MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

Școala Postliceală Sanitară

CENTRUL DE STUDII „Ștefan cel mare și sfânt”

PAȘCANI

PROIECT

PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE

A CALIFICĂRII PROFESIONALE

Nivelul:5
Domeniul:Sănătate și asistență pedagogică
Calificarea profesională: Asistent medical de balneofiziokinetoterapie și
recuperare

Tratament recuperator în
poliartrita reumatoidă
Profesor îndrumător,

Chiriac Claudia

Absolvent,

Gospodaru Roxana

2019
 CUPRINS

Argument………………………………………………………………………………………3
Capitolul I
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie ale aparatului locomotor…
I.1.1Anatomia aparatului locomotor…..……………….………………………………4
I.1.2 Fiziologia aparatului locomotor…………………..………………………………6
Capitolul II
Poliartrita reumatoidă……………………………………………….………………….…........9
II.2.1 Definiție……………………………………….……………………….…...........9
II.2.2 Clasificare...……………………………………………………………...............9
II.2.3 Etiologie…………………..…………………………………………..…...........10
II.2.4 Simptomatologie………………………………………………………………..10
II.2.5 Diagnostic…………………………………………………………….....……...11
II.2.6 Evoluție și prognostic………………………..…………………………............12
II.2.7 Tratament………………………………………………………………..……..12
II.2.8 Complicații………………………………………………………………..…....16
Capitolul III
Tratament recuperator în poliartrita reumatoidă……………………………………………...17
III.3.1 Hidrotermoterapia……………………………………………………………..17
III.3.2 Electroterapia…………………………………………………….....................20
III.3.3 Masajul………………………………………………………………………...24
III.3.4 Kinetoterapia…………………………………………………………………..25
III.3.5 Terapia ocupațională…………………………………………………………..28
III.3.6 Balneoclimatologia……………………………………………………………29
III.3.7Prezentarea cazului clinic………………………………………………………30
Bibliografie……………………………………………………………………………………..
 ARGUMENT

Impactul pe care afecțiunile reumatismale, în general și poliartrita reumatoidă, în

special îl exercită asupra societății moderne, este mult mai mare decât la prima vedere.
Acestea constituie una din principalele cauze de morbiditate și de incapacitate temporară de
muncă, pe plan mondial. Aproximativ 10% din afecțiunile reumatologice sunt reprezentate de
poliartrita reumatoidă, aceasta fiind cea mai frecvent întâlnită afecțiune reumatismală
inflamatorie în practica medicală. Totodata este una din cele mai frecvente cauze de
invaliditate locomotorie, afectând peste 2,9 milioane de persoane în Europa. În România,
numărul bolnavilor se ridică la 1% din populaţia ţării, adică în jur de 230000 de persoane.
Poliartrita reumatoidă reprezintă nu numai o importantă problemă medicală, ci și o
problemă socială, de sănătate publică. Această boală determină o povară financiară importantă
asupra bugetelor naţionale de îngrijiri de sănătate, cauzată de costurile legate de spitalizări şi
scăderea productivităţii la locul de muncă.
Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună, progresivă ,care nu poate fi vindecată
complet, iar tratamentul se face în scopul ameliorării simptomelor și pentru încetinirea
evoluției. Speranța medie de viață a pacienților cu poliartrită reumatoidă este mai mică decât
cea a persoanelor sănătoase cu 3 până la 7 ani, iar cei care suferă de forma severă a bolii pot
deceda cu 10-15 ani mai devreme. I s-a spus "cea mai chinuitoare dintre bolile care nu
omoară", afirmație doar pe jumătate adevărată, pentru că, deși dincolo de orice îndoială,
poliartrita reumatoida este extrem de chinuitoare, ea poate determina uneori și moartea celor
afectați.
Am ales această temă, deoarece pe parcursul stagiului practic, am avut ocazia să
întâlnesc mulți pacienți cu poliartrită, în diferite stadii de evoluție a bolii. Fiind o afecțiune ce
pune probleme de terapie și recuperare, prezența unui cadru medical bine pregătit, care să
cunoască invaliditățile ce le pune această boală și evoluția ei, este de mare ajutor pentru cel
aflat în suferința, având permanent nevoie de îndrumarea și îngrijirea afecțiunii sale. Pentru
bolnavi, constituie o luptă continuă nu doar cu durerea, ci și cu amenințarea handicapului
fizic, un tribut covârșitor care le schimbă definitiv și radical existența. Depresia si anxietatea
sunt foarte întâlnite la acești pacienți, la fel și sentimentul de neputință și stima de sine
scăzută. Implicațiile psiho-afective sunt imense, prezența cuiva gata să dea o mână de ajutor
la nevoie , aducând o rază de lumină în viața acestor bolnavi.
3
Capitolul I(1,2)
I.1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie ale aparatului
locomotor
I.1.1 Anatomia aparatului locomotor
Aparatul locomotor reprezintă totalitatea organelor implicate în deplasarea diverselor
segmente ale corpului în spațiu. Este alcătuit dintr-o componentă pasivă (Sistemul osos
împreună cu articulațiile) și o componentă activă, care realizează mișcarea propriu-zisă
(Sistemul muscular).
Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman şi a articulaţiilor
dintre ele. Oasele sunt structuri anatomice care îmbină rezistenţa cu elasticitatea Dezvoltarea
oaselor are loc prin procesul de osteogeneză, care constă în transformarea țesutului
cartilaginos sau conjunctivo-fibros al embrionului în scheletul osos al adultului. În jurul
vârstei de 20-25 de ani cartilajele de creștere sunt înlocuite de țesut osos . Pe o secţiune
longitudinală făcută într-un os lung se observă la periferia diafizei periostul, o membrană
conjunctivă vascularizată cu rol în creşterea osului în grosime şi refacerea ţesutului osos la
nivelul unei fracturi. Dedesubt se găseşte os compact, iar spre interior, la nivelul diafizei, se
găseşte un canal central în interiorul epifizelor, în locul canalului central apar lame osoase
care se încrucişează formând osul spongios. În spaţiile dintre lamele osului spongios se
găseşte măduva roşie. În canalul central se găseşte măduvă roşie numai la făt; la adult se
găseşte măduvă galbenă.La bătrâni, măduva devine cenuşie prin transformarea ei în ţesut
conjunctiv fibros.

Fig.1.1 Anatomia osului

4
 După forma lor ,oasele se clasifică în:
-oase lungi (humerus, radius, ulnă, femur, tibie, fibulă)
-oase late (parietal, frontal, occipital, stern, scapulă, coxal)
-oase scurte (carpiene și tarsiene).
Oasele lungi sunt alcătuite dintr-un corp central (diafiză) și două extremități (epifize) ,
cu un înveliș extern de țesut compact (corticala) și împachetat într-o membrană dură (periost)
și alta internă (endost). Extremitățile sunt formate dintr-un țesut spongios care adăpostește
măduva osoasă roșie, iar în interior se află un canal central care găzduiește măduva osoasă
galbenă.
Oasele scurte sunt acoperite de un înveliș subțire de țesut compact și pline de țesut
osos spongios.
Oasele late sunt alcătuite din două învelișuri de țesut osos compact care conține un
țesut osos spongios ,numit diploe.
Articulațiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care două
sau mai multe oase se unesc între ele. Sunt formate din țesuturi anatomice speciale, elastice si
rezistente: cartilajele si tendoanele. În interiorul cartilajelor articulare se afla lichidul sinovial.
În corpul uman există mai mult de 200 de articulații, dar sunt distincte ca tip și au funcții
diverse: unele sunt responsabile de mișcările diferitelor părți ale scheletului, iar altele, în
schimb, au mobilitate redusă sau sunt fixe și au rol de susținere și unire a diferitelor părți.
Tipuri de articulații:
-amfiartrozele: oasele nu sunt direct legate între ele, ci sunt separate printr-un fibrocartilaj a
cărui consistență permite să se deformeze provizoriu pentru a oferi un oarecare grad de
mobilitate segmentelor osoase; aceste articulații prezintă un grad minim de mobilitate.
-enartrozele: articulații mobile alcătuite dintr-un segment osos sferic care se îmbină în
interiorul cavității, putându-se mișca în toate sensurile.
-condiloartroza: articulație mobilă alcătuită dintr-un segment osos rotunjit sau eliptic și altul
care prezintă o concavitate de aceeași formă.
-artrodieză articulație mobilă alcătuită din segmente osoase late care pot glisa între ele.
Elementele unei articulații
Într-o articulație mobilă, în afara oaselor mobile, există unele elemente destinate să
protejeze extremitățile osoase și altele care garantează stabilitatea ansamblului:
-cartilaj articular: înveliș subțire de țesut elastic și rezistent care acoperă extremitățile osoase
și nu lasă suprafețele osoase și nu lasă suprafețele articulare să intre în contact direct
5
-capsula articulară: membrană fibroasă care înglobează toată articulația și nu lasă segmentele
osoase să se deplaseze în exces
-membrana sinovială: înveliș de țesut neted și lucios care tapetează pe interior capsula
articulară și secretă un lichid vâscos, care umple articulația cu lubrifiant, asigurând alunecarea
suprafețelor osoase și distribuind hrana către cartilajele articulare
-ligamentele: benzi fibroase rezistente care conferă stabilitate articulațiilor

Fig.1.2 Structura articulației

Mușchii sunt alcătuiți dintr-o aglomerare de celule mari, prevăzute cu nuclee

numeroase, numite fibre musculare, care se grupează în mai multe teci de țesut conjunctiv
rezistent. În corpul uman putem număra 640 de mușchi diferiți și reprezintă 40% din greutatea
corpului. La un muşchi scheletic se distinge o parte cărnoasă numită pântec (corpul
muşchiului) şi două extremităţi: una prin care se fixează de osul imobil în timpul contracţiei
numită origine şi alta prin care se prinde de osul mobil numită inserţie. Originea şi inserţia se
realizează prin intermediul tendoanelor, formaţii alcătuite din ţesut conjunctiv fibros, albe-
sidefii, cilindrice sau turtite (aponevroze). Unele tendoane, care au tendinţa ca în timpul
contracţiei să se îndepărteze de planul osos, sunt menţinute pe loc prin teci fibroase prinse de
os. Sunt muşchi care se prind numai cu un capăt pe os, iar cu celălalt pe tegument; ei se
numesc muşchi cutanaţi (muşchii mimicii). Miofibrilele formează componenta fundamentală
a fibrei musculare, electronomicroscopic fiind formate din microfilamente contractile, care
reprezintă structuri proteice bine organizate, paralele atât între ele cât şi cu axul celulei. Ele se
numesc: miozină (cele mai groase) şi actină (cele mai subţiri) şi realizează aspectul striat
transversal caracteristic.
6
 Fig.1.3 Structura mușchiului

I.1.2 Fiziologia aparatului locomotor

Aparatul locomotor este aparatul care dă posibilitate oamenilor și animalelor să se
miște folosindu-se de o structură organică locomotoare formată din sistemul osos și cel
muscular.
În alcătuirea aparatului locomotor intră:
-oasele şi articulaţiile → formează sistemul osteoarticular cu rol pasiv în mişcare;
-sistemul muscular → reprezentat prin muşchi cu rol activ în mişcare.
Oasele sunt organe dure și rezistente cu rol în susținerea organelor corpului și în
formarea pârghiilor necesare aplicării diferitelor forțe în vederea mișcării.
Oasele îndeplinesc mai multe roluri funcționale:
1. Rol de pârghii ale aparatului locomotor: asupra lor acționează mușchii, asigurând
susținerea corpului și locomoția; se constituie astfel pârghii de 3 ordine.
2. Rol de protecție a unor organe vitale
3. Rol antitoxic: oasele rețin numeroase substanțe toxice (Hg, Pb, F)
4. Rol de sediu principal al organelor hematopoietice
5. Rol in metabolismul calciului, fosforului, electroliților.
Funcțiile de postură și locomoție sunt posibile datorita asamblării sub formă de pârghii
a oaselor lungi si scurte, conectate prin articulații mobile, puse in mișcare, ca bază a întregului
comportament. Prin duritatea și rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei
corpului și reprezintă suportul părților moi. Sunt organe ale mișcării ,pentru că iau parte la
formarea articulațiilor și dau inserții mușchilor. Prin componenta lor minerală ,oasele
constituie un depozit de substanțe fosfocalcice pe care organismul le poate mobiliza la
nevoie.
7
 Articulațiile permit o gamă variată de mișcări și fac din schelet un sistem foarte
mobil. Articulaţiile se clasifică în:
1)articulaţii fixe, fibroase, sinartroze;
2)articulaţii semimobile,cartilaginoase,amfiartrozele ce prezintă un grad de libertate al
mişcării;
3)articulaţiile mobile, sinoviale, diartrozele ce prezintă mai multe grade de libertate pentru
mișcări.
Articulațiile sinoviale pot fi, la rândul lor, împărțite în funcție de amplitudinea mișcării
pe care o pot efectua. Articulațiile cotului și ale genunchiului permit mișcări de flexie și de
extensie; articulațiile semimobile permit mișcări laterale în toate direcțiile, deoarece
suprafețele articulare sunt aplatizate sau ușor curbate. Exemple de articulații semimobile se
găsesc la nivelul coloanei vertebrale, oasele pumnului și oasele tarsiene.
Articulaţia scapulo-humerală uneşte capul humeral şi cavitatea glenoidală a scapulei formând
o articulaţie sferoidală. Articulaţia este foarte mobilă şi foarte instabilă.
Articulaţia cotului este o articulaţie complexă ce face parte din categoria articulaţiilor
mobile. Este compusă din trei părţi: articulaţia humero-radială, articulaţia humero-ulnară şi
articulaţia radio-ulnară proximală. Flexia în articulaţia cotului este asigurată de muşchiul
biceps brahial, brahioradial şi alţi muşchi ai antebraţului, ancoraţi în trohlea humerală.
Extensia este asigurată de muşchiul triceps brahial şi muşchiul anconeu. Braţele şi mâinile
sunt conectate prin intermediul humerusului, ulnei şi radiusului. Toate cele trei oase se unesc
între ele cu ajutorul articulaţiilor. În articulaţia cotului, antebraţul se poate flexa pe braţ şi
extinde. Ambele oase ale antebraţului se unesc printr-o articulaţie de tip pivot, de aceea în
timpul mişcării radiusul se roteşte în jurul ulnei
Mâna este afectată în majoritatea tipurilor de boli reumatismale. De asemenea, este
interesată şi în alte boli, care în evoluţia acestora afectează sistemul osteoarticular. Se poate
roti la 180 de grade. Este formată din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi
oasele degetelor. Mâna are funcții legate de prehensiune.
Tipuri de articulații
Mâna începe cu al doilea rând (distal) de oase carpiene, care se articulează cu capetele
metacarpienelor ,patru artrodii pentru metacarpienele II- V) o articulație selară între trapez și
primul metacarpian. Ultimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazele lor
(articulația intermetacarpiană), formând trei artrodii.
8
La capătul distal al metacarpienelor se articulează cavitățile glenoide ale primelor falange.
Articulațiile interfalangiene proximale (prima si a doua falanga) și articulațiile interfalangiene
distale (între a doua și a treia falangă) sunt trohleartroze.
Policele are propria articulație carpometacarpiana-articulația trapezo-metacarpiana și numai o
articulație interfalangiană - condiliană.
Mijloace de unire
Toate articulațiile mâinii sunt întărite de câte un manșon capsular și ligamente dispuse
lateral și ligamente interosoase (la nivelul intermetacarpienelor, fiecare ligament întinzându-
se între două oase alăturate)
Mișcările:
-articulatiile carpometacarpiene (CM) permit numai mișcări de alunecare;
-articulatiile intercarpiene (IC) sunt diartroze iforme, deci permit tot mișcări de alunecare;
-articulațiile degetelor permit mișcări de alunecare
-în articulațiile metacarpofalangiene(MCF): flexie, extensie, abducție, adducția, circumducție,
rotație axiala (interna sau externa).
-în articulațiile interfalangiene distale și proximale – se execută numai flexie și revenire din
flexie, extensia fiind limitată de suprafețele articulare, mușchii lombricali și capsula
anterioară.
Mișcările policelui sunt diferite de ale celorlalte degete el fiind situat într-un perpendicular pe
celelalte degete. flexie, extensie, abducție, adducție, opozabilitate.
Articulaţia coxofemurală este formată din suprafaţa articulară a capului femural şi este
acoperită integral de cartilaj hialin, cu excepţia fosei acetabulare şi osului pelvian, numită și
cavitatea cotiloidă. Articulaţia coxofemurală face parte din gama articulaţiilor sferoide și are
forma unei „bile în cupă.
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate, cu mişcările de flexie-
extensie şi mişcările secundare de rotaţie externă şi internă. Există şi mişcări foarte mici de
lateralitate şi ″de sertar″.
Muşchii sunt organe contractile care prin scurtare produc mişcare. Amplitudinea
mişcării este în funcţie de gradul de mobilitate al articulaţiei asupra căreia acţionează
muşchiul şi de lungimea fibrei musculare. În contracţia maximă, fibra se scurtează la
jumătatea lungimii pe care o are în stare de relaxare maximă. Travaliul depus de un muşchi
este în raport cu numărul fibrelor ce-l alcătuiesc; cu cât numărul acestor fibre este mai mare
cu atât forţa lui creşte.
9
 Proprietățile fundamentale ale muşchilor sunt: elasticitatea, plasticitatea,
excitabilitatea, contractibilitatea
Mişcările pe care muşchii le efectuează în jurul axelor care trec prin articulaţii sunt:
flexia, extensia, abducţia, adductia, rotaţia internă, rotaţia externă .
Activitate musculară, dinamică, este dată de contracţiile musculare. Contracţia
musculară este de trei tipuri:izometrică, izotonică și izokinetică.

10
Capitolul II(3,4,5,6)
II.2 Poliartrita reumatoidă
II.2.1 Definiție
Poliartrita reumatoidă este o maladie imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu
evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi
osteoporoză. Aceasta afecțiune poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale
corpului.

II.2.2 Clasificare
În evoluția sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza criteriilor
clinico-rediologice Steinbrocker care exprimă starea pato-morfică articulară și musculară.
Stadiul I(precoce): absenţa modificărilor de distrucţie osoasă, poate fi prezentă
osteoporoza.
Stadiul II(moderat): osteoporoză şi pot fi identificate modificări distructive
subcondrale (geode), însoţite de atrofii ale musculaturii adiacente. Modificări ale ţesuturilor
moi pot fi prezente, precum noduli reumatoizi sau tenosinovite.
Stadiul III(sever): radiografic pot fi evidenţiate modificări distructive osoase
(eroziuni), asociate cu osteoporoza. Subluxaţiile sunt obiectivate prin devierea ulnară,
deformări articulare, însă nu sunt prezente modificări de anchiloză osoasă. Atrofiile
musculare sunt extinse, sunt prezenţi noduli reumatoizi sau tenosinovite.
Stadiul IV(terminal): asociază prezenţa fibrozei şi anchilozei osoase şi criteriile
specifice stadiului III.

Fig.2.1 Modificări radiologice în poliartrita reumatoidă

11
II.2.3 Etiologie
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepţia actuală consideră că
aceasta afecțiune rezultă din interacţiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecţia şi
autoimunitatea.
A.Factorii ereditari-genetici: agregarea familialǎ; prezenţa bolii la 30% din gemenii
monozigoţi comparativ cu 9% la dizigoţi; terenul cu susceptibilitate geneticǎ reprezentat de
antigenele HLA de clasa II (DR1 şi DR4); secvenţa comunǎ de aminoacizi pe lanţul β al
antigenului HLA clasa II.
B.Factorii infecţioşi descrişi ca posibili factori implicaţi în etiologia bolii sunt: virusurile
(HTLV-1, virusul rujeolei) şi agenţii bacterieni (Mycoplasma arthritidis, Mycobacteria)
C. Autoimunitatea deţine rolul central în procesele patogenice ale bolii reprezentând un
răspuns imun aberant faţă de structurile proprii, ce devin antigenice.
Sexul feminin este mai frecvent afectat de poliartrită (raportul F/M de 2:1-3:1), fapt explicat
prin implicarea hormonilor estrogeni în imunitate, rolul factorilor hormonali fiind demonstrat
şi în apariţia altor boli.

Fig.2.2 Articulația degetului

II.2.4 Simptomatologie
În poliartrita reumatoidă afecțiunea începe, de regulă, insidios cu alterarea stării
generale a bolnavului, oboseală, scăderea poftei de mâncare şi discretă scădere în greutate,
bolnavul prezintă dureri la nivelul articulaţiilor mici, producându-se redoarea matinală la
mâini şi la picioare, dar cuprinde şi articulaţiile mijlocii. În general, manifestările articulare au
caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fără apariţia unor tumefacţii
articulare propriu-zise. Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici,
până când devin permanente şi totuşi sunt cazuri cu debut brut, inflamaţiile articulare
instalându-se în câteva ore sau zile.
12
Printre simptomele de debut cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- redoare articulară matinală prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, parestezii;
- oboseală musculată;
- pierdere ponderală;
- simptome generale (astenie, inapetenţă, insomnie, irascibilitate, uneori depresie);
- scăderea forţei musculare;
- hiperhidroză.

Fig.2.3 Simptomele poliartritei reumatoide

II.2.5 Diagnostic
2.5.1.Diagnosticul pozitiv se bazează în stadiul iniţial, precoce pe rezultatele
examenului clinic si radiologic, iar în stadiile tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de
artralgii, redoare, tumefacţii, deviaţii,deformări şi anchiloze articulare şi biologic.
2.5.2.Diagnosticul diferenţial este important mai ales în stadiile incipiente ale bolii,
atunci când poliartrita reumatoidă poate fi uşor confundată cu un număr însemnat de alte
afecţiuni reumatismale/nereumatice care determină artralgii sau artrite.
Principalele boli care trebuie avute în vedere pentru diagnosticul diferenţial sunt :
a. în perioada de debut
• conectivite (lupus eritematos sistemic, dermato/polimiozita, sclerodermie);
• spondilartrite (sindrom Reiter, artrita reactivǎ, spondilita anchilozantǎ, artrita enteropaticǎ);
• boli infecţioase cu manifestǎri articulare (hepatita viralǎ, endocardita bacterianǎ);
• sindroame paraneoplazice;
• artropatii microcristaline:guta forma reumatoidǎ, condrocalcinoza forma pseudoreumatoidǎ.
13
 b. în fazele avansate
• guta cronicǎ;
• artropatia psoriazicǎ;
• artroza în puseu.

Fig.2.4 Mâna reumatoidă

II.2.6 Evoluție și pronostic
Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie cronică, progresivă şi
sfârşit variabil.
2.6.1.Evoluţia poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).
La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibilă, deşi
determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaţii. De cele mai multe ori afecțiune
începe a fi episodică şi în cel din urmă capătă un caracter progresiv. Duce la infirmităţi care
pun probleme importante în legătură cu tratamentul şi recuperarea funcţionala a bolnavilor.
2.6.2.Prognosticul este rezervat,datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde însă
de depistarea cât mai precoce a bolii şi de instituirea timpurie a tratamentului. Poliartrita
corect tratată nu duce în mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcţional nu depinde atât de
vechimea bolii în general, cât de suma şi durata puseurilor sale evolutive.

Fig.2.5 Evoluția poliartritei reumatoide la degete

14
II.2.7 Tratament
În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă durată în vederea
recuperării funcţionale a bolnavului prin aceasta înţelegându-se refacerea capabilităţilor
funcţionale ale bolnavului
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau întârzierea
evoluţiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea
structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu combaterea imediată a durerii şi
disconfortului și corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluţie
Tratamentul cuprinde modalități profilactice, medicamentoase, chirugical-ortopedice și fizio-
terapice.

2.7.1. Tratamentul profilactic

a. Profilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea apariţiei bolii. Acest tip de profilaxie
se poate face prin:
-cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa antigenului HLA B27, infecţii
urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar);
-urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea articulaţiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariţiei
sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:
-mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul conservării funcţiei. Se
va face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul
zilei se vor face mişcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);
-piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;
-profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr şold şi genunchi, coloană vertebrală.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă şi gimnastica medicală.

2.7.2.Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaţie de principiu după stabilirea
diagnosticului de poliartrită reumatoidă şi, mai târziu, în timpul perioadelor de activitate
inflamatorie. Prin repaus se realizează:
-înlăturarea stresului asupra cartilajului;
-reducerea circulaţiei şi a hiperpermeabilităţii vasculare;
-ameliorarea metabolismului local şi scăderea presiunii intracavitare
15
 Repausul general absolut este rareori necesar şi se rezervă pacienţilor febrili, cu efecte
de afectare articulară şi/sau sistemică deosebit de severă. Pentru ceilalţi este suficient repausul
general de 4-6 h. Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit şi dacă obiectivele de
mai sus nu pot fi atinse, se preferă mai degrabă suplimentarea medicaţiei antiinflamatorii
decât continuarea imobilizării.
Repausul segmentar urmăreşte în poliartrita reumatoidă un dublu scop:
1)ameliorarea durerii şi inflamaţiei în formele uşoare, cu afectare particulară, în lipsa
manifestărilor sistemice;
2)protecţia articulară – metodele variază de la simpla recomandare de non-utilizare a unor
(grupe de) articulaţii până la o gamă largă de aparate de contenţie (ex.: atele, jgheaburi etc.)
prevăzute cu materiale capabile să absoarbă şocurile şi să înlăture presiunile excesive sau
concentrate. Acestea pot fi construite şi în scop corector-orteze.
În ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine,
vitamine, săruri minerale, grasimi. Mediul ambianttrebuie să fie cald şi uscat.

2.7.3.Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate în tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de
obicei pe cale generală, dar pot fi utilizate, în cazuri particulare, şi în variantă locală
(intraarticular). Acestea aparţin la două clase mari:
1.Antiinflamatorii (nesteroidiene şi steroidiene);
2.Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu acţiune lentă, cum mai
sunt denumite, ex.: compuşii de aur, antimalaricele, D-penicilina, imunomodulatoarele).
Antiinflamatoarele nesteroidiene se utilizează, în principiu, la începutul tratării
bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de câte ori artrita se dovedeşte a fi activă.
Majoritatea practicienilor preferă să înceapă cu aspirina în doze antiinflamatorii, îndeosebi la
copii. Antiinflamatoarele nesteroidiene nu se asociază între ele dar pot fi administrate
concomitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact
semnificativ asupra dezvoltării distrucţiei de ţesuturi şi nu pot controla mult timp afecțiunea.
Durata tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene trebuie să ţină seama că
intenţia este în primul rând simptomatică. Atitudinea conform căreia trebuie menţionată câtă
vreme controlează inflamaţia şi nu apar reacţii adverse însemnate trebuie înlocuită cu una mai
limitativă, recomandată şi de constatarea că multe dintre aceste substanţe au efect condrolitic,
în conformitate cu care bolnavii care răspund bine vor fi trecuţi la tratament cu antialgice
16
(ex.:paracetamol, aminofezanoză, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care înregistrează
eşecuri, la tratamente cu substanţe remisive.

2.7.4.Tratamentul ortopedico-chirurgical
2.7.4.1.Ortezarea
Este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea
pozițiilor vicioase prin ortezare şi imobilizarea de scurta durată (pe timpul nopții, de exemplu)
sau prin aparate gipsate „de postură", având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic.
Imobilizarea trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub
aparatul gipsat,contracţii izometrice. În acest fel se combate chiar de la început tendința la
atrofii musculare, menținându-se sau refăcându-se tonusul musculaturii respective.

Fig.2.6 Orteză pentru mână și deget

2.7.4.2.Tratamentul chirurgical
Constă în sinovectomie (curățirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteză, care
constă în distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei
substanțe radioactive sau neradioactive.

2.7.5.Tratamentul fizical
Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă are rolul de a limita
instalarea deformărilor articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate
articulară normală, de a menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului,iar în stadiile
avansate ale bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap.

17
 Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi ergoterapiei,
asociate cu factorii fizici din domeniul electroterapiei, hidrotermoterapiei, masaj și
balneoterapie. Metodele de tratament fizical trebuie evitate în perioadele de activitate ale
bolii, utilizarea lor fiind indicată numai în perioadele de remisiune ale poliartritei reumatoide.

II.2.8Complicaţii
Complicațiile poliartritei reumatoide pot fi:
- locale (ex.: artrită septică, ruptura sinovialei şi a tendoanelor, escarele)
- generale (ex.: consecinţele determinărilor sistemice şi viscerale, amilaidoză, septicemia).
Acestora li se adaugă reacţiile adverse ale medicaţiei utilizate în tratamentul de durată al bolii.
Apariția manifestărilor extra-articulare sunt corelate cu formele severe și de lungă durată
bolii, fiind asociate cu prognostic sever și mortalitate crescută:
-nodulii reumatoizi sunt una din cele mi frecvente afectări extra-articulare , 20-25% din
cazuri, situați pe planul de extensie a articulațiilor, cu evoluție paralelă cu agresivitate bolii.
Pot fi localizași și la nivelul organelor interne.
-vasculita reumatoidă se poate manifest prin: ulcerații cutanate, eritem palmar
-ocular: sclerita, keratoconjunctivita sicca
-cardiovascular: ateroscleroză,miocardită, pericardită
-pulmonar: pleurezia, bronșiolita
-digestiv: ulcere gastro-duodenale, ulcerații intestiale
-neurologic: polinevrită, polineuropatie, sindrom de canal carpian
-musculoscheletal: osteoporoza, atrofia musculară și miozita
-Sindromul Felty- prezintă risc crescut de infecții și de dezvoltare a neuroplziilor.

Fig.2.7 Osteoporoza
18
Capitolul III(7,8,9,10)
III.3 Tratament recuperator în poliartrita reumatoidă

Medicina fizicală îşi găseşte indicaţia în toate stadiile poliartritei reumatoide.

Obiectivele ei sunt:
- ameliorarea durerii;
- îmbunătăţirea circulaţiei periferice;
- scăderea procesului inflamator;
- prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizează prin metode fizicale foarte diverse şi pot fi realizate în
spitale, policlinici sau in sanatoriile de recuperare situate in stațiuni balneo-climaterice.
Balneo-fizioterapia este un complex de metode terapeutice, a căror utilizare in tratarea
poliartritei reumatoide si a efectelor acesteia le vom descrie in capitolele următoare.

III.3.1 Hidrotermoterapia este o metodă terapeutică ce folosește apa sub diferite temperaturi
și forme de agregare (solidă, lichidă, gazoasă), în scop profilactic și terapeutic.
Acţiunea hidroterapiei asupra organismului se datorează factorilor termic, mecanic şi
chimic. Factorul cel mai activ, care intră în considerare în hidroterapie, este factorul termic.
Hidrotermoterapia propriu-zisă folosește apa la temperaturi între 5-24 de grade Celsius.
Termoterapia este modalitatea de tratament fizical care utilizează căldura generată de
anumite surse:apa, aerul, curentul electric. Termoterapia folosește apa sau vaporii de apă la
temperaturi între 45-80 grade Celsius.
Aplicarea de căldură locală are următoarele efecte generale:
•creşte pragul la durere
•ameliorează durerea
•scade durerea
•scade contracţia musculară reflexă
•permite o mai uşoară mobilizare articulară
•pregăteşte articulaţia şi musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.
Efectele căldurii superficiale mai ales asupra ţesuturilor moi, periarticulare, constant
afectate în poliartrita reumatoidă sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie
antiinflamatorie şi antialgică.
29
3.1.1 Baia caldă simplă
Mod de execuție :Această procedură se execută într-o cadă obişnuită la temperatura de 36-37o
şi cu o durată totală de 15-30-60 minute.
Mod de acţiune:Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea
hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală.
3.1.3 Baia Kinetică
Mod de execuție:Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă
la temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit, după care tehnicianul execută sub apă
mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care
se invită să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.
Mod de acţiune:
- factorul termic:Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea
hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală.
- factorul mecanic: Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării
musculaturii care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform
legii lui Arhimede.
3.1.4 Băile medicinale cu flori de muşeţel sau de mentă
Băile medicinale diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic şi mecanic se
mai adaugă şi factorul chimic.
Mod de execuție:Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de muşeţel sau 300-500 gr. flori de
mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-o
cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obţinut este
turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului şi un miros plăcut.
Mod de acţiune: Substanţele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos.
3.1.5 Băile cu sare
Mod de execuție:Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parţială. Se
dizolvă în câţiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.
Mod de acţiune:Băile sărate provoacă vasodilataţie tegumentară, influenţează procesele
metabolice generale, raportul fosfo-colic şi eliminarea acidului uric. Au acţiune
antiinflamatoare şi resorbtivă.
3.1.6 Băile de abur – se foloseşte căldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare
de căldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului . Pentru ca băile de abur să
20
fie mai uşor suportate se pleacă de la o temperatură iniţiala de 38 – 42 0 C și se urcă treptat la
50 – 55 0 C . Durata lor variază în raport cu boala şi rezistenţa organismului de la 5 – 30
minute , iar dacă dorim să mărim transpirația dăm bolnavului 250 – 500 ml ceai sau apă .
În timpul procedurii se pune o compresă la cap , ceafă , inimă . Baia de abur se termină cu o
procedură de răcire , baie sau duş rece . Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot
aplica la un pacient mai mult de 2 – 3 ori pe săptămână . Baia de abur este intens hipertermică
şi intens diaforetică , dar transpiraţia nu se poate evapora .
3.1.7 Băile de lumină
Mod de execuție:Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parţiale în
dispozitive adaptate. Durata băii este între 5-20 minute şi după terminarea lor se face o
procedură de răcire.
Mod de acțiune:Căldura radiantă produsă de băile de lumină. E mai penetrantă decât cea de
aburi iar transpiraţia începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin
vasodilataţia produsă treptat.

Fig.3.1 Baia de lumină

3.1.8 Băile de soare
Prin baia de soare se înţelege expunerea totală sau parţială a corpului la acţiunea
razelor solare directe.
Mod de execuție:Expunerea se face progresiv, atât ca suprafaţă expusă cât şi ca durată.
Orientativ se începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la
umbră. Durata creşte progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se
creşte cu câte 5 minute, nedepăşindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziţia în timpul băilor
de soare este bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în
funcţie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duş sau o spălare cu apă
încălzită la soare.
21
Mod de acţiune: Băile de soare îşi bazează efectul pe radiaţiile infraroşii şi razele ultraviolete
care formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acţiunea celorlalţi factori meteorologici
ca temperatura, umezeala şi mişcarea aerului.
3.1.2 Duşul subagval
Mod de execuție:Constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu o
temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2o C. Distanţa dintre duşul sul şi regiunea
de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.
Mod de acţiune:Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea
hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală.

Fig.3.2 Dușul subacval

3.1.9 Împachetări cu parafină
Mod de execuție:Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică
în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearşaf şi cu o pătură pentru a menţine
căldura. După scoaterea parafinei se şterge regiunea cu o compresă udă la temperatura
camerei pentru închiderea porilor.
Mod de acțiune:Acţiunea parafinei este locală, profundă având o particularitate
înmagazinează o cantitate mare de căldură pe care ulterior o cedează foarte lent; de aceea se
produce o încălzire a ţesuturilor nu numai superficial ci şi în profunzime, cu caracter
persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilataţie superficială
generalizată.
3.1.10 Împachetări cu nămol
Mod de execuție:Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de 2 cm. Se aplică
local pe regiunea interesată.
Mod de acțiune:efectul este dat de cel termic, chimic, de substanţele din nămol.

22
III.3.2Electroterapia
Terapia cu curenți electrici in tratarea poliartritei reumatoide folosește atât curentul
electric continuu cat si cel alternativ, in diferite forme ale acestora.
3.2.1 Curentul diadinamic
Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi şi
aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.
Se folosesc formele clasice:
-monofazat fix(MF):efect puternic excitator, creşte tonusul muscular, are efect
vasoconstrictor la frecvenţe de 50 Hz;
-difazat fix(DF): este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere,
îmbunătăţeşte circulaţia; se utilizează la frecvenţe de 100 Hz;
-perioadă scurtă(PS):efect excitomotor, acţionează ca un masaj profund;
-perioadă lungă(PL):efect analgezic foarte miorelaxant la frecvenţa de 100 Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min.
pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) şi se aplică pe locul dureros.
3.2.2 Curentul Trabert este un curent dreptunghiular, cu efect analgetic și hiperemiant.
Electrodul negativ se aplică pe locul dureros, iar cel pozitiv proximal sau la distanță.
Intensitatea se crește la prvag. Dacă nu se obțin rezultate după primele 3 ședințe se întrerupe
tratamentul. Se recomandă 6-8 ședințe, zilnic, 10-15 minute.
3.2.3 Magnetodiafluxul este alcătuit dintr-un generator de câmp magnetic de joasă frecvență.
Dispune de două bobine circulare:cervicală și lombară, care sunt utilizate în aplicații generale.
Unele aparate sunt prevăzute și cu două bobine localizatoare, de formă dreptunghiulară.
Acestea se poziționează corespunzător simbolurilor Nord-zona cervicală și Sud-zona
lombară.Durata:10-20 minute.

Fig.3.4 Magnetodiaflux
23
3.2.4 Laserul
Laserul produce procese fizice, biologice, fiziologice. Sunt radiații electromagnetice.
Intensitatea terapiei: 10-90 mW. În funcție de afecțiuni, puterea, suprafața de iradiere,
mărimea expunerii radiante, frecvența de repetiție, durata ședinței are valori diferite.
Aparatele au emițătorul radiant de diferite modele și dimensiuni și se numesc sondă.
Pentru efect local, stimulator frecvența este de 5 Hz.
Pentru efect analgezic și miorelaxant: 5 Hz.
3.2.5 Curenții interferențiali
Sunt curenți alternativi,sinusoidali, cu impulsuri. Iau naștere prin suprapunerea a doi curenți
de medie frecvență. În locul de întâlnire a celor 2 curenți , cu frecvențe diferite se produce un
câmp electric numit câmp interferențial. Frecvențele pot fi constante sau modulate.
Exista electrozi:
-electrozi clasici , tip placă
-electrozi stelari, cu 3 circuite
-electrozi speciali: punctiformi, electrozi pentru ochi, electrozi inelari, palmari-mănușă,
electrozi ventuză.
3.2.6 Ultrasunetul
Este terapia de înaltă frecvenţă, care efectuează un fel de micromasaj al celulelor şi
ţesuturilor, care este însoţit de apariţia de căldură şi asigură un efect anestezic, îmbunătăţirea
circulaţiei sanguine si a ţesuturilor. Se utilizează substanţă de contrast ca să nu reflecte zona
ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile. Un prim
element este acela al alegerii formei de cuplaj: directă, ultrasonoforeza şi indirectă.
Cuplajul direct reprezintă forma cea mai des utilizată, aplicându-se pe suprafeţele
corporale plane, netede şi fara leziuni cutanate, prin intermediul unei substanţe de contact.
Ultrasonoforeza reprezintă tot un cuplaj direct care utilizează însa substanţe
medicamentoase incluse în soluţia de contact. Pătrunderea medicamentului în tegument cu
ajutorul ultrasunetului se poate calcula, stabilindu-se un indice ultrasonoforetic, şi este direct
proporţională cu intensitatea şi durata aplicaţiei. O aplicaţie de termoterapie aplicată anterior,
poate creste indicele sonoforetic şi pătruderea substanţei medicamentoase în tegument.
Ultrasonoforeza cu impulsuri are avantajul de a reduce efectul termic, potenţându-le pe cele
antalgice şi decontracturante/miorelaxante. Alegerea formei de ultrasunet poate fi în regim
continuu sau discontinuu (cu impulsuri). Ultrasonoforeza cu impulsuri are avantajul de a
reduce efectul termic, potenţându-le pe cele antalgice şi decontracturante/miorelaxante.
24
 Cuplajul indirect se realizează prin intermediul apei în bai parţiale sau generale.
Vanele trebuie confecționate din material izolator; temperatura apei 36-37 grade Celsius.
Capul traductorului se aplică paralel cu suprafața regiunii, la distanță de 2-3 cm Alegerea
traductorului ţine cont de dimensiunile şi forma zonei de tratat.Se vor executa mişcări lente, în
ritm constant, de forma circulară, spirală, sinusoidală etc. Alegerea valorilor de intensitate
indica trei tipuri de dozaj: doza mică (0,05-0,4 W/cm²), doza medie (0,5-0,8 W/cm²) şi doza
mare (0,9-1,2 W/cm²).
3.2.7 Unde scurte
Se executa cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod. Există 4 doze:
atermică, oligotermică, termică, hipertermică. Dozele 1 și 2 se recomandă în stadiile acute ,
iar 3 și 4 în stadiile cronice. Efectele sunt: hiperemizant, analgetic, antispastic, miorelaxant și
activează metabolismul. Durata tratamentului este variabilă: în stadiile acute: 3-10 minte, în
stadiile cronice 20-30 minute.

Fig.3.5 Unde scurte

III.3.3 Masajul
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acţiuni locale cum sunt:
•acţiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
•acţiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;
•acţiune hiperemiantă locală cu îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin
încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;
•înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie
De asemenea masajul are o serie de acţiuni generale asupra organismului ca:
•stimularea funcţiilor aparatului circulator;
•creşterea metabolismului;
25
•efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea
oboselii musculare
Prin masaj se înţelege totalitatea unor acţiuni sistematizate, exercitate asupra părţilor
moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de două feluri: principale şi secundare. Indicaţiile terapeutice ale
masajului vor fi făcute numai de medici.
Masajul pacientului cu poliartrita reumatoida se realizează prin tehnici de masaj clasic
sau de drenaj .In stadiul acut al bolii, se recomanda masajul sedativ, iar in stadiul cronic al
poliartritei reumatoide, masajul trofic ajuta la creșterea troficității țesuturilor și îmbunătățește
circulația de întoarcere.

Fig.3.6 Masajul mâinii

III.3.4 Kinetoterapia
Kinetoterapia în poliartrita reumatoidă trebuie ajustată mereu stării clinico-funcționale
a pacientului, stării de activitate a bolii, gradului de inflamație articulară.
În cadrul kinetoterapiei se vor aborda următoarele aspecte:
1.menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
2.menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
3.menţinerea sau ameliorarea forţei musculare;
1.Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor
fiziologice;
Încă din perioada de debut, se va începe cu acest obiectiv. Se va explica pacientului
modalitatea de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a articulaţiilor în poziţii vicioase,
nefuncţionale. Se va urmări: corectarea unor posturi vicioase, adoptarea posturilor corecte.
26
Posturi pentru membrele superioare
Evitarea devierilor mâinii şi a dizlocării falangelor este de primă importanţă deoarece
în principal poliartrita reumatoidă afectează articulaţiile mâinii, creând în timp severe
invalidităţi cu incapacităţi şi handicap.
a.se confecționează o atelă din gips sau materiale termoplastice care să fixeze pumnul în
ușoară extensie, degetele în flexie de 30-40 grade, policele în poziție de abducție-opoziție și
nu laterală. Atela trebuie să blocheze în același timp posibila deviere cubitală. Aceasta ar fi o
atelă completă dar pot fi utilizate și atele parțiale care urmăresc prevenirea sau corectarea
numai a eventualei deviații a pumnului sau degetelor etc. în raport cu localizarea procesului
inflamator la anumite articulații. În acest fel, nu numai că se evită devierile,dar se diminuează
mult și durerile. În afara puseelor acute, atela va fi aplicată nocturn și în perioadele de repaus
din timpul zilei.
b.se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor, deci se preferă apucarea
obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât
degetele. Pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este posibil, se vor utiliza în special
podul palmei şi marginea laterală a mâinii;
2.Menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
Pierderea treptată a mobilității articulare constituie, în fond, infirmitatea obișnuită a
bolnavilor cu poliartrită. Procesul inflamator articular ca și durerea articulară sunt cauzele
directe care limitează mișcările încă din primele faze ale bolii. Acesta este momentul în care
se poate acționa deoarece mai târziu în stadiile avansate de anchiloză articulară doar chirurgia
ortopedică mai poate fi utilă.
Depășirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciții de gimnastică,
mișcări active, executate înainte de scularea din pat a bolnavului. Se execută ordonat mișcări
în toate articulațiile, începându-se cu articulațiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi se trece
la membrele inferioare. Se reia de 2-3 ori succesiunea acestor mobilizări articulare. Mișcările
trebuie executate absolut pe toată amplitudinea posibilă și pe toate direcțiile de mișcare.
Mișcările vor fi lente. Este, de asemenea recomandabil ca înainte de a se începe
programul matinal să se administreze o aspirină sau un alt antiinflamator-antalgic. Ideal ar fi
ca această gimnastică să poată fi făcută în apă caldă, în baie.
În timpul zilei, bolnavul cu poliartrită, va executa cel puțin 2 ședințe a 15 min de
kinetoterapie pentru mobilizarea articulară. Deoarece starea clinică a articulațiilor unui bolnav
cu poliartrită nu este întotdeauna aceeași, desigur că și tipurile de exerciții pentru mobilizarea
27
articulară vor fi diferite, ca și intensitatea acestora.Pacientul va învăța programul complet de
kinetoterapie într-un centru specializat.
Exercitii kinetice pentru mână
•Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează din
toate cele trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea se execută cu
degetele în extensie şi cu degetele flectate.
•Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse
şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă.
•Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinând metacarpofalangienele în extensie apoi
în flexie de 90 grade.
Toate aceste mișcări active vor fi executate pe toată cursa de mobilitate a fiecărei
direcții de mișcare în toate articulațiile. Exercițiile de întindere tisulară (stretching) devin
obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru din familie care, la limita
maximă de amplitudinea exercițiilor active făcute de pacient, va exercita o presiune (o
împingere) moderată, forțând pentru câteva secunde (8-20 în funcție de mărimea articulației)
respectiva direcție de mișcare. Această forțare nu trebuie să provoace durere, ci doar senzația
de întindere articulară. Repetată de câteva ori pe zi, se va evita retractura țesuturilor mai ales a
mușchilor, și se va menține suplețea articulară.
3.Menţinerea sau ameliorarea forţei musculare
Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu poliartrită reumatoidă se recomandă
tehnica contracțiilor izometrice care nu implică în nici un fel articulația.
După cum se știe, forța unui mușchi poate fi mărită (sau menținută) fie prin contracții
izometrice, deci fără mobilizare de segmente, fie prin contracții dar executate cu rezistență.
Pentru a tonifia un mușchi trebuie să realizăm o contracție izometrică cu peste 35-40% forță
din forța maximă a mușchiului din acel moment. Durata acestei contracții este de ordinul
secundelor 5-6. Dacă se realizează 3-4 astfel de contracții pe zi este absolut suficient pentru a
asigura o creștere de forță a mușchiului în contracție.
Tehnica propriu-zisă a exercițiului izometric se bazează pe contrarea unei mișcări, la
diverse unghiuri ale acestei mișcări, contrare care se realizează de un asistent din familie, de
pacient cu ajutorul membrului opus, presând într-un perete sau o mobilă etc. Un exemplu:
stând pe un scaun se face extensia gambei prin încercarea de a ridica cu piciorul un dulap
,birou, pat etc.
28
 Se va da o deosebită atenție în special menținerii forței musculaturii extensoare a
degetelor de la mână și a musculaturii intrinseci a mâinilor ; musculaturii extensoare a
antebrațului și abductoare a brațului; musculaturii extensoare a coapsei și a gambei;
musculaturii dorso-flexoare a piciorului și flexoare a degetelor de la picioare.
Este cunoscut faptul că un mușchi neutilizat pierde zilnic 3-5% din forța sa. În cazul
poliartritei reumatoide procesul inflamator și durerea intensă articulară care blochează orice
mobilizare articulară creează condițiile unei astfel de neutilizări musculare.
Exercițiile izometrice executate cu regularitate vor ameliora nu numai forța musculară,
ci și rezistența mușchiului, aspect important mai ales pentru pacienții care își continuă
activitatea fizică profesională sau doar casnică.

III.3.5 Terapia ocupațională

Terapia ocupaţională este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia
folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop
recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine musculatura rămasă intacta şi
recuperând funcţia musculaturii afectată de maladie, contribuind astfel la readaptarea
funcţională la gesturile vieţii curente.
Principalele efecte care se urmăresc prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:
•mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
•dezvoltarea forţei musculare;
•restabilirea echilibrului psihic.
Activitățile recomandate bolnavului cu poliartrită în cadrul terapiei ocupaționale vor ține
seama bineînțeles de deficitul existent, dar pe primul plan vor fi cele care se execută cu
mâinile căci, în majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea funcțională a
membrelor superioare in general, și a mâinilor în special.
În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii şi meserii, de exemplu:
-legatul cărţilor;
-cartonajul;
-ţesutul de covoare;
-împletitul (nuiele sau textile)
-munca de artizanat
-jocuri cu bile;
-sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
29
-înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
-cusut, brodat,
Menținerea abilității mâinii necesită executarea în câteva reprize pe zi a unor astfel de
activități totalizând 2-6 ore zilnic. Activitățile ocupaționale nu trebuie să determine dureri și
oboseală marcată musculo-articulară. La apariția acestor dezagremente, activitatea fizică va fi
oprită, bolnavul se va odihni până la dispariția fenomenelor.
Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale,
profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine al recuperării. Aceasta se face
fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai uşoară, adecvată
stadiului în care afecțiunea a putut fi stabilizată.

III.3.6 Balneoclimatologia
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
1.Încetinirea procesului degenerativ
2.Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza
3.Îmbunătăţirea circulaţiei locale si generale
4.Ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare periarticulare.
Tipuri de ape:
-Ape termale oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)
-Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)
-Ape sărate iodurate (Bazna)
-Ape sulfuroase sărate (Călimăneşti, Govora)
-Ape sulfuroase termale (Herculane)
Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic.
Staţiunile indicate sunt:
-Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;
-Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);
-Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);
-Govora (nămol silicos şi iodat);
-Geoagiu (nămoluri feruginoase)

30
IV.4 Prezentarea cazului clinic
Nume:M.I
Varsta: 64 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorită
Ocupatia: pensionară

a.Motivele internării
Pacienta M.I s a internat în secția de recuperare a Spitalul General CF Pașcani, în perioada
18.II2019-27.III 2019, cu următoarele simptome:
-dureri și tumefacții la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene proximale
-dureri generalizate în special dimineața la nivelul genunchilor și articulașiilor coxofemurale
-deviația ulnară a degetelor, degete ”in gât de lebădă”
–redoare matinală prelungită

Cap.3.7 Mâna reumatoidă

b.Antecedente heredo-colaterale:
Mama: Gonartroză bilaterală
Tata : HTA
Mătușa: Poliartrită reumatoidă
Antecedente personale fiziologice:
- nașteri 2
- menopauza la 40 ani

31
Antecedente personale patologice:
- bolile copilăriei
- apendicectomie la 17 ani
c.Comportamente
- nu consuma alcool, nu fumează
d.Medicația administrată până în la momentul internării
Pacienta a urmat tratamentul cu Metotrexat 7,5 mg/sapt. si Indometacin 2cp/zi.
e.Examen clinic-obiectiv:
Evaluarea generală:
-starea de conștiență:normală;
-acuitate vizuală: - în limite normale;
-acuitate auditivă: - în limite normale;
-alergie: nu prezintă la medicamente sau alimente;
-starea de nutriție: orar neregulat al meselor, masticație îngreunată datorită protezei dentare,
hidratate insuficientă, consumă alimente bogate în glucide
-somn: - 5-6 ore pe noapte
-tegumente şi mucoase: palide;
Verificarea semnelor vitale
-temperatura:37,1 grade Celsius
-puls arterial:78 bătăi/minut
-respiratia: 17 respirații/minut
-tensiunea arterială:130-80 mm Hg
Înălțime și greutate:
-înălțimea:1,64 m
-greutatea:51 kg
-IMC:19.0
f. Programul de recuperare
Deoarece boala nu este una vindecabilă, tratamentul recuperator a urmărit:
- ameliorarea durerilor articulare
- reducerea proceselor inflamatorii articulare
- încetinirea instalării distrucțiilor și deformărilor articulare
- prevenirea instalării handicapului permanent
Tratamentul de recuperare a constat în electroterapie, masaj și kinetoterapie.
32
Electroterapia a fost un mijloc de pregătire a pacientei pentru programul kinetic.
-MFI(curenți interferențiali)15min,10 ședințe
Bolnava s a așezat pe pat,în decubit lateral. Am introdus electrozii în comprese şi i am aplicat
pe șolduri. Pentru fixarea acestora am folosit la șoldul stâng săculeți de nisip, iar la cel drept
propria greutate a pacientei. Am dozat intensitatea la prag adică producerea senzaţiei de
furnicături uşoare, suportabile, și durata de 15 minute.
După aplicarea electrozilor am acoperim bolnava cu o pătură. În tot timpul tratamentului, am
supravegheat o. După procedură, am șters cu un prosop tegumentul hiperemiat al pacientei.

Fig.3.8 Curent interferențial

- Ultrasunet: 0,2 W/cm ,genunchi,3+3, câmp mobil, 10 ședințe

Am invitat pacienta să se așeze în decubit dorsal. Am început tratamentul aplicând direct pe
piele o cremă antiinflamatoare. Am setat timpul și am pornit aparatul. Am întins crema cu
traductorul mișcând lent cu ritm constant, circular. La finalul terapiei am șters cu șervețele
zona genunchilor.

33
 Fig.3.9 Ultrasunet la genunchi-câmp mobil
-Ultrasunet 0,4 W/cm, cuplaj indirect, 6 min,10 ședințe
Pacienta s a așezat pentru tratament pe pat, șezând. Cuplajul indirect se realizează prin
intermediul imersiei in apa a capului de ultrasonare si a regiunii de tratat. Am umplut o vană
din plastic cu apă la temperatura de 36-37 C și am setat parametrii tratamentului:timpul și
intensitatea ,care este mai mare. Am aplicat capul traductorului paralel cu suprafața regiunii ,
la distanță de 2-3 cm si am executat mișcări lente cu ritm constant , circular.

Fig.3.10 Ultrasunt la mână-cuplaj indirect

34
- Unde Scurte genunchi bilateral, doza II, 20 min,10 ședințe
Bolnava s a așezat pe pat, intr-o pozitie relaxata. Ținînd seama de faptul că undele scurte trec
peste ţesătura de bumbac, lînă sau nilon, nu a fost cazul sa se dezbrace. I s a înlăturate toate
obiectele metalice, deoarece ele concentrează cîmpul electric şi ar putea provoca arsuri la
locul de contact al metalului cu tegumentul. I am interpus o bucata de pasla intre genunghi.
Am fixat electrozii flexibili din cauciuc în dreptul genunchilor, iar apoi am ales doza III cu
intensitatea şi durata. Bolnava a fost rugată să păstreze aceeaşi poziţie în tot timpul
procedurii, deoarece la fiecare mişcare se modifică rezonanţa, aparatul se dezacordează şi
scade intensitatea curentului din circuitul bolnavului, diminuîndu se astfel efectul.

Fig.3.11 Unde Scurte

Tehnica masajului la mână, 30 minute,10 ședințe

Pentru masaj am ţinut palma bolnavei în palma mea, iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă,
am executat netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând şi treimea inferioară
a antebraţului. Această manevră am executat o de 5-6 ori. Am executat apoi geluirea cu toate
degetele depărtate înaintând pe spaţiile intermetacarpiene după ce am intercalat câteva mişcări
de netezire precum şi executarea fricţiunilor cu toate degetele desfăcute pe spaţiile
intermetacarpiene.
Fricţiunea am executat o combinat cu vibraţia, stimulând mişcarea sus–jos, dreapta – stânga.
Am insistat cu fricţiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial şi se
întâlnește: tendoane, inserţii musculare, terminaţii nervoase, articulaţii mici. Am executat apoi
35
câteva mişcări de netezire şi am trecut la vibraţie executată cu palma întinsă de la deget la
antebraţ. Am întors mâna bolnavului în supinaţie şi am executat masajul pe partea palmară a
mâinii. Am început cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaţiile pumnului. Am
executat frământarea între police şi arătător, pe eminenţa tenară şi hipotenară, dinspre deget
spre articulaţia pumnului. Tot în acest mod am executat frământarea şi pe muşchii scurţi de la
baza degetelor. Am intercalat netezirea pieptene şi am executat apoi fricţiunea în aponevroza
palmară cu vibraţii.Am încheiat masajul palmei cu netezirea pieptene.
Am executat in continuare masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul a ţinut mâna
în supinaţie. Cu o mână am ținut cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână am
executat netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police şi index. Am
schimbat contrapriza şi am executat de partea cealaltă netezirea, apoi frământarea cu aceeaşi
contrapriză şi cu policele şi indexul, am strâns muşchiul de la vârful degetului spre bază, de o
parte şi de cealaltă. A urmat mângăluirea degetului astfel: am prinds degetul arătător şi mediu
de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricţiunea am executat o mai ales în articulaţia
interfalangiană între police şi index. Am facut mişcări simultane circulare.
În poliartrita reumatoidă am insistat cu fricţiuni în aceste articulaţii pentru a activa circulaţia
şi a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Am încheiat cu netezirea şi am trecut la mâna
cealaltă, unde se execută acelaşi fel de masaj.

Fig.3.12 Efectuarea masajului mâinii

36
Kinetoterapia
A fost efectuata in sală și aplicată, utilizând:
-mișcări active,activo-pasive cu rezistență
-mișcări cu ajutorul aparatelor (scripeți, biciclete ergometrice, inele pentru mâini)

Exerciţii pentru ameliorarea deviaţiei cubitale

1.Antebraţul sprijinit pe o masă în pronaţie; pacienta a executat mişcarea de înclinare radială,
întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut.
2.Antebraţul sprijinit pe o masă cu partea cubitală pe masă; pacienta a executat mişcarea de
înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse dekinetoterapeut.
3.Antebraţul şi mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacienta a executat percuţii
repetate pe planul mesei, degetele se menţin în semiflexie.

Exerciţii pentru degetul „în gât de lebădă”

1.Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație; pacienta a executat activ/activ cu rezistență
flexia falangei II (întâi cu fiecare deget în parte, apoi cu toate odată)
2.Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacienta a executat deplasarea mâinii prin mişcări
de flexie – extensie ale degetelor.
3.Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacienta a executat extensia fiecărui deget în
parte, apoi toate degetele simultan.
4.Antebrațul sprijinit pe o masă; pacienta a împins o bilă prin extensia articulației
interfalangene distale.

Fig.3.13 Kinetoterapia mâinii

37
g. Evoluție
Evoluţia pacientei a fost favorabilă. Starea generală a pacientei s a îmbunătățit după ce
a urmat tratamentul medicamentos și fizicalkinetic.

h. Prognosticul şi particularitatea cazului

Prognosticul a fost favorabil, pacienta va continua tratamentul prescris și va reveni
pentru consultaţiile periodice stabilite şi pentru urmărirea efectelor tratamentului.
Pacienta a fost cu 3 luni în urmă la Stațiunea balneară Nicolina,Iași și a făcut
balneoterapie cu nămol natural. Aceasta merge la fiecare 6 luni.

i. Concluzii
Având în vedere că evoluția bolii nu a fost chiar atât de favorabilă, părerea mea este că ar mai
trebui studiate terapiile. În ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, până în prezent nu
se cunoaşte nici un remediu curativ pentru PR, după cum nu sunt disponibile nici metode
profilactice.

38
Bibliografie

1.Dan Cristescu, Carmen Salavastru, Bogdan Voiculescu, Cezar Th. Niculescu, Radu
Cârmaciu, Biologie - Manual pentru clasa a- XI-a, editura Corint, 2008, paginile 5, 11, 14
2.Prof. dr. Evelina-Cristina Morari, Prof. dr. Elena-Mădălina Morariu, Noțiuni de anatomia și
fiziologia omului, Şcoala Postliceală Sanitară de Stat“Grigore Ghica Vodă” Iași, 2017,
paginile 64, 65
3.Elena Rezuș-Reumatologie, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iași, 2014, pagina 24,37
4.Codrina Ancuța-Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Editura
Gr. T. Popa, U.M.F. Iași, 2009 , pagina 43
5.Eugenia Roșulescu – Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Editura
Universitaria, 2009, pagina 32, 36
6.F. Gornea-Ortopedie și traumatologie, Ediția a doua, Centru Editorial-Poligrafic Medicina,
2010, pagina 543
7.Dinculescu Tr.–Balneofizioterapie, Ed.Medicală, 1962, paginile 133, 134, 135, 140, 143,
144,151,155,158,165,167, 75,76,83
8. Sbenghe Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, 1987
9. Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii în sport, Ed. ALL,
Bucureşti, paginile 138,139,140
10. Sbenghe Tudor – Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală 1996,
paginile 31,32,33,34,35,36,37,38,39