1

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

,,Nicolae Testimitanu”

Departamentul Medicină Internă

,,Cardiologia Clinica Medicala nr3”

Foaie de Observatie Clinica

Sef catedra:
Profesor Universitar,doctor habilitat,Liviu Grib
Conducatorul grupei:
Conferentiar, Universitar,doctor in medicină : Tcaciuc Angela

A efectuat :Vames Andrei

Grupa :1217
Medicina 1, anul IV

CHISINAU 2016
 2

Date generale

Numele de familie şi prenumele:Bors Antonina

Anul nasterii:15.08.1933
Vîrsta: 78 ani
Domiciliul:or.Chisinau,sec.Riscani,str Pajurei 130/1
Profesia si specialitatea: pensionara
Asigurata: Da
Internata 20.04.2016 ora 15 .00

Diagnosticul de trimitere:
Hipertensiune arteriala gr.III,risc aditional foarte inalt.Urgenta hipertensiva.
Diagnosticul de internare:
Hipertensiunea arteriala gr.III,risc aditional foarte inalt.Urgenta hipertensiva.
Diagnosticul clinic:
Hipertensiune arteriala gr.III,evolutie in crize,risc aditional foarte inalt.IC gr.I NYHA .

Date subiective
Acuze la internatre:
Bolnava acuza cefalee occipitala,preponderent matinala ,care se intensifica la majorarea
TA,acufene,vertij,astenie, dispnee inspiratorie, discomfort in regiune precordiala cauzata
de valori inalte ale TA,palpitatii.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Se consideră bonavă timp de 30 ani,cind pentu prima dată a fost diagnosticată cu HTA.Pe
parcursul acestei perioade, valorile T/A au variat,cea mai mare valoare a cifrelor tensionale
care a fost inregistraata este de 240/120mmHg. Ambulator administrează pastile Captopril
p/u a cupa crizele de hipertensiune.Actualmente starea generala s-a agravat de aproximativ
o saptamina cu acuzele sus numite.S-a internat pe 31.01.2012 in mod programat in
sectia Cardiologie a Spitalului Nr 3 p/u investigatii suplimentate si tratament suplimentar.

Istoricul vieţii bolnavei ( anamnesis vitae ):

Date biografice succinte:

S-a născut în satul Peticeni r. Calarsi .Condiţile de trai bune , cu o alimentaţie cantitativ
suficientă, biologic echilibrată. Dezvoltarea fizica buna.
Deprinderi nocive : neaga
Antecedente personale patologice:
Bolnava a suportat o interventie chirurgicala :apendectomie Din boli infectioase
(HIV,TBC,boli venerice)neaga
 3
Anamneza alergologica :
Bolnava nu a sesizat reactii alergice.
Anamneza eredocolaterală :
In familie mama bolnavei a suferit de HTA.
Anamneza de asigurare sociala :Bolnava este asigurata,in ultimele luni nu a fost
internata.
Factorii de risc -virsta 78ani
-anamneza genialogica agravata(mama)
-hipertensiva(240-110mmHg)
-dislipidemie (colesterolul 5,2mml/l)

Examenul obiectiv ( status praesens )

Inspectia generala:
Stare generala a pacientei de gravitate medie ,constiinta clara.La intrebari raspunde
adecvat,pozitia activa.
Tip constitutional nornostenic (cu unghiul epigastral-90 de grade, inltime de 1.65m)
normotrofa.
Pielea şi mucoasele vizibile roz -pale, curate. Temperatura pielii e obisnuita,pielea este
uscata.Turgorul pielii este pastrat.
In regiunea iliaca dreapta precum se observa o cicatrice vechi din urma operatiilor
suportate.
Părul şi unghiile cu luciu pastrat.
Edeme ale membrelor inferioare nu se determina

Sistemul respirator
Respiratia este obisnuita fara dificultate.Ambele aripi nasale participa in actul de
respiratie.
Forma cutiei toracice este simetrica. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor
respiratorii este de 17/min., ambiele hemitorace participă în actul de respiraţie.La ascultatie
respiratia veziculara bilateral ,raluri absente

Percuţia comparativă
Pe ambii hemitorace simetric se detrmina un sunet percutor pulmonar .

Percuţia topografică
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare apexiene
a) anterioare 3cm superior de 2,5 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare 3 cm de la Procesus 2,5 cm de la Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
Krőning
 4
Limitele pulmonare
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Sistemul cardiovascular

Palparea socul apexian situat in spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara stinga

Percuţia: limetele matitatii cardiace dilatate in plan transversal,deplasata spre stinga din
contul hipertrofiei ventricolului sting.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Spatiile intercostale Dreapta Stinga

I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala stinga
parasternala dreapta
III Linia parasternala Cu 1,5 cm lateral de linia
dreapta parasternala stinga
IV Linia parasternal Cu 1,5 cm lateral de linia
dreapta parasternala stinga
V Linia parasternal Cu 1,5 cm medial de linia
dreapta medioclaviculara stinga

Auscultatia:Zg cardiace ritmice,atenuate cu FCC 104 batai pe minut,T/A 200/110mmHg

,Zg.I la apex diminuat,
Auscultaţia
 5
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
 Mitral:zg. I este diminuat
 Tricuspidian:zg. I nemodificat
 Aortal:zg.II accentuat
 Pulmonar:zg.II nemodificat
 Sufluri patologice nu se asculta

Examinarea vaselor sangvine

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică .

Sistemul digestiv
Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată,cu miros obisnuit
Limba umedă, curată,fara fisuri si ulceratii. Gingiile roz-pale.
Deglutitia pastrata.Abmomenul moale, indolor la palpare,scaunul regulat.
La percuţie se determină sunet timpanic pe abdomen. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau incapsulat.
Ficatul

Inspecţia:
Ficatul nu proiemineaza în hipocondrul drept.Nu este prezenta pulsatia in hipocondrul
drept.
Ficatul nepalpabil

Sistemul urinar
-Dureri in regiunea lombara lipsesc.
- Micţiuni libere indolore
- Semnul de tapotament (Giordano)este negativ.
-Vezica urinara nu se palpeaza.

Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa :clară
Dispoziţie: echilibrată
Se orienteauă în timp şi în spaţiu, răspunde adecvat la întrebări.
Dereglări ale auzului, mirosului, vorbirii nu se determină.

Diagnosticul prezuntiv
In baza acuzelor : cefalee occipitala , preponderent matinala , care se intensifica la
majorarea TA, acufene, vertij, astenie, dispnee inspiratorie, discomfort in regiune
precordiala cauzata de valori inalte ale TA, palpitatii ,si a datelor obective sistemului
cardiovascular:
Palparea șocul apexian situat in spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara stinga
 6
Percuţia: limetele matitatii cardiace dilatate in plan transversal, deplasata spre stinga din
contul hipertrofiei ventricolului sting.
Auscultatia:Zg cardiace ritmice, atenuate cu FCC 104 batai pe minut,T/A
200/110mmHg , Zg.I la apex diminuat.
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
 Mitral:zg. I este diminuat
 Tricuspidian:zg. I nemodificat
 Aortal:zg.II accentuat
 Pulmonar:zg.II nemodificat
 Sufluri patologice nu se asculta

se presupune diagnosticul :
Hipertensiune arteriala gr.III, evolutie in crize, risc aditional foarte inalt.IC gr.I
NYHA .

V. Planul investigaţiilor de laborator şi

instrumentale:
1. ECG- p/u a preciza daca este hipertrofiat AS si VS;
2. EcoCG -p/u a concretiza gradul de hipertrofia VS
3. Biochimia- p/u a vedea nivelul creatininei,ureei,glucoza,colesterolul
4. Ionograma-nivelul potasiului si kaliului
5. Coagulograma-nivelul protrombinei si a fibrinogenului
6. Analiza hematologica-
7. Analiza generală a urinei-p/u monitoriza functia renala ;
8. Examenul radiologic-p/u vizualizarea cordului marit

Rezultatele analizelor:

ECG:
Modificările ECG sugerează:
– Ritm sinusal cu FCC 66 batai pe minut;
– AEC deviere spre stinga;
– Hipertrofie de ventricol sting;

Eco-CG
Aorta:inel 20 (18-24mm)
A.ascend.40-43(20-40mm)arcul.26.(<30mm),peretii sunt indurati.
AS: 43(20-40mm)
VS: DTD.50(35-56mm) VTD.116(53-156ml)
 7
DTS.32(25-41mm) VTS.42(23-76ml)
SIV.12-13(6-11mm) FE=64%(>50%)
PPVS.12(6-11mm)
VD 29 (7-26mm)
AD.43 (20-40mm)
Foitele pericardului –subtiri,ingrosate,calcificate
Lichid in cavitatea peericardului-6mm in reg AD.

Valva aortica:
-intacta,indurata,fibrozata,implicari de Ca+
Amplituda deschiderii(15-26mm)
Doppler EcoCG:-insuficienta VM gr. I
- Vmax(m/s) N
- GPmax(mmHg) N

Valva Tricuspida:
-intacta,ingrosata,indurata
-Micsirarea valvelor:discordanta,concordanta
Diametrul inelului:..........(19-31mm)
Doppler EcoCG:- insuficienta VTs gr II
-Vmax(m/s) N
-GPmax(mmHg) N

Valva mitrala:
- intacta, indurata,fibrozata
- Miscarea valvelor:discordanta,concordanta,limitata
-Diametrul inelului:20.(19-31mm)
-Aria OVM. N(>4CM)
Doppler EcoCG- insuficienta gr.I- II
-Vmax(m/s) N
- Gpmax(mmHg) N

Valvula pulmonara :
-intacta,ingrosata,indurata,calcificata.vegetatii
-Diametrul inelului Pulmonar.26...(<28mm)

Doppler EcoCG -insuficienta gr.I

-Vmax(m/s) N
-GPmax(mmHg) N
Functia diastolica :nu este afectata,afectare pseudonormala,afectarea relaxarii.
Hipertensiunea pulmonara :nu este,moderata,severa,PSAP.36(mmHg)v.cava inf.(mm)

Concluzie:Ao este sclerozata si moderat dilatata in portiunea ascendenta(peretii au

contur neregulat cu multe ecouri pe parcursul lor).VAo,VM sunt indurate.Dilatarea
moderata a AS,AD,VD.Functia de pompa a miocardului VS este
 8
buna.FE=64%.Doppler Eco-CS:Vmax -N. Insuficienta VAo gr I, VM gr.I-II,VT
gr.II,VAP gr.I.Afectarea relaxarii a m-lui VS.HTP moderata.PSAP=36MmmHg .

Examenul biochimic:
Creatinina - 0,07mmol/l 35-115mmol/l
Glucoza - 4,5mmol/l 3,8-5,8mmol/l
Colesterolul total-5,2mmol/l 3,8-6,7mmol/l
Trigliceride -1,33mmol/l 0,46-1,88mmol/l
T3 -157,0 152-187
T4 -5,8 4,4-11,6
TSH -3,6 0,4-7,6

Ionograma
Potasiu -4,2mmol/l 3,5-5,0 mmol/l
Sodiu -1,43mmol/l 135-145mmol/l

Cuagulograma
Potromina - 85%
Fibrinogen - 3,3g/l

Analiza hematologica
Hb – 134g/l 120-140g/l
Eritrocite – 4,2(10la12 /l) 3,9-4,7 (10la12/l)
Leucocite – 4,8(10la9/l) 4,0-9,0(10la9/l)
Nesegmentate – 8 1-6%
Segmentate –40 47-7
Eozinofile –0 0-1
Limfocite – 49 19-37
Monocite –3 3-11
Viteza de sedimentare a hematiilor- 10 2-15mm/ora

Analiza de urina:
Cantitatea – 50 ml;
Culoarea – galbena;
Proteina – 206g/l
epiteliu plat uric
leucocite – 48 in cimpul de vedere <2,0X10 la 6/l
eritrocite – 03 in cimpul de vedere <1,0X10la6/l
cilindri-asenti
mucozitati – +
bacterii – ++++

Examenul radiologic
Desenul pulmonar obisnuit,cordul dilatat moderat pe contul VS,AS,
-Ao ascendenra dilatată,
 9
-Alungirea arcului aortic,

Diagnosticul clinic

Conform datelor clinice : cefalee in reg occipitala,preponderent matinala ,care se

intensifica la majorarea TA,acufene,vertij,astenie, dispnee inspiratorie, discomfort in
regiune precordiala cauzata de valori inalte ale TA,palpitati,si a examenului obectiv a
sistemului cardiovascular
Palparea socul apexian situat in spatiul intercostal V pe linia medioclaviculara stinga
Percuţia: limetele matitatii cardiace dilatate in plan transversal,deplasata spre stinga din
contul hipertrofia ventricolului sting.
Auscultatia la internare:Zg cardiace ritmice,atenuate cu FCC 104 batai pe minut,T/A
200/110mmHg ,Zg.I la apex diminuat.
Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:
 Mitral:zg. I este diminuat
 Tricuspidian:zg. I nemodificat
 Aortal:zg.II accentuat
 Pulmonar:zg.II nemodificat
 Sufluri patologice nu se asculta
Datelor anamnestice Se consideră bonavă timp de 30 ani, cea mai mare valoare a acifrelor
tensionale care a fost inregistraata este de 240/120mmHg, in familie mama bolnavei a
suferit de HTA si comirmat prin rezultatele investigatiilor paraclinice

ECG:
– Hipotrofie de ventricol sting;

EcoCG
Concluzie
Ao aste sclerozata si moderat dilatata in portiunea ascendenta(peretii au contur
neregulat cu multe ecouri pe parcursul lor).VAo,VM sunt indurati.Dilatarea
moderata a AS,AD,VD.Functia de pompa a miocarului VS este
buna.FE=64%.Doppler Eco-CS:Vmax -N. Insuficienta VAo gr I, VM gr.I-II,VT
gr.II,VAP gr.I.Afectarea relaxarii a m-lui VS.HTP moderata.PSAP=36MmmHg.

Analiza de urina:
mucozitati – +
bacterii – ++++

Examenul radiologic
Desenul pulmonar obisnuit,cordul dilatat moderat pe contul VS,AS,
-Ao ascendenra dilatată,
-Alungirea arcului aortic,
 10

se confirma diagnosticul clinic:

Hipertensiune arteriala gr.III,evolutie in crize,risc aditional foarte inalt.IC gr.I
NYHA .

Zilnice

25.04.2016.
Starea generala a pacientei relative satisfacatoare. Dinamica pozitiva:cefaleea,discomfortul
retrosternal,dispneea,valorile cifrelor T/A au cedat la terapia hipotensiva propusa,dar
persista slabiciunea generala si ameteli.
Obiectiv.:Tegumente roze-palide,curate.Edeme periferice absente.In pulmoni respiratie
veziculara bilateral,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate cu FCC 60 batai pe
minut, T/A 180-70mmHg.Abdomenul moale,indolor la palpare.Scaun regulat.Mictiunele
sunt libere,indolore.

De continuat tratamentul comform fisei medicale.

28.04.2016
Starea generala a pacientei in dinamica stabila dar persista slabiciunea generala si ameteli.
Obv.:Tegumente roze-palide,curate.Edeme periferice absente.In pulmoni respiratie
veziculara bilateral,raluri absente.Zgomotele cardiace ritmice,attenuate cu FCC 64 batai pe
minut. T/A 170-70mmHg.Abdomenul moale,indolor la palpare.Scaun regulat.Mictiunele
sunt libere,indolore.

De continuat tratamentul conform fisei medicale.

Se indica : -ECG in dinamica
-urocultura
Tratamentul

Tratament nefarmacologic
- evidenta medicului
- regim alimentar hiposodat continând 4-5 gr NaCl/zi (2 gr. Na)
- reducerea aportului de grasimi saturate si nesaturate din alimentatie
30% din valoarea calorica
- restrictia de alcool.
- exercitiile fizice zilnice

Tratamentul medicamentos

Endap- 2,5mg o pastila pe zi dimineata

 11
Aspirin cardio-0,75mg
Lisinopril-20mg- o data/zi seara
Sivostal 10 mg-2 ori/zi(statine)

X.Epicriza

Pacienta Bors Antonina 15.08.1933 a fost internata in sectia de Cardiologie a Spitalului

Nr 3 pe 20.04.2016 ora 15.oo cu diagnosticul clinic:
Hipertensiune arteriala gr.III,evolutie in crize,risc aditional foarte inalt.IC gr.I
NYHA .
Tratamentul efectuat:
Endap- 2,5mg o pastila pe zi dimineata
Aspirin cardio-0,75mg
Lisinopril-20mg- o data/zi seara
Sivostal 10 mg-2 ori/zi
În urma tratamentului s-a observat o îmbunătaţire a stării pacientei.S-a externat pe data
29.04 2016

XI Recomandări :
 Evidenta medicului de sector si a cardiologului,
 Monitorizarea TA
 Regim hiposalin
 Dieta cu excluderea produselor bogate în colesterol, grăsimi neutre,
animaliere
 Exercitii fizice