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5-10% dos atendimentos em sala de urgência são decorrentes de paciente com dor
torácica. (Logo, é necessário saber o DD, pois algumas doenças matam > Síndrome
coronariana aguda/IAM (maior causa de morte no mundo), dissecção aórtica,
pneumotórax).
2-12% dos pacientes com IAM são liberados para casa erroneamente.
IAM/Síndrome Coronariana Aguda com ECG normal: é possível. Inclusive, é possível
que o paciente não sinta dor (principalmente em pacientes com DM). Não é o habitual,
mas pode ocorrer.
15 doenças principais que cursam com dor torácica (abordadas me aula).
A principal abordagem no paciente: boa anamnese > direcionamento do raciocínio
clínico > necessidade de classificar o tipo de dor do paciente (A, B, C, D).
o A - forte suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA)/ definitivamente
anginosa
Dor em aperto/constritiva (Paciente coloca o punho cerrado sobre o
tórax, ao se queixar de dor torácica. = Sinal de Levine > Característico
da isquemia miocárdica)
Dor moderada à intensa (5-10/10)
Desencadeada com esforço físico (ex.: refeição copiosa, atividade
física, atividade sexual, estresse emocional muito grande) – as vezes,
pode se apresentar espontaneamente
Fatores de melhora: repouso, nitrato sublingual
Duração: 3-10 min
Localizada na região retroesternal (atrás do esterno) ou precordial
(região E, entre a linha axilar anterior e a linha esternal)
Pode se irradiar (principais irradiações: mandíbula, região epigástrica,
ombro, face interna MSE ou MSD> muito raro). Observe que é uma
dor em “sinal da cruz”
Jamais se irradia para perna, raramente para região interescapular
Sinais/sintomas associados: náuseas, vômitos, sudorese, dispneia,
palidez, síncope/tonteira
OBS1: Acúmulo de gases na câmara gástrica também pode gerar dor, mas é uma dor em
“pontada”.
OBS2: Dor da ulcera péptica melhora com alimentação ou uso de antiácido (“dor da fome” –
doi/come/melhora)
OBS3: A classificação da doe sempre deve estar presente na anamnese. O raciocínio clínico
deve relacionar o tipo de dor a maior ou menor probabilidade do paciente desenvolver doença
arterial coronária a fim de valorizar mais ou menos a dor do paciente. (ex.: paciente gordinho,
barrigudinho, que fuma, hipertenso, sedentário, com HF+ para DAC > valorizar mais, mesmo se
dor tipo C: fazer exames.)
Teste ergométrico: exame que deve ser pedido para avaliar se paciente tem DAC ou
não (exemplo par a caso acima/dor tipo C). Em caso de teste alterado:
coronariografia.
No caso de pacientes jovens com dor tipo C: talvez não haja necessidade do teste
ergométrico. Dor do arcabouço costal? Dor de cartilagem?
MUITO ALTO RISCO/ ALTO RISCO/ MODERADO RISCO/ BAIXO RISCO
o MUITO ALTO RISCO - para ter DAC > IAM > morrer
Evento isquêmico pregresso ou doença diagnosticada: fez angioplastia,
teve IAM, AVC, aneurisma de aorta abdominal, doença arterial
diagnosticada (ex.: estenose de carótida conhecida).
o ALTO RISCO
3 ou mais fatores de risco ou 1 fator de risco há mais de 10 anos > ex.:
DM há mais de 10 anos = alto risco.
o MODERADO RISCO
2 fatores de risco
o BAIXO RISCO
1 fator de risco
OBS1: A aterosclerose compromete principalmente vasos de grande e médio calibre > alta
probabilidade de comprometimento das coronárias.
1) Diabetes
2) HAS
3) Tabagismo
4) Obesidade/ Síndrome metabólica
5) Sedentarismo
6) Doença arterial perifética (ITB alterado)
7) Hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia (=dislipidemia)
8) HF+ para DAC (se H < 55 anos M< 65 anos) - (Mulheres vivem mais que os homens,
pois têm menos DAC – o estrogênio protege o endotélio vascular – por isso, IAM é
menos comum em mulheres; ao menos que haja muitos fatores de risco somados).
Logo, ser H já é fator de risco para IAM.
9) Sexo masculino
10) Estresse
11) Horas de sono (<7horas/noite)
12) Síndrome da apneia/apneia do sono (inclusive, horas de sono também é fator de risco
– aqueles que dormem <7hrs, tem risco aumentado para IAM)
9 e 10 – não citou.
DISSECÇÃO AÓRTICA
Observe que os primeiros ramos da a. aorta são as coronárias/ segundo ramo: tronco
braquiocefálico/ terceiro: a. carótida E/ quarta: a. subclávia E.
Dissecção? As aa. têm camadas. Na dissecção, há um “rasgo” dessas camadas que se
dá por enfraquecimento da parede alterial.
Doenças que levam ao enfraquecimento da parede arterial: HAS (principal causa; está
mais associada a pacientes negros, pois estes tem uma HAS mais refratária ao tto),
Síndrome de Marfan (doença do TC/ paciente com dedos longos, longilíneo, com
frouxidão de articulações> dilatação da a. ascendente>dissecção), Síndrome de Ehlers-
Danlos.
o O paciente não tem dissecção se não tiver fatores predisponentes!!!
o Pacientes com Marfan com aorta>5cm tem que fazer cir, devido ao risco de
ruptura ou dissecção (troca-se a aorta ascendente por um ducto valvar (?))
HAS, traumatismo torácico, cor negra, síndrome de Marfan ou Ehlers-Danlos:
principais fatores de risco para dissecção aórtica.
Ponto de rasgamento: aorta ascendente (= dissecção tipo A/ observe que a aorta
descendente pode ser acometida, mas necessariamente a ascendente deve estar
acometida na classificação de Standord tipo A), aorta descendente (dissecção tipo B) =
Classificação de Stanford para dissecção de aorta
Complicações:
o O acometimento das coronárias pode desencadear: IAM
o Acometimento da válvula aórtica: insuficiência aórtica aguda
o Rompimento do pericárdico: hemopericardio > tamponamento cardíaco
o Pulmão (em espaço pleural): hemotórax
o Carótidas: AVC
o Pernas: isquemia intestinal ou isquemia de MMII.
Logo, trata-se de uma doença muito grave que apresenta alta mortalidade. Em 48hrs, 50% dos
pacientes falecem na ausência de intervenção.
PNEUMOTÓRAX
Importante: exame físico, RX (do lado do pneumotórax o pulmão fica preto, e este
empurra o mediastino para o lado contralateral/desvio do mediastino para o lado
contralateral) = característica do RX para diagnóstico!!!
o Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico ABOLIDO.
o Frêmito toraco-vocal DIMINUIDO.
o Percussão: timpanismo
Pode ser espontâneo (principalmente entre homens de 20-40 anos, longilíneos).
Fatores predisponentes:
o DPOC
o Biópsia pulmonar
o Ferimentos penetrantes no tórax
o HIV/AIDS(Síndrome de Imunodeficiência Adquirida)
o Homens longilíneos (se spontânea)
Tto: drenagem (colocar dreno); se pneumotórax pequeno: conduta conservadora
(=observa-se o paciente, mas não se faz intervenção).
Dor tipo D
o Intensidade da dor variável com a gravidade do pneumotórax.
o Piora com a respiração
o Localizada entre os ombros
o Pode estar associada à dispneia
ESTENOSE AÓRTICA
Outra valvulopatia que pode cursar com dor precordial > paciente com estenose
aórtica grave, quando começa a ter sintomas: necessidade de intervir (olhar PAS!)
Sintomas
o Dor precordial/angina (paciente com angina tem sobrevida em torno de 5
anos)
o Síncope: 3 anos
o Dispneia e/ou insuficiência cardíaca: 2 anos
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Caracterizada por uma hipertrofia assimétrica do miocárdio, a qual pode obstruir a via
de saída do VE > dificuldade do sangue sair
Doença congênita
Pode provocar dor
Sopro de estenose aórtica = sistólico
o Borda esternal E alta
o Foco aórtico e pulmonar
????? confirmar infos
HIPERTENSÃO PULMONAR
DOR PERICÁRDICA
Causa mais comum: infecção viral (outros tipos: actínica, bacteriana, tuberculosa).
Dor da pericardite (=inflamação no pericárdio parietal e visceral)
o Dor tipo D (vimos osteocondrite e pericardite)
Ausculta: “Papel celofone amassado” (devido ao atrito do pericárdio)
O paciente fica sentado e inclina o tórax para frente (prece maometana), pois ao
respirar fundo e movimentar a dor piora.
Deslocamento de um trombo (geralmente no sistema venoso) > 90% dos trombos que
vão para o pulmão saem dos MMII (v.femoral> v. cava inferior> AD> VD> tronco da a.
pulmonar> pulmão> colabamento de v. pulmonar> TEP)
Fatores de risco
o Pacientes com história de cir ortopédica > imobilizações
o Fraturas
o Obesos
o Fibrilação atrial
o Mulheres em uso de ACO
Quadro clínico
o Dor torácica
o Dispneia
Exame de escolha:
o TMC (1° escolha)
o Cintilografia pulmonar (2° escolha)
o Ecocardiograma (mostra aumento de câmaras D devido a hipertensão
pulmonar)
o DuplexScan de MMII (para detecção de TEP)
RX normal, portanto, não faz diagnóstico.
ECG: mostra sobrecarga VD (em V1: seta para cima)
OBS1: Necessidade de saber qual exame deve ser pedido na suspeita de cada doença;
ESOGAFITE DE REFLUXO
História: paciente chega ao atendimento a tarde ou de madrugada (“paciente das 4”) >
a dor é mais comum após alimentações copiosas e o paciente dorme > acorda com
pirose (forme queimor no pescoço) = “doença do dragãozinho”.
Dor em queimação
o Acompanhada de pirose
o Pode se irradiar para região cervical ou MMSS
o Sensação de dispepsia
o Pode melhorar com posição ereta ou uso de antiacidos
ÚLCERA PÉPTICA
DOR PSICOGÊNICA