548 87.

 ASMA

  FIGURA 86-2.  Diagrama de flujo de un abordaje sistemático de la hipercapnia y de las diversas causas de hipoventilación. El cambio del pH puede ayudar a determinar la causa
y la cronicidad. Una anamnesis y una exploración física cuidadosas, combinadas con un estudio funcional pulmonar, pueden ayudar a distinguir a los pacientes que «no pueden res-
pirar» por alteraciones neuromusculares o mecánicas del aparato respiratorio de los que «no respiran» por una alteración del sistema nervioso central. EPOC  =  enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; P0,1  =  presión negativa en la boca generada en los primeros 100 ms de una inspiración con oclusión; PEM  =  presiones espiratorias máximas; PFP  =  pruebas de
función pulmonar; PIM  =  presiones inspiratorias máximas.

conciencia. En la hipoventilación crónica en la EPOC hipercápnica, la aplicación

no invasiva de presión positiva binivel en la vía respiratoria a través de una
máscara durante el sueño puede mantener la ventilación alveolar, pero no hay
indicios definitivos de que la ventilación con presión positiva no invasiva prolon-
gue la vida o reduzca las hospitalizaciones en pacientes con EPOC e insuficiencia
respiratoria crónica.A2 Además, la gran dificultad de cumplir el tratamiento con
presión binivel nocturna en la EPOC pone de manifiesto la necesidad de una
discusión con los pacientes y sus familias en relación con los riesgos y beneficios.
Otros síndromes de hipoventilación crónica también se tratan habitualmente
con presión positiva binivel en la vía respiratoria, aunque los datos no son
convincentes. En algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad de
la neurona motora (cap. 419), se debe plantear la traqueostomía, aunque se
debe analizar cuidadosamente el efecto de dicha intervención sobre la calidad
de vida. Independientemente de la causa subyacente, se considera que la
elevación de la Paco2 es un signo de mal pronóstico. En estos casos también
son importantes las discusiones sobre el final de la vida, porque el pronóstico
de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica generalmente es malo.
87
ASMA
JEFFREY M. DRAZEN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIÓN
El asma es un síndrome clínico de causa desconocida que se caracteriza por:
1) episodios recurrentes de obstrucción de las vías respiratorias que se resuelven
espontáneamente o como consecuencia del tratamiento; 2) respuestas exageradas de
broncoconstricción ante estímulos con efecto escaso o nulo en personas no asmáticas,
y 3) inflamación de las vías respiratorias que se define por diversos criterios. Aunque la
obstrucción de las vías respiratorias es reversible, actualmente se cree que los cambios
de las vías respiratorias de los asmáticos pueden ser irreversibles en algunos casos.

Bibliografía de grado A EPIDEMIOLOGÍA

A1. Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea
and heart failure. N Engl J Med 2005;353:2025-2033.
A2. Kohnlein T, Windisch W, Kohler D, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment
of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, con-
trolled clinical trial. Lancet Respir Med 2014;2:698-705.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
El asma es un trastorno muy frecuente que afecta más a los niños que a las niñas y, tras
la pubertad, a las mujeres ligeramente más que a los hombres; aproximadamente el 8%
de la población adulta de EE. UU. tiene síntomas y signos compatibles con un diagnós-
tico de asma. Aunque la mayoría de los casos comienzan antes de los 25 años de edad,
el asma de nueva aparición puede desarrollarse en cualquier momento de la vida.
La prevalencia mundial del asma ha aumentado más del 45% desde finales de los
años setenta. Solo en la última década, la prevalencia de sibilancias en los niños ha
aumentado un 0,1% anual aproximadamente.
En las cuatro últimas décadas se han podido observar los mayores aumentos
en la prevalencia del asma en aquellos países que han adoptado un estilo de vida

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

«industrializado». Por ejemplo, los datos epidemiológicos parecen indicar que la
vida en el medio rural conlleva un riesgo de asma muy inferior, independientemente
de los factores genéticos, y esta diferencia podría atribuirse a la exposición a una
mayor diversidad de microorganismos ambientales en las fases iniciales de la vida.1
El asma se encuentra entre los motivos de consulta más frecuentes. En EE. UU.
es responsable de aproximadamente 15 millones de consultas médicas ambulatorias
anuales y de casi 2 millones de días de tratamiento intrahospitalario al año. Los costes
directos e indirectos estimados del tratamiento del asma en EE. UU. son de más de
55.000 millones de dólares cada año.
BIOPATOLOGÍA
Genética
En estudios de gemelos el asma tiene una heredabilidad de aproximadamente el
60%, lo cual indica que factores tanto genéticos como ambientales son importantes
en su etiología. Una región del cromosoma 17q21, en el locus de ORMDL3 (un
miembro de una familia de genes que codifican proteínas transmembrana del retículo
endoplásmico) o cerca del mismo, se ha asociado repetidamente al asma de inicio
infantil. Aunque no se ha identificado la variante funcional exacta en esta región, el
aislamiento de un locus de asma de inicio infantil confirma la observación clínica de
que el asma de inicio durante la edad adulta y de inicio infantil aparentemente son
trastornos diferentes. También se han identificado y replicado ampliamente variantes
genéticas que influyen en la respuesta al tratamiento.
Anatomía patológica
La anatomía patológica del asma leve, según se observa en estudios broncoscópicos y
biópsicos, se caracteriza por edema e hiperemia de la mucosa e infiltración de la mucosa
por mastocitos, eosinófilos y linfocitos con fenotipo TH2. Estudios controlados en los
que se han utilizado anticuerpos contra la interleucina 5 o la cadena a del receptor
de la interleucina 4 en pacientes con síntomas asmáticos y eosinofilia persistentes, a
pesar del tratamiento con corticoides, han aportado pruebas bastante sólidas sobre el
papel biopatológico que desempeñan estas citocinas inflamatorias en el asma. Como
consecuencia de estos estímulos inflamatorios, junto con la deformación mecánica del
epitelio por la constricción del músculo liso2 de la vía respiratoria, la pared de la vía res-
piratoria está engrosada por el depósito de colágeno de tipo III y de tipo V por debajo
de la membrana basal verdadera. Además, en el asma crónica grave hay hipertrofia e
hiperplasia de las glándulas de las vías respiratorias y las células secretoras, tanto super-
ficiales como glandulares, así como hiperplasia del músculo liso de la vía respiratoria.
Estudios morfométricos de las vías respiratorias de pacientes asmáticos han mostrado
engrosamiento de la pared de la vía respiratoria de suficiente magnitud como para
aumentar la resistencia al flujo aéreo y potenciar la sensibilidad de las vías respiratorias.
Durante una crisis asmática grave, la pared de las vías respiratorias está muy engrosada;
además, se produce oclusión parcheada de las vías respiratorias por la mezcla de moco
hiperviscoso y agregados de células epiteliales de las vías respiratorias descamadas.
La obstrucción episódica de las vías respiratorias que constituye una crisis de
asma se debe a estrechamiento al flujo aéreo de la luz de las vías respiratorias. Aunque
actualmente está bien establecido que el asma se asocia a infiltración de las vías
respiratorias por células inflamatorias, se está comenzando a establecer la conexión
entre estas células y los procesos biopatológicos que son responsables de la obs-
trucción de las vías respiratorias del asmático. Se han postulado tres conexiones
posibles pero no mutuamente excluyentes: constricción del músculo liso de las
vías respiratorias, engrosamiento del epitelio de las vías respiratorias y presencia de
líquido en los confines de la luz de la vía respiratoria. De estos mecanismos, la cons-
tricción del músculo liso de la vía respiratoria por la liberación local de mediadores
bioactivos o neurotransmisores es la explicación más aceptada de la obstrucción
aguda reversible de las vías respiratorias en las crisis de asma. Se cree que varios
mediadores broncoactivos son los responsables del inicio de la obstrucción de la vía
respiratoria que caracteriza al asma. Por otra parte, el estrechamiento crónico de las
vías respiratorias (denominado remodelación de la pared de las vías respiratorias)
que se observa en muchos pacientes con asma se debe probablemente a la acción de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las células inflamatorias en las vías respiratorias asmáticas.
Mediadores de la respuesta asmática aguda
Acetilcolina
La acetilcolina liberada por los nervios motores intrapulmonares causa constricción
del músculo liso de la vía respiratoria mediante estimulación directa de los receptores
muscarínicos del subtipo M3. La posible participación de la acetilcolina en la bronco-
constricción del asma procede principalmente de la observación de que el bromuro
de tiotropio, un antagonista muscarínico, puede reducir la broncoconstricción.
Histamina
La histamina, o b-imidazoliletilamina, fue identificada como una potente sustancia
broncoactiva endógena hace más de 100 años. Los mastocitos, que son abundantes
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
87. ASMA 549
en los tejidos de las vías respiratorias obtenidos de pacientes con asma, constituyen
la principal fuente pulmonar de histamina. Los ensayos clínicos con los nuevos y
potentes antihistamínicos indican solo la participación escasa de la histamina como
mediador de la obstrucción de las vías respiratorias en el asma.
Leucotrienos y lipoxinas
Los cisteinil leucotrienos, que son LTC4, LTD4 y LTE4, así como el dihidroxileuco-
trieno LTB4, proceden de la lipooxigenación del ácido araquidónico liberado de los
fosfolípidos de la membrana de las células diana durante la activación celular. La
5-lipooxigenasa, la proteína activadora de la 5-lipooxigenasa y la sintetasa de LTC4,
fabrican la proteína celular y el contenido enzimático necesario para producir los
cisteinil leucotrienos. La producción de LTB4 requiere 5-lipooxigenasa, proteína
activadora de la 5-lipooxigenasa y epóxido hidrolasa de LTA4. Los mastocitos, los
eosinófilos y los macrófagos alveolares tienen la capacidad enzimática de producir
cisteinil leucotrienos a partir de sus fosfolípidos de membrana, mientras que los
leucocitos polimorfonucleares producen exclusivamente LTB4, que es sobre todo una
molécula quimiotáctica; LTC4 y LTD4 se encuentran entre los agonistas contráctiles
más potentes identificados del músculo liso de las vías respiratorias de los seres
humanos. La eficacia demostrada por un antagonista de receptores de leucotrienos
(pranlukast, zafirlukast y montelukast) o de un inhibidor sintético (zileutón) en el
tratamiento del asma persistente crónica nos ha llevado a la conclusión de que los
leucotrienos constituyen mediadores importantes pero no exclusivos de la respuesta
asmática. Se ha demostrado que las lipoxinas, que son productos del metabolismo del
ácido araquidónico generados por la acción doble de la lipooxigenasa, son inhibidores
endógenos de la respuesta inflamatoria. Las cantidades de lipoxinas están reducidas
en las vías respiratorias de pacientes con asma grave.
Óxido nítrico
El óxido nítrico (NO•) se produce mediante un mecanismo enzimático en las células
epiteliales de las vías respiratorias y en las células inflamatorias encontradas en el
pulmón asmático. El NO• libre tiene una semivida de varios segundos en la vía res-
piratoria y se estabiliza mediante conjugación con tioles para formar RS-NO, donde
la R designa una cualquiera de una serie de moléculas que pueden sustentar esta inter-
conexión química. Tanto el NO• como el RS-NO tienen acciones broncodilatadoras y
pueden desempeñar una función homeostática en la vía respiratoria. Paradójicamente,
las concentraciones elevadas de NO•, cuando está disponible de forma simultánea
con el anión superóxido, pueden formar productos tóxicos por oxidación, como
peroxinitrito (OONO –), que podrían dañar la vía respiratoria. Los pacientes con
asma tienen concentraciones de NO• superiores a lo normal en el aire espirado, y estas
concentraciones disminuyen de forma constante tras el tratamiento con corticoides.
Cambios fisiológicos en el asma
El aumento de la resistencia al flujo aéreo es la consecuencia de la obstrucción de
la vía respiratoria inducida por la constricción del músculo liso, el engrosamiento
del epitelio de la vía respiratoria o la presencia de líquido libre en la luz de la vía res-
piratoria. La obstrucción al flujo aéreo se manifiesta por aumento de la resistencia
de la vía respiratoria y disminución de los flujos en toda la capacidad vital. Al inicio de
la crisis de asma se produce una obstrucción en todos los niveles de las vías res-
piratorias; a medida que se resuelve la crisis, estos cambios revierten primero en
las vías respiratorias de gran tamaño (p. ej., árbol principal, bronquios lobulares,
segmentarios y subsegmentarios) y después en las vías respiratorias más periféricas.
Esta secuencia anatómica de inicio y reversión se refleja en los cambios fisiológicos
observados durante la resolución de un episodio de asma. En concreto, a medida
que se resuelve una crisis de asma, los flujos se normalizan primero en un volumen
elevado de la capacidad vital y solo después en un volumen más bajo. Como el asma
es una enfermedad de las vías respiratorias, no una enfermedad del espacio aéreo,
no se producen cambios primarios en la curva estática de presión-volumen de los
pulmones. Sin embargo, durante una crisis asmática aguda el estrechamiento de las
vías respiratorias puede ser tan grave como para producir el cierre de las vías res-
piratorias, con cierre de unidades pulmonares individuales a un volumen cercano a
su volumen máximo. Este cierre produce un cambio de la curva presión-volumen, de
forma que para un determinado volumen de aire contenido en el tórax disminuye el
retroceso elástico, lo cual a su vez reduce aún más los flujos espiratorios.
Durante una crisis asmática aguda influyen además otros factores sobre el compor-
tamiento mecánico de los pulmones. Durante la inspiración en una crisis de asma, la
presión pleural inspiratoria máxima se hace más negativa que la presión subatmos-
férica de 4 a 6 cmH2O que se requiere habitualmente para el flujo corriente. La fase
espiratoria de la respiración también pasa a ser activa, ya que el paciente intenta forzar
la salida de aire de los pulmones. Como consecuencia de ello, las presiones pleurales
máximas durante la espiración, que normalmente son como mucho solo algunos
centímetros de agua superiores a la presión atmosférica, pueden ser de hasta 20 a
30 cmH2O por encima de la presión atmosférica. Las presiones pleurales bajas duran-
te la inspiración tienden a estrechar las vías respiratorias, mientras que las presiones
550 87. ASMA
pleurales elevadas en espiración tienden a estrechar las vías respiratorias. Durante Exploración torácica
una crisis asmática, las amplias fluctuaciones de presión, junto con las alteraciones de La inspección puede mostrar que el paciente que está sufriendo una crisis asmática
las propiedades mecánicas de la pared de la vía respiratoria, producen una resistencia aguda está utilizando los músculos accesorios de la ventilación; si es así, la piel del
mucho mayor al flujo espiratorio que al inspiratorio. tórax puede retraerse hacia los espacios intercostales durante la inspiración. El tórax
La frecuencia respiratoria generalmente está elevada durante una crisis asmática generalmente está hiperinsuflado y la fase espiratoria está prolongada respecto a la
aguda. Esta taquipnea no está causada por alteraciones de la composición de los fase inspiratoria. La percusión del tórax muestra hiperresonancia, con pérdida de
gases arteriales, sino por estimulación de los receptores intrapulmonares, con la variación normal de la matidez debida al movimiento diafragmático; el frémito
los consiguientes efectos sobre los centros respiratorios centrales. Una consecuencia palpable está disminuido. La auscultación muestra sibilancias, que son el hallazgo
de la combinación de estrechamiento de la vía respiratoria y flujos rápidos es un físico esencial en el asma pero no establecen el diagnóstico (cap. 83). Las sibilancias,
aumento de la carga mecánica en la bomba ventilatoria. Durante una crisis grave la con frecuencia más intensas durante la espiración pero audibles también en ins-
carga puede aumentar el trabajo respiratorio 10 veces o más y puede predisponer al piración, se denominan polifónicas si puede oírse de forma simultánea más de un
agotamiento de los músculos ventilatorios. Con respecto al intercambio gaseoso, tono (vídeo 87-1). Otros ruidos adventicios acompañantes pueden ser roncus, que
la naturaleza parcheada del estrechamiento de las vías respiratorias en el asma causa sugieren la presencia de secreciones libres en la luz de la vía respiratoria, y estertores,
una distribución discordante de la ventilación (V̇) en relación con la perfusión (Q̇) que deben hacer sospechar un diagnóstico alternativo y son indicativos de infección
pulmonar. Se produce un desplazamiento desde el predominio de las unidades V/̇ Q̇ localizada o insuficiencia cardíaca. La pérdida de la intensidad o la ausencia de ruidos
con una relación próxima a la unidad hasta una distribución con un mayor número de respiratorios en un paciente con asma indican obstrucción grave al flujo aéreo.
unidades alveolocapilares con una relación V/̇ Q̇ menor que la unidad. El efecto neto
es la aparición de hipoxemia arterial. Además, la taquipnea del asma se manifiesta DIAGNÓSTICO
como hiperventilación con Pco2 arterial baja.
Pruebas complementarias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Exploración de la función pulmonar
Durante una crisis asmática la disminución de los flujos en toda la capacidad vital es la
Anamnesis alteración fundamental de la función pulmonar.6,7 El flujo espiratorio máximo (FEM),
Durante una crisis asmática aguda los pacientes consultan por dificultad respiratoria el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) y el flujo mesoes-
acompañada de tos, sibilancias y ansiedad. El grado de dificultad respiratoria que piratorio máximo (FMEM) están disminuidos en el asma (cap. 85). En el asma grave
experimenta el paciente no está relacionado estrechamente con el grado de obstrucción la disnea puede ser tan importante como para impedir que el paciente pueda realizar
al flujo aéreo, sino que con frecuencia depende de lo aguda que sea la crisis. Puede una espirometría completa. En este caso, si pueden registrarse 2 s de espiración forzada,
producirse disnea solo con el ejercicio (asma inducida por el ejercicio),3 tras la ingesta pueden obtenerse valores útiles de FEM y VEMS. La cuantificación de la gravedad de
de ácido acetilsalicílico (enfermedad respiratoria empeorada por ácido acetilsalicílico),4 la crisis (tabla 87-1) debe valorarse con medidas objetivas del flujo aéreo; ningún otro
tras la exposición a un alérgeno específico conocido (asma extrínseca) o por un motivo método proporciona resultados precisos y reproducibles. A medida que se resuelve
no identificable (asma intrínseca). Existen variantes de asma en las que el único síntoma la crisis, el FEM y el VEMS aumentan hacia los valores normales de forma conjunta,
es la tos, la disfonía o la imposibilidad de dormir por la noche. La identificación de un mientras que el FMEM sigue estando muy reducido; a medida que sigue mejorando
estímulo desencadenante mediante un interrogatorio cuidadoso establece el diagnós- aún más la crisis, el VEMS y el FEM pueden normalizarse, mientras que el FMEM sigue
tico de asma y puede ser útil para el tratamiento si se puede evitar el estímulo. La estando disminuido (fig. 87-1). Incluso cuando la crisis se ha resuelto clínicamente por
mayoría de los pacientes con asma presentan dificultad respiratoria cuando están
expuestos a cambios rápidos de la temperatura y la humedad del aire inspirado. Por
ejemplo, durante los meses de invierno, en los climas menos templados los pacientes
con frecuencia tienen dificultad respiratoria cuando salen de una casa con calefacción;
en los climas templados húmedos los pacientes pueden presentar dificultad respiratoria
al entrar en una habitación fría y seca, como un teatro con aire acondicionado. TABLA 87-1   G
 RAVEDAD RELATIVA DE UNA CRISIS ASMÁTICA INDICADA
Un factor importante a considerar al recoger la historia clínica de un paciente con POR LOS VALORES DE FEM, VEMS Y FMEM
asma es la posibilidad de que haya exposiciones ocupacionales en el asma (cap. 93).
PRUEBA VALOR PREDICHO (%) GRAVEDAD DEL ASMA
El asma que se produce por las exposiciones ocupacionales se denomina asma
ocupacional; el asma preexistente que empeora por la exposición en el lugar de trabajo FEM > 80
se denomina asma empeorada por el lugar de trabajo. En el síndrome de disfunción VEMS > 80 Sin alteraciones espirométricas
reactiva de la vía respiratoria una exposición única pero intensa produce un fenotipo FMEM > 80
similar al asma de manera persistente en una persona previamente normal.5 FEM > 80
VEMS > 70 Asma leve
Exploración física FMEM 55-75
Constantes vitales FEM > 60
Los datos que se observan habitualmente durante una crisis asmática aguda inclu- VEMS 45-70 Asma moderada
yen frecuencia respiratoria rápida (muchas veces de 25 a 40 respiraciones/min), FMEM 30-50
taquicardia y pulso paradójico (una disminución inspiratoria exagerada de la presión FEM < 50
arterial sistólica). La magnitud del pulso paradójico está relacionada con la gravedad VEMS < 50 Asma grave
de la crisis; un valor mayor de 15 mmHg indica una crisis de gravedad moderada. FMEM 10-30
La pulsioximetría, con el paciente respirando aire ambiental, con frecuencia muestra FEM  =  flujo espiratorio máximo; FMEM  =  flujo mesoespiratorio máximo; VEMS  =  volumen
una saturación de oxígeno próxima al 90%. espiratorio máximo en el primer segundo.

  FIGURA 87-1.  Curvas de flujo-volumen esquemáticas en diversas fases del asma. En cada una de las figuras la línea discontinua muestra la curva de flujo-volumen normal. En los
·
extremos de cada una de las curvas se muestran los valores predichos y observados de capacidad pulmonar total (CPT) y volumen residual (VR). V e = flujo espiratorio; VL  =  volumen
pulmonar.

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

completo no es infrecuente la disminución residual del FMEM; esta disminución puede
resolverse durante un ciclo prolongado de tratamiento. Si el paciente puede colaborar
de forma que puedan realizarse mediciones más completas de la función pulmonar, las
determinaciones de los volúmenes pulmonares durante una crisis muestran aumento
tanto de la capacidad pulmonar total como del volumen residual; los cambios de la
capacidad pulmonar total y el volumen residual se resuelven con tratamiento. Debido
a la colaboración adicional necesaria para este estudio no se recomienda durante una
crisis asmática aguda, pero está indicada antes de dar de alta a un paciente hospitalizado
para someterse a un tratamiento contra el asma o entre episodios de asma.
Las pruebas de la función pulmonar que se realizan mientras el paciente se mantiene
relativamente estable suelen mostrar una obstrucción de las vías respiratorias, tal como
indica el bajo VEMS (como porcentaje del valor previsto para el paciente), la baja capaci-
dad vital forzada, y la capacidad pulmonar total y el volumen residual ligeramente aumen-
tados. Estos resultados pueden normalizarse plenamente tras la administración de un
broncodilatador, pero una «respuesta al broncodilatador» se define canónicamente como
un aumento del VEMS del 12%, siempre que sea como mínimo de 200 ml (e-fig. 87-1).
NO• espirado
La fracción de NO• en aire espirado (FeNO) está elevada en pacientes con asma.
Aunque la concentración exacta que se considera «elevada» variará con los deta-
lles de la técnica utilizada para obtener la muestra de gas, una concentración de 15
partes por mil millones es una concentración adecuada y fiable que puede utilizarse
para diferenciar los individuos sin asma de los pacientes con asma no tratada. Sin
embargo, no se ha demostrado que la medición del óxido nítrico espirado sea útil en
el tratamiento cotidiano del asma.A1
Gasometría arterial
En pacientes con asma leve no se requiere la realización de una gasometría. Sin
embargo, si el asma es de suficiente gravedad como para justificar una observación
prolongada, está indicada la gasometría arterial; en estos casos lo habitual es que haya
hipoxemia e hipocapnia. Con el paciente respirando aire ambiental la Pao2 general-
mente se encuentra entre 55 y 70 mmHg y la Paco2 entre 25 y 35 mmHg. Al inicio
de la crisis generalmente se produce alcalosis respiratoria pura; en las crisis de mayor
duración el pH vuelve a la normalidad como consecuencia de una acidosis metabólica
compensadora. Una Paco2 normal en un paciente con obstrucción moderada o grave
del flujo aéreo es un motivo de preocupación porque puede indicar que la carga
mecánica sobre el aparato respiratorio es superior a la que pueden mantener los mús-
culos respiratorios y que la insuficiencia respiratoria es inminente. Cuando la Paco2
aumenta en dichos contextos, el pH disminuye rápidamente porque los depósitos de
bicarbonato se agotan por la compensación renal por la alcalemia respiratoria previa
prolongada. Debido a que esta serie de acontecimientos puede tener lugar de forma
rápida, en los pacientes asmáticos con niveles «normales» de Paco2 y obstrucción
moderada o grave de la vía respiratoria se recomienda una observación estrecha.
Otros análisis de sangre
Los pacientes asmáticos son con frecuencia atópicos; por tanto, es frecuente la
eosinofilia sanguínea, aunque no es universal. Además, en ocasiones hay concen-
traciones plasmáticas elevadas de inmunoglobulina E (IgE); los estudios epidemio-
lógicos indican que el asma es poco habitual en pacientes con concentraciones bajas
de IgE. Si lo indica la historia del paciente, pueden realizarse pruebas específicas de
inmunoadsorción, las cuales miden la IgE dirigida a antígenos perjudiciales espe-
cíficos. En algunos casos, durante una crisis asmática grave pueden estar elevadas
las concentraciones plasmáticas de transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatina
cinasa muscular, ornitina transcarbamoilasa y hormona antidiurética.
Hallazgos radiográficos
Muchas veces la radiografía de tórax de un paciente con asma es normal. El asma
grave se asocia a hiperinsuflación, que se manifiesta por descenso del diafragma
y radiotransparencia anormal de los campos pulmonares. Las complicaciones del
asma grave, como el enfisema subcutáneo, el neumomediastino (e-fig. 87-2) y el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
neumotórax, se pueden detectar radiológicamente. En el asma leve-moderada sin
ruidos adventicios aparte de sibilancias no se requiere una radiografía de tórax; si
el asma es de suficiente gravedad como para justificar un ingreso hospitalario, se
recomienda realizar una radiografía de tórax.
Hallazgos electrocardiográficos
El electrocardiograma, excepto por la taquicardia sinusal, generalmente es normal
en el asma aguda. Sin embargo, durante el asma grave puede aparecer desviación del
eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, «P pulmonar» o incluso alteraciones de
la onda ST-T, alteraciones que se resuelven a medida que mejora la crisis.
Hallazgos en el esputo
El esputo de un paciente asmático puede ser transparente u opaco, de color verdoso
o amarillo. La presencia de color no indica infección de forma invariable, y está
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
87. ASMA 551
indicado el estudio de un frotis de esputo con tinción de Gram y de Wright. El esputo
con frecuencia contiene eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden (lisofosfolipasa
eosinofílica cristalizada), espirales de Curschmann (cilindros bronquiolares com-
puestos de moco y células) y cuerpos de Creola (agrupaciones de células epiteliales
de la vía respiratoria con cilios identificables que en muestras recientes muchas ve­
ces se puede ver que baten), lo cual puede afectar al color en ausencia de infección.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial
El asma es fácil de reconocer en un paciente joven sin enfermedades médicas aso-
ciadas con una obstrucción de las vías respiratorias que se agudiza y remite y que se
acompaña de eosinofilia sanguínea. Generalmente una respuesta rápida al tratamiento
broncodilatador es lo único necesario para hacer el diagnóstico. Sin embargo, en el
paciente con disnea de causa desconocida, una elevación de FeNO puede ayudar a
hacer el diagnóstico de asma. No obstante, si no hay elevación de FeNO deben inves-
tigarse otras causas de sibilancias (v. tabla 83-3).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Tto
Actualmente no existe ninguna forma de evitar que un paciente desarrolle
una diátesis asmática. Por ejemplo, estudios de evitación de alérgenos durante
la infancia no han tenido éxito. Si un paciente tiene dicha diátesis con compo-
nente alérgico, la evitación del alérgeno puede reducir la frecuencia de las crisis
asmáticas. Por ejemplo, la retirada de los mohos de interior puede mejorar los
síntomas en un 25% y reducir el uso de medicación en un 50%.
El tratamiento del asma va enfocado a dos aspectos diferentes de la enferme-
dad: el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones. El control
sintomático se mide en función de la gravedad y la frecuencia de los síntomas
asmáticos durante el día, incluyendo las limitaciones a las actividades cotidianas,
la necesidad de utilizar inhaladores de agonistas b de «rescate» y los síntomas
asmáticos que despiertan al paciente durante el sueño. La prevención de las
exacerbaciones guarda menos relación con los síntomas que con los niveles de
función pulmonar, razón por la que el tratamiento debe incluir medidas obje-
tivas de dicha función pulmonar. Los medidores de flujo máximo son baratos
y fáciles de usar y hacen factible la medición en prácticamente todos los casos.
El tratamiento del asma tiene dos componentes. El primero es el uso de
fármacos para el alivio agudo (de rescate) (es decir, broncodilatadores) para la
obstrucción aguda de las vías respiratorias del asma. El segundo es el uso de
tratamientos controladores, que modifican el entorno de las vías respiratorias
asmáticas para que el estrechamiento de las mismas, con la consiguiente nece-
sidad de tratamientos de rescate, sea mucho menos frecuente.
En un paciente determinado, la intensidad del tratamiento del asma se ajusta,
en su mayoría, para lograr cinco objetivos:
1. Permitir que el paciente realice las actividades de su vida diaria sin una
interferencia excesiva del asma.
2. Permitir que el paciente duerma sin despertares debido a los síntomas
asmáticos.
3. Minimizar el uso de tratamientos broncodilatadores de rescate.
4. Evitar la necesidad de asistencia médica no programada.
5. Mantener la función pulmonar razonablemente cerca de lo normal.
Se dice que un paciente que cumple estos criterios después de una anamnesis
minuciosa, una exploración torácica y una medición de la función pulmonar está
«controlado», mientras que un paciente cuyo proceso patológico impide que se
cumplan esos objetivos está «descontrolado». A los pacientes descontrolados
hay que aumentarles gradualmente el tratamiento, mientras que a los pacientes
que controlan adecuadamente su proceso asmático durante 3 meses hay que
intentar reducirles gradualmente el tratamiento (fig. 87-2).8
Tratamientos de rescate
A todos los pacientes con asma hay que prescribirles un inhalador de res-
cate con un agonista b de acción rápida para que lo utilicen en caso de que
se produzca una obstrucción asmática aguda de sus vías respiratorias. Hay
que enseñar a los pacientes la forma de utilizar el inhalador (vídeo 87-2) y
comprobar que son capaces de usarlo correctamente. Actualmente, todos los
inhaladores de salbutamol contienen hidrofluoroalcano como gas propelente.
Los «espaciadores» para aerosoles pueden ayudar a los pacientes que tienen
problemas para coordinar su esfuerzo respiratorio con el uso del inhalador.
Fármacos adrenérgicos b
Los fármacos adrenérgicos b de acción corta administrados por vía inhalatoria
son el pilar del tratamiento broncodilatador del asma.9 El músculo liso de las vías
respiratorias contraído se relaja en respuesta a la estimulación de los receptores
adrenérgicos b2. Se dispone de agonistas adrenérgicos b con diferentes grados de
selectividad b2 en presentaciones inhaladas (mediante nebulizador o inhalador
presurizado de dosis fija; fig. 87-3), orales o parenterales. La mayoría de los
pacientes con asma leve intermitente deben ser tratados con un inhalador
con un agonista selectivo b2 de acción corta (como salbutamol) a demanda.
Independientemente del tipo específico de fármaco utilizado, el tratamiento
552 87. ASMA

  FIGURA 87-2.  Algoritmo para el tratamiento del asma modificado a partir de Global Initiative for Asthma (GINA 2014). Este algoritmo consta de cinco pasos. En primer lugar,
determine el régimen de tratamiento antiasmático de su paciente y localícelo en el algoritmo, es decir, entre los pasos uno y cinco. A continuación, determine el grado de control de
su paciente asmático. Su paciente «controla sus síntomas» si puede desarrollar sus actividades cotidianas sin que el asma interfiera en estas, si no se despierta por la noche a causa
del asma, si no ha habido ninguna consulta no programada como consecuencia del asma y si utiliza muy poco el inhalador de rescate (dos veces al día como mucho). Si el paciente
controla sus síntomas, el médico debe determinar si el asma está bajo control funcional, es decir, si los pulmones funcionan normalmente o casi normalmente. Si el asma está bajo
control sintomático y funcional, mantenga al paciente en ese paso o en un paso inferior de acuerdo con las instrucciones de la figura. Si el asma no está bajo control, ascienda un nivel
a partir del nivel de control actual. ABAP = agonistas b de acción prolongada; CSI = corticoides inhalados; CSO = corticoides orales; GCI = glucocorticoides inhalados; teof. = teofilina.

de rescate debe consistir en dos inhalaciones separadas por un intervalo de 3

  FIGURA 87-3.  Inhaladores de uso habitual. A. Un inhalador presurizado de dosis fija
presurizado de una forma comercial de salbutamol. Estos inhaladores impulsan el medica-
mento por medio de un gas presurizado; muchos inhaladores utilizan propelentes que no
perjudican a la capa de ozono. B. Uno de los muchos tipos de inhaladores de polvo seco;
el que se muestra es un inhalador Flexhaler y dispensa budesonida. Cuando se activa este
tipo de inhalador, el fármaco activo se libera en forma de polvo seco hacia una cavidad.
El paciente genera la energía para el flujo aéreo por medio de un esfuerzo inspiratorio
que se dirige a través del dispositivo y que permite la entrada del medicamento en la vía
respiratoria mediante inhalación.
a 5 min, lo cual se cree que da tiempo suficiente para que la primera inhalación
dilate las vías respiratorias estrechadas, con lo que se logra un mejor acceso
del fármaco a las áreas afectadas del pulmón. Se debe indicar a los pacientes
que tienen que espirar hasta un volumen cómodo, que inspiren muy despacio
(como si estuvieran sorbiendo sopa caliente) y que activen el inhalador según
inspiran. La inspiración hasta casi la capacidad pulmonar total se sigue de una
pausa de apnea durante 5 s para permitir el depósito de las partículas de aerosol
más pequeñas en las vías respiratorias más periféricas. Este tratamiento puede
repetirse cada 4-6 h; los pacientes deben recibir instrucciones para «dar un paso
adelante» en el tratamiento de su asma según se describe en la figura 87-2 si
necesitan utilizar más de 12 inhalaciones de un agonista b en un período de 72 h.
Estudios aleatorizados han demostrado que el uso regular (p. ej., dos inhala-
ciones cuatro veces al día) de salbutamol inhalado no produce acontecimientos
adversos. Los pacientes asmáticos pueden notar una «sensación» diferente
al inhalar salbutamol en comparación con la inhalación de glucocorticoides
debido a que todos los inhaladores de salbutamol contienen hidrofluoroalcanos
y las inhalaciones salen a poca velocidad. Estudios aleatorizados demuestran
que los inhaladores que contienen clorofluorocarbono tienen unos efectos
terapéuticos equivalentes.
Anticolinérgicos
Los fármacos atropínicos inhiben los efectos de la acetilcolina liberada por
los nervios motores intrapulmonares que viajan por el vago e inervan el mús-
culo liso de la vía respiratoria. El bromuro de ipratropio, el fármaco atropínico
utilizado en el tratamiento del asma, está disponible en inhaladores de dosis fija;
la dosis recomendada es de dos inhalaciones cada 4-6 h. Aunque los inhaladores
de anticolinérgicos representan un tratamiento muy útil para el asma,10 ninguno de
los inhaladores que se comercializan en EE. UU. incluye en su etiquetado una
indicación específica para el tratamiento del asma. En adultos con asma no

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

controlada el tiotropio inhalado (18 mg por la mañana) añadido a un glucocor-
ticoide inhalado es más eficaz que una dosis doble del glucocorticoide y tiene
un efecto similar al salmeterol.A2
Tratamientos controladores
Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados (v. fig. 87-3), que tienen menos efectos sistémicos
que los corticoides sistémicos para un nivel determinado de efecto terapéutico,
son tratamientos eficaces para el control del asma porque mejoran la función pul-
monar y evitan las agudizaciones asmáticas en pacientes con asma persistente.A3
Un polimorfismo GLCCI1 se asocia con una respuesta reducida a glucocorticoides
inhalados en pacientes con asma, aunque actualmente no se recomienda un
cribado rutinario para detectar este polimorfismo. A aquellos pacientes cuyo
proceso puede clasificarse como «asma persistente leve» se les puede prescribir
un corticoide inhalado únicamente cuando se agraven sus síntomas de asma, en
lugar de administrarles un corticoide inhalado de forma programada y regular.A4
Sin embargo, los corticoides inhalados no modifican la evolución natural del asma.
En el mercado existe una amplia variedad de corticoides inhalados (tabla 87-2).
Todos los productos disponibles son tratamientos eficaces del asma persistente,
pero se diferencian por el coste, la magnitud de la supresión suprarrenal y los
posibles efectos sistémicos, como retraso del crecimiento en niños, pérdida de
mineralización ósea, cataratas y glaucoma. En conjunto no existen datos convin-
centes que indiquen que hay motivos para preferir unos corticoides a otros. Los
efectos adversos comunes a todos los corticoides inhalados son candidiasis oral
y disfonía (debida a miopatía de los músculos laríngeos); el riesgo y la gravedad
pueden reducirse con cámaras espaciadoras y una buena higiene orofaríngea (es
decir, enjuagando la boca y haciendo gárgaras tras la administración de la dosis).
Antileucotrienos
Los fármacos con capacidad para inhibir la síntesis de leucotrienos (zileutón,
600 mg cuatro veces al día o de liberación controlada 1.200 mg dos veces al
día) o la acción de los leucotrienos en el receptor CysLT1 (montelukast 10 mg
una vez al día; pranlukast 225 mg dos veces al día, no disponible en EE. UU.;
y zafirlukast 20 mg dos veces al día) son medicamentos orales eficaces para
el control del asma en pacientes con asma persistente leve o moderada.11 En
pacientes tratados con zileutón se deben vigilar las concentraciones de alanina
aminotransferasa durante los primeros 3-6 meses de tratamiento; si las concen-
traciones aumentan hasta más de tres veces por encima del límite superior de la
normalidad se debe suspender el fármaco. Estos tratamientos pueden utilizarse
de forma aislada para el asma persistente leve o combinados con corticoides
inhalados para el asma más grave.
Agonistas b de acción prolongada
Al contrario que los agonistas b de acción corta o intermedia, los agonistas b de
acción larga disponibles actualmente en EE. UU. (salmeterol [42 mg por inhalación; la
misma dosis se presenta como 50 mg por inhalación fuera de EE. UU.; debe adminis-
trarse 1 o 2 inhalaciones cada 12 h], formoterol [12 mg mediante un inhalador
patentado de polvo seco cada 12 h] y bambuterol [10-20 mg v.o. cada noche])
tienen una duración de acción de casi 12 h; se considera que son más controladores
que broncodilatadores agudos. El indacaterol es un agonista b de acción ultra-
prolongada que se administra mediante un inhalador de polvo seco y solo se usa
una vez al día; la etiqueta incluye entre sus indicaciones la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, y no el asma, pero se puede emplear en aquellos pacientes
cuya asma se está tratando también simultáneamente con un corticoide inhalado.
En estudios aleatorizados y controlados se ha visto que los agonistas b de
acción prolongada no se deben utilizar como único fármaco controlador del
asma. En otros estudios se ha demostrado que existe un exceso de muertes
por asma (aproximadamente 1 por cada 650 pacientes-años de tratamiento)
cuando se utilizan agonistas b de acción prolongada.8 Por tanto, los agonistas b
TABLA 87-2   D
 OSIS DIARIA EQUIPOTENTE ESTIMADA DE CORTICOIDES
INHALADOS EN ADULTOS
FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS DIARIA DOSIS DIARIA
BAJA (mg)* MEDIA (mg) ELEVADA (mg)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Acetónido de triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000
Budesonida 200-400 400-800 > 800-1.600
Ciclesonida 80-160 160-320 > 320-1.280
Dipropionato de beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000-2.000
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000
Fluticasona 100-250 250-500 > 500-1.000
Furoato de mometasona 200-400 400-800 > 800-1.200
*Resulta aceptable una dosis diaria para posologías reducidas.
Modificado de 2012 Global Initiative for Asthma guidelines. www.ginasthma.com.
Nota: Algunas dosis pueden no estar en la ficha técnica. Las dosis de los inhaladores de dosis
fija se expresan como la cantidad de fármaco que sale de la válvula, no toda la cual está disponible
para el paciente. Las dosis de los inhaladores de polvo seco se expresan como la cantidad de fármaco
en el inhalador después de la activación.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
87. ASMA 553
de acción prolongada se deben utilizar solo en pacientes con asma cuando se
administren junto con corticoides inhalados.
Se dispone de productos combinados con corticoides inhalados y agonistas b
de acción prolongada en el mismo dispositivo. Estos productos impiden que los
pacientes con asma utilicen agonistas b de acción prolongada sin corticoides
inhalados. Cuando se prescribe un inhalador de una combinación, el médico
debe determinar la dosis inhalada de corticoides (fluticasona, budesonida,
beclometasona, mometasona) que necesita el paciente, y después elegir un
producto con una combinación que administrará una dosis de agonista b
de acción prolongada con el corticoide inhalado cuando se administra en
forma de dos inhalaciones dos veces al día. La dosis de agonista b de acción
prolongada varía con la marca y el tipo de inhalado utilizado.
Teofilina
La teofilina y su derivado más hidrosoluble aminofilina son broncodilatadores
de potencia moderada que son útiles en el tratamiento intrahospitalario y ambula-
torio del asma. Únicamente se recomienda utilizar la teofilina para tratar a aquellos
pacientes que tienen asma persistente moderada o grave y que están recibiendo
fármacos controladores, como esteroides inhalados o antileucotrienos, pero cuya
asma no se ha podido controlar adecuadamente a pesar de esos tratamientos.
No se ha establecido con certeza el mecanismo por el que la teofilina ejerce
sus efectos, pero probablemente esté relacionado con la inhibición de deter-
minadas formas de fosfodiesterasa. La teofilina no se utiliza mucho por su
toxicidad y por las amplias variaciones de su velocidad de metabolismo, tanto
en una única persona a lo largo del tiempo como de unas personas a otras en
una población. Como se debe realizar un seguimiento de la concentración
sanguínea para determinar la posología óptima, la mayoría de los médicos
han reservado la teofilina para el tratamiento de tercera o cuarta línea. Para
la mayoría de los preparados la dosis inicial debe ser de aproximadamente
300 mg/día; la frecuencia dependerá del preparado utilizado.
Las concentraciones plasmáticas aceptables para lograr efectos terapéuticos
están entre 10 y 20 mg/ml; concentraciones superiores se asocian a toxicidad
digestiva, cardíaca y del sistema nervioso central, como ansiedad, cefalea, náuseas,
vómitos, diarrea, arritmias cardíacas y convulsiones. Estas últimas complicaciones
graves pueden producirse sin efectos adversos leves previos cuando la concentra-
ción plasmática es mayor de 20 mg/ml. Debido a estas complicaciones, potencial-
mente mortales, del tratamiento, las concentraciones plasmáticas deben medirse
con mucha frecuencia en los pacientes hospitalizados que reciben aminofilina
intravenosa, y menos frecuentemente en pacientes ambulatorios estables que
reciben uno de los preparados de teofilina de acción prolongada. La mayoría de
los médicos que atienden a pacientes asmáticos utilizan dosis e intervalos para
lograr concentraciones de teofilina en estado de equilibrio de 10 a 14 mg/ml,
lo que permite evitar la toxicidad asociada a la disminución del metabolismo.
Corticoides sistémicos
Los corticoides sistémicos son eficaces para el tratamiento del asma persis-
tente moderada-grave, así como para las agudizaciones graves y ocasionales en
pacientes con asma por lo demás leve, pero no se ha determinado el mecanis-
mo de su efecto terapéutico. No se ha alcanzado un consenso sobre el tipo
específico, la dosis o la duración de corticoides a utilizar en el tratamiento del
asma. En pacientes no ingresados con asma resistente al tratamiento estándar
se recomienda un «pulso» de corticoides con dosis iniciales de prednisona de
aproximadamente 40-60 mg/día, con reducción progresiva hasta suspenderlo
durante 7-14 días. En los pacientes que no pueden dejar de tomar corticoides
sin tener broncoespasmo recurrente no controlado a pesar de la adición de otros
múltiples tratamientos controladores, la administración de corticoides orales en
días alternos es preferible al tratamiento diario. En los pacientes cuyo asma
precisa tratamiento hospitalario pero que no se considera potencialmente mortal
se ha demostrado que una embolada inicial por vía intravenosa de 2 mg/kg de
hidrocortisona, seguida de una perfusión continua de 0,5 mg/kg/h, produce
efectos beneficiosos en las primeras 12 h. En las crisis asmáticas que se consi-
deran potencialmente mortales se propone el uso de metilprednisolona por vía
intravenosa (125 mg cada 6 h). En todo caso, a medida que mejore el paciente se
deben sustituir los corticoides intravenosos por corticoides orales, y la dosis oral
se debe reducir progresivamente durante 1-3 semanas; es muy recomendable
añadir corticoides inhalados a la pauta cuando se inicien los corticoides orales.
Tratamiento con anticuerpos monoclonales
Omalizumab
La administración subcutánea de omalizumab, un anticuerpo monoclonal
murino humanizado que se une a la IgE circulante, reduce la concentración
plasmática de IgE libre (no total). En pacientes que tienen asma alérgica de
moderada a grave con concentraciones plasmáticas elevadas de IgE y que están
recibiendo corticoides inhalados, el tratamiento con omalizumab mejora el con-
trol del asma incluso cuando se reducen las dosis de corticoides inhalados. La
posología depende del peso y de la concentración de IgE antes del tratamiento:
una dosis subcutánea mensual de 0,016 mg  ×  peso corporal (kg)  ×  concen-
tración de IgE (UI/ml). Por ejemplo, en un paciente que pesa 70 kg y que tiene
una concentración de IgE antes del tratamiento de 300 UI/ml se administrarían
336 mg de omalizumab al mes mediante inyección subcutánea. Pueden encon-
trarse en Internet calculadoras de las dosis (p. ej., http://www.xolairhcp.com/
hcp/determining-the-dose.html). Los anticuerpos anti-IgE pueden reducir las
554 87. ASMA
agudizaciones y mejorar la calidad de vida en pacientes con asma alérgica
grave, pero no se ha establecido su lugar en el esquema terapéutico. Debido
la posibilidad de anafilaxia, se debe vigilar a todos los pacientes después de la
inyección. La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense especifica
la duración del período de vigilancia, aunque la mayoría de los médicos siguen
a los pacientes durante 30-60 min.
Otros anticuerpos monoclonales
En un estudio aleatorizado, el lebrikizumab (un anticuerpo monoclonal frente a
la interleucina 13, 250 mg subcutáneos una vez al mes durante 6 meses) mejoró la
función pulmonar en adultos con asma, sobre todo en pacientes con niveles bajos
de periostina sérica antes del tratamiento.A5 El mepolizumab es un anticuerpo
monoclonal dirigido contra la interleucina 5. En estudios aleatorizados, en dosis
de 75-100 mg diarios, redujo las agudizaciones del asma aproximadamente en un
50% en los relativamente pocos pacientes con asma moderadamente grave que
seguían teniendo eosinofilia en el esputo a pesar del tratamiento con corticoides
orales e inhalados.A6,A7 Sin embargo, el tratamiento con mepolizumab no tuvo
ningún efecto beneficioso en pacientes con asma más convencional. En un estudio
sobre dupilumab (un anticuerpo monoclonal contra la subunidad a del receptor
compartido por la interleucina 4 y la interleucina 13) en pacientes cuya asma y
eosinofilia no podían controlarse con dosis convencionales de corticoides inhala-
dos y agonistas b de acción prolongada, se comprobó que tanto los agonistas b de
acción prolongada inhalados como los corticoides inhalados podían retirarse sin
perder el control sobre el asma al administrar el anticuerpo monoclonal.A8 Ninguno
de estos fármacos cuenta todavía con la aprobación de la FDA estadounidense.
Otros fármacos controladores
El cromoglicato sódico (de dos a cuatro veces al día con un nebulizador
en nebulizaciones de 20 mg) es un fármaco no esteroideo inhalado que se
utiliza para tratar el asma persistente leve o moderada. Parece ser más útil en
la población infantil o cuando un estímulo identificable (como el ejercicio o la
exposición a alérgenos) desencadena una respuesta asmática.
Se ha propuesto el uso de sales de oro sistémicas (como en la artritis reumatoi-
de), metotrexato o ciclosporina como tratamiento complementario de los pacien-
tes con asma crónica grave que no pueden interrumpir el tratamiento continuado
con dosis elevadas de corticoides. Sin embargo, estos fármacos son experimentales
y no se defiende su uso habitual. A pesar de los resultados alentadores de los
primeros estudios, los fármacos que inhiben la acción del factor de necrosis
tumoral a no son útiles en pacientes con asma, por lo que no se deben utilizar.
Dado que el asma podría deberse a una enfermedad por reflujo gastroeso-
fágico silente, se ha propuesto el tratamiento con un inhibidor de la bomba de
protones en pacientes con asma leve-moderada, incluso aunque no tengan
síntomas digestivos. En estudios clínicos con potencia adecuada se ha visto que
este abordaje no produce ninguna mejoría del control del asma.
Vacunación contra la gripe estacional y la enfermedad
neumocócica
La vacunación de los pacientes contra la gripe estacional es segura y no se
asocia a aumento de las agudizaciones asmáticas. Se recomienda la vacunación
contra la gripe estacional y la enfermedad neumocócica en pacientes con asma.
Ablación con radiofrecuencia del músculo liso de la vía
respiratoria
Un sistema patentado para realizar la ablación del músculo liso de la vía res-
piratoria mediante la aplicación de energía de radiofrecuencia con una sonda
implantada por vía broncoscópica ha reducido las agudizaciones asmáticas en
estudios controlados con simulación en pacientes con asma descontrolada a
pesar del uso de múltiples medicamentos. Aunque la FDA ha aprobado el uso
de un dispositivo para ese tratamiento, se desconocen las consecuencias a
largo plazo que pueda tener este tratamiento sobre el funcionamiento de las
vías respiratorias o los pulmones.
Tratamiento del asma según el control
Como todo el tratamiento actual del asma es sintomático (es decir, ningún
tratamiento actual modifica la evolución natural de la enfermedad), el abordaje
terapéutico del asma consiste en ajustar el tratamiento para lograr un nivel de con-
trol adecuado. Si el paciente está bien controlado el tratamiento puede continuarse
o «rebajarse» (v. fig. 87-2).A9 Si el paciente está mal controlado debe aumentarse la
intensidad del tratamiento. En el extremo leve del espectro del asma, un paciente
que tiene pocas limitaciones en sus actividades cotidianas, que tiene una función
pulmonar normal y que duerme sin interrupciones debidas al asma, puede recibir
tratamiento solo con un inhalador de rescate a demanda. En general, si un paciente
puede controlar su asma con un único inhalador presurizado de dosis fija de
rescate administrado cada 7 u 8 semanas, o con menor frecuencia, no necesita
tratamiento controlador basal. Si un paciente necesita más tratamiento de rescate,
tiene síntomas que interfieren con el sueño durante la noche o tiene una alteración
moderada de la función pulmonar debe añadirse un tratamiento controlador.
El tratamiento controlador con solo un fármaco debe consistir en un corticoide
inhalado o un antileucotrieno. Si no se logra el control con uno de estos fármacos,
puede cambiarse al otro o puede añadirse un segundo fármaco. La combinación
mejor estudiada de dos fármacos es la formada por un corticoide inhalado y
un agonista adrenérgico b2, disponible en un único inhalador con diversos
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
nombres comerciales. Estas combinaciones proporcionan un control excelente
de la enfermedad y muchas veces deben permitir la reducción de la dosis del
corticoide inhalado. Los datos indican que otra combinación, un antileucotrieno y
un corticoide inhalado, es más eficaz que cualquiera de los tratamientos de forma
aislada, pero esta pauta no tiene una base experimental sustancial, al contrario de
la combinación de un corticoide inhalado y un agonista b de acción prolongada.
Situaciones de tratamiento específicas
Infección pulmonar concurrente
En algunos pacientes las agudizaciones del asma pueden deberse a infeccio-
nes concurrentes, las cuales requieren tratamiento dirigido (caps. 88, 90 y 97).
Enfermedad respiratoria agudizada por ácido acetilsalicílico
(denominada previamente asma inducida por ácido
acetilsalicílico)
Aproximadamente el 5% de los pacientes con asma persistente de moderada
a grave tienen asma cuando ingieren fármacos que inhiben la ciclooxigenasa,
como el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (cap. 37).
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 tienen menos probabilidad de causar estas
reacciones, pero se han descrito reacciones similares a las del ácido acetilsalicílico
en pacientes sensibles tratados con inhibidores de la ciclooxigenasa 2. Aunque
las manifestaciones fisiológicas de la prueba de provocación con ácido acetil-
salicílico en el laboratorio se pueden bloquear con inhibidores de la vía de los
leucotrienos, estos fármacos no previenen la enfermedad respiratoria agudizada
por ácido acetilsalicílico. Por tanto, los pacientes con esta forma de asma deben
evitar el ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Asma en el servicio de urgencias
Cuando un paciente con asma acude al servicio de urgencias deben evaluarse
medidas objetivas de la gravedad de la crisis, como la cuantificación del pulso
paradójico y la determinación de los flujos (FEM o VEMS), además de las cons-
tantes vitales habituales. Si la crisis ha sido prolongada y no ha respondido al
tratamiento con broncodilatadores (p. ej., salbutamol en inhalador presurizado
de dosis fija, 2 inhalaciones cada 2-3 h) y corticoides inhalados en dosis elevadas
(p. ej., más de 2.000 mg al día de beclometasona o la mitad de esta cantidad de
fluticasona) antes de su llegada al servicio de urgencias, deben administrarse
corticoides por vía intravenosa (40-60 mg de metilprednisolona o su equivalen-
te). Si el paciente no ha recibido tratamiento con un antagonista del receptor de
los leucotrienos, debe administrarse dicho fármaco (10 mg de montelukast o
20 mg de zafirlukast) lo antes posible. El tratamiento con agonistas b inhalados
(salbutamol nebulizado, 0,5 ml de una solución al 0,5% repetida a intervalos
de 20-30 min, o salbutamol mediante inhalador presurizado de dosis fija,
2 inhalaciones cada 30 min) debe utilizarse hasta que el FEM o el VEMS aumente
hasta más del 40% del valor teórico. Si este objetivo no se alcanza en 2 h, se
recomienda el ingreso hospitalario para el tratamiento posterior.
Cuando los pacientes tienen valores de FEM y VEMS superiores al 60% de su
valor teórico a su llegada al servicio de urgencias, es probable que el tratamiento
solo con agonistas b2 inhalados, salbutamol (0,5 ml de solución de salbutamol
al 0,083%) o su equivalente, produzca una mejoría objetiva de los flujos. Si
se logra una mejoría significativa en el servicio de urgencias, estos pacientes
pueden ser tratados de forma ambulatoria con agonistas b2 inhalados y un
fármaco controlador (v. fig. 87-2). Una buena estrategia es añadir corticoides
inhalados si el paciente no ha recibido este tratamiento o si ha utilizado un
único tratamiento controlador.
En los pacientes cuyos valores de FEM o VEMS se encuentran entre el 40 y el
60% de los valores teóricos en el momento de la evaluación inicial en el servicio
de urgencias debe aplicarse un plan de tratamiento cuya intensidad varía entre
las de los dos anteriores. La falta de respuesta al tratamiento según criterios
objetivos (FEM o VEMS) en 2 h tras su llegada al servicio de urgencias es una
indicación de uso de corticoides sistémicos.
Estado asmático
El paciente asmático cuyo FEM o VEMS no mejora hasta más del 40% del
valor teórico con tratamiento, cuya Paco2 aumenta sin mejoría de los índices
de obstrucción al flujo aéreo, o que presenta complicaciones graves como
neumotórax o neumomediastino, debe ingresar en el hospital para ser vigilado
de forma estrecha. En estos casos están indicados los tratamientos frecuentes
con agonistas b inhalados (0,5 ml de solución de salbutamol al 0,083% cada
2 h), aminofilina intravenosa (a una dosis que permita alcanzar concentraciones
plasmáticas máximas aceptables, es decir, de 15 a 20 mg/ml; dosis de carga de
500 a 1.000 mg administrados durante 1 h, seguida de una perfusión de 30 a
60 mg/h) y esteroides intravenosos en dosis altas (metilprednisolona, 40-60 mg
cada 4-6 h). Debe administrarse oxígeno mediante mascarilla facial o gafas
nasales en cantidades suficientes para lograr valores de Sao2 entre el 92 y el
94%; una Fio2 superior favorece la aparición de atelectasia por reabsorción y
no proporciona beneficios terapéuticos. Si existen datos objetivos de infección
debe administrarse un tratamiento adecuado para la misma. Si no se observa
mejoría con el tratamiento y la insuficiencia respiratoria parece inminente, se
debe intensificar el tratamiento broncodilatador hasta el máximo tolerado por
el paciente según indica la frecuencia cardíaca máxima tolerada, generalmente
de 130 a 140 latidos/min. Si está indicado, puede realizarse intubación traqueal
y ventilación mecánica; en este caso el objetivo debe ser lograr un grado de
 88.  ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ventilación adecuado para mantener la vida pero no suficiente para normalizar
los gases arteriales. Por ejemplo, es aceptable una Paco2 de 60 a 70 mmHg, o
incluso mayor, en un paciente con estado asmático.
Asma en la gestación
El asma puede agudizarse, mantenerse sin cambios, o remitir durante la ges-
tación (cap. 239). No es necesario hacer modificaciones importantes del tratamien-
to habitual del asma durante la gestación, aunque un estudio aleatorizado parece
indicar que, a diferencia de lo que sucede en otras condiciones, la medición de la
fracción de óxido nítrico espirado podría mejorar el tratamiento del asma durante
la gestación. No obstante, no deben administrarse fármacos innecesarios; los
corticoides sistémicos se deben utilizar solo cuando sea necesario para prevenir
las complicaciones fetales, y se deben evitar determinados fármacos, como tetraci-
clina (como tratamiento de la infección intercurrente), bromuro de ipratropio (que
puede causar taquicardia fetal), terbutalina (que está contraindicada durante el
trabajo de parto en curso, debido a sus efectos tocolíticos) y mucolíticos que
contengan yodo (como la solución de yoduro potásico saturada). Además, debe
evitarse el uso de la prostaglandina F2a como abortivo en pacientes asmáticas.
PRONÓSTICO
El asma es un trastorno crónico recidivante. La mayoría de los pacientes tienen crisis
recurrentes sin una pérdida importante de la función pulmonar durante muchos años.
Algunos pacientes tienen una pérdida significativa e irreversible muy superior a la
que corresponde al envejecimiento pulmonar normal. No se han elaborado métodos
para distinguir estos diversos fenotipos clínicos.
Bibliografía de grado A
A1. Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment
on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-208.
A2. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncon-
trolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-1726.
A3. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, START Investigators Group. et al. The Inhaled Steroid Treat-
ment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early
intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-1174.
A4. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Asthma Clinical Research Network of the National Heart,
Lung, and Blood Institute. Comparison of physician-, biomarker- and symptom-based strategies for
adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized con-
trolled trial. JAMA 2012;308:987-997.
A5. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J
Med 2011;365:1088-1098.
A6. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in
eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014;371:1189-1197.
A7. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, et al. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic
asthma. N Engl J Med 2014;371:1198-1207.
A8. Wenzel S, Ford L, Pearlman D, et al. Dupilumab in persistent asthma with elevated eosinophil levels.
N Engl J Med 2013;368:2455-2466.
A9. Peters SP, Anthonisen N, Castro M, et al. American Lung Association Asthma Clinical Research
Centers. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N
Engl J Med 2007;356:2027-2039.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
88
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DENNIS E. NIEWOEHNER
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
DEFINICIONES
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el término que se prefiere
actualmente para una enfermedad que se caracteriza por obstrucción progresiva y,
en gran medida irreversible, al flujo aéreo, que habitualmente se inicia clínicamente en
personas de mediana edad o ancianas con antecedentes de tabaquismo, y que no
se puede atribuir a otra enfermedad específica, como bronquiectasias (cap. 90) o
asma (cap. 87). Los términos utilizados habitualmente para esta enfermedad del
pasado eran, entre otros, bronquitis crónica y enfisema. Esta terminología está des-
fasada porque casi todos los pacientes con diagnóstico clínico de EPOC tienen tanto
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 12, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
555
destrucción del espacio aéreo (es decir, enfisema) como cambios anatomopatológicos
de las vías respiratorias de conducción compatibles con bronquitis crónica.
El enfisema se define anatomopatológicamente por la dilatación anormal de los
espacios aéreos debida a la destrucción y deformación de los tabiques alveolares. La gra-
vedad del enfisema puede ser muy variable en pacientes con EPOC con grados simila-
res de obstrucción al flujo aéreo. La bronquitis crónica se define clínicamente como la
presencia de tos y expectoración persistentes, y anatomopatológicamente como
el aumento anormal del tamaño de las glándulas mucosas de las vías respiratorias
cartilaginosas centrales. En otro momento se pensaba que la bronquitis crónica era
un elemento fundamental de la patogenia de la obstrucción crónica al flujo aéreo,
aunque actualmente se sabe que el aumento de la resistencia al flujo aéreo en la EPOC
se puede atribuir principalmente a diversos cambios anatomopatológicos en las vías
respiratorias distales del pulmón («enfermedad de vías respiratorias pequeñas»).
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es un problema de salud pública mundial cada vez más importante, aun-
que las estimaciones de prevalencia varían mucho de acuerdo con la definición
utilizada. El tabaquismo (cap. 32) es el principal factor de riesgo de EPOC, por lo
que la prevalencia de esta enfermedad tiende a reflejar los hábitos de tabaquismo de
la sociedad con un retraso de 20 a 30 años. El consumo de cigarrillos se ha estabilizado
o ha disminuido en grandes segmentos de la población norteamericana y europea,
aunque puede que la prevalencia de la EPOC siga aumentando a medida que estas
poblaciones envejezcan. Cabe prever que en el futuro la EPOC tenga mayor magnitud
en Asia y en otras regiones del mundo por el rápido aumento del tabaquismo.
Más del 10% de las personas mayores de 45 años en EE. UU. tienen obstrucción al
flujo aéreo de gravedad al menos moderada, según criterios espirométricos. La EPOC
constituye la tercera causa de muerte en EE. UU., y la mortalidad por esta enfermedad
ha aumentado en los 30 últimos años tanto en los hombres como en las mujeres.1
En el resto del mundo, la EPOC es también la tercera causa de muerte en términos
generales y la quinta causa de años vividos con discapacidad.2,3 En EE. UU., los gastos
médicos y la pérdida de productividad achacables a la EPOC superan los 40.000
millones de dólares anuales. Los costes médicos directos aumentan rápidamente a
medida que aumenta la gravedad de la EPOC, y los ingresos hospitalarios por una
agudización suponen más de la mitad del total.
Tabaquismo
El tabaquismo representa la principal causa de EPOC, aunque la relación es muy
compleja y la EPOC puede aparecer sin que existan antecedentes de tabaquismo.4
La obstrucción al flujo aéreo es el trastorno fisiológico centinela en la EPOC, y el
volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) es el mejor indicador
único de gravedad. El tabaquismo produce un deterioro de la función pulmonar
mayor que el que cabe esperar por el envejecimiento por sí solo, y la magnitud de
esta pérdida depende tanto de la intensidad como de la duración de la exposición al
humo de tabaco. Por tanto, los efectos acumulados del tabaquismo explican en gran
medida la creciente prevalencia de la EPOC al avanzar la edad.
La pérdida de función pulmonar varía mucho de unas personas a otras, incluso
después de ajustar la intensidad del tabaquismo. Después de los 30 años de edad todas
las personas pierden función pulmonar año a año, aunque el tabaquismo acelera la
velocidad de esa pérdida. La reducción anual media del VEMS (cap. 85) en hom-
bres blancos no fumadores sanos es de aproximadamente 25 ml al año, aunque esta
pérdida aumenta hasta un promedio de aproximadamente 40 ml al año en fumadores
(fig. 88-1). Una pequeña proporción de fumadores, los «fumadores susceptibles»,
tienen pérdidas anuales del VEMS de 100 ml o más, y pueden presentar obstrucción
al flujo aéreo clínicamente significativa en la cuarta y quinta décadas de la vida. Siguen
desconociéndose en gran medida los factores que distinguen a los fumadores sus-
ceptibles de los fumadores medios.
Los efectos adversos del humo de tabaco sobre la función pulmonar pueden
remontarse hasta el desarrollo fetal. El tabaquismo materno durante la gestación,
el tabaquismo pasivo durante la primera infancia y el tabaquismo activo durante la
adolescencia, producen un deterioro del crecimiento pulmonar. En consecuencia,
los menores niveles de función pulmonar al comienzo de la edad adulta constituyen
un factor de riesgo significativo de EPOC en fases posteriores de la vida.
Otras exposiciones ambientales
Los trabajadores expuestos al polvo en determinados entornos laborales, como
minas, molinos de algodón y lugares en los que se manipulan cereales, con frecuencia
presentan síntomas de tos y esputos y pueden tener una pérdida permanente de
función pulmonar (cap. 93). En algunas regiones del mundo la exposición repetida
a la combustión de biomasa en habitaciones cerradas produce obstrucción al flujo
aéreo. La contaminación ambiental urbana actual en países económicamente desarro-
llados parece tener poco efecto sobre la prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo,
aunque este factor puede ser más importante en centros urbanos muy contaminados
de países en vías de industrialización.