SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MULYATI, S.Pd
NIP : 19760615 200903 2 004
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
NUPTK : 8947-7546-5530-0092
Nomor Peserta : 12166302710152
NRG : 120271871279
Unit Kerja : SDN 007 Sungai Pinang
Bidang Studi yang diampu : Guru Kelas
Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam
Jumlah Jam Mengajar / Minggu : 24 Jam
Tugas Tambahan : -
Jumlah Jam Tugas Tambahan : -
Total : 24 Jam

Bersedia menyisihkan 5 % dari dana sertifikasi untuk dipergunakan dalam meningkatkan dan
mengembangkan kualifikasi akademik dan kompetensi secara berkelanjutan sejalan dengan
perkembangan ilmu dan Teknologi berdasarkan undang –undang nomor 14 tahun 2005 tentang
guru dan Dosen
Demikian Surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak melaksanakan point diatas maka
saya bersedia mengembalikan dana tersebut

Samarinda, 08 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

SRI MULYATI, S.Pd

NIP. 19760615 200903 2 004