Protocolos de angioTC en patología aórtica: técnicas de

supervivencia para el residente en apuros.

Award: Cum Laude

Poster No.: S-0763
Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: P. Mar#n Crespo, A. Alonso Burgos, J. Urbano García, M. Cabrera
González, A. Franco López; Madrid/ES
Keywords: Hemodinámica / Dinámica de flujo, Artefactos, Aneurismas,
Endoprótesis / Stents, Aspectos técnicos, Agente de contraste-
intravenoso, TC-Angiografía, Manipulación de imagen /
Reconstrucción, Vascular, Arterias / Aorta
DOI: 10.1594/seram2012/S-0763

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Objetivo docente

Se enseñará al residente de rayos a sobrevivir en las siguientes situaciones: síndrome

aórtico agudo (SAA), diagnóstico y seguimiento del aneurisma de aorta torácica-
abdominal y estudio de aorta tratada mediante endoprótesis (EVAR y TVAR),

1- Conociendo los parámetros técnicos básicos de un estudio de angioTC.

2- Conociendo los criterios de calidad de un estudio de angioTC.
3- Conociendo y evitando los errrores más frecuentes.
4- Revisando los protocolos de angio TC para cada una de las situaciones clínicas
propuestas.

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Revisión del tema

¿Por qué, en numerosas ocasiones, el residente de radiodiagnóstico duda a la hora

de protocolizar un estudio de angioTC para valoración de patología aórtica, o bien no
obtiene los resultados esperados?

El SAA constituye una verdadera emergencia en la que que el residente de

radiodiagnóstico debe realizar, sin opción a la duda, este estudio bajo el estrés que
supone el paciente crítico.

El diagnóstico y seguimiento del aneurisma aórtico o el control tras el tratamiento

constituye igualmente una situación en la que la calidad y fiabilidad del angioTC supone
el punto clave en el manejo posterior de estos pacientes.

Para ello es conveniente conocer los parámetros técnicos que hemos de manejar para
obtener un estudio de calidad. El objetivo es conseguir un realce aórtico homogéneo en
todos los segmentos estudiados, evitando la opacificación venosa. (Fig. 2)

Parámetros técnicos:

1.Momento de la adquisición:

Existen distintos factores que influyen en el realce arterial. Los principales son:

1.1)Factores dependientes del paciente ( gasto cardiaco, peso, acceso vascular,

edad, género..) Es posible adaptar los parámetros de inyección de contraste a las
características de cada paciente. El gasto cardiaco podrá ser obviado mediante la técnica
de bolus tracking.

1.2) Factores dependientes de la inyección de contraste:

1.2.1) Tasa y volumen de inyección del contraste:

A mayor tasa de inyección aumenta el realce arterial pero disminuye la duración del
realce. Al aumentar el realce arterial es posible reducir el volumen de contraste, sin
embargo existe una serie de limitaciones ya que no es factible aumentar indefinidamente
la tasa de inyección por riesgo de extravasación de contraste , porque es necesario un
realce arterial lo suficientemente prolongado como para adquirir las imágenes y porque
se requiere un mínimo volumen de contraste que genere un nivel de realce arterial útil
para el diagnóstico.

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1.2.2) Patrón de inyección:

Monofásico, la tasa de administración de contraste yodado es constante durante toda

la inyección.

Para obtener un estudio de calidad es crucial escanear durante el pico de realce, y para
ello es conveniente la utilización del bolus tracking. Además será necesario determinar
el tiempo de retraso para el inicio de la prueba.

La técnica de Bolus Tracking (Fig. 3 y 4) se basa en la detección del realce arterial

mediante un detector "ROI" (region of interest) colocado en el vaso objeto de estudio. Se
asigna un umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield a dicho "ROI"; cuando se
detecta un aumento de densidad que sobrepasa el umbral determinado (habitualmente
120 UH), y transcurrido el tiempo de retraso, comienza la adquisición.

Con esta técnica es posible adquirir las imágenes en el pico de realce de contraste
arterial obviando el gasto cardiaco de cada paciente.

Existe una serie de situaciones en las que se tendrá que tener especial cuidado con la
técnica de Bolus Tracking:

a) La colocación del ROI en territorio demasiado proximal y la falta de retraso en la

adquisición pueden condicionar un realce arterial no homogéneo con artefactos de
"pseudodisección" (Fig. 5).

b) En un aneurisma de aorta, el flujo deja de ser laminar para formar turbulencias y

vórtices (Fig.6). Si se coloca el ROI proximal al aneurisma o en el interior del mismo,
se obtendrá una buena opacificación únicamente en los segmentos proximales al
aneurisma (Fig.7). Esto ocurre porque el contraste yodado tarda más tiempo en recorrer
el segmento aneurismático debido al flujo turbulento, mientras que la imagen se adquiere
a una velocidad continua, de forma que en los segmentos distales al aneurisma no da
tiempo a que llegue suficiente contraste para alcanzar un realce óptimo. Para solventar
este problema basta con colocar el ROI distal al cuello inferior del aneurisma.

c) Ante la sospecha de síndrome aórtico agudo (SAA) se corre el riesgo de colocar el ROI
en la falsa luz de una disección; Por ello es conveniente colocar el ROI fuera del paciente
y comenzar la adquisición manualmente, una vez se consiga la máxima opacificación
de la aorta (Fig. 8a).

d) En pacientes con bajo gasto cardiaco por una insuficiencia cardiaca severa, el
contraste puede quedar remansado formando un nivel sangre-contraste en la luz aórtica,
por lo que también será conveniente colocar el ROI fuera del paciente y comenzar la
adquisición de forma manual (Fig. 8b)

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2. Características del haz de rayos x:

2.1) Intensidad de la corriente por tiempo de exposición (mAs):

Número total de fotones que salen del tubo de rayos x. Tiene mayor incidencia sobre
la calidad del estudio que el KV y es lo único que se modifica en la práctica; a
mayor miliamperaje mayor calidad de imagen con menor ruido, pero mayor radiación al
paciente.

2.2) Tensión del tubo de rayos x (KV):

En la práctica se utilizan 120 KV, no se modifica.

3. Colimación:

La colimación (Fig.9) se define como número de canales x ancho del detector en mm,
y determina la resolución longitudinal intrínseca del escáner .La colimación que se
recomienda para angioTC es la mínima disponible en el equipo utilizado. Los estudios
de angioTC mostrados en este póster se realizaron con el equipo Philips Brilliance de
64 detectores, con una colimación de 64 x 0,625.

4. Pitch :

Se define mediante la siguiente ecuación (Fig.9)

Pitch = movimiento de mesa ( mm) x ciclo 360° / colimación

Pitch < 1 favorece el solapamiento de las imágenes.

Pitch = 1 no hay solapamiento ni gap.

Pitch > 1 las espirales están más estiradas, hay gap entre imágenes, la adquisición es
más rápida y se corre el riesgo de que el escaneado sea más rápido que el bolo de
contraste.

5. Incremento de reconstrucción:

El incremento de reconstrucción se define como la distancia en el eje Z entre el centro

de una imagen axial reconstruida y la siguiente. El incremento es independiente del

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grosor de corte y se puede seleccionar arbitrariamente. Cuando el grosor de corte y el
incremento de reconstrucción son iguales, las imágenes son contiguas.

Para hacer reconstrucciones en un angio TC, es recomendable elegir un incremento de

reconstrucción de 0,5 lo cual quiere decir que se obtendrá un solapamiento del 50%. De
esta manera aunque el grosor de corte obtenido con una colimación de 64 x 0,625 sea
aproximadamente 0'6 mm, se obtendrán reconstrucciones cada 0,3 mm.

Recordemos que voxel es la unidad mínima procesable de una matriz tridimensional

y es, por tanto, el equivalente del pixel en un objeto 2D. La medida del voxel viene
determinada por el grosor de corte ( eje z) y por el tamaño de la matriz ( ejes x / y).
Mediante el solapamiento de imágenes se consigue un voxel cercano a la isotropía, con
la misma medida en los 3 ejes, lo cual permite reconstrucciones tridimensionales con la
misma resolución espacial en los 3 planos.

PROTOCOLOS

1. Síndrome aórtico agudo. (Tabla1)

1.1 Rango de exploración: desde cuello bajo para valorar TSA hasta trocánteres
femorales (para valorar arterias femorales e iliacas ya que en caso de necesitar
tratamiento endovascular el acceso es femoral)

1.2 Parámetros técnicos:

1.2.1 Colimación / incremento de reconstrucción:

Se utilizará la mínima colimación posible (0,6 mm) con incremento de reconstrucción de

0,5 para obtener reconstrucciones cada 0,3 mm.

1.2.2 Características del haz:

250mAs / 120 KV

1.2.3 Pitch:1

1.2.4 Contraste: 120 cc a una tasa de inyección de 4 cc/s

1.3 Adquisición:

1.3.1 Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel L3-L4. 15
segundos de retraso en la adquisición.

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1.3.2 Fase venosa ( sólo abdominal): a los 70-80 segundos, necesaria para valorar
adecuadamente la perfusión de las vísceras abdominales.

Aunque es controvertido, en nuestro centro no se realiza fase sin contraste intravenoso

(Fig.10) ya que el diagnóstico diferencial en imagen entre disección de aorta, hematoma
intramural y úlcera ateroesclerótica penetrante suele ser claro; mientras la disección es
una lesión que se extiende en el eje longitudinal de la aorta, las dos últimas son lesiones
focales en la pared de la aorta. Además, con diferentes anchos ventana generalmente
se podrá diferenciar el calcio intimal y el contraste yodado.

Si aún así existen dudas, siempre se podrá hacer una fase tardía, a los 10-15 minutos,
si el estado del paciente lo permite.

SINCRONIZACIÓN CARDIACA EN SOSPECHA DE SAA

La sincronización cardiaca (Fig.11) aporta claras ventajas a la hora de valorar las

coronarias y la raíz aórtica para ver si están afectas por la disección. Al minimizar el
artefacto de movimiento se podrá además diferenciar mejor la disección verdadera en
8
la aorta descendente .

La sincronización cardiaca se basa en la sincronización entre el latido cardíaco

del paciente y la adquisición de las imágenes. Existen dos formas de adquisición,
prospectiva y retrospectiva, y la elección de una u otra forma viene determinada por el
estado del paciente.

2. Diagnóstico de aneurisma de aorta.

2.1 Aneurisma de aorta torácica. (Tabla 2)

2.1.1 Rango de exploración: Incluye desde cuello bajo hasta trocánteres.

2.1.2 Parámetros técnicos: Los mismos que han sido detallados en la

sospecha de SAA.

2.1.3 Adquisición:

-Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel del hiato
diafragmático, con 10 segundos de retraso en la adquisición.

-Fase venosa (sólo abdominal): a los 70-80 segundos; en este caso se justifica la fase
venosa por la posibilidad de encontrar hallazgos extravasculares.

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2.2 Aneurisma de aorta abdominal. (Tabla 3)

2.2.1 Rango de exploración: abdomen hasta trocánteres femorales.

2.2.2 Parámetros técnicos: En este caso se puede disminuir el volumen

de contraste intravenoso inyectado; 100 cc son suficientes para una buena
opacificación de la aorta abdominal. El resto de parámetros técnicos son
superponibles a los descritos en la sospecha de SAA.

2.2.3 Adquisición:

-Fase arterial: Bolus tracking con ROI en aorta descendente, a nivel de L3-L4, con
15 segundos de retraso en la adquisición.

-Fase venosa (sólo abdominal): a los 70-80 segundos, por los mismos motivos que
se han explicado en el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica (Fig.12).

SINCRONIZACIÓN CARDIACA EN SOSPECHA DE ANEURISMA DE AORTA

Está indicada en el diagnóstico inicial de aneurisma de aorta torácica. No se recomienda

la sincronización cardiaca en el seguimiento del aneurisma ni en el control post
tratamiento endovascular (TEVAR) ya que supone una radiación innecesaria.

3. Control de tratamiento endovascular del AA (TEVAR/ EVAR). (Tabla 4)

En este caso sólo es necesario explorar el área de la prótesis, utilizando el mismo

protocolo que en el diagnóstico inicial del AAT / AAA.

La fase venosa es de obligatoria realización ya que en muchas ocasiones se

detectan fugas únicamente en esta fase ( Fig . 13).

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Images for this section:

Fig. 2: a) Plano sagital de un angioTC de aorta abdominal que muestra realce

homogéneo en todos los segmentos estudiados, expresado en UH. b) Ejemplo que
muestra la pérdida de realce arterial en segmentos distales.

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Fig. 3: La técnica de Bolus Tracking se basa en la deteccion del realce arterial mediante
un detector "ROI" ( region of interest) colocado en la luz del vaso a estudio. Al roi se le
asigna un umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield ; cuando se detecta un
aumento de densidad que sobrepasa dicho umbral y transcurrido un tiempo de retraso
determinado, comienza la adquisición.

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Fig. 4: Ejemplo de planificación de un estudio con técnica de Bolus Tracking. a)Con
el escanograma se decide a qué nivel colocar el ROI. b)Idealmente, para el estudio
de la aorta abdominal, se colocará el roi en aorta descendente L3-L4. c) Se asigna un
umbral de densidad arbitrario en unidades hounsfield, en este caso 120 UH. d)Cuando
se detecta un aumento de densidad que sobrepasa el umbral determinado, y transcurrido
el tiempo de retraso, comienza la adquisición

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Fig. 5: Artefacto de vórtice debido a la colocación del roi en un territorio demasiado
proximal y con poco retraso en la adquisición.

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Fig. 6: Ecografia en modo B y doppler color que muestra flujo turbulento en el interior de
un aneurisma de aorta abdominal. Para conseguir que la aorta quede adecuadamente
contrastada más allá del aneurisma es fundamental colocar el ROI distal al mismo.

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Fig. 7: Deficiente realce aórtico distal al aneurisma.

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Fig. 8: a)Paciente con bajo gasto cardiaco, el contraste queda remansado formando
un nivel dentro de la aorta. b)SAA. Roi en falsa luz o luz trombosada. En estas dos
situaciones es conveniente colocar el ROI fuera del paciente y lanzar el estudio a mano
en el momento de máxima opacificación de la aorta.

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Fig. 9: a) Representación del pitch. Valores < 1 favorecen el solapamiento de las
imágenes, la adquisición es más lenta por lo que permite seguir el bolo de contraste a lo
largo del estudio. Con valores iguales a 1 no hay solapamiento ni gap. Con valores de
pitch > 1 las espirales están más estiradas, la adquisición es más rápida.

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Table 1: Protocolo de angio TC ante la sospecha de síndrome aórtico agudo.

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Fig. 10: Angio TC en fase arterial (a) y venosa (b), que muestra un gran aneurisma de
aorta roto, con extravasación de contraste en la fase venosa.

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Fig. 11: Ejemplo de angioTC de aorta toraco-abdominal con sincronización cardiaca, en
SAA a) Puerta de entrada de la disección que se localiza en la raíz aortica, por encima
de los senos de valsalva, sin afectación de las arterias coronarias. b) Mismo paciente.
Válvula aórtica incompetente.

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Table 2: Protocolo de angio tc para el diagnóstico de aneurisma de aorta torácica.

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Fig. 12: La posibilidad de encontrar hallazgos extravasculares en pacientes con AAT/
AAA justifica la necesidad de realizar fase venosa. a) Masa en polo superior de riñón
izquierdo cuyo diagnóstico histológico fue carcinoma de células claras renales. b)
Neoplasia de recto con adenopatías perirectales.

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Table 3: Protocolo de angio tc para el diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal.

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Table 4: Protocolo de angio tc para control de tratamiento post TEVAR (Thoracic
Endovascular Aneurysm Repair)/ EVAR (Endovascular Aneurysm Repair).

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Fig. 13: Fuga tipo 2 (por reentrada al saco aneurismático), donde se aprecia el circuito
establecido desde una arteria lumbar.

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Conclusiones

El conocimiento de los parámetros técnicos básicos que se manejan a la hora de

protocolizar un estudio de angioTC aórtico es fundamental para saber qué estamos
haciendo y por qué. Si además evitamos los errores más frecuentes a la hora de estudiar
la aorta obtendremos un estudio de calidad que permitirá al residente de radiodiagnóstico
salir, al menos airoso, de situaciones a priori complejas.

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Images for this section:

Table 5: Resumen de los protocolos descritos.

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Fig. 14

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