Sunteți pe pagina 1din 27

CURS 1 MEDICINA INTERNĂ ENDOCRINOLOGIE GENERALĂ

Definiţia endocrinologiei

D.p.d.v. etimologic, denumirea endocrinologiei derivă din cuvintele: endon (înăuntru), crinein (a secreta) şi logos (cuvânt, studiu). Disciplina care se ocupă de glandele cu secreţie internă. Definiţiile moderne pun însă accentul pe produşii secretaţi de aceste glande, adică pe hormoni care au rol de mesager biochimie, participând atât în reglarea intracelulară cât şi reglările intercelulare.

Rolul sistemului endocrin în organism este asigurarea homeostaziei organismului, participă în procesele de adaptare la mediul înconjurător (în reacţiile de stres), asigură creşterea şi diferenţierea organismului, şi are rol în perpetuarea speciei prin procreaţie.

Endocrinologia este o ramură a biologiei şi a medicinei care se ocupă de organele şi ţesuturile cu secreţie internă, studiindu-Ie structural şi funcţional, sub aspect ontogenetic şi filogenetic, în condiţii normale şi patologice, la animale şi la om (Şt.-M Milcu, 1975)

Prima catedră de endocrinologie din lume a fost fondată de profesorul C.I. Parhon în 1939 la Bucureşti, şi datorită tradiţiilor autohtone, endocrinologia la noi a fost de Ia bun început o disciplină de sine stătătoare, separată de medicina internă.

Noţiuni fundamentale de endocrinologie

Celula endocrină - celula capabilă de a secreta hormoni. Celulele endocrine formează de obicei glande endocrine sau se găsesc răspândite în diferite organe şi ţesuturi ale organismului (tract digestiv, endoteliul vascular, rinichi, arbore bronşic, SNC etc.) constituind sistemul neuroendocrin difuz – SNED.

Teoretic orice celulă este capabilă de a secreta compuşi cu caracter mesager, reglator, produşii sintetizaţi fiind denumiti cu termenul de hormoni (grecescul hormao = stimulez, produşi consideraţi initial a avea caracter stimulator). S-a demonstrat ulterior că o parte a hormonilor au efect inhibitor.

Hormon - un compus chimic cu caracter mesager care participă în procesele de reglare intra- şi intercelulare.

Clasificarea hormonilor

Hormonii pot fi clasificaţi după structura lor chimică şi după locul lor de formare.

a) După structura chimică:

- amine şi aminoacizi: adrenalină, hormonii tiroidieni.

- peptide şi polipeptide: releasing-hormonii hipotalamici (TRH, CRH, GnRH), hormonii hipofizari (ACTH, TSH, FSH, LH, PRL, oxitocina, arginin-vasopresina), insulina, parathormonul.

-

testosteron).

steroizi:

glucocorticoizi,

mineralocorticoizi,

steroizi

sexuali

(estrogeni,

progesteron,

- derivaţi de acizi graşi: prostaglandine (PG), prostaciclina (PC), tromboxanii (TX), Ieu- cotriene.

b) După locul de formare:

* hormonii hipotalamici: se împart în două subgrupe:

- neuronii parvocelulari secretă releasing- şi inhibiting- hormoni (liberine, respectiv statine).

Liberinele sunt: TRH (thyrotropin-releasing hormone, sau tiroliberina), CRH (corticotropin- releasing hormone, sau corticoliberina), GnRH (gonadotropin-releasing hormone, sau gonadoliberina), GHRH (growth hormone-releasing hormone, sau somatoliberina) şi PRF (prolactin-releasing factor).

Statinele sunt: GHRIH (growth hormone release-inhibiting hormone, somatostatina) şi PIF (prolactin-inhibiting factor, dopamina).

- neuronii magnocelulari secretă: vasopresina şi oxitocina

* hormonii adenohipofizari se împart în 2 grupe:

→ hormoni cu acţiune tisulară directă: hormonul de creştere (STH) şi prolactina (PRL)

→ hormoni glandulotropi - stimulează secreţia glandelor endocrine periferice:

- tirotropina (TSH) - stimulează funcţia tiroidiană

- hormonul adrenocorticotrop (ACTH) – stimuleaza corticosuprarenalele

- gonadotropinele (FSH - hormonul foliculostimulator) şi LH - hormonul luteinizant) - secreţia endocrină a gonadelor şi maturaţia gameţilor.

* hormonii neurohipofizari se formează în nucleii magnocelulari ai hipotalamusului şi sunt doar depozitaţi in neurohipofiza.

*hormonii glandelor endocrine periferice: hormonii secretaţi de tiroida (T4,T3), corticosuprarenale (glucocorticoizi, mineralocorticoizi, sexoizi) şi de gonade (estrogeni, progesterone, testosteron) - se află sub control hipofizar stimulator. Parathormonul este secretat de paratiroida, iar catecolaminele de medulosuprarenale.

* hormonii sistemului neuroendocrin difuz: sunt secretaţi în tractul digestiv, în endoteliul vascular, în plămâni şi în alte ţesuturi. În afara hormonilor clasici, acest sistem secretă citokine, interleukine.

Reglarea secreţiilor hormonale prin mecanisme feed-back

Reglarea secreț iilor hormonale are loc prin două tipuri de feed-back: mecanisme directe şi indirecte. Majoritatea mecanismelor sunt de tip feed-back negativ, adică rezultă o retroacţiune negativă, inhibând procesele care au dus Ia creşterea unui hormon sau a unui parametru metabolic sanguin, dar sunt cunoscute şi procese tip feed-back pozitiv, în care creşterea nivelului unui hormon circulant duce Ia intensificarea secreţiei altui hormon.

1. Mecanisme de feed-back negativ direct.

Creşterea unui parametru metabolic sanguin atrage după sine stimularea unei secreţii hormonale care restabileşte nivelul normal al parametrului modificat. De ex. creşterea glicemiei duce la eliberarea insulinei din pancreasul endocrin, care va duce la scăderea glicemiei. O altă situaţie frecventă este scăderea calciului ionizat din sânge, care declanşează creşterea secreţiei parathormonului, iar acesta prin mecanisme complexe (în primul rând prin mobilizarea calciului din oase) va duce la creşterea caIcemiei, restabilindu-i valoarea normală.

2. Mecanisme de feed-back negativ indirect

Prin aceste mecanisme creşterea nivelului sanguin al unui hormon periferic duce la scăderea releasing-hormonului şi a hormonului glandulotrop hipofizar care îi stimulează secreţia. Sunt mai frecvent întâlnite si acţioneaza pe axele hipotalamo-hipofizo-periferice. De ex. creşterea nivelului hormonilor tiroidieni duce atât la inhibarea secreţiei de TRH hipotalamic, cât şi a TSH-Iui hipofizar (feed-back negativ lung, buclă lungă). Creşterea nivelului de TSH va determina scăderea secreţiei de TRH în hipotalamus (feed-back negativ scurt). În mod similar, cre ș terea secreţiei de TRH peste un anumit nivel critic, va declanşa inhibarea propriei formări şi eliberări (feed-back negativ ultrascurt).

3. Mecanisme de tip feed-back pozitiv, prin care creşterea nivelului sanguin al unui hormon

declanşează cre șterea nivelului altora. Ex. estrogenii în exces determină stimularea formării

şi eliberării de prolactină şi LH.

Bioritmurile hormonale

Hormonii se secretă în funcţie de timp, pulsatil (în cuante) şi periodic. Periodicitatea secreţiei poate varia în raport cu perioadele zilei, ale lunii sau ale anului.

Realizarea bioritmurilor este asigurată de nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului, care posedă neuroni cu activitate intrinsecă ritmică, determinată genetic. Acest nucleu primeşte aferenţe bogate din retină (prin proiecţii retino-hipotalamice) şi din epifiză (glanda pineală), permiţând astfel adaptarea la perioadele întuneric-lumină.

Astfel putem deosebi:

* bioritmuri ultradiene - pe fracţiunile de timp ale·unei zile. Între ritmurile ultradiene există

ritmuri circhorale, cuprinzând durate de o oră - câteva ore. De ex. dacă GnRH-ul se secretă la intervale de 60-90 minute stimulează secreţia de FSH, iar eliberarea lui la 2-8 ore, secreţia de LH.

* bioritmuri circadiene cuprinde modificările apărute în cursul unei zile (24 de ore). Astfel, secreţia de ACTH - cortisol este minimă între orele 0-4 a.m., după care se intensifică, atingând nivelul maxim la orele 7-8 a.m. Secreţia mineralocorticoizilor are un bioritm asemănător. Prolactina, TSH şi LH se secretă predominant în timpul nopţii, mai ales în cursul somnului.

* bioritmuri circatrigintane – cuprinde modificarile aparute pe parcursul unei luni. Ex. ciclul menstrual.

* bioritmuri circanuale - Păsările călătoare pleacă şi revin în anumite perioade ale anului, sub acţiunea prolactinei.

Etiopatogenia bolilor endocrine

I. Etiologia bolilor endocrine:

Bolile endocrine pot fi congenitale sau dobândite.

1. Bolile congenitale sunt determinate foarte frecvent de tulburări genetice.

tulburări cromosomiale auto- sau heterosomale: sindromul Turner (45,XO), sindromul

Kinefelter (47,XXY sau diferite mozaicisme), sindroamele MEN (NEM – neoplazie endocrina

multipla) I şi II (leziune pe cromosomul 11, respectiv 10), sindromul Langdon-Down (trisomia 21) asociat frecvent cu hipotiroidie, sindromul Prader-WiIli-Labhart (leziune pe cromosomuI

15).

tulburări la nivelul enzimelor participante în sintezele hormonale (defecte enzimatice

care perturbă steroidogeneza în sindromul adrenogenitaI congenital sau scăderea tiroid- peroxidazei – TPO- determinând hipotiroidie și gu șă în sindromul Pendred).

Tulburări de receptivitate – insensibilitate/mutaţii activatoare la nivelul receptorilor

hormonali prin tulburări genetice. Ex. sdr. testiculelor feminizante – sdr. de rezisten ță

completă la androgeni/ "testotoxicoză".

tulburări în dezvoltarea intrauterină - provocate de îmbolnăvirile gravidelor, de

expunerea lor la anumite substanţe toxice sau pot fi induse medicamentos (androgenii şi steroizii anabolizanţi pot viriliza fătul feminin), sau prin radiaţii ionizante etc.

2. Bolile endocrine dobândite pot aparea prin diverse mecanisme:

procese infecţioase virale (virusul urlian parotidita epidemică poate provoca orhită

sau ooforită determinând hipogonadism, sau pancreatită, declanşând un diabet zaharat,

infecţiile virale ale căilor respiratorii superioare pot determina o tiroidită subacută).

infecţiile bacteriene nespecifice (pot provoca tiroidită acută sau orhită), infecţiile

specifice (infecţia tuberculoasă localizată pe organele urogenitale poate determina o

orhiepididimită specifică, la nivelul corticosuprarenalelor, boala Addison, iar meningita tuberculoasă poate provoca modificări hipotalamo-hipofizare).

Traumatismele şi intervenţiile chirurgicale pot juca un rol în etiologia insuficienţei

hipofizare, tiroidiene sau corticosuprarenaliene.

Radiaţiile ionizante pot induce de asemenea insuficienţe funcţionale. Astfel, iodul

radioactiv utilizat în tratamentul hipertiroidiei constituie o cauză frecventă a hipotiroidiei. Iradierea terapeutică a adenoamelor hipofizare poate declanşa o insuficienţă hipofizară politopă. În cancerul mamar premenopauzal se recurge la castrare terapeutică radiologică. Radiaţiile ionizante au un rol important şi în etiopatogenia cancerelor tiroidiene (accidentul nuclear de la

Tumorile endocrine pot determina atat hipofuncţie endocrină prin distrucț ia

parenchimului glandular, cat si hiperfuncţii (tumorile adenohipofizare secretante pot duce Ia acromegalie, hiperprolactinemie, sindrom Cushing).

Condiţiile sociale: lipsa afecţiunii materne, a aportului protidic şi vitaminic

corespunzator determina nanismul psihosocial la copii abandonaţi, institutionalizati.

Influenţele sociale negative, stresante pot juca rol în declanşarea bolii Basedow-Graves.

Traumele psihice pot deregla unitatea hipotalamo-hipofizară ducând la tulburări de

ciclu menstrual, respectiv de dinamică sexuală, obezitate sau sindrom Cushing reactiv.

Factorii nutriţionali: polifagia si hiperfagia determina obezitate, cu consecinţe

metabolice si cardiovasculare importante. Deficitul de iod din alimentatie este raspunzator de

aparitia gusii endemice şi a hipotiroidiei. Lipsa de calciu poate determina stări hipocalcemice, iar o alimentaţie hipoproteică reduce aproape toate secreţiile hormonale.

Medicamentele: antidopaminergicele pot provoca hiperprolactinemie. Medicamentele

cu conţinut de iod (amiodarona, substan țele de contrast) pot declanşa tiroidita, hiper- sau hipotiroidie.

Modificări calitative - în sindromul adrenogenital defectele enzimatice (cel mai

frecvent lipsa de 21-hidroxilază) determină hipersecreţie de androgeni cu aparita diferitelor sindroame de virilizare.

Perturbarea bioritmului normal al secreţiei hormonale - in boala Cushing dispare

bioritmul circadian al secreţiei de ACTH-cortisol.

Perturbarea metabolismului hormonal: deficitul sau excesul de iod poate inhiba

sinteza hormonilor tiroidieni.

Mecanismele autoimune: anticorpii antitiroidieni TSH-like stimulează (în boala

Basedow-Graves), în timp ce anticorpii cu caracter inhibitor (tiroiditele cronice autoimune) blochează secreţia hormonilor tiroidieni.

Transportul hormonal poate fi influenţat de factorii care modifică sinteza proteinelor

vectoare ale hormonilor (estrogenii prin stimularea formării de TBG Ia nivelul ficatului,

androgenii şi ciroza hepatică scad sinteza de TBG. Fenitoina si salicilaţii pot interfera cu fixarea hormonilor tiroidieni de TBG.

Transformarea şi eliminarea hormonilor poate fi perturbată în ciroză şi în insuficienţă

hepatică.

Modificarea sensibilitatii organelor receptoare faţă de hormoni - rezistenţa completa

faţă de androgeni în sindromul testiculelor feminizante se insoteste de un fenotip feminin la un subiect cu sex genetic si gonadic mascuIin.

Patogenie evolutivă - bolile endocrine au frecvent caracter progresiv: la început pot fi

reversibile, după un anumit timp devin însă ireversibile. AcromegaIia duce cu timpul la o cardiomegalie acromegalică, hipertensiune etc. Diabetul insipid poate declanşa după un timp o insuficienţă renală cronică. Boala Basedow-Graves evoluează de obicei ondulant, cu perioade active şi de acalmie, dar de obicei progresiv.

SISTEMUL HIPOTALAMO-ADENOHIPOFIZAR

Acest sistem constituie o unitate morfofuncţională care se realizează prin vecinătatea anatomică a celor două componente, prin conexiunile lor bidirecţionale asigurate în primul rând de sistemul port hipofizar, precum şi prin reglarea comună a multor funcţii fiziologice, în primul rând a celor endocrine.

Hipotalamusul are două funcţii principale:

1. centru neurovegetativ superior

2. coordonator neuroendocrin.

Hipotalamusul ca centru neurovegetativ superior

La nivelul hipotalamusului se situează o serie de centrii neurovegetativi:

Centrul termic - asigură homeotermia organismului. Lezarea acestuia sau acţiunea

unor medicamente (neuroleptice) determină o tendin ța la poikilotermie. Funcţia centrului termic se modifică sub diferite influenţe hormonale (hormonii tiroidieni cresc temperatura bazală - subfebrilitate, uneori hipertermie în caz de hipertiroidie, în hipotiroidie apare o tendinţă la hipotermie). Progesteronul creşte de asemenea temperatura bazală, această creştere putând fi utilizată pentru diagnosticul ovulaţiei.

Centrul poftei de mâncare şi al saţietăţii - în condiţii fiziologice aceştia funcţionează

într-un echilibru perfect, asigurând menţinerea greutăţii corporale normale. Dacă predomină funcţia centrului poftei de mâncare, poate apărea un apetit crescut până la bulimie, iar predominanţa centrului saţietăţii duce la o anorexie mintală.

Cel mai puternic orexigen (substanţe care stimulează pofta de mâncare) cunoscut la ora actuală este neuropeptidul Y (NPY), apoi o peptidă numită agouti-related peptide şi mai recent descoperită ghrelina care se secretă în mucoasa gastrică în condiţii de post. Endocanabinoidele stimulează apetitul prin intermediul receptorilor canabinoidici de tip 1 (CBI) din hipotalamus (un antagonist al acestor receptori, rimonabantul, reduce aportul

alimentar

encefalinele, GABA.

şi

scade

greutatea

corporală).

Efect

orexigen

exercită

şi

β-endorfina,

→ anorexigene (substanţe care inhibă apetitul): leptina (se formează în adipocite, nivelul său creşte în obezitate, dar cu timpul receptorii la leptină prezintă fenomenul de down- regulation, şi astfel dispare efectul inhibitor al apetitului. Neuropeptidul PYY are un efect inhibitor foarte puternic asupra apetitului, blocând receptorii Y 2 ai NPY, situaţi în nucleul arcuat. Alţi compuşi cu efect anorexigen: anumite secvenţe ale colecistokininei (CCK), serotonina, noradrenalina, TRH-ul, naloxonul, somatostatina, VIP-ul. Terminarea mesei pare să fie reglată de oxyntomodulină. Mai nou, s-a demonstrat efectul anorexigen al agoniştilor GLP-1(glucagon-like peptide-l), fiind denumiţi hormoni incretini, cum este exenatida, precum şi al inhibitorilor de DDP-IV (dipeptidil peptidază-IV) care prelungesc acţiunea GLP-I endogen, împiedicându-i metabolizarea.

centrii superiori ai unor funcţii vegetative: centrii cardiovasculari (cardioaccelerator

şi -inhibitor), vasomotori (vasoconstrictor şi -dilatator), respiratori, centrii unor metabolisme intermediare (protidic, glucidic, lipidic), centrul setei şi al metabolismului hidric.

comportamente importante, cum este libidoul şi în general comportamentul sexual,

reacţiile emoţionale, anxietatea, teama, furia, agresivitatea sunt controlate de mai multe structuri cerebrale, hipotalamusul jucând un rol important în aceste reacţii.

Bioritmurile somn-veghe şi cele hormonale sunt controlate de la acest nivel.

Sindroamele hipotalamice: au fost etichetate mai demult ca manifestările unei

epilepsii hipotalamice. Sindromul Kleine-Levin apare la băieţi tineri şi se caracterizează prin perioade de hiperactivitate, alternând cu perioade de inactivitate şi depresie.

Hipotalamusul - coordonator neuroendocrin

În aria hipofizotropă se găsesc corpii neuronilor parvocelulari, în care se sintetizează hormonii hipofizotropi (releasing și inhibiting hormonii), care sunt transportaţi apoi de-alungul axonilor acestor neuroni, până la eminenţa mediană. Axonii neuronilor parvocelulari formează tractul tuberoinfundibular, o parte importantă a acestuia constând din neuroni dopaminergici (la acest nivel dopamina are rol de neurohormon, fiind considerat PIF). În tractul tuberoinfundibular şi tuberohipofizar sunt prezenţi şi alţi releasing-hormoni, ca GnRH, TRH, CRH. La nivelul eminenţei mediane se realizează conexiunea terminaţiilor axonice cu plexul capitar primar al sistemului port hipofizar (contact neuro-hemal).

Aria hipofizotropă asigură numai secreţia de bază a hormonilor adenohipofizari. Acest sistem primeşte impulsuri aferente din scoarţa cerebrală, trunchiul cerebral şi măduva spinării. Conexiunea sanguină între hipotalamus şi adenohipofiza este asigurată de sistemul port hipofizar (descris de Grigore Popa şi Unna Fielding în 1930) care realizează o circulaţie bidirecţională. Acest sistem îşi are originea din artera hipofizară superioară (care derivă din poligonul arterial Willis). Ramura anterioară a acestei artere se capilarizează la nivelul eminenţei mediane, formând capilare în buclă care constituie plexul primar capilar. În acest plex se revarsă neurosecreţiile provenind din axonii tractului tuberoinfundibular şi tuberohipofizar. Plexul primar capilar se adună apoi în vene porte lungi, care coboară în

hipofiză şi se capilarizează din nou, formând la nivelul celulelor adenohipofizare capilare sinusoide (din cauza capilarizării duble a sistemului se vorbeşte despre "rete mirabilis").

sistemului se vorbeşte despre "rete mirabil is "). Hormoni hipotalamici hipofizotropi Sunt neurohormonii

Hormoni hipotalamici hipofizotropi

Sunt neurohormonii hipotalamici secretaţi de neuronii parvocelulari care stimulează (releasing -hormonii, RH, liberine) sau inhibă (inhibiting-hormonii, IH, statine) secreţia hormonilor adenohipofizari.

∑∑

TRH (TSH-releasing hormone) stimulează secreţia de TSH.

GnRH (LHRH, gonadorelina, gonadotropin-releasing hormone) - factor stimulator comun pentru ambele gonadotropine. Eliberarea sa la intervale de 90 minute stimulează secreţia de FSH, iar la 2-8 ore, intensifică secreţia de LH.

CRH (corticoliberina, corticotropin-releasing hormone) stimulează secreţia de ACTH şi implicit de cortisol.

GHRH (growth hormone releasing hormone, somatoliberina) are 3 forme active (cu 37, 40 şi 44 aminoacizi). Funcţia fiziologică majoră constă în stimularea secreţiei hormonului somatotrop (STH, GH).

GHRIH (growth hormone-release inhibiting hormone, somatostatina, SMS) are 2 forme fiziologic active, una cu 14, alta cu 28 de aminoacizi. Somatostatina inhibă secreţia bazală şi stimulată a STH (GH), atât pe cale directă, hipofizară, cât şi pe cea indirectă, hipotalamică. Inhibă toate secreţiile endocrine şi exocrine cunoscute, mulţi neuromediatori, precum şi proliferarea celulară în general.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare

Patologia secreţiei de GnRH

Hipersecreţia de GnRH determină:

- pubertate precoce adevărată – daca apare înaintea pubertăţii. Poate fi indusă de un hamartom hipotalamic, malformaţii congenitale (hidrocefalie), alte leziuni și tumori. - pseudocyesis – sarcină falsă, imaginară - caracterizată de greţuri şi vărsături, amenoree cu durată de 9 luni, abdomen bombat, dezvoltarea glandelor mamare şi lactaţie, ca intr-o sarcină normală. Apare la femei care, fie isi doresc mult să aibă un copil (dar nu-l pot avea), fie prezintă o teamă extremă de o sarcină nedorită. Scăderea secreţiei de GnRH este mult mai frecventă decât hipersecreţia, ducând la hipogonadisme centrale. Amenorea psihogenă apare în condiţiile unui stres puternic, în lagăre de concentrare, războaie, întemniţări. Poate fi declanşată şi de alte traume psihice, ca avort, depresie, pierderea unor persoane apropiate, schimbări importante în modul de viaţă etc. Scăderea în greutate, în special la femei tinere care ţin o cură de slăbire exagerată, poate determina o amenoree funcţională. Forma cea mai gravă de amenoree funcţională apare în caz de anorexie mintală. Această stare psihopatologică se dezvoltă cel mai frecvent (95%) la fete şi la femei tinere, începe obişnuit în perioada pubertară sau în adolescenţă. Pacientele aparţin frecvent unor straturi sociale medii sau superioare, provenind din familii cu orientări maximaliste. Boala se caracterizează printr-o slăbire din greutate importantă, adesea extremă, cu perturbarea

imaginii corporale proprii, cu refuzul voluntar al alimentaţiei, "motivată" de o frică neîntemeiată

de a deveni obeză. Pot fi prezente manifestări clinice care ar pleda pentru o hipotiroidie, dar

rezultatele de laborator infirmă această stare (TSH este normal, T 3 scăzut, rT 3 crescut, ceea

ce pledează pentru un "euthyroid sick syndrome"). Cortizolemia este crescută, ACTH normal.

Nivelul de CRH în l.c.r. este ridicat, capabil de a deprima pulsaţiile de LH şi de a intensifica

inhibarea dopaminergică şi opioidă a GnRH-ului. Mai nou se accentuează rolul leptinei în determinarea amenoreei, fiind cunoscut că în condiţiile normale ea stimulează secreţia de GnRH şi implicit de gonadotropine. Lipsa leptinei, determinată de absenţa ţesutului adipos, poate fi incriminată în producerea acestui hipogonadism hipotalamic. Este binecunoscut însă şi reversul problemei, fiind frecvente tulburările de ciclu menstrual până la amenoree şi la persoanele suferind de obezitate - la acestea excesul de leptină ar produce amenoreea. Scopul tratamentelor utilizate în anorexia mintală este reechilibrarea funcţiilor psihice şi redobândirea greutăţii normale, după care ciclurile menstruale reapar spontan. Se poate presupune că mecanismele patogenetice constatate în anorexie mintală sunt similare cu cele întâlnite în bulimie cu tulburări de ciclu menstrual. Bolile generale grave, cum sunt malformaţiile şi alte boli cardiovasculare severe, tulburările renale, hepatice, pulmonare sau malabsorbţiile grave, pot provoca de asemenea amenoree, ducând la insuficienţă funcţională a secreţiei de gonadotropine.

Sindroamele hipotalamo-adenohipofizare congenitale, cu sau fără determinare genetică, pot duce de asemenea la hiposecreţie de GnRH.

O parte importantă a acestora se caracterizează prin hipogonadism central, obezitate

centrală şi statură mică. 1. Distrofia adiposo-genitală (sindromul Babinski-Frohlich) apare mai frecvent la băieţi. Clinic: obezitate "în pantaloni", hipogonadism (testicule de dimensiuni mici, frecvent

criptorhidie, organe genitale externe hipotrofice cu micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat), hipostatură. Sindromul este cauzat de o leziune hipotalamică organică (tumoră, inflamaț ie, granulom, sau traumatism). 2. Sindromul pseudo-Frohlich este determinat de tulburări funcţionale hipotalamice. Clinic este similar cu sindromul precedent. Tratamentul ambelor sindroame: regim alimentar şi activitate fizică, vizând pierdere în greutate. Se administrează preparate de coriogonadotropină umană (hCG cu efect LH-like

Pregnyl

R , im 500-1000 UI la 2-3 zile, 10-14 injecţii pe o cură. Repetarea poate fi efectuată şi

după o pregătire prealabilă a organelor receptoare cu doze mici de androgeni. În caz de criptorhidie, tratamentul poate fi început cu preparate de GnRH (Kryptocur) sau cu analogi agonişti. În sindromul Babinsky-Frohlich trebuie tratată dacă este posibil - şi leziunea organică hipotalamică declanşatoare.

3. Sindromul Laurence-Moon-Bardet-Biedl – genetic determinat (probabil cu caracter

autosomal recesiv), apare mai ales la băieţi. Prezintă retinită pigmentară, atrofia nervului optic, retard mintal, polidactilie sau sindactilie, parapareză spastică,+/- diabet insipid. Prognosticul este nefavorabil. Se descriu două entită ți patologice: sindromul Laurence-Moon caracterizat prin para pareză spastică şi Bardet-Biedl cu obezitate şi polidactilie.

4. Sindromul Prader- WilIi-Labhart - genetic determinat (deleț ie cr. 15) cu Ieziunea

principaIă la nivelul centrului saţietăţii din hipotalamus. Se caracterizează prin bulimie,

obezitate monstruoasă, diabet zaharat, gura deschisă, triunghiulară, membre scurte, retard mintal. Tratament: măsuri igieno-dietetice, psihoterapie, la nevoie tratament medicamentos.

5. Sindromul Morgagni-Stewart-Morell prezintă hiperostoză frontală internă, obezitate

centrală, prediabet sau diabet zaharat, hirsutism, hipertensiune arterială, tulburări de ciclu menstrual. Se pot asocia tulburări psihice, ca agresivitate, hipocondrie. Statura bolnavului este normală. Existenţa acestei entităţi clinice este contestată de mulţi autori.

Sindromul Kallmann-de Morsier (sindrom oIfacto-genital)

- indus de mutaţiile genei KAL, localizată pe cromosomul Xp22.3

- se transmite în majoritatea cazurilor dominant, dar are şi o formă recesivă

- apare predominant la sexul masculin, dar există şi la femei

- la bărbaţi se caracterizează prin hipogonadism şi infantilism genital (micropenis, testicule mici, frecvent criptorhidie), întârzierea sau lipsa totală a pubertăţii, caractere sexuale secundare rudimentare (musculatura nedezvoltată, pilozitate slab reprezentată sau absentă,

riduri fine pe faţă), eunucoidism cu statură înaltă (pe seama membrelor inferioare, datorită faptului că în lipsa hormonilor sexuali cartilajcle de creştere nu se osifică), anosmie.

- mai pot fi prezente gură de lup, buză de iepure (cheilo-palatoschisis), surditate congenitală, metacarp IV prescurtat, malformaţii renale şi cardiace.

- la femei - se constată de obicei amenoree primară şi infantilism genital.

Diabetul insipid

Se caracterizează prin lipsa absolută sau relativă de AVP (diabet insipid central) sau prin scăderea sensibilităţii renale la acest hormon (formă nefrogenă sau renală). (AVP - vasopresină). Sindromul poliuro-polidipsic (peste 2-5 L pe zi) este determinat de o poliurie primară, care duce Ia o polidipsie secundară.

Boală-simptom - putând fi o manifestare a unor leziuni organice central nervoase (adenoame sau alte tumori hipotalamo-hipofizare).

Etiopatogenia

Diabetul insipid central:

Formele primare - forma idiopatică reprezintă cca. 30-50% a cazurilor şi apare

frecvent la adulţi tineri.

→ Sindromul Wolfram (DIDMOAD): diabet insipid, diabet zaharat lip 1, atrofia nervului optic, surditate de origine nervoasă.

→ autoimune caracterizate prin prezenţa anticorpilor anti-AVP .

Formele secundare: daterminate de leziuni organice: tumori primare şi metastatice

(craniofaringioame, disgerminoame, meningioame, neurinoame, metastaze de cancer mamar), inflamaţii (meningite, encefalite, hipofizită limfocitară), procese infiltrative (tbc, lues, sarcoidoza, histiocitoză, leucemie), traumatisme, intervenţii chirurgicale pe hipotalamus şi hipofiză, iradieri, leziuni vasculare.

Diabetul insipid nefrogen - se datorează sensibilităţii renale reduse faţă de ADH. Se manifestă de obicei ca forme parţiaIe. Poate să fie congenital sau dobândit.

forme congenitale - forma primară apare rar, mai ales la bărbaţi, genetic determinată

forme secundare - determinate de variate boli renale (nefrite cronice, amiloidoză,

sindrom de pierdere de sare, nefropatie provocată de analgetice), hipo- sau hipercalcemie, hipokaliemie, medicamente ca litiu, demecIociclina.

Tablou clinic:

Debut: uneori rapid, alteori treptat. PoIiuria - depăşeşte obişnuit 3L/zi, dar poate atinge şi 20L. Poliuria primară duce la concentrarea plasmei, iar plasma hiperosmolară stimulează puternic centrul setei, astfel apare o sete imperioasă şi o polidipsie secundară. Dacă bolnavul nu are alte surse de Iichide, poate consuma orice fel de lichid sau chiar propria urină. Deshidratare a hipertonă apare in situatiile in care pacientul nu are acces Ia lichide (sau este inconştient din cauza unei leziuni cerebrale). Din cauza hemoconcentraţiei sângele devine hiperosmolar, apare o stare de deshidratare cu febră, insuficienţă circulatorie, comă şi moarte. Dacă este lezat şi centrul setei, se dezvoltă o hipenatremie care pune în pericol viaţa bolnavului. Nicturie, insomnie, sindrom nevrotic prin epuizare. Semnele bolii de bază (sindromul tumoral hipofizar, boala renală etc.), care se impun a fi căutate (boală-semnal). Boala poate fi etichetată ca idiopatică numai atunci, când s-au exclus cu certitudine bolile organice.

Examinările de laborator:

Densitatea urinară este de obicei <1005, osmolalitatea sub 200-300mOsm/L. În formele parţiale, densitatea urinii este între 1005-1012.

Teste functionale:

Proba setei – testul deprivarii de lichide: pacientul este deprivat de consumul de

lichide pana scade in greutate 5 % (1-3% la copii) sau prezintă primele semne de

deshidratare. Durata testului este de 6 - 24 ore.

Tehnica: dimineaţa la ora 7 pacientul mănâncă şi consumă o cantitate mică de lichide. La 7,30 i se recoltează sânge pentru determinare de Na+, K+, Ca 2 +, Cl, htc, hgb, proteine totale, osmolalitatea plasmei. Pacientul urineaza, se determina densitatea si osmolalitatea urinarai. Pacientul necesita supraveghere pentru a nu consuma nici un fel de lichid. La intervale de 30-60 de minute se măsoară greutatea corporală, diureza, densitatea urinară, dacă e posibil şi osmolalitatea urinii. La trei ore de la inceperea testului se recoltează din nou sange pentru Na+, K+, Ca 2 +, Cl, Htc, Hgb şi proteine. Se cantareste din nou pacientul. Interpretare: dacă diureza nu scade sau scade puţin, iar densitatea urinară nu creşte la minimum 1008-1010, osmolalitatea urinii este sub 300mOsm, se confirmă diabetul insipid.

Test la desmopresina (Adiuretin R ): se administreaza 2 picături pe mucoasa nazală.

Dacă densitatea urinară creşte, iar după 1 oră osmolalitatea urinii creşte cu peste 50%, se confirmă un diabet insipid central; creştera osmolalităţii, dar sub 45% o formă nefrogenă.

Clearance-ul apei libere - pozitiv, confirmă diagnosticul.

Determinarea de AVP plasmatic, combinată cu proba setei, sau cu administrare de

soluţii saIine hipertonice.

Imagistica:

1. radiografia de şea turcească

2. CT, RMN hipotalamo-hipofizar - un eventual adenom hipofizar

3. Se impune căutarea unor procese tumorale sau infiltraţii în zona hipotalamică şi pineală.

4. În caz de suspiciune de sarcoidoză se determină ACE seric

5. markeri tumorali (β-hCG în germinoamele epifizare).

Diagnosticul diferenţial: cu alte sindroame poliuro-polidipsice

1. diabetul zaharat: densitate mare a urinii, hiperglicemie

2. bolile renale cronice in fază poliurica: anamneza, examenul urinii, probele funcţionale renale

3. hiperaldosteroinism primar: hipernatremia, hipokaliemia, hiperkaliuria, HTA

4.hiperparatiroidism primar:

hiperfosfaturia, leziuni osoase caracteristice

5. potofilia (polidipsia psihogenă, potomania) – polidipsie primară, poliurie secundară.

hipercalcemie,

hipercalciuria,

hipofosfatemia

Tratamentul:

cu

forme uşoare - reducerea aportului de sare (maxim 4 g/zi) şi aport hidric corespunzător; dacă diureza > 3 L/zi este necesar tratamentul medicamentos

desmopresina - analog semisintetic al vasopresinei - 1 - 2 picături intranazal, la inter- vale de 12 ore; exercită un efect antidiuretic puternic, nu are efect vasoconstrictor; Adiuretin R , pic. nazale, sau Minirin R , pic. nazale şi tabIete.

hidroclorotiazida în DI central; exercitând un efect antidiuretic parţial, uneori poate reduce diureza la jumătate

formele renale: hidroclorotiazida (Nefrix R ), în doze de 50-100mg/zi, un diuretic care acţionează în segmentul de diluţie, împiedicând diluţia urinii primare.

în DI renal primar - antiinflamatoare nesteroidice - inhibitori ai sintezei de prostaglandine - indometacina 0,1 g/zi, şi în combinaţie cu hidroclorotiazida; pentru evitarea hipokalemiei se poate asocia amilorid.

Sindromul tumoral hipofizar

Sindrom datorat unor procese expansive care evoluează în loja hipofizară sau în imediata ei vecinătate, caracterizat prin semne realizate de compresiunea formaţiunii asupra structurilor învecinate, asociate uneori cu semne de hipersecreţie hormonală

Etiologie

Adenoame hipofizare secretante sau nesecretante

Adenocarcinomul hipofizar

Tumori de vecinătate: craniofaringiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul, pinealomul, chistul arahnoidian, osteomul, metastaze

Patogenie

*Compresiune asupra structurilor învecinate (chiasma optică, cortul hipofizar, sinusurile cavernoase)

*Compresiunea ţesutului hipofizar, alterând funcţia secretorie a acestuia

*Particularităţi date de caracterul secretant al tumorii

Tablou clinic

1. Sindromul neurologic:

*cefaleea: localizare: frontală, retroorbitară, bitemporală, cu iradiere occipitală. Ini țial apare intermitent, de intensitate mică, cedează la analgeticele obi șnuite. Pe măsura cre șterii adenomului hipofizar devine din ce în ce mai intensă, insuportabilă, permanentă, nu mai cedează la analgeticele obi șnuite.

*Hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee, bradicardie, vărsături în jet, hipotensiune arterială, modificări ale fundului de ochi (FO): edem, stază papilară.

*leziuni ale nervilor cranieni oculomotori: III, IV, VI;

* rinoree cu LCR – rar

* crize convulsive

2. Sindromul oftalmologic – 40%

*discromatopsia – afectarea vederii pentru culoarea ro șie

*hemianopsia bitemporală – caracteristic – prin compresia chiasmei optice

*scotoame

*edem papilar, stază papilară, artofia nervilor optici

3. Sindroame endocrine:

a. Sindroame de hipersecreţie hormonală

b. Insuficienţă hipofizară

a. Sindroame de hipersecreţie hormonală

Prolactinom: la femei: galactoree+amenoree, infertilitate

la bărbaţi: ginecomastie, hipogonadism, infertilitate

Adenom secretant de STH: la copii: gigantism

la pubertate: giganto-acromegalie

la adulţi: acromegalie

Adenom secretant de ACTH: Boala Cushing

Adenom gonadotrop: Semne de insuficienţă gonadică

La femei: - bradimenoree- amenoree

- involuţia caracterelor sexuale secundare

- infertilitate

La bărbat: - TDS (tulburări de dinamică sexuală)

- atrofie testiculară

- involuţia caracterelor sexuale secundare

- alterarea spermatogenezei

Adenom tireotrop: Hipertiroidism + gu ș ă+ sdr. tumoral hipofizar

b. Insuficienţă hipofizară prin:

- comprimarea ţesutului hipofizar

- compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare

- ordinea cronologică a instalării insuficienţelor trope: STH, FSH+LH, TSH, ACTH

4.

Sindromul imagistic (explorarea morfologică a hipofizei)

Semne radiologice: rtg. de ș a turcească

- modificări de formă, contur şi diametre ale şeii turcice

- semne radiologice cu valoare etiologică: craniofaringiom, acromegalie

- semne radiologice de HTIC: “impresiuni digitiforme”, disjunctia suturilor (la copii)

RMN sau CT hipotalamo-hipofizar

- evidenţiază microadenoamele (sub 10 mm)

- permite stabilirea raporturilor tumorii cu structurile din jur

PET, SPECT, Octreoscan

Tratament:

1. Chirurgical: *Abord transfenoidal

*Abord “inalt” transparietal sau transfrontal

Complicatii: DI, insuficienta hipofizara globala, fistule LCR, tromboze venoase

2. Radioterapia:

*Rx terapie, accelerator de particole, cobaltoterapie, “gamma-knife”,

10.000-12000 razi (100-120 Gy)

Indicaţii: refuzul intervenţiei chirurgicale

tumori “inoperabile”

recidiva tumorală după chirurgie

Complicaţii: insuficienţa hipofizară, arahnoidita optochiasmatică

3. Medicamentos: Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, 10-15 mg/zi

Dostinex, 0,5-1 mg/s

Somatostatina: Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fioilă, subcutan.

- 0,2-0,3 mg/zi în 2- 3 prize

- Somatulin 1f la 14 zile, Lanreotid 20 mg la 3-4 săptămâni

4. Tratament substitutiv:

Insuficienţa somatotropă: STH (Norditropin fl. 12 UI, adm. sc. 0,1 UI/kg/zi

Insuficienţa gonadotropă: estro-progestative la femei, testosteron la bărbaţi (Undestor 40 mg/tb x 3/zi)

Insuficienţa tireotropă: Levotiroxina sodică (L-T4) 25-100 mcg/zi

Insuficienţa corticotropă: Prednison 5 – 10 mg/zi

Anabolizanţi: Decanofort 25mg/fi, 1-2 fi/lună

PROLACTINOMUL ȘI ALTE STĂRI HiPERPROLACTINEMICE

Clasificare:

Fiziologică: sarcina, alăptare

Patologică:

- Prolactinom - adenom hipofizar secretant de prolactină

- hiperprolactinemii netumorale:

-

medicamentoase

-

sindromul de tija hipofizara

-

hipotiroidismul primar

-

sindrom de ovare polichistice

-

insuficien ță renală cronică

-

ciroza hepatica

Tablou clinic

La femeie: galactoree, tulburări de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree secundară, amenoree primara inainte de pubertate), infertilitate.

La bărbaţi: TDS: diminuarea libidoului, involuţia caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, foarte rar galactoree, infertilitate.

+/- semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator și paraclinic:

Dozarea prolactinei: VN: sub 20 ng/ml la femei; sub 16 ng/ml la bărbat.

> 100 ng/ml = microprolactinom

> 200 ng/ml = macroprolactinom

Între 20-40 ng/ml – hiperprolactinemii func ționale

Între 40-60 ng/ml – cauze hipotalamo-hipofizare altele decât prolactinomul

În sarcină și perioada de alăptare: 200-500 ng/ml

Explorarea morfologică

radiografia selară

RMN, CT hipotalamo-hipofizară

Ex. oftalmologic: CV, FO

Dozări hormonale: STH, FSH, LH, hormoni sexuali, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Tratament

1. Medicamentos: de elec ț ie - agonişti dopaminergici: Bromocriptina 10-15 mg/zi, Dostinex

0,5 - 1 mg/săptămână

2. Chirurgical: în macroadenoamele rezistente la tratamentul medicamentos. De preferat

abord transfenoidal. Abord “înalt” transparietal sau transfrontal în restul cazurilor.

3. Radioterapie: indicaţii: recidiva tumorală după chirurgie. În general, prolactinomul este

radiorezistent.

Acromegalia

Sindrom realizat de hipersecreţia nemodulată de somatotrop apărută după vârsta pubertăţii.

Efectele GH (STH):

Hiperplazia ţesuturilor mezenchimale- periost, os, tegument, pereţi vasculari, viscere

Hiperglicemiant

Hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei

Etiologie:

Adenom hipofizar secretant de GH (STH) – 95%

Adenom mixt (secretant de GH si PRL)

Hiperplazie hipofizară

Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH

Tablou clinic:

Debut insidios cu semne nespecifice: astenie, cefalee, tulburări de dinamică sexuală, apatie, depresie, ginecomastie.

Dismorfism acrofacial

Sindrom dismorfic

Visceromegalia: cardio-, hepato-splenomegalia, gastromegalia, nefromegalia, megadolicocolon, polipoza intestinala.

Hipertensiunea arterială, cardiomiopatie hipertrofica acromegalică.

Semnele sindromului tumoral hipofizar: neurologice, oftalmologice.

Semne de insuficienţă hipofizară.

Diagnostic de laborator și paraclinic:

Dozări hormonale:

STH: VN: nn: 30-70ng/ml, copii: 7-10 ng/ml, adult sub 5 ng/ml.

STH > 40 ng/ml – confirmă acromegalia.

Somatomedina C - IGF 1 - crescut

test de supresie - TOTG – test oral de toleran ț ă la glucoză (cu 75 g glucoză): se determină glicemia și STH la 0-60-120 min. În mod normal STH scade sub 1 ng/ml. În acromegalie STH nu scade sub 1 ng/ml, paradoxal poate chiar cre ște.

PRL, FSH, LH, testosteron, estradiol, progesteron, TSH, FT4, ACTH, cortizol

Biochimic: fosfataza alcalină > 60mU/l, fosfatemia > 4,5 mg/dl, calciuria > 300 mg/24 ore, calciul seric - normal sau uşor crescut, hiperglicemie – 40%, DZ – 15-20%., hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, ↑ AGL

Ex. oftalmologic: CV, FO.

EKG, Eco-cord

Dg. radiologic: rtg. craniu profil, rtg. de mâini, rtg. de coloană

RMN sau CT: extensia tumorală şi raporturile cu structurile din jur.

Ecografia tiroidiana, abdominala, colonoscopia

Evoluţie: progresivă, spre agravare.

Complicaţii:

Cardiovasculare: cardiomiopatie acromegalică, coronaropatie, insuficien ță cardiacă

Diabet zaharat

Cancer de colon

Artropatia acromegalică

Neuropatii periferice

Litiaza renală

Compresiune chiasmatică, atrofie optică

HIC

Insuficienţă hipofizară

Tratament

1. Chirurgical – de elecț ie

* Abord transfenoidal – de preferat

* Abord “înalt” transparietal sau transfrontal

2. Radioterapia: cobaltoterapie, gamma knife.

3. Medicamentos:

* Octreotide (Sandostatin) 0,1 mg/fi, sc. 0,2- 0,3 mg/zi în 2-3 prize

* Somatuline, Lanreotid i.m.– la 2-4 săptămâni

* Pegvisonant - Trovert

* Bromocriptina, Dostinex în adenoamele mixte

* Tratamentul HTA şi DZ

* Tratament hormonal substitutiv

Evaluarea eficienţei terapiei

STH < 1 ng/ml la TOTG

Normalizarea IGF 1, fosfatazei alcaline.

Insuficienţa hipofizară

Defini ție: distrugerea celulelor hipofizare sau stimularea lor insuficientă de către factorii hipotalamici- insuficienţe glandulare multilpe: gonadică, tiroidiană, CSR la care se adaugă efectele deficitului de STH, PRL, MSH

Etiologie:

1. Distrugerea celulelor hipofizare

tumorală: adenoame secretante sau nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze

postchirurgie, radioterapie, traumatism

vascular: necroza postpartum (Sdr. Sheehan), anevrisme ale carotidei interne

hipofizita autoimună, infecţii (TBC, sifilis), tulburări metabolice (hemocromatoza), “empty sella”

2. Absenţa stimulării hipofizare prin leziune hipotalamică

tumori: craniofaringiom, gliomul chiasmei sau a nervilor optici, meningiom, astrocitom

TBC, sifilis, histiocitoza, sarcoidoza hipotalamică

absenţa congenitală a nucleilor hipotalamici (Sd. Kallman De Morsier)

Clasificarea insuficien ț ei

hipofizare:

- parţială / totală

- izolată / globală

- panhipopituitarism = insuficiență hipofizară globală + diabet insipid

Tablou clinic:

Insuficienţa gonadică

La bărbat: TDS - dispariţia libidoului şi impotenţă, involuţia caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilo- pubiană şi facială, testiculi scăzuti în volum, cu consisten ț ă moale, organele genitale externe (OGE) depigmentate), infertilitate.

La femeie: tulb. de ciclu menstrual (CM), amenoree, diminuarea/absenţa libidoului, pilozitate axilo-pubiană diminuată sau absentă, OGE depigmentate, atrofia mucoasei vaginale, atrofia glandelor mamare, depigmentarea areolelor, infertilitate.

Insuficienţa tiroidiană: intoleranţă la frig, apatie, crampe musculare, extremităţi reci, tegumente uscate, facies palid, uşor infiltrate, bradicardie.

Insuficienţa CSR: astenie, paloare, depigmentarea tegumentelor (Addison alb), hipotensiune arterială, hipoglicemie.

Deficitul somatotrop: la adult contribuie la: aspectul atrofic al tegumentelor, tendinţa la hipoglicemie, constituirea unei anemii normo sau hipocrome, astenie,

Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic de laborator și paraclinic:

Dozări hormonale:

- deficitele hormonale periferice: estrogeni, progesteron, respectiv testosteron, FT4, cortizol

- deficitul tropilor hipofizari: FSH, LH, TSH, ACTH, STH

- diferenţierea deficitelor hipofizare de cele hipotalamice prin teste de stimulare cu tropii hipotalamici corespunzători. ex: test la TRH - creşterea TSH de cel puţin 3 ori atestă integritatea secreţiei hipofizare

Explorarea morfologică: Rtg. de ș a turcească, RMN sau CT

Evoluţie şi prognostic - dependente de evoluţia procesului patologic

Decompensarea poate surveni în caz de: traumatisme, infecţii intercurente, episoade diareice

Complicaţii: coma hipofizară (paloare intensă, hipotensiune, hipotermie, bradicardie, colaps cardiovascular)

Tratament

Substitutiv cu hormonii glandelor periferice, în ordinea inversă instalării insuficien țelor:

* Prednison 5 – 10 mg/zi

*Thyroxina 25-100 mcg/zi

* Estroprogestative la femei

*Testosteron la bărbaţi: Nebido 1000 mg/fi, im profund, la 3 luni; Undestor 40 mg 3x1 tb/zi.

* anabolizante- Decanofort 25 mg/fi, im, 1-2 fi/lună

*Hormoni tropi: preparate de FSH, LH secven țial - în tentativa de restabilire a fertilităţii.

Forme clinice particulare de insuficien ț ă hipofizară:

Sindromul Sheehan - necroză hipofizară postpartum

Etiopatogenie – apare la multipare, după naşteri grele, prelungite, cu pierderi mari de sînge care determină spasmul arterelor hipofizare superioare, urmat de necroza hipofizară +/- hipofizita.

Tablou clinic: agalactie + amenoree, instalarea progresivă a celorlalte semne de insuficienţă hipofizară, tulburări psihocomportamentale

Sindromul Simmonds – ca ș exia hipofizară – determinată de lezarea centrului foamei din hipotalamus.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENȚ A HIPOFIZARĂ LA COPIL)

Definitie:

lipsa parţială sau totală a GH/STH

se pot asocia şi alte hiposecreţii: FSH, LH, TSH şi/sau ACTH

creşterea in înălţime şi curba ponderala rămân in urmă cu cel puţin 2DS faţă de parametrii normali

Viteza de creştere este subnonnală (cu -1 DS, adică < 3 cm pe an)

Apare rar: 1 :3700, mai frecvent la băieţi

Tabloul clinic

la naştere dimensiunile sunt de obicei normale

rămânerea în urma dezvoltării normale: la 2-4 ani

inălţimea finală fără tratament - 130 cm la femei şi 145 de cm la bărbaţi

Viteza creşterii este mai redusă (cu 30% faţă de normal)

Nanismul este proporţional

craniul are dimensiuni relativ mai mari, facies de papusa

obezitate localizată pe trunchi şi pe regiunea pelviană

alteori copilul are un caracter gracil, longilin

acromicrie

Nasul, maxilarul şi mai ales mandibula sunt mici– micrognatism

tulburări de dentiţie: dinţi incalecati şi malocluzie, dinţii erup de multe ori lateral sau medial

Vârsta osoasă (nucleii de osificare) rămâne în urmă faţă de vârsta cronologică

dacă coexistă şi o hipotiroidie, această întârziere este şi mai accentuată (nu numai fată de vârstă, ci şi faţă de înălţime)

Tegumentele sunt subţiate, reci, palide, uscate

riduri fine pe faţă → aspect infanto-senescent.

musculatura este slab dezvoltată, hipotonă

Dezv.

neuro-psihica

inferioritate

este

Microsplanhnie

normala,

dar

cu

caracter

infantil, cu

complexe

de

vocea are o tonalitate înaltă, cu caracter infantil (voce de piţigoi)

Pubertatea tardiva/ nu se dezvoltă deloc

Pot fi: manif. hipotiroidiei şi ale ICSR

Investigaţii paraclinice

Trebuie determinate datele antropometrice (talia în ortostatism şi în poziţie şezândă, datele referitoare la viteza de creştere, vârsta osoasă, stadiile pubertăţii şi eventualele malformaţii).

Vârsta de apariţie normală a nucleilor de osificare la nivelul oaselor carpiene

• Rtg. craniană ( şa turcească) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar • La sugari/la copiii

Rtg. craniană (şa turcească) - craniofaringiom, rar adenom hipofizar

La sugari/la copiii mici, fontanelele deschise timp îndelungat şi întârzie închiderea suturilor craniene

Rtg. mana (articulaţia radiocarpiană): nuclei de osificare → VO

Rtg. genunchi: prezenţa/absenţa cartilajelor de creştere deschise

Laborator

1. Nivelul bazal de GH (STH) este scăzut, dar are caracter pulsatil

2. probe de stimulare: cel puţin 2 teste

Testul de toleranţă la insulină – ITT - proba la hipoglicemia insulinică - se adm. insulină 0,05-0,lUI/kgcorp iv STH şi glicemia la O, 30 şi 60 min.

nanismul hipofizar rămâne sub aceste valori

dacă se află între 4-7ng/ml - deficit de GH parţial

dacă este <4ng/ml - deficit complet (formă severă)

proba trebuie efectuată "a jeune" şi poate fi evaluată numai dacă nivelul glicemiei a scăzut cu cel puţin 50% faţă de valoarea iniţială

!!! hipoglicemie severă (glucoză 25-40% i.v.)

contraindicatii: epilepsie, în caz de pierderi de conştienţă de origine necunoscută, în glicogenoză hepatică (boala depozitării exagerate de glicogen în ficat), şi în insuficienţa coronariană, rară la copii.

alte probe de stimulare: arginină, l-dopa, clonidină, glucagon, glicocol, probe de efort dozat (cu bicicletă ergometrică)

GH după două ore de somn

profilul integrat al GH/12-24 de ore (este foarte costisitor)

IGF-I peste vârsta de 5 ani: normală, se poate exclude o lipsă mai gravă de GH

IGF-I scăzut este suficient pentru dg. deficitului de GH la copii cu forme genetice şi organice (!!! scade şi în tulburări hepatice severe)

IGF-BP-3

nivelul de FT4, pt. confirmarea/infirmarea unei hipotiroidii

după un tratament cu GH poate fi demascată o hipotiroidie uşoară

Glicemia este de obicei scăzută, iar TOTG prezintă valori reduse

Fosfatemia

scăzute

şi

fosfataza

alcalină,

Diagnosticul diferenţial

Numai 7-10% - "nanisme hipofizare"

nanismele funcţionale

cauze neendocrine:

hidroxiprolinemia

şi

hidroxiprolinuria

sunt

- nanismul idiopatic: la naştere copilul are înălţime normală, numai creşterea rămâne în urmă cu -2DS; nu prezintă lipsă de GH

- srd. „small for gestational age” cu o ramanere in urma sub – 2 DS

- retardare in cresterea intrauterina

- nanism familial

- boli sistemice cronice

- achondroplazia si dischondroplazia – tulb de receptivitate ale cartilajelor de crestere

Boli endocrine cu nanosomii:

- genetice: sdr. Turner, Noonan, Langdon-Down (trisomia 21, poata asocia hipotiroidie)

- hipotiroidia

- pseudohipoparatiroidia

- tulb ale metab vit. D

- sdr. Cushing, adm de glucocorticoizi (GC) exogeni (DXM)

- diabet zaharat insuficient tratat (sdr. Mauriac)

- sdr. hipotalamo-hipofizar: hipogonadism, obezitate şi talie mică

- pubertate precoce şi pseudopubertate precoce

Tratament

cauzal - unde este posibil (ex. craniofaringiom)

substitutiv: GHRH (in formele hipotalamice), GH (in formele hipofizare), IGF-1 in nanismul Laron

GHRH – numai cu pompa de infuzie, pulsatil; t1/2 f. scurt (la 3 ore)

hGH: prin tehnici de genetica moleculara (ADN recombinant)

GENOTROPIN, NORDITROPIN (pen-uri), Humatrope, Saizen, Zomacton

Doze: 0,16-0,5 mg/kgc/sapt (10-14 UI/mp/sapt, 1mg=3 UI)

Efect maxim in primul an (crestere de recuperare, tip catch-up) – 9-11 cm

Durata trat.: min 6 luni → mai multi ani, pubertate (nu exista limita superioara de trat.)

Efectele adverse şi contraindicaţii:

tumorile maligne active

după o operaţie de craniofaringiom trebuie aşteptat 1 an

diabet zaharat în cursul tratamentului

epifizioliza femurală

Reacţiile locale iritative, HIC benignă şi lezarea ţesutului conjunctiv de susţinere (scolioză) - întrerupere temporară a injecţiilor

dacă suportă greu tratamentul- se pot intercala câteva luni de pauză

- dacă coexistă o hipotiroidie - în primul rând tratamentul cu L-T4

- hipotiroidia se poate dezvolta şi în urma tratamentului cu GH

- doze mici de steroizi anabolizanţi – oxandrolon (> VO de 8 ani)

- VO de 12-13 ani se pot administra steroizi sexuali

- În cazuri rare de ICSR - glucocorticoizi în doze minime necesare

- substituţia cu L-T4 şi sterozi se efectuează cu dozele active cele mai mici, pentru a evita închiderea prematură a cartilajelor de creştere