HOJA DE CONTROL DE RIESGOS

FECHA: ________/________________/____
GERENCIA / SUPERINTENDENCIA: _________________________________________________________________ HORA: ____:_____
EMPRESA:________________________________________
¿REQUIERE BLOQUEO? SI NO EQUIPO BLOQUEADO: TAG:
AREA:___________________________________ ¿TRABAJO CRÍTICO? SI NO Ubicación Zona Roja: ____________________
(SEGÚN INVENTARIO) Sector(es) de Corte de Energía Programado(s):
____________________________________
ACTIVIDAD A REALIZAR: _________________________________________________________________________ Duración Corte: _____ hrs.
De:______________ Hasta:______________
POTENCIALES CONTACTOS PRESENTES EN EL TRABAJO, TAREA O ACTIVIDAD
Formas en que se podría producir una Lesión (Tipos de Contactos): SI NO Indique las Acciones que Realizará para Evitar estos Incidentes

¿Existe la probabilidad de ser GOLPEADO POR: objetos, materiales, componentes, estructuras, vehículos
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u otros; que se muevan inesperadamente; que estén en movimiento o suspendidos ?

¿Existe la probabilidad de GOLPEARSE CONTRA: objetos, materiales, componentes, estructuras u otros;

2 que sobresalgan ; estén a baja altura ; no estén debidamente señalizados ; se encuentren fuera de 2
su lugar ; por aplicar fuerza desmedida ; por trabajar en lugares estrechos ?

¿Existe la probabilidad de CAÍDAS DE DISTINTO NIVEL: al trabajar: en equipos de soporte temporal

3 como escalas, andamios, alza-hombre u otros; posicionados sobre plataformas, estructuras u otros; 3
cerca de pequeñas o grandes aberturas en el suelo o piso (excavaciones, gratting u otros)?

¿Existe la probabilidad de CAÍDAS AL MISMO NIVEL: en superficies: que contengan agua, aceite,
4 grasa u otros; aumentando el riesgo de resbalar . En las que halla objetos, materiales, herramientas u 4
otros; obstaculizando vías y/o caminos; por terreno irregular ; aumentando el riesgo de tropezar ?

¿Existe la probabilidad de ATRAPAMIENTO: un objeto, componente u otro, en movimiento y otro

estacionario . Entre dos objetos, componentes u otros, en movimiento ; objetos, componentes u otros,
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que se muevan, uno o los dos, inesperadamente ; con riesgo de ser oprimido y/o aplastado; en
equipos y/o partes móviles sin protección ?

¿Existe la probabilidad de SOBRE ESFUERZO: al levantar, llevar o dejar objetos, materiales,

componentes, equipos u otros, pesados ; al esforzarse por sacar algo que está atascado ; al
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estabilizar un objeto, componente, equipo u otro, fuera de equilibrio ; al adoptar posturas
incorrectas de trabajo?

¿Existe la probabilidad de CONTACTO POR: líquidos, partículas o trozos que vuelan controlada o
7 descontroladamente ; líquidos, vapor, sustancia peligrosa, al reparar, mover, trasladar o manipular 7
piezas, componentes, equipos u otros; peligrosos ?

¿Existe la probabilidad de CONTACTO CON: al trabajar cerca o con equipo eléctrico energizado ;
cerca o con fluidos, material o equipo con alta temperatura ; al manipular substancias químicas ,
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partículas o trozos nocivos o lesivos ; al manipular hidrocarburos (lubricantes, pinturas u otros);
objetos, materiales u otros, corto punzantes; con sustancias infecciosas, contaminadas?

¿Existe la probabilidad de APRISIONAMIENTO: trabajar o intervenir en espacio confinado , recintos o

9 maquinarias con una sola salida ; en aberturas estrechas en el piso u otro lugar; áreas de trabajo 9
estrechas ; en áreas con probabilidad de derrumbes de techo, pared o materiales ?

¿Existe la probabilidad de EXPOSICIÓN A: gases, vapores o emanaciones tóxicas; polvo, partículas

tóxicas nocivas en suspensión ; radiación UV, radiaciones ionizantes o no ionizantes; niveles nocivos
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de ruido y vibraciones ; niveles de presión anormales ; condiciones extremas de calor o frío; lugares
o espacios con falta o bajos niveles de oxígeno (espacios confinados)?
 ¿Existe la probabilidad de PRENDIMIENTO CON O POR: trabajar o intervenir donde: parte de la ropa,
indumentaria o artículo personal (cadenas, anillos, relojes u otros), queden enganchados o agarrados
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en objetos, partes de piezas o estructuras fijas o móviles que sobresalgan en maquinarias o
instalaciones?

OTROS: Por Ejemplo: ¿Trabajos de Empreas Anexas?; ¿Trabajos en Niveles Superiores y/o Inferiores?

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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO Y/O ESPECÍFICOS A UTILIZAR AUTORIZACIONES Y EQUIPOS DE APOYO MÍNIMO Y/O ESPECÍFICOS A UTILIZAR
EPP Básicos SI NO Indique EPP Específicos Autorizaciones y/o Equipos Básicos SI NO Autorizaciones y/o Equipos Específicos
1 Casco de Seguridad 8 1 Licencia Interna Vigente 8
2 Lentes de Seguridad (claro/oscuro) 9 2 Certificación Vehículo/Equipo Vigente 9
3 Guante de Cabritilla 10 3 Equipo de Radio Portátil 10
4 Zapatos de Seguridad 11 4 Tarjeta de Bloqueo 11
5 Chaleco Reflectante (tipo Geólogo) 12 5 Candado de Bloqueo 12
6 Protector Auditivo 13 6 Pinzas /tenazas de Bloqueo 13
7 Protector Respiratorio 14 7 14

Supervisor Responsable de la Actividad a Realizar: ¿Los Equipos de Apoyo Mínimo y/o Específicos Cuentan con Chek List? Sí ( ) No ( ) NA ( )

Empresas Anexas a la Actividad (Trabajos Cruzados): ¿Se Realizaron los Check List de los Equipos, antes de Iniciar el Trabajo? Sí ( ) No ( ) NA ( )

¿Se Controlaron Riesgos por Trabajos en Niveles Superiores/Inferiores? Sí (X) No ( ) NA ( )

Identificación Reglas Básicas de Seguridad (RBS), Asociadas al Trabajo a Ejecutar: Analisis de Riesgos y/o Procedimiento, Asociados al Trabajo
1. Aspectos Fundamentales 8. Trabajo en Altura Existe ART [ ] y/o Procedimiento de Trabajo [ ]:
2. Equipos y Vehículos de trans. 9. Operaciones de Levante Nombre del Procedimiento:
3. Explotación de Minas 10. Espacios Confinados Protocolos y/o Permisos de Trabajo
4. Sustancias Peligrosas 11. Trabajos en Caliente Permiso de Ingreso al Área: Si ( ) - No Aplica ( )
5. Procesos Alta Temperatura 12. Zona Roja Permiso de Trabajo en Caliente: Si ( ) - No Aplica ( )
6. Sistema Bloqueo Energías 13. Trabajos Cruzados Permiso de Espacios Confinados: Si ( ) - No Aplica ( )
7. Protección Partes Móviles Permiso de Excavación: Si ( ) - No Aplica ( )
¿Las Medidas de Seguridad y/o Control están de acuerdo a los Estándares de SQM? Sí ( ) No ( ) NA ( ) Otros Permisos: __________________ Si ( ) - No Aplica ( )
ORDEN Y ASEO EN LOS LUGARES DE TRABAJO (Housekeeping)
1. Vías de Evacuación del Personal se encuentran despejadas: SI ( ) NO ( ) NA ( ) 4. Sustancias Peligrosas se encuentran en recipientes adecuados y rotulados: SI ( ) NO ( ) NA ( )
2. Materiales y Equipos se encuentran debidamente almacenados y/o acopiados: SI ( ) NO ( ) NA ( ) 5. Trabajadores han sido instruidos en las HDS de las sustancias peligrosas a utilizar: SI ( ) NO ( ) NA ( )
3. Cables Eléctricos y mangueras se encuentran dispuestas de forma ordenada: SI ( ) NO ( ) NA ( ) IMPORTANTE: Corregir los ítems identificados con un NO antes del iniciar la Actividad.
TRABAJADORES QUE REALIZARÁN EL TRABAJO, TAREA O ACTIVIDAD
N° NOMBRE RUT CARGO FIRMA
1

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Nombre Cargo Fecha Firma

Autoriza Ingreso al Área:
Nombre Cargo Fecha Firma
Responsable de la Actividad en Terreno:

Control Supervisión:

Control Supervisión:

Control Supervisión:

Control Supervisión:

"No olvide dejar el área Limpia y Ordenada, existen lugares Autorizados para dejar los Residuos"