operado de próstata, pcte operada varias veces de
cesáreas complicadas, pctes operados de peritonitis pélvica; esos pctes van a tener
muchas adherencias no va a ser una buena opción hacer laparoscópica, es mejor
Lichtenstein. Cuando la anestesia general no es posible porque la laparoscópica es
con anestesia general sí o sí, la técnica de Lichtenstein la puedes hacer con general,
con regional o con local; en el caso de que no se pueda hacer con anestesia general
si el pcte tiene mucho riesgo quirúrgico (pcte con EPOC grado 4 o valvulopatías) se
puede hacer Lichtenstein. En el caso de recurrencia, si la primera vez fue abordado
por hernias abiertas la segunda opción sería laparoscópica, pero si le hicieron hernia
laparoscópica y recidivó es mejor que la recurrencia la traten con una cirugía abierta.
En EMERGENCIA resulta que a veces las hernias están incarceradas o
estranguladas incluso y a veces hay perforación del asa intestinal y hay
peritonitis, entonces cuando no hay peritonitis podemos hacer
laparoscópica, podemos poner la malla porque no se va a contaminar.
Cuando existe una peritonitis localizada es mejor tratarlas con
Lichtenstein. Cuando hay compromiso del intestino y peritonitis es mejor
solo solucionar el problema, por ejm si llega un pcte con una hernia
inguinal estrangulada y en sala de operaciones puede estar también
perforada se tiene que lavar y resecar intestino, de repente termina en
ostomía o hay anastomosis y si hay mucha peritonitis terminará en
ostomía, si se le pone malla a ese pcte la malla se va a infectar, cuando
hay peritonitis es mejor tratar lo que se ha perforado o necrosado, solo se
pone un punto en el orificio herniario y se deja para una segunda intención
para corregir esa hernia cuando ya no haya peritonitis y esté mejor el pcte,
solo en ese caso podemos diferir si hacemos la hernioplastía por vía
abierta o laparoscópica, cuando hay mucha peritonitis optaremos por una
cirugía abierta.
 Hernia crural
• 5% de la patología herniaria
• Mujer : varón 6:1
• Mas común en la mujer
• Derecho : izquierdo 3:1

Es la que más se estrangula

 DX DIFERENCIAL
• Hernia inguinal: dependiendo de la localización y el
tamaño

• Adenitis inguinal: ganglios, de repente es un ganglio

grande, por linfoma o tuberculosis

• Lipoma
• Absceso del psoas
• Várices de la safena: Es bueno hacer ecografía de partes
blandas o Eco Doppler en estos pctes
 Ligamento inguinal

Por debajo del ligamento inguinal vamos a encontrar la hernia crural.

Por debajo del ligamento inguinal está toda la arcada femoral, de la celda
interna van a salir los vasos femorales.
 (LEE TODO)

Aquí tenemos los límites

 INFUNDÍBULO CRURAL = 90%

Tenemos como contenido la parte muscular y nerviosa, los vasos femorales

y la hernia que va a salir por esa zona en el 90%.
Esa es la zona de las hernias crurales
(PASÓ)
 (PASÓ)

TECNICA QUIRURGICA

OBJETIVO:

• Reforzar al máximo el anillo crural, después de

haber tratado el saco y su contenido.
Las hernias crurales se abordan por cirugía abierta o
por la misma incisión de la línea inguinal o por debajo
del ligamento inguinal, si no lo tiene claro puede
hacer una incisión transversa u oblicua, se diseca
toda la zona, pero lo importante es no buscar
solamente la aponeurosis del oblicuo mayor que es la
pared superior del conducto inguinal en donde vemos
el cordón espermático. Cuando vamos a hacer de la
hernia crural tenemos que tener como reparo
superior el ligamento inguinal y por debajo vamos a
ver los vasos femorales y la hernia y hay que disecar
esa hernia.
Después de disecar esa hernia tratamos el saco, algunos lo abren
o lo invaginan, se trata el saco y posteriormente quedan varias
opciones. Una podría ser que se cierre el ligamento inguinal con el
ligamento de Cooper con puntos separados con tensión, o
podríamos cerrar la fascia pectínea al ligamento de Cooper y
cerrar ese defecto en la zona donde estaba la hernia.

(SGTE DIAPOSITIVA)
Otra forma es invaginando el saco y colocando un tapón o cono de
Robins que se hace como un cono de serpentina con la malla, se
coloca justo en la zona del orificio crural y se ponen puntos donde
se pueda fijar al ligamento.
Otra forma es colocar una malla redonda tapando el hueco e ir
fijándolo alrededor para que no vuelva a salir esa hernia en el caso
de cirugía abierta, porque en cirugía laparoscópica el TEP o TAPP
cierra todo el defecto con la malla que se coloca.
COMPLICACIONES DE LA
CIRUGIA DE LA HERNIA
INGUINAL
Hay hematomas y seromas, por lo tanto es
importante vigilar la hemostasia. Antes de fijar toda
la malla revisar la fascia transversalis. Puede
haber infección, o incluso rechazo de la malla. A
veces puede haber orquitis cuando se trabaja
mucho en la zona del ligamento o en la zona del
contenido. Atrofia testicular cuando erróneamente
en lugar de disecar el conducto espermático y sus
vasos y no cortarlos algunos lo lesionan. Puede
haber dolor crónico cuando uno no conoce la
inervación, se corta ese nervio y puede hacer
parestesia crónica y no le pasa ni con tramal.
TAPP
Cuando hablamos de la parte laparoscópica de que
ahí están los vasos epigástricos, el lig inguinal, el
conducto deferente, los vasos espermáticos, hablamos
del triángulo de la muerte o triángulo de doom donde
están los vasos femorales, si colocamos una malla no
vamos a poner un clip ahí sino el pcte va a morir
desangrado.
También hay el triángulo del dolor, en esa zona están
los nervios, si ponemos un tacker ahí va a producir
una neuralgia al pcte.
 Hernia Umbilical
• La hernia umbilical se debe a un cierre
imperfecto o a una debilidad del anillo
umbilical, a nivel de la línea alba en la parte del
ombligo.
 (LEE TODO)

CAUSAS PREDISPONENTES

➢Ascitis .
➢Obesidad.
➢Disminución brusca de peso en los obesos.
➢Tumores intracavitarios.
➢Esfuerzos en constipados, prostáticos y
tosedores.
Todo lo que aumente la presión intraabdominal. Pacientes cirróticos con
ascitis van a tener hernias crónicas, ese paciente debe ir al
gastroenterólogo para que lo compense y le dé diuréticos para que no haga
ascitis y poder operarlo de la hernia y que no vuelva a recidivar.
 CIRUGIA DE HERNIA UMBILICAL
INDICACIONES
a. Hernia umbilical estrangulada o
incarcerada.
b. Hernias que no cierran espontáneamente a
los 5 años de edad. Antes de los 5 años no se
opera.
c.-Niños mayores de 3 años con anillo
herniario mayor de 1.5 cm, mejor se opera
porque no va a regresionar.
En el adulto todas se operan.
TECNICA QUIRURGICA:
HERNIA UMBILICAL
Pueden hacer la
incisión debajo del
ombligo, según los
textos, pero es mejor
hacerlas dentro del
ombligo para que
sea más estético.
La idea es abrir la piel y el TCSC.
Encontrar el saco herniario y darle vuelta.
Poner una cintilla, abrir el saco herniario, ver el contenido e introducirlo
Y posteriormente resecar el saco herniario, poner una ligadura, un punto
transfixiante y posteriormente puedo colocar puntos o colocar una malla
pero ahí sí tienen que divulsionar entre el peritoneo y el estuche muscular
que es la fascia preperitoneal, ahí pueden colocar una malla también, pero
cuando el orificio es pequeño solo basta unos puntos con material no
absorbible.
Después se fija el ombligo en su sitio y se cierra la piel.
TECNICA DE MAYO
En la técnica de Mayo se trata igual pero los puntos son en “U” pero lo que
hace es imbrincar una capa en relación a la otra, de alguna manera tratan de
que con sus propias estructuras se pueda tener una pared más fuerte y trata
de simular una malla.
Incluso en la zona del repliegue se puede colocar un surget con material
no absorbible después de los puntos en U.
 HERNIOPLASTIA UMBILICAL CON MALLA

La malla se coloca o bien en la fascia preperitoneal, por debajo de los

músculos y por encima del peritoneo o también puede colocarse por encima,
lo más recomendable es hacerlo subaponeurótico.
HERNIAS INCISIONALES
Cualquier defecto de la
pared abdominal, con o
sin aumento de
volumen, en el área de
una cicatriz
postoperatoria,
perceptible o palpable
por el examen clínico o
de imagen. Hay una
cicatriz previa.
 CLASIFICACION

• De acuerdo a su localización: si está en

mesogastrio o hipogastrio
• Tamaño
• Recurrencia: no es lo mismo una hernia
incisional que recidive una vez a que recidive
varias veces
• Reductibilidad y síntomas.
 De acuerdo a su localización (Chevrel modificado)
Clasificación de las eventraciones
1. Vertical
1.1 Línea media supra o infraumbilicales
1.2 Línea media incluyendo el ombligo derecha o izquierda
1.3 Paramediana derecha o izquierda.

2. Transversal
2.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda
2.2 Cruzan la línea media o no

3. Oblicua
3.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda

4. Combinada (Línea media + oblicua; línea media + paraostomal; etc)

De acuerdo al tamaño:
1. Pequeña (< 5 cm de ancho o largo)
2. Mediano (5-10 cm de ancho o largo)
3. Grande (>10 cm de ancho o largo)

De acuerdo a la recurrencia
1. Primaria
2. Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de
hernioplastias: sutura, prótesis o ambas)

De acuerdo a la situación con el anillo

1. Reductible
2. Irreductible con o sin obstrucción
Si es incarcerado o estrangulado

De acuerdo a los síntomas

1. Sintomática Fig. Creación de una segunda cavidad
abdominal, con "enucleación" del
2. Asintomática
contenido debido a una la hernia
incisional grande.
 FACTORES DE RIESGO PARA
DESAROLLAR UNA HERNIA INCISIONAL

1. Técnica quirúrgica

El material de sutura que reduce la tasa de hernia incisional es

el No absorbible . Si para reparar una hernia usamos catgut
seguro va a recidivar pero si tenemos un material no absorbible
tendrá menor probabilidad de recidivar.

❖ La infección de la herida operatoria: duplica el riesgo de

aparición de una hernia incisional.
 FACTORES DE RIESGO PARA
DESAROLLAR UNA HERNIA INCISIONAL
2. Características del paciente
Actividad, oficio o profesión del paciente.

3. Patologías concomitantes
Comorbilidades que conlleven un aumento de la
presión intraabdominal: EPOC, prostatismo, cirrosis
hepática, o que interfieran con el normal proceso de
cicatrización
Hay cosas que dependen de la técnica quirúrgica y no de nosotros o del
pcte o de las patologías concomitantes. Si depende del pcte depende de su
profesión, no es lo mismo un obrero de construcción civil que un estudiante
de medicina.
Si pcte tiene EPOC debe ir a su neumólogo y usar sus inhaladores.
 (LEE TODO)

TRATAMIENTO

1. Sutura aponeurótica simple.

2. Prótesis con malla mediante técnica abierta

3. Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica.

Se llega hasta la zona del saco herniario, se diseca el saco herniario, se
abre y se introduce el contenido.
Se mete el contenido
Se tiene todo el defecto
Hay varias opciones, uno es divulsionar entre el peritoneo y la
aponeurosis para poder colocar una malla a ese nivel.
 (PASÓ)

TECNICA MEDIANTE CIERRE DE

APONEUROSIS
 TECNICA DE MAYO

Son puntos en U y luego el surget, solamente son rafías.

HERNIA INCISIONAL: REPARACION
CON MALLA SUBAPONEUROTICA
Otra opción es cerrar
bien el peritoneo,
liberar la zona
peritoneal y la
aponeurosis.
Esto es lo que les
mencionaba para poder
colocar una malla. Se
coloca una malla por
encima del peritoneo
por debajo del músculo
y se fija.
 PLASTIA DE DOBLE PLICATURA Y PROTESIS
PREMUSCULOAPONEUROTICA DE CHEVREL

Se fija
Pudiera ser que se colocara una malla encima pero suficiente
con una malla preperitoneal.
 HERNIA INCISIONAL: REPARACION
CON MALLA SUPRAPONEUROTICA

O puede ser que la malla no esté subaponeurótica sino supraponeurótica, se

encuentra el defecto herniario, se reduce el saco, se tiene el defecto y se
coloca la malla encima del defecto por encima de la aponeurosis.
Las eventraciones
laparoscópicas, se tiene
que ingresar a cavidad sí
o sí, se liberan todas las
adherencias que puedan
existir.
Posteriormente si hay una asa
se introduce nuevamente, va a
quedar un hueco en la pared
abdominal. Se trata de
divulsionar entre el peritoneo y
ese hueco.
Queda un hueco así y
el peritoneo ser hace
como un flap, se coloca
la malla y los tackers, a
veces es necesario
colocar puntos
adicionales y después
se tapa la malla con
peritoneo.
 Material Protésico

• Lo que más usamos son mallas de

polipropileno
• Las prótesis pueden ser utilizadas tanto para
reforzar como para sustituir un defecto de la
pared abdominal. Reparan y sustituyen el
anillo herniario.
Pregunta de alumno: ¿Hay alguna incisión que sea más
eventrógena como la de Gallagher?

Por cualquier incisión puede haber eventraciones pero

hay algunas que son más predisponentes como la de
Gallagher o las paramedianas cuando cortas músculo,
aponeurosis; o a pesar de que las incisiones medianas
son más rápidas en la zona alba también puede haber
mayor posibilidad de eventrarse en esa zona.
Hay varios tipos de malla que debemos tener en consideración.
Clasificación según el tipo de material y los poros. Con poros pequeños hay
menor posibilidad de hacer infección. Hay pctes que hacen rechazo a la
malla, en esos pctes hay que sacar la malla y se les debe hacer cirugía solo
con rafía.
 (LEE)

Eso es lo ideal pero aún no se ha creado la malla ideal.

El PTFE se usa para prótesis vasculares.

Hay mallas dual mesh que una de sus

caras es polipropileno (la cara que va a ir
a la parte muscular) y tiene una cara que
pudiera ir hacia la base peritoneal y esa
parte puede ser con poliglactina, la parte
que va a cavidad peritoneal es
reabsorbible y la otra parte es no
reabsorbible.
 Material Protésico
• En general el material que más se utiliza
es el polipropileno, ya sea como malla de
MarlexR o ProleneR, debido a su menor
costo y a que en la práctica actual
produce resultados equivalentes a otros
materiales.

• La malla de polipropileno puede

instalarse supra-aponeurótica o sub-
aponeurótica
Hay diferentes tipos y tamaños de acuerdo al defecto
que se va a tapar. La forma medio ovalada con un
extremo recto se usa más en las hernias. La imagen de
abajo son conos hechos que son para las hernias
crurales.

La malla puede colocarse de manera supraaponeurótica

o subaponeurótica, en algunas literaturas dicen que es
mejor subaponeurótico.
HERNIA DE AMYAND
Algo que les toman en los
exámenes de grado son los tipos
de hernias.

En la hernia de Amyand encima

de tener la hernia tiene
apendicitis aguda, es raro.
 (LEE)
HERNIA DE LITTRE
 HERNIA DEL OBTURADOR

Por la zona del agujero obturatriz sale la hernia, se pueden corregir mejor
por vía laparoscópica.
 HERNIA DE RICHTER

Estas hernias pellizcan la parte vascular, no pellizcan todo el asa intestinal

por lo tanto no hay obstrucción intestinal.
 HERNIA DE SPIEGEL

Estas hernias están en la fascia de Spiegel, justo donde confluyen las partes
que faltan de las aponeurosis en la parte de la línea semilunar, es raro de
encontrar.