UPJ4 ____________________________________________ Formular nr.

11-1
Intrare nr. ______________ Model dec 2015

CERERE DE CONCEDIU FĂRĂ PLATĂ1

conform prevederilor art. 255, alin. (8) din LEN2
(pe timp de un an şcolar, o dată la 10 ani)

Subsemnatul(a) ____________________________________________________, adresa

_________________________________, tel. ______________, judeţul Maramureş,
încadrat(ă) în muncă în calitate de titular(ă) pe postul/catedra de
_________________________________, de la unitatea şcolară
________________________________________________________, din localitatea
_____________, judeţul Maramureş, vă rog să-mi aprobaţi un concediu fără plata
salariului pentru perioada _________________ - ________________ (Zi-Lună-An),
pentru motivele
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Menţionez că am o vechime în muncă de ___ ani, o vechime în învăţământ de ___ ani, o
vechime în unitate de ___ ani, am absolvit _________________________________________ în
anul _____ şi că în ultimii 20 ani am beneficiat, conform prevederilor:
 art. 255, alin. (8) din LEN, respectiv de ale prevederilor
 art. 102, alin. (2) din Legea nr. 128/1997,
de următoarele concedii fără plată:
Nr. Perioada de concediu fără Nr. şi data actului Autoritatea care a eliberat actul
3
crt. plată
1
2
3
Anexez următoarele acte doveditoare:
1. Actul de numire ca titular(ă) în învăţământ (copie confirmată prin semnătură şi
ştampilă de directorul UPJ);
2. Copia contractului de muncă încheiat pe perioadă nedeterminată;
3. Certificatul de căsătorie (copie confirmată prin semnătură şi ştampilă de directorul
UPJ), în cazul modificării numelui;
4. ____________________________________________________________________
(copiile vor fi anexate OBLIGATORIU)

Loc. ________________, Semnătura petentului(ei),

Data _______________ _______________________

Confirmăm vechimea şi perioadele de concediu şi răspundem de consecinţele produse prin

furnizarea unor date eronate. Secretar/Director _______________________________________
semnături
Consiliul de Administraţie al UPJ
APROBĂ/ NU APROBĂ cererea în şedinţa de lucru din data de ________________
(se va completa de către secretarul CA al UPJ)
Observaţii: _____________________________________________
1
Cererea titularilor cu contract pe perioadă nedeterminată se depune la UPJ unde sunt titulari
2
Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare
3
Prevederile se referă strict la concediile fără plată, o dată la 10 ani (Atenţie! Nu de mai multe ori într-un an!)
4
Unitate cu personalitate juridică