ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. identitas klien
Nama : Ny. Tk
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 25 mei 2014
Tanggal masuk IGD : 26 mei 2014
2. Riwayat kesehatan saat ini : Pingsan 1 hari SMRS , lemah tubuh sebelah kanan , pusing,
kesulitan bicara
3. Riwayat kesehatan yang lalu : hipertensi
4. Pemeriksaan fisik
 GCS : somnolen
 TD : 160/90
 N : 50x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36°C
 Ronchy : +/+
 Kekuatan otot : 1111/4444
Di ICCU
 TD : 110/70
 HR : 60-68x/menit
 P : 18-22x/menit
 S : 36,30°C
 CRT : < 2 detik
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap : Hb = 11,3 gr/dl, Ht = 32%, leukosit 7,5 ribu, eritrosit=
3,59 ribu, trombosit = 209 ribu, RDW=14,1 , VER=90,2 , HER=31,6 , KHER=35,0
SGOT =18, SGPT=26, ureum= 30, Kreatinin=0,4 , GDS=169, natrium=141,
kaium=3,25, khlorida=112
b. CTR=60% pelebaran media stinum superior kanan kiri
c. Echocardiography ditemukan LVH + konsentris
d. Foto thorax : infiltrate dikedua paru
6. Ringkasan riwayat pasien sebelum masuk ICCU hingga saat ini
 Di IGD
Ny Tk (72 tahun) rujukan RS Andika dengan keluhan pingsan 1 hari SMRS selama
30 menit, hemiparase dextra, pusing, sulit bicara, somnolen TD 160/90, N
50x/menit, RR 20x/menit, S 36°C, Ronchy +/+, wheezing -/-, diberi NaCl 0,9%
 500cc/24 jam dan nasal kanul 3 l/menit , suspect pneumonia, kardiomegali dengan
aorta elongasi dan kalsifikasi, pelebaran mediastinum superior kiri kanan, CTR
60%, CT scan perdarahan intra serebri , Advice TPM, GDS 169, mg/dl
 Di ruang Kateterisasi
Apatis, akral hangat, Td 192/56, P 38, RR 18, Sa O2 99,6 % (sebelum
kateterisasi)pasca cateterisasi HR = 60x/menit
 Di ruang ICCU
Composmentis, HR 60-68x/menit on TPM, P 18-22 saat istirahat, S = 36,3, CRT <
2 detik, LVH+konsentris, EF 60%, disfungsi diastolic, dan gangguan restriktif.
7. Analisa data dan diagnosa keperawatan
Analisa data Masalah Etiologi
Ds : keluarga pasien
mengatakan tiba-tiba
pingsan selama 30 menit 1
hari SMRS, kelemahan
tubuh sebelah kanan, dan
Penurunan kapasitas
pusing perdarahan intraserebral
adaptif intracranial
Do :
- Somnolen
- TD = 160/90
- N = 50x/menit
- P= 18 x/menit
Ds : keluarga pasien
mengatakan tiba-tiba
pingsan selama 30 menit 1
hari SMRS, kelemahan Gangguan komunikasi Penurunan sirkulasi
tubuh sebelah kanan, dan verbal serebral
sulit bicara
Do :
- Klien afasia
8. Rencana tindakan keperawatan
Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Penurunan kapasitas  Kapasitas adaptif  Pemantauan TIK
adaptif intracranial b/d intracranial 1. Identifikasi
perdarahan - Tingkat kesadaran penyebab
intraserebral meningkat peningkatan TIK
- Fungsi kognitif 2. Monitor
meningkat peningkatan TD
- TIK dipertahankan/ 3. Monitor Gap
menurun tekanan nadi
- TTV dalam rentang 4. Monitor penurunan
normal kesadaran
 5. Monitor frekuensi
jantung
6. Monitor tekanan
perfusi serebral
7. Pertahankan posisi
kepala – leher
netral
 Manajemen
peningkatan TIK
1. Monitor intake
output cairan
2. Monitor tanda geja
peningkatan TIK
3. Sediakan
lingkungan tenang
4. Hindari kejang dan
valsava maneuver
5. Hindari pemberian
IV hipertonik
6. Pertahankan suhu
tubuh
7. Kolaborasi
pemberian
antikonvulsan,
diuretic osmotic
dan pelunak tinja
2 Gangguan komunikasi  Komunikasi verbal  Promosi
verbal b/d Penurunan - Kemampuan bicara komunikaasi
sirkulasi serebral meningkat efektif
- Kesesuaian eksprei 1. Identifikasi
wajah/ tubuh prioritas metode
meningkat komunikasi yang
digunakan sesuai
dengan
kemampuan
2. Fasilitasi
mengungkapkan isi
pesan dengan jelas
3. Dukung pasien dan
keluarga
menggunakan
komunikasi efektif
4. Jelaskan perlunya
komunkasi efektif