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+ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS EDAD HISTORIA CLÍNICA

(M - F)
CLINICA ESPAÑA JOSE GONZALO PULLA ILLESCAS M 56

1. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

Edad. 56 años, Raza: mestiza. Sexo: Masculino, Religión; católico. Estado civil: Casado; Procedencia: Sigsig; Residencia:
Sigsig
Motivo de consulta: Hematemesis + Hematuria franca + Melenas + Astenia + Anorexia + Nausea
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de tratamiento presuntivo de CA Gástrico en Solca; Acude por presentar
cuadro de nausea, melenas, hematemesis de moderada intensidad, hematuria franca, malestar generalizado, se suma
epigastralgia, astenia y pérdida de peso de meses de evolución, por lo que es valorado y se decide ingreso para manejo
clínico
Revisión actual de aparatos y sistemas: sin alteración
Antecedentes patológicos personales: Clínicos: Diabetes Mellitus tipo 2
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere. Antecedentes patológicos Familiares: no refiere
Fuente: Mixta
EXAMEN FISICO: Signos vitales: tensión arterial: 110/70, temperatura: 36ºC. Respiración: 20 SatO2: 94% FiO2 21.
Frecuencia cardiaca: 72
Apariencia General Algico. Actividad psicomotora: conservada. Piel: normoelastica. Cabeza: normocefálica, cabello de
implantación normal, Ojos: pupilas normo reactivas a la luz, Oídos: conductos auditivos externos permeables. Nariz:
fosas nasales permeables. Boca: mucosas orales secas, cuello simétrico sin adenopatías palpables. Tórax: elasticidad y
expansibilidad conservado, frémito conservado, Corazón R1R2 sincrónicos con el pulso, Abdomen: blando, depresible
doloroso a la palpación en mesogastrio, ruidos hidroaereos aumentados. Región Lumbar: Puño percusión derecha
positiva Extremidades: simétricas, tono y fuerza muscular conservados, no edema Neurológico: paciente vigil orientado
en tiempo espacio y persona.

2. RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

INDICACIONES
Al ingreso 03/08/2019

1. Dieta liquida
2. CSV
3. Reposo relativo Semifowler
4. Lactato Ringer a 100ml/h
5. Omeprazol 40mg vv
6. Metoclopramida vv c/8h
7. RX Estándar de tórax
8. BH – UREA - CREATININA
9. Paracetamol vv Prn
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04 – 05 agosto – 2019 Evolución: Paciente de 56 años dos días de hospitalización con dx: CA gástrico en estudio + Anemia
leve. Paciente Algico con diuresis de 360 cc en 24 h hematúrica.
PLAN: TAC simple y contrastada de Abdomen + Endoscopia digestiva alta + Colonoscopia

06/08/2019 Evolución: Paciente cumple tercer día de hospitalización con resultados de exámenes: Tumor renal derecho
+ Poliquistosis Hepática vs Metástasis
Se realiza interconsulta con urología quien sugiere nefrectomía derecha y se planifica para 06/08/2019: Se realiza
intervención y se evidencia Tumor de 20x12x10 cara medial, adherido e infiltrado hacia los vasos (cava y aorta), por lo
que no se extirpa masa. Se comunica a familiares estado de paciente.

Indicaciones postQx

1. NPO
2. CSV
3. Control de dren y sangrado
4. Semifowler
5. Reposo relativo
6. Lactato de Ringer 2000 ml + tramal 100mg a 150ml/h
7. Omeprazol 40mg vv QD
8. Ondasetron 8mg vv c/8h
9. Ceftriaxona 1gr vv c/12h
10. Transfundir 2 CGR
11. SS 09 % 100 ml + 1 amp de Carbonato de calcio pasar en 1 h

07/08/2019 Evolución:
Paciente cumple cuarto día de hospitalización con dx: Ca digestivo en estudio + Tumor renal derecho + Poliquistosis
hepática + Anemia leve; cumple 15 horas post nefrectomía sin éxito. Paciente diaforético, con saturación de 85%,
somnoliento, anúrico, pupilas midriáticas hipo reactivas; TA: 50/40 FC: 128 FR: 10 x´ Sato2: 87% con FiO2 de 28

Indicaciones:

1. Dieta Blanda intestinal

2. CSV c/2h
3. Control de dren y sangrado
4. Semifowler
5. Reposo relativo
6. Mantener sonda vesical
7. Lactato de Ringer 2000 ml + 1000ml de SS 09 % a 125ml/h
8. Omeprazol 40mg vv QD
9. Ondasetron 8mg vv c/8h
10. Ceftriaxona 1gr vv c/12h
11. Transfundir 2 CGR
12. HIsocel frasco pasar en 1 hora
13. Furosemida 10mg vv si TA >90
14. Monitorización continua
15. 02 a 2lts permanente
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08-09/08/2019 Evolución:

Paciente de 56 años de edad cumple sexto día de hospitalización con dx: Tumor renal derecho + Poliquistosis hepática
VS Metástasis + Hematuria. Paciente tranquilo, con leve dolor en sitio qx. SV: TA: 100/70 FC: 77x´ FR: 20x´ SatO2: 92%
T°C: 37
Ex físico:
Mucosa oral húmeda
Cardiopulmonar sin alteración
Abdomen blando depresible doloroso en sitio qx; apósito manchado con liquido serohematico
RIG: sonda vesical permeable
Extremidades: Simétricas móviles, edema que deja fóvea +
Eliminación: 880 DH: 0,5 BH: -1986

09708/2019
PLAN: Alta medica
Dx: Tumor de Riñón
Condición: igual
Pronóstico: malo
Rp: Buprenorfina
Cefpodixima
Omeprazol
Metoclopramida

3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

03/08/2019 Leucocitos: 6,59 Neutrófilos: 68.46% Hb: 10.5 HCT: 10.5 Glucosa: 81mg/dl Urea: 39mg/gl Creatinina:
0.84 mg/dl PCR: 62,3 mg/dl
EMO: sangre +++++ Leuco: 0- 2 x campo
Antígeno carcionoembrionario: 46.06
CA 19.9: 348.60

05/08/2019 TAC: riñón derecho: Masa hipodensa con atenuación de partes blandas, que engloba la vena y la arteria
renal, con el medio de contraste que existe ausencia de realce de la vena renal ipsilateral, así como del parénquima, sin
observarse fase nefrografica

08/08/2019 Leuco: 8.23 Neutrófilos: 81.71% HB: 10.06 HCT: 32.1 Urea: 76 mg/dl Creatinina: 3.93 Sodio: 125.5 Potasio:
4.76 Cloro: 101
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4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTO

06/08/2019 Quirófano
Paciente que ingresa con Dx de Tumor Renal Derecho para
posible nefrectomía derecha; durante el procedimiento se
observa adherencia de masa a grandes vasos con intento de
liberar sin respuesta favorable por lo que se decide que la
masa no es extirpable.

08/08/2019 Indicaciones:

1. Dieta Blanda intestinal + vitafos 3 medidas en 120 l

de agua BID
2. CSV c/2h
3. CIE
4. Control de sangrado
5. Semifowler
6. Reposo relativo
7. Levantar a sillón
8. O2 retirar y mantener saturación > 88%
9. Mantener sonda vesical
10. Lactato de Ringer 1000 ml + 2000ml de SS 09 % + 1
amp de sol K en cada solución a 100ml/h
11. Omeprazol 40mg vv QD
12. Metoclopramida 1 amp vv c/8h
13. Furosemida ½ amp vv cada 8 h
14. Ceftriaxona 1gr vv c/12h (día 3)
15. Ex laboratorio Hb, Hto, Urea, Creatinina,
electrolitos.

PRE=
PRE=
PRESUNTI
6. PRESUNTIVO
5. DIAGNÓSTICOS VO PR DE PR
CIE DIAGNÓSTICO CIE DEF
INGRESO DEF= E F E
S EGRESO DEF=
DEFENITIV
DEFENITIVO
O
Tumor Renal x Tumor Renal X
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7. PRONOSTICO: malo
CONDICIÓN: igual
8. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES CÓDIGO/ FIRMA PERIODO DE RESPONSABILIDAD

03/08/2019/ - 09/08/2019
1 Dr. Marcelo Córdova